ARTICULACIÓN DEL TOBILLO

Es una articulación Sinovial de tipo Troclear, esta articulación está

formada por tres huesos; tibia, peroné y astrágalo. La articulación

tibioastragalina que está dada por la tibia y el astrágalo, la

articulación tibioperoneo que está dada por la  tibia y peroné. 

El tobillo tiene 3 ligamentos principales muy importantes:

   Ligamento lateral externo: que sujeta lateralmente al tobillo (parte de

la punta del maléolo externo).

   Ligamento deltoideo: este sujeta la cara interna del tobillo (parte de la

punta del maléolo interno).

  Ligamento tibio peroné: amarra la porción más distal de la tibia y el

peroné para mantenerlo unidos.

MUSCULOS

  Tibial anterior: Flexor, aductor y rotador interno.

  Peroneo anterior: Extensor de los dedos, flexión del pie.

  Peroneo lateral largo: Extensor, abductor y pronador.

  Peroneo lateral corto: Abductor y pronador.

  Gemelos y soleo: Extensión del pie sobre la pierna.

  Tibial posterior: Extensor, aducción y supinación de la pierna.

INSPECCIÓN

Para inspeccionar tobillo se debe tener una temperatura agradable e

iluminación adecuada. Se le pide al paciente que se quite el calzado y

su vestidura de la parte inferior (articulación descubierta). Mandar al

paciente a caminar e inspeccionar durante la marcha, para observar

su simetría y si hay dolor al caminar.

 

 Luego se le ordena al paciente sentarse para observar la cara

anterior, lateral y posterior del tobillo buscando  signo de inflamación,

edemas, cambio de coloración. Para inspeccionar  la cara anterior se

le pide al paciente que haga flexión dorsal, se observa de fuera hacia

adentro los tendones del extensor común de los dedos, el extensor

propio del dedo gordo, tibial anterior; luego se encuentra la depresión

premaleolar interna y entre el tendón del extensor y el maléolo

externo esta la depresión premaleolar externo. La interlinea articular

tibiotarsiana se encuentra a 1cm por encima del maléolo interno.

Se observa las caras laterales del tobillo (interna y externas), y

comparando ambos maléolos de cada miembro (derecho e izquierdo)

en busca su simetría, signos de inflamación y cambio de coloración de

los maléolos. En la cara posterior del tobillo, entre los maléolos

internos, maléolos externos y el tendón de Aquiles encontramos los

canales retromaleolares internos y externos. En el canal retromaleolar

interno se encuentran los tendones del musculo tibial posterior, el

flexor largo común de los dedos y el flexor largo propio del dedo

gordo; en este nivel se encuentran la arteria tibial posterior. En el

canal retromaleolar externo se encuentran los tendones del peroneo

lateral.  Se observan estos puntos de referencia su simetría, cambios

de coloración, signos de inflamación.

Inspeccionar los movimientos activos:

         Flexión dorsal (20º): Intervienen el tibial anterior, que flexiona el

pie sobre la pierna, el extensor propio del dedo gordo, el extensor

común de los dedos del pie y peroneo anterior.

         Flexión plantar (45º): Se pone, en funcionamiento, el tibial

posterior, los peroneos laterales y los flexores comunes de los dedos

y el flexor propio del dedo gordo, gemelos y soleo.

REPORTE

Inspección de la articulación de tobillo; marcha balanceada y

coordinada, tobillo con todas sus estructuras anatómicas, simétricas,

isocròmicas con respecto al cuerpo, sin lesiones; movimientos activos

sin limitaciones.

PALPACIÓN

Para palpar tobillo se le pide al paciente que se siente en el borde de

la camilla y que sus piernas queden colgadas. Se palpan con el dorso

de la mano para comparar la temperatura de cada articulación (se

palpan todas las caras de dicha articulación), se debe comparar

ambos miembro. Luego se palpa tomando el pie con ambas manos,

con los cuatros dedos apoyados en la planta y con los pulgares se

palpan las estructuras que comprenden dicha articulación. En la cara

anterior de cada articulación del tobillo, se palpan los relieves

normales en busca de dolor. Para palpar  la cara anterior se le pide al

paciente que haga flexión dorsal, se observa de fuera hacia adentro

los tendones del extensor común de los dedos, el extensor propio del

dedo gordo, tibial anterior; luego se encuentra la depresión

premaleolar interna y entre el tendón del extensor y el maléolo

externo esta la depresión premaleolar externo. La interlinea articular

tibiotarsiana se encuentra a 1cm por encima del maléolo interno.

Se palpa la cara lateral del tobillo (interna y externa),  se palpan

ambos maléolos de cada miembro (derecho e izquierdo) en busca

dolor (sensibilidad). En la cara posterior del tobillo, entre los maléolos

internos, maléolos externos y el tendón de Aquiles encontramos los

canales retromaleolares internos y externos. En el canal retromaleolar

interno se encuentran los tendones del musculo tibial posterior, el

flexor largo común de los dedos y el flexor largo propio del dedo

gordo en busca de dolor; en este nivel se encuentran la arteria tibial

posterior la cual se palpa. En el canal retromaleolar externo se

encuentran los tendones del peroneo lateral.  Todas las estructuras

anteriores se palpan en busca de sensibilidad.

Palpar los movimientos pasivos: Se pide al paciente que se

siente  en el borde de la cama con las piernas colgadas; se sujeta el

talón con una mano para estabilizar la articulación tibioastragalina, se

toma el antepié y se provoca el movimiento de flexoextencion en

forma pasiva y oponiendo resistencia a los movimientos. 

REPORTE

Palpación de articulación de tobillo, normotérmico, no doloroso a la

palpación, pulso de la arteria tibial posterior presente, con

movimientos pasivos y de contrarresistencia de flexión plantar y

flexión dorsal sin chasquidos, clic, sin limitaciones.

PUNTOS DOLOROSOS:

  El vértice de maléolo peroneo, una zona situada a 3 cms por debajo y

atrás del anterior.

  El reborde del maléolo tibial, una zona situada a 3.5 cms del anterior.

 

  La interlinea tibioastragalina.

  La articulación tibioperonea inferior (a 4 cms del vértice del peroné por

fuera del tendón de los extensores y, por dentro del borde anterior

del peroné)

 

  Tendón de Aquiles.

  Puntos paraaquilianos.

  Fosas premaleolares.

  Fosas retromaleolares.

  Trayectos tendinosos.

REPORTE

Evaluación de puntos dolorosos; vértice de maléolo peroneo, reborde

del maléolo tibial, interlinea tibioastragalina, articulación tibioperonea

inferior, puntos paraaquilianos, fosas premaleolares, fosas

retromaleolares, trayectos tendinosos negativos.

MANIOBRAS

         SIGNO DE BOSTEZO: Llevar el pie en inversión forzada para

evidenciar desgarros del ligamento lateral externo; cuando es

positiva provoca inclinación oblicua de astrágalo, con apertura del

lado exterior de la interlinea articular. Es útil en diagnostico y

tratamiento de los esquince de tobillo

         SIGNO DE GAVETA: Se toma el talón y se trata de desplazarlo en

sentido anterior y posterior, normalmente puede haber un

desplazamiento de hasta 5mm, si es mayor de 10mm es patológico.

Aquí evaluamos el fascículo anterior  del ligamento lateral externo.

         SÍNDROME DE TÚNEL TARCIANO: Se produce la compresión del

nervio tibial posterior o del nervio peroneo, se caracteriza por

disestesias dolorosas y debilidad de los músculos de la planta del pie,

hormigueo y parestesias en  dorso del pie, perdida de sensibilidad

(síndrome de tinel). Al presionar o percutir a nivel del túnel, detrás del

maléolo interno es posible encontrar el signo de tinel.

REPORTE

Evaluación de maniobras de tobillo; maniobra de signo de bostezo,

signo de gaveta, síndrome de túnel tarciano negativas.