Articulo TPO Oclusal

542018 Articulo TPO Oclusal - slidepdfcom

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Trauma Periodontal por Oclusioacuten Tratamiento multidisciplinario

German Albertini Diego Bechelli Aniacutebal Capusotto

ResumenEl presente artiacuteculo analiza la problemaacutetica del trauma periodontal por oclusioacuten (TPO)

desde un punto de vista integral En una primera parte se desarrollan los tipos de fuerzasoclusales sus clasificaciones y efectos sobre el periodonto asiacute como los diferentes tipos detrauma Luego se describen factores que pueden producir un desequilibrio biomecaacutenico en elsistema gnaacutetico necesarios para generar TPO Por uacuteltimo se propone un enfoque detratamiento m ultidisciplinario para cada uno de los tipos de TPO

SummaryThe present article analyzes the problem of the periodontal trauma by occlusion

(PTO) from an integral point of view At the beginning of the article the types of oclusal

forces its classifications and the effects on periodontal l igament as well t he different typesof trauma are developed Then some factors that m ay produce a biomechanical disbalance onthe gnaacutetic system w hich are necessary to generate PTO are described Finally a differentmultidisciplinary treatment for each one of the types of PTO is suggested

Palabras claves trauma periodontal por oclusioacuten trauma oclusal bruxismo fuerzas oclusales tratamiento integralKeywords periodontal trauma by occlusion occlusal trauma bruxism occlusal forces integral treatment

IntroduccioacutenEn los primeros antildeos del siglo XX se consideraba al trauma oclusal como el factor

etioloacutegico principal de la enfermedad periodontal (EP) (1) De esta manera cualquierdiscrepancia oclusal podiacutea producir el desarrollo de periodontitis y por consiguiente eltratamiento y prevencioacuten de la misma consistiacutea en realizar el ajuste oclusal de la piezasafectadas (23)

El descubrimiento de los microorganismos como etiologiacutea de la EP a mediados delmismo siglo (4) ubicoacute al trauma oclusal como un cofactor en su progresioacuten (5) ya que noprovocaba por si mismo la enfermedad pero era capaz de modificar su evolucioacuten o expresioacuten

Basados en este concepto Glickman y Smulow (6) desarrollan la teoriacutea codestructivaconsiderando que las fuerzas excesivas sumadas al factor bacteriano aceleraban la progresioacutende la destruccioacuten periodontal produciendo defectos oacuteseos angulares Waerhaug (78) cuestionoacuteesta teoriacutea resaltando el concepto de que los defectos oacuteseos angulares no son patognomoacutenicosdel trauma periodontal por oclusioacuten (TPO) Estos se relacionaban con la antiguumledad de la placa

bacteriana los diferentes niveles del liacutemite amelocementario de dientes vecinos la irrigacioacuten delhueso alveolar y su anatomiacutea

Con el fin de aclarar estas diferencias se han desarrollado hasta la actualidadinnumerables estudios en animales Investigaciones en perros beagle y monos ardillaencontraron evidencia histoloacutegica de que el trauma periodontal por oclusioacuten (TPO) en presenciade un correcto control de placa bacteriana causaba peacuterdida oacutesea pero no necesariamenteperdida de insercioacuten (8-10) Los resultados de estos estudios en animales llegan a la conclusioacutende que el trauma oclusal no produce peacuterdida de insercioacuten cuando la placa no estaacutepresente Si bien brindan datos importantes del efecto de las fuerzas excesivas sobre elperiodonto de los animales estudiados muestran ciertos aspectos propios del meacutetodo deinvestigacioacuten y de las caracteriacutesticas anatoacutemicas de los animales analizados que dificultan latransferencia de los resultados al ser humano y deben ser analizados con cautela Puede ser

discutido el meacutetodo mecaacutenico de simulacioacuten del trauma que se utiliza en estos estudios ya quepoco se asemeja a los tipos de TPO que se pueden presentar en el sistema estomatognaacuteticohumano



De esta manera se hizo necesario realizar investigaciones en seres humanos con ladificultad que ello amerita El World Workshop in Periodontics afirmoacute que ldquolos estudiosprospectivos del efecto de las fuerzas oclusales en la progresioacuten de la periodontitis no soneacuteticamente aceptables en seres humanosrdquo Como consecuencia la mayoriacutea de los estudios sondescriptivos yo retrospectivos ya que realizar ensayos cliacutenicos controlados obligariacutea a tratar aun grupo de pacientes y dejar otros sin tratar Conociendo los efectos perjudiciales de la EPesto seriacutea inaceptable (12)

De todas formas se han desarrollado algunos estudios cliacutenicos en humanos conresultados variables (14-18) Seguacuten Gher M (13) quien analizoacute la bibliografiacutea existente hasta1996 el de mayor relevancia fue el realizado por Burgett et al (17) quien en un estudioaleatorizado y controlado observoacute que los pacientes que recibiacutean desgaste oclusal como partede su terapia periodontal teniacutean una mayor ganancia de insercioacuten cliacutenica que aquellos que nolo recibiacutean Estas diferencias eran estadiacutesticamente significativas pero no lo eran desde elpunto de vista cliacutenico Fleszar et al (18) arriboacute a los mismos resultados

Cabe destacar que en estos artiacuteculos fue realizado un diagnoacutestico periodontalexhaustivo de las piezas afectadas sin mencionar el meacutetodo cientiacutefico utilizado para eldiagnoacutestico oclusal Por otra parte el uacutenico tratamiento oclusal propuesto fue el desgastedentario (tratamiento por sustraccioacuten)

Del anaacutelisis de la bibliografiacutea hasta la actualidad surge la necesidad de enfocar elestudio e investigacioacuten del TPO no solo a traveacutes de paraacutemetros periodontales sino tambieacutenincluyendo los factores biomecaacutenicos que pueden producir un desequilibrio del sistema

Los objetivos de este artiacuteculo son1) Analizar los diferentes tipos de trauma su etiologiacutea y repercusioacuten en el aparato de insercioacuten2) Establecer los criterios de diagnoacutestico oclusal3) Proponer un protocolo de tratamiento

Efecto de las fuerzas oclusales sobre el periodontoSe conoce como trauma a la injuria mecaacutenica que origina una lesioacuten tisular El trauma

periodontal por oclusioacuten (TPO) seraacute aquella injuria mecaacutenica debida a fuerzas oclusales queproducen una lesioacuten en el periodonto de insercioacuten Consideramos al teacutermino TPO como el masapropiado ya que no incluye otras patologiacuteas traumatizantes del periodonto (trauma oclusaltraumatismo periodontal traumatismo por fuerzas ortodoacutencicas etc) enfocando el anaacutelisis dela problemaacutetica en aquella patologiacutea producto de fuerzas oclusales en un terreno

predisponente Estas fuerzas oclusales (funcionales y parafuncionales) se analizan desde sus diferentes

variables origen intensidad duracioacuten frecuencia punto de aplicacioacuten y direccioacuten Esta uacuteltimavariable divide a las fuerzas en axiales y no axiales

En las primeras los contactos oclusales generan una resultante de la fuerza paralela aleje mayor de la pieza dentaria De esta manera el periodonto de insercioacuten recibe presiones queson distribuidas uniformemente logrando la estabilidad dentaria (Figura 01a) En cambio lasfuerzas no axiales originan resultantes no paralelas al eje mayor del diente y pueden traeraparejado un cambio posicional de la pieza dentaria o un aumento de la movilidad(inestabilidad) (Figura 01b)

Figura 01

Estas fuerzas no axiales se clasifican ena) unidireccionales son aquellas fuerzas que al ser aplicadas en la corona cliacutenica en un uacutenicosentido se traducen al periodonto como zonas de presioacuten y tensioacuten en la cortical alveolar En la



zona de presioacuten se observa reabsorcioacuten oacutesea y en la zona de tensioacuten neoformacioacuten Estoconlleva un cambio de posicioacuten de la pieza dentaria

Las fuerzas unidireccionales se dividen en autolimitantes y progresivas En las primerasse observa un trauma agudo que desaparece a traveacutes del cambio posicional dentario Esta piezadentaria normaliza las caracteriacutesticas histoloacutegicas de su periodonto conjuntamente con unadesalineacioacuten Existen casos en que el diente no puede alejarse de la fuerza unidireccional y elcambio posicional se agrava mientras no se resuelva la etiologiacutea oclusal (Ej pacientes

desdentados bilaterales posteriores con falta de soporte posterior) A este nuevo concepto lodenominamos trauma progresivo y seraacute explicado mas adelante b) multidireccionales son las fuerzas que reciben las piezas dentarias como consecuencia demovimientos mandibulares parafuncionales que tienen su origen en alteraciones a nivel delsistema nervioso central (SNC) como es el bruxismo La pieza afectada recibe fuerzas de mayorduracioacuten intensidad frecuencia y con muacuteltiples direcciones impidiendo la normalizacioacutenhistoloacutegica y el cambio posicional De esta manera se producen cambios inflamatoriostraumaacuteticos reabsorcioacuten oacutesea ensanchamiento del ligamento periodontal y por consiguienteaumento de la movilidad

En la bibliografiacutea odontoloacutegica esta situacioacuten es denominada adaptacioacuten Debemostener en cuenta que el diente se ldquoadaptardquo histoloacutegicamente a dicha situacioacuten adversadisminuyendo sus capacidades funcionales ya que la pieza aumenta su movilidad y cambiamiacutenimamente de posicioacuten (19)

Otra clasificacioacuten (20) surge de analizar el terreno donde pueden actuar estas fuerzastraumaacuteticas (Figura 02) De esta manera se clasifica al trauma en- Primario cuando afecta un periodonto sano de altura normal- Secundario cuando afecta a un periodonto tratado de altura reducida- Combinado cuando afecta a un periodonto enfermo

Figura 02

Factores oclusales relacionados al TPOComo su nombre lo indica la etiologiacutea del TPO es de origen oclusal entendiendo como

oclusioacuten no solo a la relacioacuten de contacto entre las piezas dentarias sino al producto de lainteraccioacuten de todos los componentes del sistema gnaacutetico Por lo tanto su diagnoacutestico sebasaraacute en el anaacutelisis de las estructuras que lo conforman

El mismo esta formado por cuatro pilares fundamentales sistema neuromuscular ATMdientes y periodonto (Figura 03)

Figura 03



Cada uno de estos componentes tiene su funcioacuten especiacutefica Las piezas dentarias estaacutenanatoacutemicamente preparadas alineadas y distribuidas tridimensionalmente en el arco para poderabsorber en forma fisioloacutegica las fuerzas Las ATM y los muacutesculos son los encargados delsincronismo generacioacuten de fuerzas y movimiento El restante eslaboacuten en la cadena dedistribucioacuten de fuerzas es el periodonto que las transmite en forma homogeacutenea al tejido oacuteseoEste sistema esta preparado para generar y absorber fuerza s y la delicada interaccioacuten deestos cuatro elementos permite el funcionamiento equilibrado en su conjunto Por lo tanto una

alteracioacuten en alguno de los componentes puede afectar a cualquiera de ellosEn el caso del TPO se produce una alteracioacuten en el sistema gnaacutetico el resultado deese desequilibrio se manifiesta en el periodonto Su etiologiacutea puede ser variada debido a estose deberaacute analizar exhaustivamente todo el sistema en la buacutesqueda de la misma (diagnoacutesticointegral)

Los criterios de diagnoacutestico oclusal son los siguientes

1) Anaacutelisis estaacutetico A) Examen de tejidos duros dentarios en su aacuterea coronaria (presenciaausencia cariesabrasiones fracturas facetas etc) y en su aacuterea radicular (caries abrasionesabfracciones area de palanca extraalveolar etc)B) Alineacioacuten tridimensional individual y de conjunto

2) Anaacutelisis funcional A) Movimientos de apertura y cierre guiacutea anterior (acoplamiento consin contacto) ysectores posteriores (contactos muacuteltiples o aislados)B) Movimientos exceacutentricos guiacutea anterior (eficaciaineficacia en movimientospropulsivos y laterales) y sectores posteriores (presenciaausencia de espaciosuniformes)C) Induccioacuten a la oclusioacuten en relacioacuten ceacutentrica discrepancia entre OH y ORC yclasificacioacuten de la OH (fisioloacutegica o patoloacutegica)

De este diagnoacutestico surgiraacuten los factores que podriacutean generar TPO en un terreno predisponente Estos factores pueden ser muacuteltiples pero podemos enumerar los maacutesimportantes

1) Cambios significativos de posicioacuten mandibular

2) Ausencia de oclusioacuten posterior3) Desalineaciones dentarias4) Bruxismo Parafuncioacuten

Cambios posicionales de la mandiacutebulaLa Maacutexima Intercuspidacioacuten (MI) es la posicioacuten en la que se encuentran la mayor

cantidad de contactos dentarios entre ambos arcos Es denominada Oclusioacuten Habitual (OH) y enel 98 de los casos no es coincidente con la Oclusioacuten en Relacioacuten Ceacutentrica (ORC) Esta uacuteltimaes una posicioacuten de oclusioacuten dentaria en la que los coacutendilos estaacuten centrados en el eje terminalde bisagra (ETB) La diferencia entre dichas posiciones es producto de pequentildeasdesalineaciones dentarias que interfieren al cerrar la mandiacutebula en un arco de cierre coincidentecon el eje terminal de bisagra Estas interferencias pueden ser mencionadas en la bibliografiacutea

como contacto oclusal prematuro (21) A partir de este contacto oclusal uacutenico la mandiacutebula realiza un movimiento anterolateral

denominado deflexioacuten en donde encuentra la mayor cantidad de contactos dentarios (MI) Laposicioacuten resultante (OH) estaraacute marcada por engramas neuromusculares que haraacuten cerrar a lamandiacutebula en esta nueva posicioacuten en forma reiterada e inconciente Esta posicioacuten resultante(OH) es la mas fisioloacutegica de las posiciones mandibulares en donde la maacuteximaintercuspidacioacuten convive en armoniacutea con una ligera excentricidad mandibular Pero antediscrepancias marcadas y un terreno predisponente podemos encontrarnos con una oclusioacutenhabitual (OH) patoloacutegica en donde puede verse alterada alguna de las partes del sistemaestomatognaacutetico anteriormente mencionadas

Bajo este concepto se deberaacuten analizar desalineaciones dentarias marcadas queproduzcan un cambio posicional mandibular de tal magnitud que atente contra el equilibrio del

sistema Las piezas afectadas son generalmente del sector anterior donde las manifestacionesmas frecuentes estaacuten representadas por la dispersioacuten o apintildeamiento de los incisivos que reciben



este tipo de fuerzas traumatizantes para las cuales no estaacuten preparadas desde el punto de vistaanatoacutemico

Las Figuras 04 05 06 y 07 corresponden a un paciente que concurre a la consulta porun diastema entre 12 y 13 Este diastema se produce posteriormente a la rehabilitacioacuten delimplante 36 El diagnoacutestico oclusal determina una deflexioacuten generada por un contactoprematuro producto de la desalineacioacuten de la corona de dicho implante (Figura 05) Las Figuras06 y 07 muestran la discrepancia entre OH y ORC

Figuras 04 a 07

Ausencia de oclusioacuten posteriorCada pieza dentaria estaacute preparada para una funcioacuten especiacutefica dentro del sistema

gnaacutetico Su ubicacioacuten dentro del arco la anatomiacutea de sus raiacuteces los niveles de oclusioacuten de sucara funcional y la relacioacuten con sus dientes vecinos y antagonistas son factores particulares decada una de ellas y las hacen uacutenicas para el desarrollo integral de sus funciones

Asiacute pues las piezas posteriores seraacuten las encargadas de detener el cierre mandibular atraveacutes de los muacuteltiples contactos entre pares antagoacutenicos Estas fuerzas son absorbidas por losinfinitos anillos de fibras colaacutegenas que componen el ligamento periodontal transmitiendosuaves presiones y de esa manera protegiendo al resto de los componentes del sistema(ATM hueso alveolar dientes anteriores etc) Este es uno de los pilares de lo que se denominaOclusioacuten Mutuamente Protegida (Figura 08)

Cuando se pierden los contactos posteriores (por extracciones facetas desgaste de lascaras oclusales de proacutetesis removibles falta de pares antagoacutenicos etc) estas fuerzas no sondistribuidas uniformemente y otras estructuras son sobrecargadas Los principales afectadosson los dientes anteriores y las ATM (Figura 09)

Figura 08 Figura 09

Cuando las piezas anteriores sean las afectadas por sobrecarga hay muacuteltiples signosque se pueden observar cliacutenicamente dispersioacuten de la guiacutea anterosuperior apintildeamiento de laguiacutea anteroinferior descementado de pernos yo coronas fracturas radiculares en dientesendodoacutenticamente tratados etc

En estos casos se presenta un tipo de trauma especial al que denominamos trauma unidireccional progresivo A diferencia del trauma unidireccional autolimitante en el cual la



pieza se aleja de la fuerza cambiando de posicioacuten las piezas anterosuperiores no pueden evitarrecibir el embate de las piezas inferiores durante el cierre Este fenoacutemeno ocurre debido a laausencia de topes y estabilizadores de cierre que presentan las superficies oclusales depremolares y molares (Figuras 10 11 y 12) transgredieacutendose los principios de la OclusioacutenMutuamente Protegida y Compartida

Figura 10

Figura 11 Figura 12

A nivel de la ATM se produciraacute una sobrecompresioacuten del disco por peacuterdida de ladimensioacuten vertical posterior ya que los maseteros y pterigoideos internos (muacutesculoselevadores) poseen una localizacioacuten anatoacutemica de vecindad y la fuerza tendraacute su maacutexima

expresioacuten en esa aacuterea

Desalineaciones dentariasLas desalineaciones dentarias de las piezas posteriores estaacuten en iacutentima relacioacuten con los

cambios de posicioacuten de la mandiacutebula ya que generan microplanos interferentes con el cierreresultando en un desplazamiento hacia una maacutexima intercuspidacioacuten

El anaacutelisis de las pequentildeas o grandes desarmoniacuteas de posicioacuten es de vital importancia almomento del diagnoacutestico inicial del trauma periodontal por oclusioacuten

Aquiacute reconocemos dos variantes el trauma directo a la pieza desalineada o el cambioen la posicioacuten mandibular producto de una pieza desalineada Es decir que el dientedesalineado puede ser traumatizado por el contacto con el antagonista ( trauma directo ) obien debido a su malposicioacuten crear un plano inclinado por donde la mandiacutebula se desplaza

pudiendo traumatizar a otra pieza dentaria (trauma indirecto ) En las Figuras 13 y 14 seobserva un ejemplo de trauma indirecto de la pieza 11

Figura 13 Figura 14



En cuanto al trauma directo de la pieza desalineada se observa que el periodonto de lamisma no logra soportar la fuerza recibida y comienzan a producirse cambios histoloacutegicosespeciacuteficos

Este trauma podraacute ser uni o multidireccional dependiendo de la direccioacuten de la fuerzaEl ejemplo mas claro de trauma unidireccional es el de un contacto prematuro (estabilizadores)mientras que el trauma multidireccional se observa en piezas posteriores desalineadas queparticipan en movimientos de lateralidad del lado de trabajo y del lado de balance (bruxismo)

Bruxismo ParafuncioacutenSe define al bruxismo como al acto de apretar o rechinar los dientes en forma conciente

o subconsciente Vastas son las diferencias entre la funcioacuten y la parafuncioacuten Las mismas seenumeran en la Figura 15

Figura 15 Considerando al sistema gnaacutetico como una unidad funcional conformada por cuatro

elementos (ver Factores oclusales relacionados al TPO) la presencia de una actividadparafuncional podraacute afectar a cualquiera de ellos individualmente o al conjunto

Es decir cuando hablamos de trauma periodontal por oclusioacuten el elemento que seafecta es el periodonto encargado de la proteccioacuten Cuando las condiciones periodontales sonresistentes seraacute otro eslaboacuten de la cadena el que se vea injuriado Por ejemplo si son losdientes apareceraacuten facetas fracturas o fisuras si son los muacutesculos habraacute contracturas o

mialgias y si son las ATM podraacuten apreciarse diversas disfunciones (sobrecompresioacuten doloresetc) En las Figuras 16 y 17 se observa un paciente con un trauma periodontal multidireccionalen 47 La desalineacion de la pieza por ausencia de 46 sumada a la ineficacia de la guiaanterior por facetamiento conlleva a dicha pieza a contactar en movimientos excursivosmandibulares propios de la actividad parafuncional

Figura 16 Figura 17

Este sistema al que hacemos referencia estaacute capacitado para soportar una posibleparafuncioacuten pero seraacute el factor tiempo el que determine hasta que momento Aquiacute elprofesional cumple un rol preventivo mediante el diagnoacutestico precoz de signos de bruxismo yde esa forma evitar la destruccioacuten a la que se ven sometidas estas bocas

Tratamiento integra l del TPORealizado el diagnoacutestico se deberaacute confeccionar un plan de tratamiento personalizado

En este plan debemos resaltar tres cosasa) Tener en cuenta que cada componente del sistema en este caso las piezas dentarias y superiodonto cumplen una funcioacuten especiacutefica Su ausencia en forma total o parcial provoca un



desequilibrio que puede traer aparejada o no patologiacutea Por lo tanto ya que el problema afectaa todo el sistema se deberaacute tener un enfoque multidisciplinario para encarar su solucioacutenb) Nuestro objetivo de tratamiento es la consolidacioacuten de una Oclusioacuten Orgaacutenica quepermita la adecuada distribucioacuten de las fuerzas funcionales y parafuncionales que puedegenerar el sistemac) Tener una sistematizacioacuten de diagnoacutestico y tratamiento para optimizar el logro deese objetivo

La bibliografiacutea hasta la actualidad propone al desgaste oclusal de la pieza afectada yola ferulizacioacuten como tratamientos de eleccion del TPO (20) Recordemos que la etiologiacutea delmismo surge de una alteracioacuten en el sistema oclusal y que su tratamiento por lo tanto debeapuntar a resolver la causa (desequilibrio oclusal) y no solo su efecto (pieza traumatizada)

Para ello nos valemos de todos los tratamientos que la odontologiacutea incluye y quepodemos agrupar en correccioacuten (ortodoncia ortopedia cirugiacutea correctiva) adicioacuten (operatoria proacutetesis) sustraccioacuten (desgaste selectivo) y mixtos (combinacioacuten de losanteriores)

En esta seccioacuten se desarrolla un protocolo de tratamiento que presenta dos variables laprimera de ellas tiene en cuenta la presencia o ausencia de enfermedad periodontal en eldiente traumatizado la segunda el tipo de fuerza que actuacutea sobre ese periodonto Estasvariables se resumen en el Cuadro 18

Cuadro 18

1 - Periodonto sano Ante la ausencia de signos y siacutentomas de una enfermedad periodontal activa el primer

paso seraacute realizar un minucioso diagnoacutestico oclusal que nos permita detectar cuales son losfactores responsables del TPO De esta manera una vez identificados los mismos se resuelvendependiendo del tipo de fuerza

Fuerza unidireccional autolimitante (FUA) el signo mas comuacuten de este tipo de trauma esla presencia de un diastema en el sector anterosuperior producto de una deflexioacuten mandibulargenerada por una desalineacioacuten marcada de alguna pieza posterior De esta manera los

incisivos entran en franco contacto (TPO) en OH se alejan de la fuerza y estabilizan superiodonto Como resultado de este proceso queda una pieza con periodonto histoloacutegicamentesano pero desalineada

El orden del tratamiento seraacute1) Tratamiento de la etiologiacutea oclusal alinear la pieza que generoacute la deflexioacuten (ortodonciadesgaste o proacutetesis)2) Tratamiento de las piezas afectadas Reposicionamiento de las mismas (ortodoncia oproacutetesis etc)

Caso cliacutenico FUA en las figuras 19 y 20 se observa un cambio posicional de la mandiacutebula laaparicioacuten de contacto de la guia anterior y la pequentildea dispersioacuten del 11



Figura 19 Figura 20

Fuerza unidireccional progresiva (FUP) debido a que estas fuerzas son producto de lafalta de soporte posterior (ausencias totales o parciales de piezas dentarias o peacuterdida de suanatomiacutea oclusal) el orden del tratamiento seraacute1) Tratamiento de la etiologiacutea oclusal restitucioacuten de sectores posteriores con anatomiacutea oclusalcorrecta (adicioacuten) Esto permitiraacute devolver la dimensioacuten vertical y la estabilidad en cierre2) Tratamiento de las piezas afectadas Reposicionamiento de las mismas (ortodoncia oproacutetesis etc)

Caso cliacutenico FUP en las Figuras 21 y 22 se observa una paciente con peacuterdida de dimensioacutenvertical posterior por muacuteltiples ausencias y la consecuente dispersioacuten de la guiacutea anterior En lasFiguras 23 y 24 se muestra el montaje en articulador y el enceradoenfilado terapeacuteutico En uninicio el tratamiento consistiraacute en aumentar la dimensioacuten vertical y brindar OMC a traveacutes de unaproacutetesis removible transitoria (Figura 25) De esta manera se crean las condiciones favorablespara que mediante ortodoncia se alineen las piezas afectadas (Figura 26) Concomitantementese continuacutea con un tratamiento integral multidisciplinario (periodoncia implantes etc)

Figura 21 Figura 22

Figura 23 Figura 24

Figura 25 Figura 26

Fuerza Multidireccional (FM) Son las fuerzas que reciben una o maacutes piezas dentarias comoconsecuencia de movimientos mandibulares parafuncionales que tienen como origen al



bruxismo Debemos determinar si la pieza afectada corresponde a la guiacutea anterior o a loscuadrantes posteriores

Si pertenece a la guiacutea anterior la pieza no estaacute en condiciones biomecaacutenicas decumplir su funcioacuten desoclusiva ya sea por peacuterdida oacutesea provocada por enfermedad periodontalprevia que aumenta el brazo de palanca extraalveolar o por caracteriacutesticas anatoacutemicasdesfavorables (biotipo periodontal)

El orden del tratamiento seraacute

1) Corregir alguacuten tipo de desalineacioacuten que pueda haber afectado a las piezas anteriores2) Instalacioacuten de una placa oclusal orgaacutenica ferulizadora que brinde los requisitos de oclusioacuten ydesoclusioacuten para los cuales no estaban capacitadas las piezas dentarias naturales

Si la pieza afectada es del sector posterior debemos analizar si es por causa de unadesalineacioacuten de la misma o por ineficacia de la guiacutea anterior

En el primer caso el tratamiento seraacute1) Correccioacuten adicioacuten o sustraccioacuten en la pieza desalineada2) Instalacioacuten de una placa oclusal orgaacutenica

Si es por ineficacia de la guiacutea anterior1) Correccioacuten (ortodoncia) o adicioacuten (operatoria o proacutetesis) de la guiacutea anterior2) Instalacioacuten de una placa oclusal orgaacutenica

Caso cliacutenico FM En las Figuras 27 y 28 se observa un paciente bruxoacutemano con estadoperiodontal sano de 26 antildeos de edad con dispersioacuten superior y apintildeamiento inferior de la guiacuteaanterior producto de las fuerzas parafuncionales El anaacutelisis de los modelos montados enarticulador (Figuras 29 y 30) determina la necesidad de un aumento de dimensioacuten vertical (porfacetamiento de sectores posteriores) y de ortodoncia (desalineaciones de la guiacutea anteriorsuperior e inferior) Este tratamiento se planifica a traveacutes de encerados correctivos de losmodelos de estudio (Figuras 31 y 32) En las Figuras 33 y 34 se observa la restitucioacuten de ladimensioacuten vertical mediante coronas provisorias que devuelven la anatomiacutea oclusal peacuterdida y eltratamiento de ortodoncia respectivamente La rehabilitacioacuten final seraacute mediante coronas deporcelana sin metal

Figura 27 Figura 28

Figura 29 Figura 30



Figura 31 Figura 32

Figura 33 Figura 34

2 - Periodonto enfermoCuando el TPO ocurre sobre un periodonto enfermo la primera etapa del tratamiento

se centra en resolver la infeccioacuten periodontal mediante las terapias convencionales (raspaje yalisado ensentildeanza de higiene oral cirugiacuteas etc)

Tratada la enfermedad periodontal se actuacutea como un periodonto sano diagnoacutestico ytratamiento multidisciplinario al igual que en los casos anteriores

Caso Clinico PE Paciente tratado periodontalmente portador de una proacutetesis parcial removible

superior y de proacutetesis fija en sectores posteriores inferiores (Figura 35) El sector anteroinferiorpresenta apintildeamiento y en el anterosuperior se observa aumento del tamantildeo mesiodistal de11-21 debido a la presencia de reconstrucciones de composite que ferulizan y cierran eldiastema entre las mismas (Figura 36) En cierre (OH) presenta contacto de las piezasanteriores con freacutemito en 11-21 La peacuterdida de dimensioacuten vertical y de oclusioacuten mutuamenteprotegida y compartida determinan que esta OH es patoloacutegica Radiograacuteficamente se observanpeacuterdidas oacuteseas localizadas (Figura 37) El diagnoacutestico final determina la presencia de untrauma periodontal por oclusioacuten del tipo unidireccional progresivo

Figura 35 Figura 36 Figura 37



El plan de tratamiento es el siguiente1) Tratamiento periodontal no quiruacutergico (terapia baacutesica) y mantenimiento cada 3 meses2) Aumento de DV mediante proacutetesis fija y removible transitoria brindando una oclusioacutenterapeacuteutica3) Ortodoncia para alineacioacuten de la guiacutea anterior (Figuras 3839)4) Levantamiento de seno maxilar y colocacioacuten de implantes en los sectores posteriores(Figuras 4041)

5) Proacutetesis fija en sectores posteriores (Figuras 4243)En la Figura 44 se observa la estabilidad de la pieza 21 a 7 antildeos sin necesidad de ferulizacioacutengracias a las condiciones oclusales favorables

Figura 38 Figura 39

Figura 40 Figura 41

Figura 42 Figura 43

Figura 44



ConclusioacutenDurante el siglo pasado la relacioacuten entre las fuerzas oclusales y el inicio y progresioacuten de

la EP ha sido un tema controvertido Como muestra la bibliografiacutea no hay dudas de que elorigen de la EP es multifactorial y nada tiene que ver con patrones m ecaacutenicos El TPO esuna patologiacutea en si misma y debe ser diagnosticada y tratada como una entidad independiente

Su origen se encuentra en alteraciones oclusales que provocan un desequilibrio en la

distribucioacuten de las fuerzas generadas por el sistema en un terreno predisponente Pensemosque las fuerzas utilizadas en la ortodoncia son de baja magnitud (las mas elevadas son dealrededor de 1 kg) y movilizan las piezas dentarias La maacutexima potencia muscular generada porel sistema gnaacutetico en el aacuterea de premolares y molares es en promedio 42 kg (22) Conociendoestos valores nuestro objetivo seraacute contribuir a la estabilidad del sistema brindando unacondicioacuten oclusal favorable que permita una distribucioacuten fisioloacutegica de las fuerzasgeneradas mas auacuten cuando se presenta una reduccioacuten en la integridad del periodonto deinsercioacuten

La mayoriacutea de los trabajos de investigacioacuten sobre TPO incluyen un diagnoacutesticoperiodontal minucioso pero un somero diagnoacutestico oclusal no existiendo un consenso en lametodologiacutea de coacutemo realizarlo ni las variables a incluir Debido a esto la interpretacioacuten de losresultados de estas investigaciones puede generar lecturas erroacuteneas un plan de tratamientobien fundamentado deberaacute partir de un correcto diagnoacutestico integral

A traveacutes de la implantologiacutea y la regeneracioacuten de tejidos tenemos la posibilidad de nosobrecargar las piezas dentarias remanentes con grandes rehabilitaciones fijas o ferulizacionescomo se realizaban en el pasado Hoy existe la posibilidad de rehabilitar el sistemaincorporando pilares y conservando las estructuras dentarias sanas

Es importante comprender que las formas la alineacioacuten y la relacioacuten de las piezasdentarias entre si han evolucionado durante 6 millones de antildeos (23) guiados por un principiofundamental la funcioacuten hace al oacutergano Seraacute indispensable respetar estos principios naturales



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17 - Burgett F Ramjford S Nissle R A randomized trial of occlusal adjustment inthe treatment of periodontitis patientsJ Clin Periodontol 1992 19 381-38718 ndash Fleszar T Knowles J Morrison E Burgett F Ramfjord B Tooth mobility andperiodontal therapyJ Clin Periodontol 1980 7 495-505 19 ndash Glickman I Smulow JB Adaptive alterations in the periodontium of the rhesusmonkey in chronic trauma from occlusionJ Periodontol 1968 Mar 39(2)101-5 20 - Lindhe J Periodontologiacutea cliacutenica e implantologiacutea odontoloacutegica 4ta edCapiacutetulos 15 y 30 Ed Panamericana 200621 - Alonso A Albertini J Bechelli A Oclusioacuten y diagnoacutestico en Rehabilitacioacuten OralEd Panamericana 199922 ndash Eduardo Esteves Echenique Edentul ismo Caracteristicas m orfofuncionales delpaciente mutilado y rehabilitado - 2ordf Parte



23 ndash Encarta Evolucion humanawwwesencartamsncom

Autores Albertini GermanDNI 24366383MN 25712Consultorio Av Santa Fe 3040 2do ATelefono 4826-0200Celular 15-4498-0402

Bechelli DiegoDNI 25537183MN 27391Consultorio Av Gaona 1770 1er pisoTelefono 4581-1231

Celular 15-5841-6875

Capusotto AnibalDNI 22743697MP 43238Consultorio Av Alvear 47 (Martinez)Telefono 4733-0717Celular 15-5846-7511



De esta manera se hizo necesario realizar investigaciones en seres humanos con ladificultad que ello amerita El World Workshop in Periodontics afirmoacute que ldquolos estudiosprospectivos del efecto de las fuerzas oclusales en la progresioacuten de la periodontitis no soneacuteticamente aceptables en seres humanosrdquo Como consecuencia la mayoriacutea de los estudios sondescriptivos yo retrospectivos ya que realizar ensayos cliacutenicos controlados obligariacutea a tratar aun grupo de pacientes y dejar otros sin tratar Conociendo los efectos perjudiciales de la EPesto seriacutea inaceptable (12)

De todas formas se han desarrollado algunos estudios cliacutenicos en humanos conresultados variables (14-18) Seguacuten Gher M (13) quien analizoacute la bibliografiacutea existente hasta1996 el de mayor relevancia fue el realizado por Burgett et al (17) quien en un estudioaleatorizado y controlado observoacute que los pacientes que recibiacutean desgaste oclusal como partede su terapia periodontal teniacutean una mayor ganancia de insercioacuten cliacutenica que aquellos que nolo recibiacutean Estas diferencias eran estadiacutesticamente significativas pero no lo eran desde elpunto de vista cliacutenico Fleszar et al (18) arriboacute a los mismos resultados

Cabe destacar que en estos artiacuteculos fue realizado un diagnoacutestico periodontalexhaustivo de las piezas afectadas sin mencionar el meacutetodo cientiacutefico utilizado para eldiagnoacutestico oclusal Por otra parte el uacutenico tratamiento oclusal propuesto fue el desgastedentario (tratamiento por sustraccioacuten)

Del anaacutelisis de la bibliografiacutea hasta la actualidad surge la necesidad de enfocar elestudio e investigacioacuten del TPO no solo a traveacutes de paraacutemetros periodontales sino tambieacutenincluyendo los factores biomecaacutenicos que pueden producir un desequilibrio del sistema

Los objetivos de este artiacuteculo son1) Analizar los diferentes tipos de trauma su etiologiacutea y repercusioacuten en el aparato de insercioacuten2) Establecer los criterios de diagnoacutestico oclusal3) Proponer un protocolo de tratamiento

Efecto de las fuerzas oclusales sobre el periodontoSe conoce como trauma a la injuria mecaacutenica que origina una lesioacuten tisular El trauma

periodontal por oclusioacuten (TPO) seraacute aquella injuria mecaacutenica debida a fuerzas oclusales queproducen una lesioacuten en el periodonto de insercioacuten Consideramos al teacutermino TPO como el masapropiado ya que no incluye otras patologiacuteas traumatizantes del periodonto (trauma oclusaltraumatismo periodontal traumatismo por fuerzas ortodoacutencicas etc) enfocando el anaacutelisis dela problemaacutetica en aquella patologiacutea producto de fuerzas oclusales en un terreno

predisponente Estas fuerzas oclusales (funcionales y parafuncionales) se analizan desde sus diferentes

variables origen intensidad duracioacuten frecuencia punto de aplicacioacuten y direccioacuten Esta uacuteltimavariable divide a las fuerzas en axiales y no axiales

En las primeras los contactos oclusales generan una resultante de la fuerza paralela aleje mayor de la pieza dentaria De esta manera el periodonto de insercioacuten recibe presiones queson distribuidas uniformemente logrando la estabilidad dentaria (Figura 01a) En cambio lasfuerzas no axiales originan resultantes no paralelas al eje mayor del diente y pueden traeraparejado un cambio posicional de la pieza dentaria o un aumento de la movilidad(inestabilidad) (Figura 01b)

Figura 01

Estas fuerzas no axiales se clasifican ena) unidireccionales son aquellas fuerzas que al ser aplicadas en la corona cliacutenica en un uacutenicosentido se traducen al periodonto como zonas de presioacuten y tensioacuten en la cortical alveolar En la








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Documents

Articulo TPO Oclusal