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1 Del CT Scanner de México y 2 Del Departamento de Radiología e Imagen de la UnidadMédica Urdesa. Guayaquil, Ecuador. Puebla No. 228, Col. Roma, 06700, México, D.F.Copias (copies): Dr. Bernardo Boleaga-Durán E-mail: bernardoboleaga@prodigy.net.mx

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continúa en la pág. 220

RESUMEN

Introducción: En estudiosde Tomografía Computarizaday Resonancia Magnética delcráneo, es frecuente observarincidentalmente extensión intra-sillar del espacio subaracnoideohacia la cavidad de la silla tur-ca, considerada como varianteanatómica en la mayoría de loscasos. En algunos pacienteseste hallazgo se asocia a ma-reo, vértigo, cefalalgia, altera-ciones visuales, fístula de líqui-do cerebro espinal y trastornoshormonales.

Objetivo: Con el presentetrabajo se propone una sencillametodología para evaluar, encuatro grados la severidad delaracnoidocele intrasillar, cono-cido genéricamente como sillavacía.

Material y métodos: Desdemayo de 1988 hasta diciembre

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del 2007 se realizaron 12,030estudios del cráneo utilizando unequipo GE® MR-Max de 0.5 T,un Siemens® Avanto de 1.5 T y unGE® Signa de 1.5 T. Se observó elaspecto y el contenido de la sillaturca, determinando en cuatrogrados (25%, 50%, 75% y100%) la extensión del espaciosubaracnoideo hacia la cavidadsillar.

Resultados: De la totalidadde los casos estudiados (n =12,030), se detectó aracnoido-cele intrasillar en 7.5% (n = 902).El Grado IV obtuvo la mayor fre-cuencia, con franco predominioen el sexo femenino (70%).

Discusión: Históricamente,el aire empleado como medio decontraste en el sistema ventricu-lar o en el espacio subaracnoi-deo, podía observarse con librepaso hacia la cavidad de la sillaturca. Cuando ocupaba una par-te o la totalidad de la cavidad

sillar, se mencionaba genérica-mente como “silla vacía”. Utili-zando Tomografía Computari-zada y Resonancia Magnéticase puede demostrar con óptimacalidad el aracnoidocele intra-sillar. En algunos casos seasocia a cefalalgia, alteracio-nes visuales y endocrinas. Laclasificación propuesta en elpresente trabajo permite unafácil evaluación de este hallaz-go.

Conclusión: La metodolo-gía propuesta permite evaluarobjetivamente la severidad delaracnoidocele intrasillar.

Palabras clave: Aracnoido-cele intrasillar, silla vacía.

IntroducciónDurante el análisis de los estudios de Imagen por

Resonancia Magnética (IRM) de cráneo, realizadosdesde mayo del 1988 hasta febrero del 2004 en Reso-nancia Magnética Clínica Londres de México, D.F. ob-servamos frecuentemente, como hallazgo incidental,extensión hacia la cavidad de la silla turca del líquidocerebro espinal (LCE) en el espacio subaracnoideo

adyacente a la cisterna quiasmática, reconocido comoaracnoidocele intrasillar (AI) considerado como varian-te anatómica normal e identificado usualmente como“silla vacía” (SV).1

En múltiples casos, este hallazgo lo observamosasociado a manifestaciones clínicas de mareo o de al-guna forma de vértigo. Basado en estas observacio-nes, se integró un trabajo titulado “Asociación de Arac-noidocele Intrasillar y Vértigo”, que se presentó en elaño 2002 durante el Symposium Neurorradiologicumen París, Francia y fue publicado en un Suplementodel J Neuroradiol con los resúmenes de los trabajospresentados. En el trabajo mencionado se propuso unaclasificación para evaluar la extensión del espacio suba-

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viene de la pág. 219

ABSTRACT

Introduction: In Computeri-zed Tomography and MagneticResonance studies of the skull,it is frequent to observe inci-dentally an intrasellar extensionof the subarachnoid space towardthe cavity of the sella turca, con-sidered as anatomic variant inmost of the cases. In some pa-tients, this finding associates todizziness, vertigo, cephalalgia,visual alterations, spinal brain fluidfistula and hormonal disorders.

Objective: With the presentstudy, a simple methodology isintended to evaluate, in fourdegrees, the severity of the in-trasellar arachnoidocele, gene-rically known as empty sella.

racnoideo hacia la cavidad de la silla turca en cuatrogrados. Una de las conclusiones más relevantes deeste trabajo sugiere que, cuando se detecte AI en es-tudios de IRM, es conveniente investigar la eventualasociación clínica de mareo o vértigo, encontrada en40% de nuestra casuística.2

Posteriormente se continuaron las observaciones yevaluaciones de la severidad del AI en los estudios deIRM del cráneo realizados en CT Scanner de México,en CT Scanner del Sur en la Ciudad de México, utili-zando la misma metodología de evaluación utilizadaen el trabajo presentado en París. En el presente tra-bajo se propone el empleo de esta sencilla clasifica-ción para evaluar, con imágenes de Resonancia Mag-nética, la severidad del AI.

Material y métodosEstudio prospectivo, longitudinal y observacional.

Desde mayo de 1988 hasta diciembre del 2007 se rea-lizaron 12,030 estudios de IRM del cráneo, incluyendola región de la silla turca. En Resonancia MagnéticaClínica Londres se utilizó un equipo GE® MR-Max de0.5 T con secuencias Spin Eco en T1 y de gradiente,en la región de la silla turca, para obtener imágenessimples de 2.5 mm de espesor, en planos sagital y co-

ronal. En CT Scanner de México los estudios realiza-dos se obtuvieron en un equipo GE® Signa de 1.5 T. yen CT Scanner del Sur se utilizó un equipo Siemens®

Avanto de 1.5 T. En ambos Centros de Diagnósticose obtuvieron imágenes sagitales y coronales sim-ples en la región de la silla turca, con secuenciasSpin Eco en T1 y T2 y 2 mm de espesor.

Todos los casos incluidos en el presente artículose consideraron como AI primario, cuya severidadfue determinada por su relación con la porción visi-ble de la glándula hipófisis determinando, únicamenteen el plano sagital, el aspecto entre las dimensionescéfalo caudal y ventro dorsal de la cavidad sillar y laproporción de extensión intrasillar del espacio suba-racnoideo, evaluándose como Grado I: 25%, GradoII: 50%, Grado III: 75% y Grado IV: 100%. (Figuras 1y 2).

El principal criterio de inclusión de los estudios rea-lizados (n = 12,030), fue la obtención de imágenes sa-gitales y coronales de buena calidad, en la región de lasilla turca, mostrando algún grado de AI, sin conside-rar el cuadro clínico ni las dimensiones sillares, con elpropósito de establecer la utilidad de una metodologíasencilla para evaluar la extensión del espacio subarac-noideo hacia la cavidad de la silla turca.

Material and methods: Sin-ce May 1988 to December2007, 12,030 studies of the sku-ll using a 0.5 T GE ® MR-Max,a 1.5 T Siemens ® Avanto anda 1.5 T GE ® Signa equipmentwere made. The aspect andcontents of the sella turca wereobserved, determining thesubarachnoid space extensiontoward the sellar cavity in fourdegrees (25%, 50%, 75% and100%).

Results: Of all of the studiedcases (n =12,030), intrasellararacnoidocele was detected in7.5% (n=902). The degree IVobtained the highest frequency,with a marked predominance infemales (70%).

Discussion: Historically, theair used as means of contrastat the ventricular system or inthe subarachnoid space, could

observed with free passagetoward the cavity of the sella tur-ca. When air occupied one partor all of the cavity, it was generi-cally mentioned as empty sella.Using Computerized Tomogra-phy and Magnetic Resonancewe can demonstrate the intrase-llar aracnoidocele with optimalquality. In some cases, it is asso-ciated to cephalalgia, visual andendocrine alterations. The classi-fication suggested in the presentwork enables an easy evaluationof this finding.

Conclusion: The proposedmethodology allows evaluatingthe severity of the intrasellararacnoidocele objectively.

Key words: Intrasellar arach-noidocele, empty sella.

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Se excluyeron estudios que:

• No mostraron adecuadamente la silla turca y sucontenido, por artificios técnicos debido a de-flexión magnética originada por elementos me-tálicos o por movimientos del paciente durantela exploración.

• Los casos con patología ocupativa intrasillar conextensión extrasillar.

• Lesiones expansivas extrasillares con extensiónintrasillar.

• Los casos considerados como AI secundario.

ResultadosDel total de los estudios del cráneo (n = 12,030) se

demostró AI en 902 casos (7.5%). 3,525 (29.3%) delsexo masculino y 8,505 (70.7%) del sexo femenino.

Grado I: 80 casos (8.9%). Grado II: 202 casos(22.4%). Grado III: 264 casos (29.3%). Grado IV: 356casos (39.4%) (Cuadro I, Figura 2).

Discusión

Antecedentes históricosEn 1913 tanto Luckett3 como Stewart4 publicaron sus

observaciones en la detección radiográfica de aire ven-tricular después de trauma craneal. Walter Dandy, en1918 y 1919,5,6 publicó sus excelentes trabajos sobrela inyección de aire directamente en los ventrículos yen el canal espinal, marcando una nueva forma dedetectar lesiones del Sistema Nervioso Central, princi-palmente tumores. Estos trabajos dieron inicio a la ven-

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triculografía, la neumoencefalografía y la mielografíagaseosa como nuevos métodos de diagnóstico porimagen, que se difundieron para evaluar el espaciosubaracnoideo intracraneal observando, con cierta fre-cuencia, libre paso de aire hacia el interior de la sillaturca, indicando que estaba “vacía”, parcial o total-mente.

En 1951 Busch7 realizó autopsia en 788 sujetos sinenfermedad hipofisaria conocida, haciendo el primerreporte sobre la vacuidad de la silla turca, a la cualdenominó “silla vacía”.

De acuerdo al aspecto del diafragma sillar, los ca-sos se agruparon en:

• Tipo 1A: 38.4%. El diafragma cubría completa-mente la glándula.

• Tipo 1B: 3.5%. Un discreto surco estaba pre-sente en el diafragma intacto.

• Tipo 2A: 23.3%. Una apertura menor a 3 mm enel diafragma se localizó alrededor del tallo hipo-fisario.

• Tipo 2B: 14.3%. Una apertura diafragmáticacomo la descrita en 2A, se asoció a un discretosurco hacia la mitad del diafragma.

• Tipo 3A: 8.8%. El diafragma formaba un anillomenor a 2 mm de amplitud con la glándula hipó-fisis expuesta o cubierta por aracnoides.

• Tipo 3B: 6.2%. Similar a 3A pero la glándula hi-pófisis mostró impresión, a menudo excéntrica.

• Tipo 3C: Similar a 3A, pero la deformidad de laglándula hipófisis era marcada y podía no servista.

Después del descubrimiento de los Rayos-X en1895, la mayor contribución para evaluar el cráneo ysu contenido fue la imagen seccional transversal o axial,obtenida desde 1972 con Tomografía Computarizada(TC). En la actualidad la evolución tecnológica ha inte-grado múltiples detectores al sistema de TC, conocién-dose como Tomografía Computarizada de MúltiplesDetectores (TCMD), con imágenes de reconstrucciónmultiplanar y tridimensional de excelente resoluciónespacial. La adecuada evaluación por imagen de la si-lla turca y de su contenido se ha optimizado con laevolución tecnológica de la TC aportando excelentescualidades informativas de carácter no invasivo. Enla actualidad la TCMD ha logrado reducir el tiempo deestudio y la intensidad de radiación ionizante, conmejoría en la calidad de imagen y óptima resoluciónespacial, lo que permite un eficiente análisis de la tur-ca y su contenido.

En 1984 Bilaniuk8 demostró mejor calidad informati-va de las lesiones hipofisarias empleando IRM con cam-pos magnéticos de elevada intensidad. Este procedi-miento se ha convertido en el método de elección para

la evaluación de la silla turca, por su capacidad parademostrar, con mayor especificidad y sensibilidad quela TC, las características morfológicas de esta región ylas diferencias en la intensidad de la señal de su con-tenido.

Silla vacíaCon esta expresión se define a la silla turca ocupa-

da en forma parcial o completa por LCE, independien-temente de su tamaño. Suele considerarse como unavariante anatómica normal. La expresión de “silla va-cía” no corresponde a la realidad anatómica, en virtudde que, en sus diversos grados de vacuidad, la cavi-dad sillar contiene a la glándula hipófisis de tamañovariable, al infundíbulo de la glándula hipófisis y unaextensión del espacio subaracnoideo conteniendo LCE,por lo que es conveniente mencionarla como aracnoi-docele intrasillar, propuesto por Leclercq en 19749 ypor Hufnagel en 1989.10

El AI se define como primario cuando se identificacasualmente en métodos de imagen diagnóstica, sinantecedentes clínicos de alguna enfermedad hipofisa-ria previa. Se considera que el AI primario es el resul-tado de un desarrollo incompleto del diafragma sillar.Existe controversia respecto a la fisiopatología, pero lamayoría de los autores coinciden en que se trata deuna incompetencia del orificio del diafragma sillarpero no se encuentra AI desde el nacimiento, es de-cir, no es congénita, sino que se va desarrollando conel paso de los años, mencionándose otros factoresque contribuyen en aumentar dicho aracnoidocele,tales como hipertensión arterial, obesidad, multipari-dad o hipertensión intracraneal. Esta entidad es ex-traordinariamente rara en niños.11

Se menciona como AI secundario cuando se identi-fica después de cirugía de la hipófisis, radioterapia queincluya la región de la silla turca o tratamiento médicopor adenoma hipofisario, en particular prolactinoma porsu elevada frecuencia, debido a la reducción en lasdimensiones del proceso neoplásico por necrosis va-riable, con la consecuente extensión subaracnoidea ala cavidad sillar.

Es frecuente la detección de diversos grados de AIdurante la realización de estudios de la cabeza, tantocon TC, como con IRM y suele considerarse como unavariante anatómica.1 Sin embargo, este hallazgo pue-de relacionarse con alguna forma de mareo, vértigo2 ocon un Síndrome de silla vacía (SSV). En este síndro-me, el LCE del espacio subaracnoideo de la regiónquiasmática se extiende hacia la cavidad sillar compri-miendo la glándula hipófisis, estirando el infundíbulo y,eventualmente, causando trastornos en la regulaciónhormonal. Algunos investigadores han notado predo-minancia de obesidad y en mujeres multíparas. En cier-tos casos se puede observar descenso del quiasma

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óptico hacia la cavidad de la silla turca, como manifes-tación de herniación de diversa etiología, con trastor-nos visuales.12

El SSV se reconoce clínicamente cuando la “sillavacía”, demostrada por métodos de imagen, se asociaa cefalalgia, síntomas visuales y alteraciones endo-crinas.13 En otros casos puede existir aumento en elvolumen de la silla turca, con mínima o nula disfun-ción endocrina, insuficiencia hipofisaria o hipertensiónintracraneal y rinorrea no traumática de LCE.14 Los ca-sos asintomáticos no requieren tratamiento, pero esconveniente un seguimiento periódico. Clínicamente sereconoce que el incremento, tanto de la prolactina séri-ca como de las dimensiones de la silla turca, es com-patible con un adenoma hipofisario. En el SSV las di-mensiones sillares pueden ser mayores que en rangosde normalidad, con nula o mínima disfunción endocri-na, pero sin masa intrasillar. Es poco frecuente la aso-ciación de microadenoma hipofisario con “silla va-cía”.15,16 El tratamiento quirúrgico está indicado cuandohay rinorrea de LCE, alteraciones visuales y severoaumento de la presión intracraneal. Otra condición pa-tológica que puede asociarse a AI es la hipertensiónintracraneal idiopática, también conocida como pseu-dotumor cerebri o hipertensión intracraneal benignaidiopática, causando extensión intrasillar del espaciosubaracnoideo, a través del diafragma de la silla laxo oausente, debido a hipertensión intracraneal de etiolo-gía desconocida, manifestada por intensa cefalalgia,papiledema y alteraciones visuales, frecuentementeasociada a AI. Después del tratamiento, puede haberregresión del AI, mostrándose contenido sillar normal.Se ha observado AI asociado a vértigo o con algunaforma de mareo.2 En el diagnóstico diferencial debenincluirse lesiones quísticas, como el quiste aracnoideo,con el cual puede confundirse frecuentemente.11

Tradicionalmente en varios idiomas, incluyendo lalengua española, se ha empleado la palabra selar para

referirse a la silla turca. La Nómina Anatómica Interna-cional reconoce la expresión sella turcica, como la raízlatina de esta estructura ósea en la base craneal me-dia y su acepción correspondiente en la lengua espa-ñola es Silla Turca,17 por lo que sugerimos emplear lapalabra sillar en lugar de selar al hacer referencia aesta región anatómica. La sencilla clasificación pro-puesta en el presente artículo podría ser utilizada paraunificar términos y criterios de evaluación a fin de sim-plificar la correlación de la severidad del AI con lasmanifestaciones clínicas.

Conclusiones• La definición “silla vacía” es una expresión que

se refiere a un hallazgo anatomopatológico de-mostrado por Busch7 en 1951. Esta expresiónha sido utilizada inicialmente para describirla extensión del espacio subaracnoideo ha-cia la cavidad sillar, como hallazgo incidentaldurante la realización de ventriculografías y neu-moencefalografías, publicadas en 1918 y 1919por Walter Dandy.5

• Leclercq9 en 1974 y Hufnagel10 en 1989 propu-sieron utilizar la definición de “Aracnoidocele In-trasillar” en lugar de “silla vacía”. En el presenteartículo apoyamos esta propuesta y sugerimosmencionar en español la palabra sillar en lugarde selar.

• Con base en los hallazgos de la TC y de la IRM,el presente artículo propone evaluar el AI en cua-tro grados de severidad, dependiendo de laamplitud de extensión del espacio subaracnoi-deo hacia la cavidad sillar.

AgradecimientosLos autores desean agradecer al Dr. Gerardo Guin-

to Balanzar por su valiosa revisión del manuscrito ysugerencias, en algunos conceptos.

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La Sociedad Mexicana de Radiología e Imagen, A.C.La Sociedad Mexicana de Radiología e Imagen, A.C.

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