Arteriolopatía calcificante urémica (CUA), anteriormente denominado calcifilaxis, característicamente ocurre en pacientes con insuficiencia renal crónica nica (ERC), especialmente aquellos a punto o en renal en etapa terminal la enfermedad terminal (ESRD), con secundaria hyperparathyroidism.1 Sin embargo, CUA se ha observado en pacientes con función renal normal y el calcio / fosfato metabolism.2-4 Su etiología es multifactorial y su prevalencia estimada se presenta en hasta el 4% de los pacientes el dialysis.5, 6 factores de riesgo son múltiples e incluyen el sexo femenino, diabetes mellitus, la hiperfosfatemia, la ERC, enfermedad renal terminal, minerales y trastornos óseos, la obesidad, la warfarina anticoagulación, Europeo origen étnico y otros (Tabla 1) .6-14 La calcifilaxis término fue acuñado originalmente por Hans Seyle en 1962.15 En este contexto, se creó un modelo murino de sistémica y local de los tejidos blandos calcificación caracterizado por factores sensibilizantes tales como la hormona paratiroidea, la vitamina D, o una dieta alta en calcio y fósforo seguido por factores tales difíciles como un trauma, las sales de hierro, el huevo Polimicina albúmina, y los glucocorticoides. A través de su trabajo pionero, Seyle sentó las bases para la comprensión de esta enfermedad debilitante en seres humanos, describiendo como una rara complicación de la ERC y el hiperparatiroidismo secundario la participación de la dermis y la vasculatura. Posteriormente, nuestroDeshacer cambios

Tabla 1. Los factores de riesgo para el desarrollo de CUA / calcifilaxis 1. Mujer * (5,6,13,17,18,64) 2. La diabetes mellitus * (5,6,14,17,18,29,64) 3. La hiperfosfatemia de calcio y fósforo concomitante veces * El producto (5,6,13,18,51,64) 4. Enfermedad Renal Crónica (ERC)-renal en etapa terminal (ESRD) (5,6,13,14,17,18,64) 5. Hemo y la duración de la diálisis peritoneal (6,13,14,17) 6. Hiperparatiroidismo secundario-Aumento de la paratiroides hormonal (5,6,13,14,17,18,51,64) 7. La etnicidad caucásica (5,6,14,17) 8. La obesidad (5,6,13,14,18,51,64) 9. La hipoalbuminemia (desnutrición y pérdida de peso) (5,6,13,18,51,64) 10. Proteína C y / o deficiencia de S (5,64) 11. Elevación de la fosfatasa alcalina (13,18,64) 12. La warfarina anticoagulación-inhibe la vitamina K interferir con matriz GLA proteína (5,18,64) 13. El uso de quelantes de fosfato de calcio (5,18,64) Los asteriscos indican más fuertes factores identificados en el análisis multivariado.Deshacer cambios

una mejor comprensión de esta condición clínica compleja indica que los cambios calcíficos en las capas vasculares y dérmica de la piel implica una gran cantidad de señalización y las anomalías estructurales. De hecho, estas anomalías incluyen hiperplasia de la íntima, la inflamación, la fibrosis obliterante endovascular, media arteriolar calcificación, la isquemia trombótica cutánea con necrosis cutánea, el tejido subcutáneo y adiposo necrosis con ulceración de la piel, y un innegable aumento de la morbilidad y la mortalidad (Figuras 1 y 2). CUA / calcifilaxis ha sido cada vez más informado en el la literatura en los últimos cinco años, con informes de casos nuevos o debates publicó casi monthly.6 Esto puede atribuirse, en parte, a la creciente prevalencia de la ERC y su asociación con la epidemia de la obesidad y el envejecimiento de la población occidentalizada societies.6, 8,14 El aumento del reconocimiento clínico de la CUA de mayo también se relaciona con una mejor comprensión de la fisiopatología y el modo de presentación. En este contexto, es importante tener en cuenta que hasta el 80% de los pacientes con CUA /

calcifilaxis tienen una vida útil muy corta y con frecuencia mueren a causa de enfermedades infecciosas complicaciones1,6-14Deshacer cambios

Presentación clínica La denuncia inicial la presentación es a menudo la de una dermis profunda aburrida dolor con períodos de neurítico de tipo disestesia asociado con palpables masas subcutáneas o placas dérmicas. La absorción cutánea cambios están asociados con eritema, manchas violáceas y livedo reticularis (Figura 2A), que el progreso a las regiones ennegrecidas de la formación de escaras y, finalmente, ulceraciones que no cicatrizan (Fig. 3A y B). Las lesiones cutáneas se hicieron sentir que ocurre mayoritariamente en las extremidades inferiores (acral o distal), sin embargo, estas lesiones parecen para ser cada vez más informado de involucrar a los tejidos más obesos de el abdomen, tronco, muslos y genitales regiones interna (proximal). Las escaras son muy dolorosas, con la participación de la subdérmicaDeshacer cambios

arteriolas y las regiones proximales, que son frecuentemente asociados con la adiposidad marcada (figuras 2B-D y 3). una vez adiposubdermal fibrótica-trombótica oclusión se desarrolla, la piel y las capas subyacentes subdérmicos se vuelven necróticas y ulceradas, sujeto a la infección con un aumento asociado en la morbilidad y la mortalidad por infección sistémica, la sepsis. Este modelo de medios calcificado vascular, hiperplasia de la íntima, fibrosis endovascular, la inflamación y el medio procoagulante asociada predispone de fibrosis-trombótico la isquemia con necrosis posterior (Figuras 1, 2B-D y 3) 0,5-14 La evidencia reciente sugiere que esta entidad clínica es multifactorial y cada vez más común en pacientes de raza caucásica etnia y el sexo femenino. Adicionalmente, se ha observado una asociación con los factores de riesgo de hiperfosfatemia, de alta fosfatasa alcalina, bajo calcio y albúmina de suero elevada producto x fosfato, aunque normales o bajos niveles de calcio pueden estar presentes en el momento del diagnóstico en pacientes con CUA / calciphylaxis.13Deshacer cambios

El diagnóstico histopatológico Aunque CUA es un diagnóstico clínico de confirmación, histológicos Se sugiere y sigue siendo el estándar de oro para definitiva diagnóstico. Las biopsias se han descrito las lesiones patognomónicas de las pequeñas arterias y arteriolas calcificación medial (hasta 600 micrómetros) con hiperplasia de la íntima, las respuestas inflamatorias, La fibrosis endovascular, asociado paniculitis, calcio extravascular la deposición, la trombosis y la necrosis de los tejidos (figs. 1-3) .5,6,9,12 Esta descripción ha ayudado a diferenciar CUA de otros similares vasculopatías que pueden estar presentes en una variedad de poblaciones de pacientes se presenta con la calcificación aislada arteriolar medial. Mientras que la calcificación vascular medial en sí puede ser un hallazgo aislado endémica de los pacientes con insuficiencia renal, diabetes mellitus, y la enfermedad aterosclerótica vascular periférica no es coherente con la CUA, la calcificación intimal es único en el proceso íntima ateroscleróticaDeshacer cambios

patogenesia CUA se asocia con múltiples alteraciones histológicas que colectivamente como resultado medial calcificada, pro-estenosis-fibrótica, arteriolas proinflamatorias y prothrombogenic compatibles con un obliterante calcificada arteriolopatía-vasculopatía (Fig. 2B-D)

.1,5-14 Mientras que la calcificación vascular fue inicialmente descrito como un mero proceso pasivo degenerativa, la presente comprensión indica que es un proceso coordinado activo similar al modelado óseo osteogénesis y físico-químicas deposición de mineral.4, 5,13,16 El modelo actual de la calcificación vascular comienza con la diferenciación de músculo liso vascular celda (s) (CMLV) en chrondrocyte, los osteoblastos como fenotipos celulares. 16-18 Este mecanismo se inicia con la interacción de la uremia [hiperfosfatemia, varias toxinas urémicas, y reactiva especies de oxígeno (ROS)] y la disminución de la calcificación vascular local proteínas inhibidoras como Matrix proteína Gla (MGP) y la globulina sistémica: fetuina-A-(a2-Heremans-Schmid glicoproteína) AHSG (fig. 4).Deshacer cambios

Figura 1. Remodelación arteriolar y la calcificación vascular en arteriolopatía calcificante urémica (CUA) / calcifilaxis. Arteriola modelo representado se deriva desde el sofá modelo de una pequeña arteria normal (superior derecha de inserción en caja en el área). Este modelo muestra los cuatro hallazgos arteriolares más comunes se observa en los cortes histológicos en CUA / calcifilaxis: La calcificación vascular, la fibrosis endovascular, hiperplasia de la íntima, y la respuesta inflamatoria. Hiperplasia de la íntima consiste en la expansión celular de la íntima incluyendo hiperplasia endotelial (verde). El exceso de especies reactivas del oxígeno (ROS) debido a las toxinas urémicas pueden ser el motor de la promoción de este arteriolopatía calcificada obliterativa ya sea debido a la fibrosis endovascular y trombosis. Ca, calcio, EEL, la lámina elástica externa; eNOS, la sintasa endotelial del óxido nítrico derivado, IEL, lámina elástica interna; MΦ, macrófagos, PO4, fosfato; CMLV, células del músculo liso vascular.Deshacer cambios

Las proteínas óseas morfogenéticas pertenecen a la transformación superfamilia del factor de crecimiento y están activamente involucrados en la inducción de de la formación ósea de novo / osteoclastos diferenciación y extraóseo calcification.16-19 Es de destacar que esta acción es dependiente en una mayor producción de ROS, que son conocidos activadores de el factor nuclear kappa B (NFkB) .20 MGP, una vitamina K dependientes proteína localizada, se ha demostrado que inhibe morfogénica ósea proteína-2. Fetuin-A es un inhibidor hepática sintetizado sistémica de la formación de hidroxiapatita (calcificación vascular) y tiene Se ha notado que se redujo en los estados de fallo renal, inflamación, y en pacientes con CUA / calcifilaxis (fig. 4) .21,22 Estados inflamatorios crónicos, entre ellos, la esteatohepatitis no alcohólica resistencia a la insulina y ERC / IRC se asocia con una mayor generación de NFkB y el receptor activador de la NFkB ligando (RANKL), sugiriendo que el / NFKB osteoprotegerina RANK / RANKL eje es un sistema importante en la homeostasis del hueso y vascular calcificación (fig. 4) 0.23 A este respecto, el mencionado estados de la enfermedad están asociados con la obesidad y alteradoDeshacer cambios

la biología del adipocito. La obesidad es responsable de la elevación en el detrimento citocinas de adipocitoquinas factor de necrosis tumoral alfa (TNF), interleucina-1 (IL-1) y la interleucina-6 (IL-6) de producción. La obesidad y la epidemia de obesidad puede ser la fuerza impulsora detrás del desarrollo del síndrome cardiometabólico (insulina resistencia), diabetes mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares, ERC, y el aumento de estrés oxidativo ROS.24, 25 sujetos obesos tienen mayores niveles de ayuno de biomarcadores de estrés oxidativo en comparación a la no-obesos. Recientemente, se ha determinado que las mujeres obesas experimentan el estrés

oxidativo aumentado significativamente biomarcadores (xantina oxidasa, malondialdehído), Ros (H2O2), los triglicéridos, la glucosa y la capacidad antioxidante significativamente menor en respuesta a las comidas ricas en grasas que fueron sostenidas durante más tiempo períodos de tiempo en comparación con los no obesos subjects.25 Este aumento en ROS ciertamente podría ser uno de los mecanismos de activación de la adipocitoquinas aguas arriba-aguas abajo NFkB y la posterior citocinas que permiten una mayor comprensión de los mecanismos potenciales relacionada con la obesidad la morbilidad mediada.Deshacer cambios

Figura 2. Los primeros cambios de la piel y los hallazgos histológicos en urémica calcificante arteriolopatía / calcifilaxis. (A) muestra los cambios dérmicos de livedo reticularis (pierna anterior izquierda) antes de la iniciación de la hemodiálisis. Esta imagen, junto con dolorosas palpables masas subcutáneas y las placas representan piel en etapas tempranas cambios asociados con la CUA / calcifilaxis. (B) es un invertido coloreado con hematoxilina y eosina (H & E) de la imagen de colores, lo que demuestra la calcificación medial (flechas) en una vénula arteriola y adyacentes. Esta imagen es de una biopsia de una masa en el seno de un año antes al desarrollo de la CUA / calcifilaxis representada en la Figura 3. (C) interpreta a una ubicación externa de la adventicia de la calcificación vascular (flechas) con tinción H & E. (D) representa la remodelación arteriolar incluyendo hiperplasia de la íntima, fibrosis endovascular (asteriscos) y la calcificación vascular (flechas) que resulta en arteriolopatía obliterante con calcificada La fibrosis endotelial y obliteración arteriolar. H & E tinción.Deshacer cambios

Figura 2. Los primeros cambios de la piel y los hallazgos histológicos en urémica calcificante arteriolopatía / calcifilaxis. (A) muestra los cambios dérmicos de livedo reticularis (pierna anterior izquierda) antes de la iniciación de la hemodiálisis. Esta imagen, junto con dolorosas palpables masas subcutáneas y las placas representan piel en etapas tempranas cambios asociados con la CUA / calcifilaxis. (B) es un invertido coloreado con hematoxilina y eosina (H & E) de la imagen de colores, lo que demuestra la calcificación medial (flechas) en una vénula arteriola y adyacentes. Esta imagen es de una biopsia de una masa en el seno de un año antes al desarrollo de la CUA / calcifilaxis representada en la Figura 3. (C) interpreta a una ubicación externa de la adventicia de la calcificación vascular (flechas) con tinción H & E. (D) representa la remodelación arteriolar incluyendo hiperplasia de la íntima, fibrosis endovascular (asteriscos) y la calcificación vascular (flechas) que resulta en arteriolopatía obliterante con calcificada La fibrosis endotelial y obliteración arteriolar. H & E tinción.Deshacer cambios

Por desgracia, intentó la gestión de la hiperfosfatemia con fosfato cálcico basado en aglutinante de upregulates la transcripción de genes del cotransportador Pit-1.27 El aumento de expresión de la la matriz ósea proteína osteopontina (un inhibidor de la inducible de las enfermedades vasculares calcificación), por inmunotinción, se ha identificado en el CMLV de la vasculatura calcificada en pacientes humanos con CUA lesiones y puede predisponer a la descamación de las células vasculares en el luz del vaso que contribuyen a la destrucción arteriola incluso antes de la trombosis de las arteriolas (figuras 1 y 4) .11,18,28 Como se señaló anteriormente, la calcificación vascular puede preceder a la desarrollo de los cambios en la piel y ulceraciones asociados con CUA / calcifilaxis. Este concepto importante ha resultado en el dos concepto de etapa por etapa se

establece Wilmer y es un Magro.29 el desarrollo de la lesión vascular real (período de sensibilización inducida por la hormona paratiroidea, la vitamina D o calcio de alta y fósforo) (Figs. 1 y 2). La segunda etapa comprende la desarrollo de la isquemia de órganos diana secundaria a la expansiónDeshacer cambios¡

Figura 3. Tiosulfato de sodio por vía intravenosa (STS) inducida por la curación de heridas. Imágenes de CUA escara (A), ropa de cama limpia de granulación tras dos semanas de STS (B), fase de curación (C) avanzar hasta la cicatrización completa después de 3 meses en una mujer de 58 años de edad tratados con STS (D). Obsérvese la proximidad de la piel ulceración de ileostomía del paciente y aunque este úlcera era pequeña, era muy vulnerable a la infección y posterior debido a la proximidad de la sepsis de ileostomía. La gran nódulo subcutáneo palpable (C) se describe que demuestra su relación con la ulceración de la piel (~ 7 x 14 cm) y gradualmente remitieron después de 4 meses de tratamiento STS.Deshacer cambios¡

vascular calcificada asociada con las lesiones ya obliterante endovascular fibrosis y / o trombosis vascular (período de desafío tales como trauma, cirugía o cualquier otra citoquina inflamatoria que provoca aumento). Estas etapas pueden ser simultáneas o estar separadas por meses o años (Figs. 2 y 3) .6,14,17,29 Especies reactivas del oxígeno (ROS) en la patogénesis de la CUA / calcifilaxis ROS se sabe que son importantes moléculas de señalización en materia de salud. Sin embargo, el exceso de ROS son dañinos para las proteínas, lípidos, hidratos de carbono y los ácidos nucleicos, que llevan a un clásico de "respuesta a la lesión ", mecanismo que incluya la inflamación (aguda y crónica) el apoyo a un aumento de citoquinas, la granulación y fibrosis. 30-33 La figura 4 pone de relieve la importancia potencial de ROS en el desarrollo de la calcificación vascular en el CUA y demuestra la relación sobresaliente del endotelio y CMLV en este proceso patológico. ROS son excesivos, robusta producido en la uremia, asociado a múltiples toxinas urémicas y viscosos de la ciclo de la oleada de citoquinas inflamatorias, la apoptosis CMLV yDeshacer cambios

la disfunción endotelial con la óxido nítrico sintasa endotelial (eNOS) desacoplamiento enzima resultante en una disminución de la biodisponibilidad endotelial nítrico derivado óxido nítrico (NO) (Figs. 4 y 5) .17,30-33 Disminución de la biodisponibilidad de óxido nítrico endotelial derivada tiene un efecto devastador efecto sobre las pequeñas arterias y arteriolas resultantes en un proinflamatorias, vasculatura proconstrictive y protrombótico, que puede contribuir significativamente al desarrollo de la CUA / calcifilaxis y al final de órgano ulceración de la piel (figs. 4 y 5). La hiperglucemia, la hiperhomocisteinemia, elevación de β-2 microglobulina en la uremia, elevado lipoproteincholesterol oxidadas de baja densidad (C-LDL) y bajos niveles de densidad de alto poder antioxidante lipoproteína-colesterol (HDL-C) en la dislipemia aterogénica son factores adicionales que pueden aumentar ROS y contribuir a la vascular calcification.31-33 Además de la NOS endotelial desacoplantes (Fig. 5), existen otros mecanismos que contribuyen a la reducción de NO biodisponible. Por ejemplo, no fagocítica nicotinamida adenina dinucleótido fosfato reducido (NADPH) oxidasa la enzima debido a la activación por el aumento de los niveles locales de la angiotensina II y aldosterona a través de su respectivo tipo de angiotensina 1 y resultado los receptores de mineralocorticoides en el aumento de la producción de ROS.Deshacer cambios

Figura 4. Los mecanismos potenciales que implican las toxinas urémicas y las especies reactivas del oxígeno (ROS) en la calcificación vascular. Toxinas urémicas: Aumento de paratiroides (PTH), fósforo (Pi) y fosfato (PO4 -3), Calcio, fósforo calcio producto x, vitamina D3, y ROS contribuyen significativamente a células del músculo liso vascular (CMLV) y / o diferenciación de pericitos (Pc) en un fenotipo osteoblastos como. Absorción de fosfato en estas células se facilita por el cotransportador fosfato de sodio (Pit-1) que resulta en un interruptor osteogénico debido a la activación de factores de transcripción: osteoblastos específica cis-actuando de elemento (Osf2)-núcleo de unión del factor alfa 1 (Cbfa-1/Runx2). La osteocalcina, osteonectina, morfogénica ósea proteínas 2alfa y fosfatasa alcalina (ALP) son inductores de la calcificación. Por el contrario, los inhibidores de la sistémica y local de calcificación fetuina-A-alfa-2-Schmid glucoproteína Heremans (AHSG) y la matriz de proteína Gla (MGP) están disminuidos en la uremia y calcifilaxis. Además, ERO y los aumentos repentinos de citoquinas inflamatorias pueden contribuir de disminución de la síntesis hepática de fetuina-A (insertar una). Urémicos toxinas-ROS promover el desacoplamiento de la sintasa de óxido nítrico endotelial (eNOS) a través de la enzima la oxidación del requisito de tetrahidrobiopterina (BH4) cofactor y los resultados en el endotelio convertirse en un productor neto de superóxido-ROS (inserto b). Además, la disminución de la biodisponibilidad debido a la enzima eNOS desacoplamiento eNO promueve una proinflamatorias, vascular proconstrictive, protrombótico

Xantina oxidasa, y lipooxygenases ciclooxigenasas son capaces la generación de ROS a través tanto de la NADPH oxidasa dependiente y vías independientes, 32,33, mientras que la arginina asimétrica dimetil (ADMA) se completará de la L-arginina y el resultado en una disminución de NO endotelial independiente de la disponibilidad de desacoplamiento eNOS. Debido a la cronicidad de estas condiciones, la ocurrencia natural de antioxidantes: catalasa, superóxido dismutasa y glutatión puede llegar a reducirse y aumentar el estrés redox en general. Así, la excesiva producción de ROS puede desempeñar un papel importante e integral en el desarrollo de CUA / calcifilaxis.Deshacer cambios

Xantina oxidasa, y lipooxygenases hijo ciclooxigenasas Capaces La Generación de ROS una Través del tanto de la NADPH oxidasa Dependiente y Vías Independientes, 32,33, MIENTRAS Que La arginina dimetil Asimétrica (ADMA) completará en sí de la L-arginina y El Resultado es UNA disminución de NO endotelial independiente de la availability de desacoplamiento eNOS. Debido al estilo de cronicidad de ESTAS condiciónes, la Ocurrencia de Antioxidantes naturales: catalasa, superóxido dismutasa y glutatión You can Llegar A reducirse y Aumentar El Estrés redox en general. Asi, la excesiva PRODUCCIÓN DE ROS You can desempeñar las Naciones Unidas e integrante Papel Importante En El Desarrollo de CUA / calcifilaxis.Deshacer CambiosDeshacer cambios

5. Desacoplamiento de los resultados de la enzima eNOS en el endotelio convertirse en un productor neto de superóxido. Esta caricatura representa a muchos de los importantes eventos metabólicos que conducen a óxido nítrico sintasa endotelial (NOSe) enzima de desacoplamiento en el endotelio. Las especies reactivas del oxígeno (ROS) y sus efectos oxidativos de la necesaria cofactor tetrahidrobiopterina (BH4) resultan en eNOS desacoplamiento. Oxidación excesiva de

BH4 resultante en el generación de BH3 y BH2 no se ejecutará la reacción eNOS hasta su finalización. En cambio, los desacopla de reacción y los cambios a la terminal C reductasa de dominio y el oxígeno reacciona con la nicotina fósforo adenina dinucleótido reducido enzima oxidasa (NADPH) que resulta en la generación de superóxido [O2 -]. Estas secuencias dinámicas metabólicas, que implican el desacoplamiento de la eNOS, resultado de la reacción en un proinflamatorio, protrombótico y proconstrictive endotelio, lo que contribuye a la disfunción endotelial. Adaptado y ampliado con permission.17Deshacer cambios

y las altas tasas de sedimentación en los pacientes con insuficiencia renal crónica y enfermedad renal terminal en diálisis puede disminuir tanto la calcificación local y sistémica inhibidores como matriz GLA proteína (POP) y fetuina A- respectivamente. Los niveles elevados de ROS parecen estar jugando un papel importante en cada giro de los acontecimientos de la calcificación vascular además de la inflamación (fig. 4). Es importante destacar que son las ERO aguas arriba de eventos inflamatorios y jugar un papel importante a través de la activación de NFkB y su receptor en la subsiguiente activación aguas abajo de mediadores inflamatorios, así como calcificación vascular.Deshacer cambios

Abordajes terapéuticos para prevenir y tratar la CUA / calcifilaxis Es importante destacar que el médico debe tratar de llegar a designado Fundación Nacional del Riñón de riñón enfermedad de la calidad de los resultados de la iniciativa (NKF KDOQI) directrices con el fin de llevar a todos anormalesDeshacer cambios

parámetros metabólicos como cerca de lo normal como sea posible la utilización de técnicas disponibles de diálisis y medicamentos. El siguiente siete enfoques terapéuticos se introducen al azar. El calcio y fósforo estrategia. En un principio todo el calcio por vía oral aglutinantes de fosfato debe ser reemplazado con fosfato sin calcio aglutinantes (sevelamer, carbonato de lantano, carbonato de magnesio) y todos los suplementos orales de calcio debe ser interrumpido. El médico también puede tratar de reducir la concentración de calcio en el baño de diálisis de forma secuencial a 1,0-1,5 mEq / L según la tolerancia, al mismo tiempo, controlando cuidadosamente los niveles séricos de calcio. en lugar de el estándar de tres días a régimen de diálisis semana, posibilidad de aumentar sesiones de diálisis de cuatro a seis sesiones de tratamiento por semana con el fin de disminuir las alteraciones metabólicas asociadas con ESRD.6, 14,17,34 Mejora del enfoque de la hipoxia. El papel beneficioso de la oxígeno hiperbárico (OHB), se ha reportado en los exámenes y múltiples trials.1, 18,34,35 La mayoría de estos informes utilizar elDeshacer cambios¡

estándar de tratamiento para reducir los factores de riesgo conocidos que participan con la adición de la terapia de HBO. Los mecanismos incluyen contrarrestar hipoxia tisular local al tiempo que mejora la cicatrización de heridas a través de aumento de la angiogénesis y la proliferación de fibroblastos con colágeno formación para promover la cicatrización de heridas. Además, HBO La terapia puede aumentar la actividad bactericida en las heridas infectadas aumentando la ruptura oxidativa respiratoria desde neutrophillic NADPH oxidasa fagocítica. Enfoque de la hormona paratiroidea. De hidrógeno cinacalcet oral cloruro para reducir la hormona paratiroidea intacta (iPTH) debe ser inicialmente considerado, reservándose la paratiroidectomía (PTX) para pacientes

con niveles marcadamente elevados de PTH o de pobre respuesta al cinacalcet terapia.1, 6,14,36 PTX con o sin autotrasplante es un seguro y efectivo procedimiento quirúrgico para el tratamiento de la resistencia secundaria hyperparathyroidism.37 Algunos estudios retrospectivos y de casos informes que evalúan el uso de PTX en pacientes resistentes a los servicios médicos La terapia ha sido positiva, de 38 años, mientras que otros no han mostrado ningún diferencia en las tasas de supervivencia con la PTX, 9 por lo tanto, el papel de la PTX sigue siendo controversial.39Deshacer cambios

Enfoque de atención de heridas. En los pacientes con CUA / calcifilaxis la importancia del cuidado adecuado de las heridas y el desbridamiento fue informado recientemente que se asocia con una mejor supervivencia en un El cuidado apropiado retrospectiva study.9 local de la herida se recomienda con el desbridamiento de la herida suavemente evitando al mismo tiempo profunda o desbridamiento quirúrgico y de ancho un injerto de piel. estéril apropiada apósitos deben proporcionar un ambiente húmedo, mientras que la eliminación de exudados excesivos y ser fáciles de poner y quitar con el fin de reducir la piel circundante trauma.1, 6,9,14,17,28,40 Anti-inflamatorio acercamiento. antirresortivos bifosfonatos Se sabe que inhiben la actividad osteoclástica y poseen acciones anti-inflamatorias. Estos agentes tienen la capacidad de la reducción de la infiltración de macrófagos y la actividad local, incluyendo disminución de la secreción de citocinas proinflamatorias, lo que facilita la curación de la CUA / calcifilaxis lesions.1, 6,14,41,42 TNFa, La IL-6, y la proteína C-reactiva se conocen reguladores positivos de calcificación vascular y puede contribuir a medio y vasculares calcificación de los tejidos en el CUA. Por lo tanto, el uso de los bifosfonatos como el pamidronato por vía intravenosa y el ibandronato oral y etidronato se debe considerar cuidadosamente en pacientes que no responder a otra terapéutica moEnfoque antitrombótico. Dosis baja activador del plasminógeno tisular (tPA) se ha informado que es beneficioso en un solo caso informar con predominantemente distal calciphylaxis.47 Este tipo de La terapia parece lógico ya que muchos casos de CUA se encontró que concurrente formación de trombos obliterante, además de la obliterante fibrosis endovascular en las arteriolas. Sin embargo, aún más Se necesitan estudios con el fin de evaluar adecuadamente esta terapia. Antioxidante enfoque. El potente antioxidante tiosulfato de sodio (STS) ha recibido considerable atención durante el últimos cinco años para el tratamiento de CUA/calciphylaxis.6,14,17,48-62 Es importante destacar que, STS intravenosos Recientemente se ha demostrado para prevenir calcificación vascular en una rata urémico model.63 algunos de los principales autores en este apasionante campo de estudio incluso han comentado que los avances más significativos en thDeshacer cambios¡dalities.43-46Deshacer cambiosthe treatment of CUA/calciphylaxishas been the use of STS.64

STS tiene dos electrones no apareados (uno por separado en la exposición oxígeno unido y el otro en el que ocurra individualmente expuesto fracción unida de azufre del enlace disulfuro), que fácilmente dona para barrer los electrones no apareados asociados con ROS (Fig. 6) 0.17 El temple de ROS asociado con el aumento el estrés oxidativo puede permitir reacoplamiento de la eNOS desacoplada enzima y este efecto también puede contribuir a la vez rápido el alivio de la isquemia subdérmico y el dolor terrible asociada con CUA/calciphylaxis.6, 14,17 Además, como STS reacciona con electrones superóxido y desapareado se puede generar el potente naturalmente ocurriendo antioxidante glutatión (GSH) .17 Recientemente, por vía oral STS se ha demostrado que aumenta el sulfuro de agotamiento de hidrógeno (H2S) en un modelo de ratón fístula AV de la insuficiencia cardíaca congestiva que sugiere STS que es capaz de reaccionar a través de diversas

reacciones tiol y enzimas transulfuración reaccionar con el sustrato endógeno, L-cisteína para generar H2S (fig. 6) 0.65 Algunos de los terminales positivo efectos producidos por el reacoplamiento de la enzima eNOS desacoplada y restaurar endotelial bioactivo derivado NO incluyen los siguientes: promoción de la vasodilatación de las CMLV y contrarrestar las CMLV proliferación, adhesividad plaquetaria y disminuyendo monocítica el restablecimiento de las células blancas de la sangre el efecto teflón de la restauración endotelio, la promoción del endotelio anti-inflamatoria, antioxidante, antitrombótica, antiaterosclerótica y antifibrótica función a través de aquietar la actividad de las metaloproteinasas de la matriz redox sensibles (MMP) .17

Mientras que los efectos antioxidantes de la misión STS ocurren temprano en la tratamiento de la CUA, los efectos quelantes tomar más tiempo, sin embargo, con el tiempo los efectos de quelación como resultado en la desaparición de subcutánea y de la calcificación vascular y la curación sobreviene (Figs. 3 y 7) .6,17,46,61,63,64,66 disfunción endotelial mejorada y el aumento de NO biodisponible por reacoplamiento de la desacoplado enzima eNOS actualmente se piensa que estar jugando un importante papel en la rápida mejoría del dolor asociado con la CUA / calciphylaxis.6, 14,17 Los efectos positivos del aumento de la biodisponibilidad NO puede ayudar a reducir la activación del endotelio con múltiples vesículas y la formación de micropartículas, endotelial denudación y la vasoconstricción capilar arteriolar ultraestructura (Fig. 8). Los efectos secundarios de STS por vía intravenosa consisten en náuseas, dolor abdominal calambres, vómitos y / o diarrea si se infunde muy rápido (menos de una hora). La densidad ósea deben ser controlados si se utiliza STS a largo plazo, ya que se demostró STS para disminuir la resistencia ósea en el modelo de rata reciente de la prevención vascular calcification.63Deshacer cambios