Apuntes Sobre Obesidad

7/24/2019 Apuntes Sobre Obesidad

1/10

1

Apuntes sobre Obesidad

La obesidad es una enfermedad crnica multifactorial fruto de la interaccin entreel genotipo y el ambiente. Afecta a un importante porcentaje de la poblacin depases desarrollados, a todas las edades, sexos y condiciones sociales. La

prevalencia de la obesidad ha aumentado y contina aumentando de formaalarmante en nuestra sociedad, as como en pases en vas de desarrollo,adquiriendo proporciones epidmicas. La obesidad aumenta de maneraimportante el riesgo de diabetes y de enfermedades cardiovasculares, perotambin ciertos tipos de cncer y otras enfermedades frecuentes, de modo que seha convertido en la segunda causa de mortalidad prematura y evitable tras eltabaco. Los pacientes con obesidad mrbida presentan tambin un aumento de lamortalidad total y sufren importantes comorbilidades fsicas y psquicas. El costeeconmico que implica la obesidad, segn el estudio DELPHI, se ha estimado enunos 2.500 millones de euros anuales, lo que supone casi el 7% del gastosanitario.

Diagnstico y clasificacinLa obesidad se caracteriza por un exceso de grasa corporal. Podramos por tantodefinir como sujetos obesos a aquellos que presentan porcentajes de grasa porencima de los valores considerados normales (12 al 20% en varones y 20 al 30%en mujeres adultas).

Aunque el ndice de masa corporal (IMC) no es el indicador ideal de adiposidad enindividuos musculados y en ancianos, es el ndice utilizado por la mayora de losestudios epidemiolgicos y el recomendado por diferentes sociedades mdicas yorganizaciones de salud internacionales para el uso clnico por su reproducibilidad,facilidad de utilizacin y capacidad de reflejar la adiposidad en la mayora de lapoblacin. Se acepta como punto de corte para definir la obesidad valores para el

IMC ? 30 kg/m2, aunque tambin se han definido valores superiores al percentil 85de la poblacin de referencia. Para la poblacin infanto-juvenil se utilizan comocriterios para definir el sobrepeso y la obesidad los valores especficos por edad ysexo del percentil 85 y 97 del IMC, respectivamente, utilizando las tablas de Cole,lo que permite establecer comparaciones con otros estudios. En individuos de msde 60 aos se utiliza el IMC con los mismos criterios que en adultos.

Epidemiologa de la obesidad en EspaaEn la mayora de estudios realizados en adultos en Espaa la prevalencia deobesidad es ms elevada en el subgrupo femenino y aumenta a medida queavanza la edad, especialmente en las mujeres con menos estudios. Entre los

factores que influyen en una mayor prevalencia de obesidad destacan, por unlado, los ligados al estilo de vida: mayor sedentarismo, menor consumo de frutas yverduras, as como el incremento del aporte calrico a expensas de grasas o dealcohol. Por otra parte, la multiparidad, un bajo nivel socioeconmico y cultural, yresidir en algunas comunidades autnomas son factores asociados a unaprevalencia superior de obesidad (tabla 1). En poblacin adulta, la prevalencia deobesidad en Espaa se sita en un punto intermedio entre los pases del norte deEuropa, Francia y Australia con las proporciones de obesos ms bajas, y EE.UU. y


2/10

2

los pases del este europeo, que presentan en la actualidad las mayoresprevalencias.

La mayora de estudios epidemiolgicos poblacionales sealan que la mortalidadempieza a aumentar cuando el IMC supera los 25 kg/m2. Los individuos con un

IMC ? 30 kg/m2presentan un aumento de entre el 50 y el 100% tanto de lamortalidad total como de la debida a enfermedades cardiovasculares, respecto ala poblacin con un IMC de 20 a 25 kg/m2. El aumento de la mortalidad esmodesto cuando el IMC se sita entre 25 y 30 kg/m2. El riesgo va a dependerespecialmente del exceso de peso, de la distribucin de la grasa corporal, ascomo de la presencia de factores de riesgo cardiovascular y otras comorbilidades,y condicionar la estrategia antiobesidad que se debe seguir.

Pautas de tratamiento de la obesidadLos objetivos de la prdida de peso van dirigidos a mejorar o eliminar lascomorbilidades asociadas a la obesidad y a disminuir la posibilidad de futuras

complicaciones mdicas relacionadas con el exceso de peso. Por tanto, losobjetivos de prdida de peso no deben centrarse en alcanzar un ideal, sino enconseguir prdidas de peso modestas (5-10% del peso inicial) que se puedanmantener a largo plazo. Las herramientas disponibles a nuestro alcance incluyencambios en el estilo de vida (plan de alimentacin, actividad fsica, modificacinconductual) y la farmacoterapia. En casos de especial gravedad, y en individuospreviamente bien seleccionados, tiene sus indicaciones la ciruga baritrica.

Plan de alimentacinRestriccin calricaEl plan de alimentacin y la actividad fsica constituyen pilares fundamentales paraconseguir el balance energtico negativo necesario para tratar la obesidad. Larestriccin calrica de 500 a 1.000 Kcal/da respecto a la dieta habitual sueleconllevar la prdida de 0,5-1,0 kg/semana, lo que suele representar un promediode 8-10% del peso corporal inicial a lo largo de 6 meses (si bien esta relacin noes exactamente lineal durante el tratamiento). Esto se suele traducir en la prcticaen aportes no inferiores a 1.000-1.200Kcal/da en mujeres y 1.200-1.600 Kcal/daen varones. Dado que el objetivo es mantener la reduccin ponderal a largo plazo,el tratamiento diettico deber mantenerse de por vida.Distribucin de macronutrientesEn cuanto a la distribucin de macronutrientes, resulta controvertida la proporcinms apropiada para conseguir una prdida de peso eficaz a largo plazo. Losplanteamientos ms clsicos de dietas bajas en energa (800-1.500 Kcal/da)tratan de proporcionar un equilibrio en el aporte de protenas (10-20% de laenerga), hidratos de carbono (50-65% de la energa) y grasas totales (25-35% dela energa), consiguiendo prdidas de peso significativas a corto plazo, pero nosiempre evitan la recuperacin del peso a largo plazo. Se han atribuido comocausas de este fracaso la falta de adherencia a este tipo de alimentacin y/o unareduccin del gasto energtico basal, que impedira mantener la prdida ponderalde manera sostenida en el tiempo.Esta situacin ha motivado la proliferacin de diferentes modelos de alimentacin


3/10

3

con distinta distribucin de macronutrientes con la idea de optimizar la prdida depeso. Las dietas bajas en carbohidratos ( 40%) han gozado de gran popularidadpor su eficacia en conseguir una prdida de peso ms rpida. La cetosis asociadaa estas dietas conduce a una diuresis excesiva por prdida de sodio, condisminucin acusada de agua intra y extracelular, que se traduce en una

disminucin llamativa de peso. Por otro lado, la ingestin de una elevada cantidadde protenas produce un efecto saciante mayor que las dietas altas en hidratos decarbono, lo que favorece el control de la ingesta energtica diaria. Recientemente,ensayos clnicos controlados han verificado que este tipo de dietas son mseficaces en la prdida de peso a corto plazo (6 meses), sin deterioro en el perfillipdico ni en la sensibilidad a la insulina, pero a largo plazo (12 meses) elresultado es similar al de las dietas bajas en grasas. Se desconoce en buenamedida su repercusin a largo plazo sobre el riesgo cardiovascular.Se ha podido observar que la mayora de las dietas extremas produce prdidas deadherencia con el tiempo ya que los pacientes se cansan de seguir las mismasrecomendaciones.El objetivo de una planificacin alimentaria es conseguir que el paciente tenga unaadherencia durante el mayor tiempo posible, y que la variedad de alimentos quese ofrezcan permita establecer una planificacin educativa suficiente para que elsujeto asimile las modificaciones propuestas y se adhiera al plan diettico msfcilmente. As, podremos articular mejor la contribucin porcentual de losmacronutrientes en funcin de las caractersticas del paciente. Por ejemplo, anteun individuo con sndrome metablico o con diabetes mellitus se podr reducir elaporte de carbohidratos en beneficio de un mayor incremento de grasamonoinsaturada, que facilite mantener un mejor perfil de riesgo cardiovascular yuna mayor adherencia a la dieta. El aporte proteico se mantiene entre un 15-20%de la energa, con el objetivo de aminorar la prdida de masa magra asociada a laprdida de peso. Dietas altas en protenas (> 30% de la energa) sondesaconsejables por su asociacin con prdidas urinarias de calcio. Finalmente,se recomienda consumir entre 20 y 40 gramos de fibra al da por su elevadacapacidad saciante, respetar las necesidades diarias recomendadas en vitaminasy minerales, y mantener un adecuado estado de hidratacin.

Algunas cuestiones an sin resolver, como el empleo de dietas moderadamentehiperproteicas durante las fases de mantenimiento del peso perdido, o el impactode algunos alimentos con mayor ndice glucmico o carga glucmica sobre el pesocorporal, comienzan a contar con algunas evidencias cientficas.Es evidente que el plan de alimentacin debe ser individualizado para respetar losgustos personales de forma compatible con la consecucin de una reduccincalrica. La prescripcin de la dieta deber hacerse a partir de una anamnesiscompleta y adecundola al peso, edad, sexo, enfermedades asociadas, trabajo,vida social y laboral, gustos y horarios, clima y actividad fsica del paciente. Parafacilitar el seguimiento de la dieta pueden emplearse diversas estrategias, comopor ejemplo reducir la densidad energtica de la dieta, controlar el volumen de lasraciones, seguir planes de alimentacin preestablecidos o sustituir algunascomidas mediante tablas de intercambio. En esta labor educativa debemos contarcon profesionales expertos en diettica y educacin sanitaria, que diseen lamejor estrategia de abordaje en cada individuo.


4/10

4

Dietas de muy bajo contenido calricoSon aquellas que aportan entre 400 y 800 Kcal, habitualmente en forma depreparados comerciales que permiten cubrir las necesidades proteicas y todos losrequerimientos de vitaminas y minerales11. Deben emplearse bajo estrechamonitorizacin mdica durante un perodo no superior a 16 semanas, en pacientes

con obesidad mrbida donde interese reducir el peso de manera rpida con elobjetivo de disminuir el impacto de las comorbilidades asociadas sobre la calidadde vida del paciente. En nuestro grupo se utilizan como preparacin para disminuirla morbilidad perioperatoria en sujetos que van a ser sometidos a ciruga baritrica(10-15 das previos a la ciruga).La prdida de peso conseguida a largo plazo (un ao) es similar a la obtenida condietas hipocalricas convencionales. El empleo de las dietas de sustitucin conproductos de muy bajo contenido calrico forma parte de las estrategiasteraputicas en el mantenimiento del peso perdido, ms que de los programas deprdida de peso iniciales. Varios estudios y un metaanlisis muestran potencialesbeneficios a medio y largo plazo, especialmente en cuanto a sus beneficiosmetablicos. No obstante, hay que aclarar que su indicacin no es universal yquedar limitada a determinados pacientes bajo criterio mdico, en funcin de lascaractersticas y evolucin de los mismos.

Plan de actividad fsicaLa actividad fsica y el ejercicio son componentes en el manejo de la prdida depeso, siempre asociados a un plan de alimentacin estructurado, y siempre en elcontexto de una estrategia educativa global. La prctica aislada de ejercicio fsicocomo tratamiento de la obesidad no parece tener un papel destacado en laprdida de peso12,13, aunque posee otros efectos beneficiosos sobre el riesgocardiovascular y la salud en general: diferentes sociedades cientficasrecomiendan que cada adulto debera realizar 30 o ms minutos diarios de unaactividad fsica de intensidad moderada, preferentemente a diario, con la finalidadde mejorar la salud y prevenir las enfermedades cardiovasculares. No obstante,estas recomendaciones no se ajustan a las necesidades de un paciente obesoque quiera perder peso y mantenerlo a largo plazo. La Asociacin Internacionalpara el Estudio de la Obesidad (IASO, de International Association for the Study ofObesity) realiza dos recomendaciones:1. Realizar entre 45-60 minutos de actividad fsica diaria (315-420 min/sem) comouna accin preventiva para evitar que los sujetos con sobrepeso puedanevolucionar hacia la obesidad.2. En las etapas de mantenimiento del peso perdido se sugiere invertir 60-90minutos diarios (420-630 min/sem) de actividad fsica de intensidad moderadapara evitar la recuperacin del peso perdido.Estas recomendaciones han quedado refrendadas por otras entidades sanitarias ysociedades cientficas.

Dado que muchos obesos que tienen una vida sedentaria manifiestan escasointers o habilidad para iniciarse en una actividad fsica, se debe plantear el iniciode un rgimen de actividad fsica lento pero progresivo hasta alcanzar losobjetivos planteados en varias semanas. Como primera medida, conviene reducir


5/10

5

el sedentarismo, fomentando el incremento de las actividades cotidianas quegeneren un gasto calrico (utilizar transporte pblico, subir tramos de escaleras,caminatas, etc.). A medida que el sujeto va perdiendo peso y aumentando sucapacidad funcional, se puede incrementar tanto la intensidad como el tiempo dededicacin a estas actividades, hasta alcanzar un mnimo de 45-60 minutos

diarios.Pero para que la actividad fsica sea eficaz en la prdida o mantenimiento de laprdida ponderal a largo plazo es necesario que se realice con una determinadaintensidad o esfuerzo (como caminar rpidamente, nadar, bicicleta, gimnasiaaerbica, deportes como tenis, baloncesto, ftbol, etc.). Las modalidades deejercicio fsico son muy amplias y abarcan desde actividades recreativas aaquellas que se pueden realizar en el mismo domicilio. Deben planificarse desdeuna ptica de incrementos graduales de intensidad, tomando como base el rangode frecuencia cardaca ms adecuado a cada persona, debiendo realizarseejercicios de estiramiento y calentamiento/enfriamiento al inicio y al final delejercicio. La utilizacin de un podmetro o contar con un preparador fsicoayudarn a los pacientes a comprender mejor la importancia clave que tiene laactividad fsica en el control del peso corporal a largo plazo.La actividad fsica se deber adaptar a las diferentes etapas de la vida de lapersona; normalmente ser ms intensa en el caso de los nios y adolescentes,mientras que en la edad adulta se buscan actividades encaminadas a mejorar elrendimiento cardiovascular y la fuerza muscular, evitando las lesionesosteomusculares.Cambios en el estilo de vida y tratamiento psicolgico y/o psiquitricoSe trata de establecer una serie de tcnicas o habilidades para modificar lospatrones alimentarios, los niveles de actividad fsica, las falsas creencias quecontribuyen al exceso de peso y, en definitiva, ayudar al paciente a adoptar unestilo de vida saludable. El programa de prdida de peso debe incluir los registrosalimentarios (y las situaciones en las que se producen) y de actividad fsica comoherramientas principales en una terapia conductual. En estos planteamientos esconveniente contar con la colaboracin de profesionales de la nutricin, psiclogoso preparadores fsicos que contribuyan a implementar los programas de prdidade peso trabajando en un entorno tanto individual como grupal. El tratamientoconductual intensivo de cambios en el estilo de vida, especialmente en grupo, hademostrado claramente su superioridad sobre los programas de tratamientoconvencionales con dieta, frmacos y visitas programadas de manera rutinaria enla prctica clnica.La atencin psicolgica y/o psiquitrica es uno de los puntos bsicos a desarrollaren los programas educativos destinados a la prdida de peso. sta ayuda amejorar ciertos aspectos psicolgicos (imagen corporal, autoestima y relacininterpersonal), pero tambin con frecuencia la realizacin de una dieta puede serfuente de irritabilidad, ansiedad o bajo estado de nimo cuando no se consiguecumplirla; estas situaciones deben ser reconocidas y hay que trabajar paraencauzarlas. El paciente con obesidad es ms proclive a presentar sntomasdepresivos y alteraciones del comportamiento alimentario.Las tcnicas cognitivo-conductuales estn orientadas a desarrollar nuevas pautasde alimentacin (masticar despacio, servirse raciones ms pequeas, no comer


6/10

6

mientras se ve la televisin, etc.), corregir creencias errneas que distorsionan elcomportamiento, establecer contratos (pactos o contratos teraputicos con elpaciente, incluyendo recompensas), control de estmulos ante diferentessituaciones, aprendizaje de tcnicas de relajacin para reducir la ansiedad y elestrs, as como corregir estados emocionales inadecuados con la finalidad de

controlar la polifagia y mejorar la percepcin del autocontrol en obesos. Laatencin a todos estos aspectos psicosociales cobra an mayor relevancia en lasfases de mantenimiento del peso perdido. A pesar de contar con estas medidas deapoyo, la eficacia a largo plazo del tratamiento integral de la obesidad mediantecambios en el estilo de vida y ejercicio fsico es limitada, aunque posiblementesuperior a la utilizacin de estrategias teraputicas aisladas que no intentanmodificar el estilo de vida a largo plazo.Tratamiento farmacolgicoEl tratamiento farmacolgico de la obesidad no debe utilizarse como terapiaaislada, sino de forma complementaria a las terapias bsicas de plan dealimentacin, actividad fsica y cambios en el estilo de vida. Su indicacin estlimitada a pacientes con IMC ? 30 kg/m2 o bien ? 27 kg/m2 si se asociancomorbilidades mayores, siempre y cuando no se hayan alcanzado los objetivosde prdida de peso nicamente con el tratamiento conservador.

Actualmente solo disponemos de una opcin farmacologica

Orlistat (Xenical, cpsulas de 120 mg)Es un potente inhibidor de las lipasas gstrica y pancretica que reduce laabsorcin de los triglicridos provenientes de la dieta en una proporcin del 30%,lo que contribuye a desarrollar un balance energtico negativo17. Los estudiosdisponibles muestran que orlistat, a dosis de 120 mg 3 veces al da, produce unaprdida de peso entre 2,8 y 3,2 kg mayor que un placebo. La efectividad de orlistates algo menor en las personas con diabetes mellitus tipo 2, pero los efectosbeneficiosos sobre el control glucmico son mucho mayores de lo esperado parala prdida de peso observada. Este hecho se ha atribuido a una mejora de lasensibilidad a la insulina inducida por orlistat, bien sea disminuyendo el contenidolipdico en tejidos sensibles a la insulina (como hgado y msculo), bienincrementando las concentraciones del GLP-1 (pptido similar al glucagn de tipo1), con una clara accin incretina.La seguridad y eficacia de este frmaco a largo plazo fueron comprobadas por elestudio XENDOS (XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects), de 4aos de duracin, donde se observ que orlistat era capaz de reducir la incidenciaglobal de diabetes mellitus tipo 2 en un 37%, y mantener una proporcin deprdida de peso superior a la del placebo al final de ese largo perodo deseguimiento (diferencia porcentual del 68% frente a placebo).El inters actual del orlistat se centra en las acciones que este frmaco producems all de la simple prdida de peso. Se han constatado reducciones de lasconcentraciones de colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad (c-LDL)mayores de las que se esperaran para una determinada prdida de peso. Elmenor flujo de lpidos y cidos grasos libres desde el intestino se ha asociado conuna reduccin del contenido de grasa visceral en un 44% ms que la apreciadapara la misma prdida de peso sin orlistat. La disminucin del contenido lipdico en


7/10

7

tejidos sensibles a la insulina (msculo e hgado) contribuye a mejorar la captacinde glucosa en esos tejidos y a mejorar la esteatosis heptica asociada a laobesidad. El uso de orlistat se ha asociado a una disminucin de factores deriesgo cardiovascular, bajando la lipemia posprandial y los valores de protena Creactiva y de citoquinas proinflamatorias, e incrementando las concentraciones de

adiponectina.Los efectos secundarios de orlistat derivan de su propio mecanismo de accin,siendo los ms habituales flatulencia, manchado oleoso, gases con emisin fecal,urgencia fecal, deposiciones grasas/oleosas, evacuacin oleosa, aumento delnmero de deposiciones e incontinencia fecal. Aunque son frecuentes, no suelenser causa de abandono teraputico ya que estos efectos suelen reducirse a partirde las primeras semanas de tratamiento, y se minimizan con el cumplimientoestricto de las recomendaciones dietticas. Raramente se precisa suplementacincon vitaminas liposolubles por bajar sus niveles de los mrgenes recomendables.Diferentes ensayos clnicos han demostrado que orlistat es seguro y eficaz comoopcin teraputica en adolescentes con obesidad, por lo que ha sido aprobado porla Food and Drug Administration para el tratamiento de nios y adolescentes de 12a 16 aos de edad.Productos alternativos no farmacolgicosSe han publicado revisiones sistemticas sobre los suplementos de plantas paraadelgazar, incluyendo las evaluaciones de chitosan, picolinato de cromo, Ephedrasinica o Ma Huang (contiene efedrina), Garcinia cambogia, glucomanano, gomaguar, hidroximetilbutirato, Plantago psyllium, piruvato, yerba mate y yohimbina.Ninguna de estas sustancias ha demostrado eficacia y/o seguridad de empleo enel control del exceso de peso a medio o largo plazo, por lo que, considerando elriesgo/beneficio de estos productos con la informacin actualmente disponible, nose recomiendan en el tratamiento de la obesidad.

Tratamiento quirrgicoExisten evidencias de que la ciruga baritrica es un mtodo eficaz a largo plazoen el tratamiento de la obesidad mrbida, ya que reduce de manera significativalas comorbilidades26,27. Sus indicaciones deben quedar limitadas a sujetos conIMC ? 40 kg/m2 o IMC ? 35 kg/m2 en presencia de comorbilidades mayores, perotambin asumiendo requisitos de estabilidad psicolgica y el compromiso delseguimiento por parte del paciente para garantizar un xito a largo plazo.

Es evidente que esta aproximacin teraputica, tremendamente compleja y noexenta de riesgos, debe comportar la necesidad de contar con un equipomultidisciplinar y con unos requisitos mnimos de idoneidad de los equipos einstalaciones quirrgicas, que garanticen una baja tasa de morbilidad (< 10%) y demortalidad (< 1%), segn el consenso entre sociedades cientficas.Existen diferentes tcnicas quirrgicas para el tratamiento de la obesidad mrbida,que pueden agruparse en tres categoras.

A. Banda gstrica ajustable. B. Gastrectoma tubular. C. Bypassgastroyeyunal. D. Derivacin bilio pancretica.Tcnicas restrictivas


8/10

8

Incluyen la gastroplastia vertical anillada (GVA) y la banda gstricaajustable. La GVA es una tcnica que actualmente se encuentra en desusodebido a la mala calidad de vida de un alto porcentaje de los pacientes, y aque los resultados a largo plazo son modestos. La colocacin de una bandagstrica mediante abordaje por va laparoscpica permite reducir el nmero

de complicaciones, pero los resultados sobre el peso corporal a largo plazoson similares a los de la GVA. Las tcnicas restrictivas slo estaranjustificadas en casos muy seleccionados, con IMC entre 35-40 kg/m2 y conun alto nivel de comprensin para adaptarse a las rgidas exigencias queesta modalidad quirrgica implica.Recientemente se est implantando una nueva tcnica restrictiva, lagastrectoma tubular (sleeve gastrectomy), que consiste en la realizacin deuna gastrectoma longitudinal, paralela a la curvatura menor gstrica. Lacapacidad gstrica residual es mayor que en las otras tcnicas restrictivas,lo que permite una mejor calidad alimentaria, con prdidas de pesosimilares o mayores. Esta ciruga, realizada por laparoscopia, podra tenersu indicacin en situaciones de muy alto riesgo quirrgico, como unaalternativa de ciruga en dos tiempos para sujetos con IMC ? 60 kg/m2, oincluso como una aproximacin ptima en ancianos o en adolescentes.Queda pendiente de evaluacin futura.Tcnicas mixtasCon componente restrictivo y malabsortivo, estn representadas por el bypass gstrico, que es actualmente la tcnica de referencia en cirugabaritrica. Permite que el sujeto tenga una buena calidad de vida, conprdidas notables de peso mantenidas a largo plazo (60-75% del exceso depeso). El acceso por va laparoscpica, en manos experimentadas, hapermitido reducir la estancia media y la prctica desaparicin de lascomplicaciones serias. Las complicaciones quirrgicas, mdicas ynutricionales son escasas y de fcil resolucin.Tcnicas malabsortivasEstn indicadas en sujetos con IMC ? 45 kg/m2, ofreciendo buena calidadde vida, con prdidas importantes de peso a largo plazo (70-85% delexceso de peso), pero con un coste metablico ms importante debido adeficiencias nutricionales que hay que vigilar de cerca. Desde lasdescripciones clsicas de las primeras derivaciones biliopancreticas, ennuestro pas se estn introduciendo variantes tcnicas que contribuyen aminimizar en gran medida las complicaciones nutricionales.Las complicaciones quirrgicas ms frecuentes e inherentes a la propiaciruga baritrica incluyen dehiscencia de suturas, lcera marginal,comunicacin gastrogstrica, estenosis de la anastomosis gastroyeyunal oeventracin en cirugas abiertas. Entre las complicaciones mdicas seencuentran los vmitos, las diarreas, el sndrome de dumpingy aquellasrelacionadas con la malabsorcin de protenas y vitaminas. Por ello, elseguimiento de las pautas alimentarias y la suplementacin diaria decomplejos de vitaminas y minerales (en especial hierro, calcio y vitaminasB12 y D) deben formar parte de la educacin nutricional queobligatoriamente deben recibir estos pacientes tras la ciruga y la


9/10

9

monitorizacin peridica para ajustar los tratamientos.Todos los tipos de ciruga consiguen mejorar o resolver las principalescomorbilidades asociadas a la obesidad, especialmente las tcnicas mscomplejas. Algunas de estas mejoras (especialmente las metablicas) sesospecha que puedan tener su origen en cambios en la secrecin de

hormonas gastrointestinales con efecto incretina29.Como consecuencia de esta mejora, la ciruga baritrica conlleva unadisminucin en las tasas globales de mortalidad cuando se compara consujetos de la misma edad, sexo e IMC no intervenidos30. No obstante, y apesar de estos resultados observacionales, necesitaremos estudioscomparativos entre sujetos intervenidos y grupos control que determinen sila ciruga ofrece una mejora tanto de la calidad de vida como de lasupervivencia de los obesos mrbidos a largo plazo.Otras opciones de tratamiento de la obesidad mrbidaBaln intragstricoConsiste en la colocacin endoscpica de un baln que se rellena de suerosalino o aire en la cavidad gstrica, con la finalidad de reducirsensiblemente la capacidad para la ingestin de alimentos. Se puedenalcanzar prdidas de 15 a 20 kg durante un perodo temporal de 6 meses.La ausencia de datos disponibles a largo plazo, tras la retirada del baln, ylos posibles efectos secundarios y complicaciones que se han descrito(vmitos, alteraciones hidroelectrolticas, migracin, etc.), relegan estatcnica a casos excepcionales. En pacientes con contraindicaciones paraciruga baritrica o en aquellos en los que se requiere una prdida de pesorpida con vistas a otro tipo de ciruga electiva (por ejemplo, colocacin deprtesis articulares) podra tener un papel, siempre que se seleccionencuidadosamente los candidatos y se sigan estrechamente.Marcapasos gstricoConsiste en la colocacin de un electroestimulador bipolar tunelizado en lacurvatura menor gstrica cercano al ploro, en la capa seromuscular de lapared gstrica, mediante laparoscopia. Permite reducir la ingesta debido auna sensacin de plenitud producida por un retraso en el vaciamientogstrico y/o alteraciones de la motilidad intestinal32. En la actualidad, antela escasez de evidencias clnicas sobre su efectividad, este tratamientodebe enmarcarse en el mbito experimental.Propuesta de coordinacin entre Atencin Primaria y AtencinEspecializadaLa obesidad, por su prevalencia creciente en las sociedades desarrolladasy por sus importantes consecuencias para la salud de los individuos,constituye un problema sanitario de primer orden que exige la coordinacinde los distintos sectores asistenciales implicados, principalmente equiposde Atencin Primaria y servicios de Endocrinologa y Nutricin.El tratamiento mdico de la obesidad a nivel de Asistencia Primaria requierela colaboracin de los profesionales implicados:1. Mdicos de Atencin Primaria, cuyo papel consiste en realizar lavaloracin inicial del paciente obeso y establecer los criterios de tratamientoinicial, valoracin de los resultados iniciales y propuesta de derivacin a


10/10

10

asistencia especializada en los casos que se indiquen.2. Personal de enfermera que realice la valoracin de encuesta diettica,educacin sanitaria y diettica bsica, seguimiento y apoyo durante la fasede tratamiento diettico.3. Unidades de Salud Mental para la realizacin de tcnicas de modificacin

de conducta en aquellos centros donde existan estas unidades.A nivel de la Atencin Especializada se realizar la valoracin, tratamiento yseguimiento de aquellos pacientes que por presentar trastorno delcomportamiento alimentario, fracaso del tratamiento inicial, complicacionesestablecidas o grados graves de obesidad, precisen la asistencia de losespecialistas en Endocrinologa y Nutricin.Criterios de derivacin a la Asistencia Especializada1. Trastorno grave de la conducta alimentaria.2. Evolucin desfavorable a pesar de tratamiento mdico.3. Obesidad grave (IMC ? 35) con complicaciones asociadas.4. Obesidad mrbida (IMC ? 40).

________________________________________PUNTOS CLAVEObjetivos. Los objetivos de prdida de peso no deben centrarse en alcanzarun ideal, sino en conseguir prdidas de peso modestas (5-10% del pesoinicial) que se puedan mantener a largo plazo.Dieta y actividad fsica. El plan de alimentacin y la actividad fsicaconstituyen pilares fundamentales para conseguir el balance energticonegativo La restriccin calrica de 500 a 1.000 Kcal/da respecto a la dietahabitual suele ser realista, con una distribucin de macronutrientes quefacilite la adherencia a largo plazo.Tratamiento farmacolgico. El tratamiento farmacolgico de la obesidad nodebe utilizarse como terapia aislada Su indicacin est limitada a

pacientes con un ndice de masa corporal igual o superior a 30 kg/m2 obien a 27 kg/m2 si se asocian comorbilidades mayores, siempre y cuandono se hayan alcanzado los objetivos de prdida de peso nicamente con eltratamiento conservador La eficacia y seguridad de orlistat a largo plazoha quedado demostradas.Ciruga baritrica. En casos de obesidad mrbida existen evidencias de quela ciruga baritrica es un tratamiento eficaz a largo plazo Las indicacionesdeben quedar limitadas a sujetos con ndice de masa corporal igual osuperior a 40 kg/m2 o a 35 kg/m2 en presencia de comorbilidades mayores,pero tambin asumiendo unos requisitos de estabilidad psicolgica y elcompromiso del seguimiento a largo plazo por parte del paciente.

Descargado el dia 12/11/2015 desde:http://www.consultorimedicpalamos.com/apuntes-sobre-obesidad/
http://www.consultorimedicpalamos.com/apuntes-sobre-obesidad/http://www.consultorimedicpalamos.com/apuntes-sobre-obesidad/http://www.consultorimedicpalamos.com/apuntes-sobre-obesidad/

Documents

Apuntes Sobre Obesidad