APUNTE OFICIAL NEUROLOGIA 2010

Apuntes Neurologa - 2010IV ao de Medicina

Universidad de La Frontera

Neurologa 2010 - Universidad de La Frontera

2


NDICEAlteraciones de conciencia ........................................................................................................................................... 5 Manejo inicial de paciente con alteracin de conciencia ............................................................................................. 11 Funciones enceflicas superiores ................................................................................................................................ 16 Trastornos del Sueo .................................................................................................................................................. 25 Sndrome de apnea e hipopnea obstructiva del sueo (SAHOS) ................................................................................... 29 Encefalitis Virales ....................................................................................................................................................... 32 Absceso Cerebral ........................................................................................................................................................ 39 Sndromes Medulares................................................................................................................................................. 47 Mielitis Transversa ..................................................................................................................................................... 53 Sndrome Cerebeloso................................................................................................................................................. 59 Patologa de Tronco Cerebral ...................................................................................................................................... 63 Accidente vascular enceflico ..................................................................................................................................... 67 Enfermedad Cerebrovascular (ACV I) .......................................................................................................................... 72 Sndromes Neurovasculares (ACV II) ........................................................................................................................... 78 Traumatismo Encfalo Craneano I .............................................................................................................................. 83 Traumatismo Encfalo Craneano II ............................................................................................................................. 89 Trauma Raquimedular ................................................................................................................................................ 94 Neurointensivo I ....................................................................................................................................................... 100

Muchas gracias a todos los que transcribieron: Francisco guila Carolina Cerda David Ibarra ngel Lobos Valentina Mansilla Stephanie Mieville Claudia Moya Matas Nova Mario Oat Cristian Pea Javiera Pineda Karen Princic Daniela Quilodrn

Edicin: Valentina Mansilla Vera Daniela Quilodrn Cerda

3


4


ALTERACIONES DE CONCIENCIAClase realizada en Semiologa 2009 por: Dr. Conrad Stephens Transcrita por: Carolina Cerda

GENERALIDADESConciencia: capacidad de percibir el medio ambiente que nos rodea, percatarnos de la propia existencia y las modificaciones en stas. Una persona puede estar incapacitada en una o ms modalidades sensoriales, pero estar an as perfectamente consciente. Individuo consciente: condicin normal de un individuo despierto, receptivo de estmulos y cuya conducta y lenguaje manifiestan el nivel de percepcin de s mismo y entorno smil a quien examina. Hay tres cualidades que nos permiten reconocer a un individuo como consciente. Estas son; la capacidad de estar vigil o despierto, el contenido psquico y la capacidad de respuesta a los estmulos del medio. Vigil: condicin necesaria para que los estmulos sensoriales y sensitivos puedan ser percibidos conscientemente. Requiere de: sistema reticular, hipotlamo, locus ceruleus, reas basales y mediales de lbulo frontal y tlamo. El sistema reticular activante se forma por el conjunto de proyecciones monoaminrgicas (catecolaminas, serotonina) y colinrgicas de los ncleos del tronco enceflico, del hipotlamo y de la regin frontobasal prosenceflica. Orientado (contenido psquico): orientacin personal (autopsquica), temporo espacial (alopsquica). Se refleja en conducta apropiada al momento y circunstancias. Reactividad ante estmulos: capacidad de responder ante estmulos sensoriales y somatosensoriales de una intensidad similar.

Trminos usados con frecuenciaEstmulos Nociceptivo: aplicado con la intensidad necesaria y tiempo suficiente pueden causar dao. La respuesta a un estmulo nociceptivo frecuentemente antecede a la sensacin de dolor y frecuentemente veremos respuestas a estmulos nociceptivos aunque el paciente no est en condiciones de sentir dolor. Nociceptivo superficial: En individuo consciente provoca dolor rpido, breve y bien localizado. Se relaciona con los nociceptores de la piel conectados a fibras sensitivas A, que por el nervio raqudeo correspondiente conducen impulsos hasta el asta posterior de la mdula espinal, de donde son conducidos hacia el tlamo y cortex somatosensitivo por el haz espinotalmico lateral Nociceptivo profundo: Dolor lento, intenso, persiste por un tiempo una vez finalizado el estmulo. Es provocado por presin o traccin intensa de tejidos, fracturas, quemaduras, etc. Estos nociceptores estn localizados ms profundamente en los tejidos, se relacionan con fibras de tipo C, que conducen los impulsos a la mdula espinal y de all ascienden a niveles superiores por, adems del haz espinotalmico lateral, por los haces espinoreticular, espinohipotalmico, espinomesenceflico y cevicotalmico. Hay diversos estmulos nociceptivos profundos usados en clnica para explorar la reactividad de un enfermo. Se recomienda la Maniobra de Foix Maniobra de Foix: se realiza presionando hacia dentro, con el pulpejo del dedo ndice, el espacio entre la rama de la mandbula y mastoides, bajo conducto auditivo externo. Es un estmulo potente y tiene la ventaja de no causar dao, a pesar de repetirse varias veces. Reflejo: respuesta a un estmulo que, en circunstancias similares, es constante en todos los individuos de la misma especie. Reaccin: respuesta a un estmulo con un complejo de elaboracin ms complejo que un reflejo (puede incluirlos). No es constante (vara entre individuos, circunstancias)

5

Neurologa 2010 - Universidad de La Frontera Reflejos vestbulo oculomotores: desplazamiento de los ojos en sentido contrario a los giros pasivos de la cabeza y que son consecuencia de la estimulacin de los receptores de aceleracin angular del sistema vestibular. Se integra a nivel de la transicin bulbo protuberencial hasta la parte alta del mesencfalo, por lo que es importante en la evaluacin de la funcionalidad del tronco enceflico.

NIVEL DE ALTERACIN DE CONCIENCIAObnubilacin Es el grado ms leve de alteracin de conciencia. Se caracteriza por lentificacin psicomotora. (se mueve lento, habla lento, se demora en contestar) Est orientado auto y alopsquicamente (responde correctamente) Sus capacidades mentales estn disminuidas, falla en clculos sencillos y la memoria de fijacin (u operacional) demuestra fallas. Los recuerdos anteriores, ya fijados, no estn alterados.

Confusin. Lo caracterstico de esta condicin es la desorientacin y la conducta inapropiada (pierde el pudor, a veces no controla sus esfnteres). La persona no reconoce estar enfermo. Presenta alteracin del sueo (no duerme en la noche, dormita a ratos durante el da) Tipos Confuso y obnubilado: cuando se acompaa de hipoactividad y lentitud de movimientos. Confuso y con severa somnolencia: reactividad y grado de vigilia intensamente disminuida, responde al hablarle fuerte, hay que mantenerlo despierto para que responda.

Estado crepuscular Es un caso muy particular, aparecer tanto en pacientes con lesin orgnica del sistema nervioso central, como en casos estrictamente psicopatolgicos. Existe una focalizacin de la atencin y una polarizacin afectiva. Solamente presta atencin a lo ms cercano y solo si interfiere con lo que est haciendo. Presenta amnesia, el paciente no recuerda nada del tiempo que ha vivido en esta condicin, o a lo ms algunos fragmentos de ese perodo. A veces este trastorno es muy sutil. El paciente se comporta bastante normal, solo se le nota un tanto porfiado.

Sopor Los mecanismos de alerta son insuficientes (existen solo vestigios del estado de alerta) No presenta actividad psquica. Slo reacciona a algunos estmulos. Dependiendo del tipo de estmulos a los que reaccione se clasifica en: Sopor superficial Presenta reactividad a estmulos sensoriales. Pero en cuanto deja de ser estimulado cierra los ojos y cae en un aparente sueo. Generalmente est inmvil, o se mueve en forma muy incoordinada. Generalmente tiene los ojos cerrados y es capaz de parpadear ante una luz intensa. Abre brevemente los ojos, fija la mirada y obedece ordenes simple (como sacar la lengua) al hablarle fuerte. Ocasionalmente es capaz de decir su nombre o contestar con una palabra. Sopor mediano No presenta ninguna reaccin a estmulos sensoriales. Solo reacciona a estmulos nociceptivos superficiales y tctiles. Slo a veces localiza bien el estmulo. Sopor profundo No presenta ninguna reaccin a estmulos sensoriales ni nociceptivos superficiales. Solo reacciona a estmulos nociceptivos profundo, como la maniobra de Foix, en la que el paciente apura su respiracin, a veces abre un poco los ojos, hace un gesto de desagrado y trata de retirar el estmulo. En cuanto cesa el estmulo, o muy poco despus, queda nuevamente inmvil.

6


Coma Es el grado mximo de degradacin de la conciencia. El paciente est completamente inmvil. No hay ninguna reaccin motora ni esbozo de alerta. Solamente es posible apreciar actividad refleja o movimientos anormales. Entonces la diferencia entre el sopor y el coma, es en que este ltimo estado solamente presenta reflejos como respuesta. De acuerdo a los niveles funcionales de integracin de los reflejos que observemos ser el nivel del coma en que se encuentre el paciente. Coma bulbar Solo es posible detectar reflejos de integracin bulbar. No hay movimientos oculares al girar la cabeza ni con la estimulacin calrica del odo. Las pupilas estn dilatadas o en posicin intermedia pero sin ninguna reaccin a la luz. Tampoco hay reflejo corneal. Respiracin irregular, con ritmo y amplitud variable (respiracin atxica), debido a que los centros de control superiores que influyen en la respiracin ya no funcionan. Si la condicin se deteriora ms, el paciente no respirar ms. Actualmente es posible mantener con funciones vitales bsicas a una persona aunque se detenga la respiracin, gracias al uso de ventiladores mecnicos. Ante un estmulo nociceptivo profundo, muchas veces se acelera la frecuencia cardaca y respiratoria. Atona intensa y la absoluta ausencia de respuestas motoras espinales. Esto es debido a que estando funcional la formacin reticular del bulbo, especialmente el ncleo giganto celular, queda liberada la influencia intensamente inhibitoria que este ncleo ejerce sobre los centros somatomotores de la mdula. Al desaparecer la accin inhibidora del ncleo giganto celular, se hace evidente la actividad espinal. Aparecen reflejos plantares anormalmente hiperflexores, o respuesta de Babinski y triple flexin de las extremidades inferiores. A veces son interpretados como signos de mejora, pero desgraciadamente no lo son, indican justamente la desaparicin de la influencia del bulbo sobre la mdula espinal que ahora funciona autnoma. Coma protuberancial Al estar indemnes los ncleos de la formacin reticular de la protuberancia, mediante el haz retculo espinal protuberancial ejercen una accin excitadora intensa sobre los ncleos somatomotores segmentarios de la mdula espinal. Accin excitadora que supera a la inhibitoria ejercida por el ncleo giganto celular del bulbo y que afecta especialmente a los grupos musculares antigravitatorios (para evitar la cada) y extensores de las extremidades. Las conexiones vestibulares con el ncleo del motor ocular externo estan preservadas, por lo tanto al girar la cabeza se observan movimientos de abduccin de uno o ambos ojos. Del izquierdo al girar hacia la derecha y viceversa. El reflejo corneal est presente uni o bilateralmente, dado que la va aferente va nervio trigmino y la eferente va nervio facial, se encuentran en este nivel. Tambin es frecuente que al reflejo corneal lo acompae una sinergia anormal. (reflejo crneo pterigoideo), que no es un reflejo sino una respuesta anormal. Al estimular la crnea adems de cerrar los prpados, ms intensamente el lado estimulado, se desplaza lateralmente la mandbula hacia el lado contrario al contraerse los msculos pteriogoideos ipsilaterales. Las pupilas estn arreactivas, generalmente dilatadas, a veces de tamao intermedio. La respiracin es variable, a veces regular, otras atxica, pero hay ocasiones en que se puede ver un patrn respiratorio muy particular conocido como apneusis. El paciente inspira en forma mxima y mantiene esa inspiracin varios segundos. Exhala, pasan unos segundos y vuelve a hacer otra inspiracin profunda y sostenida. El paciente al ser estimulado por estmulos nociceptivos profundos presenta un patrn postural muy caracterstico: de rigidez de descerebracin. La postura de descerebracin en el hombre es con el tronco, cabeza y extremidades extendidas. Los brazos adems de extendidos tienen rotacin interna (pronacin) y se encuentran pegados al cuerpo (aduccin). Las manos y los dedos estn flectados y con el pulgar incluido (entre los dedos y la palma de la mano). Las piernas y pies juntos y rgidamente extendidos, frecuentemente con signo de Babinski espontneo. Persiste unos segundos despus de cesado el estmulo y el paciente se va progresivamente relajando hasta quedar como estaba previamente.

7

Neurologa 2010 - Universidad de La Frontera Coma mesenceflico: Reflejos pupilares presentes, luz uni o bilateral. Reflejos oculomotores presente, por indemnidad de las conexiones del fascculo longitudinal medial. Se presenta rigidez de descerebracin, que puede aparecer de forma espontanea. Ocasionalmente pueden darse movimientos de giro de la cabeza y el tronco, que son consecuencia de la liberacin de patrones posturales de integracin en la formacin reticular mesenceflica. Ritmo respiratorio puede ser bastante normal, pero frecuentemente se observa una respiracin amplia y frecuente; hiperpnea centrgena. Coma dienceflico: Estn presentes los reflejos de todos los niveles del tronco cerebral. Se caracteriza por la postura de "decorticacin" Postura de decorticacin: los antebrazos estn flectados, pronados y adosados firmemente al tronco. Las manos se encuentran flectadas y con los pulgares incluidos. Las piernas extendidas al igual que en la postura de descerebracin

TABLA RESUMEN CLASIFICACIN NIVEL DE CONCIENCIANivel Obnubilacin Confusin Sopor sup. Sopor med. Sopor prof. Coma Vigilancia leve moderada + ++ +++ no orientacin autopsquica alopsquica conservada conservada si/no no no no no no no no no no Reactividad nosicep.sup. nosicep.prof. si si si si si si si si no si no no

sensorial si si si no no no

TABLA RESUMEN CLASIFICACIN DEL NIVEL DEL COMAComa Dienceflico Mesenceflico Protuberancial Bulbar Postura, tono decorticacin descerebracin descerebracin atona, flacidez Ref. Fotomotor si si no no Reflejos Vestb.oculomt. si si solo VI par no Ref. Corneal si si si no

Finalmente es necesario recalcar que al paciente se le clasifica de acuerdo a su mejor rendimiento. Es frecuente que un paciente al ser hecha la maniobra de Foix pueda tener sinergias de descerebracin en un lado del cuerpo y en el otro hacer un gesto de dolor y llevar la mano hacia el sitio del estmulo. En este caso el paciente no est en coma, sino en sopor profundo. No puede tener un lado en coma y el otro en sopor, pues el individuo es uno solo. Tambin puede ser que tenga sinergias de decorticacin en un lado y de descerebracin en el otro. En cuyo caso est en coma dienceflico. Tambin es necesario resaltar que la presencia de sinergias de descerebracin no necesariamente implican que el paciente est en coma. Se requiere una evaluacin prolija del paciente para llegar a una conclusin correcta. Hay casos de lesin circunscrita del tronco cerebral en que el paciente puede tener sinergias de descerebracin y sin embargo los mecanismos de la conciencia estar conservados y el paciente puede ver y escuchar, aunque no se puede expresar y por eso la apariencia de severa alteracin de conciencia (ver ms adelante el sndrome de enclaustramiento). 8


OTROS CONCEPTOSEstado vegetativo: alteracin estructural por lesin en el sistema nervioso, no letal, pero muy grave y muy extensa, en la que el paciente ha permanecido en coma y experimenta una transicin luego de 4 a 8 semanas a un estado vegetativo, en el cual no recupera el conocimiento, pero se reconocen periodos de vigilia y sueo, diferencias electroencefalogrficas y de potenciales evocados y esbozos de reactividad como percepcin de emotividad ante voz o msica que le son familiares. Deterioro psicoorgnico: por enfermedad que afecte a la corteza cerebral en forma difusa y progresiva, con menoscabo gradual de funciones cerebrales posteriores. Frecuente en Alzheimer y encefalopata ateroesclertica. Pensar lento Juicio e inteligencia disminudos Alteracin de la orientacin espacial y temporal Habilidades adquiridas van desapareciendo progresivamente: astasiabasia (prdida de la capacidad de caminar y estar de pie), control de esfnteres, lenguaje. Psicosndrome orgnico agudo: por enfermedad aguda o subaguda que afecte difusamente a los hemisferios cerebrales, se produce severa agitacin y confusin, en donde los estmulos auditivos y visuales son percibidos alteradamente (pseudovisiones, alucinaciones), estando el paciente delirante. Frecuente en sndrome de privacin alcohlica. Somnolencia: disminucin de la capacidad de alerta, anormal en paciente con compromiso de conciencia o bajo efecto de frmacos, a permanecer con los ojos cerrados y con aumento de umbrales de reaccin a los estmulos. Estado predominante en el sopor. Hipersomnia: tendencia anormal a caer en sueo, mientras se est despierto la actividad es normal pero pronto se duerme. Orienta a patologas que involucren alteraciones en el hipotlamo o proximidades del III ventrculo. Sndrome de enclaustramiento: por lesin que altera tractos sensitivos ascendentes y motores descendentes, pero mantiene indemnes el sistema reticular y los centros vitales del bulbo. El paciente est inmvil e insensible, da la percepcin de estar inconsciente pero puede ver y escuchar. Electroencefalograma con patrn normal. Se logra establecer cdigo de comunicacin con el paciente. Mutismo aquintico: por lesin frontobasal medial bilateral, sus sistemas motores, sensoriales y del lenguaje estn preservados pero no se ponen en marcha. El paciente est inmvil pero vigil, no contesta ni obedece rdenes, no reacciona ante ningn tipo de estmulo nociceptivo. Es infrecuente.

9


ESCALA DE GLASGOWEs una escala numrica para catalogar de forma simple y rpida el nivel de conciencia de un paciente (se comenz a usar en Glasgow, Escocia). Se observa cada unos de los aspectos incluidos en esta tabla y se le asigna el nmero que corresponde. Luego se suman y as se obtiene el puntaje. espontnea al sonido al dolor no orientada confusa incoherente incomprensible nula obedece rdenes localiza dolor flexin normal flexin anormal extensin anormal nula TOTAL 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Apertura ocular

Respuesta verbal

Respuesta motora

10


MANEJO INICIAL DE PACIENTE CON ALTERACINDE CONCIENCIAClase realizada por: Dr. Conrad Stephens Transcrita por: Javiera Pineda Es bastante frecuente, que cuando se afecta de manera severa la funcin del sistema nervioso central, el sntoma y signo principal de la alteracin funcional sea un compromiso de conciencia.

AL INGRESOCuando ingresa un paciente a un hospital con compromiso de conciencia, lo primero que hay que evaluar es: Signos vitales, especialmente asegurarse de que la respiracin est adecuada. Tomar una glicemia antes de iniciar una infusin intravenosa, es la nica manera de reconocer una hipoglicemia con certeza. Una vez tomada esa muestra se inicia la administracin de solucin intravenosa. Solucin que va a depender de la sospecha diagnstica inicial. Si los signos vitales estn normales y estables generalmente se usa solucin fisiolgica o solucin glucosada al 5% con electrolitos. Despus de realizado esto, si los signos vitales estn estables, se puede realizar el resto de las cosas con ms calma. En caso de alteracin severa de la conciencia Si la alteracin de conciencia es severa; sopor profundo o coma, o igual o menor a 8 puntos en la escala de Glasgow, y si contina empeorando y la respiracin es con signos de obstruccin o dificultosa, debe ser considerada la intubacin traqueal y ventilacin asistida, aunque el diagnstico sea todava incierto. La hipoxia e hipercapnia aumentan el dao cerebral sea cual sea la causa del cuadro y se debe evitar todo cuanto sea posible. En caso de hipotensin arterial Se debe administrar volumen con rapidez y monitorear la funcin cardaca. Se puede usar dopamina si es necesario. Si la hipotensin persiste y es difcil de revertir, lo ms probable es que no sea debida a una enfermedad primaria del SNC y debe buscarse una hemorragia interna, un shock sptico, anafilctico u otro. En caso de enfriamiento Se debe aumentar la temperatura corporal en forma gradual, no demasiado brusca. En caso de Convulsiones Muchas veces, hay pacientes que inmediatamente o antecediendo al episodio de compromiso de conciencia, tienen una crisis convulsiva. A veces el paciente ingresa, y mientras uno lo est examinando hace una convulsin. Obviamente lo primero que hay que hacer es resolver el problema de la convulsin. Manejo convulsin actual. Se puede usar: Fenitona inyectable 500 a 1000 mg (50 mg/min IV). Es lo ideal. Pero se debe tener presente que debe ser inyectada lentamente, porque sino puede provocar trastornos cardacos. Generalmente es cara y no hay en la mayor parte de los hospitales pblicos, por eso hay que saber que puede utilizarse o Diazepam o Midazolam. Diazepam de 3-10 o incluso 20 mg en un bolo rpido. El Diazepam tiene un efecto anticonvulsivante muy corto, que es solamente para cesar la crisis actual. Midazolam 0,1 mg/kg IV, vienen en ampolla de 15 mg/3ml (adultos) o 5mg/5ml (nios). En general en adulto se administra media ampolla. Tambin se puede administrar por va IM 0,2mg/kg, pero la absorcin es ms lenta. La ventaja que tiene el Midazolam frente al Diazepam, es que tiene una accin un poco ms rpida. Por lo tanto ceden la crisis ms rpido y tiene un efecto un poco ms prolongado.

11


Manejo de convulsin que haya ocurrido antes del ingreso o despus de tratada la crisis actual Como los frmacos ocupados son de accin corta, especialmente Midazolam y Diazepam, se debe tratar con frmacos de accin ms larga. Fenobarbital (200 mg IM c/8hr) es el que se recomienda usar. Fenitona inyectable 1 a 1,2 gr IV. En caso de no tener en forma inyectable, se puede usar por va rectal, donde la absorcin es bastante buena. Para ello se deben moler las pastillas de Fenitona, y se deben inyectar por el recto mediante una sonda. Da bastante buen resultado. Carbamacepina. Tambin se puede usar u otros, por ejemplo si el paciente es tratado por epilepsia y ya ocupa alguno. Hay que ocupar el ms adecuado para el momento. Entonces: control de signos vitales y asegurarse que la respiracin del paciente est adecuada y que no tiene hipoglicemia; primero hay que preocuparse de la emergencia inicial. Luego de manejado esto, uno se puede preocupar del diagnstico. Para llegar al diagnstico la anamnesis es fundamental, obviamente tambin el examen fsico, laboratorio e imgenes. Anamnesis No olvidar dejar constancia de: Datos personales Antecedentes mrbidos. Quin la proporcion la informacin, para as saber la calidad de la informacin que entrego. Circunstancia de inicio del evento (es lo ms importante), se debe saber si el accidente ocurri en el da o en la noche. Cuantas horas de evolucin tiene. Si ocurri de manera sbita o si fue progresivo, etc. Perfil de evolucin: si despus de que se estableci la condicin permaneci estable, si mejor o empeor. En la mayor parte de las enfermedades, la anamnesis es casi el 80% del diagnstico. Examen Fsico Nivel de alteracin de conciencia: obnubilacin, confusin, sopor en distintos grados, coma (a qu nivel). Es importante tambin para comparar los resultados de las medidas teraputicas. Generalmente se utiliza la escala de Glasgow, que es bastante sencilla de manejar, con nmeros uno logra tener bastante claridad de si sube o baja. Signos menngeos Presencia o ausencia de signos deficitarios focales Examen de fondo de ojos: presencia de edema de papila, o hemorragias retinales pueden orientar al diagnstico de un proceso expansivo intracraneal o una hemorragia. Evaluar respuesta de las pupilas Evaluar movimientos oculares a los giros ceflicos, los reflejos corneales y si hay paresia facial Reflejo farngeo: examinar los nervios bulbares en un paciente con alteracin de conciencia severo es muy difcil, pero con un bajalenguas se puede intentar ver si hay reflejo farngeo y si la respuesta es asimtrica, al comprimir la parte posterior de la lengua. Simetra de los movimientos de las extremidades Tono de las extremidades Reflejos cutneos abdominales y los reflejos plantares son muy importantes. Sensibilidad tctil Otoscopa: tambin es importante; pus en el odo y una perforacin del tmpano hacen probable un abceso intracraneal, o una meningitis de origen tico. Si no tiene una pista clara, incluya tacto rectal y examen ginecolgico. Hay casos de mujeres jvenes con severa alteracin de conciencia, sin historia clara del inicio de su enfermedad, y en la que el examen ginecolgico se detecta un aborto sptico complicado. Otras veces, la presencia de melena en el tacto rectal permite hacer el diagnstico de un coma portal en un paciente cirrtico descompensado por una hemorragia digestiva.

12


CLASIFICACIN1. Signos menngeos, sin signos deficitarios focales 2. Sin signos menngeos, con signos deficitarios focales 3. Sin signos menngeos, sin signos deficitarios focales Tambin puede haber mezclas, por ejemplo pacientes con signos menngeos y con signos deficitarios focales.

1. CON SIGNOS MENNGEOS, Y SIN SIGNOS DEFICITARIOS FOCALES Con Fiebre Meningitis: la mayora de las veces. Si se sospecha una meningitis, la PL no debe postergarse, pero si no hay una sospecha fundada, y especialmente si se encuentra edema de papila, la PL no se debe hacer y es preciso hacer una TAC. Si la TAC es normal, entonces la PL se realiza sin peligro de enclavamiento. Si bien, el no tener fiebre, no descarta una meningitis, lo hace menos probable.

Sin Fiebre Hemorragia subaracnoidea: es la ms frecuente en este grupo. Generalmente por la ruptura de aneurismas. La sangre en el espacio subaracnoideo provoca irritacin de la aracnoides, pero no de inmediato, sino luego de unas 24 horas, pues los eritrocitos en contacto con el LCR se crenan, y se libera hemosiderina, que es la que acta como irritante. En algunos casos del examen de fondo de ojos revela presencia de hemorragias retinales. Proceso expansivo: por ejemplo tumores. Los de la parte posterior del crneo, la parte que cobija el hueso occipital, bsicamente el cerebelo y tronco cerebral, pueden provocar signos menngeos y alteracin de conciencia. Es importante realizar un fondo de ojo, que muestra edema de papila. El TAC permite ver si hay un proceso expansivo o hemorragia subaracnoidea.

2. SIN SIGNOS MENNGEOS, CON SIGNOS DEFICITARIOS FOCALESEn este caso se trata, seguramente, de una enfermedad que afecta al cerebro en forma localizada, pero que por su extensin, o localizacin, o desplazamientos secundarios del cerebro, afecta zonas del encfalo importantes para la mantencin de la conciencia normal. En este grupo de enfermos, en cuanto sea posible, debe hacerse una TAC.

Inicio sbitoAccidente vascular enceflico Oclusivos (infarto): por mbolos o trombosis Hemorrgicos: se rompe una arteria Espontneas por malformaciones vasculares arteriovenosas (MAV) en personas jvenes, < de 30 aos. Hemorragias cerebrales hipertensivas en pacientes hipertensos de 50 o ms aos, pero no es infrecuente en personas de menos edad. Hemorragias cerebrales por angiopata amilodea en pacientes de mas de 75 aos, de localizacin atpica, o mltiples. Se ven signos de atrofia cerebral adems de la hemorragia. Hemorragias intracraneales traumticas Hemorragias subaracnodeas por aneurismas arteriales cerebrales que generalmente no presentan signos deficitarios focales al inicio del cuadro, pero a veces el aneurisma puede causar una hemorragia hacia el parnquima adems de al espacio subaracnodeo. Signos deficitarios, ms tardamente, no son infrecuentes debidos a isquemia por espasmo arterial secundario a la HSA.

Inicio progresivo Proceso expansivo: tumores, abscesos cerebrales, parsitos, etc.

Evidencia de trauma o historia conocida Traumatismo encfalo craneano (siempre sospecharlo)

Antecedentes de infeccin de odos o senos paranasales Absceso cerebral

13


3. SIN SIGNOS MENNGEOS, NI SIGNOS DEFICITARIOS FOCALESMuchas veces, en estos casos, hablamos de una encefalopata difusa. Diversas causas pueden dar un cuadro semejante: algunas encefalitis, enfermedades metablica del cerebro, metstasis mltiples bilaterales, enfermedades sistmicas graves con repercusin sobre el cerebro, tales como: enfermedades metablicas sistmicas, infecciones graves con septicemia, hipotermia o hipertermia. Y finalmente: intoxicaciones por frmacos depresores del SNC. Encefalopata: Cuadros sistmicos de alteraciones metablicas, que afectan a todo el organismo y secundariamente afectan funciones enceflicas. Porque el cerebro para funcionar requiere que el hgado, riones estn funcionando bien, que le llegue glucosa. Puede ser por: Hipoglicemia: es un cuadro bastante caracterstico en que al cerebro le llega oxgeno, sangre en cantidad adecuada, pero como no hay glucosa, y el cerebro no tiene reservas de glucosa, por lo tanto el oxgeno que llega no lo puede utilizar. Se presenta un cuadro muy parecido al shock hipovolmico, pero sin hipotensin. Sino todo lo contrario, la presin sube un poco. El paciente tiene la piel fra, se ve plido, porque hay vaso constriccin, muchas veces tiene piloereccin (piel de gallina), tiemblan, ROT muy exaltados, pupilas midriticas. Porque en este caso el sistema simptico est muy activo, porque hay una respuesta al estrs inmensa. Clnicamente se expresa por obnubilacin, confusin y pronto cae en sopor. Las pupilas son pequeas. Movimientos oculares normales. La piel est seca y caliente un poco hiperhmica. La respiracin es profunda y pausada (de tipo acidtico). Lo ms urgente es tratar la deshidratacin, y luego se inicia la administracin de insulina, que se regula de acuerdo a la glicemia. No olvide vigilar los niveles plasmticos de electrolitos, especialmente del K+ , ya que una vez administrada la insulina, cada molcula de glucosa que ingresa a la clula arrastra potasio al interior de ella. Hiperglicemia: en pacientes diabticos, al tener glucosa abundante en la sangre, es un diurtico osmtico, por lo que orinan constantemente. Por lo tanto tienen alteracin de conciencia, signos de deshidratacin bastantes evidentes en la piel y la mucosa, y por el hecho de que no pueden usar glucosa en su organismo, comienzan a utilizar otras vas metablicas y se produce la cetoacidosis. Presentan respiracin acidtica, que es muy profunda. Y tienen un olor bastante caracterstico a cetona. Tienen la piel enrojecida y caliente. Como es comn que los pacientes diabticos se descompensen por infecciones concomitantes, pueden presentar fiebre. Por insuficiencia heptica aguda: no es rara en personas con hepatitis fulminante. En estos casos hay un trastorno de la funcin cerebral bastante severa, por lo que el cerebro se hincha. Sndrome de Reye, es una presentacin muy severa, que en los nios ocurre principalmente al dar aspirina, puede ser mortal si no se trata correctamente. La hepatitis fulminante, generalmente ocurre antes que los exmenes de laboratorio se alteren. Encefalopata Portal: se ve generalmente en los pacientes con cirrosis, cuando comen alimentos muy nitrogenados, ya que aumentan la cantidad de amoniaco en la sangre. Y como el ciclo de ornitina no funciona bien, el amoniaco no se puede eliminar adecuadamente, y esto produce alteracin en el cerebro. Lo caracterstico son pacientes que estn confusos, hablan cosas raras, asterixis, es caracterstico de la encefalopata portal, pero tambin puede ocurrir en otras. Por septicemia: en cuadros spticos muy graves, las bacterias producen gran cantidad de toxinas, las cuales van al cerebro y alteran el funcionamiento del encfalo, por lo tanto puede tener alteracin de conciencia. Adems se altera el endotelio de los vasos sanguneos, y se producen con frecuencia microinfartos en el cerebro. Por lo tanto en el cerebro se ven mltiples focos de infarto, que no producen sintomatologa focal. Intoxicaciones por frmacos depresores del sistema nervioso central: Semiolgicamente se caracteriza por pacientes que estn en un nivel de alteracin de conciencia dependiendo de qu cantidad de frmaco hayan tomado. Lo caracterstico es que la persona tiene el tono muy disminuido, los ROT estn ausentes, y las pupilas estn miticas, porque al disminuir el tono de la actividad del encfalo, el tono simptico del cuerpo disminuye y el tono parasimptico predomina. Cuando ustedes lo examinan los reflejos oculares y corneales estn normales. Todos los reflejos de funcionamiento del tronco enceflico se obtienen fcilmente. El lenguaje es de tipo ebrioso. La alteracin de conciencia rara vez llega ms all de una confusin severa con gran somnolencia. El ms frecuente

14

Neurologa 2010 - Universidad de La Frontera farmaco que causa este cuadro es el alcohol. Las benzodiazepinas son tambin una causa comn. En ambos casos casi nunca resultan letales. Si se trata de benzodiazepinas, el lanexat puede revertir rpidamente el cuadro, pero si hay combinacin de alcohol y benzodiazepinas, y si el paciente vomita en este estado, y lo aspira, se puede configurar una situacin muy grave pues se agrega dao cerebral por hipoxia. En el caso de los barbitricos, en dosis bajas el cuadro es semajante a lo descrito, pero si se usan dosis altas, los barbitricos deprimen ms severamente al SNC, pudiendo llegar al coma, con falla respiratoria y circulatoria. El paciente presenta ahora pupilas dilatadas, arreflcticas o con pobre respuesta, ojos fijos a los giros ceflicos, atona generalizada. Si no se asiste prontamente con ventilacin mecnica y recuperacin cardio circulatoria, puede morir.

15


FUNCIONES ENCEFLICAS SUPERIORESClase realizada por: Dra. Paula Jimnez Transcrita por: David Ibarra Valentina Mansilla Cuando se habla si el paciente esta o no focalizado, no se habla slo de saber si el paciente tiene o no una hemiparesia, sino tambin de saber cmo estn algunas funciones cerebrales superiores localizadas. Con funciones enceflicas superiores nos referimos a un conjunto heterogneo de funciones, como: la atencin, la concentracin, el lenguaje, percepcin visual, capacidades prxicas, las gnosias, la capacidad ejecutiva, la funcin ejecutiva y otras. Todas estn organizadas como sistemas funcionales y dependen de una constelacin de reas corticales y subcorticales

LENGUAJEEn el lenguaje normal podemos distinguir 3 cosas diferentes: el contenido, la forma y el uso.

CONTENIDO: Se refiere a la informacin que estoy trasmitiendo a travs de lo que estoy hablando o escribiendo. Esta alterado en pacientes con enfermedades mentales como esquizofrenia, en trastornos deliriosos, confusin mental, demencias, intoxicaciones por frmacos, etc.

FORMA: Se refiere a la correcta seleccin de los fonemas, morfemas y gramemas (buen uso gramatical y combinacin de las reglas gramaticales). La alteracin de la forma del lenguaje se denomina afasia, y segn las caractersticas de este trastorno formal ser el tipo de afasia. En los pacientes diestros la forma del lenguaje depende fundamentalmente del hemisferio del lado izquierdo, que es el hemisferio dominante. Definiciones: Fonemas: Son partculas pequeas (generalmente letras) que pueden hacer cambiar el significado de una palabra. Por ejemplo: en MESA. M se comporta como un fonema porque si cambio la M por una P pongo PESA o por L = LESA, entonces cambia el significado de la palabra con el cambio de una sola letra. Por lo tanto un paciente que tiene una parafasia fonmica, en vez de decir reloj dir peloj. Morfemas: Son las partculas ms pequeas, pero que tienen significado, es lo ms chico que tiene significado. Por ejemplo: CAMP es relativo al campo, acampar, campesino. Cuando se alteran, existe lo que se denomina parafasias semnticas, donde cambia el significado semntico de la oracin. Gramemas: Son palabras que tienen significado gramatical, por ejemplo: los verbos en infinitivo o en presente, los gneros masculino o femenino, plural o singular, etc. Los pacientes que tienen afasias, especialmente motoras, tienen los gramemas alterados, por lo tanto, pueden ocupar indistintamente el plural y singular, o hablan todo en infinitivo, etc.

USO DEL LENGUAJE Tambin se denomina pragmtica. Se refiere al sentido de ubicacin del lenguaje, el considerar el contexto (ej. si yo estoy hablando darle cabida al interlocutor, que pregunte tambin, darle su tiempo o no hablar cosas desubicadas). En otras palabras se refiere al respeto de las reglas del dilogo (la alternancia de en los roles de emisor y receptos, el considerar el contexto, etc) Se localiza en el hemisferio derecho, por lo tanto puede alterarse por lesiones de ese hemisferio (parietal derecho).

TRASTORNOS DEL LENGUAJE O AFASIASDentro de las afasias o trastornos del lenguaje por dao neurolgico, estn las parafasias, esto sucede especialmente en las afasias de Wernicke (afasias sensitivas o posteriores). Por lo tanto, las parafasias, son parte de las afasias y no estn en el lenguaje normal; en el lenguaje normal tenemos fonemas, gramemas pero no parafasias.

16


Tipos de parafasias:Parafasias fonmica: Cuando el enfermo cambia letras. Ejemplo: en lugar de decir voy a ir a mi casa, dice voy a ir a mi fasa. Parafasias semntica: Cuando cambia el sentido, pero manteniendo un nexo semntico entre las palabras. Por ejemplo: Se le dice pseme el sombrero, y entrega la bufanda, ambas son prendas de vestir. Parafasias verbales: El paciente cambia la palabra entera, sustituye una palabra por otra sin relacin evidente. Ejemplo: casa por vela. Neologismos afsicos: Se refiere a palabras inventadas por el paciente. Se observa frecuentemente en pacientes con afasias posteriores (de Wernicke). Las palabras inventadas son tantas y tan especficas que pueden llegar a formar una jerga afsica. El paciente dice palabras que no existen, pero con mucha entonacin, prosodia, con pragmtica (espera que el interlocutor deje de hablar para seguir hablando). En las afasias se altera la forma del lenguaje, no se altera ni el uso ni el contenido. Por lo tanto, cuando a los pacientes se les altera el contenido del lenguaje, hay que derivarlos al psiquiatra; y cuando se les altera la forma, al neurlogo. Las parafasias son siempre patolgicas y se ven en los trastornos formales del lenguaje. En relacin a si el paciente es o no consciente de su afasia, podemos decir que depender de la afasia.

SISTEMA MORFO-FUNCIONAL DEL LENGUAJEDentro del sistema morfo-funcional del lenguaje se encuentran:

rea de Broca Se ubica habitualmente en el lbulo frontal izquierdo, tanto en los diestros como en los zurdos. Es el rea motora del lenguaje (morado en la imagen). Tiene una estrecha relacin con el rea motora primaria (rojo en la imagen). Recordar que el rea motora primaria est distribuida somatotpicamente, lo que se denomina homnculo motor. Las neuronas del rea de broca se comunican con la zona del rea motora primaria que corresponde a las neuronas que inervan boca y lengua. La importancia de esta relacin es que permite que, al querer expresar una palabra, sta rpidamente sea emitida por la corteza motora primaria. En ocasiones, cuando hay lesiones en el rea de broca, no slo se pierde el lenguaje expresivo, sino que adems se produce una dispraxia buco-lingual, por lo que el paciente no slo no puede hablar, sino que tampoco puede tragar ni toser adecuadamente, debido a la estrecha relacin del rea de broca con el rea motora primaria que corresponde a boca y lengua. Al estar a cargo del aspecto motor del lenguaje, controla: Articulacin. Prosodia, que es la meloda que acompaa a las palabras (entonacin). Gramtica. Su lesin altera las tres funciones antes mencionadas. Es por esto que pacientes que tienen afasia motora pueden tener adems apraxia del habla, prdida de la prosodia (es decir, hablan de forma montona, plana) y tienen agramatismo, o sea, tienden a decir todos los verbos en infinitivo, sin ocupar conjunciones gramaticales.

rea de Wernicke Est en la parte superior del lbulo temporal izquierdo, en ntima relacin con la nsula, que es donde escuchamos. Se relaciona con la comprensin del lenguaje, para ello es indispensable entre las conexiones auditivas el giro angular y el supramarginal. Tiene circuitos de conexin hacia posterior, con reas de asociacin visual, para la comprensin del lenguaje ledo. Tanto el giro angular como el supramarginal son importantes en los aspectos sensitivos del lenguaje.

17

Neurologa 2010 - Universidad de La Frontera El giro angular permite dar un significado a lo que estoy escuchando, y hace que al escuchar, por ejemplo, la palabra barco, la persona se imagine un barco y de su funcin. El giro supramarginal junto al fascculo arquato tiene un rol en reconocer y diferenciar una palabra de la otra (un fonema de otro) Adems existen otras reas alrededor de la fisura lateral que participan activamente, como reas post corticales que estn debajo de la corteza (en tlamo fundamentalmente) y reas pre frontales donde est la motivacin del lenguaje.

AFASIASSon trastornos formales del lenguaje. Se definen como una prdida parcial o total de la forma del lenguaje, que se debe a una lesin del rea de asociacin del hemisferio dominante para el lenguaje, que en la mayora de los diestros se encuentra al lado izquierdo. Cmo evaluar una afasia? Es importante conversar con el paciente, que hable espontneamente, para ver la relacin entre la fluidez (se refiere al N de palabras por minuto que el paciente dice espontneamente) y la informacin que hay detrs. Siempre hay que ver: Si hay lenguaje espontneo, percatndose si presenta errores en la seleccin de sustantivos, su ejecucin, si hay deformaciones de fonemas y si respeta o no reglas de la gramtica. Si el lenguaje tiene fluencia Si nomina, es decir, si es capaz de nombrar lo que uno indica. Si repite. La repeticin esta dada fundamentalmente por el fascculo arquato. Si comprende Si lee Si escribe Habitualmente el paciente que tiene un trastorno de emisin del lenguaje por rea de Broca NO HABLA y TAMPOCO ESCRIBE (si que ojo con los vivos que dicen que no pueden hablar pero s escribir, porque la integracin enceflica de las dos acciones es la misma) Los enfermo que tienen lesiones de las zonas posteriores, una afasia de Wernicke, NO ENTIENDE NADA, ni lo que escucha ni lo que habla.

CLASIFICACINGoodglass y Kaplan clasificaron las afasias en: A. Afasia anmica B. Afasia motora o de Broca C. Afasia de Wernicke D. Afasia de Conduccin E. Afasias Transcorticales F. Afasia Mixta anterior G. otros efectos aislados del lenguaje Las 5 primeras son las ms importantes, las otras son rarezas de la neurologa.

A. Afasia Anmica Se presenta fundamentalmente en lesiones frontales. Tienen como nico defecto trastornos nominativos (el paciente no puede encontrar la palabra que quiere decir). Por ejemplo: le pregunto al paciente cmo se llama un lpiz, pero no lo puede decir, no puede encontrar la palabra, entonces le pregunto: sirve para comer?- No; sirve para llamar por telfono? No; sirve para escribir? S. As sabemos que el paciente tiene el concepto en su mente, pero no puede evocar la palabra, eso es un defecto nominativo. El paciente tiene una fluidez normal, es capaz de repetir, comprender, leer y escribir, pero no nomina.

18


B. Afasia de Broca Es una afasia de expresin. El paciente tiene disartria cortical o apraxia del habla (dispraxia buco-lingual, por la relacin cercana entre el rea motora primaria y el rea de broca). La mayora de las veces se produce por lesiones en el rea frontal de Broca pero para que sea definitiva debe comprometer reas subcorticales. Se caracteriza por: Incapacidad para nominar (dificultad para evocar nombres y verbos) Apraxia del habla (al paciente le cuesta hablar). Repeticin conservada en general, pero con gran dificultad (el problema fundamental es la nominacin) Fluencia disminuida. Prdida de la prosodia Prdida de la gramtica (Agramatismo): mal uso u omisin de gramemas y usan todos los verbos en infinitivo. Es el defecto ms caracterstico Generalmente, se acompaa de alteracin de la escritura, porque el lenguaje expresivo de visin, se ubican en la misma rea. Entonces si no puede hablar, difcilmente va a poder escribir. A lo ms pueden escribir palabra sueltas, pero no frases con sentido. Si bien la comprensin esta conservada en estos enfermos, porque es una afasia anterior, hay algunos enfermos que tienen dificultad de comprensin de frases algo ms complejas. En otras palabras, los pacientes tienen una conservacin de la comprensin del lenguaje, salvo en situacin complejas. El paciente comprende casi todo pero si hago frases gramaticalmente ms complejas, tendr problemas con la comprensin. Por ejemplo en infinitivo pasivo, como el nio es perseguido por al perro, en lugar del perro persigue al nio. Con frases gramaticales complejas pueden caerse pero con frases simples no tienen problemas (por ejemplo seguir ordenes) Esta es una afasia donde estn muy callados, hablan muy poco. Los pacientes tienen consciencia del trastorno, por esta razn, muchas veces se encuentran llorando, angustiados, muy irascibles, porque se dan cuenta que no puede hablar, no pueden decir lo que sienten o necesitan (si no se dieran cuenta tendra un defecto anosognsico). Es por esto que generalmente estos pacientes son mal diagnosticados y son considerados como agitados y lo sobremedican. En resumen: fluencia disminuida, no nomina, prcticamente no repite, comprende en general

C. Afasia de Wernicke Tambin se denomina afasia sensorial o afasias posteriores. Es una afasia muy fluente (son unos loros), con una prosodia maravillosa pero con muchas incoherencias, tiene muchas parafasias de todo tipo (fonmicas, semnticas, verbales), neologismos afsicos, incluso hay pacientes que llegan a tener una jerga-afasica (inventan un lenguaje) La comprensin es deficiente, no entienden nada o prcticamente nada. El defecto primordial es la comprensin. En rigor la nominacin debera estar bien, porque las reas anteriores estn conservadas, pero como no comprenden que el doctor quiere que nomine NO VA a nominar. Y por este mismo mecanismo tampoco repite Los pacientes no tienen nocin de la enfermedad, estn anosognsicos (ya que la anosognosia es la incapacidad de reconocer un defecto). Creen que los otros son lo que no lo entienden, por lo tanto, no son pacientes agitados. En resumen: es muy fluente, no nomina, no repite, y no comprende absolutamente nada.

D. Afasia de conduccin Se produce por lesin del fascculo arquato que son las fibras blancas que unen Broca con Wernicke, por lo tanto lo que ms se altera es la repeticin porque para repetir tengo que comprender con Wernicke y emitir despus con Broca. Entonces puede decir palabras espontneamente, puede entender lo que le dicen; pero si le piden que repita una frase no puede hacerlo. Lo fundamental es el defecto en la repeticin.

19


E. Afasias Transcorticales Es una de las ms frecuentes. Mucho ms de lo que se cree. Es por lesin incompleta del rea de Broca, o por lesin incompleta del rea de Wernicke, con conservacin de la corteza. Son lesiones ms profundas, del rea subcortical de Broca o Wernicke, muchas veces talmicas. Lo ms caracterstico es que el paciente tiene ecolalia Existen dos tipos: 1. Afasias Transcorticales Sensoriales o Sensitivas: Existe un defecto severo de la comprensin, no entienden nada pero repiten automticamente (ecolalia). Si el Doctor le pregunta cmo est usted?, el paciente responde usted-usted-usted. Tiene una repeticin automtica maravillosa, a diferencia de la afasia de Wernicke. El lenguaje expresivo es semejante al de las afasias de Wernicke (es una afasia de Wernicke en la que repiten muy bien). Se da por lesiones talmicas. 2. Afasia Transcortical de Tipo motor: El defecto es ms anterior, existe un severo defecto en la creacin del discurso y en la capacidad de referirse a un tema. Estos pacientes tambin tienen ecolalia, pero a diferencia de las sensoriales, estos si entienden, NO PUEDEN HABLAR. Al prguntarle por el nombre de algo ellos tratan de contestar pero no recuerdan la palabra (por lo que se puede confundir con la anmica), pero al darle opciones y el paciente encontrar la respuesta correcta la queda repitiendo. Muchas veces los enfermos con este trastorno pasan por ablicos, porque tienen una iniciacin del lenguaje muy disminuida (como que no tienen iniciativa de hablar). Se debe a lesiones frontales que respetan el rea de Broca o son subcorticales.

F. Afasia Global El paciente no entiende nada, no repite nada, no hace nada de nada. Se debe a lesiones extensas, con compromiso frontal, temporal, etc.

TABLA RESUMEN

20


APRAXIASSe refiere a la prdida de la capacidad de llevar a cabo movimientos de propsito, aprendidos y familiares, a pesar de tener la capacidad fsica y el deseo de realizarlos (quiere hacerlo, puede hacerlo, pero no sabe cmo hacerlo) En otras palabras es la prdida de las habilidades motoras adquiridas previamente, gracias a la memoria procedural ubicada en las reas parietales. Las principales apraxias son: constructivas, ideatorias, ideomotoras, del vestir, orales, de la marcha y muchas otras. (las ms importantes son las que estn en negrita)

Apraxias constructivas: No es infrecuente verlas, asociadas a lesiones con deterioro cognitivo. El paciente no es capaz de construir en la imaginacin algn modelo X y llevarlo al papel. Se debe fundamentalmente a lesiones parietales que pueden ser derechas o izquierdas (siendo estas ltimas las ms frecuentes). En las lesiones parietales derechas existe ausencia o descuido extremo del lado izquierdo del dibujo, o sea, existe una heminegligencia del lado derecho. En las lesiones izquierdas (que son la mayora) se produce un severo defecto en la programacin del dibujo, por ejemplo, dibuja una casa pero hace todas las ventanas afuera. O dibuja la casa pero le falta todo un pedazo de ella. Presentan una desorganizacin de los trazos (prdida de relaciones topolgicas), defectos en la programacin del dibujo: sobreposicin al modelo, uso de un modelo propio y no el propuesto, o ausencia de programacin con trazos al azar. Muchas veces los pacientes son conscientes de su alteracin, depende fundamentalmente de la causa de la apraxia.

Apraxia ideatoria: Es una desorganizacin de las etapas de un acto motor complejo, por ejemplo, si se le pide al paciente que haga la mmica de abrir una botella, servir un vaso y beber, el paciente hace la mmica de descorchar la botella y en lugar de tomar del vaso toma del corcho por ejemplo. El paciente no tiene la idea en el cerebro de cmo hacer las cosas, motoramente lo puede hacer pero no tiene el esquema mental de cmo hacer las cosas. Por lo tanto los enfermos se quedan pegados en ciertas acciones o no terminan las rdenes completas.

Apraxia ideomotora: Es la falla de un acto motor simple, por ejemplo se le pide al paciente que ocupe la cuchara para lo que sirve y el paciente se peina. O se le pide que haga el signo de la cruz o el saludo militar, etc. Se ven en lesiones parietales del lado izquierdo (las praxias son en general parietales izquierdas) Muchos pacientes no logran recuperarse. En general las lesiones parietales derechas son anosognsicas.

Apraxia del vestir: A los pacientes se les olvida cmo vestirse, ven un chaleco y pueden describir cmo se pone pero al pedirles que lo hagan lo miran, muchos pacientes se pasan por lo pies el chaleco o en cualquier parte no logrando vestirse. Es patognomnica de lesin parietal derecha. El Sndrome Parietal Derecho es uno de los sindromes anosognsicos, donde el paciente presenta anosognosia, apraxia al vestir, una heminegligencia espacial y prdida del nistagmus optoquintico (presentan descuido de todo el lado izquierdo, por ejemplo, un paciente que se afeitaba solo la mitad de la cara, tena una hemismatoagnosia por lesin parietal derecha, el lado izquierdo no se lo afeitaba) Al hacer el estudio de campo visual es normal. El paciente puede ponerse los calzoncillos encima de los pantalones y salir a la calle sin mayor preocupacin, porque como tiene anosognosia, no le importa.

21


AGNOSIAS Las agnosias son trastornos en el reconocimiento que no se explican por defectos sensoriales ni por un defecto cognitivo en general del paciente. Por ejemplo el paciente ve bien pero no reconoce lo que esta viendo. Dependiendo de la modalidad, existen:

Agnosias auditivas: El paciente escucha ruidos, pero no sabe identificarlos (por ejemplo el galopar de un caballo y dice qu ser, ser un computador que est sonando).

Agnosias tctiles o astereognosia: El paciente conserva la sensibilidad elemental (tacto, postura, etc.) pero no logra identificar los objetos que se le ponen en la mano (el paciente se mete la mano al bolsillo para buscar una llave pero a travs del tacto de la mano no logra distinguir si lo que tiene en la mano es suave, la T, etc.).

Agnosias visuales: El paciente no reconoce lo que esta viendo. En general las agnosias visuales se dan en lesiones parietooccipitales bilaterales Existen dos tipo: aperceptivas y asociativas. Aperceptiva: Se relaciona con lesiones del territorio cerebral posterior izquierdo, son lesiones parietooccipitales, de reas de asociacin visual secundarias. En muchas de ellas es necesario que sean bilaterales para que se produzca la agnosia. El paciente tiene una percepcin fragmentada de lo que observa, tiene una incapacidad para construir un todo visual en base a lo percibido. Por ejemplo en un dibujo de un barco donde estn todas las ventanas redondas, uno le pregunta al paciente qu ve y el paciente en lugar de contestar un barco en el mar responde veo crculos, un triangulo, lneas, no es capaz de unir todo para formar un imagen comn. Adems son incapaces de percibir 2 estmulos visuales simultneos. Por ejemplo si se le pide que dibuje un caracol sin tocar el dibujo que aparece en el papel, este es incapaz, porque al momento de l dibujar, no ve el otro dibujo. Asociativa: Existe una desconexin entre la informacin visual y las reas del lenguaje o memoria: puede parear objetos o dibujos que no logra denominar. Requiere habitualmente de lesiones bilaterales. Los pacientes no logran dar un significado a lo que estn viendo, y algunas veces se confunde con demencia. Un ejemplo es el paciente que ve una llama y no logra percibir que lo que estn viendo es un peligro y pone su mano (pero el paciente sabe como se llama). Prosopagnosia: Es un tipo de agnosia visual curiosa donde los pacientes no son capaces de reconocer rostros. Por ejemplo la foto de Michelle Bachelet y no saben quin es, o ven a su propia mam y no la reconocen, pero la mam se acerca y sienten el olor o escuchan su voz o ven una prenda de vestir en especial o una cicatriz, la reconocen inmediatamente (agnosia para ver las caras). En esta agnosia se hace evidente la especializacin del hemisferio derecho en el reconocimiento de configuraciones. Pero habitualmente se da por lesiones parieto-occipitales bilaterales.

NEGLIGENCIA ESPACIAL UNILATERAL Son por lesiones parietales, habitualmente del lado derecho. El paciente tiene una negligencia espacial y del cuerpo de todo un lado. Por ejemplo uno le pide al paciente que ponga los nmeros al reloj y los pone slo en un lado, con la comida es algo similar, se le pasa un plato de comida para que el paciente coma y se come slo la mitad de lo que esta servido. En otras palabras existe un defecto lateralizado de la atencin. Se puede confundir con hemianopsia, por lo tanto para poder evaluarlo se le dice al paciente que mire todas las ventanas de una habitacin, el paciente con hemianopsia

22

Neurologa 2010 - Universidad de La Frontera inicialmente vera algunas ventanas, pero al mover la cabeza haciendo un barrido con la mirada observar las otras ventanas, en cambio el paciente con negligencia no considerar las otras ventanas, porque para l no existe el otro lado. (no explora la mitad opuesta del espacio). Generalmente se acompaa de anosognosia. Puede ser llevada a una Hemisomatoagnosia, es decir agnosia de una mitad del cuerpo, se puede ver tambin por lesin parietal derecha (por ejemplo en un accidente cerebrovascular parietal extenso). A veces puede ser tan severo, como por un infarto parietal, que se le dice al paciente que levante la mano y levanta slo la no plejica y al mostrarle la mano plejica l no la reconoce como propia, no sabe de quin es. En casos ms severos pueden delirar un poco o sentir que la mano es ajena, que alguien se meti en su cama e incluso la agreden, la golpean

SNDROME DE GERSTMANN Se debe a lesiones parietales derecha, existe confusin derecha-izquierda, agnosia digital, agrafia y acalculia. Hay lesiones en las reas de asociacin terciaria del hemisferio izquierdo. Existe un mal manejo de relaciones espaciales. Se da en trastornos neurodegenerativos. Es muy frecuente de observar en la segunda etapa de la enfermedad de Alzheimer (es la demencia neuro degenerativa ms frecuente).

Finalmente algunas palabras de memoria

MEMORIA Es una facultad intelectual, que es necesaria para el aprendizaje. Al presentarse un paciente que se aqueja de mala memoria uno debe pensar en: alzheimer, neura, depresin, hipotiroidismo o que quizs se compara con quien Entonces es necesario saber que la memoria es algo que preocupa a todo el mundo. Faculta la identidad, lo experimentado, lo que nos hace nico, en fin. Permite recoger y retener informacin para ser utilizada posteriormente. En general existen 2 tipos de memoria:

1. Memoria declarativa: Es la que permite interrogar. Se divide en 2 tipos: Episdica Se refiere a recordar vivencias. Se sita habitualmente en los hipocampos Se divide a su vez en: episdica reciente y remota. La episdica reciente es por ejemplo qu comiste hoy?, cundo es la prueba? Etc. La episdica remota, son todas vivencias ms lejanas, como por ejemplo dnde naciste? qu ao entraste al colegio?, etc. Semntica Habla de la informacin que la persona ha ido adquiriendo, los conocimientos (informacin), como por ejemplo, los nmeros primos, las capitales del mundo, los componentes del plexo braquial, etc. Al estar en una clase expositiva se esta estimulando la memoria semntica Se almacena en un lugar totalmente diferente al de la episdica, y muchas veces la memoria semntica y la episdica no se juntan.

2. Memoria procedural: Es la memoria prctica, de competencia, habilidades. Como andar en bicicleta (no se olvida) Se almacena en la corteza cerebral, no es hipocampal. Working memory o memoria de trabajo Es una memoria cortita, limitada, que slo se utiliza para trabajar o algo especfico, como por ejemplo, memorizar un nmero de telfono. Donde ms se afecta es en los defectos de atencin.

23


RESUMEN DE EXAMEN MENTALEtapas del examen mental desde el punto de vista neurolgico, no psiquitrico.

PRIMERA ETAPA Vigilancia: ver si el paciente est vigil. Intensidad de estmulos necesarios para obtener respuesta. Atencin: se evala fundamentalmente con series automticas directas: con retencin de dgitos, y 10 minutos despus inversin de series. Por ejemplo: dgame los das de la semana de adelante para atrs y 10 minutos despus de atrs para adelante o deletree la palabra mundo hacia delante y hacia atrs Animo: evaluar el estado de nimo Funciones ejecutivas: es la capacidad de planificar, iniciar, secuenciar, monitorear y detener conductas complejas. Por ejemplo, se le pide a una paciente que diga cmo prepara la cazuela. o se le dice partimos en 2 horas a Pucn, ac se ponen a prueba las funciones ejecutivas porque tiene que priorizar qu le falta: la maleta, que tiene que llevar, qu se le qued, etc. Estn ubicadas en reas subcorticales frontales. Se realizan las pruebas de Luria donde le pido al paciente que realice secuencias repetitivas por ejemplo haga sobre la mesa puo, canto, palma (eso es frontal ) el paciente lo realiza y de repente se queda pegado (palma, palma, palma). La secuencia de luria se le pide al paciente que con un lpiz haga un tringulo y un cuadrado en forma repetitiva y ocurre lo mismo. Secuencias de gone and go son por inhibicin, le pido al paciente cuando yo aplauda una vez usted aplaude dos, si yo aplaudo dos usted una. La mayora lo hace, pero cuando estn con dao frontal le digo al paciente cuando yo aplauda una usted aplaude dos, si yo aplaudo dos usted no aplaude, en este caso los pacientes se quedan pegado en la anterior, no logran inhibir el estmulo del aplauso.

SEGUNDA ETAPA Lenguaje Percepcin auditiva y visual

TERCERA ETAPA Memoria explicita Razonamiento

CUARTA ETAPA Juicio, insight y conducta

24


TRASTORNOS DEL SUEOClase realizada por: Dra. Catalina Torres Apuntes de: Stephanie Mieville y Karen Princic

SUEO NORMAL Es una Necesidad Vital. Es un estado de conciencia, Con reduccin de la actividad motora Rpida y completamente reversible Desconexin del entorno NO es una etapa pasiva (es muy activo el REM) Su privacin completa es Fatal Hay variacin con la edad. diferentes requerimientos en horas RN: 16 hrs. Anciano: 6 hrs. hay distinta distribucin de porcentaje de las etapas del sueo segn la edad. Hay variaciones individuales del sueo, cantidad de hrs. que requieren para descansar. dormidores cortos dormidores largos

ETAPAS DEL SUEO Superficial = etapa y II (quedndose dormido) Profundo = III y IV (hay ondas delta) REM (Movimientos rpidos de los ojos). En el recin nacido el sueo REM 50%, mientras que en el adulto es menor 20-25% La mayor parte del sueo es de tipo superficial profundo, es decir etapa II Durante la noche hay entre 4-8 ciclos de sueo. Cada ciclo de 80-120 minutos (entre No REM y REM) Las etapas pueden ser estudiadas con EEG y polisomnografa

Sueo No REM etapas I-IV Etapa I: es la fase de sueo ligero, aquella en la que an percibimos la mayora de estmulos que suceden a nuestro alrededor (auditivos y tctiles) Etapa II: El sueo de fase II es parcialmente reparador, lo que sugiere que no es suficiente para descansar completamente. En la fase II de sueo, la actividad cerebral Etapa III: el bloqueo sensorial se intensifica en relacin a la fase II, lo que indica una mayor profundidad de sueo. Si nos despertamos en esta fase, nos encontramos confusos y desorientados. Etapa IV: es la fase de mayor profundidad del sueo, en la que la actividad cerebral es ms lenta; Al igual que la fase III, es un perodo esencial para la restauracin fsica y sobretodo psquica del organismo. En esta fase, el tono muscular est muy reducido.

Sueo REM etapa V Sueo REM es fundamental en la consolidacin de la memoria, retencin de informacin nueva y del aprendizaje efectivo, as como de la remocin de informacin innecesaria (Poda sinptica) No basta con sueo superficial, es imprescindible llegar a etapa REM Adems se requiere de suficientes horas de sueo que llegue a etapa REM para que exista neurognesis en hipocampo. La actividad elctrica cerebral de esta fase es rpida. Hay disminucin o ausencia del tono en la mayor parte de los msculos, hay movimientos oculares rpidos e irregularidades en la frecuencia cardiaca, respiratoria, etc. Es la fase en que tenemos los sueos tpicos, los que se presentan en forma de narracin y recordamos.

25


TRASTORNOS DEL SUEOClasificacin Internacional de trastornos del sueo 2005 (ICSD-2) Divide los trastornos del sueo en 7 grupos en funcin de su sntoma principal 1. Trastorno respiratorio del sueo (ms importante, por eso se revisar con detencin) SAOS Insomnio Hipersomnia no relacionada con trastornos respiratorios Narcolepsia Parasomnias Trastorno conductual del sueo REM Trastorno alimentario del sueo, comedores nocturnos Movimientos anormales del sueo Sndrome piernas inquietas Trastornos del ritmo circadiano Trastornos aisladosDesde aquella noche Hermenegildo opt por el insomnio

2. 3. 4.

5. 6. 7.

2. INSOMNIO Lo padecen los pacientes a quienes les cuesta iniciar o mantener el sueo. Presenta una alta prevalencia (1/3 poblacin) Es un sntoma, no una enfermedad, por lo tanto se debe buscar su etiologa probable. Hay una percepcin de sueo insuficiente/alterado o no reparador Tiene repercusin Diurna Hipersomnia diurna En la anamnesis se debe consultar por: Horarios: a qu hora se acuesta y a qu hora se inicia el sueo. Hora y veces que despierta en la noche Si realizan siestas (estos pacientes deben eliminarlas) Malos hbitos del dormir Sntomas depresivos Ronquidos, Apneas Piernas inquietas Consumo excesivo cafena Uso de drogas: OH, cocana, nicotina, hipnticos, etc. Factores ambientales, cambios en el entorno Ansiedad por dormir Enfermedades como RGE, dolor crnico, prostatismo, etc. Entre sus consecuencias esta la disminucin del rendimiento, alteracin cognitiva y depresin.

ClasificacionesSegn Duracin Intermitente Crnico Transitorio Segn ubicacin temporal De conciliacin o inicial: es cuando una persona no puede dormir al ir a acostarse. De mantenimiento: despertares nocturnos frecuentes y prolongados, especialmente en la segunda mitad de la noche.

26

Neurologa 2010 - Universidad de La Frontera Intermedio Segn etiologa Primario: Por aumento activacin adrenrgica, malos hbitos o ansiedad. Secundario: a accin de Frmacos o Patologa Psiquitrica 40% Terciario (idioptico): es raro < 5%, generalmente se presenta en nios El insomnio idioptico es infrecuente, considerar siempre higiene del sueo y control de hipnticos. Diagnstico Diferencial: PseudoInsomnio (gente que cree que duerme mal o poco) Mal dormir Apnea del sueo, generalmente por trastornos respiratorios Cambios de senectud (disminucin horas de sueo en paciente senil) Dormidores cortos (+- 3-4 horas), mas prevalente en hombres (Juan Pablo II, Napolen)

3. HIPERSOMNIA Lo padecen los pacientes que presentan mucho sueo, cansancio/fatiga durante el da. Causas: Principal causa: deprivacin crnica del sueo. Dormir pocas horas Otras causas importantes: anemia, hipotiroidismo, Apnea del sueo (2 causa), Narcolepsia, Frmacos, etc. Sntomas: Cansancio, fatiga, decaimiento. Diagnstico: hipersomnia + roncopata = apnea del sueo cataleplexia = narcolepsia horarios irregulares = privacin crnica del sueo

Narcolepsia Causa ms frecuente de hipersomnia. Ms frecuente en pacientes jvenes y en el sexo femenino. Prevalencia 1/2000. Se inicia generalmente en menores de 25 aos Su diagnstico es difcil Presenta: Hipersomnolencia diurna excesiva (>3 meses) Cataplexia, es la prdida sbita de tono (excepto diafragma y oculomotor), causada por emociones fuertes (habitualmente positivas) Alucinaciones hipnaggicas (visuales), consisten en sueos muy vivenciados que ocurren especialmente al inicio del sueo y que cursan con fenmenos tctiles, visuales y auditivos. Parlisis del sueo (al despertar se genera una atona del REM y la persona no se puede mover) Diagnstico por: Semiologa ms Test de latencias mltiples (se realizan 4 siestas, los pacientes se demoran menos de 8 minutos en dormir, y se demoran poco en llegar al sueo REM)

4. PARASOMNIAS Trastorno conductual del sueo REM (TCR) Es una parasomnia caracterizada por la prdida de la atona fisiolgica con aparicin de episodios de descontrol conductual durante el sueo REM, en otras palabras se acta lo que se suea. Es ms frecuente en hombres y en las personas mayores. Este trastorno se ha asociado con enfermedades neurodegenerativas, principalmente las causadas por el depsito de la protena alfa sinuclena (genera sinucleopatas), como ocurre en la enfermedad de Parkinson (EP). Estudios recientes demuestran que el comienzo del TCR puede preceder en varios aos la aparicin de los sntomas de la EP. Se controla con Clonazepam

27


Trastorno alimentario del sueo, comedores nocturnos Ingesta episdica, involuntaria de comida o bebida durante la noche, a veces no hay recuerdo de haberse levantado a comer. Pueden llegar a comer cosas muy raras Algunos no pueden ser despertados Se asocia a hipnticos. Desencadenantes: quiebre emocional, periodos de tensi Tratamiento: Topiramato

5. TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO DEL SUEO Sndrome de piernas inquietas (SPI) Necesidad imperceptible de mover las piernas, se exacerba en reposo e inactividad. Se alivia con la actividad motora. Hay una disfuncin dopaminrgica. Aumenta en pacientes con anemia y ferropenia, ya que influyen en la disminucin de dopamina. Tiene ritmo circadiano, es mayor en la noche por disminucin de la dopamina. Tratamiento: Dopaminrgicos

6. TRASTORNO DEL RITMO CIRCADIANO Son mltiples. El ms importante es el:

Sindrome de fase retardada del sueo. Se duermen las horas adecuadas, pero se acuestan tarde y levantan tarde. No pueden dormirse antes. Tienen el ciclo circadiano corrido. Asociado a trastornos de la melatonina (ciclador del sueo) Tratamiento: Melatonina, y se recomienda exposicin a la luz del sol en las maanas para aumentar la produccin de melatonina.

28


SNDROME DE APNEA E HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO (SAHOS)Episodios repetidos de apnea e hipopnea durante el sueo, con mantencin del esfuerzo respiratorio toracoabdominal. Sntomas diurnos y nocturnos (ronquidos).

SAHOS

El SAHOS es una entidad caracterizada por la aparicin de episodios repetitivos de obstruccin de la va area superior durante el sueo, que origina desaturaciones nocturnas de oxgeno y/o microdespertares repetidos con desestructuracin del patrn de sueo y consecuencias fisiopatolgicas severas.

Epidemiologa Prevalencia Apnea del sueo: 24% en hombres y 9% en mujeres Prevalencia de sntomas diurnos: 4% en hombres y 2% en mujeres Ms del 85% de los pacientes con SAHOS no son diagnosticados ni tratados Factores de Riesgo: sexo masculino x2 enfermedad cardiovascular x 2-3 obesidad x 4

En su etiopatogenia, desempean un papel fundamental los factores constitucionales juntos a otros predisponentes como la obesidad. En pacientes delgados y nios, se relaciona con alteraciones anatmicas; como hipertrofia de amgdalas, adenoides, vula.

Examen Fsico IMC > 30 o sobrepeso Hombre o mujer posmenopausica HTA vula y/o amgdalas prominentes Cuello ancho y corto Paladar ojival (paladar elevado y estrecho) Paladar blando grueso redundante Macroglosia Retrognatia En nios: Hipertrofia amigdaliana y adenoidea (gran causa) Crecimiento craneofacial anormal Sd. Down (>80% tiene apnea del sueo) Dficit atencional e hiperactividad

Sintomatologa Pausas de apneas, que son generalmente percibidas por el conyugue. Luego de cada apnea hay un microdespertar cortical de ms menos 3 segundos, que no es recordado por el paciente y luego comienza el ronquido. Ronquidos (vibraciones producidas por una resistencia de la va area). Hipersomnia diurna (SDE =somnolencia diurna excesiva). Otros sntomas: cefalea matutina, depresin, alteraciones cognitivas, disfuncin sexual.

29


Severidad La severidad del sndrome esta condicionada por el ndice de apneas/hipoapneas por hora de sueo (IAH) Leve: 5- 15 /hora Moderada 15-30 /hora Grave: > 30 /hora El IAH se obtiene de la polisomnografia

SAHOS y riesgo cardiovascular Esta asociacin se ha reconocido recientemente Fisiopatologa: Disfuncin endotelial Estrs oxidativo Estado pro-inflamatorio Disregulacin autonmica Hipercoagulabilidad Aumento radicales libres Aumentp FNT alfa Alteraciones ON Lo anterior promueve la aterognesis y dentro de sus consecuencias, se encuentra la disminucin del flujo cerebral. SAHOS e HTA 50% de los pacientes con SAHOS, tienen HTA 83% de las HTA Refractarias, son pacientes con SAHOS. Asociacin lineal con edad Normalmente, la Presin Arterial disminuye al dormir, pero pacientes con SAHOS, manifiestan alteraciones en el Holter de PA; aumentando en estos durante la noche. P intratorcica Postcarga Hipertensin Sistlica Por otra parte al final de cada apnea hay un microdespertar que genera una tormenta simptica y por ende tambin hay aumento de la Presin Arterial. Con CPAP tiende a revertirse riesgo de HTA SAHOS y enfermedad cerebro vascular SAHOS, es adems un factor de riesgo independiente para ACV/AVE o muerte de cualquier origen. SAHOS severo sin tratamiento aumenta mucho el riesgo de evento cardiovascular SAHOS y Arritmias Pueden haber: Pausas sinusales (lo ms comn), Bradi-Taquiarritmias, AC x FA, etc. SAHOS predice FA post ciruga cardiaca. Es ms frecuente en apneas graves

DiagnsticoDebe sospecharse la existencia de SAHOS cuando estn presentes los 3 sintomas guas: hipersomnia diurna, ronquidos, y pausas de apnea nocturna (generalmente evidenciadas por algn familiar). Esta triada tiene alta sensibilidad (>90%) pero una baja especificidad. Por ello ante la sospecha clnica, es obligado confirmar el diagnstico mediante la realizacin de estudios poligrficos del sueo, que constaten la existencia de apnea/hipoapneas nocturnas y/o microdespertares. El gold standart en el diagnostico de sndrome de apnea del sueo es la polisomnografia (psg) Es un estudio sobre las etapas y calidad del sueo. Registra, anlisis e interpretacin de mltiples parmetro fisiolgicos durante el sueo.

30

Neurologa 2010 - Universidad de La Frontera Contempla: Electroencefalograma Electrooculograma Electromiograma Saturacin de oxigeno Electrocardiograma Esfuerzo respiratorio Flujo areo naso-bucal Posicin corporal Etc. Tipos de PSG PSG de noche completa PSG con titulacin con CPAP (mitad noche de estudio, mitad de noche tratamiento) Datos que aporta: Cunto durmi el paciente (eficiencia del sueo): lo ideal 80% Latencia del sueo en minutos Latencia del sueo REM en minutos ndice de despertares por hora ndice de Apneas por hora > a 5 es patolgico, pero leve > a 15 requiere tratamiento > a 30 es severo.

Tratamiento Disminuir 10% del peso corporal, o ms, dependiendo de la severidad de la apnea. Tratamiento postural al dormir, uso de camisas con pelotitas en la espalda que impiden la posicin en decbito supino que aumenta el ronquido y la obstruccin en el paciente. Manejo de malos hbitos Tabaco, OH. Dispositivo de avance mandibular. Ciruga, UPPP (uvulopalatofaringoplastia), podra aliviar el ronquido, pero a veces no mejora la apnea, y si es as, no se modificara el riesgo cardiovascular. CPAP nasal, es el tratamiento ms efectivo, mantiene una presin positiva continua en la va area superior, impidiendo su colapso y eliminando el padecimiento de apneas y disminuyendo los despertares; por esto mejora el riesgo cardiovascular. Conclusiones estudio SAVE sobre SAHOS Muy prevalente Mal diagnosticado Morbimortalidad Factor Riesgo C.V. independiente Dg. Standart, Polisomnografa CPAP es el tratamiento de eleccin en pacientes SAHOS severo.

31


ENCEFALITIS VIRALESClase realizada por: Dr. scar Jimnez Transcrita por: Claudia Moya La encefalitis viral corresponde a un conjunto de afecciones que tienen como elemento primordial el constituir un proceso agudo. Comprometen en forma difusa con acento local el encfalo (cerebro, cerebelo, tronco). El sndrome encefaltico (SE) puede corresponder entonces, desde el punto de vista clnico, a un paciente cuyo motivo de consulta es un sndrome de carcter agudo en el cual concurren una alteracin mental, fiebre, signos de HIC, y signos de focalizacin, sean estos deficitarios y/o irritativos. La causa ms frecuente de este sndrome encefaltico es una infeccin viral. El diagnstico diferencial de este sndrome encefaltico incluye diversas enfermedades. No obstante, algunas de ellas es importantsimo tenerlas presentes desde temprano, e incluso ante la duda, efectuar exmenes diagnsticos y en la incertidumbre iniciar tratamiento, incluso emprico en caso de la encefalitis por herpes virus. Esto no es excluyente con iniciar tratamiento para meningitis tuberculosa, por cuanto el pronstico y la sobrevida de estos pacientes est ntimamente relacionada con la oportunidad del diagnstico y tratamiento.

SOSPECHARSospechar inmediatamente en caso de: Cuadro de perfil evolutivo agudo Fiebre: hay que considerar la posibilidad de que elementos de HIC hayan inducido una cefalea tal que el paciente haya tomado un analgsico, y ste enmascare la fiebre. Por esto la fiebre no siempre est presente. Cuando se trata de encefalitis por herpes virus, la fiebre muy probablemente estar presente. No obstante, no se debe esperar su presencia para sospecharlo. Tiempo es cerebro. Tiempo es vida. Compromiso de conciencia o alteraciones mentales con compromiso de conciencia: cambios de conducta, irritabilidad, impaciencia, agitacin, letargo, sopor. Acompaado de hemiparesia, hemiestesia, afasia. Frente a todo paciente que tenga este Sd. encefaltico, febril, confuso, alteracin de la conciencia, cefalea con signos de irritacin menngea, crisis convulsiva, invariablemente se debe rpidamente tomar una conducta diagnstica y teraputica.

ETIOLOGADiversos virus pueden estar relacionados con el SE. Existen diversas variaciones regionales. En nuestro ambiente, por el clima fro, no se van a presentar algunas como la encefalitis de san Luis, la encefalitis equina, o algunas encefalitis transmitidas por artrpodos (entre las cuales est el virus del Nilo), salvo que alguien venga llegando de viaje.

ENCEFALITIS POR VIRUS HERPES 1: Es un cuadro que debemos tener siempre presente. Los herpes virus son una familia: virus varicela zoster, la viruela hoy extinguida, virus herpes 2, virus herpes 6.La etiologa ms frecuente entre ellos es el herpes virus 1. Sin embargo debemos considerar que alguien podr venir de una zona donde hay otros. Por Herpes virus se producen 5- 10 casos por cada 100.000 habitantes por ao, en Temuco si tiene 230000 habitantes, fcilmente vamos a tener 10 casos nuevos cada ao. La incidencia es bimodal: jvenes, ya en la adolescencia y tambin en la adultez. Otras encefalitis pueden estar relacionadas por ejemplo a variaciones regionales, a los viajes o a la inmunocompetencia que tenga el paciente.

32


COMPROMISO POR HERPES ZOSTER: Es ms frecuente en pacientes que estn inmunodeprimidos, por diversas razones, por condiciones inherentes a la edad, en comorbilidades como HTA, DM, DLP, mltiples tratamientos, o por que el paciente tenga una AR tratada con inmunomoduladores, o una esclerosis mltiple, o fase remitida de un linfoma.

OTROS Virus herpes 2: es excepcional. Adenovirus por influenza Enterovirus Papera Rubeola Rabia: En relacin a la zona ms central, con clima ms clido, donde reservorios naturales de la rabia son los murcilagos (el gato se come al murcilago, el perro muerde al gato y perro muerde al paciente). Arbovirus: son los por artrpodos que afortunadamente no tenemos. Listeria monocitogenes, tuberculosis, incluso toxoplasma: En pacientes que no estn completamente inmunocompetentes, el toxoplasma va a determinar un SE en una invasin importante por parte del protozoo, cuando hay una reactivacin de una infeccin previa. En los jvenes se debe tener presente la TBC, porque puede dar poca sintomatologa y poca signologa radiolgica. El toxoplasma s va a tener signos desde el punto de vista radiolgico. Los pacientes VIH no tienen una respuesta inflamatoria como la que nosotros esperamos. Aquellos pacientes que tengan como nica enfermedad una meningitis TBC van a tener una respuesta inflamatoria que facilitar el diagnstico. Pero un paciente inmunocomprometido y que tiene un dficit de la respuesta inflamatoria celular en base a linfocitos T, van a tener una respuesta inmunolgica totalmente distinta y el diagnstico va a ser mucho ms difcil. Causas no virales: Criptococo: La meningitis por criptococo puede presentarse con un perfil evolutivo agudo, con pocos signos de localizacin, en un paciente inmunodeprimido. Ttripasonomiasis, malaria: En general en Chile no se encuentran.

PATOGENIACmo llegan los virus hasta el cerebro? Va Neural: La rabia utiliza la va neural,por mordisco del animal. Desde la saliva, por los nervios perifricos (sobre todo una mordida en la cara o cuello) por va retrgrada, axoplasmica retrgrada, llega el virus y alcanza el SNC. Los virus herpticos ocupan esta va: El virus herpes simple puede quedar latente, y de hecho el virus varicela zoster queda latente en los ganglios dorsales de las races posteriores de la mdula, como puede quedar en el ganglio de Gasser (1 neurona trigeminal) y desde ah se propaga centrpetamente. Va Hematgena: Los enterovirus llegan al SNC por va hematgena. Un ejemplo claro de estos enterovirus, el ms temido, es el virus polio, afortunadamente hoy en da ya no hay. Hace muchas dcadas la vacunacin para la polio ya se haba introducido por va inyectable y oral. Desde 1960 los programas de vacunacin masivos por parte del MINSAL iniciaron la erradicacin de la polio en Chile. De manera que 10 aos despus, ya prcticamente no haba polio. Sin embargo, con esta idea neoliberal de la libre competencia, las autoridades de aquella poca compraron vacunas baratas y se presentaron casos de poliomielitis relacionados con la vacunacin. Porque el virus con que se vacunaban produjo enfermedad, cuestin que es excepcional en la vacuna Salk. Sin embargo, con una vacuna que estaba preparada con deficientes estndares de calidad, en Temuco hubo ms de 17 casos. Esto ocurri alrededor del ao 87. Hace poco ms de 20 aos no se han presentado nuevos casos de poliomielitis. Los ltimos casos de polio salvaje fueron antes de los 70, y los ltimos casos de polio atribuidos a la vacuna poco antes del 90. Algunos agentes van a determinar adems del compromiso encefaltico un compromiso menngeo. De hecho, tanto ms seria la enfermedad, ms extensa. Por esto es que las encefalitis en general corresponden a meningoencefalitis. Hay pacientes que tienen predominantemente una meningitis a lquido claro con un componente encefaltico muy menor, como sucede con muchos enterovirus que causan meningitis a lquido claro.

33

Neurologa 2010 - Universidad de La Frontera Al respecto de la meningitis viral a lquido claro por enterovirus, es recomendable en todos estos pacientes hacer test de VIH, ya que es una de las formas de presentacin de la infeccin VIH en el perodo de seroconversin. Los enterovirus producen meningoencefalitis con compromiso predominantemente menngeo. Por otro lado, el herpes virus tambin determina meningoencefalitis, pero acentuadamente encefaltico. El compromiso de los lbulos temporales y el compromiso del cuerpo calloso nos lleva a un cuadro que se denomina encefalitis lmbica.

Encefalitis lmbicaSi hay afeccin de un nervio, de carcter agudo, corresponde a una neuritis: una afeccin de carcter crnico, una neurosis. Los psiquiatras utilizan la palabra neurosis, pero en realidad corresponden a afecciones degenerativas crnicas propias del sistema nervioso perifrico. El DSM4 ha establecido que estos trastornos que se denominaban lingsticamente en forma errnea como neurosis, se han de denominar trastornos de ansiedad. Ante lo cual los neurlogos han rescatado este trmino. Los infectlogos denominan al compromiso encefaltico de los lbulos temporales, encefalitis lmbica. Sin embargo, los neurlogos denominan encefalitis lmbica a una afeccin paraneoplsica, a un desorden disinmune relacionado con la presencia de una neoplasia. Y la encefalitis lmbica en general no tiene perfil agudo, sino subagudo, con trastornos cognitivos progresivos insidiosos en semanas o pocos meses. Encefalitis lmbica no corresponde a una infeccin viral, es un error, pero el uso y la costumbre lingstica entre los mdicos hoy da comparte este error y se denomina encefalitis lmbica al compromiso temporal hipocmpico y la circunvolucin del cuerpo calloso atribuida a herpes virus, cuando en realidad, encefalitis lmbica solo corresponde a una encefalopata disinmuneparaneoplsica relacionada a cncer pulmonar de clulas pequeas o a seminoma.

Encefalomielitis diseminadaPodemos tener otro trastorno disinmune de carcter agudo, que es la encefalomielitis diseminada. Corresponde a un trastorno cruzado de la inmunidad en la cual un agente infeccioso, por lo comn el virus influenza, parotiditis, que puede determinar una respuesta inmunolgica cruzada y los anticuerpos y la respuesta de los linfocitos B va a estar dirigida contra la mielina, y los oligodendrocitos van a presentar inflamacin y desmielinizacin. Este proceso de desmielinizacin inflamatoria aguda en el encfalo, que puede comprometer la fosa posterior y tambin la mdula espinal, puede presentar un sndrome encefaltico. Y como este enfermo va a estar comprometido de conciencia puede aspirar y tener fiebre, por la neumona.

Dg. Diferencial: Encefalopata MetablicaTambin podemos considerar que un paciente que tenga un trastorno de la conducta con alteracin de conciencia, con agitacin, con crisis convulsivas y febril, quizs tenga un Sd. Delirioso. Y un delirio agudo puede corresponder tan solo a una abstinencia por alcohol o en un paciente mayor puede corresponder, por ejemplo a una sepsis por gram() o de origen intestinal, una colangitis, una nefrolitiasis. Una encefalopata metablica podra determinarlo. Por esto, junto a sospechar una encefalitis por herpes virus, no hay ningn problema con administrar tiamina endovenosa, no va a perjudicar al paciente, no va a interferir con los exmenes de diagnstico. Sin embargo, el alcohol es una condicin disimulada por los pacientes y disimulada o ignorada por la familia. Ayuda una buena anamnesis y el correcto y completo examen clnico del paciente. El LCR ayuda, pero no siempre se puede hacer PL. La PL debiera estar precedida por imgenes, porque si el paciente tiene HIC la PL puede ser deletrea.

Sd. Neurolptico MalignoEncefalopata hipoxica-isqumica: Representada por un paciente que tuvo un PCR, un incidente anestsico en una ciruga, etc. Eso no es ningn desafo al intelecto, pero si el paciente tiene una infeccin sistmica, claro que s. Una nefrolitiasis una colangitis. Y si el paciente tiene una encefalitis lmbica por Ca pulmonar y si el paciente ha estado tomando algunos medicamentos que no ha informado, neurolpticos y anti sicticos y ha efectuado algunas combinaciones no muy felices y el paciente tiene fiebre y alteracin conductual, puede tener un Sd. neurolptico maligno. Debe considerarse, porque si no nadie la va a indicar bromocriptina o bramipretzol, que es lo que le va a servir. Y a este paciente ni la terapia anticonvulsivante ni la terapia antiviral con aciclovir, ni los frmacos anti TBC que se le indiquen empricamente le van a servir. Este Sd. neurolptico maligno slo va a responder a un dopaminrgico no ergolnico. Para ellos es importantsimo entrevistar un familiar. Que traiga todas las pastillas que tenga, las cajas.

34


Encefalitis por Herpes virus 1 (HVS 1)La encefalitis por HVS es siempre una enfermedad grave. Un mdico que no sospecha encefalitis por HVS padecindola el paciente, la gravedad se torna fatal. Un adulto, un nio, un adulto j

Documents

APUNTE OFICIAL NEUROLOGIA 2010