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Arrestos Cardiacos Intraoperatorios en Adultos Sometidos a Cirugía no
Cardiaca
Incidencia, Factores de Riesgo y Resultados de Supervivencia
Sumeet Goswami, M.D., M.P.H.,* Joanne E. Brady, M.S.,† Desmond A. Jordan, M.D.,‡ Guohua Li, M.D., Dr.P.H.§
Este artículo ha sido seleccionado del programa de EMC de anestesiología. Los objetivos de aprendizaje, descripción y la información solicitada puede encontrarse en
la sección de EMC al inicio de este tema.
RESUMEN
Antecedentes: los arrestos cardiacos intraoperatorios (ICA)
son sucesos poco comunes, pero potencialmente graves.
Existe una falta de información epidemiológica reciente,
acerca de la incidencia y factores de riesgo de los arrestos
cardiacos intraoperatorios. El objetivo de este estudio es
evaluar la incidencia, factores de riesgo y resultados de
supervivencia de los arrestos cardiacos intraoperatorios en
adultos sometidos a cirugía no cardiaca.
Métodos: los autores analizaron prospectivamente la
información recolectada de todos los casos no cardiacos de
la base de datos del American College of Surgeons National
* Catedrático Auxiliar de Anestesiología,
† Socio Directivo,
‡ Catedrático Asociado de Anestesiología Clínica, Divisions of Cardiothoracic
Anesthesiology & Critical Care Medicine, Department of Anesthesiology, College of Physicians and Surgeons, Columbia University, New York, New York. § Catedrático de Epidemiología y Director del Center for Health Policy and Outcomes in
Anesthesia and Critical Care, Department of Anesthesiology, College of Physicians and Surgeons and Department of Epidemiology, Mailman School of Public Health, Columbia University.
Enviado para publicar el 15 de noviembre de 2011. Aceptado para publicar el 13 de julio de 2012. El apoyo fue provisto únicamente por recursos institucionales y/o departamentales. American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP) y los hospitales participantes en el ACS NSQIP son las fuentes de información utilizadas en el presente; no han sido verificados y no se responsabilizan por la veracidad estadística del análisis de los datos o las conclusiones derivadas por los autores.
Dirección del Dr. Goswami: Department of Anesthesiology, College of Physicians & Surgeons of Columbia University, 630 West 168th Street PH 505, New York, New York 10032 [email protected]. Puede accederse a este artículo para uso personal sin costo alguno en www.anesthesiology.org
Surgical Quality Improvement Program desde el año 2005
hasta 2007 (n = 362,767).
Resultados: la incidencia de arrestos cardiacos
intraoperatorios fue de 7.22 por 10,000 cirugías. Después
de la adaptación para la American Society of
Anesthesiologists de la condición física y otras covariables,
las probabilidades de los arrestos cardiacos intraoperatorios
aumentó progresivamente con la cantidad de transfusión
(cociente de probabilidades adaptadas = 2.51, 7.59, 11.40 y
29.68 para aquellos que recibieron de 1-3, 4-6, 7-9 y ≥ 10
unidades de eritrocitos respectivamente). Otro factor
importante de riesgo de los arrestos cardiacos
intraoperatorios fue la cirugía de emergencia (cociente de
probabilidades adaptadas = 2.04, 95% IA = 1.45-2.86), la
cual funcionalmente depende de la pre-cirugía (cociente de
probabilidades adaptadas = 2.33, 95% IA = 1.69-3.22). De
los 262 pacientes con arrestos cardiacos intraoperatorios,
116 (44.3%) murieron en 24 horas y 164 (62.6%) murieron
en 30 días.
Conclusiones: la pérdida sanguínea intraoperatoria, como
fue indicado por la cantidad de transfusión, fue el indicador
más importante de los arrestos cardiacos intraoperatorios.
La urgencia de cirugía y los indicadores compuestos
preoperatorios del estado de salud y del estado funcional
de la American Society of Anesthesiologists fueron otros
importantes factores de riesgo. El alto caso de mortalidad
sugiere que la prevención primaria puede ser la clave para
reducir la mortalidad por arrestos cardiacos
intraoperatorios.
os arrestos cardiacos intraoperatorios (ICA) son sucesos
poco comunes, pero potencialmente graves asociados
con una alta mortalidad. La incidencia reportada por los
arrestos cardiacos intraopeatorios varía considerablemente
dependiendo de los estudios.1-7
Una de las principales
razones de la falta de consistencia podría ser que la
L
EMC
Lo que se sabe acerca de este tema
La incidencia reportada de arrestos cardiacos intraoperatorios varía enormemente, en gran parte debido a la falta de información epidemiológica que permite la evaluación cuantitativa de factores de riesgo asociados.
Este estudio determinó la incidencia, factores de riesgo y resultados de supervivencia de los arrestos cardiacos intraoperatorios en adultos sometidos a cirugía no cardiaca.
Novedades de este artículo
Los arrestos cardiacos intraoperatorios ocurren en una tasa de aproximadamente 7 por 10,000 cirugías no cardiacas, con una tasa de mortalidad de 63% en 30 días.
El factor de riesgo más importante es la cantidad intraoperatoria de eritrocitos transfundidos.
Este artículo está acompañado por una Editorial View. Por favor ver: Muñoz E III, Pan W: Sometimes you have to revisit the past to understand the present. ANESTHESIOLOGY 2012; 117:948-50
incidencia de los arrestos cardiacos intraoperatorios ha
disminuido con el mejoramiento de la tecnología y las
prácticas clínicas.8,9
Los períodos de estudio varían de 5 a 18
años,4,10-12
y por lo tanto, el impacto de la evolución de la
tecnología y las prácticas clínicas puede resultar en una
variación en la incidencia de los arrestos cardiacos
intraoperatorios a través de estudios individuales. Otra
razón es que la mayoría de estudios están basados en
información proveniente de una sola institución y como
consecuencia sufre de validez externa limitada.1,3,6,12-14
Además, la incidencia de arrestos cardiacos intraoperatorios
también varía en diferentes países durante periodos
similares, basada en la calidad y la disponibilidad del
cuidado de la salud.7,14
Para incrementar el tamaño de la
muestra, muchos estudios previos reportan la incidencia
combinada de arrestos cardiacos intraoperatorios en
adultos y niños o procedimientos cardiacos y no
cardiacos.1,3,7
Finalmente, algunos estudios reportaron la
incidencia combinada de riesgo cardiaco en pacientes que
sufren de arresto cardiaco preoperatorio e infarto al
miocardio,15
los resultados con factores de riesgo e
incidencia potencialmente diferentes. Por lo tanto, la tasa
de incidencia reportada de arrestos cardiacos
intraoperatorios van de 1.1 a 34.6 arrestos cardiacos
anestésicos por cada 10,000.7,12
Sin embargo, existe una
gran variación en la incidencia reportada, el caso de
mortalidad por arrestos cardiacos intraoperatorios,
constantemente se ha mantenido alto a aproximadamente
60-80% desde los años 50.1,5-7,10,14
La falta de información
epidemiológica nos impide tener una estimación precisa de
la incidencia de arrestos cardiacos intraoperatorios y de la
evaluación cuantitativa de los factores de riesgo asociados.
El perfil de riesgo de nuestros pacientes continua
cambiando conforme se operan a pacientes de más edad y
más enfermos.16-18
Con el cambio del perfil de riesgo de
nuestros pacientes, es importante identificar factores de
riesgo modificables e intervenir mediante el cambio de
nuestras prácticas clínicas para una mayor disminución de la
morbilidad y la mortalidad en el quirófano. El objetivo de
este estudio era evaluar la incidencia y los factores de riesgo
de los arrestos cardiacos intraoperatorios en adultos
sometidos a cirugía no cardiaca. Los resultados de este
estudio pueden ayudar a cardiólogos, médicos generales,
anestesiólogos y cirujanos a mejorar la estratificación de
riesgo de pacientes y desarrollar intervenciones para
disminuir la incidencia de arrestos cardiacos
intraoperatorios en pacientes de alto riesgo.
Materiales y Métodos
Información
La información de este estudio proviene del American
College of Surgeons National Surgical Quality Improvement
Program (ACS NSQIP).**
El ACS NSQIP es un programa que
está validado a nivel nacional, con adaptaciones de riesgo,
basado en resultados para medir y mejorar la calidad de los
cuidados quirúrgicos entre todos los hospitales
participantes. Un revisor clínico quirúrgico recopila la
información de 136 variables, incluyendo características de
pacientes preoperatorios, variables intraoperatorias y
resultados de mortalidad y morbilidad post operatoria de
30 días de pacientes sometidos a mayores procedimientos
quirúrgicos, utilizando los protocolos estandarizados. Los
hospitales participantes envían la información a ACS NSQIP,
ya sea a través del módulo quirúrgico general y vascular o el
módulo de multiespecialidades. Cada uno de los dos
módulos incluye una categoría de volumen alta y baja. Los
hospitales que participan en el módulo de volumen alto
deben enviar un mínimo de 1,680 casos, mientras que los
hospitales que participan en el módulo de volumen bajo
deben incluir un mínimo de 900 casos.
Existe un sistema de muestreo sistemático llamado el ciclo
del 8vo. día para los hospitales que no son capaces de
captar todos sus casos quirúrgicos. Para obtener una
muestra representativa de las intervenciones, las primeras
40 operaciones elegibles consecutivas son ingresadas al
NSQIP en cada ciclo del 8vo. día, con cada ciclo que inicia
en diferente día de la semana. Hay 46 ciclos del 8vo. día en
un año y el programa requiere que la información sea
enviada por 42 de dichos ciclos.††
Los hospitales que
participan en el volumen alto, modelo quirúrgico general y
vascular captan los primeros 40 casos consecutivos que
cubren el criterio de inclusión/exclusión en el ciclo del 8vo.
día para un total de 1,680 casos al año. A los hospitales que
participan en el volumen bajo y en el modelo quirúrgico
general y vascular se les requiere que envíen todos los casos
generales y vasculares que cubren el criterio de
inclusión/exclusión en el ciclo del 8vo. día. Un mínimo de
900 casos deben enviarse anualmente. Los hospitales que
participan en el volumen alto, modelo de
**
American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program –
Program Overview. Disponible en: http://site.acsnsqip.org/about/ - Recuperado el 13 de abril de 2012. ††
ACS-NSQIP: User Guide for the 2008 Participant Use Data File. Disponible en:
http://site.acsnsqip.org/wp-content/uploads/2012/03/Final-user-guide-08-PUF.pdf. Recuperado el 13 de abril de 2012
multiespecialidades deben enviar aproximadamente un 20%
de cada uno de las siguientes subespecialidades: general,
ginecológica, neurológica, ortopédica, otorrinolaringológica,
plástica, cardiaca, toráxica, urológica y vascular. Si el 20%
del volumen del hospital es menor a 1,680 casos al año, el
hospital debe enviar un porcentaje mayor para alcanzar un
mínimo de 1,680 casos. Los hospitales que participan en el
volumen bajo, modelo de multiespecialidad, deben enviar
un máximo de casos que cubran el criterio de
inclusión/exclusión, con un mínimo de 900 casos
anualmente. El ACS NSQIP incluye todos los casos que
reciben anestesia general, espinal o epidural. Se incluyen los
casos de endarterectomía carotídea, herniorrafia inguinal,
paratiroidectomia, tiroidectomia, lumpectomía de seno y
aneurisma aórtico abdominal endovascular sin importar la
modalidad de anestesia. Los siguientes pacientes no están
incluidos en el ACS NSQIP: aquellos que reciben cuidados de
anestesia monitoreada; aquellos que reciben bloqueo
nervioso periférico o anestesia local; casos de trauma, casos
de trasplante, casos concurrentes; pacientes menores de 16
años; y pacientes con muerte cerebral, tal como los
categoriza la American Society of Anesthesiology (ASA) en
su clasificación física nivel 6. También fueron excluidos, los
hospitales con una tasa de seguimiento de 30 días o menos
que 80% y en los cuales los volúmenes quirúrgicos no
cubren el criterio de elegibilidad.
Para apoyar la adquisición de información de alta calidad el
ACS NSQIP desde sus inicios ha confiado en información
clínica sólida con definiciones rigurosas, recolectada por
personal capacitado y auditado. Los mecanismos para
recolectar información de alta calidad incluyen: presencia
de un revisor clínico quirúrgico dedicado a la recolección de
información en cada institución; capacitación de revisión
inicial y permanente, análisis y apoyo; creación y revisión
continúa de definición de información rigurosa; auditorias
de la información integrada, auditorías de la integridad de
los datos y confiabilidad entre evaluadores.19
La alta calidad
de la información del ACS NSQIP ha sido reconocida por el
Institute of Medicine and the Joint Commission. La
auditoría de la confiabilidad entre evaluadores es una
herramienta para evaluar la calidad de la información
recolectada en el lugar participante; esto evalúa las tasas de
desacuerdo entre el revisor clínico quirúrgico y el revisor del
sitio. La confiabilidad entre los evaluadores se calcula como
un porcentaje utilizando el número de desacuerdos dividido
entre el total del número de variables revisadas. El total de
desacuerdos en las variables ha sido extremadamente bajo
desde el inicio (3.15% en 2005) y ha disminuido
progresivamente (1.56% en 2008).19
Muestra del Estudio
La cohorte del estudio incluye todos los casos no cardiacos
en la base de datos del ACS NSQIP para los años 2005-2007
(n = 362,767). Esto consiste en información de 121
instituciones en 2005 y 2006 y de 183 instituciones en 2007.
Un arresto cardiaco intraoperatorio se define como la
ausencia de ritmo cardiaco o la presencia de ritmo cardiaco
caótico que requiere de la iniciación de cualquier
componente básico y/o soporte vital cardiaco avanzado. No
se incluye como casos de arresto cardiaco intraoperatorio, a
aquellos pacientes que se les ha quemado el desfibrilador
automático implantable. De este estudio fueron excluidos
1,130 pacientes que fueron sometidos a cirugía cardiaca, tal
como lo indican los Códigos de Current Procedural
Terminology.20
Los procedimiento quirúrgicos fueron
divididos en dos categorías: riesgo bajo/moderado y alto
riesgo, éstos basados en la incidencia de muertes cardiacas
e infarto al miocardio no mortal como se discutió en los
lineamientos publicados por el American College of
Cardiology/American Hospital Association, la European
Society of Cardiology y la European Society of
Anaesthesiology.21,22
Se incluyó a pacientes con cirugía
vascular en el grupo de alto riesgo y en el grupo de riesgo
bajo/moderado se incluyó a pacientes sometidos a otros
procedimientos, tal como reparación endovascular de
aneurisma aórtico abdominal y endarterectomía carotídea.
Análisis Estadístico
El estudio del protocolo fue revisado y criticado por el
Columbia University Institutional Review Board para ser
exento. La incidencia, el cociente de probabilidades y el 95%
de IA de arrestos cardiacos intraoperatorios se calculó de
acuerdo a características demográficas y características
clínicas preoperatorias, tales como la edad, sexo, raza,
índice de masa corporal (IMC) y estados de caso de
emergencia y pacientes con enfermedades comorbitantes,
incluidos pero no limitados a disnea, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, enfermedad del corazón, hipertensión,
alteración del sensorio, coma, enfermedad cortical,
enfermedad espinal, falla renal o en diálisis, diabetes, sepsis
y problemas hemorrágicos. También se examinaron
historiales de transfusión preoperatorias e intraoperatorias.
Además, se llevo a cabo un subconjunto de análisis
mediante la exclusión de pacientes que recibieron más de 4
unidades de sangre 72 horas antes de la cirugía. Se
evaluaron las interacciones entre los riesgos de
procedimiento quirúrgico y las características clínicas
preoperatorias de los arrestos cardiacos intraoperatorios.
Se utilizo la regresión logística multivariable para elegir
indicadores de arresto cardiaco intraoperatorio. Fueron
forzados a un modelo la edad, sexo, raza, riesgo de
procedimiento, enfermedad renal, enfermedad del corazón,
enfermedad cerebrovascular y disnea, y las variables
restantes se eligieron utilizando una selección gradual. El
nivel de importancia del la puntuación del chi cuadrado
para la entrada de un efecto en el modelo fue de 0.05 y el
nivel de importancia del chi cuadrado de Wald para que un
efecto permaneciera en el modelo fue de 0.05. Se evaluó el
ajuste de la calidad del modelo con la prueba de Hosmer y
Lemeshow.23
Utilizando el mismo procedimiento, se llevo a
cabo un análisis estratificado de los procedimientos de alto
y moderado riesgo para evaluar los factores de riesgo para
cada grupo de procedimiento quirúrgico. El análisis
estadístico se realizó utilizando SAS versión 9.2 (SAS
Institute, Cary, NC).
Resultados
De los 362,767 pacientes estudiados, 262 tuvieron un
arresto cardiaco intraoperatorio dando una incidencia de
7.22 por 10,000 cirugías. De los 262 pacientes con arresto
cardiaco intraoperatorio, 116 (44.3%) murieron en 24 horas
y 164 (62.6%) murieron en 30 días. La incidencia de los
arrestos cardiacos intraoperatorios varió significativamente
con paciente preoperatorio y variables clínicas (tabla 1).
Específicamente, el riesgo de arresto cardiaco
intraoperatorio aumentó con la edad, la clasificación del
estado físico de la ASA, el estado funcional alterado, la
presencia de enfermedades comorbitantes y el nivel de
riesgo quirúrgico (tabla 1). También se asocia la cirugía de
emergencia y participación de cirujanos residentes con un
incremento sustancial del riesgo de arrestos cardiacos
intraoperatorios (tabla 1). La incidencia más alta de arresto
cardiaco intraoperatorio fue de 814.25 por 10,000 cirugías
se determinó entre pacientes que reciben transfusión
intraoperatoria de 10 o más unidades de eritrocitos (tabla
1).
No se observó complicaciones asociadas con la
intubación traqueal tal como lesión de las vías respiratorias
(laceración de labio, lengua, faringe o laringe) o falla al
intubar en ninguno de los pacientes que sufría de arresto
cardiaco intraoperatorio. De los 262 pacientes, un paciente
sufrió de lesión dental. Ninguno de los pacientes que pudo
no haber sido intubado llegó a un arresto cardiaco
intraoperatorio.
El modelo de regresión logística multivariable
reveló que el riesgo de arresto cardiaco intraoperatorio
aumentó progresivamente con la cantidad de transfusión
intraoperatoria; en comparación con pacientes que no
necesitaron transfusión, los cocientes de probabilidad
adaptada fueron de 2.51, 7.59, 11.40 y 29.68 para aquellos
que recibieron 1-3, 4-6, 7-9 y 10 o más unidades de
transfusión de eritrocitos, respectivamente (fig. 1; tabla 2).
Excluyendo a los pacientes que recibieron más de 4
unidades de sangre 72 horas antes de la cirugía (n = 1,573)
no cambiaron los resultados de ninguna manera
significativa.
Las probabilidades de arresto cardiaco
intraoperatorio también aumentaron en una manera dosis-
respuesta con la clasificación del estado físico de la ASA.
Otro factor de riesgo para arresto cardiaco intraoperatorio
fue la cirugía de emergencia (cociente de probabilidades
adaptadas = 2.04,95% IA = 1.45-2.86), la cual
funcionalmente depende de la pre-cirugía (cociente de
probabilidades adaptadas = 2.33,95% IA = 1.69-3.22) (tabla
2). La prueba Hosmer-Lemeshow indicó que el modelo de
regresión logística multivariable (tabla 2) ajustó
adecuadamente la información (chi-cuadrado = 9.484, df =
8, P = 0.302). En pacientes sometidos a procedimientos de
riesgo bajo o moderado, las probabilidades de arresto
cardiaco intraoperatorio eran más bajas en pacientes con
IMC más elevado. En comparación con pacientes con un
IMC menor que 25, el cociente de probabilidades adaptadas
fueron 0.84 y 0.31 para pacientes con IMC entre 30-39 y 40
y más, respectivamente. El análisis de estratificación indicó
que la cantidad de transfusión intraoperatoria fue el
indicador más importante de arresto cardiaco
intraoperatorio sin tener en cuenta el nivel de riesgo de los
procedimientos quirúrgicos. La cirugía de emergencia y el
estatus funcional preoperatorio se asocia con las
probabilidades de arrestos cardiacos intraoperatorios, sin
embargo, parece ser más marcado en los procedimientos
quirúrgicos de alto riesgo que en aquellos de riesgo
bajo/moderado.
Tabla 1. Incidencia y 95% de IA de Arrestos Cardiacos Intraoperatorios por 10,000 Cirugías con Características Pre- e Intraoperatorias, American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program, 2005-2007
Característica No. de Cirugías*
(n = 362,767) Número de Arrestos Cardiacos
Intraoperatorios (n = 262) Incidencia por 10,000
Cirugías (95% IA)
Edad, años 16-49 138,804 34 2.45 (1.63-3.27) 50-69 143,127 98 6.85 (5.49-8.20) ≥70 80,834 130 16.08 (13.32-18.85)
Sexo Femenino 208,918 110 5.27 (4.28-6.25) Masculino 153,829 152 9.88 (8.31-11.45)
Raza Caucásica 256,798 183 7.13 (6.09-8.16)
Negra 35,339 27 7.64 (4.76-10.25) Otra/desconocida 70,630 52 7.36 (5.36-9.36)
Índice de masa corporal, kg/m2 <25 108,584 76 7.00 (5.43-8.57)
25-<30 108,658 66 6.07 (4.61-7.54) 30-<40 95,177 53 5.57 (4.07-7.07)
≥40 39,295 9 2.29 (0.79-3.79) Nivel de riesgo quirúrgico†
Riesgo bajo/moderado 346,048 180 5.20 (4.44-5.96) Riesgo alto (vascular) 16,719 82 49.05 (38.46-59.64)
Cirugía de emergencia‡ No 315,352 97 3.08 (2.46-3.69) Si 47,415 165 34.80 (29.50-40.10)
Participación de cirujano residente No 131,083 64 4.88 (3.69-6.08) Si 220,053 190 8.63 (7.41-9.86)
Clasificación del estado físico de la ASA 1-2 206,879 18 0.87 (0.46-1.27) 3 131,007 67 5.11 (3.89-6.34) 4 22,794 98 42.99 (34.50-51.49) 5 1,145 78 681.22 (535.07-827.38)
Estado de salud funcional antes de cirugía§ Independiente 337,775 108 3.20 (2.59-3.80)
Parcial o totalmente dependiente 24,992 154 61.62 (51.92-71.32) Disnea
No 321,006 175 5.45 (4.64-10.96) Esfuerzo moderado 36,254 40 11.03 (7.62-14.45)
En reposo 5,507 47 85.35 (61.04-109.65) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa
No 346,337 226 6.53 (5.67-7.38) Si 16,430 36 21.91 (14.76-29.06)
Fumador activo por un año No 286,386 198 6.91 (5.95-7.88) Si 76,381 64 8.38 (6.33-10.43)
Enfermedad del corazón** No 322,312 163 5.06 (4.28-5.83) Si 40,455 99 24.47 (19.66-29.29)
Hipertensión que requiere medicamentos No 202,194 94 4.65 (3.71-5.59) Si 160,573 168 10.46 (8.88-12.04)
(Continúa)
* No se contó con la edad de 2 pacientes, el sexo de 20 pacientes, el índice de masa corporal de 11,053 pacientes, participación de cirujanos residentes en 11,631 pacientes, clasificación del
estado físico de la ASA en 942 pacientes y el número de eritrocitos transfundidos en 193 pacientes. † Se incluyó en el grupo de riesgo alto a pacientes sometidos a cirugía vascular y a todos los demás en el grupo de riesgo bajo/moderado. Esto se basó en los lineamientos publicados por el
American College of Cardiology.23 ‡ Se llevó a cabo dentro de las 12 horas de la administración o la aparición de la sintomatología. Se excluyeron de la información los casos de trauma.
§ Esta variable se enfoca en las habilidades del paciente para realizar actividades cotidianas. Se define a las actividades cotidianas como “las actividades que usualmente se realizan en el
transcurso de un día normal en la vida de una persona.” Las actividades diarias incluyen: bañarse, alimentarse, vestirse, utilizar el sanitario y movilizarse. **
Insuficiencia cardiaca congestiva 30 días antes de la cirugía actual y/o infarto al miocardio 6 meses antes de la cirugía actual y/o angina un mes antes de la cirugía actual y/o intervención
coronaria percutánea anterior y/o cualquier cirugía cardiaca previa.
Tabla 1. (Continuación)
Característica
No. de Cirugías
(n = 362,767)
Número de Arrestos Cardiacos Intraoperatorios
(n = 262)
Incidencia por 10,000 Cirugías (95% IA)
Alteraciones del sensorio§§§
No 359,312 220 6.12 (5.31-6.93) Si 3,455 42 121.56 (85.01-158.12)
Coma****
No 362,452 244 6.73 (5.89-7.58) Si 315 18 571.43 (313.70-829.16)
Enfermedad cerebrovascular††††
No 338,849 219 6.46 (5.61-7.32) Si 23,918 43 17.98 (12.61-23.35)
Trastorno espinal‡‡‡‡
No 360,838 258 7.15 (6.28-8.02) Si 1,929 4 20.74 (0.41-41.05)
Enfermedad renal§§§§
No 353,129 221 6.26 (5.43-7.08) Si 9,638 41 42.54 (29.54-55.54)
Diabetes mellitus con agentes orales o insulina No 311,481 203 6.52 (5.62-7.41) Si 51,286 59 11.50 (8.57-14.44)
Sepsis preoperatoria No 328,804 139 4.23 (3.52-4.93)
SRIS*****
/sepsis 30,212 58 19.20 (14.26-24.13) Shock séptico 3,751 65 173.29 (131.51-215.07)
Problemas hemorrágicos No 341,136 202 5.92 (5.11-6.74) Si 21,631 60 27.74 (20.73-34.75)
Transfusión de >4 unidades de hematíes en 72 horas antes de la cirugía
No 361,194 242 6.70 (5.86-7.54) Si 1,573 20 127.15 (71.72-182.57)
No. de unidades de eritrocitos transfundidos intraoperatoriamente
0 343,054 98 2.86 (2.29-3.42) 1-3 14,937 42 28.12 (19.63-36.61) 4-6 3,103 38 122.46 (83.74-161.18) 7-9 694 16 230.55 (118.62-342.48) ≥10 786 64 814.25 (622.64-1005.86)
§§§
Cambios en el estado mental y/o delirio en el contexto de la enfermedad actual. No se incluyó a pacientes con cambios en el estado mental crónico o de larga duración. ****
El paciente está inconsciente o tiene postura a estímulo dolorosa o no responde a todos los estímulos al entrar a cirugía. ††††
Hemiplejia y/o historial de ataque isquémico transitorio y/o historial de accidente cerebrovascular. ‡‡‡‡
Paraplejia y/o cuadriplejia. §§§§
Falla renal aguda y/o en diálisis. La falla renal aguda se define como el incremento rápido y constante de la azotemia y la elevación de la creatinina >3mg/dl (265µmol/l) dentro de 24
horas antes de cirugía. *****
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. El síndrome se reconoce por la presencia de ≥2 de los siguientes en la misma fracción de tiempo: temperatura >38°C o <36 °C, pulso
cardiaco >90 latidos/min, frecuencia respiratoria >20 respiraciones/min o presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial (PaCO2) < 32mmHg, conteo de leucocitos >12,000 células/mm3 (12 x 109 células/l), <4,000 células/mm3 (4 x 109 células/l) o >10% formas inmaduras (bandas). ASA = American Society of Anesthesiologists; SRIS = Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Fig. 1. Cociente de probabilidades adaptadas y 95% de IA
de arrestos cardiacos intraoperatorios de acuerdo a la cantidad de eritrocitos transfundidos intraoperatoriamente en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca, American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program, 2005-2007.
Tabla 2. Cociente de probabilidades estimadas y 95% de IA
para arrestos cardiacos intraoperatorios con características pre e intraoperatorias, American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program, 2005-2007.
Característica CP (Cociente de Probabilidades)
(95% IA)
Edad, años 16-49 1.00 50-69 1.09 (0.71-1.65) ≥70 1.17 (0.77-1.80)
Sexo Femenino 1.00 Masculino 1.00 (0.77-1.31)
Raza Caucásica 1.00
Negra 0.99 (0.64-1.53) Otra/desconocida 1.45 (1.05-2.00)
Riesgo quirúrgico*
Riesgo bajo/moderado 1.00 Riesgo alto (vascular) 1.11 (0.79-1.55)
Cirugía de emergencia†
No 1.00 Si 2.04 (1.45-2.86)
Clasificación del estado físico de la ASA 1-2 1.00 3 3.71 (2.13-6.47) 4 8.75 (4.71-16.25) 5 30.27 (15.11-60.62)
Estado de salud funcional antes de la cirugía‡
Independiente 1.00 Parcial o totalmente
dependiente
2.33 (1.69-3.22)
(continúa)
* Se incluyó en el grupo de riesgo alto a pacientes sometidos a cirugía vascular y en el grupo de riesgo bajo/moderado a todos los otros pacientes. Esto se basó en los lineamientos publicados por el American College of Cardiology.23 † Se llevó a cabo dentro de las 12 horas de la administración o la aparición de la
sintomatología. Se excluyeron de la información los casos de trauma. ‡ Esta variable se enfoca en las habilidades del paciente para realizar actividades
cotidianas. Se define a las actividades cotidianas como “las actividades que usualmente se realizan en el transcurso de un día normal en la vida de una persona.” Las actividades diarias incluyen: bañarse, alimentarse, vestirse, utilizar el sanitario y movilizarse.
Tabla 2. (Continuación)
Característica CP (Cociente de Probabilidades)
(95% IA)
Enfermedad del corazón§
No 1.00 Si 1.48 (1.11-1.96)
Coma**
No 1.00 Si 1.91 (1.06-3.42)
Alteraciones del sensorio††
No 1.00 Si 1.12 (0.76-1.64)
Enfermedad cerebrovascular‡‡
No 1.00 Si 1.09 (0.76-1.57)
Enfermedad renal§§
No 1.00 Si 1.37 (0.94-2.01)
Diabetes mellitus con agentes orales o insulina No 1.00 Si 0.89 (0.65-1.22)
No. de unidades de eritrocitos transfundidos intraoperatoriamente
0 1.00 1-3 2.51 (1.69-3.71) 4-6 7.59 (4.94-11.67) 7-9 11.40 (6.22-20.88) ≥10 29.68 (18.66-47.18)
Discusión La cantidad de eritrocitos transfundidos intraoperatoriamente, una medida alternativa de pérdida sanguínea parece ser el indicador más importante de arrestos cardiacos intraoperatorios. Las complicaciones asociadas con pérdida sanguínea intraoperatoria y las transfusiones sanguíneas son bien conocidas como factores de riesgo para arrestos cardiacos. Una crítica del artículo de Zuercher et ál.
9 indica que las complicaciones
cardiovasculares de la hipovolemia, de la pérdida sanguínea y de la hiperpotasemia, de transfusión de eritrocitos almacenados son las causas más comunes de arrestos cardiacos intraoperatorios. Un estudios de Smith et ál.
24
indica que la acidosis, la hipotermia y la hipocalcemia en
§ Insuficiencia cardiaca congestiva 30 días antes de la cirugía actual y/o infarto al
miocardio 6 meses antes de la cirugía actual y/o angina un mes antes de la cirugía actual y/o intervención coronaria percutánea anterior y/o cualquier cirugía cardiaca previa. **
El paciente está inconsciente o tiene postura a estímulo doloroso o no responde a
todos los estímulos al entrar a cirugía. ††
Cambios en el estado mental y/o delirio en el contexto de la enfermedad actual. No se
incluyó a pacientes con cambios en el estado mental crónico o de larga duración. ‡‡
Hemiplejia y/o historial de ataque isquémico transitorio y/o historial de accidente
cerebrovascular. §§ Falla renal aguda y/o en diálisis. La falla renal aguda se define como el incremento
rápido y constante de la azotemia y la elevación de la creatinina >3mg/dl (265µmol/l)
dentro de 24 horas antes de cirugía. ASA = American Society of Anesthesiologists.
Co
cien
te d
e p
rob
ab
ilid
ad
es
Número de eritrocitos suministrados
intraoperatoriamente
asociación con la hiperpotasemia son factores que contribuyen a que el paciente sufra de transfusión asociada con arrestos cardiacos intraoperatorios. La relación temporal entre los arrestos cardiacos intraoperatorios y la transfusión sanguínea no está registrada en la base de datos del ACS NSQIP, por lo tanto no está claro si los arrestos cardiacos intraoperatorios son una complicación de la rápida pérdida sanguínea o una complicación asociada a la rápida transfusión sanguínea. La preparación previa del equipo quirúrgico para transfundir entre cirujanos y anestesiólogos y el punto de atención de la prueba de electrolitos puede disminuir la incidencia de arrestos cardiacos intraoperatorios asociados con la transfusión sanguínea.
También encontramos que los indicadores compuestos de la salud del paciente preoperatorio son importantes indicadores de arrestos cardiacos intraoperatorios. Se determinó que el estatus físico elevado de la ASA es un indicador importante de arrestos cardiacos intraoperatorios aunque después se adapten a varias condiciones comorbitantes, tales como enfermedad del corazón, enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal, diabetes y sepsis preoperatoria. Estudios previos han demostrado una relación semejante entre los arrestos cardiacos intraoperatorios y el estado físico más alto de la ASA.
7,13 Braz et ál.
7 analizó información de 53,718 casos
consecutivos de anestesia por un período mayor a 9 años, el 92% de los pacientes que experimentaron arrestos cardiacos estuvieron clasificados en el nivel 3 o más de la ASA. Newland et ál.
13 analizó información de 72,959 casos
consecutivos de anestesia en un periodo mayor a 10 años; el 96% de los pacientes que experimentaron arrestos cardiacos estuvieron clasificados en el nivel 3 o más de la ASA. Sin embargo, existe controversia respecto a la veracidad de la clasificación del estatus físico de la ASA,
25, 26
este estudio demuestra su solidez en la predicción de arrestos cardiacos intraoperatorios, incluso después de adaptarse a otras condiciones comorbitantes.
La capacidad funcional es otro indicador
compuesto de la salud del paciente. La disminución de la capacidad funcional puede ser causada por muchos factores, tales como edad avanzada, deficiencia de la reserva pulmonar, falta de condición física y enfermedad cardiaca.
21 Se ha asociado a la capacidad funcional
deficiente con el incremento de la incidencia de sucesos cardiacos post operatorios.
22 El estado funcional
preoperatorio es también una parte importante de la evaluación del riesgo cardiaco preoperatorio como fue publicado en los lineamientos, tanto del American College of Cardiology y la European Society of Cardiology.
21, 22 Se
determinó que el estado funcional preoperatorio es otro indicador mundial de la salud del paciente, el cual es un indicador importante de arrestos cardiacos intraoperatorios.
La urgencia de cirugía es un factor de riesgo
preoperatorio bien establecido para arrestos cardiacos
intraoperatorios.3, 7
Newland et ál.13
reportó que el 60% de todos los arrestos cardiacos ocurrieron en pacientes que fueron sometidos a cirugía de emergencia. Nuestro estudio indica que el riesgo de arrestos cardiacos intraoperatorios asociado con la urgencia de cirugía fue más marcado en procedimientos quirúrgicos de alto riesgo. El aumento del riesgo de arrestos cardiacos intraoperatorios en cirugías de emergencia probablemente, se debe a múltiples factores. Es difícil evaluar y optimizar a un paciente antes de las cirugías de emergencia, tales como ruptura de aneurismas aórticos, vísceras perforadas o isquémicas, hígado isquémico o trauma. Además, los pacientes que requieren procedimientos de emergencia de alto riesgo (vascular) tendrán tanto riesgo alto de complicaciones cardiacas como los pacientes que probablemente tienen factores de riesgos cardiacos adicionales o los pacientes que pueden experimentar una importante fluctuación intraoperatoria en los volúmenes de respiración, ritmo cardiaco y presión sanguínea.
Históricamente, los sucesos respiratorios han
jugado un papel más importante en los arrestos cardiacos relacionados a la anestesia.
3,4, 6, 27 Sin embargo, la base de
datos del ACS NSQIP no guardó ninguna información directa relacionada con la reducción de la ventilación o intubación traqueal, registró algunos indicadores alternativos de intubación traqueal difícil, tales como lesión dental, de lengua, de faringe o laringe. La falta de asociación en el estudio actual entre los arrestos cardiacos intraoperatorios y la incapacidad para llevar a cabo intubación traqueal o presencia de medidas alternativas de intubación traqueal difícil, probablemente refleja la mejora del monitoreo y las prácticas clínicas. Algunos de los cambios en el monitoreo incluyen adopción generalizada de pulsioximetría, capnografía, desconexión de alarmas y alarmas de baja presión.
9 Las mejoras en las prácticas clínicas son la
adopción de un algoritmo estandarizado para el manejo de la dificultad de las vías respiratorias, que también puede disminuir la incidencia de sucesos cardiacos relacionados a las vías respiratorias.
28
Un hallazgo intrigante de este estudio fue que los pacientes con un mayor IMC tuvieron menor incidencia de arrestos cardiacos intraoperatorios. Estudios previos reportaron que un IMC más alto es un indicador independiente de sobrevivencia de corto plazo después de haber sufrido en el hospital un arresto cardiopulmonar
29 y
de una supervivencia a largo plazo después de fibrilación ventricular después de un arresto cardiaco.
30 Si la obesidad
mórbida no confiere ninguna protección en contra de la ocurrencia de arrestos cardiacos intraopeatorios, se realizarán futuras investigaciones.
Este estudio tiene muchas limitaciones notables.
La primera, debido a la limitación de información, ya que no está claro si las transfusiones sanguíneas fueron en respuesta a arrestos cardiacos intraopeatorios, o si las complicaciones con transfusión sanguínea asociadas resultaron en un arresto cardiaco intraoperatorio. La
segunda, debida a la limitación de información, ya que no está claro si los pacientes fueron optimizados médicamente antes de la cirugía. Por lo tanto, no queda claro si algunos de estos factores de riesgo son modificables. Las limitaciones de información también dificultan analizar el papel de los conocidos factores, tales como shock anafiláctico en causas de arrestos cardiacos intraoperatorios. Otra limitación de este estudio es que los hospitales participantes del ACS NSQIP no son una muestra representativa nacional, lo que hace imposible generalizar los hallazgos de este estudio a otros hospitales. La participación de los hospitales es voluntaria y es posible que los hospitales con malos resultados no participen en el programa de ACS NSQIP. Además, puede que los hospitales comunitarios más pequeños no sean capaces de costear su participación en el programa de ACS NSQIP. Finalmente, la información del estudio actual no puede extrapolarse a pacientes que reciben monitoreo de cuidado anestésico, pacientes que reciben bloqueo nervioso periférico o anestesia local, casos de trauma, casos de trasplante, casos cardiacos y pacientes menores de 16 años.
En conclusión, este gran estudio observacional
indica que los arrestos cardiacos intraoperatorios ocurren en una tasa de aproximadamente 7 por 10,000 cirugías no cardiacas, con una tasa de mortalidad de 30 días de 63%. El factor de riesgo más importante es la cantidad de transfusión intraoperatorio de eritrocitos. Otro importante indicador de arrestos cardiacos intraoperatorios incluye la urgencia de cirugía y el indicador compuesto de la salud del paciente tal como el estado físico de la ASA y el estado funcional antes de la cirugía. El caso de alta mortalidad sugiere que la prevención primaria puede ser la clave para reducir la mortalidad por arrestos cardiacos intraoperatorios.
Referencias 1. Ament R, Papper EM, Rovenstine EA: Cardiac arrest during anesthesia; a review of cases. Ann Surg 1951; 134:220–7 2. Stephenson HE Jr, Reid LC, Hinton JW: Some common denominators in 1200 cases of cardiac arrest. Ann Surg 1953; 137:731–44 3. Keenan RL, Boyan CP: Cardiac arrest due to anesthesia. A study of incidence and causes. JAMA 1985; 253:2373–7 4. Olsson GL, Hallén B: Cardiac arrest during anaesthesia. A computer-aided study in 250,543 anaesthetics. Acta Anaesthesiol Scand 1988; 32:653–64 5. Aubas S, Biboulet P, Daures JP, du Cailar J: [Incidence and etiology of cardiac arrest occurring during the peroperative period and in the recovery room. Apropos of 102,468 anesthesia cases]. Ann Fr Anesth Reanim 1991; 10:436–42 6. Girardi LN, Barie PS: Improved survival after intraoperative cardiac arrest in noncardiac surgical patients. Arch Surg 1995; 130:15–8; discussion 19 7. Braz LG, Módolo NS, do Nascimento P Jr, Bruschi BA, Castiglia YM, Ganem EM, de Carvalho LR, Braz JR:
Perioperative cardiac arrest: A study of 53,718 anaesthetics over 9 yr from a Brazilian teaching hospital. Br J Anaesth 2006; 96:569–75 8. Richard L, Keenan CPB: Decreasing frequency of anesthetic cardiac arrests. J Clin Anesth 1991; 3: 354–7 9. Zuercher M, Ummenhofer W: Cardiac arrest during anesthesia. Curr Opin Crit Care 2008; 14:269–74 10. Otteni JC, Pottecher T, Tiret L, Hatton F, Desmonts JM: [Cardiac arrest during anesthesia and the recovery period. Data from the INSERM survey 1978-1982]. Ann Fr Anesth Reanim 1986; 5:287–94 11. Chopra V, Bovill JG, Spierdijk J: Accidents, near accidents and complications during anaesthesia. A retrospective analysis of a 10-year period in a teaching hospital. Anaesthesia 1990; 45:3–6 12. An JX, Zhang LM, Sullivan EA, Guo QL, Williams JP: Intraoperative cardiac arrest during anesthesia: A retrospective study of 218,274 anesthetics undergoing non-cardiac surgery. Chin Med J 2011; 124:227–32 13. Newland MC, Ellis SJ, Lydiatt CA, Peters KR, Tinker JH, Romberger DJ, Ullrich FA, Anderson JR: Anesthetic-related cardiac arrest and its mortality: A report covering 72,959 anesthetics over 10 years from a US teaching hospital. 14. Sprung J, Warner ME, Contreras MG, Schroeder DR, Beighley CM, Wilson GA, Warner DO: Predictors of survival following cardiac arrest in patients undergoing noncardiac surgery: A study of 518,294 patients at a tertiary referral center. ANESTHESIOLOGY 2003; 99:259–69 15. Gupta PK, Gupta H, Sundaram A, Kaushik M, Fang X, Miller WJ, Esterbrooks DJ, Hunter CB, Pipinos II, Johanning JM, Lynch TG, Forse RA, Mohiuddin SM, Mooss AN: Development and validation of a risk calculator for prediction of cardiac risk after surgery. Circulation 2011; 124:381–7 16. Roques F, Nashef SA, Michel P, Gauducheau E, de Vincentiis C, Baudet E, Cortina J, David M, Faichney A, Gabrielle F, Gams E, Harjula A, Jones MT, Pintor PP, Salamon R, Thulin L: Risk factors and outcome in European cardiac surgery: Analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15:816–22; discussion 822–3 17. Ferguson TB Jr, Hammill BG, Peterson ED, DeLong ER, Grover FL; STS National Database Committee: A decade of change–risk profiles and outcomes for isolated coronary artery bypass grafting procedures, 1990-1999: A report from the STS National Database Committee and the Duke Clinical Research Institute. Society of Thoracic Surgeons. Ann Thorac Surg 2002; 73:480–9; discussion 489–90 18. Biancari F, Kangasniemi OP, Aliasim Mahar M, Rasinaho E, Satomaa A, Tiozzo V, Niemelä M, Lepojärvi M: Changing risk of patients undergoing coronary artery bypass surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009; 8:40–4 19. Shiloach M, Frencher SK Jr, Steeger JE, Rowell KS, Bartzokis K, Tomeh MG, Richards KE, Ko CY, Hall BL: Toward robust information: Data quality and inter-rater reliability in the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program. J Am Coll Surg 2010; 210:6–16
20. American Medical Association: Current Procedural Terminology – CPT® 2008 – Professional Edition. Chicago, American Medical Association, 2007; 143–57 21. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof E, Fleischmann KE, Freeman WK, Froehlich JB, Kasper EK, Kersten JR, Riegel B, Robb JF, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Faxon DP, Fuster V, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Lytle BW, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Tarkington LG, Yancy CW; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery); American Society of Echocardiography; American Society of Nuclear Cardiology; Heart Rhythm Society; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society for Vascular Medicine and Biology; Society for Vascular Surgery: ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery): developed in collaboration with the American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, and Society for Vascular Surgery. Circulation 2007; 116:e418–99 22. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, De Hert S, Eeckhout E, Fowkes G, Gorenek B, Hennerici MG, Iung B, Kelm M, Kjeldsen KP, Kristensen SD, Lopez-Sendon J, Pelosi P, Philippe F, Pierard L, Ponikowski P, Schmid JP, Sellevold OF, Sicari R, Van den Berghe G, Vermassen F; Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery; European Society of Cardiology (ESC): Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur Heart J 2009; 30:2769–812 23. Hosmer DW, Lemeshow S. Applied Logistic Regression. New York, Wiley, 2000 24. Smith HM, Farrow SJ, Ackerman JD, Stubbs JR, Sprung J: Cardiac arrests associated with hyperkalemia during red blood cell transfusion: a case series. Anesth Analg 2008; 106:1062–91 25. Mak PH, Campbell RC, Irwin MG; American Society of Anesthesiologists: The ASA Physical Status Classification: Inter-observer consistency. American Society of Anesthesiologists. Anaesth Intensive Care 2002; 30: 633–40 26. Haynes SR, Lawler PG: An assessment of the consistency of ASA physical status classification allocation. Anaesthesia 1995; 50:195–9 27. Keenan RL, Boyan CP: Decreasing frequency of anesthetic cardiac arrests. J Clin Anesth 1991; 3:354–7 28. American Society of Anesthesiologists Task Force on
Management of the Difficult Airway: Practice guidelines for management of the difficult airway: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. ANESTHESIOLOGY 2003; 98: 1269–77. 29. Danciu SC, Klein L, Hosseini MM, Ibrahim L, Coyle BW, Kehoe RF: A predictive model for survival after in-hospital cardiopulmonary arrest. Resuscitation 2004; 62: 35–42 30. Bunch TJ, White RD, Lopez-Jimenez F, Thomas RJ: Association of body weight with total mortality and with ICD shocks among survivors of ventricular fibrillation in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2008; 77:351–5
