INTRODUCCIÓNEn la era de la comunicación, por ex-

celencia, vale la pena hacer un análisisdetallado del lenguaje humano, base detoda comunicación, para conocer sus tras-

tornos y el enfoque terapéutico que sepuede recomendar en cada caso.

El lenguaje, para la Real Academia Es-pañola de la Lengua, es el conjunto de so-nidos articulados con que el ser humano

manifiesta lo que piensa o siente, o sea,que va a ser una manera de poder expre-sarse; va a ser una de sus conductas pri-marias y será el mejor vínculo para “apren-der a aprender”. Gracias al lenguaje las 859

Trastornos del lenguaje

El lenguaje es una de las conductas primarias del ser humano y va a ser la base de una buenacomunicación. El lenguaje facilita poder expresar y recibir ideas, llegando a convertirse en lamejor vía para “aprender a aprender”. Para poder adquirir y desarrollar el “lenguaje” y el “habla” con normalidad, va a ser necesario que lascondiciones del niño sean óptimas desde el punto de vista neurológico, lingüístico y psicológico. En este artículo, tras recordar el desarrollo normal del lenguaje infantil y los signos de alarma que hayque tener presentes, se ofrecen algunas ideas para que el pediatra pueda explorar el lenguaje en laconsulta. Se va a concretar cuál va a ser su papel ante una sospecha diagnóstica y se incluyen lasorientaciones que, desde la consulta pediátrica, se pueden ofrecer a los padres en cada caso.Se profundizará en los distintos problemas que se pueden tener en la infancia relacionados con ellenguaje, analizando los trastornos del habla, de la voz, del lenguaje oral y del escrito.A modo de conclusión, se orienta sobre las características del habla “baby talk” y del “lenguajemodulado” y se da un repaso por los síntomas que se pueden encontrar como sospecha de untrastorno del lenguajeVoz; Habla; Lenguaje oral; Lenguaje escrito.

SPEECH DISORDERSLanguage is one of the primary behaviours of human beings and will be the basis of goodcommunication. The language makes it easy to express and receive ideas, rising to become thebest way to “learn to learn”.In order to acquire and develop the "language" and "talk" normally, it will be necessary that theconditions of the child are best in terms of neurological, psychological and language.In this article, recalling the normal development of children's language and the signs of alarm thatwe must keep in mind are some ideas to the pediatrician can explore the language in theconsultation. Is going to realize that their role is going to be faced with a diagnostic suspicion andinclude the guidance from the pediatric consultation, can be offered to parents in each case.Further advance the various issues that may have on children-related language, analyzing thespeech disorders of the voice, oral language and writing.In conclusion, is oriented on the pattern of speaking "baby talk" and "modulated language" andprovides an overview of the symptoms that can be found as suspicion of a disorder of languageLanguage is one of the primitive patterns of behaviour of the human being, which will become thebasis of any communication. From a neurological, linguistic and psychological point of view thechild must be in optimum conditions to be able to acquire and develop both language and speechwith normality. This article begins by remembering the characteristics of the normal development of infantilelanguage throughout the different stages of his development. In this perspective some ideas will beoffered so that the paediatrician can explore the language. His role regarding any diagnosticsuspicion will be defined as well as some guidance, which, from the paediatric surgery, parentscan be provided with in every specific case. The problems that arise when the child takes a long time to start speaking will be known, when hestops speaking or speaks wrongly, or when he shows some other disorders. Next voice, speech,verbal and written language disorders will be analysed. In the conclusions there’s a brief summary about different signs of alarm that might arise, as well asthe interventions of other specialists that can be necessary.Voice; Speech; Oral language; Written language.

A.M. Redondo Romero

Pediatra. Centro de Salud Cabo Huertas. Alicante

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Pediatr Integral 2008;XII(9):859-872

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personas podrán expresar y recibir ideas,conceptos o estados afectivos, permitien-do la comunicación con su entorno; el len-guaje va a ser también, por tanto, un ins-trumento para pensar, y se piensa con pa-labras. Quien no tiene lenguaje no apren-de, y quien posee un lenguaje pobre, apren-de con dificultades. De hecho, una partedel fracaso escolar es un fracaso en el usoy el dominio del lenguaje oral y escrito.

Madres y padres se preocupan pornumerosas cosas relacionadas con la sa-lud de su hijo, y entre ellas está el desa-rrollo del lenguaje de éste. De hecho, enno pocas ocasiones, son ellos los que pue-den llegar a detectar algún problema alcompararlo con otros hijos o familiares,y al darse cuenta de que la evolución delhabla no es la esperada…¿cuándo tieneque empezar a hablar?…Pronuncia malesta o aquella letra… En muchas oca-siones, la detección familiar suele ser tar-día; de ahí, la necesidad de ampliar la for-mación pediátrica para conocer de formaprecoz las posibles alteraciones del ha-bla infantil de forma precoz.

Hay muchos aspectos que han de te-nerse presentes en la consulta a la hora deanalizar algún problema, en su orientacióndiagnóstica y en el enfoque terapéutico;dedicar una parte de la exploración a la va-loración y screening de los posibles tras-tornos y retrasos del lenguaje y conocer losprincipales hitos del desarrollo del lenguajey la comunicación infantil, van a ser im-prescindibles para poder responder a lasinquietudes de la familia, para iniciar unproceso de exploración complementaria yde tratamiento si fuera necesario.

La colaboración de otros profesiona-les (logopeda, psicopedagogo, ORL,…)en la orientación de estos problemas va afacilitar que el desarrollo del lenguaje seaóptimo, con la gran repercusión que pue-de tener en la calidad de vida de los niñosy adultos.

DESARROLLO NORMAL DELLENGUAJE

Se va a manifestar a través del habla(como acto individual) y se desarrollarácon la lengua, instrumento de expresiónde una comunidad lingüística. Todo elloimplica aprender a combinar fonemas, pa-labras y oraciones comprensibles para losdemás, además de conocer y compartirlos significados elaborados sociocultural-mente por una determinada comunidadlingüística.

Lo primero es precisar el límite entrelo “normal” y lo “patológico” en materia delenguaje. Consideramos “normal” el em-pleo apropiado de palabras según su sig-nificado, cantidad y calidad de vocabu-lario, suficiente y preciso; claridad en laarticulación; formas gramaticales ade-cuadas; ritmo y velocidad apropiados; yen lo referente a la voz, la audibilidad (vo-lumen apropiado), cualidad agradable,tono apropiado a la edad y sexo, y ento-nación en la frase en concordancia consu significado y necesidades expresivas.El “patológico” incluirá todos los rasgosque se opongan o salgan de ese concepto;por ello, hay que recordar qué hitos sonesperables a cada edad o etapa de ma-duración.

Empezando por la ETAPA PRELIN-GÜISTICA, entre el nacimiento y las 4-6semanas de vida se presentan unos pre-cursores prelingüisticos, como la emisiónde gritos, sonidos vegetativos (bostezos,arrullos, suspiros, “ajo”…), a la vez que seobserva cierta capacidad para determinarun entorno afectivo y como se modificala succión al cambio de sonido.

Hasta las 12 semanas, se sobresaltaante ruidos fuertes cuando está despier-to, llegando incluso a despertarse si es-tá dormido; ante estos ruidos reaccionacon un reflejo de parpadeo o mayor aper-tura de los ojos.

Cuando tiene 3-4 meses, se tranquilizacon la voz de la madre, deja de jugar al es-cuchar nuevos sonidos y busca la fuentede sonidos nuevos que no están a la vis-ta. Los gritos y el llanto empiezan a ser di-ferentes según la razón que los determine.

Entre las 6 semanas y los 5 meses, ini-cian un juego auditivo-verbal, en forma degorjeo o balbuceo no imitativo, y presen-ta ciertas entonaciones correspondientesa distintos deseos.

La etapa clave del desarrollo lingüís-tico estará entre los 5 y 10 meses.

Entre los 5-6 y 10-12 meses, el bal-buceo ya es imitativo, con emisiones fo-néticas bi o polisilábicas, como un iniciode preconversación. Sobre los 6 mesesincluye emisiones tonales ascendentes(secuencias afirmativas) y descendentes(llamadas de atención). Luego utiliza doso más gestos asociados a conceptos ver-bales (“se acabó”, “más”…). Hacia el oc-tavo mes, puede reconocer a los adultosfamiliares y se asusta ante la presenciade extraños.

Con la ETAPA LINGÜISTICA, se ini-cia la asignación de nombres (10-18 me-ses), empleando monosílabos redupli-cados con valor referencial (“mamá”, “pa-pá”). Entre los 12-15 meses, dice sus pri-meras palabras (con su función de ex-presar, designar y ordenar), pudiendo alos 18 meses llegar a pronunciar 20-25palabras y a utilizar la palabra-frase.

Entre los 18-24 meses, ya conoce laspartes del cuerpo, manipula objetos y el50% de su habla ya es inteligible para losextraños.

Sobre los dos años, la mayoría de losniños comprenden una veintena de pala-bras diferentes y pueden producir alre-dedor de una decena. Su expresión aúnno forma frases, sino que una sola pala-bra basta para pedir, señalar, calificar, ex-presar posesión o presencia o ausenciadel objeto. A los dos años y medio, el ni-ño pide las cosas utilizando, tanto la pa-labra como el gesto. Se inicia el uso de lanegación.

Entre los 18-36 meses, es posible com-binar las palabras, haciendo frases de treselementos (24-30 m) o de cuatro (30-36 m);de usar el pronombre “yo” (que implica con-ciencia de identidad y autonomía) y de re-petir dos números consecutivos. Ya com-prende “mi”, “mío”, “tú”, responde a pre-guntas simples, y es capaz de señalar imá-genes de palabras sueltas (18 m) y de fra-ses (24-30 m).

A los 36 meses, se utiliza “suyo”, “mío”,siendo capaz de repetir tres números. Tie-ne un vocabulario expresivo de unas 500palabras y construye oraciones de 4 a 5palabras; comprende algunos verbos y el80% del habla es inteligible para extraños.Es habitual encontrar múltiples errores depronunciación que no deben ser entendi-dos como retraso o alteración, sino comoevolutivos.

El desarrollo del lenguaje está rela-cionado con la maduración de los siste-mas neurosensorial y motor, así comocon el desarrollo cognitivo, afectivo y so-cial, siendo imprescindible que no exis-ta lesión en ninguno de los órganos fo-noarticulatorios.

Entre los 3 y 5-6 años se tiene un buennivel de comprensión (comprende cuen-tos e historias) y obedece órdenes cadavez más complejas. Es la edad caracteri-zada por las preguntas (4 años) y desig-nación de colores (4 años). Cada vez seenriquece más el vocabulario y define pa-labras sencillas. A partir de los 6 años, seperfeccionan errores fonéticos que pu-dieran persistir y el lenguaje es cada vezmás maduro.

SIGNOS DE ALARMA EN ELLENGUAJE

Es muy importante conocer aquellossignos de alarma, por edades, que pue-den llamar la atención del pediatra en ca-da una de las visitas. Sólo se encuentraaquello que se busca (Tabla I).

VALORACIÓN DE LAFUNCIONALIDAD DE LAS PRAXIASOROFACIALES

Además de haber aprendido las pra-xias, es de gran importancia que el niñotenga desarrolladas sus funciones neo-natales de percepción, succión, deglu-ción, preservación de las vías respirato-rias, así como las postnatales de masti-cación, expresión facial y deglución ma-dura para conseguir el habla. De ahí, laimportancia de ir variando la textura en laalimentación.

Es conveniente conocer las praxias,por edades del niño, que por su “desa-rrollo evolutivo normal” es capaz de hacera partir de imitación y de órdenes verba-les:• 2 años: sacar la lengua.

– Abrir la boca.– Hacer la mímica de la risa y soplar.

• 3 años: cerrar los ojos.– Llevar la lengua hacia arriba y a las

comisuras de los labios.– Tener una deglución correcta, sa-

ber besar y hacer “morritos”.• 4 años: hacer una sonrisa con labios

juntos y separados. 861

Los signos de alarma, por edades,deben llamar la atención del pediatra.

“Praxia” es la capacidad de reali-zar un acto motor que se ha aprendidoantes.

0-3 meses - No respuesta refleja ante un sonido (parpadeo, agitación, quietud,despertar

- No le tranquiliza la voz de la madre- Emite sonidos monocordes

3-6 meses - Ausencia de sonidos modulados (cantarse al sueño), o derespuestas a cualquier sonido

- No se orienta hacia la voz de la madre- No emite sonidos guturales para llamar la atención- No hace sonar un sonajero si se le deja al alcance de la mano- No juega con sus vocalizaciones, repitiéndolas e imitando a las del adulto

6-9 meses - Ausencia de monotonía en el balbuceo- No vocaliza para llamar la atención- No juega imitando gestos que acompañan a canciones infantiles

(“los lobitos”…), o sonríe al reconocerlas- No dice adiós con la mano cuando se le indica

9-12 meses - No reconoce cuando le nombran “mamá” y “papá”- No comprende palabras familiares- No entiende una negación- No responde a “dame”, cuando se le hace un gesto indicativo

12-18 meses - No dice “papá” y “mamá” con contenido semántico- No señala objetos ni personas familiares cuando se le nombran- No responde de forma diferente a distintos sonidos- No se entretiene emitiendo y escuchando determinados sonidos- No nombra algunos objetos familiares

18-24 meses - No presta atención a los cuentos- No es capaz de comprender órdenes sencillas (señalar con el dedo,

negar con la cabeza, decir adiós con la mano) si no se acompañande gestos indicativos

- No identifica las partes del cuerpo- No conoce su nombre- No hace frases de 1 palabra a los 18 meses y de 2 palabras a los 24 meses- No utilizar palabras significativas sencillas

3-3,5 años - Que su habla no pueda ser entendida por personas fuera de sunúcleo familiar

- No repite frases- No contesta a preguntas sencillas

3,5-5 años - Presencia de un período de falta de fluidez verbal, repiten sonidos,palabras, frases y hacen pausas prolongadas

- Dificultad en interpretar y uso de términos espaciales (entre,detrás…)

- Dificultad en el uso de artículos (un, una, el, la), pueden omitirlos(papá vuelve trabajar)

- Dificultad en el uso de tiempos verbales, y dificultad para encontrarel nombre de la palabra adecuada (disnomia)

- A los 4 años no sabe contar lo que le pasa y no es capaz demantener una conversación sencilla

- Hasta los 4 años pueden existir trastornos en la articulación de algunosfonemas (/s/z/r/) que tienen que estar corregidos a los 5 años

- A los 5 años no conversa con otros niños

5-7 años - Persistencia de un período de falta de fluidez verbal y con disnomias- Presencia de dificultades en la utilización de tiempos verbales (“el

ido” por él ha ido”- Presencia de dificultades en la utilización de formas comparativas de

los adjetivos, pueden confundir el comparativo con el superlativo- Presencia de dificultades en la utilización de reglas de pasivos (“el

tren fue golpeado por el coche “ se trasforma en “el tren golpeó alcoche”) y en el uso de las conjunciones (si, cuando, antes, después)

TABLA I. Signos dealarma

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– Saber inflar mejillas y enseñar dien-tes.

– Puede poner la lengua sobre losdientes y su punta sobre los incisi-vos superiores.

– Distender labios sin y con contacto.– Vibración de labios y morder labio

inferior. Hace la mímica del llanto.Imitar esquemas vocálicos (a-o-u)en forma aislada.

• 5 años: se muerde el labio superior.Imita mímica de la sorpresa.

– Sabe suspirar y escupir.– Hacer chasquido de la lengua.– Guiña un ojo.– Imita la tos.– Secuencia en la articulación de “ao-

eui” .– Vibración de labios.

• 6 años: elevar las cejas. – Sabe abrir boca y cerrar ojos. – Expresión de enojo, arrugando la

frente. – Vibración de la lengua. – Distender comisura derecha e iz-

quierda. – Llevar los labios hacia una comisu-

ra y otra.

¿CÓMO EXPLORAR EL LENGUAJEEN LA CONSULTA?

Para valorar el lenguaje oral hay queexplorar el lenguaje conversacional, el na-rrativo (se muestra un dibujo que debe ex-plicar qué ocurre), las repeticiones; sabercómo denomina los objetos y estudiar ellenguaje automático (hacer repetir seriescortas de palabras, días de la semana,…)

A nivel de comprensión, hay que fijar-se en la auditiva, dando órdenes simples(cierra los ojos, mira hacia arriba, pregun-tas de sí o no…) y la escrita o de lectura(lectura de letras, palabras, órdenes es-critas…). En la tabla III, se puede recordarcómo detectar problemas de la audición.

La expresión escrita quedará eviden-ciada con las palabras dictadas y la es-critura espontánea.

PROBLEMAS MÁS FRECUENTES DELLENGUAJE

En los exámenes de salud, el pedia-tra puede observar o sospechar algún pro-blema relacionado con el lenguaje, aun-que en muchas ocasiones serán los pro-

Los problemas del lenguaje puedenpresentarse de forma aislados o comoun síntoma más dentro de un contextomás amplio. En ocasiones, será una ex-presión precoz de problemas posterio-res de aprendizaje.

Se debería dedicar una parte de laexploración a la valoración del lenguajeinfantil.

El niño que El niño que El niño que Otros tarda en hablar deja de hablar habla mal trastornos

Retraso simple Afasia Tartamudez Lenguaje escritodel lenguaje (dislexia,

disortografíadisgrafía)

Trastorno específico Mutismo Disartria Trastorno semántico-del lenguaje (TEL) selectivo pragmático (en TA,o disfasia hidrocefalia y S. de

Asperger y Willians)

Trastorno Regresión Trastornoautístico (TA) autística específico

del desarrollo de la articulación (dislalias, disglosia)

Retraso mental Enfermedades Trastornos dedegenerativas la prosodia(regresión motora (entonación y y/o cognitiva) ritmo del habla)

Hipoacusia Algunos Problemas de síndromes (Rett) voz (disfonías,

rinofonías…)

Gemelaridad

Bi-Trilingüismo

Hijo de padres sordomudos

Deprivación social

TABLA II. Motivos más

frecuentes deconsulta

0-6 meses 6 meses 10 meses 12 meses 15 meses

No pestañea, No gira mirada No remite No responde No imita sonidosni cambia de ante un sonido respuesta a sonidos de ni palabras muyactividad ante a su nombre casa simplesruidos fuertes y repentinos

No responde No a la voz al voz materna levantando

cabeza o girándola a mirar al interlocutor

A partir de 15 meses• Tras iniciada etapa del habla, a menudo dice ¿qué? cuando se le habla• Responde incoherentemente a un sonido, a veces escucha y a veces no• Antecedentes de historia de otalgia u otitis• Antecedentes familiares de problemas auditivos• El niño observa intensamente el rostro del interlocutor• Prefieren sonidos graves a los de tonos agudos• Hablan con voz suave o fuerte• Suben volumen TV

TABLA III. Cómo detectarproblemas de

audición

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pios padres quienes consulten, porque sedan cuenta de que “el niño no habla, ha-bla mal…”, pudiendo ser, otras veces, losprofesores quienes den la voz de alarma.

Hasta un 8-10% de los niños puedenpresentar algún retraso, distorsión o in-terrupción en su desarrollo lingüístico nor-mal. El problema puede ser aislado, o pre-sentarse como un síntoma más, dentrode un contexto más amplio, pudiendo ser,a veces, la expresión precoz de proble-mas de aprendizaje posteriores. Ante laimportancia, realizar este diagnóstico pre-coz, utilizando diversas estrategias paraconseguir que el niño hable espontánea-mente en la consulta (cuentos, juguetes…);ante la sospecha, de patología se con-sultará con otro especialista (ORL, neu-ropediatra, psiquiatra infantil, logopeda…).

El lenguaje puede verse afectado ensus dimensiones (forma, contenido y uso)o en sus distintos niveles. En cuanto a laforma podría afectar al habla y a la arti-culación (fonético-fonológico), al voca-bulario, a las palabras (léxico) o a có-mo se combinan éstas para formar ora-ciones (sintáctico). En cuanto al conte-nido, afectaría a la adquisición y utiliza-

ción de los significados de las palabras(semántico); en su uso (que mide la ade-cuación al interlocutor) hay que valorarla calidad de interacción adulto-niño o eluso correcto del lenguaje (pragmático-discurso).

Cualquier anomalía observada en elhabla puede llevar a un trastorno de la flui-dez o ritmo del habla (disfemia, disfonía,afonía), de la codificación (capacidad pa-ra poder expresar deseos, ideas y pen-samientos) o decodificación (capacidadpara comprender...como deficiencia men-tal, autismo…) o en la retroalimentaciónpara la adquisición de un lenguaje ade-cuado y una posterior comunicación (dé-ficit auditivo…).

Las alteraciones en el lenguaje po-drán ser temporales o permanentes (se-gún queden solucionadas o se manten-gan en niño/adulto). En el caso del len-guaje escrito dependerá de la logopa-tía o patología a la que vaya asociado,por tanto hay que comprobar y cercio-rarnos de que el trastorno del lenguajeque observemos no está asociado a dé-ficit auditivo, parálisis cerebral, déficitmental o autismo.

TRASTORNOS EN EL HABLA

Puede verse afectado por problemasrelacionados con la articulación o con laalteración en la fluidez del habla. En la ta-bla IV, se puede consultar la relación deproblemas del habla por edades.

Por la articulación del hablaLos trastornos de articulación suelen

combinarse de manera variable, con al-teraciones de la: fonación, respiración, re-sonancia y prosodia.

DislaliasEs la alteración de la producción de

los sonidos del habla de causa funcional,no atribuible a alteraciones de tipo mal-formativo o neuromuscular. Las alteracio-nes en la articulación de los fonemas pue-den ser:• Dislalia evolutiva o fisiológica: ocu-

rre durante una etapa del desarrollodel lenguaje en que niño o niña no ar-ticula bien o distorsiona algunos fo-

El habla es el acto individual del ejer-cicio del lenguaje, siendo un procesoque el niño va adquiriendo poco a poco.

TABLA IV. Problema delhabla poredades

DISFASIAProblema de comprensiónTrast. asociadosEvolución lenta

Límite retrasofisiológico/mudez

patológica

Unión palabrasDificultades fonéticas

(sonidos malarticulados)

Mutismo electivo anteciertas personas o

determinadassituaciones

Vocabulario reducidoLenguaje telegráfico

Desinterés comunicación

1as palabras

1as palabras

años años

1ª combinaciónde palabras

Ausencia lenguajeoral o limitada

Comprensión > expresiónNiños sensibles, tímidos, inseguros

Lenguaje esquemático

AFASIA

MUTISMO/RETRASO

MUTISMO/RETRASO(RSL)

NINO QUE NO HABLA

0 1 53 4 62

nemas. Suelen desaparecer con eltiempo, no precisando una interven-ción profesional. Suele producir cierta preocupación alos padres, que piensan que es un re-traso; hay que indicarles que les ha-blen despacio y claro a su hijo, aban-donando los patrones de persistenciade lenguaje infantil (miau-gato, guauguau-perro…).

• Dislalia audiógena: debida a un dé-ficit auditivo. Frecuentemente hipoa-cusia, sordera postlocutiva, sorderapsicógena, sordera de percepción re-cepción y conducción, asociadas aalteraciones de la voz y del ritmo.

• Dislalia orgánica (disglosias): se tra-ta de la dificultad o imposibilidad deproducción correcta de los fonemascausada por malformaciones de losórganos de la articulación y de origenno neurológico central. Se puede tra-tar de anomalías congénitas o adqui-ridas y afectar a los dientes, lengua,labios, paladar... (labio leporino, fisu-ra palatina, parálisis facial, brevedadvelopalatina, macroglosia, malposi-ciones dentarias y de los maxilares,etc.).Las manifestaciones dependerán delórgano afectado.Dificultades de pronunciación por la-bio leporino o con frenillo labial supe-rior corto o muy poco elástico. Unamala posición dental o mandibularpuede afectar a la articulación de lossonidos.La lengua es el órgano móvil que par-ticipa de manera más importante en laproducción de los fonemas. Su pará-lisis, malformación o limitación de mo-vimiento, puede ocasionar alteracio-nes en el habla, siendo frecuente queel niño haga gestos de compensación,que pueden mejorar su comunicacióny no suponer ninguna dificultad en eldesarrollo general del niño.

• Dislalia funcional: es un trastorno per-manente en la emisión de fonema/assin que existan defectos orgánicos(anatómicos, neurolingüisticos, pará-lisis…) que lo puedan justificar en unniño de más de 4 años.Los síntomas o “errores dislálicos” másfrecuentes pueden ser: sustituciones,adiciones, omisiones de fonemas, dis-

torsiones de palabras, hablaciones (elniño dice el final de la palabra). Cuan-do las alteraciones incluyen gran nú-mero de fonemas consonánticos y vo-cálicos, a veces, la producción verbalresulta ininteligible y esta situaciónla definimos como “dislalias múltiples”.Son muy frecuentes en la infancia ynormalmente con la escolarizacióntienden a desaparecer.Su etiología se puede encontrar en lafalta de control en la psicomotricidadfina, el déficit en la discriminación au-ditiva, los errores perceptivos e im-posibilidad de imitación de movi-mientos, una estimulación lingüísticadeficitaria, la deficiencia intelectualo ser de tipo psicológico (sobrepro-tección, traumas…).Papel del pediatra ante una dislalia:

descartar un problema orgánico de arti-culación y derivar al especialista corres-pondiente.

Inmadurez articulatoria (retardo del habla)Es un trastorno que afecta a la pro-

nunciación de palabras y frases, a pesarde tener una correcta articulación de fo-nemas y sílabas.

Se considera problema a partir de los4 años y anomalía si persisten por enci-ma de los 5 años; pueden presentarse deforma aislada o con dislalias. Es un tras-torno fonológico (el niño es capaz de ar-ticular /ka/ke/ki/ko/ku/ y; sin embargo, pro-duce /titate/ en lugar de “quitate”).

Cuando se combinan trastornos fo-néticos (dislalias) y fonológicos, es cuan-do se habla habitualmente de “retraso delhabla”.

Papel del pediatra en la inmadurezarticulatoria: descartar patología orgáni-ca y derivar al terapeuta de la voz.

DisartriaEs el trastorno de la expresión ver-

bal debido a una afectación de las víascentrales, nervios craneales o grupos mus-culares que intervienen en los mecanis-mos del habla. Afecta, tanto a los movi-mientos voluntarios como a los involunta-rios y su afectación es constante.

Se pueden dividir en disartrias de losdiferentes tipos de parálisis infantil y enaquellas que no se acompañan de pro-blemas neurológicos graves.

La causa siempre es de origen or-gánico, pudiendo ser prenatales (em-briopatías o fetopatías), perinatales (ano-xia por parto prolongado, niños hiper-maduros o por cesáreas demoradas) opostnatales (meningitis o encefalitis, des-hidrataciones o enfermedades metabó-licas).

Papel del pediatra en la disartria:descartar una patología etiológica y deri-var al especialista correspondiente y al lo-gopeda.

Por la fluidez del hablaEl ritmo del habla es uno de los com-

ponentes de la comunicación humanaque aporta significado y calidad a la co-municación; si se altera en la niñez, pue-de suponer una pérdida de calidad devida.

DisfemiaEs un trastorno en la fluidez verbal y

del ritmo, debido principalmente a la co-ordinación fonorrespiratoria y al tono mus-cular junto con respuestas de tipo emo-cional y neurovegetativas.

Las formas de presentación en la in-fancia son:• Taquifemia (o farfulleo): es una forma

precipitada y excesivamente rápidade hablar, donde se observan omi-siones de fonemas y sílabas, sobre to-do en fin de enunciación (“se comelas palabras”), a veces falta el ritmo yse llega a una cierta discoordinaciónrespiratoria que provoca ligeros blo-queos y repeticiones.

• Disfemia fisiológica y evolutiva:aparece entre los 3-4 años y no hayque darle una importancia exagera-da, para evitar que provoque algúnconflicto relacional. Si persiste a los5-6 años, si se agrava y afianza, seconvierte en disfemia propiamentedicha (cuando el niño es conscien-te de que le ocurre, hacia los 9-10años). Suelen presentarla en un ín-dice de 4/1 más en niños que en ni-ñas.

• Tartamudez (o espasmogenia): es unade las alteraciones de la comunicaciónque genera un nivel de malestar en elniño y en su entorno, y provoca un al-to nivel de ansiedad y conflictividadque no debe ser despreciado.864

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Sería el principal síntoma de la dis-femia, junto con: logofobia (miedo a hablar), balbismos (movimientos aso-ciados e involuntarios), embolofrasia(intercalar sonidos en cada palabrapronunciada y en especial las vo-cales). Es un trastorno del habla y dela comunicación social caracteriza-da por una discoordinación de losmovimientos fonoarticulatorios y lapresencia de espasmos muscula-res en los distintos puntos de la ca-dena productiva del habla (diafrag-ma, glotis, lengua, labios…).Se pueden distinguir varias formas se-gún el enganche sea con fonema (tó-nica), con sílaba (clónica) o combi-nando ambas (mixta).Entre las posibles causas desencade-nantes, podemos citar: la herencia, elsexo (75% de varones tartamudos, res-pecto a mujeres), los trastornos de lalateralización (y zurdos contrariados),trastornos neurológicos o en la estruc-turación temporoespacial y alteracio-nes lingüísticas y psicológicas (ansie-dad, depresiones, miedos, inestabili-dad emocional, sentimientos de infe-rioridad…).Papel del pediatra en la disfemia:

tras descartar una patología orgánica (hi-pertrofia de adenoides o amígdalas,…), ya partir de los 5-6 años de edad, se plan-teará la derivación al logopeda y psicólo-go, o bien ante la persistencia o agrava-miento del cuadro. En caso de ansiedadse puede indicar un ansiolítico.

Es importante la orientación a padres,educadores y disfémicos.Para padres y educadores: ante unadisfemia1. No reaccionar mal ante la persona que

tartamudea. No manifestar impacien-cia o ansiedad (verbal y no verbal).

2. No hacer que repita las palabras o fra-ses.

3. No reñir, censurar, criticar ni ridiculizar.4. Evitar todo tipo de situaciones de ten-

sión.5. No hacer observaciones acerca de su

forma de hablar (puede producir an-siedad).

6. Evitar el contacto con personas quepudieran perjudicarle en este sentido.

7. Darle tiempo a terminar las palabraso frases. No adelantar “adivinando”

continuamente lo que va a decir. Nointerrumpirle, excepto si verdadera-mente se bloquea, en caso de quemanifieste signos de esfuerzo bruscoal hablar, intervenir suavemente dis-trayendo el esfuerzo y facilitando unabuena comunicación.

8. Darle conversación y animarle a ha-blar en situaciones de no tensión, uti-lizando un habla lento y relajado.

9. Atenderle y conversar con él.10. Debe procurar dormir las horas ne-

cesarias.11. En ningún momento, se debe cultivar

la ansiedad, ya que por ésta los cua-dros de ansiedad pueden hacerse cró-nicos e interferir en un correcto desa-rrollo de la personalidad”.

Orientaciones al paciente disfémico.1. Reflexionar y relajarse (estar tranqui-

lo) al comenzar a hablar.2. Antes de hablar, “espirar” un poco e

inmediatamente hablar.3. Al mantener los labios en una posición

óptima, las palabras saldrán mejor.4. Hablar vocalizando.5. No hablar en los bloqueos y esperar

un tiempo de relajación.6. Hablar sosegada y lentamente (en-

lentecer el habla).7. Inspirar y espirar relajando los mús-

culos fonadores.8. Adaptar la emisión a la respiración.9. No atender a la forma de hablar, sino

dedicar tiempo a pensar lo que se vadecir y los gestos que se van a realizar.

10. Utilizar métodos de despistaje.11. Realizar actividades extralingüisticas

expresivas; por ej.: baile, dibujo, mú-sica, etc.

12. Hacer gimnasia y deporte, como: te-nis, natación, montañismo, etc., yaque, influyen en la voluntad y el ca-rácter, produciendo dominio en la res-piración y restableciendo el equilibrio.

13. No fatigarse excesivamente y evitar elestrés.

14. No ir a locales demasiado cerrados(que puedan producir agobios).

15. No leer ni asistir a espectáculos mis-teriosos o violentos (que puedan te-ner el efecto de crear nerviosismo).

16. Llevar una alimentación completa (evi-tando bebidas gasificadas y el cho-colate).

TRASTORNOS EN LA VOZ

DisfoníaEs una alteración de la voz en cual-

quiera de sus cualidades –intensidad, to-no o timbre–, debida al uso incorrecto dela misma, a una respiración insuficiente oa una mala coordinación con la fonación.Pueden ser hipotónicas (voz ronca, apa-gada) o hipertónicas (aguda, tono alto).

Por su etiología, pueden ser orgáni-cas: congénitas (quistes intracordales, si-nequias, laringomalacia, lesiones cerebra-les, malformaciones, parálisis, factores en-docrinos), adquiridas (nódulos), inflamato-rias (laringitis aguda o crónica) y traumá-ticas (lesiones por heridas, quemaduras,radioterapia, intervenciones quirúrgicas…)o funcionales, debidas a una excesiva ten-sión de las cuerdas vocales durante la fo-nación (niños que gritan continuamente, hi-peractivos y coléricos), o porque las cuer-das vocales no cierran totalmente la glo-tis por falta de tensión muscular.

Hay que incluir en este cuadro a losniños con los ataques duros de voz (gol-pe de glotis), los gallos que sacan, los so-nidos inaudibles o demasiado forzados,las respiraciones ruidosas y los “si” emi-tidos en inspiración. La disfonía aumen-ta en todas las enfermedades con reper-cusión laríngea, así como en el asma yla bronquitis,

El diagnóstico diferencial hay que ha-cerlo mediante la exploración laringoscó-pica, que permitirá diferenciar la disfo-nía funcional infantil de las orgánicas.

El tratamiento funcional empieza a serefectivo a partir de los seis u ocho añosde edad, siendo tarea del logopeda.

AfoníaEs la pérdida total de voz y las cau-

sas hay que buscarlas en un estado in-flamatorio agudo, en un traumatismo, enparálisis laríngeas o por un mal uso res-piratorio y vocal.

Rinolalia O voz nasal, habitualmente está pro-

ducida por una incompetencia morfoló-gica o funcional velopalatina. El tratamiento

La voz es el vehículo del mensajeoral y su uso va a aumentar a lo largo dela vida.

866

logopédico será imprescindible para elabordaje de dicha alteración del timbrevocal, como terapia principal o como co-operación al tratamiento quirúrgico.

Papel del pediatra ante los trastor-nos de la voz: • En los cuadros leves, es útil dar unas

orientaciones a las familias para elbuen uso de la voz

• Si el cuadro persiste, habrá que con-sultar con el ORL y, luego, con el fo-niatra o logopeda, para su rehabili-tación.

Consejos a la familia 1. Conseguir un ambiente relajado en

casa.2. Evitar ambientes ruidosos que obligan

a elevar la intensidad de la voz.3. Hablar al niño siempre despacio, cla-

ro y a intensidad normal, con una bue-na articulación y un ritmo adecuado,ni demasiado agudo ni demasiadograve, y fomentar en el niño el hablarde esta forma.

4. Conseguir que el niño no fuerce la vozni utilice tensiones en el cuello y cara;si lo hace, ayúdele a relajarse.

5. Corregir y controlar la postura cor-poral y la posición de la cabeza delniño; ya que, si éstas son correctas,facilitan una respiración y, por tanto,una fonación normal.

6. Cuidar los excesos vocales durantelas enfermedades que afectan a la voz(laringitis, resfriados…).

7. Evitar los ejercicios físicos y juegosque producen acaloramiento y, sobretodo, las bebidas frías después de re-alizarlos.

8. Se recomienda un control auditivo atodo niño con alteraciones de la voz.

9. Es importante detectar lo antes posi-ble toda alteración, maltrato o mal usode la voz, y derivar al terapeuta dela voz para iniciar el tratamiento ade-cuado.

TRASTORNOS EN EL LENGUAJEORAL

El niño que no hablaSe trata de un paciente cuyo lengua-

je oral no se manifiesta a una edad en quelos demás niños hablan normalmente, sien-do esta ausencia del lenguaje la única al-teración evidenciable.

El límite entre el retraso fisiológico y lamudez patológica estaría entre los 18 me-ses y los dos años de edad y, como ca-racterísticas, podemos señalar:• Aparición de las primeras palabras

después de los 2 años.• La unión de palabras comienza des-

pués de los 3 años.• Vocabulario muy reducido a los 4 años.• Desarrollo comunicativo del gesto y

de la música.• Lenguaje telegráfico (ausencia de de-

terminantes y nexos gramaticales).• Desinterés comunicativo.• Comprensión superior a la expresión.• Niños/as sensibles, tímidos, faltos de

seguridad.

Se podría tratar de:Retraso puro del habla: sería un re-

traso grave del lenguaje, con falta de ma-duración en las habilidades motoras delhabla. Es una alteración fonética que re-presentaría el conjunto de todas las dis-lalias evolutivas y/o funcionales.

Retraso simple del lenguaje: lo tra-tamos independiente del anterior, al re-presentar la mayoría de casos que suelendiagnosticarse. Habrá que derivar al lo-gopeda, tras haber descartado problemasauditivos o neurológicos, según la evolu-ción en la adquisición del lenguaje.

Mutismo total: desaparición total dellenguaje, repentina o progresivamente.Puede ser de tipo histérico, tras un fuertechoque afectivo, por enfermedad laríngea,o “por unos días”.

Mutismo electivo: sólo aparece an-te ciertos pacientes o en determinadas si-tuaciones, pudiendo presentarse desdelos 3 años, pero es más frecuente a par-tir de los seis años.

Entre la etiología hay que tener pre-sente: • Sobreprotección familiar.• Falta de estimulación lingüística.• Exigencias de los padres, exceso de

preocupación.• Trastorno familiar: divorcio, muerte de

un familiar…

• Situaciones de bilingüismo mal inte-grado en ambientes lingüisticamen-te pobres.

• Déficit lingüístico hereditario, sobre to-do de memoria auditiva.

• Incapacidad comunicativa específi-ca, inhibición motora…

Si un niño no habla los 30 meses, esimportante investigar:• Si comprende el lenguaje (lo que se

le dice).• Si puede haber alguna lesión neuroló-

gica, sensorial (auditiva) o motriz (hade poder “hacer” lo que oye) o tenerun déficit en los órganos de la fonación.

• Si se rodea de un ambiente estimula-dor adecuado.

• Si le rodea algún problema más de ti-po psicológico, que pueda estar in-fluyendo en dicha adquisición (blo-queo emocional, nacimiento de un her-manito…).Papel del pediatra ante un niño que

no habla: habrá que enviarlos a consultacon las unidades de neuropediatría y psi-quiatría infantil, que serán los que consi-deren la necesidad de estudios comple-mentarios o la intervención de logopeda,para realizar la estimulación temprana.

Retraso simple del lenguajeEs un retraso en la aparición de los ni-

veles del lenguaje que afecta, sobre todoa la expresión y que no es explicable porun déficit intelectual, sensorial ni conduc-tual. La comprensión del lenguaje es su-perior a la expresión. En teoría respetalos mecanismos y las etapas evolutivas deldesarrollo normal, pero con un desfase cro-nológico (Juárez y Monfort, 1992).

Su etiología puede ser variada, resal-tando los factores de privación ambientalo de tipo educativo. De hecho, estos re-trasos pueden pasar desapercibidos pa-ra el entorno familiar.

Esta diferencia en el calendario de ad-quisiciones se concreta en:• Aparición de las primeras palabras

después de los 2 años (en vez de 12-18 m).

• Primeras combinaciones de 2 ó 3 pa-labras a los 3 años (en lugar de 2 años)

• Persistencia de numerosas dificulta-des fonéticas, omisiones en sílabasiniciales después de los 3 años.

Pueden ir desde el niño que no ha-bla a la edad en que ello se espera, has-ta la afasia, pasando por el retraso sim-ple del lenguaje o la disfasia.

• Vocabulario limitado, menos de 200palabras expresadas a los 3 años ymedio.

• Se observa una mejoría con la edady una resolución total sobre los 6-7años.El diagnóstico diferencial con la dis-

fasia leve es claro; ya que, en ésta, lostrastornos son más persistentes prolon-gándose en la etapa escolar y aun ado-lescente, estando acompañados de otrostrastornos neuropsicológicos que com-prometen especialmente a la atención,memoria y función grafomotora.

Papel del pediatra ante un retrasosimple del lenguaje: descartada la hipo-acusia (ORL), se remitirá al logopeda pa-ra favorecer su estimulación, a partir delos 4 años.

Disfasia o trastorno específico deldesarrollo del lenguaje (TDL)

Es un retraso cronológico en la ad-quisición específica del lenguaje, y pre-senta dificultades concretas para la es-tructuración del mismo, produciendo, así,conductas verbales anómalas. No puederelacionarse con un déficit sensorial o mo-tor, ni con deficiencia mental, ni con tras-tornos psicopatológicos (TDL, autismo...),ni con privación socioafectiva, ni con le-siones o disfunciones cerebrales eviden-tes; o sea que, las funciones motrices, sen-soriales y cognitivas son normales.

Para hacer el diagnóstico diferencialcon el retraso simple del lenguaje hay quetener en cuenta que el paciente disfásicosuele presentar una evolución que no res-peta siempre el orden y las etapas del de-sarrollo normal.

Forma de detección: • Aparición de las primeras palabras

después de los 3 años.• Primeras combinaciones de palabras

después de los 4 años.• Persistencia de un lenguaje esque-

mático después de los 6 años.• Existencia de problemas de com-

prensión.• Importancia de trastornos asociados.• Lentitud en la evolución.• Muchas veces acompañada de dis-

función cerebral.Papel del pediatra ante la disfasia:

ha de ser valorado por el neuropediatra ypsiquiatra infantil, encargándose la uni-

dad de logopedia de la rehabilitación dellenguaje.

AfasiaEs la ausencia del lenguaje.La afasia congénita se presenta an-

tes de los 30 meses, sin que existan fac-tores que puedan explicar la ausencia delenguaje. Puede afectar a la expresión(afasia expresiva, audiomudez o motriz),o a la comprensión (afasia receptiva o mix-ta, sordera verbal o sensorial).

Etiología: suele cursar con lesionescerebrales precoces (evidenciables o no)o con disfunciones congénitas más o me-nos específicas.

La afasia adquirida trae consigo unapérdida total o parcial del lenguaje enniños menores de 10 años.

Etiología: una lesión cerebral adquiri-da, detectable o no (secundaria a trau-matismos, infecciones, tumores o lesionesde tipo vascular) que afecta a áreas rela-cionadas con algún aspecto del lenguaje.

Papel del pediatra ante un cuadrode afasia: la valoración será por el neu-ropediatra y psiquiatra infantil; mientrasque, el logopeda se encargará de la re-habilitación del lenguaje, que precisará elapoyo de la familia.

Consejos a la familia 1. Sea un buen modelo de lenguaje, len-

guaje simple, oraciones cortas con pa-labras y estructuras sintácticas fáci-les de entender (Lenguaje Baby-Talk/Lenguaje Modulado-en conclusiones).

2. Proporcione al niño diferentes objetosy juguetes y explíquele para qué sir-ven, los colores, los tamaños…

3. Utilice muchos gestos al mismo tiem-po que le hable cuando el niño co-mience a utilizar el lenguaje, que des-pués deben ir desapareciendo.

4. Nombrar o clasificar con él objetos yjuguetes que se encuentren en el ho-gar.

5. Describir, en ocasiones, lo que se ha-ce o lo que está haciendo el niño enun momento determinado.

6. Ampliar las oraciones simples del ni-ño agregando la palabra o palabrasque falten mientras se las repite.

7. Ayudar al niño a asociar objetos, fi-guras y acciones, proporcionando laspalabras adecuadas.

8. Sea consciente de que el niño dis-ponga de un ambiente verbal rico.

9. Que el niño cuente con oportunidadesy tiempo para que pueda expresar-se libremente.

10. Muéstrele al niño cómo se debe pre-guntar y responder.

11. Comience con palabras sencillas, fá-ciles de decir, concretas, tales comosustantivos y verbos, y posteriormen-te incluya palabras más abstractas,como adjetivos y adverbios.

12. Acompañar al niño a lugares que lesirvan de estímulo: circo, cine, paseo…

13. No permita que otras personas hableno contesten en lugar del niño. Asegú-rese de que el niño tenga necesidadde hablar; de modo que, la recom-pensa sea superior por hablar que porno hablar.

14. Recompense los esfuerzos lingüísti-cos del niño.

TRASTORNOS DEL LENGUAJEESCRITO

Para un dominio ortográfico completoy para una lectura correcta y comprensi-va, es preciso que el sujeto decodifique yanalice las letras y las palabras que estáviendo para, posteriormente, transformar-las en un sonido o en un código que seasemeje al habla-codificación.

DislexiaEs la incapacidad para realizar nor-

malmente el aprendizaje de la lectura.Para detectarla, hay que fijarse en la

dificultad que presenta para la distincióny memorización de letras o grupos de le-tras, falta de orden y ritmo en la coloca-ción, así como la mala estructuración delas frases.

Podemos diferenciar dos tipo de dis-lexia, por un lado, las evolutivas, especí-ficas o de desarrollo, que se refieren aaquellos niños que presentan una dificul-tad para el aprendizaje, manifestándosecomo consecuencia de un defecto de ma-duración específico, pero con inteligen-cia normal o superior a la normalidad, es-colaridad normal y ausencia de proble- 867

La mayoría de niños y niñas con ungrado de madurez determinado y con unambiente pedagógico favorable, apren-den a leer y escribir sin dificultad.

mas psicológicos importantes y de dañocerebral. Por otro lado, las secundarias osintomáticas, que además de tener lasmismas características, van asociadas aun trastorno neurológico comprobable.

En la tabla V, se pueden ver los indi-cadores de posibles dislexias.

DisortografíaEs un trastorno específico de la es-

critura, sin que tales errores se produzcanen la lectura.

Aquí se deja al margen la problemá-tica de tipo grafomotor (trazado, forma ydireccionalidad de las letras), y se centraen la aptitud para transmitir el código lin-güístico hablado o escrito.

Se detectará a través de la escritura(por ejemplo, boda/doba).

La etiología va en función de:a) Causas de tipo perceptivo: (b/v, p/q,

b/d…).b) Causas de tipo intelectual: (déficit o

inmadurez intelectual).c) Causas de tipo lingüístico: (problemas

de lenguaje, dificultad articular).d) Dificultades de tipo afectivo-emocio-

nal: (bajo nivel de motivación).e) Causas de tipo pedagógico: (método

de enseñanza inadecuado).

DisgrafíaEs el trastorno de aprendizaje que di-

ficulta o imposibilita escribir correctamenteen los niños, y que no responde a lesio-nes cerebrales o a problemas, sino a tras-tornos funcionales, que afectan a la cali-dad de su escritura, en el trazado o la gra-fía. Afecta más a niños que a niñas (6/4).

Para aproximarse al diagnóstico, espreciso tener en cuenta una serie de con-diciones:• Capacidad intelectual en los límites

normales o por encima de la media.

• Ausencia de daño sensorial grave, co-mo traumatismos motóricos, que pue-den condicionar la calidad de la es-critura.

• Ausencia de trastornos neurológicosgraves, incluidas las lesiones cere-brales, con o sin componente motor,que podrían impedir una normal eje-cución motriz del acto escritor.

• Ausencia de trastornos emocionalesseveros.

• Adecuada estimulación cultural y pe-dagógica.

• Dificultades especiales para el len-guaje (comprensión o producción, enforma oral o escrita).Desde que el niño comienza a reali-

zar los primeros trazos, hasta que consi-gue un control óculo-manual, hay un lar-go proceso. Gessel distingue las siguien-tes etapas en la evolución del grafismo:• 15 meses. Trata de imitar un trazo es-

crito, frotando o golpeando el lápizcontra el papel.

• 24 meses. Realiza pequeñas marcascon lápices en el papel.

• 30 meses. Experimenta con líneas ver-ticales y horizontales, con puntos ycon movimientos circulares.

• 3 años. Puede copiar un círculo.• 3,5 años. Quizás muestre un ligero tem-

blor en la coordinación motriz delicada.• 4 años. Dibuja objetos con algún de-

talle.• 5 años. Dibuja el contorno de algún

objeto.• 5,5 años. Muchos muestran interés

por aprender a escribir su nombre concaracteres de imprenta y por subra-yar mayúsculas y palabras de algúnlibro familiar.

• 6 años. Sabe escribir letras mayús-culas de imprenta, por lo general, in-vertidas.

• 7 años. Pueden escribir varias oracio-nes con caracteres de imprenta y tien-den a ir disminuyendo gradualmenteel tamaño hacia el final de la línea.Se detectará por medio de la escritu-

ra: “el niño escribe con mala letra, dema-siado grande o pequeña y no siguiendodireccionalidad”.

La etiología hay que buscarla entre:I. Causas de tipo madurativo.

– Trastornos de lateralización (am-bidextrismo y zurdería contraída).

– Trastornos de eficiencia psicomo-tora (niños con motricidad débil, ni-ños con ligeras perturbaciones delequilibrio, niños inestables).

– Niños con trastorno de esquemacorporal.

II. Causas, como: – Factores de personalidad.– Factores psicoafectivos.

III. Causas pedagógicas:– Mala orientación del proceso de ad-

quisición de destrezas motoras.– Enseñanza rígida e inflexible sin con-

siderar las caracteres individuales.– Orientación inadecuada al cambiar

de letra (cursiva e imprenta). – Destacar la calidad o rapidez es-

critora…IV. Causas mixtas: serían la suma de fac-

tores de causa continuada “síndromedel grafoespasmo”, cuyos síntomasserían los siguientes.– Crispación en todo el brazo que es-

cribe, a nivel de dedos y hombros.– Fenómenos dolorosos.– Detenciones forzosas durante la es-

critura.– Mala coordinación de los movi-

mientos, con sacudidas y tironesbruscos.

– Sudoración a nivel de palmas.– Variación en la forma de sujetar el

lápiz.– Rechazo a la escritura.Papel del pediatra ante problemas

de lenguaje escrito: el pediatra puedehacer leer al niño o escribir para observarsi tiene dificultades.

Después de valorar la existencia de untrastorno orgánico (visuales, auditivos, dela motricidad, retardo general del desarro-llo corporal…), se planteará la consulta condistintos especialistas: oftalmólogo, ORL,neurólogo, psicólogo y logopeda.868

En el habla y el lenguaje En la psicomotricidad

• Que el niño presente dislalias • Retraso de la estructuración yo problemas articulatorios reconocimiento del esquema corporal (y

problema en la orientación dcha. e izq.)

• Vocabulario pobre • Dificultades en la percepción (confusión decolores, formas y posiciones)

• Falta de expresión • Torpeza motriz en la ejecución de ejerciciosmotrices y de grafía)

• Comprensión verbal deficiente • Tendencia a la escritura en espejo (“p” por“q” “d” por “b”…)

TABLA V. Indicadores de posibles

dislexias

869

Consejos a la familia para estimular ellenguaje escrito • Estimular el lenguaje del niño desde

el nacimiento.• Compartir libros con el niño, cuentos… • Estimular el garabato con la intención

de dibujar o escribir algo.• Utilizar varias maneras de ayudar a

leer una historia, como: leer de nue-vo, predecir lo que va a suceder, ha-cer preguntas o usar pistas que hayen los dibujos…

ALGUNAS DIFERENCIAS ENTRE ELLENGUAJE ORAL Y EL ESCRITO

Lenguaje oral• Situacional en tiempo y espacio. Efí-

mero.• Se adquiere y se usa sin necesidad

de conocer sus reglas. Es rápido.• Se adquiere en contexto comunicativo.• Admite libertad de sintaxis.• Requiere interlocutor presente, lo que

permite valorar su grado de conoci-miento y comprensión; luego no ne-cesita ser plenamente explícito, com-pleto, ni correcto.

• Orientado a lo social-comunicativo.

Lenguaje escrito• Transituacional. Permanece, es revi-

sable.• Requiere aprendizaje y uso consciente

y deliberado de sus reglas. Es lento.• Se aprende en un contexto didáctico.• Se ajusta a la sintaxis convencional.• Puede producirse en ausencia de in-

terlocutor, incluso dirigirse a un des-conocido; por eso, debe ser explíci-to, completo y correcto.

• Orientado hacia la tarea.

CONCLUSIONESPara finalizar vale la pena conocer qué

es el habla “baby talk” y el “lenguaje mo-dulado”.

El habla “baby talk” es el subcódigolingüístico que utilizan los adultos y niñosmayores cuando se comunican con niñospequeños, y que controla la eficacia de lacomprensión de los mensajes por partedel niño, y que supone ayudas importan-tes para la imitación y el aprendizaje dellenguaje.• Ritmo de habla más pausado.• Mayor expresividad en la entonación

y en la mímica natural.

• Intensidad vocal algo más alta.• Mayor repetición de los enunciados.• Simplificación del lenguaje cotidiano.

El “lenguaje modulado” es el modeloidóneo que se debe establecer en el en-

torno lingüístico del niño; gracias al cualéste personifica a la madre como su pri-mer interlocutor del lenguaje. Este len-guaje materno tendrá unas característi-cas especiales, siendo sin duda el más

Síntomas Trastornos frecuentes Dervivación

El niño habla apenas o Retraso en el desarrollo Pediatra, ORL, no habla: del lenguaje logopedaa) Comprensión del lenguaje Alalia (ausencia de

relativamente buena lenguaje-mutismo)b) Comprensión del

lenguaje mala (notoria a partir de los 2 años)

Consonantes aisladas Balbuceo, dislaliaso varias consonantes:a) Quedan ausentesb) Son reemplazadas

por otros sonidos c) Son articuladas

erróneamente, (hasta 4-5 años, no debe preocupar)

El niño dice sólo oraciones Disgramatismo, Neuropediatra/ demasiado cortas, agramatismo psiquiatra, logopedaincompletas o mal estructuradas (hasta 5-6 años, no preocupar)

Pronunciación dura Disartria Neuropediatra, “espástica” con logopeda, psicólogomovimientos exagerados de la musculatura articulatoria en parálisis cerebrales

Enlentecimiento de la Disartria hipotónicaexpresión (bradilalia-habla lenta)

Disartria hipertónica

Dinámica desordenada Anartria (falta de del lenguaje articulación oral)

Sólo sonidos inarticulados

a) El niño no comprende Afasia sensorial (Wernique) Neuropediatra, palabras aisladas o el logopeda, psicólogolenguaje global

b) El niño ya no habla Afasia motora (Broca)c) El niño ya no habla Afasia total

ni comprende

El niño:a) Sólo habla en una Mutismo electivo Psicólogo, logopeda

situación determinada(personas)

b) Ya no habla Mutismo total

El niño tartamudea Tartamudez, balbuceo Psicólogo, logopeda(fluencia alterada)

El niño habla Farfulleo (diagn. diferencial Psicólogo, logopedaatropelladamente, tartamudeo/disfemia),“atragantándose”, a menudo problema del“alterado”, calladamente desarrollo (3-4 años)

TABLA VI. Síntomas anteuna sospecha deun trastorno dellenguaje

eficaz para que un niño adquiera el len-guaje oral.• Enunciados lentos.• Marcando pausas más frecuentes y

más largas.• Pronuncias las frecuencias más altas

que el desarrollo habitual.• Sintaxis más correcta (con menos rup-

turas y utilizando menos subordinadas).• Semánticamente, ajustándose al nivel

de comprensión del niño.• Constante adaptación al progreso del

niño en: longitud de enunciados, ex-pansiones gramaticales y extensionessemánticas.A modo de conclusión, vale la pena dar

un último repaso, por síntomas, a aquellosque se pueden encontrar, como sospechade un trastorno del lenguaje (Tabla VI).

BIBLIOGRAFÍALos asteriscos reflejan el interés del artículo ajuicio del autor.

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Repaso neuropediátrico de la base orgánica yfuncional de los trastornos del habla.

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Es un manual completo sobre todas las logo-patías. Su contenido abarca las bases neuro-biológicas, psicolingüísticas, neuropsicológicas,exámenes psicofisiológicos y patologías del len-guaje, evaluación y diagnósticos, que nos abrenuna visión amplia sobre el tema. Presenta un glo-sario de lingüística y de psicolingüística.

3.**** Echeverría Goñi S. La voz infantil, edu-cación y reeducación. Editorial CEPE S.L.

Aporta a tutores de aula y profesores de apo-yo (especialistas en pedagogía terapéutica ylogopedas) un cúmulo de ejercicios y activi-dades bien definidos, programados y evalua-dos, que pueden ser aplicados con éxito enprevención, higiene, educación y reeducaciónvocal, para solucionar el mal uso y/o abuso vo-cal, como determinante de una conducta dis-torsionada de comunicación a través del apa-rato vocal.

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Manual con un práctico enfoque, y una visiónrealista de las alteraciones del lenguaje y enlas actividades que contiene, que sirven degran ayuda a nivel lingüístico, cognitivo, con-ductual, clínico… Sus autores de carácter mul-tidisciplinar (psicólogos, logopedas, pedago-gos o médicos) tienen amplia experiencia enlas necesidades educativas especiales en elámbito escolar.

5.** Mackonochie A. Guía práctica de la evo-lución mes a mes del primer año tu hi-jo. Libros Cúpula, 2000

La autora detalla minuciosamente las etapasbásicas del desarrollo infantil en esta época tanimportante que condicionará el futuro del niño,tanto física como psicológicamente.

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El objetivo de este libro es resaltar la funciónlingüística y podernos responder a las preguntas¿para qué sirve el lenguaje? o ¿cuál es la in-fluencia del lenguaje sobre el desarrollo y laconducta general del niño? Nos da una visiónclara de que es el principal medio de comuni-cación, un instrumento estructurante del pen-samiento y la acción, un factor regulador de lapersonalidad y del comportamiento social y queconstituye el principal (y a veces único) mediode información y cultura; es un factor impor-tante de identificación a un grupo social.

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Útil explicación del desarrollo del lenguaje, asícomo de una práctica clasificación de sus tras-tornos, con lenguaje neurológico y pediátrico.

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Puesta al día de los trastornos del lenguaje, des-de una orientación muy práctica, para ser utili-zado por los pediatras en su consulta diaria, yque incluye los aspectos más destacados decada patología y los signos y síntomas ante losque hay que estar atentos o que hay que ex-plorar, así como el papel que debe tomar el pe-diatra en cada uno de los casos.

11.**** Rivas Torres RM, Fernández FernándezP. Dislexia, disortografía y disgrafía. Ma-drid: Editorial Pirámide; 1998.

Es un interesante instrumento, no sólo para quie-nes tienen un interés más o menos teórico so-bre el lenguaje escrito y sus trastornos, sinotambién para aquellos profesionales que tie-nen que vérselas diariamente con niños quepresentan dificultades en el aprendizaje y usode la lengua escrita. Se abordan las dificulta-des de una dislexia, disortografía y disgrafía,características del trastorno, intervención y re-educación, de una forma clara y sistemática ensu exposición

12.** Rosell Clari V. P.E.L.O. (E.I) Programade Estimulación del Lenguaje Oral enEducación Infantil. Málaga: EdicionesAljibe; 1993 .

Presenta un programa de desarrollo del Len-guaje oral que se aplica en el segundo ciclo dela educación infantil, que se realiza a través decentros de interés (“Rincón del mimo”, “RincónIndio”, “Rincón de la audición” y “Rincón deLEO”) y pretende responder a preguntas quepadres y educadores realizan para prevenir di-ficultades relacionadas con el desarrollo dellenguaje oral y posibles dificultades que pu-dieran aparecer en la lecto-escritura.

13.*** Sasot Llevadot J, Moraga Llop F, IbáñezBordás RM. Psicopediatría en atencióntemprana. Barcelona: Prous Science.

Nuevas estrategias preventivas y terapéuticasque aportan estudios sobre aspectos neurofi-siológicos, detección de las alteraciones dellenguaje y del habla, así como los instrumen-tos de investigación de los mismos en la pri-mera infancia.

14.**** Sos Abad A, Sos Lansac ML. Logope-dia práctica. Madrid: Editorial EscuelaEspañola, 1997.

Esta obra ofrece unos conocimientos elemen-tales, básicos y prácticos, de una logopediaactualizada, interdisciplinar y más humana. In-cluye un método completo de desmutización,vocabulario básico de logopedia y es una re-copilación de las obras más importantes de va-rios autores: Martín Aramendia, Jorge Perelló,Margarita Nieto, Mª Luz Sos, Inés Bustos, Car-men Basil, Tobías Corredera, Robert Ruiz, An-tonio Eguiluz y Francisco Ramos.

15.* Valverde AM, García JA, Pérez A. Elalumno con dislalia funcional. Deteccióny tratamiento. Madrid: Editorial EscuelaEspañola, 1992.

Este libro pretende dar soluciones prácticas alos problemas que plantea la “dislalia funcional”que es la más común en los centros escolares yaunque serán los logopedas quienes pueden sa-car mayor rendimiento, su contenido se ha pre-parado de forma que los profesores de apoyoy los de aulas ordinarias, pueden trabajar, con elentrenamiento adecuado, en la corrección de lasalteraciones del habla que con más frecuenciaencontrarán en sus clases y se podrá compro-bar que la reeducación logopédica es una de lasparcelas educativas que mayor efecto tiene enel rendimiento escolar de los alumnos, en los pri-meros años de la escolaridad obligatoria.

16.**** Vila Rovira JM. “Alteraciones del habla”.Pediatr Integral 2008; Número especial11, correspondiente al XXII Congresode la Sociedad de Pediatría Extrahos-pitalaria y Atención Primaria, 56-59.

Ponencia de gran interés, y con un aspectopráctico para el pediatra, e impartida por unProfesor de la Diplomatura de Logopedia.

Internet- http:/educación.upa.cl/diversida/lenguaje.htm- http:/ceril.cl/P3_DDA.htm- http:/www.cnice.mecd.es/recursos2/orienta-

ción/01apoyo/op06_f.htm- http://anlivi3.galeon.com/tipos.htm- http://www.psicologoinfantil.com/traslengu.htm- http://www.neurorehabilitacion.com/Trastor-

nos%20del%20lenguaje.htm- http://www.delogopedia.com870

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Historia actual y antecedentespersonales

Niño de 3 años y 1 mes, que acu-de a consulta pediátrica porque desdehace dos meses sus padres se han em-pezado a preocupar, al notar que su hi-jo no habla como otros niños de suedad.

Acaba de iniciar su primer año deescolarización; no había ido a la escue-la infantil y ha estado siempre con su ma-dre. Ella comenta que su hijo “entiendetodo lo que le dice”, que es muy listo, pe-ro que es un poco vago para hablar. Es-tá mucho rato viendo los dibujos en latelevisión y “le encanta pintar”. Salen porlas mañanas y alguna tarde van al par-que cuando el tiempo lo permite. Ahí,juega con otros niños.

En estos meses ha acudido a variospediatras que no le han dado mucha im-portancia. Tuvo una bronquiolitis al añode edad y una bronquitis sobre los 26meses. Ha tenido varios catarros, conotitis media en dos ocasiones. Su her-mano se había escolarizado cuandonuestro paciente tenía 16 meses, y es-tuvo todo el curso acatarrado, por lo quecontagiaba continuamente a nuestro pa-ciente. En el verano tuvo una otitis ex-terna; le dijeron que había sido por elbaño en la piscina. Le indicaron unasgotas y mejoró.

Controla esfínteres durante el día yya colabora al vestirse, aunque su ma-dre le ayuda.

Antecedentes familiaresEl padre llega tarde a casa. La ma-

dre se dedica a las labores en casa. Tan-to padre como madre son personas sa-nas. No fuman. Su único hermano va alcolegio y también es sano.

Exploración físicaEl pediatra observa, durante la anam-

nesis, que el niño utiliza –de forma exi-gente– su lenguaje gestual. A lo largo dela consulta, su madre logra que el niñorepita alguna palabra, pero no se le es-cuchan frases simples.

La exploración física entra dentro delos parámetros de la normalidad, tantodesde el aspecto físico como en el de-sarrollo psicomotor, salvo el lenguaje. Laotoscopia es normal. Sigue utilizandochupete, por lo que presenta una dis-creta malaoclusión dental. Por la nochese le oye “respirar fuerte”.

El niño tiene un desarrollo social yadaptativo adecuado a su edad.

A pesar de la “impresión” de que nova a tener problema auditivo, prefiereconfirmarlo, por lo que se envía al es-pecialista de ORL.

Consulta ORLLa exploración ORL no detecta nin-

guna anormalidad, sin observarse se-cuelas de las otitis sufridas. Solicita unaradiografía de cavum, en la que se ob-serva una discreta impronta en la luz porleve hipertrofia adenoidea. La audiome-tría termina descartando posibles pro-blemas auditivos.

Indica un antihistamínico por víaoral, se aconseja a la familia que visi-te a un logopeda, con el fin de realizarun exhaustivo estudio de la evoluciónde su proceso de adquisición del len-guaje.

Exploración logopédicaLa logopeda lo visita y nos remite un

informe: no existe alteración en los as-pectos orgánicos (labios, lengua, pala-dar, dientes…). Su respiración, voz, au-dición, habla (no disfónica) e inteligibili-dad de la misma son normales. Su en-torno lingüístico es castellano.

• Sus primeras palabras aparecen des-pués de los 2 años (en lugar de 12-18 meses).

• En estos momentos, su habla es si-lábica (monosílabos y bisílabos), te-legráfica.

• Su articulación defectuosa, apenasinteligible para personas no fami-liares

• Sus frases son monosílabos y bisíla-bos acompañada de gestos. Usa po-cos verbos y pronombres (yo, tu, mi).

• Lenguaje muy reducido con un ba-jo nivel de vocabulario.

• Su lenguaje comprensivo es muy su-perior al lenguaje expresivo (com-probado con un test de vocabulario).

• Su nivel fonológico se sitúa en 2 añosy medio, no superando en ningunaprueba los tres años.

• Presenta un buen nivel de vocabu-lario comprensivo, intervalo de eda-des entre 4-1 y 4-6 con un percentilde 58-71.

Diagnóstico logopédicoRetraso simple del lenguaje, afec-

tando a los niveles del lenguaje fonéti-co, fonológico, léxico y pragmático. Sucomprensión es la correspondiente a suedad cronológica.

TratamientoIndica realizar una estimulación del

lenguaje en todas las áreas.Debe suspender el uso del chupete.La asistencia al colegio y compartir

tiempo con sus iguales le favorecerá no-tablemente. A los padres se les indicaunas pautas de comportamiento rela-cionadas con el lenguaje de su hijo.

Pronóstico Debe ir hacia una mejoría creciente.

De esa forma, se evitarán problemas lec-to-escritores.

Caso clínico

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ALGORITMO:TRASTORNOS

DEL LENGUAJE

Temporales o permanentes

DISFONÍA AFONÍA

El niño que no habla

Retraso desarrollo lenguaje

DISFASIAS

DISLEXIA

TARTAMUDEZ TAQUIFEMIA

DISLALIA

DISARTRIA

INMADUREZARTICULATORIA

DISGRAFÍA

DISORTOGRAFÍA

AFASIAS

Deficiencia auditiva

Parálisis cerebral infantil

Deficiencia mental

Autismo

TRASTORNOS DEL LENGUAJE

En el lenguajeEn la voz

DISFEMIA

Por fluidezverbal

En el habla

Por articulación

Escrito Oral

Permanentes