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5/16/2018 Arcos y Anillos Vasculares-Nuevo Formato - slidepdf.com
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Obstrucción de la vía aérea por compresióncardiovascular
Dra. Lisset AldazoroCoordinadoras: Dra. María Elena Ramos
Dra. Verónica Martínez
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Obstrucción de la vía aérea por compresión
cardiovascular:
Malformaciones vasculares que cursan con compresióntraqueo esofágica:
-ANILLOS VASCULARES
-SLINGS VASCULARES
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El arco aòrtico 1 se oblitera muy temprano y deja de
funcionar, quedando un pequeño vestigiollamado arteria maxilar
El arco aòrtico 2 se oblitera, quedando sólo dosvestigios: arteria hioidea y arteria estapedia
El arco aòrtico 3 perdura y se hipertrofia. Dará lugar ala arteria arteria carótida comun dividirá en carótidaexterna y carótida interna.
El arco 4 no se desarrolla por igual: Del lado derechose forma el segmento proximal de la arteria subclaviay el lado izquierdo se hipertrofia, dando lugar
al cayado aórtico De él saldrán tres grandes vasos1.-El primero tronco braquiocefálico son restos
de la zona derecha del arco IV.
2.-El segundo arteria carótida primitiva izquierdaes el arco III izquierdo.
3.-El tercero arteria subclavia será la 7ª arteriasegmentaria
Embriogénesis:
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Embriogénesis:
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. ANILLOS y SLINGS VASCULARES
Anomalías o variaciones anatómicas vasculares quecomprimen la tráquea y/o el esófago
El doble arco aórtico y elarcoaórtico derecho conconductoarterioso izquierdo suponenel 95% de los anillosvasculares completos (<1%de las anomalíascongénitas
cardiovasculares)
Slings producidos porarterias aberrantes (no llegana cerrar
completamente un anillovascular)
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Definición:
Son anomalías del arco aórtico yestructuras vasculares asociadasdebidos a un fallo de la fusión e
involución de los arcos aórticosembrionario.
Verdadero: Cuando estos elementosvasculares anómalos son capaces de
circunscribir la tráquea y el esófago loscomprimen asociando dificultad para larespiración y o deglución.
ANILLOS VASCULARES
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Clasificación:
Doble Arco Aórtico
Arco aórtico derecho con:
-Subclavia izquierda aberrante
-Persistencia del ligamento arterioso izquierdo
Arco aórtico izquierdo con subclavia derecha aberrante
Sling de la pulmonar
Arteria innominada anómala
ANILLOS VASCULARES
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Manifestaciones clínicas:
Dependen de la severidad de la compresión de estructurasinvolucradas
Signos de obstrucción respiratoria se encuentran en casi latotalidad de los pacientes sintomáticos
Hiperextensión cervical: el lactante proyecta la cabeza haciaatrás.
ANILLOS VASCULARES
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La radiografía simple del tórax en proyecciones PA-L
El esofagograma, es muy sensible en la demostración deesta malformación permiten sugerir el diagnostico y muestran
los siguientes signos:
Exploraciones:
ANILLOS VASCULARES
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-….
Comprensión anterior de la tráquea con
esófago normal:
-Origen Anómalo de la Arteria Innominada
Representación esquemática de los cambios torácicosproducidos por anillos vasculares
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Representación esquemática de los cambios torácicosproducidos por anillos vasculares
Indentacion posterior delesófago con tráquea normal:
-Arco Aórtico izquierdo con
origen anómalo de la Art.Subclavia derecha aberrante
-Arco Aórtico derecho conorigen anómalo de la Art.Subclavia izquierda aberrante
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Deformidad anterior de latráquea mas indentaciónposterior del esófago :
-Doble Arco Aórtico-Arco Aórtico derecho
-Conducto arterioso-Art. Subclavia izq.
aberrante
Representación esquemática de los cambios torácicosproducidos por anillos vasculares
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Representación esquemática de los cambios torácicosproducidos por anillos vasculares
Indentacion posterior de la
tráquea asociada adeformidad de la paredanterior del esófago:
-Origen anómalo de la arteriapulmonar izquierda.
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Características fundamentales:
Anomalía congénita del cayado caracterizada por la persistencia decuartos arcos aórticos izquierdo y derecho.
DOBLE ARCO AÓRTICO
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DOBLE ARCO AÓRTICO
Aproximadamente70% de los anillos
vasculares
•La Ao ascendente se bifurca en un
arco derecho posterior y en otroizquierdo anterior.
El derecho pasa por detrás delesófagopara unirse al izquierdo, y formar
unaAo descendente izquierda.
•Ambos arcos pueden serpermeables,de igual o distinto diámetro(generalmente el derecho es elmayor)
•Cada cayado da lugar a una arteria
carótida y subclavia
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Estenosis de la vía respiratoria debidaa compresión extrínseca
Se asocian con frecuenciaalteraciones intrínsecas del árbol
traqueo-bronquial.
Esta malformación da síntomas pordos mecanismos:
1- Anillo vascular propiamente dicho
2-Presencia de un ligamentoarterioso
que determina compresión
predominantemente traqueal.
DOBLE ARCO AÓRTICO
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DOBLE ARCO AÓRTICO
Características clínicas: -Aparece en la primera infancia
con sintomatología respiratoria,habitualmente importante, que
consiste en la presencia de estridor,disnea y tos que empeoran durante ladeglución o el esfuerzo.
-Las infecciones respiratorias arepetición y la auscultación desibilancias
-Dificultad a la deglución,presencia de vómitos de difícil
catalogación o disfagia. -No suelen asociarse a otras
anomalías congénitas.
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Radiografía del tórax:
Prominencia de tejidos blandos a ambos lados de la tráquea
Indentaciones bilaterales sobre la tráquea que estenosan su porciónmedia
La indentación del cayado derecho suele ser algo mas alta y masprominente que la izquierda.
Esofagograma en proyección AP :
Proyecciones AP :Muestra indentaciones a ambos lados del esófagoque sugieren doble arco aórtico.
Proyección lateral: llamativa indentación bilateral
DOBLE ARCO AÓRTICO
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DOBLE ARCO AÓRTICO
Esofagograma en el que se observa una indentación bilateral del
esófago (flechas), que adquiere una morfología en "S invertida",causada por un arco aórtico doble
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Figura 2. Angio-Resonancia magnética. Corte axial a nivel del cayado aórticoque muestra un doble cayado aórtico (D: derecho, I: izquierdo), que comprime elesófago (E) y la tráquea (T).
DOBLE ARCO AÓRTICO
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DOBLE ARCO AÓRTICO
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El doble arco aórtico.
Su tratamiento quirúrgico consiste en seccionar el arco máspequeño y así liberar la tráquea.
DOBLE ARCO AÓRTICO
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Embriología:
-Relacionado con la persistencia embriológica del 4. arcoaórtico derecho.
Fisiopatología:
-Solo existe compresión de la vía respiratoria cuando existeun anillo vascular completo y apretado
Cayado Aórtico derecho
Presentación:
-Cayado Aórtico derecho, con ASI aberrante y ligamentoarterioso izquierdo constrictivo .
-Cayado Aórtico izquierdo con ASD aberrante
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Cayado Aórtico derecho con ASI aberrante yligamento arterioso
-Síntomas en lalactancia,
provocados porinfeccionesrespiratorias(edema de mucosa)mejora con la edady con el crecimientodel niño
-Con un ligamentoarterioso
constrictivo:Estridor con énito
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Cayado Aórtico derecho con ASI aberrante yligamento arterioso
Anillo vascular alrededor detráquea y esófago:
Arco aórtico derecho pasa por ellado derecho de la tráquea y del
esófago.
Rama I pulmonar se origina unductus Largo y delgado.
Menos frecuente queel doble arco aórtico
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La arteria subclavia se origina enla unión del arco aórtico con el iniciode la aorta descendente y se dirigehacia la derecha por detrás delesófago y la tráquea produciendo una
indentacion patognomónica sobre elesófago
Anillo incompleto alrededor detráquea y esófago: aorta
ascendente (delante), arcoaórtico (izquierda) y arteria
subclavia aberrante (detrás)
Arco Aórtico izquierdo: arteria subclaviaderecha aberrante
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Arteria subclavia derecha aberrante (flecha): Nace de la porción posterior del arcoaórtico y cruza el mediastino oblicuamente desde la izquierda a la derecha, por detrásde la tráquea y esófago
Arco Aórtico Izquierdo: arteriasubclavia derecha aberrante
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Arteria subclavia derecha aberrante.Esofagograma que muestra una compresión extrínseca del esófago
cervical que va de izquierda a derecha en sentido oblicuo ascendente, enrelación con la existencia de una arteria subclavia aberrante (SA) derecha
Arco Aórtico izquierdo: arteriasubclavia derecha aberrante
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Tomografía axial computarizada de tórax, donde se distingue la arteria subclaviaizquierda aberrante, que nace en un divertículo de Kommerell.
Arco Aórtico derecho: arteriasubclavia izquierda aberrante
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Paciente de 2 años con anillo vascular consistente en arco aórtico
derecho con subclavia izquierda aberrante y divertículo de Kommerell(flecha).
Arco Aórtico derecho: arteriasubclavia izquierda aberrante
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Slings vasculares
Son anomalías en las que se produce unacompresión traqueal, esofágica o de ambos acausa de un trayecto vascular anómalo, sinllegar a formar un anillo completo.
-La arteria pulmonar izquierda aberrante.
-La arteria subclavia derecha aberrante.
-El tronco braquiocefálico derecho
aberrante.-El arco aórtico aberrante (también llamado
arco aórtico cervical)
-La arteria intercostal aberrante.
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Características fundamentales:
Sinónimo lazo de la pulmonar
Definición:La arteria pulmonar izquierda nace de la derecha , en lugar
de hacerlo del tronco de la arteria pulmonar
Aspecto clásico de la radiografía de tórax:
Insuflación pulmonar asimétrica
Estenosis de la porción distal dela tráquea, que estadesplazada a
la izquierda.
En el 50% de los casos se asocia a otras lesiones congénitas
Suele debutar en etapas iniciales con estridor grave
ARTERIA PULMONAR IZQUIERDAABERRANTE
(SLING de la PULMONAR)
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La rama izquierda de la arteriapulmonar se origina desde la ramapulmonar derecha o desde laporción media del tronco de laarteria pulmonar y a la derecha de latráquea se dirige hacia la izquierdapor detrás de la tráquea a la quecomprime severamente.
Cruza desde la derecha (posterior a la tráquea y/o albronquio principal derecho, y anterior al esófago) hacia elpulmón izquierdo
ARTERIA PULMONAR IZQUIERDA ABERRANTE(SLING de la PULMONAR)
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Esquema demostrando la relación de la arteria pulmonar izquierda de origen anómalo con tráquea y esófago E: Esófago. T: Tráquea. TP: Tronco pulmonar. AP Izq: Arteria pulmonar izquierda. AP Der: Arteria pulmonar derecha. LA: Ligamento arterioso.
ARTERIA PULMONAR IZQUIERDA ABERRANTE(SLING de la PULMONAR)
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Angio TA de tórax Corte axial demostrando el origen anómalo de laarteria pulmonar izquierda (flecha).
ARTERIA PULMONAR IZQUIERDA ABERRANTE(SLING de la PULMONAR)
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Angio TA D de tórax Reconstrucción 3D MIP mirado desde inferior. Se
muestra la relación del vaso anómalo con la tráquea.
ARTERIA PULMONAR IZQUIERDA ABERRANTE(SLING de la PULMONAR)
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TC corte axial Troncopulmonar(TP),ramapulmonarderecha(RPD),
rama pulmonar izquierda(RPI),traquea (T),aorta(Ao ).
ARTERIA PULMONAR IZQUIERDA ABERRANTE(SLING de la PULMONAR)
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En el Sling de la arteria pulmonarpermite identificar la relación de laestructura vascular anómala con latráquea y el esófago, mostrando laindentación anterior que producesobre este último
ARTERIA PULMONAR IZQUIERDA ABERRANTE(SLING de la PULMONAR)
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Arteria subclavia derechaaberrante
La arteria subclavia se origina en la unión del arcoaórtico con el inicio de la aorta descendente, a nivel dela cuarta vértebra torácica.
El anillo incompleto, alrededor de la tráquea y
esófago, queda formado por: la aorta ascendente pordelante, el arco aórtico a la izquierda y la arteria sub-clavia aberrante por detrás.
La clínica depende del grado de obstrucción sobre
la tráquea y/o el esófago El diagnóstico se basa en la detección de su
impronta sobre el esófago o bien en la visualizacióndirecta de la anomalía mediante ECO, RNM o TAC.
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Rev. chil. enferm. respir. v.20 n.2 Santiago abr. 2004
Lactante de 3 meses, sexo femenino, con historia deestridor congénito. No tiene otros antecedentes de
importancia. Como parte de su estudio, se realizó radiografía(Rx) de esófago, para descartar un anillo vascular.
Caso clínico 1
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Caso clínico 1
La proyección AP (Figura 1a)muestra dos áreas de compresión
del tercio proximal del esófago, unade ellas en la pared lateral
izquierda y otra en la pared lateralderecha (flechas).
En la proyección lateral (Figura 1b), seobserva una compresión posterior del
esófago al mismo nivel (f lecha posterior);hay además compresión anterior ydisminución de calibre de la tráquea (flechaanterior). Estos hallazgos son compatiblescon un anillo vascular, probablemente porun doble cayado aórtico (derecho eizquierdo).
Rev. chil. enferm. respir. v.20 n.2 Santiago abr. 2004
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Angio-Resonancia magnética. Corte axial a nivel del cayado aórtico que muestra un doblecayado aórtico (D: derecho, I: izquierdo), que comprime el esófago (E) y la tráquea (T).
Caso clínico 1
Rev. chil. enferm. respir. v.20 n.2 Santiago abr. 2004
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Lactante de 10 meses de edad, con historia previa de cuadros
bronquiales obstructivos, en tres oportunidades.
El último episodio requirió hospitalización, quedando contratamiento con broncodilatadores y corticoides inhalatorios.
Durante períodos intercríticos la madre refiere dificultadrespiratoria con el llanto.
Caso Clínico 2
Revista Chilena de Radiología. Vol. 9 Nº 3, año 2003; 116, 162-164.
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Revista Chilena de Radiología. Vol. 9 Nº 3, año 2003; 116, 162-164 .
Caso Clínico 2
La radiografía de tórax frontal demuestra que la porción inferior de la tráquea está desviada ala izquierda. En la proyección lateral se observa una densidad de partes blandas anterior alesófago y posterior a la tráquea, justo por sobre la carina produciendo una compresión a nivel
de ambas estructuras.
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Caso clínico 2
El estudio digestivo muestra a nivel del esófago, en la proyección frontal una impresión extrínsecaen su borde derecho inmediatamente por sobre la carina (Figura 1 a). En la proyección lateral seobserva una indentación anterior del esófago con un leve desplazamiento de este hacía posterior. Elresto del estudio fue normal (Figura 1b).
Revista Chilena de Radiología. Vol. 9 Nº 3, año 2003; 116, 162-164.
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Angio-TC de tórax. a: Corte axial demostrando el origen anómalo de la arteria pulmonarizquierda (flecha). b:Reconstrucción 3D MIP mirado desde inferior. Se muestra larelación del vaso anómalo con la tráquea. c: Reconstrucción coronal MIP mostrando larelación de ambas arterias pulmonares. Se observa además la arteria subclavia izquierdaoriginándose a partir del cayado aórtico y la vertebral izquierda rama de la subclavia.
Caso clínico 2
Revista Chilena de Radiología. Vol. 9 Nº 3, año 2003; 116, 162-164.
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Rev Col Gastroenterol vol.24 no.4 Bogotá Dec. 2009Disfagia lusoria: Reporte de un caso y revisión de literatura
Paciente femenina de 49 años de edad conhipertensión arterial como único antecedente médicoquirúrgico. Consulta por cuadro que inicia seis mesesatrás de disfagia intermitente para alimentos sólidos que
se presenta en la región retroesternal sin asociarse apérdida de peso, vómito, regurgitación alimentaria, dolorprecordial, síntomas respiratorios o de otro sistema.Niega factores que aumenten o calmen la sintomatologíala cual se presenta solamente con la ingestiónalimentaria. La disfagia, aunque no constante, ha
aumentado de frecuencia, por lo cual consulta. Al examenfísico no se encontró ningún hallazgo relevante.
Caso clínico 3
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Figura 1. Esofagograma en el que se evidencia desplazamiento del esófago hacia la izquierda, secundario a ubicación de arco aórtico y aortadescendente.
Caso clínico 3
Rev Col Gastroenterol vol.24 no.4 Bogotá Dec. 2009
Disfagia lusoria: Reporte de un caso y revisión de literatura
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Radiografía de tórax, proyecciones lateral (A) y posteroanterior (B) donde se puedeobservar ensanchamiento mediastinal (por presencia de aorta descendente derecha)con botón aórtico sobre la línea media y desplazamiento anterior de la columna deaire de la tráquea en mediastino superior con posterior normalización en su trayectodistal.
Caso clínico 3
Rev Col Gastroenterol vol.24 no.4 Bogotá Dec. 2009
Disfagia lusoria: Reporte de un caso y revisión de literatura
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Tomografía de tórax contrastada con evidencia de arco aórtico derecho con arteria subclavia izquierdaaberrante posterior al esófago y la tráquea.
Caso clínico 3
Rev Col Gastroenterol vol.24 no.4 Bogotá Dec. 2009
Disfagia lusoria: Reporte de un caso y revisión de literatura
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Consecuencias
pulmonares de lascardiopatías congénitas
no corregidas
Hipertensión pulmonar
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Hipertensión pulmonarsecundaria
La hipertensión pulmonar se refiera a un aumento en lapresión de los vasos que llevan sangre del corazón a lospulmones (la arteria pulmonar y sus ramas).
Por definición hipertensión pulmonar se diagnostica
cuando la presión arterial en la circulación entre el corazón ylos pulmones excede los 25 mmHg en reposo, o los 30mmHg en ejercicio.
Existen dos tipos de hipertensión pulmonar:
-Hipertensión pulmonar secundaria,(causa conocida)
-Hipertensión pulmonar primaria, (causa desconocida).
Hipertensión pulmonar
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La hipertensión pulmonar secundaria puede ser causada porobstrucciones congénitas de la circulación pulmonar (delcorazón a los pulmones).
La hipertensión pulmonar secundaria también puede serconsecuencia de la no reparación o la reparación tardía deuna cardiopatía congénita, con flujo sanguíneo muyaumentado a las arterias pulmonares, lo que resulta en unendurecimiento progresivo y permanente de las arteriaspulmonares.
Las cardiopatías congénitas pueden ser tratadas conprocedimientos quirúrgicos o bien con medicamentos.
Hipertensión pulmonarsecundaria
Hipertensión pulmonar
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Los efectos de hipertensión pulmonar secundaria dependen de la naturaleza y severidad de la condición que esté causando la hipertensión pulmonar. Entre las cardiopatías congénitas que resultan en una elevada presión pulmonar están:
- Estenosis aórtica - Ventana Aorto-pulmonar - Comunicación interauricular - Coartación de la aorta
- Miocardiopatía dilatada -Estenosis mitral
- Miocardiopatía hipertrófica -Ventrículo único
- Tronco arterioso común -Persistencia del conducto arterioso
- Canal auriculoventricular completo
- Doble tracto de salida del ventrículo derecho
- Comunicación interventricular
Hipertensión pulmonarsecundaria
Hipertensión pulmonar
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Clínica:Sensación de ahogo
Fatiga
Síncope (pérdida temporal de la conciencia),
Dolor Torácico
Edema de miembros inferiores
Además de esto, se puede encontrar un soplo cardiaco de bajaintensidad.
Sin tratamiento, la condición del paciente empeorará con eltiempo y la expectativa de vida se acortará.
Fisiopatología:La mayoría de los síntomas de la hipertensión pulmonar son
el resultado del fallo progresivo del ventrículo derecho, responsablede bombear la sangre a los pulmones. Como existe unestrechamiento progresivo de las arterias pulmonares, el ventrículoderecho llegará a un límite donde ya no es capaz de bombearsangre en forma efectiva y empezará a fallar, por lo que el pacientedesarrolla los síntomas descritos anteriormente
Hipertensión pulmonarsecundaria
Hipertensión pulmonar secundaria
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Signos físicos que apuntan a una posible causa subyacente o asociadaa una HAP
Cianosis central
Hallazgos auscultatorios cardíacos (soplos sistólicos,soplos diastólicos, chasquido de apertura, y galope)
Rales, crepitantes o disminución de los ruidosrespiratorios
Rales fino, uso de los músculos respiratoriosaccesoriosdisnea jadeante, expiración prolongada, tos productiva
Obesidad, cifoscoliosis, amígdalas agrandadas
Esclerodactilia, artritis, rash cutáneo, telangiectasia,calcinosis
Obstrucción o insuficiencia venosa periférica
Hipoxemia, shunts derecha-a-izquierdaCardiopatía congénita, enfermedad intersticialpulmonar, enfermedad venoocclusiva pulmonar
Cardiopatía congénita o adquirida, o enfermedadvalvular
Edema y/o congestión pulmonar,
Enfermedad pulmonar parenquimatosa
Posible alteración de la ventilación
Alteraciones del tejido conectivo
Posible trombosis venosa
Hipertensión pulmonar secundaria
Hipertensión pulmonar
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Tabla 3. Estrategia diagnóstica de HAP
I. Sospecha de HAPInterrogatorio (síntomas) y examen físicoProcedimientos de screening (sospecha
familiar)Hallazgos incidentales
II. Detección de HAPECG
Telerradiografía de tóraxEcocardiografía transtorácica
III. Clasificación de la HAPTests de función pulmonar y gases en
sangre arterial
Centellograma pulmonarventilación/perfusiónTomografía computada de alta resoluciónTomografía computada espiraladaAngiografía pulmonar
IV. Evaluación de HAPa- Tipo
Análisis de sangre e inmunológicosTest de VIHEcografía abdominal
b- Capacidad al ejercicioTest de caminata de 6 minutosConsumo de oxígeno máximo
c- Pruebas hemodinámicasCatererismo cardíaco derechoTest de vasorreactividad
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Telerradiografía de tórax de una hipertensión arterial pulmonar.A) Esquema: P= arterial pulmonar prominente.Q= amputación de flujo periférico. B) Rx de tórax frente.
Hipertensión pulmonarsecundaria
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Hipertensión arterial pulmonar: Clasificación diagnóstica (Actualización: 4th
World Symposium on PH, Dana Point 2008) 1. Hipertensión arterial pulmonar (HAP)- Idiopática- HeredableBMPR2 (receptor tipo 2 de la proteína óseamorfogenética)ALK1, endoglin (con o sin HHT)Desconocida
- Inducida por drogas y toxina- Asociada con:ConectivopatíasInfección por VIH (virus de la inmunodeficienciahumana)Hipertensión del portalShunts sistémico-pulmonar (shunts izquierda-derecha)EsquistosomiasisAnemia hemolítica crónica- PPHN
1’. Enfermedad venooclusiva pulmonar (EVP) y/o hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP)2. Hipertensión pulmonar debido a enfermedadcardíacaizquierda- Disfunción sistólica- Disfunción diastólica- Enfermedad valvular
3. Hipertensión pulmonar debido neumopatías y/o hipoxia- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)- Enfermedad pulmonar intersticial- Otras enfermedades pulmonares- Desordenes de la respiración en el sueño
- Exposición crónica a alturas elevadas- Desarrollo de anormalidades4. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónico (HPTEC)
5. Hipertensión pulmonar con desconocido y/o multifactorialmecanismo
- Desórdenes hematológicos: alteraciones mieloproliferativas,esplenectomía.
- Desórdenes sistémicos: vasculitis, sarcoidosis, histiocitosispulmonar de células de Langerhans, MAL,neurofibromatosis.
- Desórdenes metabólicos: enfermedad de almacenamientode glucógeno, enfermedad de Gaucher, desórdenestiroideos.
- Cardiopatías congénitas: otras que shuntssistémicopulmonar
- Otros: obstrucción tumoral, mediastinitis fibrosa, falla renal
pe te s ó pu o asecundaria
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Bibliografia:1.-Johns Hopkins Children's Center Hospital- Cove Point Foundation Congenital Heard Disease
2.-Estandares asistenciales en hipertension pulmonar. Documento de consenso. Revista Espanolade Cardiologia 2008; volumen 61(2), paginas 170-84. Archivos de Bronconeumologia 2008; volumen44(2), paginas 89-99
3. -Galicia Clínica | Sociedade Galega de Medicina Interna 2009; 70 (1): 31-33 Mª VictoriaEgurbide Arberas Servicio de Medicina Interna. Hospital de Cruces, Baracaldo
4.--Simposio internacional de hipertension pulmonar. Presentación clínica y clasificación actual dela hipertensión arterial pulmonar Guillermo Bortman* INSUFICIENCIA CARDIACA Vol. 4, Nº 1, 2009
5.- ANILLOS Y “SLINGS” VASCULARES Dr. Josep Girona Comas, Cap.19 pag.1-3 ProtocolosDiagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica