Artículo Mini Implantes

8/18/2019 Artículo Mini Implantes

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La falla de los dispositivos de anclaje temporal (TADs) es una seria limitación en el tratamiento de

problemas complejos, como en molares inferiores impactados horizontalmente, porque hay pocas

opciones viables. Desde una perspectiva biomecánica, la rama anterior de la mandíbula es un lugar ideal

para un TAD. Sin embargo, esta zona parece ser un sitio de alto riesgo debido a que está cubierto con

tejido blando grueso y móvil.

Objetivo: Evaluar la tasa de fracaso y la eficacia de los tornillos óseos de rama utilizados como anclaje ala posición vertical de molares inferiores impactados horizontalmente dentro de los cuatro meses.

Materiales y Métodos: La muestra (n = 37) fue de treinta y siete pacientes consecutivos (20 varones, 17

mujeres, edad media 18 ± 6 años) con impactaciones horizontales distales funcionando en el arco

inferior. Tres pacientes tuvieron impactaciones horizontales bilaterales, para un total de 40 tornillos

consecutivos óseos de la rama. Las coronas de las impactaciones fueron descubiertas y el hueso se retiró

a la unión cemento esmalte, si es necesario. Todos los tornillos se colocaron perpendicular a la rama

ascendente, superior a unos 5 mm al plano oclusal de la mandíbula. Para el acceso de higiene oral, la

cabeza del tornillo fue de al menos 5 mm por encima de los tejidos blandos. La carga aplicada a posición

vertical los molares oscilaron 2-4 oz (57g -113g, 56 CN- 112 CN).

Resultados: Los tornillos de anclaje de la rama eran muy eficaces para el enderezamiento de

impactaciones horizontales. Dos de los 40 tornillos (2/40 = 5%) fallaron debido a la hipertrofia del tejido

blando que cubría la cabeza del tornillo, pero ninguno fue floja en relación con el apoyo a los huesos.

Ambos tornillos en su defecto fueron reposicionados con la depuración de los tejidos blandos adicional, y

luego lo fueron entonces exitosa para los fines previstos.

Palabras clave:Segundos molares impactados horizontalmente, enderezamiento del molar, tornillos de rama, tasa de

fracaso TAD, hipertrofia de tejidos blandos, reposicionamiento TAD

Conclusión: Los tornillos de la rama fueron de gran éxito (38/40 = 95 %) como unidades de anclaje a

retenciones horizontales verticales en la parte posterior de la mandíbula. Cuando fueron reposicionados

los dos tornillos fallidos, tuvieron éxito como estaba previsto, por lo que la tasa de éxito global para el

anclaje de tornillos de la rama fue del 100 %. (Int J Orthod Implantol 2016; 41: 60-72)

Molares inferiores impactados horizontalmente son problemas complejos que son refractarios altratamiento de ortodoncia de rutina. Una estrategia de tratamiento eficaz requiere el desarrollo dedispositivos de anclaje que eran adecuados para los sitios intraorales desafiantes fuera del proceso alveolar.Roberts et al. 1 implantes osteointegrados utilizados como dispositivos extra-alveolares temporales de

anclaje (EA) (TADs) para cerrar espacios desdentados en arco mandibular. Estos dispositivos retromolareseran fiables y eficientes, pero el sitio para los accesorios osteointegrados estaba en el mismo lugar comomolares impactados horizontalmente por lo que fueron anclaje adecuado para su recuperación.


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Posteriormente, Kanomi2 y otros3, 4introdujeron varios tipos de aleación detitanio (Ti) mini tornillos que fueroncolocados en el proceso alveolar entrelas raíces de los dientes. Estosdispositivos (IR) interradiculares no eranmuy adecuadas para los problemas

complejos como impactacioneshorizontales, y que a menudo tenía unalto índice de fracaso en especial enposterior de la mandíbula (Tabla I). Porotra parte, las dispositivos de anclajetemporales interradiculares TADs IRtenían otras limitaciones 5-8 incluyendoel daño de las raíces de los dientes y sinrigidez (con movilidad dentro del hueso),

y, a menudo interfiere con la trayectoria delmovimiento de los dientes, por lo que noeran adecuados para el manejo deimpactaciones horizontales profundas. Aldarse cuenta de que las dos primerasgeneraciones de TAD (retromolares e IR)carecían de la versatilidad para manejar

impactaciones horizontales.

Chang et al5 amplió el concepto TAD EAmediante el desarrollo de un tornillo parahuesos de 2 mm diámetro de aceroinoxidable (SS) (Fig. 1) que era adecuado paralos sitios de hueso cortical denso, tales comola tabla bucal mandibular (MBS). El tornillopara huesos MBS


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se colocó lateral a los primeros y segundosmolares, por lo que no interfirió con laubicación retromolar de impactacioneshorizontales, o de la trayectoria de movimientode los dientes dentro del proceso alveolar. Sinembargo, las mecánicas activas para recuperar

impactaciones horizontales con tornillos parahuesos MBS eran complejos y difíciles decontrolar. Para abordar mejor los problemasmecánicos, se necesitan tornillos para huesosen la rama anterior de la mandíbula paraproporcionar una dirección más superior yposterior de la tracción, a lo largo del plano dela impactación. La principal preocupacióndesde el inicio fue el riesgo de fracaso cuandose utiliza TADs en un sitio intraoral desafiante

como la rama anterior de la mandíbula. Unarevisión detallada de la insuficiencia de losTADs fue con el fin de diseñar un tornillo dehueso fiable para la recuperación de molaresimpactados horizontalmente. Implantesosteointegrados retromolares1 los EA TADs

originales, tienen aproximadamente la mismatasa de fracaso como otros accesoriososteointegrados (


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57 a 95%, con un promedio de alrededor del84%.15-17 Minitornillos SS EA se utilizan en losMBS y en la cresta infracigomática (IZC) pararetraer o prolongar los dientes individuales oarcos enteros, para corregir una ampliavariedad de malocclusions.18,19 Un gran

estudio de 1.680 MBS minitornillosconsecutivos reportó una tasa de fracaso desólo el 7,2%, 5 que es considerablementeinferior a la de minitornillos IR en la mandíbula(19,3%) o el maxilar superior (12,0%) (Tabla1).20-21

El fallo de múltiples implantes osteointegradosen el maxilar de los pacientes individuales seasocian con parafunciones y factorespsicológicos, 22 pero esos parámetros no se

han estudiado de forma sistemática en relacióncon TADs. Sin embargo, Chang et al5 tenía encuenta los fracasos bilaterales de tornillos parahuesos MBS en múltiples pacientes, lo quesugiere que algunos pacientes estánpredispuestos a fracaso del TAD. Lainsuficiencia de los minitornillos puede serdebido a una pérdida de estabilidad, o a lainflamación de tejidos blandos, por lo que laestabilidad primaria es el factor crítico para el

éxito clínico.23-25 Este último se ve reforzadopor un tornillo de diámetro más grande, elagujero piloto de diámetro más pequeño, y elhueso cortical más grueso.23-26 Por otra parte,el protocolo de auto-perforación tambiénpuede desempeñar un papel.27,28 Los estudiosde diseño muestran a > 70% de éxito enminitornillos IR con un diámetro de ≥1.2 mm, ymúltiples estudios demuestran que el éxito estádirectamente relacionado a la longitud del

tornillo.12-14,29 Sin embargo, Sin embargo, seincrementa la probabilidad de daño de la raízcuando se utiliza un tornillo de diámetro másancho en minitornillo IR.29 Una revisiónreciente30 indicó que el espesor del huesocortical parece ser el factor más importantepara la estabilidad primaria. La experiencia engeneral con minitornillos IR indicó que eranTADs de alto riesgo con poco potencial para elmanejo de problemas complejos como

impactaciones horizontales en la mandíbulaposterior.

A pesar de la obvia ventaja mecánica de untornillo de rama para un enderezamiento molarimpactado horizontalmente, hay numerosaspreocupaciones acerca de esta región como deTAD EA Lugar: 1. mucosa alveolar altamentemóvil, 2. capa relativamente gruesa de tejido

blando sin ataduras, 3. capa subyacente demúsculo activo algunos de los cuales estáunido al hueso, y 4. área difícil para elmantenimiento de la higiene oral paracontrolar tejido blando hyperplasia.31 Untornillo SS 2x14 mm fue diseñado como elmejor ajuste para las características anatómicasde la región rama anterior (Fig. 1). El objetivopara probar este tornillo fue evaluar su fracasopor cualquier motivo, en servir de anclajeadecuado para recuperar una impactaciónhorizontal (s). La hipótesis nula es que lostornillos de rama tendrán una alta tasa defracaso y baja eficiencia en la recuperación dela impactación horizontal de los molaresinferiores.

Material y métodos

En este estudio, los tornillos de rama seinsertaron en 37 pacientes consecutivos (20varones, 17 mujeres, edad media 18 ± 6 años),presentando para el tratamiento de los molaresinferiores impactados horizontalmente. Tres delos pacientes tenían impactaciones bilaterales,por lo que un total de 40 minitornillosautoperforados de acero inoxidable, (2x14 mm,de Newton Un Ltd, la ciudad de Hsinchu,Taiwán) se instalaron en la rama anterior paraverticalizar las impactaciones descubiertas.Todos los pacientes fueron tratados durante unperíodo de tres años (2013 a 15) en una solapráctica privada por el mismo ortodoncista. Lostornillos de rama se instalaron bajo anestesialocal, sin elevación del colgajo o perforaciónpiloto.

La selección del sitio anatómico y el diseño de

tornillo (Fig. 1)


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se basó en un estudio cuidadoso de laanatomía de la rama anterior. (Figs 2 y 3).El sitio óptimo para una línea directa detracción sin interferencia oclusal era amitad del camino entre las crestas externas

e internas oblicuas (Fig. 4) de la ramaascendente, aproximadamente 5-8 mm porencima del plano oclusal (Fig. 5).

Un relativamente longitud de SS minitornillo(14 mm) fue seleccionado debido a lanecesidad de penetrar la mucosa espesadesqueratinizada, con una capa subyacentede los músculos masticatorios. Para el

acceso de higiene, los TADs se atornillanhasta que la cabeza de la TAD fue ~ 5 mmpor encima del nivel de los tejidos blandos(Fig. 5).


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superior y los segundo molaresmandibulares.36 El estudio de 37 pacientescon un total de 40 impactaciones molareshorizontales que parece ser la muestra másgrande de ortodoncia de impactacionesmolares mandibulares horizontalesreportados. Estas anomalías dentales sonproblemas complejos que son difíciles detratar a un resultado óptimo. El aspecto másproblemático del tratamiento es elenderezamiento inicial, que este estudiodemuestra que se puede lograr de formarutinaria con anclaje de del tornillo en la ramaen 4 meses o menos (Fig. 6).

Por lo general es deseable recuperarsegundos molares inferiores impactadoshorizontalmente. Terceros molaresimpactados también pueden ser unidadesdentales valiosos si los molares adyacentesprimeras o segundas están en peligro odesaparecidas. Enderezamiento de tercerosmolares impactados horizontalmente antesde la extracción puede ser una medidaprudente para evitar dañar el segundomolar y su periodonto y el nervio dentarioinferior durante un procedimiento deextracción quirúrgica. Este enfoque puedeser sabio, incluso si se necesita ningún otrotratamiento de ortodoncia.


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La rama como sitio del TAD

Se requiere un mecanismo eficiente, perofácil de recuperar molares profundamenteimpactados o mesializados. Lin37 revisóseis métodos diferentes para la

recuperación de los molaresprofundamente impactados, y concluyóque el método más fiable y eficiente eraquirúrgicamente exponer los molaresprofundamente impactadas y recto con latracción a través de un tornillo en el huesode la rama.38, 39 El presente estudiovalida ese concepto.

Tornillos 2x14 mm

Estudios anteriores con tornillos parahuesos de tablas bucales mandibulares, 1,6, 19 tornillos utilizados 2x12 mm de aceroinoxidable (SS), porque los tejidos blandosfueron de menos de 3 mm de espesor.Una longitud de tornillo de 12 mm eraadecuado dejar ~ 5 mm de espacio libre

entre el tejido blando y la cabeza deltornillo después de la instalación (Fig. 5 y7). Por otra parte,

un tornillo en la rama debe penetrar tejidoblando mucho más grueso antes deenganchar el hueso cortical denso de lamandíbula. Por lo tanto, un tornillo de 14mm es necesario proporcionar al menos 5mm de distancia al tejido blando, despuésde que el hueso se ha penetrado 3 mm omás (Fig. 8).40

Complicaciones

La estructura anatómica cerca de la rama,que presenta el riesgo más grave para lascomplicaciones, es el paqueteneurovascular en el conducto dentarioinferior (mandibular) (figura 2b). Encircunstancias normales, el sitio TAD de larama es de aproximadamente 15 a 20 mmde distancia del haz neurovascular. Unavez que se insertan los tornillos, lasradiografías panorámicas postoperatoriasrevelaron que la punta del tornillo puedeestar dentro de 5 a 8 mm del conducto

mandibular (Figs. 7 - 9). Fig. 10


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Fracturas de Tornillos en laausencia de pre-perforación

La fractura es un riesgo importante paralos pequeños (


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Fracturas de Tornillos en la ausencia depre-perforación

La fractura es un riesgo importante para lospequeños (


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Es importante recordar que una de lasimpactaciones del molar inferior, para eltratamiento de un paciente planeado para untornillo de la rama, no fue recuperado, ya quese ha visto comprometido periodontalmente.Esa fue la única impactación horizontal de unmolar inferior que fue excluido. En general,este estudio proporciona una base para el

estudio continuo de la eficacia tornillo rama.Casos futuros apoyar o refutar lasconclusiones obtenidas en la presentemuestra incluye 40 tornillos en 37 pacientes (n= 37).

Conclusiones

1. Los molares inferiores horizontalesprofundamente afectados se pueden

alinear de tracción directa de tornillos parahuesos SS 2x14 mm, insertado en la ramaanterior de la mandíbula.

2. El método es rápido, eficiente ypredecible.

3. Es crítico para mantener al menos 5 mmde espacio libre desde el tejido blando a lacabeza del tornillo para facilitar la higieneoral y controlar la irritación de los tejidosblandos.

4. La tasa de fracaso de los tornillos de ramade EA (5%) es ligeramente mejor que lostornillos de la tabla bucal de huesomandibular (7,2%), 5 pero es mucho mejorque IR minitornillos en el maxilar superior(12%) o en la mandíbula (19.5%) 20,21

5. Los dos fracasos iniciales de cada 40muestras fue debido a una irritaciónreversible de los tejidos blandos. Ambospacientes se volvieron a tratar con el

mismo método para un resultadodeseable.6. En efecto, el mecanismo de anclaje de la

rama fue del 100% de éxito para larecuperación de los molares inferioreshorizontalmente impactadosperiodontalmente sanos.

Reconocimiento

Gracias al Sr. Pablo Head por la corrección deeste artículo y el Dr. Rungsi Thavarungkul porlas hermosas ilustraciones.

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