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TRIAGE
HISTORIA
El triage comenzó a utilizarse en el campo de batalla en el siglo XIX por un médico del ejército de Napoleón, ya que se atendían más rápidamente a los soldados que estaban con heridas
más graves y con mayor riesgo para morir. En Estado Unidos, en la decada de los 60 en los servicios de urgencias (SU) el triage se empezó a utilizar de forma paulatina conforme se desarrollaban dichos servicios, tanto en estructura como en personal debido al aumento de la demanda de la población atendida.
El progreso en los SU de los últimos años ha ido paralelo con la aparición e implantación de modelos de triage diferentes según las necesidades y las políticas de salud de cada país. El modelo de triage de un SU es un buen indicador del grado de maduración del sistema
sanitario en la atención de urgencia y emergencias, aplicando tanto a nivel hospitalario como a los desastres naturales u originados por el hombre.
FOTO DE SOLDADOS HERIDOS
DEFINICION
El triage es un tèrmino de origen francès y originariamente un tèrmino militar que significa seleccionar, escoger o priorizar; fue utilizado inicialmente en la primera guerra mundial en relaciòn con la atenciòn del gran nùmero de heridos en combate. Desde ese entonces a
nuestros dìas, el concepto de triage se ha ido adaptando a nuevas condiciones de atencion mèdica y actualmente se aplica en emergencias hospitalarias y en desastres naturales o
aquellos originados por el hombre.
Se entiende por triage el " Proceso de categorizacion de lesionados basado en la urgencia de sus lesiones y la posibilidad de supervivencia, con los recursos disponibles".
AUDIO Y VIDEO
CLASIFICACION EN EL TRIAGE HOSPITALARIO
Esta serie de cuadros que presentamos acontinuacion contiene la prioridad del triage segun el sistema u organo afectado de una forma cefalocaudal:
NEUROLOGICO OJO OIDO
NARIZ, BOCA,GARGANTA
CARDIOVASCULAR RESPIRATORIO
ABDOMINAL URINARIO GENITALES Y DEL SISTEMA
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REPRODUCTOR FEMENINO
ENDOCRINO TEGUMENTARIO GENITALES Y DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO
MUSCULO-ESQUELETICO
PSICOLOGICO
SIGNOS Y SINTOMAS NEUROLOGICOS
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III
NEOROLOGICOS
• Estado epiléptico o episodio de convulsión• Pérdida o deterioro progresivo delestado de conciencia con o sin trauma• Trauma en cráneo con pérdida delestado de alerta o déficit neurológico• Trauma en columna con déficitneurológico• Episodio agudo de pérdida o disminuciónde la función motora (disartria,paresia, afasia)• Episodio agudo de confusión• Episodio agudo de cefalea y cambioen el estado mental• Episodio agudo de cefalea y cifrastensionales altas• Trauma penetrante en cráneo• Pérdida súbita de la agudeza visual• Vértigo con vómito incohersible• Sordera súbita• Trauma de cráneo en paciente anticoaguladoo hemofílico
• Historia de síncope o lipotimiacon recuperación total sin déficitneurológico• Trauma en cráneo sin pérdidade conciencia, sin déficit neurológico• Cefalea intensa en pacientecon historia de migraña• Antecedente de convulsión conrecuperación total sin déficitneurológico• Vértigo sin vómito• Disminución progresiva enfuerza o sensibilidad de una omás extremidades.• Cefalea asociada a fiebre y/ovómito.
• Cefalea crónica sinsíntomas asociados• Dolor crónico yparestesias enextremidades• Parestesiasasociadas aansiedad ehiperventilación
SIGNOS Y SINTOMAS OCULARES
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III
2
OJO
•Trauma ocular químico o físicoagudo• Visión borrosa o disminuciónsúbita en la agudeza visual .• Trauma penetrante• Pérdida súbita de visión• Dolor ocular
• Hifema (Sangre en la cámaraanterior)• Cuerpo extraño• Dolor tipo punzada asociadoa cefalea• Diplopía
• Hemorragiasubconjuntival• Cambios graduales devisión no súbitos• Secreción ocular y prurito• Edema palpebral• Trauma ocular no agudosin síntomas• Ardor ocular• Fotopsias (ver luces)• Miodesopsias (ver puntos)• Lagrimeo• Halos al rededor de luces
SIGNOS Y SINTOMAS DEL OIDO
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III
OIDO
• Amputación traumática de laaurícula• Otorragia u otoliquia pos trauma
• Hipoacusia aguda pos trauma• Tinitus, vértigo y fiebre• Cuerpo extraño en oido, sangradoo molestia• Otalgia, otorrea y fiebre
• Tinitus• Cuerpo extraño enoido sin molestia• Hipoacusia
SIGNOS Y SINTOMAS NARIZ, BOCA Y GARGANTA
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III
NARIZ, BOCA Y GARGANTA
• Rinorrea con sangre o cristalinaposterior a trauma de cráneo• Trauma facial con obstrucción de lavía aérea o riesgo de obstrucción.• Epistaxis asociada a presión arterialalta, cefalea• Sangrado abundante• Amputación de la lengua o heridade mejilla con colgajo• Disfonía con historia de trauma enlaringe o quemadura• Odinofagia, sialorrea y estridor• Disnea, disfagia e instauración súbitade estridor• Sangrado activo en cirugía recientede garganta, boca o nariz.• Cuerpo extraño en faringe
• Epistaxis intermitente con historiade trauma o hipertensiónarterial• Trauma nasal asociado a dificultadrespiratoria leve• Cuerpo extraño en nariz, doloro dificultad respiratoria leve
• Herida por punción enpaladar duro o blando• Alergia, fiebre y congestiónnasal• Trauma nasal sin dificultadrespiratoria• Rinorrea, dolor malaro frontal y fiebre• Cuerpo extraño en narizsin molestia• Odinofagia, fiebre yadenopatías• Lesiones en mucosaoral• Sensación de cuerpoextraño en faringe sindificultad respiratoria
3
asociadoa disnea
SIGNOS Y SINTOMAS CARDIOVASCULARES
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III
CARDIOVASCULARES
Dolor torácico irradiado a cuello o brazo, acompañadode diaforesis, disnea, náuseas o angustia• Ausencia de pulso• Cianosis• Hipertensión o hipotensión severas• Palpitaciones acompañadas de pulso irregular,diaforesis, náuseas, alteración del estado dealerta o alteración neurosensorial• Hipertensión ( mayor de140/90 mmHg) asociadaa cefalea, alteración neurosensorial, alteracióndel estado de alerta, dolor torácico o epistaxis• Lesión penetrante en tórax• Exposición eléctrica con pulso irregular• Lesión penetrante en vasos sanguíneos• Taquicardia o bradicardia• Paciente en shock• Dolor torácico con antecedente de enfermerdadcoronaria• Dolor torácico acompañado de pulsosasimétricos.• Dolor torácico no irradiado (sin disnea o pulsoirregular, sin cambios en el color de la piel odiaforesis)• Lipotimia en paciente con marcapaso• Sangrado activo y signos de shock
Dolor torácico queaumenta con lainspiración profunda• Dolor torácico asociadoa tos y fiebre• Dolor torácicorelacionado con larotación del tronco opalpación• Episodio autolimitadode palpitaciones sincompromiso del estadogeneral• Sangrado activo enpaciente con antecedentede hemofilia
• Vómito sin sangre• Diarrea sin compromisodel estado generaldel paciente• Flatulencia• Náuseas• Estreñimiento• Eructos• Regurgitación• Pirosis• Anorexia• Hiporexia• Cólico menstrual
SIGNOS Y SINTOMAS RESPIRATORIOS
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III
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RESPIRATORIOS
•Disnea súbita posterior a inhalaciónde sustancias químicas• Quemadura de la vía aérea• Disnea de inicio súbito• Disnea acompañada de cianosis,sibilancias audibles• Disnea con tirajessupraclaviculares, intercostales,aleteo nasal o estridor• Hemoptisis masiva• Trauma penetrante en tórax• Apnea• Obstrucción de la vía aérea (cuerpoextraño, tapón de moco, traumafacial, inmersión)• Trauma cerrado de tórax acompañadode dolor torácico, disneasúbita o respiración asimetríca
• Tos con expectoración yfiebre• Disnea moderada progresiva• Hemoptisis moderada• Dolor torácico relacionadocon la inspiración profunda• Disnea progresiva enpaciente con antecedente deEPOC
•• Tos seca oproductiva hialina,rinorrea, malestargeneral, con o sinfiebre• Disfonía• Tos seca• Tos crónica sinsignos de dificultadrespiratoria
SIGNOS Y SINTOMAS ABDOMINALES
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III
ABDOMINALES YGASTROINTESTINALES
• Dolor abdominal severo constante• Trauma abdominal penetrante• Parto en curso• Retraso con menstrual sangradovaginal y dolor abdominal severo• Dolor abdominal acompañado dediaforesis, náusea, dolor enmiembro superior izquierdo,disnea y angustia• Dolor abdominal, vómito o diarreacon signos de deshidratación• Trauma abdominal cerrado(menor de 24 horas), dolorsevero, sangrado y signos deshock• Enterorragia masiva• Hematemesis masiva• Ingesta de tóxicos
• Enterorragia moderada• Sangrado rectal sin otrocompromiso• Emesis en “cuncho de caf锕 Lesión abdominal reciente(menor de 24 horas) sin dolorsevero, sangrado o shock• Dolor abdominal intermitente, vómito,diarrea, deshidratación leve• Imposibilidad para tragar sindificultad para respirar• Dolor abdominal en mujersexualmente activa• Dolor abdominal, sangradovaginal y fiebre• Dolor abdominal localizado,constante o intermitente tolerablepor el paciente
• Vómito sin sangre• Diarrea sin compromisodel estado generaldel paciente• Flatulencia• Náuseas• Estreñimiento• Eructos• Regurgitación• Pirosis• Anorexia• Hiporexia• Cólico menstrual
SIGNOS Y SINTOMAS URINARIOS
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III
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URINARIOS
•Dolor severo en dorso, hematuria(sugestivo de urolitiasis)• Retención urinaria aguda• Trauma de pelvis con hematuriao anuria
• Cuerpo extraño uretral• Hematuria, disuria, polaquiuria,fiebre, vómito y escalofrío
• Historia de dificultadpara la micción• Disuria o poliuria sinfiebre, vómito o escalofrío• Disminución en el flujourinario.• Incontinencia• Secreción de pus
SIGNOS Y SINTOMAS GENITALESY DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III
GENITALESY DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
•Trabajo de parto en curso• Sangrado vaginal o uretral severoposterior a trauma• Retraso menstrual, dolor abdominalsevero o irradiado a hombro• Hemorragia vaginal severa duranteel embarazo (más de cuatro toallaspor hora)• Amniorrea espontánea en el embarazo• Trauma en el embarazo• Hipertensión arterial en el embarazo• Convulsiones en paciente embarazada• Choque en el embarazo• Abuso sexual menor de 72 horas
• Abuso sexual mayor de 72 horas• Sangrado vaginal ( más de 10toallas por día o pulso mayor de100 por minuto)• Trauma en genitales externos,hematoma o laceración• Sangrado vaginal pos aborto opos parto sin hipotensión otaquicardia• Cuerpo extraño con molestia• Dolor severo en mamas y fiebre• Dolor abdominal acompañadode fiebre y flujo vaginal• Dolor abdominal pos parto, fiebrey coágulos fétidos• Disminución de movimientosfetales• Dolor abdominal pos quirúrgico• Signos de infección en la heridaquirúrgica• Sintomatología urinaria en mujerembarazada
• Prurito vaginal o flujo• Infertilidad• Determinar embarazo• Amenorrea sin sangradoo dolor• Cuerpo extraño sinmolestia• Dispareunia• Dismenorrea• Irregularidad en el ciclomenstrual• Prolapso vaginal• Disfunción sexual• Oleadas de calor• Mastalgia
SIGNOS Y SINTOMAS GENITALESY DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III
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GENITALESY DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO
•Dolor testicular severo, edema ohipopigmentación• Trauma en pene o escroto, dolorsevero e inflamación• Dolor testicular moderado de variashoras• Abuso sexual• Priapismo
• Dolor testicular leve, fiebre ysensación de masa• Edema del pene• Cuerpo extraño con molestia
• Secreción purulenta• Cuerpo extraño sinmolestia• Prurito o rashperineal• Trauma menor• Masa en testículo• Impotencia
SIGNOS Y SINTOMAS DEL SISTEMA ENDOCRINO
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III
SISTEMA ENDOCRINO
•Deshidratación• Polipnea o respiraciónde Kussmaul• Hipotermia• Diaforesis profusa
• Poliuria• Polidipsia• Diaforesis• Temblor
•Intolerancia al calor o frío• Pérdida de peso• Polifagia• Obesidad• Oleadas de calor• Tetania (espasmo muscularfuerte súbito)
SIGNOS Y SINTOMAS DEL SISTEMA TEGUMENTARIO
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III
SISTEMA TEGUMENTARIO
•Mordeduras con sangradoabundante• Mordedura o picadura conrespuesta alérgica sistémica• Hipotermia, rash, petequias yfiebre• Quemadura por calor o frío condeshidratación o compromisogeneral del paciente.• Quemadura en cara, cuello,manos, pies y genitales• Herida penetrante conhemorragia incontrolable• Lesión en nervio, tendón ovaso sanguíneo• Reacción alérgica concompromiso ventilatorio ohemodinámico
• Mordedura de perro• Mordedura de serpiente o arañaasintomática sin reacciónalérgica• Hipotermia, palidez o cianosislocalizada, sin dolor• Rash, dolor osteomusculargeneralizado, fatiga y fiebre• Quemadura sin compromisodel estado general del pacientey dolor tolerable
•Picaduras menores localizadas• Lesión por frío sin hipopigmentacióny dolor leve• Laceración• Herida menor por punción• Retiro o revisión de sutura• Herida infectada localizada• Rash sin fiebre o síntomassistémicos• Celulitis• Cuerpo extraño en tejidosblandos• Rash de aparición súbita,pruriginoso sin compromisorespiratorio• Lesiones en piel sin compromisodel estado general• Quemadura solar grado I• Adenopatías• Descamación, prurito• Excoriaciones• Resequedad• Diaforesis sin síntomas asociados
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SIGNOS Y SINTOMAS MUSCULO-ESQUELETICOS
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III
MUSCULO-ESQUELETICOS
• Fractura abierta con sangradoabundante o dolor intenso• Fractura de huesos largos• Amputación traumática• Dolor severo en extremidad concompromiso circulatorio• Trauma por aplastamiento con dolorsevero o compromiso vascularo neurológico• Deformidad en articulación condolor intenso (luxación)• Fracturas múltiples• Trauma en cadera con dolor intensoy limitación para la movilización
•Trauma en extremidad con deformidady dolor tolerable sindéficit neurológico o circulatorio• Dolor lumbar irradiado a miembrosinferiores y parestesias• Dolor articular en pacientehemofílico• Trauma cerrado de mano y piesin compromiso neurovascular• Lesiones de punta de dedo
• Dolor lumbar sin síntomasasociados• Espasmo muscular• Esguince• Dolor en dorso localizado• Contusiones• Dolor muscular sinotros síntomas• Edema sin trauma• Limitación funcionalcrónica• Trauma menor• Artralgias acompañadasde fiebre
SIGNOS Y SINTOMAS PSICOLÓGICOS
SIGNOS Y SÍNTOMAS
PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III
PSICOLÓGICOS
•Intento de suicidio o ideaciónsuicida• Agitación psicomotora• Confusión• Alucinaciones
• Depresión• Paciente desea evaluación• Ansiedad• Trastornos de la alimentación(anorexia y bulimia)• Abuso de sustancias• Insomnio
CLASIFICACION EN EL TRIAGE EN DESASTRES
En algunos desastres es posible establecer de antemano el destino final de los lesionados, de acuerdo con el tipo de lesion que presenten y remitirlos a los hospitales apropiados, segun su nivel de complejidad, con el fin de recibir el tratamiento definitivo de acuerdo a sus lesiones.
PRIORIZACIÒN DE VICTIMAS
PRIORIDAD I - ROJA
PRIORIDAD II - AMARILLA
PRIORIDAD III - NEGRA
PRIORIDAD IV - VERDE
PRIORIDAD V - BLANCA
Problemas Dolor Paro Heridas Levantami
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respiratorios en general
Heridas en torax con dificultad respiratoria
Paro respiratorio o cardiorespiratorio presenciado o reciente.
Neumotorax a tension.
Asfixia traumàtica.
Asfixia por gase inhalados
Heridas deformantes en cara o maxilofaciales.
Mùltiples heridas
Evisceraciòn.
Abdomen agudo.
Lesión de columna con compromiso cervical.
Shock o amenaza de shock por:• Hemorragias
Síndrome de aplastamiento
Quemaduras eléctricas
Quemaduras de segundo grado y > del 20% en extensión.
torácico y arritmias sin compromiso hemodinámico:• Infarto agudo de miocardio• Arritmias
Crisis convulsivas:• Trauma encefalocraneano• Hipoxia
Perdida de conciencia sin dificultad respiratoria
TEC grado II (Glasgow 9-14/ 15)
Trauma torácico sin disnea
Fracturas mayores sin signos de shock:• Pelvis• Fémur
Otras lesiones sin shock
Quemaduras de 10 - 19 % en extensión y segundo grado en profundidad
Quemaduras < del 10 % en extensión y de tercer grado
cardiorrespiratorio no presenciado o prolongados (más de 20 minutos)
Aquellos cuyas lesiones impiden las medidas de reanimación.
Paro cardiorrespiratorio en desastres con gran numero de lesionados
Quemaduras de más del 60 % en extensión y de segundo o tercer grado en quienes la muerte es inminente.
Quemaduras de mas del 50 % en extensión corporal, asociadas a lesiones mayores (TEC, Trauma de Tórax y Abdomen, Fracturas múltiples)
Lesiones
de piel y tejidos blandos, que no presenten signos de shock o perdida de pulso distal
Fracturas cerradas sin signos de hemorragia interna
Quemaduras de primer grado en profundidad, sin importar su extensión
Quemaduras de segundo grado < de 15 % en extensión
Quemaduras de tercer grado < de 2 % en extensión
Lesión en columna a nivel dorsolumbar
Shock psíquico sin agitación
ento de cadáveres
Necropsia medico-legal
Certificado de defunción
Traslado de cadáveres
Identificación
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Quemaduras de tercer grado en cara, manos, pies > del 10%
Taponamiento cardiaco
Avulsiones extensas
Fracturas abiertas o múltiples heridas graves
Exposición de vísceras
Histéricos o en estado de excitación máxima
TEC grado III (Glasgow 4-8/15)
Trauma raquimedular incompleto
Estatus convulsivos
Gineco – Obstétricas:• Trabajo de parto activo• Sangrado vaginal abundante
Ingestión de tóxicos sin compromiso hemodinámico o dificultad respiratoria.
cerebrales con salida de masa encefálica
TEC con estupor profundo o coma (Glasgow < de 4/ 15)
Lesiones de columna cervical con signos de sección medular
ROL DE ENFERMERIA EN EL TRIAGE HOSPITALARIO
1. Recibir el paciente en el sitio de llegada, realizando una adecuada inmovilización y traslado hasta el área de tratamiento.
2. Valorar y clasificar el paciente.3. Ingresar el paciente prioridad I al área de tratamiento.
4. Diligenciar en forma completa la historia clínica de triage.
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5. Iniciar el contacto con el paciente y la familia e informarles acerca del proceso de atención en el Servicio de Urgencias.
6. Mantener comunicación con el personal médico y de enfermería de las áreas de tratamiento para proporcionar informaciónoportuna a los familiares acerca de la evolución de los pacientes.
7. Informar y educar a los usuarios sobre la utilización óptima y racional del servicio de urgencias.
ROL DE ENFERMERIA EN DESASTRES
Establecer autoridad, comunicación y transportación:
– Cadena de autoridad– Líneas de comunicación– Rutas de transportación
– Movilización de personas– Desalojo, rescate
– Triage
Tratamiento:
– Soporte de victimas y familias– Cuidado de los cuerpos sin vida
– Rehabilitación del trabajador en el desastre– (equipos de rescate, soporte, ect)
Respuesta al desastre:
– Rescate (bomberos y personal especializado)– Triage – conocer los principios y la práctica del triade
–• Guardar perímetro apropiado
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La respiracion es una serie de fenomenos fisiologicos y bioquimicos, unidos entre si que llevan a dos grandes objetivos:
* Transportar el oxigeno que se encuentra en la atmosfera hasta el interior de las mitocondrias de todas las celulas corporales, para que estas puedan culminar la serie de reacciones biologicas de oxidorreduccion, que constituyen la parte central del metabolismo energetico.
* el segundo objetivo es llevar todo el anhidrido carbonico formado en la celula hacia el exterior del cuerpo para su eliminacion completa.
LA RESPIRACION
Los moivimientos respiratorios son el mecanismo fisiologico que inicia la respiracion. Al aumentra los diametros internos del torax, se incrementa la capacidad interna del torax. Para lograr esto los musculos de la pared toracica se contraen haciendo bascular y elevando las costillas; con esto se aumenta el diametro transversal del interior toracico,este movimiento constituye el 25% de la espiracion.Simultaneamente el diafragma se contrae y desciende, aumentando el diametro vertical del torax este movimiento contituye el 75% de la respiracion.Al aumentar la capacidad interna del torax se produce un vacio pleural, los pulmones gracias a su capacidad elastica, son arrastrados por el vacio pleural, dilatandose por la presion que ejerce la atmosfera sobre ellos.
El aire al pasar por las vias respiratorias superiores ( nariz, laringe, traquea, bronquios) se calienta y humedece y por la acciones de las vellocidades nasales, los cilios vibratiles y el moco, es despojado de la mayor parte de sus impurezas.
La respiracion es un proceso vital que consta de dos fases:
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LA FASE INSPIRATORIA
La fase inspiratoria corresponde a la movilización de gas desde la atmósfera hacia los alvéolos. En condiciones normales, es decir, en ausencia de apoyo mecánico la inspiración es producida siempre por la acción de los músculos de la inspiración. Dentro de los cuales se pueden clasificar en tres diferentes grupos:
El principal músculo productor de la fase inspiratoria es el diafragma puesto que su acción genera aproximadamente el 80 % del trabajo requerido para que la inspiración se produzca descendiendo hasta la vértebra T 12 ( cavidad abdominal) generando aumento en los diámetros longitudinal, anterioposterior y transverso del tórax.. A su acción se suma la contracción de los intercostales externos que ayudan a incrementar los diámetros anterioposterior y transverso con lo que se adquiere la totalidad de la fuerza necesaria para la inspiración. No obstante, si no existe trabajo de los intercostales, el diafragma es capaz de asumir la totalidad del trabajo.
Los músculos accesorios de la fase intervienen en situaciones patológicas o durante el ejercicio. Su contracción contribuye al incremento en el volumen intratorácico con lo que ayudan a la inspiración por el incremento en la presión negativa que permite la entrada del aire desde la atmósfera hacia el interioro de los pulmones. .
En la fase inspiratoria además de producirse un llenado pulmonada gracias a la diferencia de presiones que existen adentro de los pulmones y afuera en el aire atmosférico, las vías aéreas intratorácicas experimentan una dilatación producida por el incremento en la tracción radial sobre ellas.
LA FASE ESPIRATORIA
Una vez finalizada la inspiración comienza la fase espiratoria, para que esta se realice debe haber tres condiciones iniciales.
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• E l gradiente de presión de la fase inspiratoria debe haber desaparecido. Es decir la presión adentro de los alvéolos debe ser atmosférica.
• El volumen intrapulmonar debe ser superior al volumen de reposo.
• Los músculos de la inspiración deben relajarse.
Posteriormente debe producirse un gradiente de presión que promueva el desplazamiento de gases desde el alveolo hacia la atmósfera, es decir se debe generarse una presión supra-atmosferica intratorácica para que se produzca el vaciado pulmonar. A diferencia de la fase inspiratoria, para la espiración normal no existen músculos productores de la fase aunque existen músculos facilitadotes y accesorios. El gradiente de presión requerido para la espiración por lo tanto se da gracias al retroceso elástico del pulmón.
Durante la espiración la vía intratorácica tiende a colapsarse por efecto de la fuerza compresiva que actúa para expulsión del aire, mientras que la vía extratorácica tiende a dilatarse por defeco de la fuerza expansiva del volumen espirado en una zona en la que ésta no encuentra oposición.
El proceso respiratorio y todo el sistema se integra para cumplir con un objetivo primordial el cual es conservar la vida de las millones de células de los diferentes tejidos en todo el cuerpo supliendo con el aporte de oxigeno que estas estructuras requieren para mantener en condiciones optimas todo los diferentes sistemas del cuerpo humano. Para que este objetivo se cumpla y no hayan alteraciones y desequilibrio en el cuerpo humano son indispensables dos elementos: una ventilación adecuada, y una perfusión óptima.
En condiciones normales los organismos oxidativos utilizan el oxígeno en el ámbito de la mitocondria como combustible para la producción de energía. La utilización dependerá de las necesidades tisulares y metabólicas y por supuesto del aporte de gas de la sangre a los tejidos.
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El oxigeno se obtiene del gas atmosférico el cual esta compuesta por una mezcla de gases principalmente oxigeno y nitrógeno. El oxigeno se encuentra ocupando 20.93 volúmenes por ciento de la totalidad del aire por lo tanto se considera un valor normal de concentración de oxigeno del 21% (fracción inspirada de oxigeno FiO2). Mientras que el porcentaje del nitrógeno en el aire que inspiramos tienen un valor de 79%.
Una vez que el oxigeno se encuentra en el alveolo, difunde al capilar en razón del gradiante de presión existente entre la presión alveolar de oxigeno y la presión capilar de oxigeno.
FACTOR SURFACTANTE
El alveolo requiere un contenido gaseoso en condiciones de reposo. En la inspiración el alveolo se insufla con facilidad y durante la espiración el alveolo se vacía hasta él sin llegar al colapso gracias a un sustancia llamada el factor surfactante . Esta sustancia es producida por los neumocitos tipo II (celulas). El factor surfactante esta compuesto principalmente por fosfolipidos, lípidos neutros y proteínas. Por lo tanto esta sustancia contribuye con el mantenimiento y mejoramiento de la distensibilidad pulmonar, anula fuerzas de tensión superficial sobre la membrana alveolar y por ultimo mantiene relativamente secas las estructuras alveolares al impedir la trasudación de líquidos favorecida por la fuerza de tensión superficial. Todo lo anterior finalmente contribuye a reducir el trabajo respiratorio y contribuir con sistemas de defensa del pulmón
TEST DE ALLEN
Este test consiste en comprimir las arterias radial y cubital simultáneamente, con la mano elevada, hasta que ésta quede pálida y liberar entonces la presión sobre la arteria cubital, comprobando si se colorean todos los dedos de la mano antes de 15 segundos, lo que indicaría que existe una adecuada circulación colateral.
TECNICA 1.- Explicar el procedimiento y el propósito al paciente.
2.- Colocar la palma de la mano hacia arriba, para observar los cambios de color, pidiendole al paciente que apriete el puño.
3.- Usando los dedos índice y medio, comprimir al mismo tiempo las arterias radial y cubital, obstruyendo el flujo sanguíneo arterial de la mano, pidiendole al paciente que abra y cierre la mano varias veces.
4.- La palma de la mano debe tener un color pálido, al no tener flujo arterial.
5.- Liberar la presión de la arteria cubital, y vigilar si aparece el color de la palma en unos 5 - 15 segundos, si esto es así la arteria cubital es permeable.
6.- Este procedimiento se repite liberando la arteria radial. De este modo comprobamos la circulación colateral, antes de realizar la punción arterial
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ACIDOSIS RESPIRATORIA
ALCALOSIS RESPITRATORIA
(imagen pulmon)
ACIDOSIS METABOLICA
ALCALOSIS METABOLICA
(imagen riñon)
ALCALOSIS RESPIRATORIA
Desorden primario:" (dèficit de àcido carbònico ) es un transtorno en donde el ph es mayor de 7.45 y la PCO2 es inferior a los 38 mmHg , esto se deve a la hiperventilaciòn en donde la excreciòn de àcido carbònico es excesiva , lo que hace que disminuya la concentraciòn
plamàtica de àcido carbònico. "1
Mecansimo compensatorio:
En la alcalosis respiratoria se da un decremento de la PCO2 ( < 35mmHg), lo que genera un aumento del PH sanguineo (> 7.45), pero con un nivel cerico del HCO3 (bicarbonato) normal
( 22-26 mEq/L), los riñones tienden a compensar disminuyendo la excresion de hidrogeniones para que no se preoduzca bicarbonato (< 22mEq/L).
ESTADO PH PaCO2 HCO3
Aguda
Aumentado
(>7.45) Disminuida ( <35mmHg)
Normal
(22-26meq-L)
Subaguda o compensada
Aumentado
(>7.45) Disminuida ( <35mmHg)
Disminuido
(<22meq-L)
Crónica o compensada
Normal
(7.35-7.45) Disminuida ( <35mmHg)
Disminuido
(<22meq-L)
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Las principales causas para que se presente este trastorno son:
Dolor de cualquier etiología Fenómenos de origen psicógeno como lo son: la ansiedad, miedo, emociones fuertes,
estrés, etcétera. Estimulación anormal de los centros respiratorios. Acidosis metabólica, este trastorno estimula los quimioreceptores centrales y
periféricos con lo cual se consigue un incremento en la ventilación que tiende a normalizar la respiración.
Signos y sintomas:
"Aturdimiento a causa de vasoconstricciòn, y disminuciòn del flujo sanguìneo cerebral.
Incapacidad para la concentraciòn
Entumecimiento y hormigue derivado de la disminuciòn de la ionizaciòn de calcio
Zumbido
En ocasiones perdida de la conciencia"1
Tratamiento:
"Encaminado a tranquilizar al paciente , ponerlo a respirar en una bolsa para reinhalar su propio aire , sedaciòn y en ocasiones graves administraciòn de calcio." 1
Alcalemia respiratoria:
"Hipoventilación con tendencia a la hipercapnia e hipoxemia." 2
1."Investigacion en Enfermeria Imagen y desarrollo volumen 4 (La enfermera: diferente areas de desempeño Dic. 2002). "
2."http://sabanet.unisabana.edu.co/medicina/semestre7/medinterna_I/guia2005/ACIDOSIS.doc
ALCALOSIS METABOLICA
Desorden primario:
"(Exceso de la base de bicarbonato y disminuciòn de àcidos ) , es un trnastorno que se carateriza por un ph mayor de 7.4 (disminuciòn de la concentarciòn de hidrogeniones ) y una concentraciòn plamàtica alta de HCO3." 1
Es un incremento primario en las concentraciones plasmáticas de bicarbonato mayores de 26 mEq/L, originado por la acumulación de bases o la perdida de ácidos no volátiles.
Mecanismo compensatorio:
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En la alcalosis metabolica se da un incremento de los niveles cericos del HCO3 (bicarbonato) >26 mEq/L, lo que genera un incremento del PH sanguineo (> 7.45), pero con una PCO2 normal (35-45 mmHg), los pulmones intentan compensar bajando la frecuencia respiratoria ( Hipoventilando), para que haya una mayor retencion de CO2, esta compensacion genera un aumeno de PCO2( > 45 mmHg).
ESTADO PH PaCO2 HCO3
Aguda
Aumentado
(>7.45)
Normal
(35-54mmHg)
Aumentada
(>26meq-L)
Subaguda o compensada
Aumentado
(>7.45)
Aumentada
(>54mmHg)
Aumentada
(>26meq-L)
Crónica o compensada
Normal
(7.35-7.45)
Aumentada
(>54mmHg)
Aumentada
(>26meq-L)
Las principales causas para que se presente este trastorno son:
Hipopotasemia: este trastorno electrolítico consiste en la disminución de los niveles sericos del potasio.
Hipocloremia: este trastorno consiste en la perdida excesiva de cloro (vomito, sonda nasogatrica).
perdida de ácido del fluido extracelular a través de la orina o las heces, o del ácido contenido en el jugo gástrico (ej.): por vómito o por transferencia de iones H+ dentro de la célula .
carga excesiva de bicarbonato (ej): álcali administrado a pacientes con falla renal contracción rápida del espacio extracelular debido a tratamiento excesivo con
diuréticos.
Signos y sintomas:
por la disminuciòn en la ionizaciòn de calcio se produce :
Hormigue en dedos de manso y pies
Mareo
Hipertonicidad muscular
Respiraciòn deprimida (como acciòn compensatoria de los pulmones.
Alcalemia metabolica
"Estimulación de la glicolisis anaeróbia y producción de ácidos orgánicos
Hipocalemia: debilidad neuromuscular, sensibilización a arritmias inducidas por digital, poliuria, aumento en la producción de amonio lo que puede llevar a una encefalopatía hepática. " 2
19
Disminución de calcio ionizado
Hipomagnesemia e hipofosfatemia
1."Investigacion en Enfermeria Imagen y desarrollo volumen 4 (La enfermera: diferente areas de desempeño Dic. 2002). "
2."http://sabanet.unisabana.edu.co/medicina/semestre7/medinterna_I/guia2005/ACIDOSIS.doc"
ACIDOSIS METABOLICA
Desorden primario:
"( Deficit de la base de bicarbonato -aumento de àcidos orgànicos) es un trnastorno que se caracteriza por un ph menor de 7.35 (aumneto de la concentraciòn de hidrogeniones) y una
concentraciòn baja de HCO3, esta se divide en:
Acidosis metabolica de diferencia iònica alta : Es el resultado de la acumulaciòn excesiva de àcidos fijos.
Acidosis metabolica de diferencia iònica normal: Se deriva de la perdida directa de bicarbonato "1
La acidosis metabólica es una alteración del equilibrio ácido-básico corporal que produce acidez excesiva en la sangre .
Es un trastorno caracterizado por la disminución en el valor del HCO3 (bicarbonato), ya que el riñon es incapaz de eliminar el exceso de hidrogeniones y no recupera la cantidad suficiente de
bicarbonato, haciendo que este caiga presipitadamente.
Mecanismo compensatorio:
En la acidosis metabolica se da un decremento de los niveles cericos de bicarbonato (< 22mEq/L), lo que genera un decremento del PH (< 7.35) sanguineo, pero la PCO2 se mantiene normal (35-45 mmHg); los pulmones tienden a compensar eliminando grandes cantidades de
CO2 aumentando la frecuencia respiratoria (Hiperventilando), en este caso se puede encontrar la PCO2 < 35mmHg.
ESTADO PH PaCO2 HCO3
Agudo
Disminuido
(<7.35) Normal (35-54mmHg)
Disminuido
(<22meq-L)
20
Subaguda o parcialmente compensada
Disminuido
(<7.35) Disminuido ( <35mmHg)
Disminuido
(<22meq-L)
Crónica o compensada
Normal
( 7.35-7.45) Disminuida ( <35mmHg)
Disminuido
(<22meq-L)
La acidosis metabólica se produce a través de cuatro mecanismos básicos:
Pérdida de bicarbonato o Diarrea
o Acidosis tubular renal Ganancia de iones hidrógeno (exógenos o endógenos)
o Ingestión de ácidos o Ingestión de materiales con metabolitos acídicos
o Cetoacidosis o Acidosis láctica
Insuficiencia para excretar una carga de ácido diaria o Insuficiencia renal
Dilución de bicarbonato extracelular
Signos y sintomas:
Cefalea
confusiòn
Somnolencia
Aumento en la frecuencia y en la profundidad respiratoria
Nauseas
Vomito.
Tratamiento:
"Depende de la clinica del paciente y de la disminuciòn del bicarbonato . Si esta muy descompensado se administra bicarbonato de sodio."1
Acidosis Metabolica:
Se caracteriza por la disminución del Ph
Aumento de las demandas metabólicas Resistencia periférica a la insulina, reducción del consumo tisular de glucosa
Reducción de la síntesis de ATP Hipercalemia
Aumento en la degradación proteica
A nivel cerebral:
Inhibición del metabolismo cerebral Obnubilación , coma ,estupor
21
1."Investigacion en Enfermeria Imagen y desarrollo volumen 4 (La enfermera: diferente areas de desempeño Dic. 2002). "
ACIDOSIS RESPIRATORIA
Desorden primario"(Exceso de acido carbonico), es un trastorno en donde el PH es menor de 7.35 y la PCO2 es mayor de 42mmHg, se debe a la secrecion deficiente de dioxido de carbono con ventilacion inadecuada dando como resultado aumento de la concentracion plasmatica de
dicho gas y en consecuencia aumento del acido carbonico."1
Mecanismo compensatorio: Los riñones tendran cantidades aumentadas de bicarbonato para asi lograr un aumento en el PH.Por otro lado todo aumento de la PCO2 produce
necesariamente una reduccion de la PO2.
En la acidosis respiratoria se da un incremento de la PCO2 (> 45 mmHg), lo que genera un decremento del PH sanguineo (< 7.35), con un nivel cerico de HCO3 (bicarbonato) normal ( 22-
25 mEq/L), el riñon tiende a compensar eliminando una mayor cantidad de hidrogeniones causando un aumento del HCO3 (> 26 mEq/L).
ESTADO PH PaCO2 HCO3
Aguda
Disminuido
(<7.35)
Aumentada
(>54mmHg)
Normal
(22-26meq-L)
Subaguda o compensada
Disminuido
(<7.35)
Aumentada
(>54mmHg)
Aumentada
(>26meq-L)
Crónica o compensada
Normal
(7.35-7.45)
Aumentada
(>54mmHg)
Aumentada
(>26meq-L)
Las principales causas para que se presente este trastorno son:
• Disfunción de los centros respiratorios bulbares (trauma cráneo-encefálico, edema cerebral, ACV, anestésicos, sedantes y en general cualquier evento que ocasione compresión o inhibición de la actividad de los centros de comando respiratorio).
• Disfunción de la conducción eléctrica hacia los músculos inspiratorios (neuropatías periféricas como el síndrome de Guillain Barré, sección de los nervios periféricos )
• Disfunción de los comportamientos de la caja torácica (tórax inestable, mal de pott, inestabilidad post toracostomía o esternotomia).
22
• Disfunción de las vías aéreas (procesos obstructivos a cualquier nivel como asma, bronquitis, enfisema pulmonar, bronquiolitis, síndrome de apnea obstructiva del sueño, epiglotitis, difteria, estenosis traqueal).
• Disfunción del parénquima pulmonar que ocasione desequilibrio relación entre la ventilación y la perfusion.
Signos y sintomas de Accidosis respiratoria
- Aspiracion de cuerpos extraños
- Atelectasia
Tratamiento
,En pacientes con Ph igual o menor de 7.2 este requiere de asistencia ventilatoria." 2 con el fin de eliminar el problema respiratorio.
Acidemia Respiratoria
Se caracteriza por el aumento del ph:
Hiperventilaciòn
Disminuciòn de la elasticidad muscular, con fatiga en mùsculos respiratorios.
Disnea
1. "Investigacion en Enfermeria Imagen y desarrollo volumen 4 (La enfermera: diferente areas de desempeño Dic. 2002). "
2. " "Investigacion en Enfermeria Imagen y desarrollo volumen 4 (La enfermera: diferente areas de desempeño Dic. 2002). "
SITUACIONES DE ENFERMERIA
Acidosis respiratoria
Alcalosis respiratoria
Alcalosis metabolica
Acidosis metabolica
acidosis respiratoria
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Paciente de sexo femenino de 16 años de edad, que inicia con su enfermedad un mes antes del ingreso con tos seca y dolor opresivo en la mitad superior del hemitorax izq , de leve intensidad , sin irradiación y que se acentúa en la inspiración , días después se agrega disnea a grandes esfuerzos.
Antes de ingresar al hospital presenta mareos, oscurecimiento de la visión y perdida de conocimiento que dura pocos minutos, este episodio va seguido de nauseas, vómitos alimentarios y fiebre de 38cº.
Al examen físico se encontró:
PA: 200/120mmHg Pulso : 11 x mint
FR : 28 x mint
Tº : 37 Cº
A la inspección se encontró que la paciente tenia pulsos femorales disminuidos, pulsos pedíos disminuidos, frialdad de MI
Exámenes: valores normales:
Hemoglobina :8.6 gr/dl *M: 14-18 gr/dl, *F: 12-16 gr/dl Leucocitos:24.600/mm3 4000-11000 ml
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Monocitos: 3% 200-1000 ml
Linfocitos:16% 1500-4000 ml
Plaquetas:232000/mm3 150000-450000 ml
Pt:12 seg 11-13 seg
INR: 1.66
GLUCOSA:132MG/DL 50-75 mg/dl
CRATININA:2.55MG/DL 0.5-1.5 mg/dl orina: 15-25 mg/Kg/dia
Gases arteriales:
PH:7.41 7.35 – 7.45 PO2: 77mmHg 75-85 mm Hg
PCO2: 25mmHg 35-40 mm Hg
HCO3: 23 Meq 22-26 mEq /L
Saturación de O2: 95% mayor 95%
Interpretación de gasesSegún resultado de gases arteriales se encontró una Acidosis respiratoria.
Mecanismo compensatorio: Debe haber un aumento en la excreción del bicarbonato que esta mediada por el riñón para que el PH aumente por lo tanto debe haber una hipoventilacion.
Paciente JJ de 40 años, casado que se desempeña en un laboratorio químico como auxiliar de laboratorio. Nivel de escolaridad: primaria y bachillerato.
Ingresa al hospital el 5 de junio por presentar dolor abdominal fiebre anorexia, tos con expectoración de color verdosa. Tiene como antecedentes EPOC desde hace 8 años, y peritonitis a repetición
Laboratorios: valores normales:
Neutrofilos 62% 1500-7000 ml Linfocitos 25% 1500-4000 ml
Hcto 31 M: 42-52% F: 37-47 %
VCM 81 80-100 fl
HCM 25 27-33 pg/ccl
Na 139 plasma: 135-145 mmol/L orina: 50-250mmol/dia
25
K 4.2 plasma: 3.5-5.0 mmol/L orina: 25-100mmol/dia
Glicemia168 70-110mg/dl
BUN 28 8-25mg/dl orina: 6-17 gr/dia
Creatinina 1 0.5-1.5 mg/dl orina: 15-25 mg/Kg/dia
INR1.5 1
PTT 26/29 11-13 seg
Gases arterialesPH 7,48 7.35-7.45 PaO2 75mmhg 80-100 mm HgPaco2 25, 35-45 mmHg HCO3 23mEq/litro 22-26 mEq/litro SaTo2 90% > 95%
Interpretación de gases Se encuentra que tiene una Alcalosis respiratoria
Mecanismo compensatorio: Seria que disminuyera el HCO3 para que el Ph disminuya por lo tanto debe haber una hiperventilacion para lograr eliminar el bicarbonato y retener dióxido de carbono.
Paciente que ingresa a urgencia en las horas de la mañana refiriendo padecer epistaxis frecuentes (1-2 veces al mes ) , sangrado a chorro espontáneo , paciente refiere padecer tos seca frecuentemente .Refiere que desde los tres años es intolerante a algunos alimentos los cuales no recuerda , refiere antecedentes de cefalea desde los tres años aproximadamente con una frecuencia de cuatro a cinco veces al mes , estas cefaleas se precide en ocasiones de áurea (sensación de ver una tela blanca frente a los ojos) refiere sentir hormigueo en manos y pies.
Exámenes: Valores normales
Leucocitos: 5000 4.000 – 11.000 ml Eritrocitos: 5,1 millones/ml 4.1 – 5.3 mill/ml
Linfocitos: 53% 1500-4.000 ml
Monocitos:3% 200-1000ml
Hg:14 gr/dl 14-18 gr/dl
Hcto: 36. 5 % 42-52 %
Perfil de coagulación:
PT:11.5 seg 11-13 seg PTT: 34.2 seg 22-34 seg
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Examenes de gases arteriales:
PH: 7.46 7.35-7.45 PCO2: 36.6 35-40 mmHg
HCO3: 20 22-26 mEq
SAT O2:85 90-95%
PO2: 22 75-85mmHg
Interpretación de gases
Se encuentra que tiene una alcalosis metabólica
Mecanismo compensatorio:El pulmón es el encargado de aumentar la concentración de pco2 la cual se encargaría de disminuir el ph y lograr así una hipoventilacion para disminuir las concentraciones de bicarbonato.
Mujer de 20 años que ingresa al servicio de hospitalización por presentar cansancio repetidamente desde hace 1 mes y que transpira cuando se come algún alimento , al igual que siente que se le hunden las costillas y presenta periodos de apnea y en el trascurso de la noche refirió nauseas evidenciado con emesis.
Exámenes: Valores normales
Leucocitos: 6000 4.000 – 11.000 ml Eritrocitos: 5,3 millones /ml 4.1 – 5.3 mill/ml
Linfocitos: 1.500 1500-4.000 ml
Monocitos: 2% 200-1000ml
Hg: 96 % 14-18 gr/dl
Hcto: 52% 42-52 %
Exámenes de gases arteriales:
PH: 7.34 7.35-7.45 PCO2: 35 35-40 mmHg
PO2 :65 75-85mmHg
HCO3: 3.9 22-26 mEq
SAT O2: 86% 90-95%
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Interpretación de gases Presenta una acidosis metabólica
Mecanismo compensatorio:
Esta mediado por el pulmón, tendría que disminuir la PCO2 para que aumente el oxigeno y así lograría que el bicarbonato llegue a sus limites normales logrando así un aumento en la función renal y en la perfusion.
Paciente de 70 años, con antecedentes de epoc, cardiopatía isquemia compensada. Vida autónoma, independiente.Cursa 72 horas de postoperatorio de prostactectomia.Consulta el cirujano tratante por insomnio de 48 hrs de evolución.
Examen psiquiátrico: paciente en cama, con transfusión de sangre en curso. Sonda vesical. Febril, con tos y expectoración. Cama desordenada, forcejea para bajarse. Desorientado en tiempo y espacio, no comprende que somos médicos.Ansioso, inquieto. Desconoce a su esposa que esta junto a el. Niega insomnio.
Anamnesis: La esposa del paciente refiere que el ha tenido insomnio en las noches, duerme en el día en forma discontinua. Empeoramiento vespertino al caer el sol. Gritos ocasionales. No violencia. Llama y dice ver a gente que ya ha fallecido.Exámenes: Valores normales
Leucocitos: 6200 4.000 – 11.000 ml Eritrocitos: 5,0 millones /ml 4.1 – 5.3 mill/ml
Linfocitos: 2.500 g 1500-4.000 ml
Monocitos: 1% 200-1000ml
Hg: 16 gr/dl 14-18 gr/dl
Hcto: 44% 42-52 %
Exámenes de gases arteriales:PH: 7.34 7.35-7.45 PCO2: 47 35-40 mmHg PO2: 90 75-85mmHg HCO3:25 22-26 mEqSAT O2:85% 90-95%
Interpretación de gasesPresenta una acidosis respiratoria
Mecanismo compensador: Debe haber un aumento en la excreción del bicarbonato que esta mediada por el riñón para que el PH aumente por lo tanto debe haber una hipoventilacion.
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GLOSARIO
• Acido: Sustancia que libera iones H 3 O + cuando se disuelve en agua. Una solución es ácida cuando su valor del pH es menor de
siete.
• Acidemia: valores del PH<7.35.
• Alcalemia: valores del PH >7.45.
• Acidosis: reducción del pH (7.40 y 7.35) puede verse asociado a una reducción del HCO3 (para un trastorno metabólico) o a un
aumento del PaCO2 (para un trastorno respiratorio).
• Anaerobio : que ocurre en ausencia de oxígeno
• Alcalosis: aumento del pH (,7.40 y 7.45.) puede verse asociado a un aumento del HCO3 (para un trastorno metabólico) o a una
disminución del PaCO2 (para un trastorno respiratorio).
• Acidosis metabólica: alteración del equilibrio ácido-básico corporal que produce acidez excesiva en la sangre.
• Acidosis respiratoria: condición que ocurre cuando los pulmones no pueden eliminar todo el dióxido de carbono producido por el
cuerpo. Esto crea un trastorno del equilibrio ácido-básico del cuerpo, en el cual los fluidos corporales se vuelven excesivamente ácidos.
• Alcalosis metabólica: Es una condición de origen no respiratorio caracterizado por aumento en la concentración de bicarbonatos
plasmáticos, acompañado o no de desviación del pH sanguíneo por arriba de 7.45.
• Alcalosis Respiratoria : Es una afección marcada por bajos niveles de dióxido de carbono en la sangre.
• Anoxia: Estado normal caracterizado por una falta relativa o total de oxígeno.
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• Anticoagulante - medicamento que impide la coagulación de la sangre.
• Arteria - vaso sanguíneo que transporta la sangre oxigenada desde el corazón hacia el resto del cuerpo
• Apnea: Ausencia de respiración espontánea.
Base :Sustancia que libera iones hidroxilo (OH -) cuando se disuelve en el agua. Las soluciones básicas o alcalinas tienen un
valor de pH mayor de siete.
• Bicarbonato (HCO3)
• Bisel: Superficie, a menudo irregular y siempre oblicua, producida en el borde de un instrumento para crear un filo (13).
• Catéter arterial: Instrumento cilíndrico y alargado, flexible o rígido, que se utiliza para dilatar, explorar, inyectar o drenar una
cavidad “arteria”. Similares son el catéter .
• circulación colateral: Circulación de la sangre por vasos pequeños cercanos en reacción a la obstrucción de un vaso
sanguíneo importante.
• Cianosis - color azulado de la piel debido a la falta de oxígeno
• Decúbito supino: Posición corporal acostado boca arriba
• Disnea - falta de aliento o dificultad para respirar .
• Equilibrio ácido-base Hiperventilación: Episodio en el que se produce una respiración anormalmente rápida y profunda que da
como resultado un excesivo aporte de oxígeno y reduce los niveles de dióxido de carbono en la sangre.
• Espiración - exhalación; expulsar el dióxido de carbono.
• Heparina: Medicamento que ayuda a prevenir la formación de coágulos de sangre. Es un tipo de anticoagulante (diluyente de la
sangre).
• Hematoma: Derrame de sangre en una cavidad natural o en un tejido debido a la ruptura de algún vaso en forma accidental o
intencional.
• Hemostasia: la capacidad que tiene el organismo de hacer permanecer la sangre dentro de los vasos sanguíneos
• Hipoxia: disminución en el suministro de oxígeno a los tejidos
30
• Hipoxemia: La insuficiencia respiratoria es una disminución de la presión parcial de Oxígeno (PaO2), medida en sangre arterial, por
debajo de 60 mmHg a nivel del mar.
• Inspiración - inhalación; absorción de oxígeno
• Neumotórax : Colapso de parte o todo un pulmón causado por la presión de aire libre en el pecho, entre las dos capas de la pleura
(membranas finas que recubren el pulmón).
• Oxigenoterapia: suministro de oxigeno con los métodos, volúmenes y/o fracciones adecuadas para asegurar el funcionamiento
de signos vitales como corazón, cerebro y células del organismo.
• Oxigenación : saturación con oxigeno; combinación o mezcla de una sustancia con oxigeno
• Presión parcial de dióxido de carbono (pco2)
• Ph: Medida de la acidez o basicidad de una disolución. Se define como el menos logaritmo de la concentración de iones de hidrógeno,
expresada en moles por litro. La escala de pH varía de 0 a 14. Las soluciones neutras tienen un pH 7, las ácidas menor que 7 y las
básicas o alcalinas, mayor que 7.
• Test de allen: determina si las arterias radial y cubital del paciente son permeables.
• PCO2: presión arterial del dióxido de carbono
• PO2: presión arterial de oxigeno
• Saturación de oxigeno: grado de saturación de la hemoglobina con el oxígeno. De 95 a 100 por ciento.
• Bicarbonato: Los bicarbonatos son sales derivados del ácido carbónico que contienen el anión HCO3-.
• Oxigeno: O2 gas esencial para la vida que la sangre transporta desde los pulmones hacia los tejidos
• CO2: Presión de oxigeno
31
• Jeringa de insulina: es un instrumento ideal para la terapia a base de inyecciones de insulina
• Hipo ventilación: Se refiere a la respiración que no es adecuada para satisfacer las necesidades del cuerpo (demasiado superficial o
demasiado lento) o a la reducción de la función pulmonar. El nivel de dióxido de carbono se eleva, llevando a insuficiencia de oxígeno en la
sangre.
• Hiperventilación: Es una respiración rápida o profunda, generalmente causada por ansiedad o pánico
• Saturación de oxihemoglobina (sao2): cantidad de oxigeno combinado con la hemoglobina en relación con la cantidad de oxigeno
que puede ser transportado por esta.
• Taquipnea - respiración rápida .
• Técnica aséptico: cualquier procedimiento diseñado para mantener el campo quirúrgico tan cerca de la esterilidad como sea
posible
• Ventilación: Proceso de intercambio de aire entre los pulmones y la atmósfera tendiente al intercambio de los gases en al sangre
• . Ventilación : movimiento del aire (gases) hacia y desde los pulmones.
GENERALIDADES
GASOMETRIA
La gasometría cuantifica los gases sanguíneos y valora el fenómeno da la hematosis en sus do etapas: la incorporación de oxigeno y la excreción del anhídrido carbónico; mientras que el equilibrio acido
base se analiza en el estado metabólico. Estas etapas tienen en común la formación de compuestos designados como “ácidos
metabólicos”, los cuales, al formarse, se ionizan dejando aniones diferentes según el acido en cuestión, siendo el cation iones de
hidrogeno.
ATMOSFERA
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La atmósfera es la gran masa de aire que envuelve totalmente la tierra, en ella vive inmerso el ser humano. Es el principio y el fin de los fenómenos respiratorios de los animales, pues les proporciona el
oxigeno necesario para su supervivencia y recibe el anhídrido carbónico (CO2) excretado por ellos para ser procesado por los
vegetales.
La atmósfera es una mezcla de varios gases; los cuales se encuentran en mayor proporción son el nitrógeno N2 y el oxígeno O2. En menor
proporción se encuentran los gases raros helio, xenón, neón y anhídrido carbónico además vapor de agua.
PRESIÓN ATMOSFÉRICA
Es el peso de una columna de aire desde el sitio de observación hasta las áreas mas exteriores en contacto con el infinito. A nivel del mar es igual al peso de una columna de mercurio de 760 milímetros de altura
(760mmHg). A este valor se le denomina una atmósfera de presión.
PRESION PARCIAL
El peso de una columna de aire en toda su altura posible es la presión atmosférica.
La atmósfera es una mezcla de gases ejerciendo cada uno una presión parcial.
La presión atmosférica es la suma de las presiones de cada gas que la componen, cada uno con su presión parcial.
DIFERENCIA ENTRE LA SANGRE VENOSA Y ARTERIAL
OXIGENO
PO2
Sangre arterial
90mmHg
Sangre venosa
50mmHg
Oxigeno disuelto en 100 mL de plasma
0.27 mL 0.15mL
33
Saturación de hemoglobina 95% 85%
PH sanguíneo 7.42 7.37
pCO2 40 mm Hg 45 mmHg
Bicarbonato (HCO3) 20.4 mmol/L 20.7 mmol/L
INTERPRETACION CLÍNICA DE LA GASOMETRÍA
Su objetivo es valorar el transporte de los gases por la sangre. En un índice de efectividad de la hematosis.
El transporte del anhídrido carbónico se ve afectado por los problemas de desequilibrio ácido base.
Una persona de 70 Kg . en condiciones basales necesita de 300 a 500 ML de oxígeno que debe llegar a los tejidos. Si hay un aumento del
metabolismo hay un aumento en el consumo de oxígeno.
La valoración del oxígeno en la clínica se realiza con el estudio de los siguientes valores, presión parcial de oxígeno (pCO2), por porcentaje
de saturación de la hemoglobina por el oxígeno y la cantidad de mililitros de oxígeno en 100 m L de sangre. Estas valoraciones se
deben hacer en sangre arterial.
PRESIÓN PARCIAL DEL OXÍGENO Pco2
Las cifras de Pco2 son un índice de la efectividad de la ventilación pulmonar y de la hematosis. Las cifras de los valores de referencia
obtenidos de acuerdo a la altura sobre el nivel del mar indican si esta función se esta llevando a cabo normalmente.
Cifras menores indican un problema de ventilación.
PORCENTAJE DE SATURACIÓN DE LA HEMOGLOBINA
34
Para calcular este valor se toman como base la presión parcial del oxígeno y la hidrogenemia (PH sanguíneo). El oxigeno y los hidrogeniones compiten entre si para ocupar la molécula de
hemoglobina. Si suben los iones de hidrógeno desciende la cantidad de hemoglobina oxigenada i viceversa.
CONTENIDO DE OXIGENO
Es la cantidad de oxígeno presente en 100ml de sangre. Este valor es el que más informa sobre la cantidad de oxígeno, el transito a los tejidos. para obtener esta información se parte de la saturación de hemoglobina. Se basa en que un gramo de hemoglobina con una
saturación de 98% transporta 1.34ml de oxígeno.
EQUILIBRIO ÁCIDO BASE
Los hidrógenos en el humano
Es el átomo mas sencillo presente en la naturaleza. Está formado por protón en el núcleo y un electrón en el nivel energético No 1. Es el
elemento que de manera individual se encuentra en mayor proporción en el humano. En el organismo presenta tres variedades: moléculas sin función activa, con función activa e ion de hidrógeno.
Molécula sin función activa: Tiene las propiedades de la molécula de la cual forma parte, EJ: el agua, en ella cada molécula tiene dos
hidrógenos. El agua tiene un gran porcentaje en la composición de los seres vivos. Aquí los hidrógenos carecen de propiedades por ellos
mismos.
Molécula con función activa: Dos de los alimentos básicos, carbohidratos y lípidos, se pueden considerar almacenes de
hidrogeno listos para ser aprovechados en el metabolismo de la energía.
IONES DE HIDROGENO: Son la partícula más pequeña que existe en libertad en el humano. Es un protón puro. Su concentración total en el organismo es muy baja, exceptuando el jugo gástrico, pero a pesar de su concentración tan baja pequeños cambios en su cantidad provocan
condiciones clínicas.
35
CONCEPTOS DE ACIDOS Y BASES
Un ácido es un compuesto que al disolverse en agua se ioniza dejando en libertad aniones variables según el acido e iones
hidrógeno. Según el concepto de bronsted y lowry, definieron un ácido como un donador de protones y una base como un receptor de
protones.
Un ion de hidrógeno es un protón puro.
ÁCIDO ANIÓN + H
IONIZACIÓN
Los iones de hidrógeno cuando forman parte de la molécula de ácido no tienen características propias, si no de la molécula global. Una vez
ionizado y libre tiene las características de ion de hidrógeno.
Una base es un compuesto que en solución es capaz de recibir iones de hidrógeno incorporándolos a su molécula. El hidrogenión pierde su
presentación iónica y queda como átomo he hidrógeno unido a la molécula.
BASE
OH + H H O
36
EXPRESIÓN DE LA CONCENTRACIÓN DE LOS HIDROGENIONES
Se puede utilizar de peso (gramos) de equivalencia (equivalentes), de masa (moles) y la escala de PH.
MOL. Es la expresión en gramos del peso molecular (atómico) de un compuesto
EQUIVALENTE. Es igual al peso molecular (atómico) en gramos dividido entre la valencia funcional. En el caso de hidrógeno con peso atómico de uno y valencia así mismo uno, un gramo, un equivalente y
un mol tienen el mismo valor.
ESCALA DE PH
En el agua destilada y químicamente pura, a 25º existen iones de hidrógeno provenientes de la ionización del agua.
H O OH + H
Su concentración es tan pequeña que para facilitar su manejo Sorensen desarrolló el concepto de PH (Potencial de iones hidrógeno). PH es igual al logaritmo negativo de la concentración de hidrógenos.
ACIDEZ Y ALCALINIDAD
Una solución es más ácida o hay mayor acidez cuando la concentración de iones hidrógenos es mayor (con PH menor) a otra la
cual se toma referencia uan solución es mas alcalina o hay mayor alcalinidad cuando la concentración de hidrógenos es menor a otra
que se toma como referencia (PH mas alto).
37
CONCEPTO DE BASE EXCESO (BE)
Fisiológicamente, la sangre tiene una gran capacidad amortiguadora (Buffer), entre los cuales se pueden clasificar según su tiempo de
activación.
Los inmediatos:
Proteínas: estaos amortiguadores unen o ceden iones de hidrogeno de acuerdo a la concentración de estos en el medio.
Hemoglobina: recibe o cede hidrogeniones de acuerdo a su concentración en el medio. Una hemoglobina con una mayor cantidad de iones de hidrogeno unidos (hemoglobina acida) transporta proporcionalmente menor cantidad de oxigeno. Mientras que una hemoglobina la cual ha cedido una mayor
cantidad de iones de hidrogeno transporta mayor cantidad de oxigeno. Pero este oxigeno no puede liberarse de la
hemoglobina pues le falta el impulso proporcionado por los iones de hidrogeno.
Fase pulmonar
Los iones de hidrógeno formados metabólicamente presentes en plasma sanguíneo, se unen al bicarbonato transportado en el plasma
dando ácido carbónico.
38
El acido carbónico pasa al interior del eritrocito por acción da la anhidrasa carbónica se desdobla en agua y anhídrido carbónico el
cual escapa con la respiración.
Cada hidrogenion en libertad, se une a un bicarbonato y escapa una molécula de anhídrido carbónico por la respiración. Esta fase
pulmonar es el mecanismo rápido para equilibrar el mecanismo acido base.
En un paciente una acidosis aumenta la producción y concentración de los hidrógenos en plasma. Esto estimula el centro respiratorio acelerando el ritmo ventilatorio logrando una mayor expulsión de
anhídrido carbónico con la respiración y a su vez una disminución de bicarbonato y acido carbónico en el plasma se conoce como acidosis
compensada.
La expulsión del anhídrido carbónico por la respiración tiene un tope. La respiración no puede bajar el PCO2 sanguíneo de 30 a 40 mmHg
ya que es el PCO2 en el aire alveolar. La taquipnea no alcanza a diluir más el aire alveolar. A la inversa ante una baja en su concentración por una perdida de estímulo. Baja el ritmo respiratorio, con lo que
escapa menos anhídrido carbónico reteniéndose en el plasma bicarbonato, acido carbónico ahorrando hidrogeniones. Esta situación se conoce en la clínica como alcalosis compensada. De esta manera,
la fase respiratoria es el mecanismo rápido para el control de los desequilibrios acidobásicos, acelerándose en casos de acidosis y
frenándose en la alcalosis.
También podemos encontrar los no inmediatos:
Fase renal
El metabolismo basal motiva un flujo constante de iones de hidrógeno hacia el plasma, esto pronto agotaría el bicarbonato. Ciertamente
cuando el eritrocito esta a nivel de os tejidos para ampliar su capacidad de transporte del anhídrido carbónico, lo transforma en
bicarbonato, pero simultáneamente se produce un ion de hidrogeno que se une a la hemoglobina. Al llegar a nivel pulmonar este
bicarbonato une los iones hidrógeno unidos a la hemoglobina sin dejar un desbalance hidrogeniones/bicarbonato para controlar los
metabólicos.
La fase renal se encarga de proporcionar el bicarbonato necesario para captar los hidrogeniones metabólicos. Para esto las células del
túbulo proximal de la neurona, tienen la enzima anhidrasa carbónica.
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Esta acelera la hidratación del anhídrido carbónico en acido carbónico, Este se inora en bicarbonato e iones de hidrógeno.
Estas células dan caminos deferentes a cada ion. En la membrana celular adyacente a la luz del tubulo existe un mecanismo de bomba
de hidrogeno y sodio. Toma los hidrogeniones intracelulares y lo excreta al fluido tubular para conservar el equilibrio de cargas
eléctricas los intercambia por iones sodio. Este mecanismo consume energía en forma de ATP. El bicarbonato toma el camino opuesto
franquea por la zona de la membrana celular delimitando el capilar sanguíneo y acompañado por el sodio, pasa a la sangre. Este
bicarbonato va a suplir al usado uniendo los iones de hidrogeno metabólico.
Este proceso tiene un ritmo de acuerdo a la producción/concentración de los iones hidrógeno. En casos de acidosis se acelera, en alcalosis
se frena. Pero estos cambios son lentos tardan horas en variar su velocidad produciendo mas bicarbonato en casos de acidosis, frenado
su producción en casos de alcalosis
Sistema riñón-pulmón
Por cada molécula de acido formado metabolitamente, se libera un ion de hidrogeno.
Para ser controlado, se une un bicarbonato del plasma y escapa una molécula de anhídrido carbónico con la respiración. El riñón pasa un hidrogenion a la orina y bicarbonato a la sangre para compensar el
usado.
Valores normales de los gases arteriales al nivel del mar
Valores normales de los gases arteriales en Bogotá
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PH 7.35-7.45 7.35-7.45
PaO2 80-100mmHg 67mmHg
PaCO2 35-45 mmHg 30-33mmHg
HCO3 22-26meq-L 17meq/L
Sat O2 95-100% 93%
BE +2 / -2 +2 / -2
BIBLIOGRAFIA
Gasometria; Equilibrio acido base en la clinica, Doctor Guillermo Farias Martinez, Editorial el manual moderno Mexico D.F., Santafe de Bogotà, 1999.
Fisiologia Respiratoria. Lo esencial en la Practica, Willan Cristancho Gomez Manual Moderno, Santafe de Bogotà, 2004.
Revista de Enfermeria, Universidad Javeriana.
Gasometria arterial .curso programado.John.G.Watkins .ed doyma
Medcina interna .
West. Fisiología respiratoria. Editorial panamericana 1987.
Guyton. Fisiología y fisiopatología
Marini JJ, Wheeler AP. Critical Care Medicine. The essentials. Williams & Wilkins. Second edition 1997.
Adrogué HJ, Madias NE. Management of life-threatening acid-base disorders. First of two parts. The New Engl Journal of Med. 1998, 338: 26-34.
Adrogué HJ, Madias NE. Management of life-threatening acid-base disorders. Second of two parts. The New Engl Journal of Med. 1998, 338: 107-111.
Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Sociedad Colombiana de Neumología. Rev Colomb Neumol. 1997;8:S5-S36.
41
Szeinuk J. Gasimetría arterial y EPOC (II). Relación entre valores de gasimetría arterial y estudios de función pulmonar en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica a nivel de Bogotá. Acta Med Colomb 1992;17: 77-80.
Montes de Oca M, Celli BR. Mouth occlusion pressure, CO2 response and hypercapnia in severe chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1998;12:666-71.
Molho M, Shulimzon T, Benzaray S, Katz I. Importance of inspiratory load in the assessment of severity of airways obstruction and its correlation with CO2 retention in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1993;147:45-49.
ATS. Standardization of spirometry: 1994 update. AmJ Respir Crit Care Med 1995;152:1107-36.
Knudson RJ, Lewobits MD, Holberg CJ, Burrows B: Changes in the normal maximal expiratory flow-volume curve with grow and aging. Am Rev Respir Dis 1983;127:725-34.
Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, Paoletti P, Gibson J, et al. ERS Consensus Statement. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (EPOC). Eur Respir J 1995;8:1398-1420.
De Marco FJ jr, Wynne JW, Block AJ, et al. Oxygen desaturation during sleep as a determinant of the “blue and bloated” syndrome. Chest 1981;79:621-5.
Fletcher EC, Luckett RA, Miller T, et al. Pulmonary vascular hemodynamics in chronic lung disease patients with and without oxyhemoglobin desaturation during sleep. Chest 1989;95:757-766.
Chaouat A, Weitzenbum E, Krieger J, et al. Association of chronic obstructive pulmonary disease and sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:82-6.
McNicholas WT. Impact of sleep in COPD. Chest 2000;117:48s-53s.
42
43
44
