SALUD MENTALA T E N C I Ó N P R I M A R I A

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� ARTÍCULO ORIGINAL

PSICOFARMACOLOGÍAGERIÁTRICALuis F. Agüera OrtizMaría Aragüés FigueroServicio de Psiquiatría.Hospital Universitario12 de Octubre. Madrid.

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Salud Global®-Salud Mental es un producto de

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EN BREVE…

RIESGO DE SUICIDIOLa revista «British Medical Journal»

(BMJ 2002), ha publicado un interesanteestudio realizado en la Univer-sidad de Aarhus, Dinamarca,sobre el riesgo de suicidio en jó-venes y los motivos que puedeninducirlos a hechos tales comolos factores familiares, indivi-duales o socioeconómicos.

Después de analizar a unos500 jóvenes entre 10 y 21 añosde edad, se ha llegado a la con-clusión de que los factores pa-ternos asociados al aumento deriesgo de suicidio entre los jóve-nes eran la muerte precoz deuno de los progenitores, admi-sión hospitalaria por enferme-dad mental , desempleo, bajosingresos, divorcio, así como en-fermedad mental en los herma-nos o corta escolarización delpropio individuo.

Definitivamente, el factor deriesgo principal, proviene delpaciente, y por ello el estudioconcluye destacando que laidentificación de la enfermedadmental, el suministro, y la ayu-

da adecuada son factores cruciales paraprevenir tan desafortunados hechos, ypor tanto es preferible detectar los casos atiempo para evitarlos.

La población mayor de65 años consume el 25-30%de los fármacos prescritosen nuestro país, a pesar derepresentar el 15% de la po-blación total. Al prescribirtratamientos a los ancianos

se deben tener en cuentafactores importantes y dife-renciales como son la auto-medicación, el incumpli-miento, la pluripatología yasociada a ella la polifarma-cia y la cronicidad.

ARTÍCULO ORIGINAL

Psicofarmacologíageriátrica

(Continúa pág. 2)

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(Más breves en pág. 7)

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comprobar regularmente que elpaciente recibe de forma adecuadala medicación prescrita por noso-tros.

MANEJO DE LA ANSIEDADEN EL ANCIANO

El manejo terapéutico no difiereen sus fundamentos del que ha dehacerse en el adulto, aunque seprecisan determinadas modifica-ciones para adaptarlo a las peculia-ridades de esta edad. Antes de to-mar una decisión habrá quevalorar las causas que lo han de-sencadenado, para ver si el trata-miento farmacológico está indica-do o no, ya que no siempre elcociente riesgo-beneficio es acep-table.

Desde el punto de vista farma-cológico, habrán de utilizarse bá-sicamente los mismos grupos quese emplean en el adulto para simi-lares patologías, siempre que estosea posible. La tabla 2 muestra lasestrategias fundamentales de tipofarmacológico en el abordaje delos distintos trastornos de ansie-dad. Dado que las Benzodiacepi-nas son los fármacos más usadosen esta indicación, sus pautas de utilización aparecen en la ta-bla 3.

De otro lado, el manejo psicote-rapéutico de la ansiedad, sea enforma de apoyo, sea como una te-rapia estructurada, no es menosimportante en la edad avanzadaque en el adulto joven. Técnicas co-mo la terapia psicomotriz y las dis-tintas formas de relajación se han

Psicofarmacologíageriátrica L. F. AGÜERA ORTIZ y M. ARAGÜÉS FIGUERO

Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

SALUD MENTAL

PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO

En el momento de prescribirmedicaciones a los ancianos, se de-be de tener en cuenta que la edadimpone modificaciones biológicasque pueden tener repercusión en lafarmacodinámica y la farmacociné-tica de las sustancias que usemos.La tabla 1 resume las principales.

Los efectos del tratamiento y laadherencia del paciente al mismo,han de ser monitorizados estrecha-mente. Existe una cierta propen-sión, a mantener indefinidamentelos tratamientos psicofarmacológi-cos que se prescriben a los ancia-nos, en la errónea creencia que losprocesos que padecen van a tendercasi siempre a la cronicidad. El tra-tamiento ha de ser mantenido sólodurante el espacio de tiempo quedura el episodio actual y en los ca-sos en que sea pertinente un trata-miento preventivo de las recaídas.En ocasiones la falta de adherenciano es intencional y se relaciona condificultades cognitivas que llevanal paciente a olvidar dosis o tomas,o incluso a descartar inadvertida-mente un medicamento una vez fi-nalizado el contenido de un enva-se. A todo esto ha de añadirse quecon frecuencia no es el propio pa-ciente sino un familiar quien se en-carga de la administración de lamedicación, lo que introduce unfactor adicional de sesgo y variabi-lidad. Por todo ello, es obligatorio

TABLA 1Cambios biológicos relacionados con la edad, con influencia

en el tratamiento farmacológico

Farmacocinética• Absorción: Escasas modificaciones.• Distribución: Afectada por la distinta distribución de la masa corporal, con:

� Agua total.� Agua extracelular.� Volumen plasmático.� Albúmina.� Tejido adiposo.

• Metabolización hepática reducida. Los procesos de conjugación sufren menorafectación.

• Eliminación renal más larga.

Farmacodinámica• � del número de determinados receptores y de neurotransmisores.• � de Monoaminooxidasa.• Cambios estructurales y funcionales en los órganos diana: Ej. mayor sensibili-

dad del SNC al efecto depresor de las benzodiacepinas.

revelado muy útiles en este grupode edad.

La elección de la molécula ade-cuada es un factor que reviste unaimportancia mucho mayor en elanciano que en el adulto. En el ca-so, infrecuente por otra parte, deuna administración única aislada,puede usarse prácticamente cual-

quier molécula, incluidas las de vi-da media más larga como el diaze-pam, que tiene una velocidad deabsorción algo mayor y por lo tan-to consigue un efecto más rápido.Este es el caso, por ejemplo, de an-siedad secundaria a un procedi-miento médico estresante, a unacontecimiento social o a una situa-

ción de urgencia. La elección en eltratamiento continuado de la ansie-dad ha de recaer en moléculas quemodifiquen poco su metabolismoen la edad avanzada como el lora-zepam o el oxazepam o bien au-mentando el periodo entre cadaadministración de determinadasmoléculas de vida media de elimi-nación intermedia como el alprazo-lam que aunque alarga ésta con laedad, no lo hace de forma tan mar-cada como otras. En general es pre-ferible el uso de moléculas de lasdenominadas de alta potencia, queprecisan una dosificación menor,como el lorazepam y el alprazolam.

Los antidepresivos también jue-gan un papel en el tratamiento delos trastornos de ansiedad geriátri-ca. No es infrecuente la utilizaciónde estos fármacos junto a las ben-zodiacepinas por su utilidad en es-tos trastornos y por la gran comor-bilidad de la ansiedad con lostrastornos depresivos. En el casode su utilización para el control delas crisis de ansiedad, la recomen-dación fundamental es que debende usarse comenzando por dosismuy bajas y aumentar la dosifica-ción también muy lentamente, pa-ra evitar un incremento inicial dela ansiedad.

Los neurolépticos son una op-ción válida para el tratamiento dela ansiedad geriátrica bajo determi-nadas circunstancias. Su uso debe-ría restringirse a la ansiedad quesurge en el marco de los trastornosorgánicos cerebrales, como porejemplo la demencia, y a la ansie-dad severa que no cede adecuada-mente con benzodiacepinas. Laelección ha de recaer sobre los neu-rolépticos atípicos a dosis bajas, co-mo 0,5 mg de risperidona o 2,5 mgde olanzapina.

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TABLA 2Estrategias de tratamiento farmacológico de los T. de ansiedad en el anciano

TrastornoTratamiento Tratamientosde elección alternativos

T. de Pánico con o sinagorafobia.

T. AnsiedadGeneralizada.

T. Obsesivo-Compulsivo.Fobia social:

Generalizada.Específica.

Fobia específica.Ansiedad severa,demencia.

Alprazolam normal oretard/AntidepresivosISRS.

Benzodiacepinas:Lorazepam, Alprazolamretard. Oxazepam/Venlafaxina retard.

Antidepresivos ISRS.

Antidepresivos ISRS.Betabloqueantes.Benzodiacepinas.Neurolépticos atípicos.

Clomipramina oImipramina

Buspirona

Antidepresivos sedantes

Clomipramina

BenzodiacepinasBuspironaBetabloqueantes

Fuente: Modificado de Sheikh, 1996.

TABLA 3Pautas de utilización de algunas benzodiacepinas en el anciano

Benzodiacepina Dosis diaria Observaciones

Lorazepam 0,5 a 3 mg Repartir en 3 veces al día. Tratamiento es-tándar.

Oxazepam 10 a 45 mg Repartir en 3 veces al día. Mayor rapidezde acción.

Alprazolam 0,25 a 1,5 mg Repartir en 2 ó 3 (máximo) tomas.Las dosis más altas en el T. por crisis de an-siedad.

Alprazolam retard 0,5 a 1,5 mg 1 sola dosis al día.Las dosis más altas en el T. por crisis de an-siedad.

Diazepam 2,5 a 10 mg Uso ocasional, no continuado, en situacio-nes agudas.

Clorazepato 5 a 30 Uso ocasional, no continuado, en situacio-nes agudas.

MANEJO DEL INSOMNIO EN EL ANCIANO

Casi un tercio de los hipnóticosse prescriben para el anciano, y deéstos alrededor de un 70-75% sonrealizadas por los médicos de aten-ción primaria. Se debe explicar alpaciente y a la familia que la mediade horas de sueño disminuye conla edad, por lo que un promedio de6 horas diarias no precisa de medi-cación, además de enseñarse me-didas higiénicas estándar que ayu-den a dormir.

Aunque no puede hablarse deun hipnótico ideal, existen distin-tos fármacos que pueden contri-buir a mejorar el problema.

El tratamiento habitual son lasbenzodiacepinas. De ellas, son pre-feribles las de vida intermedia ycorta como el lorazepam o el lor-metacepam. Suelen administrarseen dosis aproximadas a la mitad delas del adulto. Otra familia es la delzolpidem y zopiclona, con caracte-rísticas similares a las benzodiaze-pinas, pero con propiedades prác-ticamente solo hipnóticas. Encualquier caso, todas estas molécu-las han de ser utilizadas con pre-caución, ya que se han descrito,con mayor frecuencia en los ancia-nos, cuadros de amnesia anteró-grada y de confusión. Los antide-presivos sedantes tipo trazodona omirtazapina pueden ser tambiénútiles en el tratamiento del insom-nio. Los neurolépticos puedenusarse en situaciones con afecta-ción cognoscitiva importante o si-tuación somática grave, teniendoen cuenta siempre el perfil de efec-tos secundarios de cada uno deellos. El clometiazol es tambiénuna buena alternativa a dosis deun comprimido o dos al acostarse,

no debiéndose administrar en pa-cientes broncópatas ni hipotensos.

MANEJO DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS EN EL ANCIANO

La mayoría de los antidepresi-vos han mostrado eficacia en la po-blación geriátrica, encontrándoseque un 75-80% muestran una bue-na respuesta al tratamiento. Laelección deberá tener en cuenta elperfil de tolerabilidad del fármacopara ese enfermo particular y lasposibles interacciones con otrosmedicamentos que el paciente pue-da estar recibiendo. En términosgenerales, los antidepresivos tricí-clicos presentan más complicacio-nes para su uso en los ancianos,principalmente por sus efectos an-ticolinérgicos, la posibilidad deproducir hipotensión ortostática yde afectar la conducción cardiacaen caso de bloqueo. Sin embargo,pueden seguir siendo consideradosopciones útiles en determinadoscasos, aunque resultan más difícilesde usar que las nuevas sustancias.La lofepramina y la nortriptilina se-rían las moléculas más adecuadasen el caso de tratamiento con tricí-clicos en los ancianos.

La alternativa actual la constitu-yen los ISRS (citalopram, fluoxeti-na, fluvoxamina, paroxetina, ser-tralina), IRSN (venlafaxina) yNASSA (mirtazapina). El perfil deefectos secundarios de estos medi-camentos suele ser más benigno ytransitorio, lo que añadido a su se-guridad cardiaca les suele hacerpreferibles a los tricíclicos. Sin em-bargo, en ocasiones los efectos se-cundarios como la inquietud, laanorexia o la producción de sinto-

matología extrapiramidal, puedenllegar también a impedir su uso. Esel caso por ejemplo de pacientesmuy delgados o frágiles o los en-fermos con enfermedad de Par-kinson u otros síndromes extrapi-ramidales. En estos últimos suelepreferirse, si es posible, los medica-mentos no ISRS ya que estos pue-den incrementar la sintomatologíade temblor y rigidez.

En el tratamiento de la depre-sión asociada a demencia es funda-mental tener en cuenta el espectrode efectos secundarios. Es especial-mente importante que la medica-ción antidepresiva no interfiera enlos procesos cognitivos ya deterio-rados de los pacientes. Deberíanevitarse por ello los antidepresivostricíclicos, ya que sus efectos anti-colinérgicos incrementan el dete-rioro cognitivo. De necesitarse, lalofepramina es el tricíclico con me-nos efectos sobre la cognición. Se-rán de elección los ISRS, la venlafa-xina o la mirtazapina.

Los distintos fármacos tienenuna diferente capacidad de inhibi-ción de las enzimas del citocromoP450, por lo que presentan un per-fil de interacciones con medica-mentos de uso común en ancianos.Las moléculas con menor capaci-dad de producir interacciones clí-nicamente significativas son citalo-pram, sertralina, venlafaxina ymirtazapina. La escasa unión aproteinas plasmáticas de la venla-faxina, la hace también preferibleen el caso de coadministración confármacos como la digital o el dicu-marol que pueden ser desplazadosen mayor medida con las otras mo-léculas.

Es necesario recordar tambiénque en las personas mayores espreciso esperar un mayor plazo de

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tiempo para obtener la respuestaterapéutica —generalmente entre 3y 6 semanas— y, una vez obtenidala respuesta, el tratamiento demantenimiento ha de ser tambiénmás prolongado, habitualmente noinferior a un año. Con frecuencia seprecisan tratamientos aún más lar-gos —incluso de por vida— dadoel carácter de enfermedad crónicao recurrente que tiene la depresióngeriátrica en muchas ocasiones.

La tabla 4 presenta los fármacosantidepresivos más importantes deuso en la depresión geriátrica

En cuanto al trastorno bipolar,el tratamiento tanto de la fase ma-níaca aguda como de manteni-miento es el litio junto a los neuro-lépticos (más estudiados en faseaguda). Las dosis del litio suelenser menores a las de los adultos. Espreciso recordar la posibilidad deinteracciones clínicamente signifi-cativas y potencialmente letales en-tre el litio y los diuréticos tiazídicosy la mayoría de los AINES salvo laaspirina y el paracetamol.

MANEJO DE LAS PSICOSIS EN EL ANCIANO

El tratamiento de base de cual-quier fenómeno de tipo psicóticose realiza fundamentalmente confármacos neurolépticos. En la es-quizofrenia tardía habitualmentese necesitan dosis de neurolépticosinferiores a las que se precisan pa-ra el tratamiento de la esquizofre-nia del adulto joven, aunque supe-riores a las necesarias para tratarlos síntomas psicóticos de la de-mencia. No suelen superar los 4mg de haloperidol o los 3 mg derisperidona al día. Los efectos ad-versos más frecuentes en personas

mayores incluyen sedación excesi-va, síncopes y caídas secundarios ala hipotensión ortostática, reaccio-nes anticolinérgicas, síntomas ex-trapiramidales y disquinesia tar-día.

Las nuevas generaciones de fár-macos neurolépticos, denomina-dos atípicos por su distinto modode acción sobre la neurotransmi-sión, presentan un perfil de efectossecundarios mucho más favorable,junto a una eficacia similar. En losancianos, la molécula más utiliza-da de entre estos nuevos y de laque se tiene más información es larisperidona. Otros fármacos, comola olanzapina, quetiapina o ziprasi-dona, están siendo utilizados conéxito también en este grupo deedad. La tabla 5 muestra los neuro-lépticos de más común uso en losancianos, junto a su perfil de efec-

tos secundarios. La tabla 6 señalaalgunas de las características delposible uso en ancianos de los neu-rolépticos más recientes.

MANEJO DE LOS SÍNTOMASPSIQUIÁTRICOS EN LA DEMENCIA

En primer lugar debemos bus-car causas reversibles de las quedependan las alteraciones conduc-tuales, distinta de la demencia yque pueda ser tratada sin el uso depsicofármacos. Descartadas estas yuna vez clarificada la naturalezaprimaria de los síntomas, su mane-jo debería de resultar de la combi-nación de medidas farmacológicasy no farmacológicas. Las primerasson indudablemente útiles pero noson eficaces en todas las circuns-

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TABLA 4Antidepresivos en la depresión geriátrica

Dosis diaria Comentarios

Tricíclicos

Lofepramina 70 a 140 mg Gran eficacia y buena tolerabilidad. Escaso empe-oramiento cognitivo.

Nortriptilina 75 a 150 mg Bien tolerado. Poco hipotensor.

Inhibidor de la recaptación de serotonina no específico

Trazodona 100 a 300 Perfil sedativo intenso.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Fluvoxamina 100 a 200 mg Perfil sedativo.

Fluoxetina 20 mg Atención en parkinsonianos.

Sertralina 50 a 150 mg Escaso perfil de interacciones. Poco anorexígeno.

Paroxetina 20 mg Discretamente anticolinérgico.

Citalopram 20 a 30 mg Escaso perfil de interacciones. Probado en Depre-sión más enfermedad vascular cerebral.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN)

Venlafaxina 75 a 150 mg Sin efectos anticolinérgicos. Escaso perfil de inte-racciones.

Antidepresivo Noradrenérgico y serotoninérgico específico (NASSA)

Mirtazapina 30-45 mg Atención a la posibilidad de sedación y de au-mento de peso.

tancias. Las medidas no farmacoló-gicas deberían de usarse siempre,tanto si se hace uso de fármacos co-mo si no se hace. Entre ellas desta-can las aproximaciones psicológi-cas, enfatizando el objetivo de lastécnicas en problemas específicosde conducta y, por otro lado, el ma-nejo del entorno del paciente, queintenta modificar las situacionesque rodean a la persona afecta deltrastorno ayudando y proporcio-nando soporte también a sus cui-dadores.

Los distintos síntomas psiquiá-tricos se suele tratar de la mismamanera que aquellos que aparecenfuera del contexto de la demencia.Las indicaciones del tratamientofarmacológico de estos síntomas,aparecen en la tabla 7.

En el tratamiento de la enferme-dad de Alzheimer y también deotras formas de demencia como lademencia por cuerpos de Lewy, losfármacos Inhibidores de la acetil-co-linsterasa (donepezilo, rivastigminay galantamina), inicialmente desa-

rrollados para el tratamiento de lossíntomas cognitivos, están demos-trando su utilidad también en la re-ducción de síntomas psicológicos ycomportamentales, así como previ-niendo su aparición, lo que es unfactor añadido que apoya su uso.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Agüera Ortiz L. Demencia. Una apro-ximación práctica. 1 ed. Barcelona:Masson, 1998.

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Maixner S, Mellow A. The efficacy, sa-fety and tolerability of antipsycho-

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TABLA 5Características de los neurolépticos más usados en los ancianos

Fármaco DosisSeda- Hipo- S. Extrapi- S. Antico-

Comentariosción tensión ramidales linérgicos

Haloperidol 0,5 a 6 Baja Baja Alta Baja Tratamiento estándar y seguro.

Tioridazina 10 a 300 Alta Alta Baja Alta Bien tolerado.Atención en cardiópatas.

Clorpromazina 10 a 300 Alta Alta Baja Alta Menor potencia.

Zuclopentixol 2 a 20 Media Baja Media. Baja Útil en agitación y violencia.Diferenciasindividuales

Risperidona 0,5 a 6 Media Inicial Muy bajos Muy bajos Neuroléptico atípico. Seguro y bien tolera-o nulos do en ancianos.

Las dosis más bajas suelen corresponder al tratamiento de fenómenos psicóticos en la demencia, las más altas a los ancianos con esquizofreniade inicio precoz.

TABLA 6Neurolépticos más recientes

Dosis Posibles Posiblesdiaria ventajas inconvenientes

Olanzapina Inicio: 2,5-5 mg Escasos síntomas Ganancia de peso.Dosis media: extrapiramidales. Excesiva sedación en 5-15 mg Sin alteraciones algunos pacientes.

hematológicas tipo clozapina.

Quetiapina Inicio: 12,5-25 mg Escasos síntomas Precisa titulación lenta,Dosis media: extrapiramidales. si no, somnolencia y50 - 150 mg Buen perfil de mareo al principio.

seguridad.Creciente base de datos en ancianos.

Ziprasidona Inicio: 40 mg Efecto antidepresivo Escasa información enDosis media: además de antipsi- ancianos.80 - 150 mg cótico.

tics in the elderly. J Clin Psychiatry1999:60(suppl 8):29-41.

Nolan L, O’Malley K. Prescribing forthe elderly: precribing patterns:differences due to age. J Am GeriatrSoc 1988:36:245-254.

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Sheikh JI. Problems associated withlong-term benzodiazepine use inthe elderly.

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El hospital Universitario de laPaz en Madrid, nos brinda uncurioso caso.

La afasia en pacientes bilin-gües depende del grado de auto-matización de cada idioma.

El hecho desencadenó la po-lémica cuando una paciente de29 años fue ingresada con afasiamotora y pérdida de función enhemicuerpo derecho. Tras reali-zar estudios de tomografía axialcomputerizada y de arteriogra-fía se observaron imágenes com-patibles con una hemorragiaintraparenquimatosa parietal iz-

quierda y con una malformaciónarteriovenosa.

La paciente, en los primerosdías, presentaba una expresiónverbal del idioma materno,(francés), y con posterioridad,inició un programa de rehabili-tación logofoniátrica con el querecuperó el segundo idioma.

Por tanto, la recuperación dela enfermedad comienza con lalengua materna para acabar conel segundo, en este caso el caste-llano, concordando con las teo-rías clásicas de la evolución de laafasia en bilingües.

LA AFASIA

En breve...

TABLA 7Indicaciones del tratamiento farmacológico de los síntomas psiquiátricos

en la demencia

Tratamiento EfectividadFarmacológico preferente

Delirios Neurolépticos Alta

Alucinaciones Neurolépticos Alta

Falsos reconocimientos Neurolépticos? Incierta

Depresión Antidepresivos Alta

Cambios de personalidad No farmacológico Media

Deambulación errática Neurolépticos Incierta

Problemas de Sueño Neurolépticos MediaBenzodiacepinasClormetiazol

Conductas inapropiadas Neurolépticos Media

Incontinencia No farmacológico Media

Inquietud, agitación Neurolépticos AltaBenzodiacepinas

Agresividad Neurolépticos AltaBenzodiacepinas

Conductas Sexuales inapropiadas Neurolépticos MediaAntidepresivos ISRS

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Agenda� Curso de habilidades en Salud

Mental

Cádiz, 18-19 octubre de 2002.Valencia, 25-26 octubre de 2002.

Organiza:Sociedad Española de Medicina General(SEMG).Paseo Imperial, 10-12 - 1ª planta.28005 Madrid. Teléf.: 913 644 120. Fax: 913 644 121.E-mail: semg@semg.es

� XI Jornadas de Atención Primariade Navarra

Escuela de Enfermería.Pamplona. 25-26 octubre 2002.

Lema:La persona anciana: atención integral en salud.Presidenta del Comité Organizador:Rosario Orzanco(C. S. Burlada - csburlad@cfnavarra.es)Comité científico:Manuel Serrano(C. S. de Azpilagaña - mserranm@cfnavarra.es)

� Becas de la REAP para investigación enatención primaria

Plazo límite: 31 dic. 2002.

La cuantía de las becas será de hasta 6.000 euros ylos trabajos de investigación que quieran optar ver-sarán exclusivamente sobre atención primaria enEspaña, valorándose que el trabajo sea multidisci-plinar, comprometiéndose el grupo investigador arealizarlo en un plazo de 2 años contados a partir dela fecha de concesión de la beca. Se enviará memo-ria en castellano del proyecto al comité científico, enun único fichero en formato Word, al correo electró-nico de la Secretaría de la REAP: rpastors@medi-tex.es. Los investigadores se comprometen a queuna vez finalizado el trabajo se presente en las jor-nadas de la REAP y que se publique en revistascientíficas de reconocido prestigio tanto en el ámbi-

to nacional como internacional. La totalidad de lasbases pueden solicitarse al correo electrónico men-cionado más arriba.

E-mail: rpastors@meditex.esURL: http://www.euskalnet.net/gmh/

� VI Congreso Nacional de Psiquiatría y Psiquiatría Biológica

Palacio de Congresos de Catalunya.Barcelona. 5-9 nov. 2002.

Información:Secretaría Científica:Ciutat Sanitària de Bellvitge.Feixa Llarga s/n.08907 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona.Teléf./Fax: 93 335 4881.

� XXII Congreso de la SociedadEspañola de Medicina de Familiay Comunitaria

Palacio Municipal de Congresos.Madrid. 20-23 nov. 2002.

Información: SemFYC Congresos. Carrer del Pi, 11.08022 Barcelona.Teléf.: 93 317 71 29. Fax: 93 318 69 02. E-mail: congresos@semfyc.es

� XVII Congreso de la Federación Mundial de Salud Mental

Melbourne Convention Centre.Melbourne. Australia. 23-28 febrero 2003.

Información e inscripciones:ICMS Pty Ltd. 84 Queensbridge Street. Southbank VIC 3006. Australia.Teléf.: +61 3 9682 0244. Fax: +61 3 9682 0288.E-mail: wfmh2003@icms.com.au URL: http://www.icms.com.au/wfmh2003