RESPUESTAS DE LOS EQUIPOS DE SALUD MENTAL
Respuestas de los Equipos de Salud Mental
ante situaciones de emergenciaApunte de estudio2010IntroduccinLa
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), define emergencia como
una situacin catastrfica o desastre que se produce por un evento
natural (terremoto, erupcin volcnica, huracn, deslave, grandes
sequas, etc.), accidente tecnolgico (ejemplo: explosin en una
industria) o directamente provocada por el hombre (conflicto
armado, ataque terrorista, accidentes por error humano, etc.) en la
que se ve amenazada la vida de las personas o su integridad fsica
y/o se producen muertes, lesiones, destruccin y prdidas materiales,
as como sufrimiento humano. Ante estas situaciones de emergencia,
no slo se hace necesario dar atencin a los problemas de salud fsica
y las prdidas materiales, sino tambin a atender la afliccin y
consecuencias psicolgicas del evento.Se ha estimado que entre una
tercera parte y la mitad de la poblacin expuesta sufre alguna
manifestacin psicolgica de consideracin, la mayora de estas
respuestas consideradas normales o naturales ante situaciones de
gran impacto. Al mismo tiempo, aparecen problemas de orden social
que agravan el panorama psicolgico de las personas que sufren los
efectos de una emergencia.Desde este punto de vista es importante
el trabajo que realicen los equipos de salud mental en la
comunidad. Si bien existen ciertas normativas y estructuras en las
distintas instituciones, estas estructuras y ordenamientos sufren
cambios rpidos y vertiginosos en funcin de suplir las necesidades
propias de la emergencia. En otras palabras, los programas de salud
mental, los equipos especializados y de atencin especfica, debern
dejar de lado la especializacin para intentar contener reacciones
psicolgicas en toda la poblacin. No existen equipos de adultos y
equipos infantiles, no existen los programas de vif y de depresin.
Todo el equipo se transforma en el equipo de salud mental de
emergencia y deber estar preparado para abordar cualquier temtica.
Una vez que la emergencia pasa es importante como seal a la
comunidad que el ordenamiento se retoma.En Chile existe una
estructura y un ordenamiento de los sistemas de ayuda en salud
mental durante situaciones de emergencia. siguiendo las
recomendaciones de la OMS, la idea en una primera instancia,
durante la situacin de crisis (el primer mes de ocurrido el
evento), es fortalecer la Atencin Primaria de Salud (cesfam,
consultorios, cecof, postas rurales, etc) y los referentes
comunales (lderes naturales de la comunidad, organizaciones
vecinales, monitores de salud, etc.). El grueso de las personas
piensan que en situaciones de crisis son los hospitales quienes
asumen un rol protagnico, cuando en realidad el rol principal en
esta primera fase es el de capacitar y capacitarse, con el fin de
estar preparado para la situacin de post-crisis, a contar
aproximadamente del segundo mes despus del evento, cuando la
psicopatologa de complejidad secundaria sufre un aumento
importante.Por ello, la intencin de este apunte de estudio es la de
ordenar y sistematrizar informacin que puede ser relevante a las
distintas instancias que trabajarn en salud mental durante esta
crisis, orientado no slo a psiclogos sino a estudiantes y
voluntarios que quieran aportar en alguna lnea de accin. Clave es
respetar las estructuras y ordenamientos del sistema para no sobre
intervenir en una comunidad, porque los estudios muestran que una
sobre intervencin, ya sea asistencial o de apoyo social, victimiza
a las personas y cronifica estados de nimo y disposiciones
psicolgicas que hacen mucho ms lenta y difcil la reconstruccin.As,
el artculo abracar un breve resumen de las reacciones psicolgicas
ms frecuentes en adultos en situaciones de catstrofes y posibles
lneas de apoyo, separadas en distintos niveles de trabajo que
podran considerarse aspectos preventivos, en una primera instancia,
y de intervencin para la situacin postcrisis. Nota: para trabajo
especfico en nios, referirse a
http://www.epuc.cl/noticias_epuc03.php que condensa un excelente
material resumido elaborado por profesionales de la Pontificia
Universidad Catlica. Muy recomendable los artculos orientados a
profesores. Reacciones Ms Frecuentes Ante las situaciones de
emergencia, ciertas reacciones emocionales son frecuentes. En una
breve descripcin podemos considerar:
.- Revivencia: dice relacin con el revivir el trauma. Es comn la
presencia de recuerdos intrusivos, sueos que provocan malestar,
actuar o sentir que el evento estuviese ocurriendo, malestar al
exponerse a estmulos que recuerden el evento y respuestas
fisiolgicas a la exposicin de estmulos que recuerdan el evento.
Tambin es frecuente el despertar con sentimientos de angustia o
indicadores de activacin del sistema nervioso autnomo (sudoracin,
inquietud, taquicardia, etc), an sin el recuerdo de haber soado
algo desagradable. Tres lneas de accin ayudan a manejar esto:
intentar disminuir la activacin fisiolgica en primera instancia
(relajacin, respiracin controlada, etc.); una vez que est se logre
( y slo si se logra), intentar reubicar temporalmente el recuerdo
intrusivo o la revivencia (esto ocurri hace 11 das, antes yo estaba
haciendo esto, y despus hice esto otro) y finalmente buscarle un
sentido de aprendizaje a lo ocurrido..- Evitacin: es comn tener una
respuesta de evitacin de pensamientos, sentimientos o
conversaciones asociadas al espesor. Aparece un cierto embotamiento
psquico que muchas veces hace parecer a la persona como menos
reactiva a su entorno que de costumbre. Surgen ganas de
distanciarse de la gente, prdida de inters por actividades
habituales y dificultad para experimentar emociones relacionadas
con el placer, la intimidad, la sexualidad y la alegra. El no
forzar ni obligar a la exposicin, respetando el ritmo ms lento que
implica el evitar, ha mostrado ser la forma ms efectiva de regular
esta reaccin. Acercarse de a poco a aquello que evitas, y no de
golpe para no anclar respuestas emocionales que luego sean muy
difciles de manejar..- Hiper-Activacin: predominantemente de tipo
vegetativa, la hiper-activacin se expresa principalmente en una
sensacin de motor andando constantemente. Hay dificultad para
conciliar o mantener el sueo, irritabilidad, problemas de
concentracin, hipervigilancia y respuestas exageradas de
sobresalto. El cuidado de las rutinas de salud, alimentacin y
ejercicio es lo que mejores resultados ha mostrado para regular
esta sensacin y evitar que se convierta a futuro en un problema..-
Catastrofismo: muchas personas reaccionan tambin preparndose para
algo peor. Esto es una reaccin frecuente en distintas situaciones
que implican malestar o descontrol. El problema ante terremotos
como el recin vivido en Chile, que algo peor es cercano al
cataclismo. A quien le ocurre esto, tiende a pensar que algo
probable va a ser cierto y acta en funcin de lo que podra pasar y
no de lo que est ocurriendo en el presente. Convertir esto en estar
preparado y prevenir dificultades parece ser la mejor manera de no
cronificar el estado..- Sensibilidad aumentada al control: la
situacin de terremoto implica una conexin con la prdida total de
control. Esto genera en algunas personas una tendencia a querer
compensar eso en lo cotidiano, hacindose hipersensibles a la prdida
de control sobre cosas del da a da (por ejemplo, que un auto
falle). Hay un intento por controlar cosas poco prcticas (por
ejemplo, una madre que pide que su nia no juegue para que no le de
hambre, y as ahorrar alimento), especialmente aspectos de las
relaciones interpersonales (por ejemplo, horarios de llegada,
obedecer rdenes, roles, etc.). Como dice relacin con el control, la
regulacin es ms bien un tema individual. Cada persona que se
reconoce en esta situacin puede conectarse con el soltar y dejar
ser, preguntndose es tan importante? qu es lo terrible de?..-
Autoinculpacin o responsabilizacin: segn los estudios y
experiencias clnicas, es una de las sensaciones ms difciles de
regular. Dice relacin con el culparse por cosas hechas o no hechas
antes, durante o despus de la situacin de crisis. Est asociado a la
sensacin de dolor: a mayor dolor emocional, mayor necesidad de
sentir un cierto grado de control de ese dolor. La autoinculpacin
hace que el dolor sea provocado por mi y no por un destino funesto,
lo que permite un mayor control (por llamarlo de alguna manera). No
deb estar ah a esa hora, No debera haberle dado permiso para salir.
Tratar de convencer racionalmente a la persona que no es su culpa
es contraproducente, por cuanto sera entrar en el proceso de
autoengao del otro. Aceptar la sensacin de culpa ms que intentar
corregirla resulta ser la mejor forma de ayudar a la persona a
reconocer y aceptar el dolor y su incontrolabilidad. .-
Sentimientos de vulnerabilidad: como reaccin inicial es probable
que la mayora sino todos se sientan vulnerables despus de una
catstrofe. Sin embargo, hay algunas personas que tienden a
perpetuar esta sensacin durante un tiempo, haciendo un esfuerzo
emocional y cognitivo importante por seguir sintindose y actuando
como vulnerables. Esto usualmente va acompaado de reforzadores
sociales y la idea es ayudar a la persona a que no reconstruya su
sensacin de si misma en torno a soy dbil. Para lograrlo, se ha
visto que resulta til el hacer cosas por otros y retomar rutinas
activas..- Sentimientos de desproteccin: parecido al anterior pero
no igual. Ac no soy yo el dbil para enfrentar el mundo, sino el
mundo el peligroso y amenazante. De igual manera que el
catastrofismo, puede ser visto como una oportunidad de desarrollar
conductas de prevencin y estar preparado. La complicacin que
pudiera surgir es que al cronificarse la reaccin, configurara un
cuadro de temores acentuados o fobias a espacios abiertos,
multitudes, animales, delincuencia, etc..- Desesperanza: es la
sensacin de que nada bueno va a pasar. Guarda relacin con eventos
estresantes recurrentes (por ejemplo: terremoto tsunami rplicas
corte de suministros bsicos inseguridad por saqueo rplicas falso
tsunami prdida de comunicacin rplicas daos en el hogar prdidas
materiales desalojos ver noticias, etc.). No importa lo que haga,
nada bueno pasar, por lo tanto no me esfuerzo por hacer algo. Es
una fuerte seal de cansancio, por lo que escuchar esta seal y
descansar es una de las respuestas que mejores resultados tiene
para interrumpir a sensacin. Jugar y contactarse con personas no
desesperanzadas tambin ha mostrados resultados positivos. Tener la
esperanza de que en algn minuto la esperanza va a volver. La OMS
resume las reacciones ms frecuentes en adultos en la siguiente
tabla.
Todas estas reacciones emocionales son masivas y de largo
alcance y no configuran un cuadro psicopatolgico. Segn la OMS, un
gran error sera en esta primera respuesta de los equipos de salud
mental, el centrarse en atenciones individuales, por el corto
alcance que tiene la intervencin. Solo un porcentaje (no menor, por
cierto) mantendr y cronificar algunas de estas reacciones,
configurando cuadros clnicos de cuidado que requieren de atenciones
individuales. Sin embargo, en esta primera reaccin de emergencia
son ms bien las intervenciones grupales y comunales las que ayudan
no solo a manejar estas respuestas, sino a prevenir futura
psicopatologa.Algunos criterios para determinar que una expresin
emocional se est convirtiendo en
sintomtica son:
.- Prolongacin en el tiempo.
.- Conducta suicida.
.- Insomnio persistente.
.- Conductas agresivas
.- Alucinaciones
Trabajo de los equipos de salud mental
La labor a realizar por los equipos de salud mental podra
dividirse en dos grandes momentos: Prevencin e Intervencin (una
hecha en la fase llamada de Crisis o Impacto y la otra en la fase
de post-impacto o de reconstruccin). La primera incluira acciones
no necesariamente llevadas a cabo por profesionales de salud
mental, pero si de preferencia con gua y asesora de estos. La
segunda implica acciones especializadas que requieren de un cierto
entrenamiento profesional.Prevencin:
En primera instancia el trabajo psicolgico apunta a apoyar y
contener emocionalmente a la poblacin con el fin de prevenir
posibles reacciones psicopatolgicas futuras. En una primera
instancia en situaciones de catstrofe hay muchas reacciones
emocionales intensas, que no deberan ser catalogadas ni tratadas
como trastornos. Las investigaciones y la experiencia en
situaciones de catstrofe, muestran que dentro de esta primera
respuesta de los equipos de salud se pueden considerar diversas
acciones, que van de menor a mayor complejidad, con el objetivo de
reservar la psicoterapia y farmacoterapia slo para los pacientes
con trastornos psiquitricos formales, ya que es el nico grupo que
ha demostrado beneficiarse de estos tratamientos. Las distintas
acciones descritas son: I. Difusin: muchas personas sienten que sus
reacciones son anormales y no tienen acceso a averiguar bien si lo
son. La idea de intervenir a este nivel es el de llevar la
informacin a la mayor cantidad de personas posibles, psicoeducando
en torno a las respuestas emocionales ms frecuentes y a los pasos a
seguir en la red para buscar apoyo psicosocial. Ac juega un rol
fundamental la radio, la televisin y el internet.II. Debriefing
emocional: es una tcnica de trabajo inicialmente grupal, pero con
variantes de aplicacin individual, que fue creada inicialmente para
trabajar con personal de rescate y equipos de salud. Hay autores
que la comenzaron a utilizar tambin para la poblacin general en
situacin de catstrofe, aunque las investigaciones no muestran
resultados muy positivos.Los objetivos del debriefing apuntan a
prevenir trastornos, aminorar el impacto del evento y normalizar
sntomas. En su variante grupal, permite hacer un screening general
y detectar en el grupo a aquellas personas que necesitan apoyo
individual. Busca ayudar a las personas a lograr un relato ordenado
de lo sucedido, facilitar la descarga emocional, disminuir la
intensidad y frecuencia de los sntomas y permitir un cierto
equilibrio entre emocin y procesamiento cognitivo.
Es una tcnica de intervencin breve que se realiza en dos
sesiones, separadas por un intervalo de tiempo de 2 meses. La
primera sesin suele tener una duracin aproximada de dos horas. La
segunda sesin dura aproximadamente media hora, ya que tiene como
objetivo comprobar la desaparicin de las reacciones, y en el caso
que continen en la misma intensidad y frecuencia, derivar al
paciente a un profesional de salud mental especializado en tcnicas
breves de intervencin en trauma psicolgico.
Hay diferentes variantes de debriefing, pero la con mejores
indicadores, es la variante de Gisela Perren-Klingler, fundadora
del Instituto de Psicotrauma de Suiza. Consta de 7 pasos
estructurados: 1.- La introduccin: el moderador aclara que el
debriefing no es una psicoterapia y, que lo que busca es aliviar
parte de los sntomas presentes despus de una exposicin traumtica
2.- El relato de los hechos: descripcin de la situacin vivida.
3.- Los pensamientos: el facilitador le pide a cada uno de los
participantes que narre sus pensamientos a lo largo de todo el
desarrollo del evento.
4.- Las emociones: el entrevistador promueve la elaboracin de
stos teniendo en cuenta el suceso, basndose en la teora de que cada
uno tiene sentimientos que valen la pena ser contados y admitidos;
esto lo hace preguntando cosas como, cul fue la peor parte para
cada uno de lo ocurrido
5.- La informacin de las reacciones postraumticas, y de cmo
manejarlas: se educa sobre posibles reacciones a partir del relato
de las propias reacciones de los participantes. Se desarrollan
tcnicas de manejo de estrs; 6.- El ritual de despedida: esto es
agregado por esta autora y dice relacin con rituales simblicos de
cierre de esta sesin.7.- La conclusin: breve resumen de aquello con
lo que cada uno se queda post taller.Existen algunos autores que
son reticentes a la utilizacin de esta tcnica y que insisten en
ciertos cuidados, particularmente en el no forzar la sobreexposicin
(por el peligro de retraumatizar) y el no repetir la tcnica (se
hace una sola vez con los objetivos ya planteados y luego se pasa a
otro tipo de intervenciones, grupales o individuales). En la
revisin de la literatura se encuentran datos contradictorios, pues
algunos autores plantean beneficios y otros la califican de inocua
e incluso peligrosa. Lo ms llamativo y que podra explicar
parcialmente estas inconsistencias es que se han dado variaciones
en la modalidad original, aunque se mantiene el mismo nombre. A
modo de conclusin, un metanlisis revisado propone la no utilizacin
de esta tcnica hasta tener investigacin ms contundente sobre su
utilidad y posibles consecuencias. Es importante hacer eco de estas
recomendaciones, por cuanto la mayora de los estudios muestran que
sus resultados o son inocuos o peligrosos, y solo unos pocos
estudios revelan resultados positivos. La intencin de mencionar
esta tcnica en este artculo es porque muchas organizaciones, entre
ellas los mdicos sin frontera, utilizan y fomentan la utilizacin de
esta tcnica basndose en su experiencia, probablemente habra que ver
de qu manera estn aplicndola para ver si efectivamente lo que hacen
es debriefing o ms bien alguna otra tcnica que mejore sus
resultados.III. Primeros Auxilios Psicolgicos: ya que las
investigaciones muestran que no todas las personas se beneficiaran
de la psicoterapia o farmacoterapia, los equipos de salud en este
nivel deben preocuparse de lo que usualmente se conoce como
Primeros Auxilios Psicolgicos: brindar seguridad y confort,
monitorizar el estado emocional, facilitar el retorno a las rutinas
y orientar en el uso de los recursos disponibles. Segn algunas
revisiones de investigaciones, se recomienda no forzar a los
afectados a hablar de sus sentimientos, ya que las intervenciones
psicoteraputicas que lo hacen (incluyendo el debreang antes
mencionado) no han demostrado reducir el desarrollo de trastornos
psiquitricos posteriores y peor an podran aumentarlos. Esta es una
tarea que no necesariamente es hecha por profesionales de salud
mental. Usualmente las primeras personas en llegar son voluntarios,
referentes comunales y gente del equipo de rescate. Ellos pueden
brindar el apoyo social y emocional inicial antes de la llegada de
un profesional del rea. Uno de los principales objetivos del apoyo
social es la deteccin de aquellos individuos en riesgo de
desarrollar un trastorno psicolgico. Esta tarea debe ser realizada
por especialistas de salud mental.
Las intervenciones que se realicen en la "escena" despus del
desastre deben ser cortas, flexibles y enfocarse a las
preocupaciones inmediatas de la persona. Es importante la solucin
de necesidades bsicas y de supervivencia, por eso debe tomarse en
cuenta la bsqueda de lugares para el descanso, proteccin y
alimentacin.
Algunos Principios tcnicos utilizados en la primera ayuda
psicolgica segn la OMS son:
.- Escucha responsable: escuchar atenta y cuidadosamente.
.- Permitir la libre expresin del paciente, en primer
trmino.
.- Transmitir la necesidad de aceptar lo ocurrido, pues ya no se
puede modificar.
.- En un segundo momento, realizar un interrogatorio limitado y
lo mas abierto posible. No excederse en un "interrogatorio
fiscal".
.- Realizar resmenes peridicos de la exposicin de la persona:
organizacin del pensamiento.
.- Proveer informacin.
.- Orientar en lo necesario pero evitando los "consejos
directivos".
.- Empata.
.- Posibilidad de desarrollar reuniones grupales con vctimas
directas (preferentemente psicoeducativas y no expresivas an).
.- Desarrollo de actividades para el manejo del estrs
(relajacin, imaginera, etc.).
La contencin es la palabra clave en esta instancia y quien
contenga debe en primera instancia sentirse emocionalmente
dispuesto a hacerlo. Si no se siente bien, es tcnicamente correcto
y ticamente responsable el pedirle a otro que lo haga. La contencin
termina cuando la persona que la realiza conversa sobre sus
sentimientos al contener con otro. De no hacer este paso al final
del proceso, corre el riesgo de hacerse dao emocional. intervencin:
En muchos casos, la reaccin emocional es sostenida en el tiempo y
acompaada de procesos psicopatolgicos de mayor gravedad. Si bien no
es lo que se puede trabajar en los primeros momentos pasada una
crisis, es un trabajo para el que tendremos que estar preparados en
uno o dos meses ms. Podemos distinguir tres momentos en esta
intervencin, que van desde la pesquisa por el equipo de salud
general y una primera intervencin, muchas veces nica por lo
efectiva, hasta el manejo por expertos y especialistas.I. Manejo de
salud general: es una atencin con tres objetivos iniciales claros:
1 Estabilizar los sntomas psicolgicos invalidantes (con
intervenciones, consejeras, psicoeducaciones, manejo farmacolgico
sencillo, etc.); 2 Efectuar el diagnstico de salud mental y 3
Derivar al manejo con especialista si es necesario. II. Manejo de
salud mental; Dentro de las consecuencias psicolgicas ms frecuentes
se encuentra el distrs subclnico, el trastorno por estrs agudo, el
trastorno por estrs post traumtico (TEPT), la depresin mayor, el
aumento del consumo de alcohol y drogas, otros trastornos de
ansiedad, los sntomas de somatizacin y la conducta suicida. Se
revisarn individualmente algunos de estos cuadros y posibles
nociones de manejo desde la intervencin psicoteraputica individual
o grupal.
Trastorno por estrs agudo
Es un cuadro de carcter agudo que aparece como consecuencia de
la exposicin al evento traumtico. De acuerdo al nivel de intensidad
y presencia de sntomas se clasifica en ligero, moderado o grave.
Las manifestaciones clnicas aparecen dentro del plazo de una hora
posterior al psicotrauma y deben desaparecer o aliviarse en un
trmino no mayor a 48 horas.
Las manifestaciones clnicas ms comunes son:
Ansiedad generalizada que incluye tensin, angustia, dificultad
para la concentracin, intranquilidad y algunos sntomas fsicos.
Desesperanza o frustracin. Desrealizacin: sensacin de que el
entorno es irreal o extrao Amnesia disociativa: puede existir una
incapacidad para recordar el evento traumtico Estar aturdido
Respuestas exageradas de sobresalto
Inquietud motora
Mala concentracin
Problemas para conciliar el sueo
Tristeza o manifestacin de duelo excesivo e incontrolable.
Aislamiento social.
Irritabilidad.
Puede aparecer desorientacin o estrechamiento de la
conciencia.
Las recomendaciones usualmente van por la misma lnea de las
reacciones consideradas normales, es decir, en la lnea de la
psicoeducacin y el trabajo con cada sntoma especfico. Si el trabajo
se hace individual, hay que tener cuidado de no cronificar
reacciones que son agudas. Su remisin se logra por la aceptacin de
los cambios dolorosos originados por el estrs y se ve facilitado
por intervenciones psicoterpicas individuales o en grupo. Se
recomienda la no medicacin. Sobre todo se evitarn las
benzodiacepinas porque con la amnesia antergrada que producen
tienen el riesgo de aumentar la negacin y la no integracin de la
experiencia traumtica. Por lo dems, el abuso de benzodiacepinas
provoca problemas de control de impulsos al corto plazo y el riesgo
de hacerse adicto en una situacin de vulnerabilidad es altsimo.
Trastorno por Estrs Post Traumtico
Ps. Rodrigo Daz Olgun
El estrs post traumtico es un tipo de respuesta frente a lo que
llamamos situaciones catastrficas, como guerra, agresiones
sexuales, accidentes, robos o catstrofes naturales. En el estrs
post-traumtico, las reacciones tpicas que pueden observarse luego
de exponerse a experiencias traumticas son el embotamiento psquico,
comportamientos de evitacin, la re-experimentacin del evento
traumtico y un aumento de activacin neurofisiolgica.
Es comn que el evento traumtico se reexperimente a travs de
sueos, recuerdos invasivos, durante ensoacin diurna o pesadillas, o
en momentos de inactividad. Tambin es frecuente el despertar con
sentimientos de angustia o indicadores de activacin del sistema
nervioso autnomo (sudoracin, inquietud, taquicardia, etc), an sin
el recuerdo de haber soado algo desagradable.
El embotamiento psquico se presenta como una capacidad de
respuesta al mundo exterior disminuida en relacin con el patrn
normal de reactividad. Surgen sentimientos de distanciamiento de la
gente, prdida de inters por actividades habituales, dificultad para
experimentar emociones relacionadas con el placer, la intimidad,
sexualidad y alegra.
La hiper activacin neurofisiolgica, predominantemente de tipo
vegetativa, se manifiesta a travs de hiperactividad e
irritabilidad, respuestas de alerta exageradas, alteraciones del
sueo, dificultades en la concentracin, alteraciones de patrones
fisiolgicos como el hambre o el apetito sexual, etc. Tambin es
posible observar una tendencia a sobre- actuar, involucrarse en
actividades riesgosas, mantener actividades innecesarias, etc.
Es posible observar tambin conductas de evitacin de estmulos que
puedan asociarse a la situacin traumtica. Por ejemplo, evitar ver
noticias de una catstrofe en la que se particip, lugares similares
(no correspondindose con la estructura de la fobia simple, sino
extendindose a lugares o situaciones que se puedan asociar con el
evento traumtico), evitar conversar sobre la situacin traumtica,
evitar recordar directamente el evento, etc.
Pueden observarse sentimientos de culpa (por no haber tomado
otras decisiones, por no haber evitado la situacin estresante,
etc.), sentimientos de depresin, ansiedad, rabia, angustia, etc.
Tambin pueden presentarse episodios prolongados de emotividad
intensa, irritabilidad, conducta hostil y comportamientos
compulsivos.
En ocasiones se observa consumo de drogas, conductas
autolesivas, intentos de suicidio, deterioro laboral y cambios en
las relaciones interpersonales significativas.
Datos sobre epidemiologa
Segn algunos autores, hasta un 30% de las vctimas de grandes
desastres experimentan algn sndrome post-traumtico (Chapman,
1962).
La comorbilidad ms elevada se presenta con los trastornos del
estado de nimo y el trastorno obsesivo-compulsivo, agorafobia,
crisis de angustia. Las mujeres presentan mayor riesgo de presentar
comorbilidad posterior.
Algunos estudios sealan que la prevalencia es mayor en las
mujeres que en los hombres.
Hiptesis explicativas
Las teoras conductuales del estrs postraumtico se basan en el
modelo bifactorial de Mowrer (1947). Esta teora supone que el
trauma es un estimulo incondicionado que ha producido una respuesta
incondicionada de temor extremo. El recuerdo del trauma actuara
como una especie de estimulo condicionado que generara una
respuesta condicionada tambin de temor extremo. Las situaciones y
recuerdos relacionados con el trauma, posteriormente actuaran
doblemente como estmulo discriminativo y estimulo condicionado,
ante los que el sujeto tendra ansiedad que tratara de eliminar
mediante comportamientos de evitacin, reduciendo la ansiedad por
refuerzo negativo (Kilpatrick, 1982). La terapia derivada de este
modelo se basara en el control de la ansiedad (p.e inoculacin al
estrs) y la exposicin reiterada a los recuerdos traumticos.
Las teoras cognitivas del estrs postraumtico han planteado que
la teora conductual bifactorial es incompleta al no explicar
suficientemente los sntomas de los recuerdos invasores y
desconsiderar el papel del significado subjetivo del mismo. Resick
y Schnicke (1992, 1993) proponen que las respuestas emocionales del
estrs postraumtico derivan en parte del trauma y en parte de las
interpretaciones y significados que el sujeto da al mismo. La teora
cognitiva propone que los esquemas cognitivos se suelen adaptar a
los nuevos eventos para incorporar la informacin que proporcionan.
Sin embargo en los fenmenos de estrs postraumtico la experiencia
emocional es tan elevada por la amenaza que supone a la propia
vulnerabilidad del sujeto, que esa experiencia es rechazada o
disociada de la conciencia, actuando a nivel no consciente como
esquema emocional que produce sntomas. El resultado seria una
disociacin cognitiva entre los recuerdos emocionales no conscientes
y el esquema cognitivo de vulnerabilidad-temor personal. La
estrategia teraputica derivada de este modelo aadira a las
intervenciones conductuales (especialmente la exposicin), el
reprocesamiento cada vez ms consciente de la experiencia disociada
a travs del cuestionamiento de los significados de
temor/vulnerabilidad que producen bloqueo de la experiencia no
consciente y la exposicin progresiva al material que se va
recuperando.Sugerencias respecto a la intervencin
1. Evaluar la estructura del trauma
a. La reaccin no guarda relacin directa con prdidas o contactos
objetivos con la situacin traumtica. Tampoco hay una relacin
temporal directa, puesto que es posible observar la sintomatologa
luego de varios meses despus del afrontamiento al estmulo
estresor.b. Se generan cambios estructurales en el procesamiento
neuropsicolgico de la persona.
c. Se altera la capacidad de afrontamiento al estrs eventual.
Incluso en personas que muestren reacciones no sintomticas, es
posible observar cansancio y fatiga en el funcionamiento. Es
importante entonces evaluar el grado de funcionalidad, la capacidad
de afrontamiento actual, de manera independiente de la
sintomatologa florida ms tpica del estrs post traumtico. Por
ejemplo, es posible que un paciente muestre poca sintomatologa
florida (evitacin, activacin, disociacin), pero al mismo tiempo
presente una muy baja habilidad para afrontar adecuadamente
aspectos cotidianos, resolver problemas, tomar decisiones, incluso
al nivel de ponerse en riesgo.
d. Antes de intervenir, contener, realizar un seguimiento,
psicoterapia o cualquier otro procedimiento, es til distinguir el
grado de proximidad experiencial con la que est funcionando la
persona en trauma, pues es clave en la modalidad y forma de trabajo
con ella. Este concepto alude al tipo de activacin neurolgica que
la persona tiene al momento de recordar o hablar de algo. Hay
personas que presentan distancia, y hablan de algo en tiempo
pasado, con elaboraciones narrativas tendientes a la abstraccin
(conclusiones, reflexiones, preguntas, etc.). Por otro lado, hay
personas que al relatar un evento presentan proximidad, se activan
neurofisiolgicamente como si estuvieran reviviendo la situacin, con
inmediatez experiencial. En relacin con esto, es til observar.
Movimientos de ojos y mirada. Las sacadas quebradas y de
exploracin tienden a observarse en personas activadas. Los
movimientos sacdicos lineales y suaves se relacionan con procesos
de acomodacin/desensibilizacin. La mirada en el terapeuta, o en
objetos, permite inferir contacto con el presente.
Respiracin. Cambios en la respiracin nos permiten observar el
nivel de inmediatez. Usualmente una frecuencia alta, o esfuerzos
por mantenerla pausada, implica inmediatez.
Grado en que puede salir narrativamente del discurso. Por
ejemplo, una persona con distancia puede cambiar relativamente fcil
de tema si el interlocutor le pregunta por otra cosa, orientando no
slo el discurso, sino tambin los procesos mnmicos, su
emocionalidad, hacia otro tema.
Indicadores fsicos de activacin neurofisiolgica. Sudor, ritmo
cardiaco, dilatacin de pupilas, sequedad de boca, llanto, etc.
e. Contexto psicolgico en donde el trauma emerge. Es necesario
evaluar los recursos de reformulacin y elaboracin que la persona
disponga.
Creencias espirituales/de trascendencia. Ms all de la formalidad
o informalidad de estas creencias, es necesario evaluar si
efectivamente representan un recurso de reformulacin para la
persona, es necesario evaluar el peso de la creencia, si es que la
persona realmente cree en eso que dice.
Personas cercanas o familiares que sean relativamente efectivos
en el proceso de contencin. Es necesario observar que la existencia
de familiares cercanos no necesariamente implica una red de apoyo,
pudiendo considerarse incluso un factor de perturbacin, si es que
las caractersticas de la relacin entre el paciente y estas personas
no es la apropiada para fomentar los procesos de elaboracin y
contencin (de la misma manera que es necesario evaluar la idoneidad
psicolgica de los profesionales a cargo de realizar intervencin,
puesto que no todos los profesionales de salud mental son idneos
para realizar intervenciones en TEPT, debido a caractersticas
personales o situacionales).
Nivel de actividades, responsabilidades, toma de decisiones,
ocupacin del tiempo libre que el paciente tenga, evaluar si el
paciente tiene a cargo a otras personas, etc.
Historial psicopatolgico previo. Si bien la relacin no es
directa, un historial de psicopatologa anterior puede constituir un
factor de vulnerabilidad. Las relaciones hasta ahora estudiadas que
muestran mayor peso estadstico son la lnea evolutiva de la
depresin, en la que los pacientes tenderan a mostrar nuevamente
sintomatologa de tipo depresivo. Con otros cuadros, la relacin es
menos directa. La presencia de trastornos psicolgicos anteriores es
un mejor predictor de la persistencia de los sntomas
post-traumticos.
Historial de traumas. Varios estudios sealan que cuantos ms
traumas haya vivido una persona, ms propenso estar a desarrollar
sintomatologa luego de un evento traumtico (Horowitz y cols, 1980;
van der Kolk, 1989; McFarlane, 1989).
2. Evaluar la significacin del trauma
La experiencia traumtica se elaborar en el tiempo probablemente
acentuando dimensiones de significado especficas. Hay que tener
cuidado con no confundir el significado personal con ideas
irracionales o errores de pensamiento. Las dimensiones de
significados configuran esquemas de organizacin de la experiencia
emocional a travs de los cuales ordenamos lo que nos ocurre. Las
ideas y dimensiones sensibles no son aspectos a corregir, sino
llaves explicativas que nos ayudan a entender cmo el otro est
viviendo la experiencia traumtica. A partir de este entendimiento,
podemos ayudar a flexibilizar los esquemas y as lograr integrar e
incorporar la informacin emocional propia del trauma, identificando
qu reas principales de significado fueron afectadas por la
experiencia. As, la persona logra reconocerse a s mismo ms all del
trauma, y ya no es esta situacin externa que me atormenta, sino cmo
este fenmeno, afect aspectos especficos en relacin a mis propias
sensibilidades.
Las dimensiones de significado ms comunes son:
Impredictibilidad. Tiene que ver con la experiencia de no poder
predecir, de no lograr anticipar lo que viene. Algunas formas de
elaboracin de esta dimensin pueden ser, por ejemplo:
Anticiparse a algo peor. Tratando de anticiparse, de preveer, la
persona genera fantasas de que algo peor va a ocurrir,
sobre-activndose en funcin de este significado. Esto es lo que
llamamos catastrofismo o procesamiento catastrfico. Por ejemplo, en
el caso del terremoto que hemos vivido, la persona puede pensar que
cada rplica es el anticipo de un cataclismo an mayor, o que otro
tipo de calamidad se avecina. Tambin es frecuente observar
elaboracin de impredictibilidad interna, por ejemplo: no lo
soportar, si pienso en ello me pondr peor, justo ahora tendr alguna
enfermedad, etc. La pauta emocional organizadora de estos
significados es comnmente del tipo ansioso.
Esperar que todo funcione como debe ser. Las situaciones de
catstrofe implican un desequilibrio de las redes y organizaciones
bsicas. Algunas personas elaboran la impredictibilidad a travs de
la expectativa del funcionamiento correcto del gobierno, las
instituciones, la moral, Dios, etc. Las pautas emocionales
asociadas pueden ser la decepcin, rabia, irritabilidad, o una
actitud pasiva e inflexible frente al afrontamiento de
dificultades.
Incontrolabilidad. Es la experiencia de no poder controlar nada,
de que las cosas estn fuera de control, de que nada de lo que se
haga puede tener frutos o efectos importantes. Algunas formas de
elaboracin comunes de esta dimensin de significado: Sensibilidad
aumentada al control. Las personas se pueden volver hipersensibles
a prdidas de control cotidianas (por ejemplo, que un artefacto
falle, tener que esperar en una fila, que alguien no le obedezca
una orden sencilla, etc.), o volcarse a controlar cosas poco
prcticas, desde nimiedades hasta presentar comportamientos
obsesivo-compulsivos. Autoinculpacin o responsabilizacin. Consiste
en la atribucin causal interna de un evento incontrolable; la
persona se siente responsable por diversas variables (por ejemplo,
no deb estar ah a esa hora, podra haber hecho ese viaje. no debera
haber permitido a mis hijos salir esa noche, etc.), que no
necesariamente guardan relacin con la posibilidad de haber
enfrentado la situacin traumtica. Este tipo de elaboracin guarda
relacin con aumentar la sensacin de control sobre los eventos, por
lo tanto es necesario una adecuada evaluacin del paciente antes de
intentar reformular, contrastar o confrontar.
Vulnerabilidad/debilidad desproteccin/desamparo. La vulnerabilidad
no es una constante, a menudo nos movemos de situaciones o estados
de vulnerabilidad hacia situaciones de proteccin y viceversa. Por
otro lado, la percepcin de vulnerabilidad no siempre guarda relacin
con amenazas reales, sino que tiene que ver con un sentimiento
construido, mantenido, elaborado a travs del tiempo. En los
procesos post traumticos, la persona puede continuar actualizando
los sentimientos de vulnerabilidad, vindose a s mismo como dbil,
incapaz de enfrentar ms problemas, al borde del lmite de la
resistencia. Esto puede acarrear intentos de bsqueda de proteccin
en familiares, terapeutas, o en la personalizacin de instituciones
(centros de salud pblica, fuerzas armadas, iglesia, etc.). En la
cronificacin de esta dimensin, podemos observar personas
experimentando el rol de vctimas, indefensas, necesitadas de ayuda
para enfrentar problemas que antes del trauma podran haber
enfrentado por s mismas. Al menos dos formas de elaboracin tpica
pueden observarse:
Soy dbil. Esto implica atribuir internamente los sentimientos de
vulnerabilidad ocurridos en el episodio traumtico. A travs de esta
atribucin interna, y de una elaboracin constante, repetitiva y a
menudo creativa, la autopercepcin de soy dbil se mantiene y
actualiza constantemente, con fuertes sentimientos de angustia,
ansiedad y vergenza por mostrarse de esa forma. Los matices de la
elaboracin apuntan a los detalles de la sensacin de ser impotente e
insignificante en el momento traumtico, pero transfiriendo o mejor
dicho actualizando esa sensacin en el presente, an cuando las
capacidades actuales de afrontamiento existan intactas y sean
adecuadas. La persona genera entonces post trauma una sensacin
constante de sentirse dbil o vulnerable, utilizando los
sentimientos de ansiedad y miedo para mantener esa autoimagen.
El mundo es amenazante. De igual manera, a travs del recuerdo y
elaboracin de los eventos traumticos, pero atribuyendo los
sentimientos de miedo y desamparo de manera externa a s misma, la
persona puede mantener constante una sensacin de que el mundo es
amenazante, de que no existen lugares o situaciones seguras all
afuera. Es por esto que es comn ver en personas, luego de la
experimentacin de un trauma intenso, el temor acentuado para salir
tarde, asistir a lugares concurridos, temor a las personas
desconocidas, etc.
Desesperanza. Las personas que han experimentado situaciones
traumticas, especialmente si estuvieron expuestas a estrs constante
(por ejemplo la secuencia terremoto, cortes de agua y luz, rplicas
del terremoto, problemas de suministros de alimentos, problemas
para dormir, temor a ser saqueado, prdida o daos al hogar, etc.),
probablemente tendrn experiencias que elaborarn en una dimensin de
desesperanza. Implica tener la sensacin de que nada bueno vendr, de
que todo lo que viene por delante es como un tnel que se va
cerrando ms y ms. La persona declarar no tener las fuerzas
suficientes para seguir, para luchar, para hacer sacrificios o
esfuerzos para estar mejor o afrontar las dificultades de la vida
diaria. Frases como mi vida se ech a perder, denotan la elaboracin
de una dimensin de desesperanza importante, en donde nada ser como
antes. Al igual que las otras dimensiones de elaboracin, no implica
una forma errnea de ver las cosas, sino simplemente una manera de
verlas, de significarlas. Consideremos que el lado opuesto de esta
dimensin, el optimismo y la esperanza (voy a ver en esta crisis una
oportunidad para crecer, las cosas no sern como antes, pero pueden
ser mejores, el sentirme tan dbil y an tener fuerzas para seguir me
indica que hay algo ms que nos impulsa, etc.) tambin representa una
forma de elaboracin quiz no totalmente verdica en relacin con la
realidad, aunque sin duda promueva de mejor manera los recursos de
afrontamiento disponibles.
Evaluar la fase del trauma
Scrignar (1984) distingue tres estadios del curso clnico del
trastorno por estrs post traumtico.
3. Estrategias de trabajo psicoteraputico
Respecto al uso de estrategias cognitivas-conductuales y
psicofarmacolgicas en el trastorno por estrs post traumtico, se
sugiere (Astin y Resick, 1997):
Utilizar los psicofrmacos cuando predomina los flashbacks con
mucha ansiedad o sntomas depresivos moderados,
Utilizar la exposicin cuando predomina el temor,
Usar la inoculacin al estrs cuando predomina la ansiedad que
interfiera en el funcionamiento social y
Usar el reprocesamiento cognitivo cuando predomine la
autoinculpacin.
Richards y Lovell (1999), sugieren:
El uso de tcnicas de exposicin (en imaginacin e in vivo), con el
objetivo de evocar la ansiedad y promover la habituacin;
La reestructuracin cognitiva, con el fin de modificar los
supuestos, creencias y pensamientos desadaptativos; y
Las tcnicas de manejo de la ansiedad (bsicamente el
entrenamiento en inoculacin de estrs), cuyo objetivo es ensear a
los individuos habilidades de afrontamiento para manejar la
ansiedad y otros sntomas.
Es posible resumir algunos aspectos comunes a las estrategias
psicoteraputicas efectivas:
a. Favorecer la reduccin de los niveles de hiper - activacin. Es
importante atender a los procesos de condicionamiento. Las
conversaciones sobre el trauma slo se realizan despus de lograr un
ambiente interpersonal calmado y tranquilo, no amenazante. En este
aspecto, adems del clima emptico es importante considerar el timing
necesario para evitar el arousal de contacto interpersonal normal
(las personas tienden a activarse al iniciar un contacto
interpersonal, y se desactivan en una conversacin como mnimo luego
de 25 minutos aproximadamente, an cuando el tema sea tranquilo y el
clima emocional sea agradable). La reduccin de los niveles de
activacin tiene que apuntar a:
Situaciones concretas que generen activacin. Esto supone la
utilizacin de estrategias de exposicin a travs de la imaginacin o
en vivo. El cuidado tcnico es obviamente atender a la reduccin
paulatina de la activacin, lo que puede favorecerse a travs de
agregar estrategias de relajacin.
Recuerdos y fantasas imaginadas que generen activacin. Es
importante que la persona logre mantener estas imgenes mentales
mientras se reduce la activacin. Hay varias estrategias para ello,
por ejemplo, implementar estrategias de relajacin y luego
concentrarse en las imgenes mentales de forma reiterativa,
observando las reducciones en la intensidad de la activacin. Jaycox
y Foa (1996) sugieren que la exposicin a los recuerdos traumticos
conducir a una reduccin de los sntomas porque el individuo aprende
que:
Los estmulos que le recuerdan el trauma no le causan dao,
Recordar el trauma no implica revivir la amenaza,
Existe una habituacin de la ansiedad mientras que el individuo
permanece prximo a los recuerdos temidos
La experiencia de ansiedad no concluye en la prdida de control
temida.
Evitar el uso de drogas que podran interferir en el balance de
regulacin emocional. Por ejemplo, se desaconseja la utilizacin de
drogas como el alcohol o las benzodiacepinas, adems de cuidar el
uso de sustancias como la cafena y nicotina (estas cuatro
sustancias no slo afectan la modulacin de activacin basal, sino
tambin la capacidad cortical de aprendizaje, modulacin cognitiva de
emociones y diminuyen la capacidad de afrontamiento
b. Favorecer el acceso al recuerdo traumtico. Muy relacionado
con el punto anterior, es necesario tener la precaucin de no
confundir bienestar emocional con bloqueo de la experiencia
traumtica, o ausencia de activacin emocional. Una persona que
elabore de forma modulada un evento estresante presentar en
momentos activacin emocional. En otras personas, la evitacin y
falta de sensibilidad son indicadores sintomatolgicos del estrs
post trauma, y pueden confundirse con bienestar emocional, o con
haber salido indemne del evento traumtico. Tericamente la reduccin
de la activacin permitira un acceso gradual a los recuerdos
traumticos. Adems, una estrategia teraputica que parece til para
accesar al recuerdo y la modulacin de stos es la desensibilizacin
por movimientos oculares (consiste en la concentracin en imgenes
aversivas relacionadas con el trauma y en el nivel de activacin
percibida por el paciente, mientras se realizan una serie de
movimientos oculares sacdicos guiados por el terapeuta).
c. Colaborar en la elaboracin del evento traumtico. Es til
explicar a las personas que ocurrirn ciertos procesos de
elaboracin, y puede ser confortable para ellos que su terapeuta
conozca detalles de cmo son estos procesos de elaboracin de
significado. Algunas observaciones al momento de trabajar con la
resignificacin incluyen:
Observar los recursos desplegados durante el evento traumtico.
Poner nfasis en los aspectos positivos del afrontamiento que la
persona efectu durante la crisis podra fomentar una internalizacin
interna de la sensacin de seguridad. El objetivo es colaborar con
la construccin de una autoimagen de ser capaz de enfrentar una
situacin similar.
En relacin con el catastrofismo, observar que es parte de un
proceso natural de adaptacin, y que puede resultar una fuente de
preparacin para la accin ms que una fuente de ansiedad.
Fomentar esquemas flexibles que promuevan la adaptacin a nuevas
situaciones. Por ejemplo, si una persona en estrs post traumtico
adopta una actitud pasiva frente al afrontamiento de dificultades,
porque las instituciones deben funcionar como deben, la invitacin
sera a reflexionar sobre formas ms adaptativas de elaboracin y
afrontamiento.
Considerar la posibilidad de aceptar la prdida de control
momentneo sobre algunas situaciones. Esto se puede llevar a cabo
primero reconociendo el valor que tiene para la persona el sentirse
en control, quiz por una autopercepcin de eficiencia, solidez,
seguridad, etc. Luego se puede invitar a releer las situaciones de
prdida de control observando que es posible fluctuar en trminos de
autoimagen, y que es posible no tener el control de todo en todo
momento.
Luego de una adecuada evaluacin del paciente, es posible
colaborar con elaboraciones de autoinculpacin o responsabilizacin.
Primero, puede ser til ser emptico, entendiendo que en una situacin
similar probablemente se tendera a ver la situacin de la misma
manera, como si fuera nuestra culpa. Y luego, leve y
perifricamente, observar cmo culparnos es una forma ms aceptable de
vivir el dolor, aunque no tengamos culpa realmente. En los
pacientes que presenten culpabilizacin es muy importante observar
conductas autolesivas o suicidas, que pueden ser ocultadas al
terapeuta para no provocarle dolor a l.
Resignificar los sentimientos de vulnerabilidad y desproteccin
como normales, equilibrando y modulando la atribucin interna y
externa. Tambin puede ser til mostrar a los pacientes cmo las
sensaciones de vulnerabilidad no son constantes, y que adems
cotidianamente hay eventos muy riesgosos que no vemos, no
consideramos. Tambin es importante observar cmo la persona busca y
obtiene la sensacin de proteccin (se mueve fsicamente hacia
personas de proteccin?utiliza el celo para controlar a la pareja y
sentirse seguro?las quejas y temores verbalizados son una forma
efectiva de obtener cario y proteccin, o por el contrario generan
molestia y distancia en sus seres cercanos fomentando un crculo
vicioso de bsqueda de reaseguramiento?, etc.)
Utilizacin activa de las creencias de trascendencia/espirituales
de la persona.
La esperanza es una forma de elaboracin muy til, un gran
recurso, que tiene que ver con la capacidad para dar sentido y
mirar hacia delante. El terapeuta debera mantener l mismo un
sentido amplio, pero al mismo tiempo creble, de esperanza. No se
trata de simplemente de inyectar optimismo, tanto que imposible,
sino de confiar en los recursos que el paciente puede desplegar an
en los peores momentos.
d. Acompaamiento y conexin con redes sociales. Un factor
importante en el pronstico es el grado de acompaamiento que la
persona perciba. Independiente del tipo de intervencin, parece ser
un factor de buen pronstico mantener una frecuencia de entrevistas
relativamente alta.
Es evidente que en el caso de catstrofes naturales que han
implicado a muchas personas es necesaria la intervencin de los
servicios sanitarios, de ayuda social y los de seguridad, segn las
necesidades inmediatas. Los psiclogos y psiquiatras de los
servicios sanitarios han de evaluar en estos casos la
disponibilidad de lugares adecuados donde atender a las victimas y
sus familiares en coordinacin con los servicios sanitarios,
sociales y de seguridad. El psicoterapeuta debe de evaluar los
recursos familiares, sociales y sanitarios que pueden servir de
apoyo material y emocional a la persona que experimenta estrs post
traumtico.
4. Farmacoterapia
La administracin nica y exclusiva de terapia farmacolgica carece
de sentido como tratamiento del trastorno por estrs post traumtico,
y sta es una de las razones que explica la ausencia de estudios
encaminados a determinar la eficacia diferencial de ambos tipos de
tratamientos: psicolgicos/farmacolgicos (Marshall et al 1998).
La terapia cognitivo conductual puede o no ir acompaada de la
propiamente farmacolgica en el tratamiento del estrs post traumtico
y si le acompaa, las decisiones relativas al momento de la
aplicacin, duracin del tratamiento y sobre qu sntomas, conductas o
estados psicolgicos resulta ms eficaz, son aspectos de importancia
a considerar por el equipo tratante.
Sin embargo, en relacin con el efecto del tratamiento
antidepresivo sobre pacientes con diagnstico trastorno por estrs
post traumtico que estn en psicoterapia, el tratamiento
farmacolgico tiene efectos positivos sobre la psicoterapia en un
70% de los casos, refiriendo mejoras en la gravedad de los sntomas
que han permitido una aproximacin ms positiva y motivada a la
psicoterapia y un potenciamiento de la posibilidad de acceder a los
recuerdos traumticos y trabajar con ellos (Bleich y cols.,
1986).
En lneas generales, las investigaciones fisiolgicas y
neuroendocrinolgicas del trastorno por estrs post traumtico
sugieren la presencia de alteraciones en los centros noradrenrgicos
(particularmente en el locus coereleus, considerado como un centro
de alarma y cuya activacin persistente explicara la
hiperresponsividad de las personas con TEPT crnico); en la
actividad de la serotonina, y con ello problemas en la regulacin
del sueo o el control de los impulsos; en el proceso de encendido y
sensibilizacin (disminucin progresiva del umbral de excitabilidad
con el tiempo a travs de la estimulacin elctrica del cerebro, lo
que convierte a la persona en ms propensa a la hora de desarrollar
ciertos sntomas); y tambin el fracaso en la habituacin a la
respuesta de sobresalto (Davidson y Van der Kolk, 1996).
Considerando estos aspectos, con el tratamiento farmacolgico del
trastorno por estrs post traumtico se pretende reducir la
frecuencia y gravedad de los sntomas intrusivos, la tendencia a
interpretar los estmulos entrantes como recurrencias del trauma, la
hiperactivacin generalizada y la condicionada a los estmulos
reminiscentes del trauma, la conducta de evitacin, los sntomas
disociativos, los impulsos agresivos contra uno/a mismo/a y contra
los dems, as como mejorar el nimo depresivo y el embotamiento
(Davidson y Van der Kolk, 1996). Los frmacos existentes se han
agrupado en tres categoras. En primer lugar, los antidepresivos, en
el que se incluyen los tricclicos, los inhibidores de la
monomaminooxidasa (MAO) y de la reabsorcin de la serotonina. En
segundo lugar, los estabilizadores del estado de nimo. Finalmente,
un apartado reservado para otras sustancias.
5. Cuidado del equipo
No hay que olvidar el impacto emocional sobre el propio tcnico o
clnico que trabaja sobre estrs post traumtico. El terapeuta puede
experimentar sntomas similares a un estrs post traumtico en un
grado sub sindrmico o sindrmico. Esto es ms frecuente en los
clnicos que han atendido a gran cantidad de personas que han
sufrido un desastre natural o un accidente de grandes proporciones,
o en clnicos que hayan estado implicado en la situacin catastrfica
y que no hayan elaborado bien el propio trauma. El propio terapeuta
puede necesitar ayuda posterior.
De esta manera, se hace necesario un auto monitoreo y el
monitoreo en duplas o equipos, orientados hacia el autocuidado del
personal de salud mental.
Conductas o ideacin suicida:Resumido de Conducta suicida de
Alejandro Gmez Ch.En situaciones normales, el suicidio constituye
un grave problema de salud pblica. En situaciones de emergencia
constituye una gravsima complicacin.
El comportamiento suicida tiene muchas causas complejas, como
pobreza, desempleo, prdida de seres queridos o ruptura de
relaciones, problemas laborales o jurdicos. Son relevantes los
antecedentes familiares de suicidio, pero tambin el consumo de
alcohol y otras sustancias, los maltratos en la infancia y
trastornos mentales, principalmente los trastornos del nimo y la
esquizofrenia. Los trastornos orgnicos crnicos y los dolorosos
incrementan el riesgo. Todos los factores que estn detrs de una
conducta suicida, de alguna u otra forma son afectados en situacin
de emergencia, haciendo de este tema un foco de atencin
fundamental. Curiosamente, las investigaciones no muestran un
impacto significativo en la cantidad de personas que llevan a cabo
conductas suicidas, pero si una mayor vulnerabilidad en quienes
antes haban realizado intentos. Es decir, aquellos que antes
intentaron quitarse la vida corren mucho ms riesgo de volver a
hacerlo en situaciones de emergencia o catstrofes naturales.El
presente captulo aborda el problema de la suicidalidad desde un
punto de vista esencialmente clnico, que permita identificar
sujetos en riesgo e implementar medidas de resguardo, y disear
estrategias de mediano y largo plazo en pacientes vulnerables.
El espectro suicidal
La suicidalidad puede comprenderse como un espectro que abarca a
las ideas y deseos suicidas (ideacin suicida), las conductas
suicidas sin resultado de muerte (intentos suicidas) y los
suicidios consumados o completados. Si bien existen importantes
diferencias demogrficas entre quienes intentan suicidarse (mujeres
jvenes) y quienes lo consuman (varones mayores), se considera que
estos grupos conforman un continuo de creciente severidad y riesgo.
Se ha demostrado que toda forma de suicidalidad conlleva un aumento
de hasta 40 veces del riesgo de morir por suicidio.
Al vincularse a diversos sntomas clnicos y psicolgicos, tales
como depresin, baja autoestima y abuso de alcohol entre otros, la
presencia de ideas o intentos suicidas debe ser considerada como un
importante indicador de psicopatologa no manifiesta.
Factores de riesgo suicida
Los factores de riesgo suicida ms relevantes para el clnico son
la existencia de antecedentes de conducta suicida previa o actual y
la presencia de alguna patologa psiquitrica que confiera
vulnerabilidad suicidal.
Otras caractersticas sealadas por la literatura -p.ej. sexo
masculino, adultez o edad avanzada, soltera, viudez o separacin,
desempleo, enfermedades mdicas de evolucin crnica y acontecimientos
vitales negativos- son inespecficas para ser consideradas por s
mismas como indicadores tiles. Adquieren importancia, sin embargo,
cuando se agregan a los atributos principales ya sealados.
El intento de suicidio es uno de los ms fuertes predictores de
suicido. Quienes lo han efectuado presentan una probabilidad de
autoeliminacin que alcanza al 1 a 2% al ao siguiente al evento,
riesgo 100 veces mayor que el de la poblacin general. El nmero de
tentativas est en relacin directa con el riesgo. Alrededor del 30%
de quienes cometen un intento lo reitera en el futuro.
Lo esencial ante conductas suicidas es primero evaluar la
gravedad del cuadro para lograr definir las acciones a seguir. Tras
un intento, el perodo de mayor vulnerabilidad al suicidio es el
primer ao, y es an mayor en los primeros seis meses.
Factores que se asocian a reiteracin del intento incluyen: edad
entre 25 y 54 aos, separacin conyugal, un bajo nivel socioeconmico,
desempleo o inestabilidad laboral y aislamiento social. Otros
indicadores importantes son abuso de alcohol y drogas, trastornos
de personalidad y antecedentes psiquitricos. Antecedentes remotos
tales como exposicin a conducta suicida en la infancia, separacin
temprana respecto de los padres y una niez estimada como infeliz
tambin elevan el peligro. Por otra parte, el mayor riesgo de
suicidio consumado lo tienen intentadores varones, mayores de 45
aos, con trastornos del nimo y por uso de sustancias, trastorno
crnico del sueo, deterioro social y de salud.
.La gravedad del intento suicida puede evaluarse haciendo
referencia a: a) la letalidad del mtodo empleado o b) a la intencin
suicida con que fue efectuado. Ambos criterios no siempre
coinciden, ya que un paciente puede haber empleado un mtodo de baja
letalidad (p.ej. benzodiacepinas) con una definida intencin de
morir (p.ej. se aisl a fin de no ser descubierto). Intentadores con
mayor riesgo son quienes han utilizado mtodos ms letales o quienes
muestran una ms definida intencionalidad suicida.
Las ideas suicidas
La ideacin suicida es una expresin temprana de vulnerabilidad y
abarca desde manifestaciones vagas de poco valor de la vida hasta
propsitos autodestructivos ms definidos como planes suicidas. Puede
adoptar una cualidad persistente y asociarse a diversas variables
psicolgicas como depresin, autoestima baja y sensacin de no
controlar la propia vida (locus de control externo). Habitualmente
se asocia a una elevada prevalencia de patologa psiquitrica.
En Chile se ha observado una alta frecuencia de ideas suicidas.
En estudiantes de medicina ha llegado hasta el 55% como prevalencia
de vida.
La existencia de una enfermedad psiquitrica es uno de los ms
sensibles predictores de suicidio. Se ha comprobado patologa
psiquitrica en la casi totalidad de sujetos que han consumado el
suicidio. Las enfermedades ms frecuentemente diagnosticadas en los
suicidas son esencialmente tres: trastornos del nimo,
esquizofrenia, y alcoholismo, pero tambin los trastornos de
personalidad.
La desesperanza y la conducta suicida
La desesperanza (expectativas negativas sobre el futuro) es uno
de los principales factores psicolgicos asociados a la suicidalidad
y su reconocimiento es parte importante de la evaluacin del riesgo.
La desesperanza es un indicador ms poderoso de intencin suicida que
el nivel global de depresin. La ideacin suicida, igualmente, es ms
elevada entre quienes manifiestan mayor desesperanza.
Por otra parte, la desesperanza ha demostrado valor predictivo
de suicidio a largo plazo y caracteriza a quienes son repetidores
de intentos.
La desesperanza determinara una vulnerabilidad cognitiva
persistente a la conducta suicida y se observa en suicidales
crnicos como un rasgo habitual y estable.
Otros factores cognitivos
Entre stos se puede mencionar: mayor rigidez cognitiva, dficits
en la capacidad de resolver problemas, y una tendencia a percibir
las situaciones en trminos bipolares extremos (pensamiento
dicotmico o blanco-negro). Puede encontrarse una percepcin de
"insolubilidad" de los problemas de la vida en jvenes y nios
suicidales. Declaran escasas razones para vivir, y tienden a
visualizar el suicidio como un modo efectivo para solucionar los
problemas.
Eventos vitales y apoyo social en la conducta suicida Los actos
suicidas son desencadenados frecuentemente por eventos adversos,
los cuales se han acumulado en los meses anteriores. Una temtica
comn son las dificultades en las relaciones personales (crisis de
pareja o familiares). La mayora cita un desencadenante inmediato,
ocurrido en las 24 horas antes del intento, consistente por lo
general en una discusin con la pareja o familiares.
Los adolescentes suicidales frecuentemente han vivido
experiencias desfavorables desde la infancia, como abuso fsico y
sexual, iniciando a partir de la pubertad un perodo de especial
vulnerabilidad.
Las separaciones o rechazos son ms frecuentes en suicidas
jvenes. En la edad media lo son las dificultades econmicas y en la
edad avanzada las enfermedades.
La ausencia o prdida de apoyo social, definido como la capacidad
de sentirse perteneciente a una trama de relaciones personales que
proveen estimacin y ayuda se asocia a afectos y cogniciones
presuicidales, y a tentativas ms severas. En intentadores se
constata una red social ms dbil, tanto en trminos objetivos como
subjetivos. Muchos suicidios se producen al concurrir
acontecimientos adversos y una disminucin importante de apoyo, por
ejemplo tras separacin conyugal.
Manejo clnico del paciente suicidal
Cuando el profesional detecta un elevado riesgo suicida, su
obligacin es informar a la red inmediata del paciente
(habitualmente su familia) y concordar con ella las medidas a
tomar. Esto a su vez le permitir detectar la dinmica familiar que
rodea la suicidalidad, y, al involucrarla en el manejo del caso,
incrementar su efectividad teraputica.
La primera decisin se refiere a cul es el encuadre ms seguro
para el paciente. La seguridad del encuadre debe ser evaluada
continuamente, dado que los suicidios pueden producirse an en
unidades de hospitalizacin supuestamente seguras. El alta precoz
debe evitarse, para poder garantizar tanto la estabilidad del
paciente como la del medio familiar y social inmediato. Tras el
alta el paciente debe ser controlado frecuentemente; en caso de
inasistencia debe ser recontactado activamente.
Si se decide no hospitalizar, debe asegurarse la cooperacin de
uno o ms miembros del grupo familiar, en orden a cautelar la
seguridad del paciente, retirando o impidiendo el acceso a medios
potenciales de suicidio, acompandolo, manejando los medicamentos de
mayor letalidad potencial y monitorizando el cumplimiento de las
indicaciones mdicas.
El manejo integral de la suicidalidad requiere la combinacin de
diferentes tipos de intervenciones: psicolgicas, mdicas y
ambientales. Las primeras se refieren a establecer (y mantener) una
slida alianza teraputica, que permita generar un va no suicidal de
resolucin. El estilo de intervencin debe ser emptico, validando las
emociones del paciente (habitualmente de un tono doloroso y
desesperado) pero obviamente no su elaboracin autodestructiva. Algo
as como: Puedo entender que usted no soporta vivir un da ms, pero
creo que puedo ayudarlo a sentirse mejor y encontrar una salida
menos destructiva. Una actitud de este tipo contribuye a propiciar
sentimientos de mayor esperanza. A lo mismo puede contribuir una
actitud teraputica dirigida a la resolucin de los problemas ms
acuciantes (o a tolerar que no se disponga de soluciones
inmediatas). Se le puede mostrar que evala su situacin empleando
generalizacio-nes arbitrarias y excesivas, predicciones
catastrficas, visiones dicotmicas o excesivamente inmediatistas.
Puede explorar el significado de la crisis y cmo la interpreta (Por
qu cree que esto lo trasforma en una persona que no vale
nada?).
El trabajo sobre la red de apoyo es crucial, orientado a
fortalecerla o repararla (algunas veces a generarla), mediante, por
ejemplo, intervenciones familiares o de pareja. Algunas veces sirve
mostrar que la solucin suicida es claramente inconsistente (De
verdad cree que su suicidio solucionar problemas?). Una estrategia
importante es la generacin conjunta de estrategias para la
prevencin o el manejo de sintomatologa suicidal (ideas o impulsos
suicidas), de modo que el paciente pueda adquirir mayor control
sobre ella. En algunos casos podr llegar a un acuerdo no suicidal,
en otros casos generar un plan de accin para su manejo.
Las intervenciones mdicas incluyen el control del consumo de
alcohol/sustancias, el tratamiento de los sntomas de riesgo y el
monitoreo de la respuesta teraputica y del cumplimiento de las
indicaciones. Los sntomas de riesgo incluyen la angustia severa y
el insomnio, la impulsividad, la agitacin y la disforia, y las
ideas e impulsos suicidas. Debe considerarse el empleo de
antipsicticos (tpicos y atpicos), benzodiacepinas (clonazepn),
anticonvulsivantes (p.ej. cido valproico), antidepresivos (para el
tratamiento de los cuadros depresivos), y el carbonato de litio. Se
ha acreditado que este ltimo frmaco disminuye significativamente el
riesgo autoltico. En casos extremos la terapia electroconvulsiva
puede reducir dramticamente las ideas e impulsos suicidas, al menos
temporalmente. Debe reiterarse que los pacientes suicidas deben ser
seguidos cercanamente, evaluando estado clnico (incluyendo
suicidalidad) y la efectividad de las medidas teraputicas. Ante la
resurgencia de suicidalidad, deber evaluarse la conveniencia de
rehospitalizar al paciente. En relacin a la supervisin del
paciente, un familiar o amigo puede ser un valioso colaborador.
Otras intervenciones ambientales se dirigen a aliviar o resolver la
conflictiva familiar o de la pareja, e intervenciones laborales o
acadmicas. Estas ltimas pueden resultar de inesperada
importancia.
El manejo adecuado de la suicidalidad permitir que las ideas
suicidas decrezcan gradualmente y el paciente pueda continuar con
el tratamiento de su condicin de base, habitualmente en forma
ambulatoria. Es conveniente, sin embargo, que el clnico asuma que
la suicidalidad puede reemerger ante recurrencias o agravaciones de
la condicin basal, o ante crisis o prdidas interpersonales. El
manejo a largo plazo de pacientes con riesgo suicida se asemeja al
de las enfermedades crnicas, requiriendo seguimientos prolongados.
Por esta razn el clnico debe definir un plan de seguimiento
individualizado, concordante con la condicin clnica de sus
pacientes.
Por desgracia, a pesar de los mejores esfuerzos del equipo
tratante, algunos pacientes terminan su vida suicidndose. Cuando
ello ocurre, una serie de medidas, conocidas como posvencin, son
entonces relevantes. El mdico debe contactar los sobrevivientes
(habitualmente familiares), evaluar la necesidad de ayuda o apoyo
psicolgico, y facilitar su acceso a ella. En algunos casos los
sobrevivientes pueden requerir atencin especializada para la
elaboracin de un duelo especialmente complejo, o el tratamiento de
un trastorno psiquitrico desencadenado por el suceso.
Manifestaciones frecuentes en adultos
Tabla 9. Indicaciones de hospitalizacin perentoria en intento de
suicidio
Caractersticas del intento
Elevada intencin suicida, elevada letalidad, mtodo violento
Ms de un mtodo simultneamente
Seguidilla de intentos
Intento de suicidio ampliado
Motivacin altruista
Ideacin suicida post intento, con reafirmacin de la intencin,
decepcin ante la sobrevivencia, o rechazo de ayuda
Contexto
Sexo masculino
Mayor de 45 aos
Enfermedad psiquitrica
Abuso de sustancias
Ausencia de sistemas de apoyo o contencin
Contexto de violencia
Prdida reciente de figura clave
Salud deteriorada
Elevada desesperanza
Antecedentes
Historia suicidal previa
Impulsividad y violencia
Criterios abreviados para el diagnstico del trastorno por estrs
post-traumtico (TEPT) segn el DSM-IV (APA, 1994)
Exposicin al estresor
Reaccin emocional al estresor
Se requiere uno o ms de los siguientes sntomas [revivencia]:
Recuerdos intrusos
Sueos que producen malestar
Actuar o sentir como si el suceso estuviese ocurriendo
Malestar psicolgico al exponerse a estmulos que recuerdan el
suceso
Respuestas fisiolgicas a la exposicin de estmulos que recuerdan
el suceso
Se requieren tres o ms de los siguientes sntomas [evitacin]:
Evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones asociadas con
el estresor
Evitar actividades, lugares o personas asociados con el
estresor
Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
Reduccin del inters en actividades significativas
Desapego de los dems
Restriccin de la vida afectiva
Sensacin de un futuro desolador
Se requieren dos o ms de los siguientes sntomas [activacin]:
Dificultades para conciliar o mantener el sueo
Irritabilidad
Problemas de concentracin
Hipervigilancia
Respuestas exageradas de sobresalto
La duracin de las alteraciones se prolonga ms de un mes
Se requiere malestar subjetivo o deterioro
Segn la teora cognitiva, el estrs post traumtico se explica,
adems del condicionamiento propio del evento traumtico, por una
modificacin de los esquemas de procesamiento a la base de los
significados de vulnerabilidad y desamparo. Esto significa que la
informacin futura ser evaluada de manera diferente, tanto para
confirmar o desconfirmar los significados de vulnerabilidad.
Estadio I Respuesta al acontecimiento traumtico.
Brote adrenrgico inmediatamente despus del trauma.
Se pueden observar respuestas exageradas al trauma y una
preocupacin obsesiva respecto a l despus de ocurrido.
Estadio III Trastorno crnico.
Sentimientos de incapacidad, desmoralizacin, desaliento.
Es frecuente la complicacin del trastorno con sntomas somticos,
ansiedad crnica y depresin, al igual que el abuso de sustancias,
los problemas en las relaciones familiares y el desempleo.
Estadio II Trastorno agudo.
Los sntomas persisten ms all de 4 a 6 semanas.
Aparecen sentimientos de indefensin y prdida de control, sntomas
de aumento de la activacin vegetativa, la re-experimentacin del
trauma y sntomas somticos.
La vida del paciente se centra en el acontecimiento traumtico,
por lo que se producen cambios en el estilo de vida, la
personalidad y el funcionamiento social. Pueden aparecer evitacin
fbica, respuestas de alarma y explosiones de ira.
Evale la necesidad de usar psicofrmacos
La presencia de una comorbilidad importante e intensa como la
depresin mayor, los episodios maniacos o sntomas extremos de
ansiedad, suele hacer necesario el uso combinado de psicofrmacos y
psicoterapia. Es deseable no sedar al sujeto excesivamente hasta el
punto que se interfiera sus procesos cognitivos de afrontamiento o
pierda motivacin por un estado de relajacin excesivo. El uso de
benzodiacepinas aparece discutible, encontrndose resultados
adversos en varios estudios.
PAGE 1
