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Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatra
versin impresa ISSN 0004-0649
Arch Venez Puer Ped v.73 n.1 Caracas mar. 2010
GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA EN EL NIO. ANLISIS DE
LA CASUISTICA DE UN QUINQUENIO 2004-2009.
Gleida Velsquez, Valerio Coronel, Carolina Peralta, Elsa Lara,
Luis Domnguez, Patricia Zibaoui, Haydee Marcano, Nelson Orta.
Servicio de Nefrologa Peditrica. Hospital de Nios Jorge
Lizarraga . Insalud / Universidad de Carabobo. Valencia. Estado
Carabobo Correspondencia: Nelson Orta E-mail:
[email protected]
RESUMEN
La glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP) es una entidad
poco frecuente; el diagnostico precoz es importante con fines
teraputicos y pronsticos. El objetivo del presente trabajo es
reportar la casustica de GNRP en el Servicio de Nefrologa del
Hospital de Nios JorgeLizarraga entre enero 2004 y enero 2009.
Mtodo: Estudio retrospectivo y descriptivo con la revisin de las
historias clnicas de 8 pacientes, con edades entre 3-13 aos.
Resultados: Seis pacientes correspondieron al sexo femenino. La
edad promedio fue de 113.5 aos. La mayorapresent un foco infeccioso
previo con mayor frecuencia en piel (6 casos), y en faringe un
caso. Las manifestaciones clnicas y los hallazgos de laboratorio se
caracterizaron por: edema, hipertensin, hematuria, retencin azoada
progresiva, proteinuria e hipocomplementemia. Se realizbiopsia
renal en todos los casos, observndose glomerulonefritis
proliferativa endo y extracapilar en 6 casos y glomerulonefritis
membranoproliferativa en 2 casos. La teraputica se bas en tratar la
infeccin y el fallo renal agudo. Se aplicaron pulsos de
metilprednisolona a todos lospacientes y 6 pacientes ameritaron
dilisis peritoneal. Seis pacientes sobrevivieron (2 egresaron con
funcin renal normal y 4 progresaron a enfermedad renal crnica) y 2
pacientes fallecieron. Conclusiones: La GNRP es una condicin que se
presenta espordicamente; su evolucindepende de la severidad del
compromiso renal, extensin de las lesiones histopatolgicas y
precocidad en la teraputica farmacolgica y dialtica. La mayora de
los pacientes sobrevive, un porcentaje importante progresa a
enfermedad renal crnica, lo cual eventualmente amerita
terapiasubstitutiva con dilisis y trasplante renal.
Palabras clave: Glomerulonefritis, Insuficiencia Renal, Biopsia
renal.
SUMMARY
Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) is a rare entity;
early diagnosis is important for adequate and prompt treatment. The
objective of this paper is to report the casuistic of RPGN in the
Department of Nephrology of the Hospital de Nios Jorge Lizarraga
between January 2004and January 2009. Method: Retrospective and
descriptive study collecting data of the medical records of 8
patients, ages 3-13 years. Results: Six patients were females and
the average for age was 113.5 years. The majority presented a
previous infection (skin in 6 and pharynx in 1).Clinical
manifestations and laboratory findings were: edema, hypertension,
hematuria, progressive azotemic retention, proteinuria and
hypocomplementemia. Renal biopsy was performed in all patients with
the following results: endo and extracapillary proliferative
glomerulonephritis in 6cases and membranoproliferative
glomerulonephritis in 2. Therapeutic measures were aimed to the
treatment of infection acute renal failure. Methylprednisolone
boluses were indicated in all patients, 6 patients were submitted
to peritoneal dialysis. Six patients survived (2 with normalrenal
function and 4 with progression to chronic kidney disease), and 2
died. Conclusions: RPGN is a condition that occurs sporadically;
its evolution depends of the severity of renal involvement, the
extension of histological lesions and the precocity with which
pharmacological anddialytic treatment are installed. Most patients
survive but a significant number progress to chronic kidney
disease,
Key words: Glomerulonephritis, renal insufficiency, renal
biopsy.
INTRODUCCIN
La glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP) es una entidad
poco frecuente en los nios, siendo escasas las casusticas
peditricas publicadas. Se ha descrito un mayor nmero de casos de
GNRP en la edad adulta entre la cuarta y quinta dcada de la vida
asociadas aenfermedades sistmicas inmunolgicas (1). Cursa con fallo
renal agudo en 5 a 6 % de los casos en adultos y 12 a 15 % en los
nios. Un 24% a 34% pueden presentarse con caractersticas clnicas
atpicas como son: comienzo gradual, presencia de hipertensin
arterial sostenida,hematuria, cilindruria y/o proteinuria (2). La
GNRP es una condicin que se caracteriza clnicamente por un
deterioro progresivo y rpido de la funcin renal, de tal manera que,
sin tratamiento, aproximadamente el 85% de los pacientes
evolucionan a insuficiencia renal terminal en das,semanas o algunos
meses. (3). Desde el punto de vista anatomopatolgico se caracteriza
por presentar una extensa acumulacin de clulas dentro del espacio
de Bowman rodeando el ovillo glomerular y proliferacin extracapilar
difusa (semilunas) en ms del 75% de los glomrulos (1,3).Las
semilunas o crescents fueron observadas y descritas por primera vez
por Langhans en 1879. En 1914 Volhard y Fahr la identificaron como
glomerulonefritis extracapilar. El trmino rpidamente progresiva fue
introducido por Ellis en 1942 (1,4). La lesin inicial que
desencadena laformacin de semilunas radica en el depsito de
complejos inmunes y complemento que lesionan la pared capilar e
inducen la ruptura de la membrana basal glomerular; en este proceso
intervienen molculas de adhesin (VCAM-1, ICAM-1, CD44), citocinas
(interleuquina 1, TNF),quimiocinas (MCP-1, MIP-1), factores
procoagulantes, factores de crecimiento (TGF, PDGF).
Todo ello conlleva la evolucin hacia la esclerosis glomerular
global y fibrosis progresiva. Su patogenia es desconocida y en la
mayora de los casos se produce un sndrome nefrtico agudo que forma
parte de una enfermedad multisistmica en el 40% de los casos y en
el 60% de lospacientes se presenta como una afeccin renal primaria.
Puede presentarse a cualquier edad, predomina en el sexo masculino
con una relacin de 2:1 y es menos frecuente en la raza negra.
(3,5). Clnicamente se presenta con hematuria macroscpica de
aparicin brusca, oliguria yedema de instalacin progresiva. Como
hallazgos relevantes de laboratorio, desde el comienzo hay
deterioro de la funcin renal, alteraciones en el sedimento con
eritrocituria, leucocituria, cilindros hemticos, y un grado
variable de proteinuria, que en algunas ocasiones puede
alcanzarrango nefrtico (1,6).
La biopsia renal constituye la herramienta fundamental para el
diagnstico y manejo de la GNRP. Puede observarse en un amplio grupo
de entidades, la mayora de ellas de etiologa desconocida. Por ello,
ante la imposibilidad de establecer una clasificacin etiolgica,
parece muyconveniente clasificar las GNRP segn los hallazgos
inmunohistolgicos de la biopsia renal, los cuales al menos, parecen
estar relacionados con la patogenia (7). Segn estos hallazgos, las
GNRP pueden subdividirse en cuatro categoras: la tipo I se presenta
en un 20% de los pacientes, laenfermedad es causada por Ac anti-MB,
frecuentemente asociada a afectacin pulmonar, denominndose sndrome
de Goodpasture. El tipo II es el ms frecuente y se presenta en 30%
a 50% de los pacientes; el mecanismo patognico es por
inmunocomplejos circulantes, secundarios aotro cuadro (lupus
eritematoso sistmico, glomerulonefritis post-infecciosa,
glomerulonefritis de Schlein-Henoch). En el tipo III no hay
depsitos inmunes o stos son muy escasos. Puede acompaarse o no de
anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA). Tipo IV:
anticuerpos anti-membrana y ANCA. La patogenia de la lesin
glomerular es desconocida (2,5,8).
Existen pocos estudios que hayan permitido establecer un
tratamiento especfico para cada tipo de GNRP. S parece claro que la
clasificacin inmunolgica es fundamental para la eleccin del
tratamiento y para establecer su pronstico. De manera general el
tratamiento se divide en: -Fase de induccin: pulsos de
metilprednisolona (30 mg/kg/dosis por 3-5 das consecutivos),
seguidos de prednisona oral (1 mg/kg/da) por varios meses. La
plasmafresis puede tener indicacin en algunas situaciones como en
la enfermedad de Goodpasture. Otros tratamientos en estafase
incluyen terapia anticoagulante y antitrombtica, ciclofosfamida e
inmunoglobulina IV.
-Fase de mantenimiento en las GNRP con ANCA: inmunosupresores
que incluyen esencialmente esteroides, porque la mitad de los
pacientes sufren recadas. Sin embargo, no est claro el frmaco idneo
(9).
Existen pocos estudios relacionados con la frecuencia o
incidencia de GNRP en el nio. El objetivo del presente estudio fue
el de conocer la casustica de GNRP en los pacientes que acuden al
Servicio de Nefrologa Peditrica del Hospital de Nios de Valencia
durante el perodo enero 2004a enero 2009, a fin de conocer el
comportamiento clnico de esta entidad, su diagnstico
histopatolgico, sobrevida y evolucin final de la funcin renal en
estos pacientes.
MTODOS
Se presenta un estudio retrospectivo y descriptivo, en el cual
se incluyen 8 nios, admitidos en esta institucin hospitalaria
durante el periodo mencionado. El diagnstico de GNRP se estableci
en base al deterioro brusco de la funcin renal y un curso clnico
agresivo con evolucintrpida (hematuria y/o proteinuria, edema
progresivo, hipertensin arterial sostenida, disminucin progresiva
de la filtracin glomerular y disminucin del complemento srico). La
gravedad del proceso determin la necesidad de iniciar medidas
teraputicas agresivas (pulsos demetilprednisolona + dilisis
peritoneal aguda). Se recolectaron datos de las historias clnicas
tomando en cuenta las siguientes variables: edad, sexo, foco
infeccioso previo al ingreso, presentacin clnica (edema, hematuria
macroscpica, oliguria, hipertensin arterial). Datos delaboratorio:
hematuria microscpica, proteinuria, anemia, retencin de productos
azoados. Se estim indirectamente la tasa de filtracin glomerular
(TFG) por la formula de Schwartz; perfil inmunolgico (Complemento
srico, anticuerpos antinucleares, anti DNA). Se realiz biopsia
renalpercutnea en todos los casos; el tejido obtenido se proces por
microscopa ptica, (con tinciones de hematoxilina- eosina, Acido
peridico Schiff (PAS), Tricrmico de Masson y Metenamina de Plata),
inmunofluorescencia y microscopa electrnica. Posterior al
tratamiento indicado sereevalu la funcin renal y la evolucin clnica
final de estos pacientes.
RESULTADOS
La serie estudiada comprende 8 pacientes con GNRP, con rango de
edad de 3 a 13 aos, con un promedio de 113.5 aos; 6 casos
correspondieron al sexo femenino con una relacin 2.1 con respecto
al sexo masculino y un promedio de 1,6 /pacientes ao. La
distribucin por grupos deedad se presenta en el Cuadro 1. En 6
casos la infeccin estreptoccica fue de localizacin cutnea,
correspondiendo habitualmente a imptigo, en un caso la infeccin fue
de localizacin en tracto respiratorio alto y en otro caso no exista
antecedente de infeccin previa. Entre lossntomas y signos al inicio
de la enfermedad destacan: edema, oliguria e hipertensin arterial
presente en todos los pacientes y hematuria macroscpica en 6. Los
hallazgos de laboratorio se describen en el Cuadro 2. Los 8
pacientes recibieron tratamiento con inmunosupresin: pulsos
demetilprednisolona endovenosa 600 mg/m2 SC/ da durante 3 a 5 das,
posteriormente prednisona por va oral 1 mg/ Kg/ da por 6 semanas.
En 6 pacientes se utiliz terapia dialtica peritoneal desde el
inicio por la severidad del fallo renal agudo.
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El diagnstico histolgico en nuestra casustica mostr predominio
de la glomerulonefritis proliferativa endo y extracapilar en 6 de
los casos y en el resto glomerulonefritis
membranoproliferativa.
El nmero de pacientes que sobrevivi al proceso fue de 6 casos, 2
de ellos con restitucin ad integrum del funcionalismo renal, 4 con
afectacin renal y ulterior progresin a enfermedad renal crnica, por
lo cual ameritaron inclusin en el programa de dilisis y trasplante
renal. Dos casosfallecieron en la fase aguda de la enfermedad.
DISCUSIN
Las publicaciones sobre GNRP en la edad peditrica son escasas.
Una de las casusticas peditricas ms grandes publicadas de GNRP est
representada por el grupo de Almera- Borja en Filipinas, que
comprende un total de 43 nios con caractersticas clnicas de GNRP
durante 5 aos. Sinembargo, refieren que solo incluyeron 29 casos,
por contar con datos adecuados slo en este nmero de pacientes; el
promedio es de 5,8 pacientes/ao (10).
En Latinoamrica, (Mxico) Muoz en su casustica incluye 56 casos
en un perodo de 15 aos, con un promedio de 3,7 pacientes/ao.
Justifican este nmero de casos por ser un hospital de referencia
nacional (11).
En la presente serie el promedio fue menor y estas diferencias
posiblemente estn relacionadas con factores epidemiolgicos y /o
socio-econmicos propios de cada pas. En el estudio epidemiolgico de
enfermedades renales en nios en Venezuela, se reporta que las
glomerulonefritisagudas ocupan el tercer lugar, de un total de 343
casos, con un porcentaje de 9.5%. La mayora de estos pacientes se
presentaron con glomerulonefritis aguda post infecciosa y los casos
de GNRP correspondieron a 3 pacientes del total. (12,13). La GNRP
en la mayora de las seriesconsultadas es ms frecuente en
adolescentes, en este estudio se presento en edades discretamente
menores a lo reportado. En las GNRP existe un predominio del sexo
masculino con una relacin 2:1, lo cual difiere con la casustica del
presente estudio, en el cual predomina el sexofemenino. Muoz y col.
reportan hallazgos similares a la presente serie (11). El foco
infeccioso previo al ingreso se asoci en la mayora de los pacientes
de este estudio con infecciones cutneas producidas por
estreptococos. Los niveles de antiestreptolisinas O (ASTO) se
encontraronelevados en mayora de los casos.
Srivastava describe que en la poblacin infantil el mecanismo ms
frecuente que interviene en el desarrollo de GNRP es el que se
asocia a depsitos de inmunocomplejos, tales como: lupus eritematoso
sistmico, prpura de Henoch Shoenlein, glomerulonefritis
postestreptocccicas,nefropata por IgA, glomerulonefritis
membranoproliferativas. Por otro lado las entidades relacionadas
con los ANCA son raras (10). En este estudio la glomerulonefritis
proliferativa aguda endo-extracapilar post infecciosa fue el
diagnostico histolgico predominante El foco infeccioso previoal
ingreso se asoci en la mayora de los pacientes de este estudio con
infecciones cutneas producidas por estreptococos, en los cuales los
niveles de antiestreptolisinas a (ASTO) se encontraron elevados en
la mayora de los casos, similar a otras series.
Desde el punto de vista clnico la presentacin de las GNRP es
similar a la descrita en otras series (edema, oliguria, hematuria,
hipertensin arterial sostenida de difcil manejo y proteinuria que
en algunos casos alcanza el rango nefrtico). Durante la fase aguda
de la enfermedad todos lospacientes presentaron hematuria
microscpica, anemia, compromiso de filtracin renal y en la mayora
de los casos, los niveles de complemento se encontraron
disminuidos, sobre todo en aquellos pacientes que presentaron
infecciones cutneas. As mismo, un nmero reducido depacientes curs
con anticuerpos Anti DNA +. Resultados similares se han encontrado
en la bibliografa consultada.
La biopsia renal, aparte de proporcionar el diagnstico de la
GNRP permite visualizar elementos que condicionan su pronstico:
compromiso de ms del 80% de los glomrulos, atrofia tubular severa
con fibrosis intersticial y fibrosis glomerular extensa. La
presencia de estos hallazgoshistolgicos es de mal pronstico para la
funcin renal. Muoz y col mostraron glomrulos con semilunas en ms
del 50% de los glomrulos en el 75% de sus pacientes y concluyen que
aproximadamente el 50% de los nios con semilunas en ms del 50% de
los glomrulos progresa a ERC(1,2). En la presente investigacin,
predomin la glomerulonefritis proliferativa aguda endo-extracapilar
postinfecciosa y la forma difusa en la mayora de los casos, con
afectacin de glomrulos con semilunas en ms del 50% de los
glomrulos, lo cual es concordante con lo descrito en
laliteratura.
El tratamiento ms utilizado es la metilprednisolona en pulsos,
seguido de prednisona va oral. La mayora de los autores asocian
inmunosupresores y anticoagulantes y muchos recomiendan la
plasmafresis repetida; sin embargo los resultados son
contradictorios (6,9).
A pesar que la muestra de esta casustica es relativamente
pequea, constituye una evidencia de que esta patologa se presenta
en la poblacin peditrica en nuestro pas y la escasez de informacin
constituye un obstculo para la adopcin de medidas preventivas. Esto
tieneimportantes repercusiones para pases con recursos limitados,
ya que el diagnstico tardo, puede representar la progresin al fallo
renal crnico y la necesidad de tratamiento sustitutivo de la funcin
renal, lo cual trae repercusiones adicionales tanto para el nio
afectado como para sugrupo familiar.
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