ARTICULO CIENTIFICO DEL CUELLO:

EL ABORDAJE YUGULAR

M. Teresa Rodrigo de Toms

Servicio de Nefrologa, Hospital Donostia, Donostia-San Sebastin, Guipzcoa, Espaa

ArtculoLa canalizacin de la vena yugular es la ms utilizada y la que permite una supervivencia ms larga del catter en pacientes en hemodilisis, utilizando tanto catteres temporales como permanentes o tunelizados.Recuerdo anatmicoLa vena yugular (Figura 3) recoge la sangre intracraneal y sale, en la base del crneo, por el foramen yugular, que se encuentra medial a la apfisis mastoides.

Figura 3. Vena yugular.Baja por el cuello, recogiendo la sangre de cara y cuello y, en el trax se une a la vena subclavia para formar el tronco braquioceflico, que posteriormente drenar a la vena cava superior.Desciende paralela a la arteria cartida, dentro de la misma vaina, por la zona ms externa y anterior, teniendo en medio de ambas a varios nervios craneales y al nervio vago.En la zona anterior est cubierta por el msculo esternocleidomastoideo y en la zona posterior asienta sobre los msculos escalenos.Entra en el trax, justo detrs de la clavcula, cerca de la articulacin con el esternn.El msculo esternocleidomastoideo, se inserta en la clavcula mediante dos fascculos, principal o esternal (medial) y accesorio o clavicular (externo).Entre ambos y la clavcula se forma el tringulo de Sdillot, que sirve como referencia para la canalizacin de la vena.Variantes anatmicasRespecto al tamao y localizacin normal distinguimos como variantes la vena pequea, la superpuesta parcial o completamente y la inversa respecto a la normal (Figura 4).

Figura 4. Variantes anatmicas de la vena yugular.

Vas de canalizacinSegn la puncin respecto al msculo esternocleidomastoideo y la altura a la que la realicemos se distinguen distintos abordajes: - Anterior: a la altura del cartlago cricoides, justo en el borde medial del esternocleidomastoideo y en direccin al pezn ipsilateral, a aproximadamente 30-45 de elevacin respecto a piel. - Anterior: en una zona un poco ms craneal, palpando la cartida se pincha en direccin caudal entre la cartida y el msculo esternocleidomastoideo. - Medial: en la parte superior del tringulo, en direccin hacia mamila y con una inclinacin de la aguja de unos 45-50. - Medial: en la zona inferior del tringulo, en direccin caudal y con unos 50-60 de inclinacin respecto a la piel. - Posterior: a dos traveses de dedo desde la clavcula y junto al borde posterior del fascculo externo del esternocleidomastoideo, en direccin a la cruz esternal y con una inclinacin de 10-20 respecto a la piel.

Consideraciones previas a la puncin - Posicin del paciente: en decbito supino, brazos estirados y pegados al cuerpo, en posicin de Trendelenburg (se puede poner una almohada debajo de los hombros para poner en hiperextensin el cuello) y con la cabeza en posicin neutra o ligeramente girada en direccin contralateral; - es conveniente la monitorizacin del paciente: TA, sat. O2, ritmo... - posicin de la cabeza: aunque se tiende a girar 90 en direccin contralateral, para resaltar ms el tringulo de Sdillot, se corre el riesgo de situar la arteria cartida debajo de la vena yugular con el riesgo de traspasarla y crear una fstula arteriovenosa. - ngulo de puncin: entre 50 y 60 era lo ms habitual, si bien artculos recientes hablan de que debe ser mayor.

Tipos de canalizacinLa canalizacin puede ser tanto guiada por referencias anatmicas como guiada por ecografa y por fluoroscopia.

Puncin guiada por referencias anatmicas - Es la clsica, tiene en cuenta las referencias anatmicas para canalizar la vena. Pese a que hoy en da no es la de eleccin deberamos conocer las referencias anatmicas que permiten localizar el punto de puncin y la direccin de la aguja. - Se basa en la descripcin anatmica y la exploracin fsica del paciente - Se realiza en una sala en condiciones de asepsia. - Personal: mdico (personal entrenado: 50 cateterizaciones) enfermera y auxiliar de enfermera.

Puncin guiada por ecografaLa puncin guiada por ecografa es cada vez ms utilizada por su seguridad y eficacia y es la que se recomienda por las guas; ofrece ms seguridad y eficacia y debe ser la que se utilice habitualmente.Antes de empezar hay que hacer una exploracin para comprobar que la vena est permeable y que se visualiza bien, tanto el trayecto de la vena como la situacin de la arteria para evitar que se interponga en el trayecto posterior de la aguja. La vena se diferencia de la arteria porque es fcilmente compresible con el transductor, escogiendo el lado derecho o izquierdo.Una vez explorado el cuello, se protege el transductor con un sistema estril y se procede a canalizar la vena. El transductor se puede colocar en posicin transversal (permite valorar la profundidad a la que est la vena y su posicin respecto a la arteria) o en longitudinal (permite ver la introduccin de la aguja). Sin embargo esto es difcil de conseguir en la puncin baja por la interposicin de la clavcula.Es importante, para evitar errores, que una vez explorado el cuello y establecido el trayecto de la vena, no se modifique nada la posicin del paciente, para no perder las referencias que habamos tomado.En algunas ocasiones, bien porque la zona de puncin es muy baja o por preferencia, no se usa la ecografa de visin directa, en tiempo real, sino que se punciona a ciegas, siguiendo las referencias que se tomaron previamente.Con esta forma de puncin si bien se conocen la situacin y la morfologa de la vena no se descartan las complicaciones en el momento de la puncin.A la hora de canalizar, lo ms habitual es manejar con una mano el transductor y bajo control ecogrfico directo utilizar la otra mano para manejar la aguja. Una vez canalizada la vena, soltaremos el transductor y seguiremos como con cualquier puncin.Puncin guiada por control fluoroscpico - Habitualmente la emplean radilogos vasculares. - Permite visualizar la vena y la arteria y modificar el punto de puncin si por alguna variante de la normalidad o por alguna anomala anatmica el acceso fuese diferente. - Vemos la introduccin de la gua, del catter... - Tambin facilita la colocacin en aquellos casos en que se visualizan mal las referencias anatmicas (pacientes obesos, cuellos gruesos, operados, etc.). - Se utilizan agujas de micropuncin, de 4 o 5 F que produciran menos lesin en caso de puncin accidental de la arteria cartida.Consideraciones posteriores a la puncin - En los catteres temporales: introduccin de gua, dilatador y finalmente catter y sujecin. - En el caso de los catteres permanentes: introduccin de gua, tunelizacin, empleo de dilatador y finalmente el catter a travs del dilatador-pelador y sujecin. - Se debera hacer una Rx de trax de control (fig. 4). - Puede requerirse una utilizacin inmediata. - Valorar el empleo de un antibitico profilctico. - Empezar con las medidas de asepsia desde el inicio y dispositivo de sujecin sobreaadidos.

Complicaciones agudas - Disfuncin por malposicin. - Hemorragia. - Puncin arterial. - Diseccin y/u oclusin de la arteria cartida. - Embolia gaseosa. - Arritmias. - Pneumotrax. - Hemotrax. - Hemomediastino. - Perforacin auricular y/o taponamiento cardiaco.

Bibliografa recomendada - Clenaghan S, Mc Laughlin RE, Martyn C, Mc Govern S, Bowra J. Relationship between Trendelenburg tilt and internal jugular vein diameter. Emerg Med J. 2005;22:8678. - Domico L, Papagno P, Topatino A, Sparvigna L, Di Sapio M, Amoroso V, et al. Eco-color-Doppler venous catheterization of internal jugular vein in obeses patient. Ann Ital Chir. 2006;77:1236. - Feller-KopmanUltrasound-Guided Internal Jugular Access: A Proposed Standardized Approach and Implications for Training and Practice. Chest. 2007;132:3029. - Hassan C, Girishkumar HT, Thatigotia B, Asad M, Sivakumar M, Bhoot N, et al. Value of ultrasound guidance in placement of haemodialysis access catheteres in patients with end-stage renal disease. Am Surg. 2008;74:1111-3. - Hind D, Calvert N, Mc William R, Davidson A, Paisley S, Beverley C, et al. Ultrasonic locating devices for central venou cannulation: meta-analysis. Br Med J. 2003;327:3614. - Karatkitsos D, Labropoulos N, De Groot E, Patrianakos AP, Kouraklis G, Poularas J, et al. Eal-time ultrasound-guidede catheteristion of the internal jugular vein: a prospective comparison with the landmark technique in critical care patients. Crit Care Med. 2006;10:R162. - Kwon TH, Kim YL and Cho DK. Ultrasound guided cannulation of the femoral vein for acute haemodialysis access. Nephrol Dial Transplant. 1997;12:100912. - Maecken T, Grau T. Ultrasound imaging in vascular access. Crit Care Med. 2007;35(5 Suppl):S178-85. - Milling, Jr, TJ, Rose J, Briggs WM, Birkhahn R, Gaeta TJ, Bove JJ, et al. Randomized, controlled clinical trial of point of care limited ultrasonography assistance of central venous cannulation: The third Sonografy Outcomes Assessment Program (SOAP-3) Trial. Crit Care Med. 2005;33(8);17649. - Oguzkurt L, Tercan F, Kara G, Tourn D, Kizikilic O, Yildirim T. US-guided placemet of temporary internal jugular vein catheters: inmdiate technical success and complicacations in normal and high-risk patients. Eur J Radiol. 2005; 55(1):1259. - Randolph AG, CookDJ, Gonzales CA, Pribble CG. Ultrasound guidance for placement of central venous catheters: A meta-anaysis of the literature. Crit Care Med. 1996;24:20538. - Syahi N, Kahveci A, Altiparmak MR, Serdengecti K, Erek E. Ultrasound imaging findings of femoral veins in patients with renal failure and its impact on vascular access. Nephrol Dial Transplant. 2005;20:18647.