Aproximaciones científicas a la escoliosis idiopática del adolescente

José María González Ruiz Fisioterapeuta Máster en Antropología Física Doctorando en Biología Julio, 2020

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Indice

I.PorquéesnecesarioinvestigarenFisioterapia?

•  Estadoactualdelainvestigacióncientífica•  ObjetivosdelainvestigaciónenFisioterapia

ü  Entenderlosprocesosbiológicosü  Optimizarcompetenciasyrecursoseneldiagnósticoytratamiento

conservador

II.InvestigaciónenFisioterapia

•  Fisiopatología:comprensiónatravésdelaMorfometríaGeométrica

ü  Relaciónentrevariablesclásicasyestudiodelaforma

ü  Caracterizacióndelaasimetríaenlaescoliosis

•  Fisioterapiaü  TerapiaManualyejercicio

ü  Cirugíayortopedia

I. Justificación de la Investigación en Fisioterapia

EstadoActualdelaInvestigaciónCientífica

https://marieschumann.blogspot.com/2019/02/centros-de-investigacion-cientifica-1.html

EvolucióndelaProducciónCientíficaenFisioterapia

LoremipsumDolorsit(%)

Elañodemayorproduccióncientíficaconeltérmino“Physiotherapy”enPubmedfue2018 12769resultados

185,606resultados

¿Ysibuscamos“Physiotherapy”and“Scoliosis”? 966resultados

Además…SituacióndelaFisioterapiaenEspaña*En2019habíaenEspaña57147fisioterapeutas.

36,384mil

20,763mil

▪  TenemosunmontóndeuniversidadesdondecursarelGradoenFisioterapia(https://notasdecorte.es/fisioterapia)

▪  37UniversidadesPúblicas

▪  50UniversidadesPrivadas

▪  Siendotantosfisioterapeutasyexistiendotantasuniversidadesunopodríaesperarunagranproduccióncientífica…

Sinembargo…

▪  Lamayorpartedepublicacionesprovienendelámbitosanitarioenlugardeluniversitariocomocabríaesperar.

▪  Ypesealaumentodeproduccióndelosúltimosaños,siguesiendodiscreta,especialmenteenrevistasdeimpacto.

*Fuente:https://www.ine.es/jaxi/Datos.htm?path=/t15/p416/a2019/&file=s09002.px#!tabs-tabla

Fuente:CalvoFuente,Victoria;CantosMateo,Gisela;ZuluetaGarcía,MaríaÁngeles.ProduccióncientíficaespañolaenrehabilitacionyfisioterapiaatravésdelaWebofScience.//Ibersid.8(2014)119-123.ISSN1888-0967.

DistribuciónporÁreasdeConocimiento(2007-2016)N°dedocumentos

Nota:Losdocumentosincluyenartículoscientíficos,actasdecongresosyrevisionesanuales.Fuente:SciValapartirdedatosScopusconsultadosenjulio2018.

InvestigaciónenFisioterapiaSegúnRodríguezFuentesycols.(2006):

§  “LainvestigacióneneláreadeFisioterapiaenEspañaestáiniciándose”

§  “LosdocentesdeláreadeFisioterapianosólodebemosayudareneldesarrollodelafacetainvestigadora,sinotambiéneducaralosfuturosprofesionalesenlamismaeinculcarlessuimportanciaparaelfuturodelpropioáreadeconocimiento”

¿Loestamosconsiguiendo?

ObjetivosdelaInvestigaciónenFisioterapia

Entenderlosprocesosbiológicos

Optimizarcompetenciasyrecursoseneldiagnósticoytratamientoconservador

•  Fisiología•  Fisiopatología

•  AplicacionesdelaMorfometríaGeométricaeneldiagnóstico,valoraciónycomprensióndelaescoliosis

•  Terapiamanualyejercicio

EXPOSOMA PATOFISIOLÓGICO ESCOLIOGÉNICO Burwell et al. (2011)

INESTABILIDAD DEL

DESARROLLO Goldberg et al.

(1997)

ESCOLIOSIS = ASIMETRÍA

DIRECCIONAL + ASIMETRÍA

FLUCTUANTE

EXPOSOMA FISIOLÓGICO

ESTABILIDAD DEL

DESARROLLO SIMETRÍA

FENOTIPO PLASTICIDAD FENOTÍPICA

ADNm (0-10 años)

X ESTADO

NUTRICIONAL (Metionina, folato)

ASIMETRÍA DIRECCIONAL

ASIMETRÍA FLUCTUANTE

Nutrición

Gravedad

Estilodevida

Genotipo

Ambiente(MedioExterno)

EPIGENÉTICA + EXPOSOMA

Medio Interno

▪  ¿Sonmensurableslosfactoresepigenéticos?

▪  ¿Quérelacióntienenconlaasimetríafluctuante?

▪  ¿Existelaescoliosisgenéticaylaescoliosisepigenética?

Elementos

II. Fisiopatología: comprensión a través de la Morfometría Geométrica

Investigación en Fisioterapia: Aplicación en la Escoliosis Idiopática del Adolescente

¿QuéeslaEscoliosisidiopáticadelAdolescente?

▪ Eslaformamáscomúndeescoliosis(80%deltotal)

▪ Suetiologíaesmultifactorial

▪ Depredominiofemenino(70%deltotaldeEIA)

▪ Edadescomprendidasentre10y18años

▪ Predominiodecurvatorácicaderechaylumbarizquierda

Fuente:NegriniS,AulisaAG,AulisaL,CircoAB,deMauroyJC,DurmalaJ,GrivasTB,KnottP,KotwickiT,MaruyamaT,MinozziS,O´BrienJP,PapadopoulosD,RigoM,RivardCH,RomanoM,WynneJH,VillagrasaM,WeissHR,ZainaF(2012)SOSORTguidelines:OrthopaedicandRehabilitationtreatmentofidiopathicscoliosisduringgrowth.Scoliosis7(1):3

RogalaEJ,DrummondDS,GurrJ(1978)Scoliosis:incidenceandnaturalhistory.Aprospectiveepidemiologicalstudy.JBoneJointSurg60:173-6

GacitúaaMV,GonzálezMC,SanzC,MullicV,GoddarddP,RolóneE,CastellofP,HiebragM,PappollahR,MaenzaR(2016)Adolescentidiopathicscoliosis.ArchArgentPediatr114(6):585-594

¿CómomedimoslaEIA?

TestdeAdams

>10°=escoliosis

ÁngulodeCobb

¿Quépasaconel3D?

• Hasta ahora, el criterio estético seha valorado únicamente concuestionarios de auto-imagencorporal, mediciones angulares ol i nea l e s , f o tog ra f í a s o másrecientemente topograf ía desuperficie.

• Describir la forma 3D del torsoescoliótico y cuantificar la asimetríapara monitorizar de manera másefect iva la evolución de losadolescentesconescoliosis.

•  Comproba r l o s e f e c t o s de lcrecimientosobrelaformadeltorsoescoliótico.

Justificacióndelestudio:Criterioestético:

•  24EIAy24controles

•  Mayorasimetría(p<0.001)delgrupoEIA(Procrustes=0.045)respectoalgrupocontrol(Procrustes=0.037)

Resultados(EnrevisiónGonzález-Ruizycols.,2020)

Resultados

Muestrafemenina:asimetríasenel grupo EIA (morado) VSasimetrías en el grupo control(turquesa)

Resultados(EnrevisiónGonzález-Ruizycols.,2020)§  Correlaciónentre

ProcrustesyCobb(r=0.38;p=0.01)

§  Correlaciónentreforma3DyCobb(r=0.11;p<0.0001)

§  SincambiossignificativosenasimetríaProcrustes6mesesdespués

Resultados

Proyecciónalométricamatemática

Conclusiones(enrevisiónGonzález-Ruizycols.,2020)

▪ Especialatenciónalasasimetríasdelladoposteriorderechoyanteriorizquierdo

deltorso

▪ Aunqueenmenorintensidad,lamuestracontrolpresentaasimetríasenlas

mismasáreasà¿Asimetríadireccional?(Síenelesqueletohumanosegún

GrahamyÖzener,2016)¿Tambiénenelconjuntodeltorsohumano?

▪ Existenvariables3D(Procrustes)quepuedencompletarlainformacióndelas

variablesclásicas(Cobb)

▪ Elefectodelcrecimientoenlaformadeltorso

(alometría)esdiferenteenEIAycontroles,pesea

que6mesesnohayandemostradounaumento

significativodelaasimetría

Seguimos…

▪ EntonceslaEIAesdeorigenmultifactorial,muchasvecesdesconocidoy

seproduceduranteeldesarrolloontogénico.

▪ ¿Eselresultadodeinestabilidadesdeldesarrolloduranteelcrecimiento?

▪ ¿Quétipodeasimetríaes?¿Esrealmenteunfenómenodeasimetría

direccional?¿solamentedireccional?

ESTABILIDAD DEL

DESARROLLO

SIMETRIAdecolumnavertebral(2D)ytorso(3D)

ASIMETRÍA:▪ Direccional:80%decurvastorácicashacialaderecha(Goldbergycols.1994)

–  Susignificadobiológicoyfuncionalnoestáclaro

▪  Fluctuante:desviacionesmoderadasyaleatoriasdelasimetríaobjetivoquenopresentancarácterdireccional

–  Sonelmarcadorestrellaenelestudiodelosefectosdelainestabilidaddeldesarrollo(VanValen,1962&Palmer,1996)

ESTABILIDAD DEL

DESARROLLO

¿QuénospermitelaMorfometríaGeométrica?

González-Ruizycols.,2020(enrevisión)

•  Cuantificarlaformaylaasimetríadeltorso•  VisualizarelefectoqueelángulodeCobbyel

crecimientoalométricotienensobrelaforma

•  Estudiarelefectodelsexoyelerrordemediciónsobreeltamañoylaformadelacolumnavertebraltorácicaylumbar(rx)

•  Estudiarlapresenciadeasimetríadireccionaly/ofluctuanteenrxdesujetosconEIA

•  Estimarlaformamediadelaescoliosis,supatróndireccionalysucarácterfluctuante

•  Obtenerunavariabledeasimetríafluctuanteparafuturosestudiosdeetiopatogeniadelaescoliosis

González-Ruizycols.,2020(enpreparación)

ResultadosdeGonzález-Ruizycols.,2020(enpreparación)

§  Nohaydiferenciassignificativasenel

tamañodeambossexos

(p=0.392),sóloentre

individuos(p<0.001)

§  Elrangodevariacióndelaescoliosisfemenina

esmayorquela

masculina

Resultados

ResultadosdeGonzález-Ruizycols.,2020(enpreparación)

▪ La muestra de rx de chicxs con EIA presenta asimetría direccional y

fluctuante (p<0.0001) siendo el efecto de la primera 10,8 veces más

potente.

▪ Elefectodelaasimetríafluctuantesobrelaformasóloessignificativoen

chicas.

Análisisderegresióndelaformafrentealaasimetríafluctuante

ESCOLIOSISMEDIAYASIMETRÍADIRECCIONAL

ESCOLIOSISASOCIADAALAPRESENCIADE

ASIMETRÍAFLUCTUANTE

Lavariabledeasimetríafluctuante

FAscore

▪ Determina ladistanciaProcrustesentreel lado izquierdoyderechoparacada

individuo

▪ Excluyeladiferenciaentrelosladosquesedebealaasimetríadireccionalyal

errordemedicióndelamuestra

▪ PermiteestimarelniveldeinestabilidaddedesarrollodelospacientesconEIA:

▪ A>FAscore>estrésyperturbacióndelossistemasdeestabilidaddeldesarrollo

delfenotiposimétrico

Fuente:L.VanValen,“ASTUDYOFFLUCTUATINGASYMMETRY,”Evolution(N.Y).,vol.16,no.2,pp.125–142,Jun.1962,doi:10.1111/j.1558-5646.1962.tb03206.x.A.R.Palmer,“WaltzingwithAsymmetry,”Bioscience,vol.46,no.7,pp.518–532,1996,doi:10.2307/1312930.

ConclusionesdeGonzález-Ruizycols.,2020(enpreparación)

§  Losindividuosconmayorasimetría

fluctuantepresentan

escoliosisdistintasala

predominanteenla

naturaleza

§  Diferenciasenladireccióndelacurvay

magnituddela

deformidadpor

segmento

Resultados

PATRÓN HABITUAL

PATRÓN FLUCTUANTE

ConclusionesdeGonzález-Ruizycols.,2020(enpreparación)

▪ Eldimorfismo sexual enel tamañode lospacientesdeEIAno sealcanzahastaun

estadoavanzadodemaduraciónmúsculo-esquelética.

▪ La escoliosis es el resultado de inestabilidades del desarrollo que se presentan enformadeasimetríadireccional (torácicaderechacon lumbar izquierda)yasimetría

fluctuante(torácicaizquierdaconlumbarderecha)

▪ Estudiar la covariación de distintos factores escoliogénicos con la cantidad deasimetríafluctuantedeunpacienteconEIApermitirá:

▪ Descubrir los factores principales que handeterminadosudeformidad

▪ Corregiresosfactoressiempreycuandono

haya finalizado suprocesodemaduración

músculo-esquelética

Deaquellosbarros…estoslodos!

§  Sisomoscapacesde

detectarencadasujeto

cuántodeasimetría

direccionalycuántode

asimetríafluctuante

tiene,podemos

determinarque%desu

deformidadesdebidaa

factorescorregibles-

epigenéticos(asimetría

fluctuante)

Resultadospiloto(4pacientes)

III. Fisiopatología: Terapia Manual y Ejercicio Investigación en Fisioterapia: Aplicación en la Escoliosis Idiopática del Adolescente

DeLosRíos-Ruiz&González-Ruiz,2020(TrabajofinaldeMáster)

▪ La EIA se acompaña de una serie de manifestaciones clínicas más o menos

frecuentes:deformidades,dolorydisfuncionesrespiratorias.

▪ Eltratamientodependedelagravedaddelacurva:observaciónyejercicioespecífico

(hasta25°),ortopediayfisioterapiaespecífica(25°-45°)ocirugía(másde45°)

▪ LamayorevidenciacientíficalapresentaelmétodoSchroth:

▪ Reduccióndeladeformidad

▪ Mejoríadelafunciónrespiratoria

▪ Mejoríadelacalidaddevida

Fuente:Schreiber S, Parent EC,Moez EK, Hedden DM, Hill D,MoreauMJ, Lou E,Watkins EM, Southon SC. The effect of Schrothexercisesaddedtothestandardofcareonthequalityoflifeandmuscleenduranceinadolescentswithidiopathicscoliosis-anassessorandstatisticianblindedrandomizedcontrolledtrial:"SOSORT2015AwardWinner".Scoliosis.2015;18(10):24.BurgerM,CoetzeeW,duPlessisLZ,GeldenhuysL, JoubertF,MyburghE,vanRooyenC,VermeulenN.TheeffectivenessofSchroth exercises in adolescentswith idiopathic scoliosis: A systematic review andmeta-analysis. S Afr J Physiother. 2019;75(1):904.

DeLosRíos-Ruiz&González-Ruiz,2020(TrabajofinaldeMáster)

Resultadossobre8pacientesconEIA:

▪ Una sola sesión de fisioterapia basada en Schroth fue capaz de mejorar el

ángulo de rotación de tronco demanera significativa (0.76° de reducción, p-

valor=0.004)

▪ Una sola sesión de fisioterapia basada en Schroth no produjo cambios en la

espirometría

▪ ¿Quéocurreconlarespiración?▪ Abdeaal y cols. (2018) encontraron patronesrestrictivosenescoliosismoderadas(<20°)

▪ ¿El patrón respiratorio está vinculado a ladeformidadoelángulodeCobb?¿Existerelación

coneltamañodeltorso?

ConclusionesdeGonzález-Ruizycols.,2020(enpreparación)

§  EnnuestroestudiopilotolaCVF

(p=0.007)yelVEF1

(p=0.042)mostraron

correlaciónconel

tamañoynoconla

formaoelCobbde

lospacientes

Conclusiones

DeLosRíos-Ruiz&González-Ruiz,2020(TrabajofinaldeMáster)

▪ Precisamos ensayos clínicos de larga duración que determinen si está

justificado el uso de terapia manual específica o es suficiente con el

entrenamientofísicogeneral:

▪ Parece que la deformidad precisa intervención específica: des rotación, des

lateroflexión,flexoextensión,decoaptaciónytrabajoisométrico

▪ Parece que la función respiratoria no precisa de la realización de ejerciciosrespiratoriosespecíficos,sinodeaquellosquepermitanaumentareltamañodel

torso

FidalgoVigil-Escalera&González-Ruiz,2019(TrabajofinaldeGrado)

Estudiode losefectosamedioplazodeuna intervenciónbasadaenRPG®

(10sujetosconEIA)

Hipótesis:

▪ Reduccióndelarotacióndetronco(escoliómetro)

▪ Mejoríadelaautoimagencorporal(TAPS)

▪ LaadicióndePilates+corsémejoralosefectosdelRPG®porsímismo

FidalgoVigil-Escalera&González-Ruiz,2019(TrabajofinaldeGrado)

Resultados:

▪ Hubocambiossignificativosenlarotacióndetroncoparaelgruposometido

aRPG®(p=0.04)

▪ LaadicióndePilatesnomejorólosresultadosenrotacióndetronco

▪ El uso intensivo de corsé redujo de manera significativa la rotación de

tronco(p=0.05)

▪ NohubocambiossignificativosenelcuestionarioTAPS

▪ Elusodecorsénomejorólaautoimagen

corporalmedidaconelcuestionarioTAPS

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“Enelexamendelaenfermedad,ganamossabiduríasobrelaanatomía, lafisiología y la biología. En el examen de la persona con enfermedad,ganamossabiduríasobrelavida”

O.Sacks

“Noreconocercomoverdaderosinoloevidente,comenzarelanálisisporlomásfácilpararemontarsegradualmentehaciaelconocimientodelomáscomplejo”

R.Descartes

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Reflexiones Finales

Reflexiones Finales

INVESTIGACIÓNENFISIOTERAPIA

FISIOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA

OBSERVACIÓN

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Gracias