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INSUFICIENCIA RENAL CRNICAMaterial extrado de: Escuela de medicina Pontificia Universidad Catlica de Chile, Publicaciones online, boletn escuela de medicina/dolor. Consultado en: El 17-06-14.

INSUFICIENCIA RENAL CRNICAEs la consecuencia del deterioro progresivo del funcionamiento renal, el cual se expresa convencionalmente como filtracin glomerular (FG). Este es un proceso que tiene numerosas causas y cursa a una velocidad variable hasta llegar a la insuficiencia renal terminal (IRT), en la cual aparece un cuadro clnico caracterstico (sndrome urmico), el que evoluciona espontneamente hacia la muerte, ya que slo se puede sobrevivir con hemodilisis o trasplante. En el desarrollo de la insuficiencia renal crnica, se distinguen cuatro etapas: Disminucin de la reserva renal: el paciente est asintomtico, aunque su filtracin glomerular se ha reducido al 60-70% de lo normal, por ejemplo como consecuencia de una nefrectoma o por una nefropata incipiente. La nica alteracin de laboratorio es la reduccin del clearance de creatinina.

Insuficiencia renal inicial. La FG se encuentra entre el 20-50% de lo normal y aparecen los primeros sntomas y alteraciones leves de laboratorio. Por ejemplo, puede haber astenia, anemia y leve elevacin del nitrgeno ureico (NU) (20-30mg/dl, para un rango normal de 10-20 mg/dl).

Insuficiencia renal establecida. La FG est reducida al 10-20% de lo normal. Aparecen francas alteraciones de laboratorio (hipocalcemia, hiperfosfemia, NU 30-60 mg/dl) y se acentan los sntomas previos.

Insuficiencia renal terminal, que cursa con un sndrome urmico: la FG es menor al 10% de lo normal. Abundan los sntomas y signos que comprometen varios sistemas: cardiovascular, digestivo, nervioso, cutneo, endocrino, msculo-esqueltico, etc.

1. Causas

Las principales enfermedades que conducen a la insuficiencia renal terminal presentadas en orden de frecuencia, son: a) Glomerulopatas- Primarias (glomerulonefritis crnica)- Asociadas a una enfermedad sistmica (diabetes, lupus, amiloidosis) b) Nefropata hipertensiva (nefroesclerosis)c) Enfermedades hereditarias: rin poliqustico. d) Nefritis intersticial crnicae) Uropata obstructiva e infeccin urinaria.

Glomerulonefritis crnica: Es una enfermedad de evolucin progresiva, ms frecuente en el sexo masculino, que aparece generalmente entre los 20 y 40 aos. Su causa se desconoce; sin embargo en su patogenia participa el depsito de complejos inmunes o de anticuerpos en diversas estructuras glomerulares, lo que se acompaa de una respuesta inflamatoria, depsito de colgeno y finalmente destruccin glomerular. Ocasionalmente, la glomerulopata est asociada con una enfermedad sistmica, en la cual el rin es un rgano ms de los afectados por la enfermedad.

Nefroesclerosis hipertensiva vascular: Es la segunda causa de IRT. Adems, la hipertensin arterial agrava el dao anatmico y acelera el curso de cualquier otra causa de insuficiencia renal crnica. Se calcula que en Chile el 20% de la poblacin es hipertensa, lo que implica la existencia de un gran nmero potencial de pacientes con dao vascular renal si la hipertensin no es tratada adecuadamente.

Rin poliqustico: Es una enfermedad hereditaria que se transmite en forma autosmica dominante. Se caracteriza por la presencia de mltiples quistes en ambos riones. Desde el punto de vista clnico su curso es lento, y se suele presentar con hematuria macroscpica, dolor lumbar, hipertensin arterial e infecciones del tracto urinario.

Nefritis intersticiales crnicas: Comprenden un grupo heterogneo de enfermedades que producen inflamacin crnica y fibrosis del intersticio renal. Desde el punto de vista clnico, en estos enfermos predominan la anemizacin, la poliuria, la prdida de sodio por incapacidad de concentrar la orina y la acidosis metablica. La causa ms comn de nefritis intersticial son las drogas, en especial, ciertos analgsicos, anti-inflamatorios noesteroidales y algunos antibiticos.

Uropata obstructiva: En el adulto, puede conducir a la IRT si no se corrige oportunamente; ms an, este es uno de los factores reversibles de IRC. Es necesario destacar que la infeccin recurrente del tracto urinario slo conduce a IRT cuando se acompaa de malformaciones o uropata obstructiva concomitante.

2. Mecanismos

La insuficiencia renal crnica es la consecuencia de la destruccin irreversible de una parte de la poblacin de nefrones. En ocasiones la destruccin puede ser tan grave que el paciente llega en un corto plazo a la insuficiencia renal terminal. Sin embargo, an en el supuesto caso de una destruccin parcial, nos enfrentamos con tres problemas distintos: a) La irreversibilidad del dao en algunos nefronesb) La adaptacin del resto de los nefrones para mantener la homeostasis corporal, ya que los riones no forman nuevos nefrones, por lo que los remanentes reciben un mayor flujo sanguneo (hiperperfusin) y sus glomrulos filtran un volumen tambin mayor (hiperfiltracin). El grado de hiperfiltracin es inversamente proporcional al nmero de glomrulos sobrevivientes.Se supone que una enfermedad renal difusa, por ejemplo glomerulonefritis, afecta a todos los glomrulos, pero en grados variables, de modo que cada nefrn est simultneamente sometido a la enfermedad y a las respuestas adaptativas que lo llevan a hiperfiltrar. Se sabe que la hiperfiltracin se asocia con una vasodilatacin de la arteriola aferente, pero los mecanismos ntimos que la explican an se desconocen. Este proceso afecta adems la funcin tubular: el flujo tubular es mayor y la eliminacin de solutos exige la menor reabsorcin de algunos (por ejemplo sodio) o la mayor secrecin tubular de otros, como potasio, hidrgeno y cido rico. Sin embargo, esta adaptacin tiene sus propios lmites: una reducida poblacin de nefrones no puede excretar todos los solutos producidos en el medio interno(urea, potasio, protones por ejemplo), especialmente despus de un aumento brusco de su ingesta. Los nefrones residuales tienen menor flexibilidad; los distintos metabolitos, cuya produccin es inevitable, se acumulan en el medio interno. De esta forma, sustancias resultantes del metabolismo celular tales como creatinina, urea y cido rico, se retienen, aumentando su concentracin en el torrente circulatorio.

c) La progresin de la nefropata (el precio de la adaptacin). Es un hecho bien reconocido que las nefropatas crnicas que reducen parcialmente la FG con frecuencia progresan hasta terminar en la IRT. Se ha postulado que esta progresin puede ser el precio obligado de la adaptacin. Las causas se desconocen, pero se cree que la hiperfiltracin misma o los mecanismos que la explican (ingesta proteica), contribuyen a esclerosar los nefrones remanentes. Sin perjuicio de esto, el gran factor corregible de progresin es la hipertensin arterial.Es muy importante, en consecuencia, reconocer a tiempo los factores que, al ser corregidos, pueden retrasar el curso de la insuficiencia renal crnica y previniendo la llegada de su etapa terminal. Entre estos factores destacan: Obstruccin de la va urinaria Hipertensin arterial Diabetes mellitas Empleo de drogas nefrotxicas como antibiticos aminoglicsidos y antiinflamatorios no esferoidales Sobrecarga de solutos, como protenas, que puedan contribuir a la hiperfiltracin Deshidratacin Insuficiencia cardiaca, ya que el gasto bajo reduce la perfusin renal y aumenta a la retencin nitrogenada. 3. Sndrome urmicoSe denomina as al conjunto de sntomas y signos que acompaan a la retencin nitrogenada (uremia) propia de la insuficiencia renal terminal. Analizaremos a continuacin las repercusiones de la IRT y de la retencin nitrogenada sobre los distintos sistemas corporales. 1) Cardiovascular Se producen alteraciones en mltiples niveles:a) Sodio. Normalmente se excreta por la orina la misma cantidad de sodio que se ingiere (100-200 mEq/da), pero cuando la FG se ha reducido a menos del 10%, se pierde la capacidad de regular la excrecin de sodio. En consecuencia, si se mantiene la ingesta el espacio extracelular se expande, aparece hipertensin arterial, disnea y edema de extremidades. Por otra parte, si se reduce exageradamente la ingesta, por ejemplo a 10mEq de sodio/da, las prdidas fijas de sodio pueden provocar colapso del espacio extracelular, menor FG y empeoramiento de la insuficiencia renal. Es por esto que en la insuficiencia renal es recomendable reducir la ingesta de sodio moderadamente y, si aparece congestin, administrar diurticos. b)Hipertensin arterial. La mayora de los pacientes con insuficiencia renal terminal son hipertensos. La hipertensin es predominantemente secundaria a la hipervolemia, aunque en ocasiones se debe a un aumento de la resistencia perifrica. c)Cardiopatas. Los pacientes urmicos se pueden complicar con pericarditis, cuya causa exacta se desconoce. La poblacin de pacientes urmicos presenta adems una mayor incidencia de ateroesclerosis coronaria, hipertrofia ventricular izquierda por la hipertensin arterial e insuficiencia cardiaca. La cardiopata coronaria es, en estos pacientes, la primera causa de muerte.2) GastrointestinalLos pacientes urmicos presentan anorexia, nauseas y vmitos; estos sntomas mejoran con la restriccin de protenas de la dieta y tambin con la dilisis. Suelen sufrir tambin de hemorragia digestiva por lcera pptica o gastritis. Contribuyen a esta complicacin los defectos en la funcin plaquetaria asociados a la uremia. 3) Hematolgicas e inmunolgicas Existen varias alteraciones:a) Anemia. Aparece cuando la FG se ha reducido a 30-40 ml/min.Es multifactorial: dficit de eritropoyetina, acortamiento de la vida del eritrocito, desnutricin (menor ingesta de hierro,folato) y sangramiento. La anorexia propia del sndrome ureico contribuye a aumentarla. b) Hemostasia. Su principal perturbacin es la prolongacin del tiempo de sangra, por disfuncin plaquetaria. Esta ltima se atribuye a retencin de toxinas, ya que puede corregirse con la dilisis. c) Respuesta inmune. Los nefrpatas, especialmente en etapas avanzadas, son sujetos inmunocomprometidos y ms susceptibles a varias infecciones como neumonas y sepsis. Se alteran la fagocitosis por los mononucleares, la migracin leucocitaria y la funcin de los linfocitos T. Estos defectos se corrigen parcialmente con la dilisis. 4) Metabolismo del agua y electrolitos Las alteraciones del medio interno son numerosas:a) Regulacin de la osmolaridad. Los nefrpatas pierden la capacidad de concentrar y de diluir la orina. Como consecuencia, la osmolaridad urinaria y plasmtica son muy similares. La concentracin de sodio en el plasma (principal determinante de la osmolaridad plasmtica) vara segn la proporcin en que se retengan sodio y agua. Si se bebe ms agua que la excretada aparece hiponatremia por dilucin; en el caso opuesto, hipernatremia. b) Metabolismo del potasio. La mayor excrecin de potasio por los nefrones remanentes mantiene la potasemia dentro de lmites normales durante las tres primeras etapas de la insuficiencia renal crnica. La hiperkalemia aparece cuando la FG est muy reducida (menos de 8-10 ml/min), en asociacin con oliguria, acidosis, aumento de la ingesta de potasio o empleo de algunas drogas. Estas ltimas pueden provocar hiperkalemia porque contienen potasio, reducen su excrecin urinaria o alteran la entrada del potasio al espacio intracelular. La hiperkalemia es grave, en especial cuando supera los 7,0 mEq/l y aparece bruscamente. Provoca alteraciones electrocardiogrficas y arritmias fatales. c) Equilibrio cido-base. Cuando la FG cae bajo 20 ml/min, la secrecin de protones por nefrn se vuelve insuficiente para mantener el equilibrio cido-base, apareciendo entonces acidosis metablica. Su sntoma principal es la disnea, al provocar hiperventilacin compensatoria y su consecuencia ms grave la desmineralizacin sea, producida por el consumo de tampones seos (carbonato de calcio) que neutralizan el exceso de hidrogeniones. La acidosis se trata con bicarbonato de sodio oral.

d) Metabolismo del calcio y del fsforo. La compleja regulacin bioqumica de este metabolismo se altera precozmente en la insuficiencia renal crnica (con FG reducida a la mitad). Sin embargo, sus efectos slo se hacen sintomticos en las fases terminales. Los sntomas son dolor, fracturas seas y calcificacin de algunos tejidos. Genricamente se denomina a este trastorno osteodistrofia renal. La retencin de fosfato, que normalmente se excreta por el rin, provoca precozmente una reduccin del calcio inico e hiperparatiroidismo secundario. El dficit de la sntesis renal de calcitriol (el metabolito activo de la vitamina D3), reduce la absorcin intestinal de calcio y provoca hipocalcemia, hiperparatiroidismo secundario y osteomalacia. Es as que la osteodistrofia renal comprende la ostetis fibrosa (por hiperparatiroidismo secundario a la hipocalcemia inica) y la osteomalacia o desmineralizacin del hueso, por carencia de calcitriol sintetizado en el rin y acumulacin lenta y progresiva de aluminio, la que se ve en pacientes que llevan aos con IRT. La osteodistrofia renal se puede prevenir y tambin enlentecer evitando el hiperparatiroidismo y la osteomalacia. Esto no es fcil, ya que requiere la mantencin de niveles normales de fsforo, calcio y calcitriol. La dilisis colabora pero no consigue normalizar estos parmetros. 5) Neurolgicas y psiquitricas. Estas son deterioro mental, movimientos anormales y compromiso de nervios perifricos. El deterioro incluye compromiso de la memoria, de la capacidad de abstraccin y ms tarde obnubilacin, somnolencia y finalmente coma urmico. El sopor y el coma ciertamente se pueden evitar con la dilisis, pero no as el deterioro leve a moderado, especialmente despus de algunos aos de tratamiento. En esta demencia parece contribuir tambin la acumulacin de aluminio en el sistema nervioso central. La IRT, se asocia tambin con mioclonas, temblor y aleteo de las extremidades superiores (flapping) y en casos graves convulsiones. La neuropata perifrica se caracteriza por parestesias, reduccin de la sensibilidad, fuerzas y reflejos osteotendneos. La dilisis reduce o enlentece la progresin de esta sintomatologa, pero no la evita. Los pacientes en dilisis presentan tambin dificultades iniciales de adaptacin y con el tiempo cuadros depresivos, que pueden llegar hasta el suicidio si no se les trata oportunamente. 6) Endocrinas y del crecimiento Son especialmente importantes en los nios y mujeres en edad frtil. Comprenden disfuncin tiroidea y gonadal. En la insuficiencia renal avanzada es frecuente que las pacientes presenten amenorrea por anovulacin.La insuficiencia renal enlentece el crecimiento, en parte por la desnutricin (anorexia concomitante) y por la osteodistrofia renal.

Tutor Sr. Jaime Bravo Tapia Marzo, 2014