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Anestesia, Anestsicos y Vas para su Administracin

La anestesia (del griego significa "insensibilidad") es un acto mdico controlado para bloquear la

sensibilidad tctil y dolorosa de un paciente, mediante la administracin por diversas vas de un frmaco. De

este modo puede lograrse el bloqueo de los receptores tctiles o termoalgsicos de parte de su cuerpo o

todo el cuerpo, con o sin compromiso de conciencia.

La anestesia general se caracteriza por brindar hipnosis, amnesia, analgesia, relajacin muscular y abolicin

de reflejos.

La anestesiologa es una rama de especialidad de las ciencias mdicas, dedicada a la atencin y cuidados

especiales de los pacientes durante las intervenciones quirrgicas y otros procedimientos diagnsticos o

teraputicos que puedan resultar molestos o dolorosos (endoscopia, radiologa intervencionista, etc.).

Tipos de anestesia:

Anestesia local: Slo se elimina la sensibilidad dolorosa de una pequea zona del cuerpo,

generalmente la piel. Este procedimiento es el que se realiza habitualmente para la sutura de heridas

pequeas para abolir las terminaciones sensitivas perifricas a la regin y de este modo realizar la

aproximacin de los bordes.

Anestesia Tpica: Es el procedimiento, mediante el cual se coloca una gasa o un campo chico,

previamente embebido en anestsico, para luego ser depositado en el interior de la herida y bloquear

las aferencias sensitivas.

Anestesia locorregional: Se elimina la sensibilidad de una regin o de uno o varios miembros del

cuerpo.

Puede ser:

o a) Troncular: Anestesia de un nervio o plexo nervioso perifrico. Se emplea, tambin para la

realizacin de suturas, por lo general de heridas ms amplias, para la curacin de

quemaduras, entre otras. En este caso, quien est a cargo del bloqueo sensitivo y doloroso

de la regin tiene la obligacin de conocer la proyeccin superficial del trayecto del nervio

encargado de recoger la informacin dolorosa de la regin a trabajar, para luego poder

infiltra el frmaco anestsico del mismo y abolir la transmisin hacia el sistema nervioso

central de las percepciones sensitivas dolorosas. Cuando se bloquean troncos nerviosos de

tamao considerable, como por ejemplo los nervios digitales de los dedos hay que tener en

cuenta de que el inicio de accion es mas lento, debido a que el anestesico debe llegar hasta

la profundidad del nervio para bloquear todas las fibras contenidas en su espesor. Otro

aspecto de fundamental importancia para este procedimiento es el conocimiento previo de

la anatoma regional, por que esto puede marcar la diferencia entre un bloqueo adecuado e

inadecuado del nervio. Por ejemplo, un bolo anestsico local administrado inmediatamente

al lado de un nervio del dedo, puede producir una anestesia adecuada en 1 o 2 minutos. Por

el contrario, en el caso que depositemos el farmaco a varios mm del nervio, esto puede

retrasar la aparicin de la anestesia local o que la misma sea incompleta.

o b) Neuroaxial: acta bloqueando el impulso doloroso a nivel de la mdula espinal, y a su vez

puede ser:

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Epidural o peridural: se introduce el anestsico en las proximidades de la mdula en

el espacio epidural, sin perforar la duramadre, porque de este modo habremos

llegado al espacio subdural. Tiene una instauracin menos rpida que la intratecal,

los cambios hemodinmicos debidos al bloqueo simptico tambin se instauran ms

lentamente.

Intratecal o intradural: se perfora primeramente la duramadre y luego la

aracnoides, para finalmente introducir el anestsico en el espacio subaracnoideo,

mezclndose con el lquido cefalorraqudeo perimedular.

Anestesia general: Se produce un estado de inconsciencia mediante la administracin de frmacos

hipnticos por va intravenosa (Anestesia total intravenosa), inhalatoria (Anestesia total inhalada) o

por ambas a la vez (combinada). Actualmente se realiza combinacin de varias tcnicas, en lo que se

llama anestesia multimodal. Los componentes fundamentales que se deben garantizar durante una

anestesia general son: analgesia, amnesia, control autonmico y relajacin muscular. La anestesia

general persigue varios objetivos:

o analgesia o abolicin del dolor, para lo cual se emplean frmacos analgsicos.

o proteccin del organismo a reacciones adversas causadas por el dolor, como la reaccin

vagal; para ello, se emplean frmacos anticolinrgicos como la atropina y otros.

o prdida de conciencia mediante frmacos hipnticos o inductores del sueo, que duermen

al paciente, evitan la angustia y suelen producir cierto grado de amnesia.

Anestesia Local

Los anestsicos locales son frmacos que bloquean la conduccin nerviosa. Puestos en contacto con un

tronco nervioso pueden causar parlisis sensitiva y motora en el rea inervada, y cuando se inyectan en la

piel impiden la generacin y transmisin de los impulsos hacia la medula espinal. Todo ello de una manera

reversible, con preservacin de la estructura y funcin de los nervios y la piel. Tras la inyeccin de los

anestsicos locales, estos infiltran los tejidos en los cuales son inoculados y difunden a travs de las vainas y

membranas de los nervios regionales. El modo de accin de los frmacos que actan por anestesia local es

interfiriendo con la despolarizacin nerviosa y con la transmisin de los impulsos elctricos a travs de la

prolongacin axonal. El mecanismo ntimo est asociado a que evitan la entrada de sodio a travs de la

membrana citoplasmtica de las neuronas, tanto sensitivas como motoras, bloqueando la conduccin del

impulso, logrando la anestesia de la zona.

Con respecto al inicio de accin de los anestsicos locales, este est influido por numerosas variables tales

como:

- Tcnica de inyeccin.

- Dosis total del frmaco anestsico

- Dimetro de la fibra nerviosa.

- Concentracin de la solucin administrada.

- Adicin o no de Adrenalina al anestsico.

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Un factor importante a considerar cuando se nos presenta en la guardia un paciente con una herida

superficial es la limpieza de la misma, previo a la aproximacin de los bordes, para as evitar el crecimiento

microbiano en la profundidad de la herida. La limpieza puede resultar incomoda e indolora si se pretende

realizarla antes de la anestesia, es por esto que se recomienda primeramente la anestesia de la zona en que

se presenta la herida y luego proceder a la limpieza y remocin de detritus de la misma. Las soluciones de

lidocana al 2% presentan un inicio de accin ms rpido comparativamente con las soluciones al 1%.

Por estas caractersticas se utiliza la anestesia local cada vez con ms frecuencia, sobre todo en la ciruga

ambulatoria, cirugas menores y curacin y reparacin de heridas mediante diversos modos de sutura,

donde se necesita la aplicacin de tcnicas anestsicas que faciliten la recuperacin y la de ambulacin

temprana del paciente.

Dentro de las aplicaciones en ciruga plstica hay que destacar los siguientes campos; en ciruga esttica

(orejas, prpados, liposucciones, rinoplastias, incluso reducciones de mama); en las urgencias se halla

nicamente limitada por la extensin de las lesiones, siendo ptima su utilizacin para el lavado,

desbridamiento y sutura de heridas, la reduccin y la inmovilizacin de fracturas y la colocacin de yesos; en

la extirpacin y reconstruccin de gran parte de los tumores de partes blandas.

Como en todas las tcnicas para realizar anestesia existen una serie de desventajas: la ms frecuente, es el

fallo en producir un bloqueo completo en el rea a ser tratada, lo cual puede deberse a la utilizacin de una

concentracin inadecuada de anestsico, insuficiente volumen de anestesia que no alcanz a baar todos

los troncos nerviosos que van a estar trayendo la percepcin del dolor, a la existencia de elementos

anatmicos propios del paciente (adherencias, cicatrices, fibrosis, etc.) que no permiten que el anestsico

local se distribuya adecuadamente o, por ltimo, una inadecuada colocacin de la aguja al inyectar el

frmaco. Estos fenmenos estn directamente relacionados con las habilidades y experiencia del personal

actuante, que debe conocer perfectamente la anatoma regional y la tcnica y que est utilizando.

Otro inconveniente es que algunos pacientes no soportan estar despiertos y notar o escuchar nada de la

intervencin. Esto hay que detectarlo antes de la intervencin pues operar a un paciente no colaborador nos

llevar a situaciones incmodas y peligrosas.

Tcnicas de Anestesia Local:

Equipo

De acuerdo con las circunstancias en las que se practique la anestesia local se requieren diversos tipos de

elementos, ya sea en el caso ms simple de un bloqueo local realizado en salas de curaciones o el ms

complejo de grandes infiltraciones para liposucciones o estiramientos de cara practicados en quirfanos.

Los mnimos requerimientos para realizar adecuadamente una anestesia local son:

Jeringas

Debe disponerse de jeringas de diversos volmenes (3, 5, 10 y 20 ml), que idealmente deben ser

desechables con el fin de evitar posible contaminacin; no obstante, son preferibles las jeringas de menor

tamao que poseen una resistencia mnima al desplazamiento del mbolo, pudiendo realizar la infiltracin

de una manera muy lenta.

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Equipo de limpieza

Para asegurar una correcta asepsia de la zona que se va a inyectar, se debe pintar con Iodo Povidona los

labios de la herida antes de proceder a la anestesia.

Agujas

Debe disponerse de agujas del calibre y la longitud apropiados para la anestesia que se va a realizar, lo cual

determina la profundidad de la inyeccin.

Acerca de los calibres, es recomendable emplear agujas de muy pequeo calibre (25 a 27) y bisel no romo,

ya que se asocian a menos molestia durante la prctica de la puncin.

Equipo de reanimacin

Por simple que parezca el procedimiento a realizar, dadas la naturaleza y la letalidad de las reacciones

txicas a los anestsicos locales, es necesario que dispongamos de un equipo de reanimacin, que incluya,

como mnimo: cnulas para acceso intravenoso de urgencia, una fuente de oxgeno y equipo para asistencia

ventilatoria manual, medicacin de emergencia como atropina, adrenalina y anticonvulsivantes del tipo de

las benzodiacepinas, asimismo sera conveniente laringoscopios y tubos endotraqueales.

Preparados Anestsicos:

Va Mucosa:

Xilocaina viscosa, para aplicacin local, (otra presentacin es en spray).

Su accin es muy rpida (en aproximadamente 5 a 10 minutos) aunque solo brinda anestesia superficial.

Va Inyectable:

Xilocaina al 1% sin adrenalina.

Xilocaina al 1% con adrenalina.

Xilocaina sin adrenalina al 2%.

Xilocaina con adrenalina al 2%.

Tcnicas y procedimientos especficos:

lnfiltracin local

Se considera como infiltracin local la administracin del anestsico en el sitio donde se va a realizar la

intervencin, por ejemplo, en los bordes de una cicatriz antes de corregirla o en una herida cortante

superficial en alguna regin anatmica. Esta inyeccin se efecta en tejidos superficiales de la dermis y la

hipodermis, por lo cual es poco frecuente observar complicaciones severas y generalmente se realiza con

gran seguridad.

Puesto que no se espera encontrar troncos vsculo-nerviosos podemos realizar la tcnica con seguridad.

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Se inicia la tcnica con un habn intradrmico con una aguja de muy pequeo calibre y bisel hacia abajo ya

que, debido a la rica inervacin de la dermis, suele presentarse dolor, que se puede disminuir mediante

maniobras de contraestimulacin en la misma zona, ya sea mediante presin continua, percusin o

aplicacin de fro local. A partir de este habn inicial se realiza la infiltracin a medida que avanza la aguja,

de forma que el habn se transforma en una "salchicha" (Fig. 1).

Figura 1. Infiltracin local.

Cuando se requiere infiltrar amplias zonas de

piel es recomendable el uso de agujas largas,

de 5-9 cm, que permiten una mayor rea de

inyeccin mediante maniobras de

reacomodacin de la aguja en el espacio

subcutneo. De esta forma no slo disminuye

el dolor producido, puesto que la inervacin

de este espacio es menor que el de la dermis,

sino que excluye la necesidad de mltiples

punciones. Por lo tanto, si se desea disminuir

el dolor de la inyeccin, es aconsejable

inyectar a partir de planos profundos hacia los superficiales, permitiendo que la difusin del anestsico hacia

stos vaya actuando gradualmente con el objeto de disminuir la sensibilidad cuando se llegue a la infiltracin

del plano epidrmico.

La velocidad de la inyeccin debe ser lenta para evitar la sensacin de ardor producida por la diseccin de

los tejidos, utilizando para ello jeringas de bajo volumen con las cuales se puede controlar ms fcilmente la

presin ejercida sobre el mbolo.

Utilizamos anestesia con adrenalina en todas las localizaciones, salvo en los tejidos de circulacin terminal

como los dedos, y en cualquier tipo de intervencin, desde la simple electrocoagulacin hasta la extirpacin

de lesiones, pasando por el tratamiento de las heridas a pesar de que puede disminuir las posibilidades

hsticas de defensa por la vasoconstriccin que sta produce.

La adicin de adrenalina a los anestsicos locales, prolonga la duracin de accin de estos debido a que

produce una vasoconstriccin local y de este modo disminuye la velocidad de absorcin hacia el torrente

vascular.

La accin prolongada dura entre 2 a 10 veces ms que con la lidocana sola. En realidad la propiedad ms til

de la adrenalina es disminuir el sangrado de la herida durante el procedimiento de reparacin de un corte.

Pero, sin embargo el efecto colateral ms importante de este frmaco es la isquemia por su capacidad de

producir vasoconstriccin local.

El uso de adrenalina debe limitarse, como se seala en el prrafo anterior, en todos aquellos lugares en los

cuales se presente circulacin terminal, ya que al ser un potente vasoconstrictor, puede causar fenmenos

de isquemia y necrosis tisular. Sin embargo, obtenemos las ventajas de un campo con menos sangrado por

el vasoespasmo y podemos realizar la reconstruccin de la zona comprometida con mayor facilidad.

Es importante cuando se coloca la aguja en el tejido que se desea anestesiar, previamente a la

administracin, retirar el bolo y observar si ingresa sangre a la jeringa, porque esto no est indicando que el

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bisel de la aguja esta dentro de la luz de un vaso arterial y venoso; con el consiguiente peligro de administrar

lidocana o adrenalina en el torrente vascular. Se inicia mediante la irrigacin de anestsico dentro de la

herida varios minutos antes de cualquier manipulacin. Luego se infiltra a travs de los mrgenes evitando la

distensin de los tejidos o la inyeccin rpida de volumen. Una vez terminada la infiltracin de los bordes de

la herida, se procede al lavado y posteriormente, si se desea ampliar la zona de bloqueo, es recomendable

utilizar otra aguja.

No infiltrar en tejidos sucios, macerados o isqumicos, ya que podremos aumentar los fenmenos de

vasoconstriccin en una isquemia y en el caso de ser heridas sucias podemos con la infiltracin realizar una

siembra microbiana en la profundidad.

Bloqueo de campo (Infiltracin paralela al borde)

A diferencia de la infiltracin local, el bloqueo de campo no pretende depositar el anestsico sobre los

tejidos a intervenir, sino rodearlos de una barrera que bloquee la transmisin de los impulsos generados en

el tejido intervenido. De esta forma se trata de practicar una inyeccin de solucin anestsica en los tejidos

circundantes a la lesin a travs de los cuales le llega la inervacin. Al igual que en el bloqueo local, es muy

importante considerar la cantidad total de frmaco inyectado, pues de otro modo suele sobrepasarse

fcilmente el lmite de las concentraciones txicas en sangre.

Este tipo de bloqueo se practica para tratamiento quirrgico de lesiones superficiales de la piel y es

preferible utilizarla en heridas muy contaminadas, de esta forma evitamos la introduccin de

microorganismos a tejidos no contaminados. La inyeccin se realiza a travs de habones intradrmicos

preferentemente con una aguja larga, con el fin de disminuir el nmero de punciones. No se realiza esfuerzo

alguno en bloquear selectivamente ningn nervio, ya que ellos estarn contenidos en los tejidos de la zona

que se inyecta.

Es importante recordar que el lugar exacto de depsito es en el plano de separacin que existe entre la

segunda capa de la piel (dermis) y la que se encuentra subyacente a esta (hipodermis). (Fig. 2)

Fig. 2

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(Fig. 3)

(Fig. 4)

Se utiliza la tcnica "geomtrica" de infiltracin, que consiste en circundar el sitio operatorio con una figura

geomtrica (un tringulo o, ms comnmente, un rombo) construida por lneas de anestsico local

depositado subcutneamente al inyectar en el retroceso despus de haber insertado una aguja a lo largo de

las lneas imaginarias que componen el rombo. (Fig. 3 y Fig. 4) Para ello es prctico utilizar una aguja cuya

longitud sea igual a la de los lados del poliedro imaginario construido con la lesin que hay que resecar

situada en el centro, de forma que slo se necesitan dos sitios de puncin en la piel (en dos de los ngulos

opuestos del rombo, o dicho de otro modo, uno en cada extremo de la herida en el caso de heridas

longitudinales) a travs de los cuales se redirige la aguja para cubrir todos los lados. Si ello no es posible por

la dimensin de la lesin, puede incrementarse el rea mediante la utilizacin de una aguja de puncin

espinal o mediante la adicin de lados al poliedro imaginario, aumentando proporcionalmente de nmero

de punciones en la piel (siendo ms practica y esttica la primera metodologa, ya que disminuimos el

numero de punciones).

Bloqueo de campo.

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En la siguiente fotografa se observa una lesin cortante producida por un elemento filoso, la cual

compromete epidermis, dermis e hipodermis. Se grafico el rombo a dibujar esquemticamente con la

infiltracin para el bloqueo de campo, las flechas en lneas discontinuas nos marcan el modo en el cual

debemos ingresar en los tejidos, para luego con la lnea continua y paralelamente graficada con respecto a la

anterior, poder retirarnos del extremo de la infiltracin, siempre haciendo presin sobre el embolo de la

jeringa para dejar sobre el recorrido xilocaina. (Fig. 5)

(Fig. 5)

Si se trata de lesiones profundas que comprometen los planos de fascia y msculo, se "construir" una

pirmide invertida cuya base estar constituida por el rombo de infiltracin anestsica de los planos

superficiales y cuya punta corresponder a algn sitio profundo prximo a la base de la lesin.

En el ejemplo anterior (bloqueo de campo), se disminuyen los pinchazos por que se ingresa y a medida que

se retira del tejido se va depositando anestsico siguiendo un camino.