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PRONOSTICO EN ARTRITIS
IDIOPATICA JUVENIL
Dr Manuel Ferraacutendiz Zavaler
Jefe de Servicio Reumatologia INSN
Enfermedad croacutenica de la infancia caracterizada por
inflamacioacuten articular persistente con dolor hinchazoacuten y
limitacioacuten de la movilidad de la articulacioacuten
Es la enfermedad reumaacutetica mas frecuente
Es un grupo heterogeacuteneo de enfermedades
El mecanismo exacto que conduce a la AIJ aun no esta claro
AIJ es un teacutermino geneacuterico para la artritis que tiene un inicio
antes de los 16 antildeos y persiste por maacutes de 6 semanas
INTRODUCCION
Pathogenesis and clinical manifestations of juvenile rheumatoid arthritis Korean J Pediatr
201053(11)921-930
Generalidades Epidemiologiacutea AIJ
INCIDENCIA100 000 NINtildeOSANtildeO DE ARTRITIS CRONICAS Y
CONECTIVOPATIAS
MERINO R REGISTRO NACIONAL DE ENFERMEDADES
REUMATICAS INFANTILES
AN ESP PEDIATR 1996 45346-350
SAURENN MANN RK EPIDEMIOLOGY OF JUVENIL
IDIOPATHIC ARTHRITIS
ARTHRITIS RHEUM 2007
PREDICTORES DE POBRE PRONOacuteSTICO
EN AIJ
POLIARTICULAR - Severidad extensioacuten
- Enfermedad simeacutetrica
- Compromiso cadera y carpo
- Presencia de FR
- Cambios RX tempranos
SISTEacuteMICA - persistencia de manifestaciones sisteacutemicas 6 meses
despueacutes de inicio
- trombocitosis persistente
-poliartritis con compromiso de caderas
OLIGOARTICULAR - simetriacutea
- VSG al inicio
Ravelliacute03-acute04 Woo2006
ENFERMEDAD INACTIVA
NO articulaciones con artritis activa
NO fiebre rash serositis esplenomegalia o linfoadenopatiacuteas generalizadas
debidas a la AIJ
NO uveitis activa
VSG o PCR NORMALES (si se hacen los 2 ambos deben de ser normales)
Evaluacioacuten global del meacutedico NO ENFERMEDAD ACTIVA
CAROL A WALLACE NICOLINO RUPERTO and EDWARD H GIANNINI for the Childhood Arthritis and
Rheumatology Research Alliance (CARRA) The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO)
and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004 312290-4
DEFINICIONES
DEFINICIONES
REMISIOacuteN CLIacuteNICA
Remisioacuten clinica CON medicamentos los criterios de
enfermedad inactiva deben estar presentes al menos por 6 meses
seguidos mientras el paciente este CON medicamentos
Remisioacuten Cliacutenica SIN medicamentos Los criterios de
enfermedad inactiva deben de estar presentes al menos 12 meses
seguidos mientras el paciente esta SIN ningun medicamento anti
atriacutetico o contra la uveitis
CAROL A WALLACE NICOLINO RUPERTO and EDWARD H GIANNINI for the Childhood Arthritis and
Rheumatology Research Alliance (CARRA) The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO)
and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004 312290-4
PREDICTORES TEMPRANOS DE
PRONOSTICO EN AIJ
-OBJETIVOS CONOCER VARIABLES QUE PUEDAD PREDECIR ACTIVIDAD DE
ENFERMEDAD DANtildeO ARTICULAR CAPACIDAD FUNCIONAL Y CALIDAD DE
VIDA TEMPRANAMENTE
- REVISION SISTEMATICA DE LITERATURA SE IDENTIFICARON 3679
ARTICULOS SE HIZO UN SCREENING DE AQUELLOS QUE TENIAN
CRITERIOS PREDEFINIDOS COMO CRITERIOS DE WALLACE CUESTIONARIO
DE EVALUACION DE SALUD DEL NINtildeO (CHAQ) INDICE DE DANtildeO ARTICULAR
(JADI) EN LOS PRIMEROS 6 MESES DE ENF
-SE SELECCIONARON 40 ARTICULOS RETROSPECTIVOS
EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile
idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-
265
PREDICTORES TEMPRANOS DE
PRONOSTICO EN AIJ
Pocos predictores fueron obtenidos
-Subtipo poliarticular predice mal pronostico
-Retardo en diagnostico y variedad sistemica predicen persistencia de actividad de
enfermedad
-mayor actividad de enfermedad estuvo asociado con peor resultado funcional
-notablemente AAN positivo no predice actividad de enfermedad
se requieren estudios prospectivos longitudinales usando medidas de evaluacion
standarizada y un amplio rango de predictores como geneticos datos inmunologicos y
de imagenes
EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile
idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-
265
Outcome en AIJ Tasa de Remisioacuten por categoriacutea
bull 30 a 60 de los pts con AIJ estaacuten en remisioacuten al entrar en la edad adulta
bullTasas de remisioacuten pico despueacutes de 5-10 antildeos de la enfermedad Recaiacutedas tardiacuteas post periodos prolongados (10-15 antildeos)
Oen K et al J Rheumatol 2002 29(9)1989-99
PREDICTORES DE AIJ EN LA EDAD ADULTA Y PREDICTORES DE
ACTIVIDAD A LARGO PLAZO (30 ANtildeOS)-176 PCTS daneses
referidos 1980-1985 reexaminados 15 y 23 antildeos despues
59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION
7 REMISION CON MEDICACION
34 ENFERMEDAD ACTIVA(41 con enf activa o con medicacion y
28 gran actividad-comparable y similar a los 15 antildeos y 30 antildeos de
seguimiento
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active
disease in juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Annals of Rheumatic Disease 2016 75190-5
ARTRITIS IDIOPAacuteTICA
JUVENIL
V- AIJ SISTEacuteMICA
Precoz Establecido Estadio final
Comienzo enfermedad
EL CONTROL DE LA PROGRESIOacuteN DE LA
ENFERMEDAD
DEBE COMENZAR TEMPRANAMENTE
PARA LIMITAR EL DANtildeO ARTICULAR
50-70 pacientes presentan dantildeo radiograacutefico en los primeros 2 antildeos del comienzo de la enfermedad
Ventana criacutetica de oportunidad
TRATAMIENTO AIJ
Debe ser un tto temprano y agresivo de acuerdo al
subtipo de AIJ
Enfoque multi-disciplinario reumatologo pediatra
oftalmologo medico rehabilitador psicologo
ortopedista
Fisioterapia Objetivomantener el rango de movimiento
y la capacidad funcional
John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169
Dmards o Modificadores no bioloacutegicos
Esteroides
AINES
Dmards o Modificadores
bioloacutegicos
Herramientas terapeacuteuticas AIJ Tratamiento Farmacoloacutegico
FARMACOS MODIFICADORES DEL
CURSO DE LA ENFERMEDAD EN AIJ
DMARDS SINTETICOS
INESPECIFICOS O
CLASICOS Metotrexato
leflunomida sulfasalazina
cloroquina hidroxicloroquina
CON BLANCO
INTRACELULAR
Tofacitinib (realizaacutendose ensayos
fase III en AIJ)
DMARDS BIOLOGICOS
ORIGINALES -
ANTICUERPOS
MONOCLONALES adalimumab
infliximab(no aprobado para
aij)tocilizumab
MOLECULAS DE FUSION
etanercept abatacept
BIOSIMILARES
Aun no evaluados en AIJ
Metotrexate
Constituye la base el tto
Retarda progresion del dantildeo radiologico
articular
Dosis 10 mgm2sem a 20 mgm2sem
Mas efectivo en forma oligoarticular extendida
y poliarticularmenos efectivo en forma
sistemica
John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169
ABORDAJE DE TRATAMIENTO
AIJ
METOTREXATE
Falta de respuesta
AIJ SEVERA
Factores Riesgo Temprano iquestINICIO iquestINICIO
MTX +
Bioloacutegicos
MTX + combo
(Dmadrs no biolog)
Que son los bioloacutegicos
Son proteiacutenas de alto peso molecular fabricados con ingenieriacutea geneacutetica que selectivamente bloquean puntos en la inmunopatogeacutenesis de la enfermedad
ndash Citoquinas
ndash Antiacutegenos de superficie celular
Alexeeva et al Clin Rheumatol 2011301163-1172 Harris et al Curr allerg asthma 201313337-346
Cuaacuteles son los Bioloacutegicos Aprobados en aij etanercept
adalimumab abatacept tocilizumab canakinumab
Cuaacutendo iniciar bioloacutegicos
Temprano vs Tarde
ndash Actualmente solo
refractarios
Core Evidence 20094 The evidence for its place in the treatment of JIA
REFRACTARIO AL TRATAMIENTO
PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA
UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX
15 MG M2 SEMANA SC
TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a
metotrexato mejor que adultos)
Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004
Arthritis care and research vol 63N4 april 2011
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente
bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29
ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro
ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-
346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa y Abatacept
ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Tocilizumab (Actemra)
Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para
tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido
bien controlada con otros faacutermacos
En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ
sisteacutemica
En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con
Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)
El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que
se produce en exceso en las articulaciones
Dosis recomendada
8 -10mgkg ev mensual
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad
desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa
ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica
CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR
DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD
DE AIJ
CONSIDERAR
LA FORMA DE ADMINISTRACION
NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES
MEJOR QUE OTRA
ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA
BIOLOGICA YO COMBINADA
Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones
AUSTRALIA ALEMANIA UK
IRLANDA
UNITED
STATES
UNITED
STATES
Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013
Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013
Meacutetodo Revisioacuten literatura
revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal
Consenso informal
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras
general Reumatol Pediatras
Reumatol Pediatras
Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
15
10 10
6
3
BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
0
10
20
30
40
50
60
ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
48
1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Ann Rheum Dis Jan 201675190-5
El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
SERVICIO REUMATOLOGIA INSN-BRENtildeA
g
Enfermedad croacutenica de la infancia caracterizada por
inflamacioacuten articular persistente con dolor hinchazoacuten y
limitacioacuten de la movilidad de la articulacioacuten
Es la enfermedad reumaacutetica mas frecuente
Es un grupo heterogeacuteneo de enfermedades
El mecanismo exacto que conduce a la AIJ aun no esta claro
AIJ es un teacutermino geneacuterico para la artritis que tiene un inicio
antes de los 16 antildeos y persiste por maacutes de 6 semanas
INTRODUCCION
Pathogenesis and clinical manifestations of juvenile rheumatoid arthritis Korean J Pediatr
201053(11)921-930
Generalidades Epidemiologiacutea AIJ
INCIDENCIA100 000 NINtildeOSANtildeO DE ARTRITIS CRONICAS Y
CONECTIVOPATIAS
MERINO R REGISTRO NACIONAL DE ENFERMEDADES
REUMATICAS INFANTILES
AN ESP PEDIATR 1996 45346-350
SAURENN MANN RK EPIDEMIOLOGY OF JUVENIL
IDIOPATHIC ARTHRITIS
ARTHRITIS RHEUM 2007
PREDICTORES DE POBRE PRONOacuteSTICO
EN AIJ
POLIARTICULAR - Severidad extensioacuten
- Enfermedad simeacutetrica
- Compromiso cadera y carpo
- Presencia de FR
- Cambios RX tempranos
SISTEacuteMICA - persistencia de manifestaciones sisteacutemicas 6 meses
despueacutes de inicio
- trombocitosis persistente
-poliartritis con compromiso de caderas
OLIGOARTICULAR - simetriacutea
- VSG al inicio
Ravelliacute03-acute04 Woo2006
ENFERMEDAD INACTIVA
NO articulaciones con artritis activa
NO fiebre rash serositis esplenomegalia o linfoadenopatiacuteas generalizadas
debidas a la AIJ
NO uveitis activa
VSG o PCR NORMALES (si se hacen los 2 ambos deben de ser normales)
Evaluacioacuten global del meacutedico NO ENFERMEDAD ACTIVA
CAROL A WALLACE NICOLINO RUPERTO and EDWARD H GIANNINI for the Childhood Arthritis and
Rheumatology Research Alliance (CARRA) The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO)
and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004 312290-4
DEFINICIONES
DEFINICIONES
REMISIOacuteN CLIacuteNICA
Remisioacuten clinica CON medicamentos los criterios de
enfermedad inactiva deben estar presentes al menos por 6 meses
seguidos mientras el paciente este CON medicamentos
Remisioacuten Cliacutenica SIN medicamentos Los criterios de
enfermedad inactiva deben de estar presentes al menos 12 meses
seguidos mientras el paciente esta SIN ningun medicamento anti
atriacutetico o contra la uveitis
CAROL A WALLACE NICOLINO RUPERTO and EDWARD H GIANNINI for the Childhood Arthritis and
Rheumatology Research Alliance (CARRA) The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO)
and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004 312290-4
PREDICTORES TEMPRANOS DE
PRONOSTICO EN AIJ
-OBJETIVOS CONOCER VARIABLES QUE PUEDAD PREDECIR ACTIVIDAD DE
ENFERMEDAD DANtildeO ARTICULAR CAPACIDAD FUNCIONAL Y CALIDAD DE
VIDA TEMPRANAMENTE
- REVISION SISTEMATICA DE LITERATURA SE IDENTIFICARON 3679
ARTICULOS SE HIZO UN SCREENING DE AQUELLOS QUE TENIAN
CRITERIOS PREDEFINIDOS COMO CRITERIOS DE WALLACE CUESTIONARIO
DE EVALUACION DE SALUD DEL NINtildeO (CHAQ) INDICE DE DANtildeO ARTICULAR
(JADI) EN LOS PRIMEROS 6 MESES DE ENF
-SE SELECCIONARON 40 ARTICULOS RETROSPECTIVOS
EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile
idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-
265
PREDICTORES TEMPRANOS DE
PRONOSTICO EN AIJ
Pocos predictores fueron obtenidos
-Subtipo poliarticular predice mal pronostico
-Retardo en diagnostico y variedad sistemica predicen persistencia de actividad de
enfermedad
-mayor actividad de enfermedad estuvo asociado con peor resultado funcional
-notablemente AAN positivo no predice actividad de enfermedad
se requieren estudios prospectivos longitudinales usando medidas de evaluacion
standarizada y un amplio rango de predictores como geneticos datos inmunologicos y
de imagenes
EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile
idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-
265
Outcome en AIJ Tasa de Remisioacuten por categoriacutea
bull 30 a 60 de los pts con AIJ estaacuten en remisioacuten al entrar en la edad adulta
bullTasas de remisioacuten pico despueacutes de 5-10 antildeos de la enfermedad Recaiacutedas tardiacuteas post periodos prolongados (10-15 antildeos)
Oen K et al J Rheumatol 2002 29(9)1989-99
PREDICTORES DE AIJ EN LA EDAD ADULTA Y PREDICTORES DE
ACTIVIDAD A LARGO PLAZO (30 ANtildeOS)-176 PCTS daneses
referidos 1980-1985 reexaminados 15 y 23 antildeos despues
59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION
7 REMISION CON MEDICACION
34 ENFERMEDAD ACTIVA(41 con enf activa o con medicacion y
28 gran actividad-comparable y similar a los 15 antildeos y 30 antildeos de
seguimiento
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active
disease in juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Annals of Rheumatic Disease 2016 75190-5
ARTRITIS IDIOPAacuteTICA
JUVENIL
V- AIJ SISTEacuteMICA
Precoz Establecido Estadio final
Comienzo enfermedad
EL CONTROL DE LA PROGRESIOacuteN DE LA
ENFERMEDAD
DEBE COMENZAR TEMPRANAMENTE
PARA LIMITAR EL DANtildeO ARTICULAR
50-70 pacientes presentan dantildeo radiograacutefico en los primeros 2 antildeos del comienzo de la enfermedad
Ventana criacutetica de oportunidad
TRATAMIENTO AIJ
Debe ser un tto temprano y agresivo de acuerdo al
subtipo de AIJ
Enfoque multi-disciplinario reumatologo pediatra
oftalmologo medico rehabilitador psicologo
ortopedista
Fisioterapia Objetivomantener el rango de movimiento
y la capacidad funcional
John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169
Dmards o Modificadores no bioloacutegicos
Esteroides
AINES
Dmards o Modificadores
bioloacutegicos
Herramientas terapeacuteuticas AIJ Tratamiento Farmacoloacutegico
FARMACOS MODIFICADORES DEL
CURSO DE LA ENFERMEDAD EN AIJ
DMARDS SINTETICOS
INESPECIFICOS O
CLASICOS Metotrexato
leflunomida sulfasalazina
cloroquina hidroxicloroquina
CON BLANCO
INTRACELULAR
Tofacitinib (realizaacutendose ensayos
fase III en AIJ)
DMARDS BIOLOGICOS
ORIGINALES -
ANTICUERPOS
MONOCLONALES adalimumab
infliximab(no aprobado para
aij)tocilizumab
MOLECULAS DE FUSION
etanercept abatacept
BIOSIMILARES
Aun no evaluados en AIJ
Metotrexate
Constituye la base el tto
Retarda progresion del dantildeo radiologico
articular
Dosis 10 mgm2sem a 20 mgm2sem
Mas efectivo en forma oligoarticular extendida
y poliarticularmenos efectivo en forma
sistemica
John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169
ABORDAJE DE TRATAMIENTO
AIJ
METOTREXATE
Falta de respuesta
AIJ SEVERA
Factores Riesgo Temprano iquestINICIO iquestINICIO
MTX +
Bioloacutegicos
MTX + combo
(Dmadrs no biolog)
Que son los bioloacutegicos
Son proteiacutenas de alto peso molecular fabricados con ingenieriacutea geneacutetica que selectivamente bloquean puntos en la inmunopatogeacutenesis de la enfermedad
ndash Citoquinas
ndash Antiacutegenos de superficie celular
Alexeeva et al Clin Rheumatol 2011301163-1172 Harris et al Curr allerg asthma 201313337-346
Cuaacuteles son los Bioloacutegicos Aprobados en aij etanercept
adalimumab abatacept tocilizumab canakinumab
Cuaacutendo iniciar bioloacutegicos
Temprano vs Tarde
ndash Actualmente solo
refractarios
Core Evidence 20094 The evidence for its place in the treatment of JIA
REFRACTARIO AL TRATAMIENTO
PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA
UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX
15 MG M2 SEMANA SC
TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a
metotrexato mejor que adultos)
Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004
Arthritis care and research vol 63N4 april 2011
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente
bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29
ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro
ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-
346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa y Abatacept
ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Tocilizumab (Actemra)
Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para
tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido
bien controlada con otros faacutermacos
En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ
sisteacutemica
En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con
Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)
El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que
se produce en exceso en las articulaciones
Dosis recomendada
8 -10mgkg ev mensual
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad
desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa
ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica
CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR
DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD
DE AIJ
CONSIDERAR
LA FORMA DE ADMINISTRACION
NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES
MEJOR QUE OTRA
ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA
BIOLOGICA YO COMBINADA
Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones
AUSTRALIA ALEMANIA UK
IRLANDA
UNITED
STATES
UNITED
STATES
Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013
Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013
Meacutetodo Revisioacuten literatura
revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal
Consenso informal
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras
general Reumatol Pediatras
Reumatol Pediatras
Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
15
10 10
6
3
BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
0
10
20
30
40
50
60
ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
48
1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Ann Rheum Dis Jan 201675190-5
El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
SERVICIO REUMATOLOGIA INSN-BRENtildeA
g
Generalidades Epidemiologiacutea AIJ
INCIDENCIA100 000 NINtildeOSANtildeO DE ARTRITIS CRONICAS Y
CONECTIVOPATIAS
MERINO R REGISTRO NACIONAL DE ENFERMEDADES
REUMATICAS INFANTILES
AN ESP PEDIATR 1996 45346-350
SAURENN MANN RK EPIDEMIOLOGY OF JUVENIL
IDIOPATHIC ARTHRITIS
ARTHRITIS RHEUM 2007
PREDICTORES DE POBRE PRONOacuteSTICO
EN AIJ
POLIARTICULAR - Severidad extensioacuten
- Enfermedad simeacutetrica
- Compromiso cadera y carpo
- Presencia de FR
- Cambios RX tempranos
SISTEacuteMICA - persistencia de manifestaciones sisteacutemicas 6 meses
despueacutes de inicio
- trombocitosis persistente
-poliartritis con compromiso de caderas
OLIGOARTICULAR - simetriacutea
- VSG al inicio
Ravelliacute03-acute04 Woo2006
ENFERMEDAD INACTIVA
NO articulaciones con artritis activa
NO fiebre rash serositis esplenomegalia o linfoadenopatiacuteas generalizadas
debidas a la AIJ
NO uveitis activa
VSG o PCR NORMALES (si se hacen los 2 ambos deben de ser normales)
Evaluacioacuten global del meacutedico NO ENFERMEDAD ACTIVA
CAROL A WALLACE NICOLINO RUPERTO and EDWARD H GIANNINI for the Childhood Arthritis and
Rheumatology Research Alliance (CARRA) The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO)
and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004 312290-4
DEFINICIONES
DEFINICIONES
REMISIOacuteN CLIacuteNICA
Remisioacuten clinica CON medicamentos los criterios de
enfermedad inactiva deben estar presentes al menos por 6 meses
seguidos mientras el paciente este CON medicamentos
Remisioacuten Cliacutenica SIN medicamentos Los criterios de
enfermedad inactiva deben de estar presentes al menos 12 meses
seguidos mientras el paciente esta SIN ningun medicamento anti
atriacutetico o contra la uveitis
CAROL A WALLACE NICOLINO RUPERTO and EDWARD H GIANNINI for the Childhood Arthritis and
Rheumatology Research Alliance (CARRA) The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO)
and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004 312290-4
PREDICTORES TEMPRANOS DE
PRONOSTICO EN AIJ
-OBJETIVOS CONOCER VARIABLES QUE PUEDAD PREDECIR ACTIVIDAD DE
ENFERMEDAD DANtildeO ARTICULAR CAPACIDAD FUNCIONAL Y CALIDAD DE
VIDA TEMPRANAMENTE
- REVISION SISTEMATICA DE LITERATURA SE IDENTIFICARON 3679
ARTICULOS SE HIZO UN SCREENING DE AQUELLOS QUE TENIAN
CRITERIOS PREDEFINIDOS COMO CRITERIOS DE WALLACE CUESTIONARIO
DE EVALUACION DE SALUD DEL NINtildeO (CHAQ) INDICE DE DANtildeO ARTICULAR
(JADI) EN LOS PRIMEROS 6 MESES DE ENF
-SE SELECCIONARON 40 ARTICULOS RETROSPECTIVOS
EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile
idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-
265
PREDICTORES TEMPRANOS DE
PRONOSTICO EN AIJ
Pocos predictores fueron obtenidos
-Subtipo poliarticular predice mal pronostico
-Retardo en diagnostico y variedad sistemica predicen persistencia de actividad de
enfermedad
-mayor actividad de enfermedad estuvo asociado con peor resultado funcional
-notablemente AAN positivo no predice actividad de enfermedad
se requieren estudios prospectivos longitudinales usando medidas de evaluacion
standarizada y un amplio rango de predictores como geneticos datos inmunologicos y
de imagenes
EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile
idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-
265
Outcome en AIJ Tasa de Remisioacuten por categoriacutea
bull 30 a 60 de los pts con AIJ estaacuten en remisioacuten al entrar en la edad adulta
bullTasas de remisioacuten pico despueacutes de 5-10 antildeos de la enfermedad Recaiacutedas tardiacuteas post periodos prolongados (10-15 antildeos)
Oen K et al J Rheumatol 2002 29(9)1989-99
PREDICTORES DE AIJ EN LA EDAD ADULTA Y PREDICTORES DE
ACTIVIDAD A LARGO PLAZO (30 ANtildeOS)-176 PCTS daneses
referidos 1980-1985 reexaminados 15 y 23 antildeos despues
59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION
7 REMISION CON MEDICACION
34 ENFERMEDAD ACTIVA(41 con enf activa o con medicacion y
28 gran actividad-comparable y similar a los 15 antildeos y 30 antildeos de
seguimiento
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active
disease in juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Annals of Rheumatic Disease 2016 75190-5
ARTRITIS IDIOPAacuteTICA
JUVENIL
V- AIJ SISTEacuteMICA
Precoz Establecido Estadio final
Comienzo enfermedad
EL CONTROL DE LA PROGRESIOacuteN DE LA
ENFERMEDAD
DEBE COMENZAR TEMPRANAMENTE
PARA LIMITAR EL DANtildeO ARTICULAR
50-70 pacientes presentan dantildeo radiograacutefico en los primeros 2 antildeos del comienzo de la enfermedad
Ventana criacutetica de oportunidad
TRATAMIENTO AIJ
Debe ser un tto temprano y agresivo de acuerdo al
subtipo de AIJ
Enfoque multi-disciplinario reumatologo pediatra
oftalmologo medico rehabilitador psicologo
ortopedista
Fisioterapia Objetivomantener el rango de movimiento
y la capacidad funcional
John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169
Dmards o Modificadores no bioloacutegicos
Esteroides
AINES
Dmards o Modificadores
bioloacutegicos
Herramientas terapeacuteuticas AIJ Tratamiento Farmacoloacutegico
FARMACOS MODIFICADORES DEL
CURSO DE LA ENFERMEDAD EN AIJ
DMARDS SINTETICOS
INESPECIFICOS O
CLASICOS Metotrexato
leflunomida sulfasalazina
cloroquina hidroxicloroquina
CON BLANCO
INTRACELULAR
Tofacitinib (realizaacutendose ensayos
fase III en AIJ)
DMARDS BIOLOGICOS
ORIGINALES -
ANTICUERPOS
MONOCLONALES adalimumab
infliximab(no aprobado para
aij)tocilizumab
MOLECULAS DE FUSION
etanercept abatacept
BIOSIMILARES
Aun no evaluados en AIJ
Metotrexate
Constituye la base el tto
Retarda progresion del dantildeo radiologico
articular
Dosis 10 mgm2sem a 20 mgm2sem
Mas efectivo en forma oligoarticular extendida
y poliarticularmenos efectivo en forma
sistemica
John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169
ABORDAJE DE TRATAMIENTO
AIJ
METOTREXATE
Falta de respuesta
AIJ SEVERA
Factores Riesgo Temprano iquestINICIO iquestINICIO
MTX +
Bioloacutegicos
MTX + combo
(Dmadrs no biolog)
Que son los bioloacutegicos
Son proteiacutenas de alto peso molecular fabricados con ingenieriacutea geneacutetica que selectivamente bloquean puntos en la inmunopatogeacutenesis de la enfermedad
ndash Citoquinas
ndash Antiacutegenos de superficie celular
Alexeeva et al Clin Rheumatol 2011301163-1172 Harris et al Curr allerg asthma 201313337-346
Cuaacuteles son los Bioloacutegicos Aprobados en aij etanercept
adalimumab abatacept tocilizumab canakinumab
Cuaacutendo iniciar bioloacutegicos
Temprano vs Tarde
ndash Actualmente solo
refractarios
Core Evidence 20094 The evidence for its place in the treatment of JIA
REFRACTARIO AL TRATAMIENTO
PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA
UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX
15 MG M2 SEMANA SC
TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a
metotrexato mejor que adultos)
Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004
Arthritis care and research vol 63N4 april 2011
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente
bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29
ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro
ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-
346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa y Abatacept
ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Tocilizumab (Actemra)
Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para
tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido
bien controlada con otros faacutermacos
En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ
sisteacutemica
En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con
Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)
El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que
se produce en exceso en las articulaciones
Dosis recomendada
8 -10mgkg ev mensual
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad
desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa
ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica
CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR
DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD
DE AIJ
CONSIDERAR
LA FORMA DE ADMINISTRACION
NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES
MEJOR QUE OTRA
ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA
BIOLOGICA YO COMBINADA
Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones
AUSTRALIA ALEMANIA UK
IRLANDA
UNITED
STATES
UNITED
STATES
Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013
Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013
Meacutetodo Revisioacuten literatura
revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal
Consenso informal
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras
general Reumatol Pediatras
Reumatol Pediatras
Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
15
10 10
6
3
BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
0
10
20
30
40
50
60
ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
48
1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Ann Rheum Dis Jan 201675190-5
El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
SERVICIO REUMATOLOGIA INSN-BRENtildeA
g
INCIDENCIA100 000 NINtildeOSANtildeO DE ARTRITIS CRONICAS Y
CONECTIVOPATIAS
MERINO R REGISTRO NACIONAL DE ENFERMEDADES
REUMATICAS INFANTILES
AN ESP PEDIATR 1996 45346-350
SAURENN MANN RK EPIDEMIOLOGY OF JUVENIL
IDIOPATHIC ARTHRITIS
ARTHRITIS RHEUM 2007
PREDICTORES DE POBRE PRONOacuteSTICO
EN AIJ
POLIARTICULAR - Severidad extensioacuten
- Enfermedad simeacutetrica
- Compromiso cadera y carpo
- Presencia de FR
- Cambios RX tempranos
SISTEacuteMICA - persistencia de manifestaciones sisteacutemicas 6 meses
despueacutes de inicio
- trombocitosis persistente
-poliartritis con compromiso de caderas
OLIGOARTICULAR - simetriacutea
- VSG al inicio
Ravelliacute03-acute04 Woo2006
ENFERMEDAD INACTIVA
NO articulaciones con artritis activa
NO fiebre rash serositis esplenomegalia o linfoadenopatiacuteas generalizadas
debidas a la AIJ
NO uveitis activa
VSG o PCR NORMALES (si se hacen los 2 ambos deben de ser normales)
Evaluacioacuten global del meacutedico NO ENFERMEDAD ACTIVA
CAROL A WALLACE NICOLINO RUPERTO and EDWARD H GIANNINI for the Childhood Arthritis and
Rheumatology Research Alliance (CARRA) The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO)
and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004 312290-4
DEFINICIONES
DEFINICIONES
REMISIOacuteN CLIacuteNICA
Remisioacuten clinica CON medicamentos los criterios de
enfermedad inactiva deben estar presentes al menos por 6 meses
seguidos mientras el paciente este CON medicamentos
Remisioacuten Cliacutenica SIN medicamentos Los criterios de
enfermedad inactiva deben de estar presentes al menos 12 meses
seguidos mientras el paciente esta SIN ningun medicamento anti
atriacutetico o contra la uveitis
CAROL A WALLACE NICOLINO RUPERTO and EDWARD H GIANNINI for the Childhood Arthritis and
Rheumatology Research Alliance (CARRA) The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO)
and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004 312290-4
PREDICTORES TEMPRANOS DE
PRONOSTICO EN AIJ
-OBJETIVOS CONOCER VARIABLES QUE PUEDAD PREDECIR ACTIVIDAD DE
ENFERMEDAD DANtildeO ARTICULAR CAPACIDAD FUNCIONAL Y CALIDAD DE
VIDA TEMPRANAMENTE
- REVISION SISTEMATICA DE LITERATURA SE IDENTIFICARON 3679
ARTICULOS SE HIZO UN SCREENING DE AQUELLOS QUE TENIAN
CRITERIOS PREDEFINIDOS COMO CRITERIOS DE WALLACE CUESTIONARIO
DE EVALUACION DE SALUD DEL NINtildeO (CHAQ) INDICE DE DANtildeO ARTICULAR
(JADI) EN LOS PRIMEROS 6 MESES DE ENF
-SE SELECCIONARON 40 ARTICULOS RETROSPECTIVOS
EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile
idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-
265
PREDICTORES TEMPRANOS DE
PRONOSTICO EN AIJ
Pocos predictores fueron obtenidos
-Subtipo poliarticular predice mal pronostico
-Retardo en diagnostico y variedad sistemica predicen persistencia de actividad de
enfermedad
-mayor actividad de enfermedad estuvo asociado con peor resultado funcional
-notablemente AAN positivo no predice actividad de enfermedad
se requieren estudios prospectivos longitudinales usando medidas de evaluacion
standarizada y un amplio rango de predictores como geneticos datos inmunologicos y
de imagenes
EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile
idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-
265
Outcome en AIJ Tasa de Remisioacuten por categoriacutea
bull 30 a 60 de los pts con AIJ estaacuten en remisioacuten al entrar en la edad adulta
bullTasas de remisioacuten pico despueacutes de 5-10 antildeos de la enfermedad Recaiacutedas tardiacuteas post periodos prolongados (10-15 antildeos)
Oen K et al J Rheumatol 2002 29(9)1989-99
PREDICTORES DE AIJ EN LA EDAD ADULTA Y PREDICTORES DE
ACTIVIDAD A LARGO PLAZO (30 ANtildeOS)-176 PCTS daneses
referidos 1980-1985 reexaminados 15 y 23 antildeos despues
59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION
7 REMISION CON MEDICACION
34 ENFERMEDAD ACTIVA(41 con enf activa o con medicacion y
28 gran actividad-comparable y similar a los 15 antildeos y 30 antildeos de
seguimiento
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active
disease in juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Annals of Rheumatic Disease 2016 75190-5
ARTRITIS IDIOPAacuteTICA
JUVENIL
V- AIJ SISTEacuteMICA
Precoz Establecido Estadio final
Comienzo enfermedad
EL CONTROL DE LA PROGRESIOacuteN DE LA
ENFERMEDAD
DEBE COMENZAR TEMPRANAMENTE
PARA LIMITAR EL DANtildeO ARTICULAR
50-70 pacientes presentan dantildeo radiograacutefico en los primeros 2 antildeos del comienzo de la enfermedad
Ventana criacutetica de oportunidad
TRATAMIENTO AIJ
Debe ser un tto temprano y agresivo de acuerdo al
subtipo de AIJ
Enfoque multi-disciplinario reumatologo pediatra
oftalmologo medico rehabilitador psicologo
ortopedista
Fisioterapia Objetivomantener el rango de movimiento
y la capacidad funcional
John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169
Dmards o Modificadores no bioloacutegicos
Esteroides
AINES
Dmards o Modificadores
bioloacutegicos
Herramientas terapeacuteuticas AIJ Tratamiento Farmacoloacutegico
FARMACOS MODIFICADORES DEL
CURSO DE LA ENFERMEDAD EN AIJ
DMARDS SINTETICOS
INESPECIFICOS O
CLASICOS Metotrexato
leflunomida sulfasalazina
cloroquina hidroxicloroquina
CON BLANCO
INTRACELULAR
Tofacitinib (realizaacutendose ensayos
fase III en AIJ)
DMARDS BIOLOGICOS
ORIGINALES -
ANTICUERPOS
MONOCLONALES adalimumab
infliximab(no aprobado para
aij)tocilizumab
MOLECULAS DE FUSION
etanercept abatacept
BIOSIMILARES
Aun no evaluados en AIJ
Metotrexate
Constituye la base el tto
Retarda progresion del dantildeo radiologico
articular
Dosis 10 mgm2sem a 20 mgm2sem
Mas efectivo en forma oligoarticular extendida
y poliarticularmenos efectivo en forma
sistemica
John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169
ABORDAJE DE TRATAMIENTO
AIJ
METOTREXATE
Falta de respuesta
AIJ SEVERA
Factores Riesgo Temprano iquestINICIO iquestINICIO
MTX +
Bioloacutegicos
MTX + combo
(Dmadrs no biolog)
Que son los bioloacutegicos
Son proteiacutenas de alto peso molecular fabricados con ingenieriacutea geneacutetica que selectivamente bloquean puntos en la inmunopatogeacutenesis de la enfermedad
ndash Citoquinas
ndash Antiacutegenos de superficie celular
Alexeeva et al Clin Rheumatol 2011301163-1172 Harris et al Curr allerg asthma 201313337-346
Cuaacuteles son los Bioloacutegicos Aprobados en aij etanercept
adalimumab abatacept tocilizumab canakinumab
Cuaacutendo iniciar bioloacutegicos
Temprano vs Tarde
ndash Actualmente solo
refractarios
Core Evidence 20094 The evidence for its place in the treatment of JIA
REFRACTARIO AL TRATAMIENTO
PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA
UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX
15 MG M2 SEMANA SC
TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a
metotrexato mejor que adultos)
Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004
Arthritis care and research vol 63N4 april 2011
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente
bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29
ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro
ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-
346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa y Abatacept
ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Tocilizumab (Actemra)
Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para
tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido
bien controlada con otros faacutermacos
En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ
sisteacutemica
En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con
Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)
El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que
se produce en exceso en las articulaciones
Dosis recomendada
8 -10mgkg ev mensual
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad
desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa
ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica
CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR
DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD
DE AIJ
CONSIDERAR
LA FORMA DE ADMINISTRACION
NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES
MEJOR QUE OTRA
ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA
BIOLOGICA YO COMBINADA
Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones
AUSTRALIA ALEMANIA UK
IRLANDA
UNITED
STATES
UNITED
STATES
Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013
Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013
Meacutetodo Revisioacuten literatura
revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal
Consenso informal
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras
general Reumatol Pediatras
Reumatol Pediatras
Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
15
10 10
6
3
BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
0
10
20
30
40
50
60
ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
48
1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Ann Rheum Dis Jan 201675190-5
El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
SERVICIO REUMATOLOGIA INSN-BRENtildeA
g
PREDICTORES DE POBRE PRONOacuteSTICO
EN AIJ
POLIARTICULAR - Severidad extensioacuten
- Enfermedad simeacutetrica
- Compromiso cadera y carpo
- Presencia de FR
- Cambios RX tempranos
SISTEacuteMICA - persistencia de manifestaciones sisteacutemicas 6 meses
despueacutes de inicio
- trombocitosis persistente
-poliartritis con compromiso de caderas
OLIGOARTICULAR - simetriacutea
- VSG al inicio
Ravelliacute03-acute04 Woo2006
ENFERMEDAD INACTIVA
NO articulaciones con artritis activa
NO fiebre rash serositis esplenomegalia o linfoadenopatiacuteas generalizadas
debidas a la AIJ
NO uveitis activa
VSG o PCR NORMALES (si se hacen los 2 ambos deben de ser normales)
Evaluacioacuten global del meacutedico NO ENFERMEDAD ACTIVA
CAROL A WALLACE NICOLINO RUPERTO and EDWARD H GIANNINI for the Childhood Arthritis and
Rheumatology Research Alliance (CARRA) The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO)
and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004 312290-4
DEFINICIONES
DEFINICIONES
REMISIOacuteN CLIacuteNICA
Remisioacuten clinica CON medicamentos los criterios de
enfermedad inactiva deben estar presentes al menos por 6 meses
seguidos mientras el paciente este CON medicamentos
Remisioacuten Cliacutenica SIN medicamentos Los criterios de
enfermedad inactiva deben de estar presentes al menos 12 meses
seguidos mientras el paciente esta SIN ningun medicamento anti
atriacutetico o contra la uveitis
CAROL A WALLACE NICOLINO RUPERTO and EDWARD H GIANNINI for the Childhood Arthritis and
Rheumatology Research Alliance (CARRA) The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO)
and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004 312290-4
PREDICTORES TEMPRANOS DE
PRONOSTICO EN AIJ
-OBJETIVOS CONOCER VARIABLES QUE PUEDAD PREDECIR ACTIVIDAD DE
ENFERMEDAD DANtildeO ARTICULAR CAPACIDAD FUNCIONAL Y CALIDAD DE
VIDA TEMPRANAMENTE
- REVISION SISTEMATICA DE LITERATURA SE IDENTIFICARON 3679
ARTICULOS SE HIZO UN SCREENING DE AQUELLOS QUE TENIAN
CRITERIOS PREDEFINIDOS COMO CRITERIOS DE WALLACE CUESTIONARIO
DE EVALUACION DE SALUD DEL NINtildeO (CHAQ) INDICE DE DANtildeO ARTICULAR
(JADI) EN LOS PRIMEROS 6 MESES DE ENF
-SE SELECCIONARON 40 ARTICULOS RETROSPECTIVOS
EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile
idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-
265
PREDICTORES TEMPRANOS DE
PRONOSTICO EN AIJ
Pocos predictores fueron obtenidos
-Subtipo poliarticular predice mal pronostico
-Retardo en diagnostico y variedad sistemica predicen persistencia de actividad de
enfermedad
-mayor actividad de enfermedad estuvo asociado con peor resultado funcional
-notablemente AAN positivo no predice actividad de enfermedad
se requieren estudios prospectivos longitudinales usando medidas de evaluacion
standarizada y un amplio rango de predictores como geneticos datos inmunologicos y
de imagenes
EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile
idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-
265
Outcome en AIJ Tasa de Remisioacuten por categoriacutea
bull 30 a 60 de los pts con AIJ estaacuten en remisioacuten al entrar en la edad adulta
bullTasas de remisioacuten pico despueacutes de 5-10 antildeos de la enfermedad Recaiacutedas tardiacuteas post periodos prolongados (10-15 antildeos)
Oen K et al J Rheumatol 2002 29(9)1989-99
PREDICTORES DE AIJ EN LA EDAD ADULTA Y PREDICTORES DE
ACTIVIDAD A LARGO PLAZO (30 ANtildeOS)-176 PCTS daneses
referidos 1980-1985 reexaminados 15 y 23 antildeos despues
59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION
7 REMISION CON MEDICACION
34 ENFERMEDAD ACTIVA(41 con enf activa o con medicacion y
28 gran actividad-comparable y similar a los 15 antildeos y 30 antildeos de
seguimiento
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active
disease in juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Annals of Rheumatic Disease 2016 75190-5
ARTRITIS IDIOPAacuteTICA
JUVENIL
V- AIJ SISTEacuteMICA
Precoz Establecido Estadio final
Comienzo enfermedad
EL CONTROL DE LA PROGRESIOacuteN DE LA
ENFERMEDAD
DEBE COMENZAR TEMPRANAMENTE
PARA LIMITAR EL DANtildeO ARTICULAR
50-70 pacientes presentan dantildeo radiograacutefico en los primeros 2 antildeos del comienzo de la enfermedad
Ventana criacutetica de oportunidad
TRATAMIENTO AIJ
Debe ser un tto temprano y agresivo de acuerdo al
subtipo de AIJ
Enfoque multi-disciplinario reumatologo pediatra
oftalmologo medico rehabilitador psicologo
ortopedista
Fisioterapia Objetivomantener el rango de movimiento
y la capacidad funcional
John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169
Dmards o Modificadores no bioloacutegicos
Esteroides
AINES
Dmards o Modificadores
bioloacutegicos
Herramientas terapeacuteuticas AIJ Tratamiento Farmacoloacutegico
FARMACOS MODIFICADORES DEL
CURSO DE LA ENFERMEDAD EN AIJ
DMARDS SINTETICOS
INESPECIFICOS O
CLASICOS Metotrexato
leflunomida sulfasalazina
cloroquina hidroxicloroquina
CON BLANCO
INTRACELULAR
Tofacitinib (realizaacutendose ensayos
fase III en AIJ)
DMARDS BIOLOGICOS
ORIGINALES -
ANTICUERPOS
MONOCLONALES adalimumab
infliximab(no aprobado para
aij)tocilizumab
MOLECULAS DE FUSION
etanercept abatacept
BIOSIMILARES
Aun no evaluados en AIJ
Metotrexate
Constituye la base el tto
Retarda progresion del dantildeo radiologico
articular
Dosis 10 mgm2sem a 20 mgm2sem
Mas efectivo en forma oligoarticular extendida
y poliarticularmenos efectivo en forma
sistemica
John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169
ABORDAJE DE TRATAMIENTO
AIJ
METOTREXATE
Falta de respuesta
AIJ SEVERA
Factores Riesgo Temprano iquestINICIO iquestINICIO
MTX +
Bioloacutegicos
MTX + combo
(Dmadrs no biolog)
Que son los bioloacutegicos
Son proteiacutenas de alto peso molecular fabricados con ingenieriacutea geneacutetica que selectivamente bloquean puntos en la inmunopatogeacutenesis de la enfermedad
ndash Citoquinas
ndash Antiacutegenos de superficie celular
Alexeeva et al Clin Rheumatol 2011301163-1172 Harris et al Curr allerg asthma 201313337-346
Cuaacuteles son los Bioloacutegicos Aprobados en aij etanercept
adalimumab abatacept tocilizumab canakinumab
Cuaacutendo iniciar bioloacutegicos
Temprano vs Tarde
ndash Actualmente solo
refractarios
Core Evidence 20094 The evidence for its place in the treatment of JIA
REFRACTARIO AL TRATAMIENTO
PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA
UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX
15 MG M2 SEMANA SC
TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a
metotrexato mejor que adultos)
Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004
Arthritis care and research vol 63N4 april 2011
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente
bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29
ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro
ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-
346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa y Abatacept
ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Tocilizumab (Actemra)
Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para
tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido
bien controlada con otros faacutermacos
En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ
sisteacutemica
En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con
Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)
El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que
se produce en exceso en las articulaciones
Dosis recomendada
8 -10mgkg ev mensual
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad
desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa
ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica
CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR
DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD
DE AIJ
CONSIDERAR
LA FORMA DE ADMINISTRACION
NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES
MEJOR QUE OTRA
ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA
BIOLOGICA YO COMBINADA
Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones
AUSTRALIA ALEMANIA UK
IRLANDA
UNITED
STATES
UNITED
STATES
Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013
Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013
Meacutetodo Revisioacuten literatura
revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal
Consenso informal
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras
general Reumatol Pediatras
Reumatol Pediatras
Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
4
6
8
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12
14
16
18
ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
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BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
0
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20
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40
50
60
ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
48
1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Ann Rheum Dis Jan 201675190-5
El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
SERVICIO REUMATOLOGIA INSN-BRENtildeA
g
ENFERMEDAD INACTIVA
NO articulaciones con artritis activa
NO fiebre rash serositis esplenomegalia o linfoadenopatiacuteas generalizadas
debidas a la AIJ
NO uveitis activa
VSG o PCR NORMALES (si se hacen los 2 ambos deben de ser normales)
Evaluacioacuten global del meacutedico NO ENFERMEDAD ACTIVA
CAROL A WALLACE NICOLINO RUPERTO and EDWARD H GIANNINI for the Childhood Arthritis and
Rheumatology Research Alliance (CARRA) The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO)
and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004 312290-4
DEFINICIONES
DEFINICIONES
REMISIOacuteN CLIacuteNICA
Remisioacuten clinica CON medicamentos los criterios de
enfermedad inactiva deben estar presentes al menos por 6 meses
seguidos mientras el paciente este CON medicamentos
Remisioacuten Cliacutenica SIN medicamentos Los criterios de
enfermedad inactiva deben de estar presentes al menos 12 meses
seguidos mientras el paciente esta SIN ningun medicamento anti
atriacutetico o contra la uveitis
CAROL A WALLACE NICOLINO RUPERTO and EDWARD H GIANNINI for the Childhood Arthritis and
Rheumatology Research Alliance (CARRA) The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO)
and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004 312290-4
PREDICTORES TEMPRANOS DE
PRONOSTICO EN AIJ
-OBJETIVOS CONOCER VARIABLES QUE PUEDAD PREDECIR ACTIVIDAD DE
ENFERMEDAD DANtildeO ARTICULAR CAPACIDAD FUNCIONAL Y CALIDAD DE
VIDA TEMPRANAMENTE
- REVISION SISTEMATICA DE LITERATURA SE IDENTIFICARON 3679
ARTICULOS SE HIZO UN SCREENING DE AQUELLOS QUE TENIAN
CRITERIOS PREDEFINIDOS COMO CRITERIOS DE WALLACE CUESTIONARIO
DE EVALUACION DE SALUD DEL NINtildeO (CHAQ) INDICE DE DANtildeO ARTICULAR
(JADI) EN LOS PRIMEROS 6 MESES DE ENF
-SE SELECCIONARON 40 ARTICULOS RETROSPECTIVOS
EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile
idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-
265
PREDICTORES TEMPRANOS DE
PRONOSTICO EN AIJ
Pocos predictores fueron obtenidos
-Subtipo poliarticular predice mal pronostico
-Retardo en diagnostico y variedad sistemica predicen persistencia de actividad de
enfermedad
-mayor actividad de enfermedad estuvo asociado con peor resultado funcional
-notablemente AAN positivo no predice actividad de enfermedad
se requieren estudios prospectivos longitudinales usando medidas de evaluacion
standarizada y un amplio rango de predictores como geneticos datos inmunologicos y
de imagenes
EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile
idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-
265
Outcome en AIJ Tasa de Remisioacuten por categoriacutea
bull 30 a 60 de los pts con AIJ estaacuten en remisioacuten al entrar en la edad adulta
bullTasas de remisioacuten pico despueacutes de 5-10 antildeos de la enfermedad Recaiacutedas tardiacuteas post periodos prolongados (10-15 antildeos)
Oen K et al J Rheumatol 2002 29(9)1989-99
PREDICTORES DE AIJ EN LA EDAD ADULTA Y PREDICTORES DE
ACTIVIDAD A LARGO PLAZO (30 ANtildeOS)-176 PCTS daneses
referidos 1980-1985 reexaminados 15 y 23 antildeos despues
59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION
7 REMISION CON MEDICACION
34 ENFERMEDAD ACTIVA(41 con enf activa o con medicacion y
28 gran actividad-comparable y similar a los 15 antildeos y 30 antildeos de
seguimiento
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active
disease in juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Annals of Rheumatic Disease 2016 75190-5
ARTRITIS IDIOPAacuteTICA
JUVENIL
V- AIJ SISTEacuteMICA
Precoz Establecido Estadio final
Comienzo enfermedad
EL CONTROL DE LA PROGRESIOacuteN DE LA
ENFERMEDAD
DEBE COMENZAR TEMPRANAMENTE
PARA LIMITAR EL DANtildeO ARTICULAR
50-70 pacientes presentan dantildeo radiograacutefico en los primeros 2 antildeos del comienzo de la enfermedad
Ventana criacutetica de oportunidad
TRATAMIENTO AIJ
Debe ser un tto temprano y agresivo de acuerdo al
subtipo de AIJ
Enfoque multi-disciplinario reumatologo pediatra
oftalmologo medico rehabilitador psicologo
ortopedista
Fisioterapia Objetivomantener el rango de movimiento
y la capacidad funcional
John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169
Dmards o Modificadores no bioloacutegicos
Esteroides
AINES
Dmards o Modificadores
bioloacutegicos
Herramientas terapeacuteuticas AIJ Tratamiento Farmacoloacutegico
FARMACOS MODIFICADORES DEL
CURSO DE LA ENFERMEDAD EN AIJ
DMARDS SINTETICOS
INESPECIFICOS O
CLASICOS Metotrexato
leflunomida sulfasalazina
cloroquina hidroxicloroquina
CON BLANCO
INTRACELULAR
Tofacitinib (realizaacutendose ensayos
fase III en AIJ)
DMARDS BIOLOGICOS
ORIGINALES -
ANTICUERPOS
MONOCLONALES adalimumab
infliximab(no aprobado para
aij)tocilizumab
MOLECULAS DE FUSION
etanercept abatacept
BIOSIMILARES
Aun no evaluados en AIJ
Metotrexate
Constituye la base el tto
Retarda progresion del dantildeo radiologico
articular
Dosis 10 mgm2sem a 20 mgm2sem
Mas efectivo en forma oligoarticular extendida
y poliarticularmenos efectivo en forma
sistemica
John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169
ABORDAJE DE TRATAMIENTO
AIJ
METOTREXATE
Falta de respuesta
AIJ SEVERA
Factores Riesgo Temprano iquestINICIO iquestINICIO
MTX +
Bioloacutegicos
MTX + combo
(Dmadrs no biolog)
Que son los bioloacutegicos
Son proteiacutenas de alto peso molecular fabricados con ingenieriacutea geneacutetica que selectivamente bloquean puntos en la inmunopatogeacutenesis de la enfermedad
ndash Citoquinas
ndash Antiacutegenos de superficie celular
Alexeeva et al Clin Rheumatol 2011301163-1172 Harris et al Curr allerg asthma 201313337-346
Cuaacuteles son los Bioloacutegicos Aprobados en aij etanercept
adalimumab abatacept tocilizumab canakinumab
Cuaacutendo iniciar bioloacutegicos
Temprano vs Tarde
ndash Actualmente solo
refractarios
Core Evidence 20094 The evidence for its place in the treatment of JIA
REFRACTARIO AL TRATAMIENTO
PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA
UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX
15 MG M2 SEMANA SC
TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a
metotrexato mejor que adultos)
Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004
Arthritis care and research vol 63N4 april 2011
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente
bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29
ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro
ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-
346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa y Abatacept
ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Tocilizumab (Actemra)
Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para
tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido
bien controlada con otros faacutermacos
En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ
sisteacutemica
En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con
Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)
El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que
se produce en exceso en las articulaciones
Dosis recomendada
8 -10mgkg ev mensual
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad
desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa
ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica
CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR
DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD
DE AIJ
CONSIDERAR
LA FORMA DE ADMINISTRACION
NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES
MEJOR QUE OTRA
ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA
BIOLOGICA YO COMBINADA
Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones
AUSTRALIA ALEMANIA UK
IRLANDA
UNITED
STATES
UNITED
STATES
Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013
Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013
Meacutetodo Revisioacuten literatura
revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal
Consenso informal
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras
general Reumatol Pediatras
Reumatol Pediatras
Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
15
10 10
6
3
BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
0
10
20
30
40
50
60
ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
48
1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Ann Rheum Dis Jan 201675190-5
El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
SERVICIO REUMATOLOGIA INSN-BRENtildeA
g
DEFINICIONES
REMISIOacuteN CLIacuteNICA
Remisioacuten clinica CON medicamentos los criterios de
enfermedad inactiva deben estar presentes al menos por 6 meses
seguidos mientras el paciente este CON medicamentos
Remisioacuten Cliacutenica SIN medicamentos Los criterios de
enfermedad inactiva deben de estar presentes al menos 12 meses
seguidos mientras el paciente esta SIN ningun medicamento anti
atriacutetico o contra la uveitis
CAROL A WALLACE NICOLINO RUPERTO and EDWARD H GIANNINI for the Childhood Arthritis and
Rheumatology Research Alliance (CARRA) The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO)
and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004 312290-4
PREDICTORES TEMPRANOS DE
PRONOSTICO EN AIJ
-OBJETIVOS CONOCER VARIABLES QUE PUEDAD PREDECIR ACTIVIDAD DE
ENFERMEDAD DANtildeO ARTICULAR CAPACIDAD FUNCIONAL Y CALIDAD DE
VIDA TEMPRANAMENTE
- REVISION SISTEMATICA DE LITERATURA SE IDENTIFICARON 3679
ARTICULOS SE HIZO UN SCREENING DE AQUELLOS QUE TENIAN
CRITERIOS PREDEFINIDOS COMO CRITERIOS DE WALLACE CUESTIONARIO
DE EVALUACION DE SALUD DEL NINtildeO (CHAQ) INDICE DE DANtildeO ARTICULAR
(JADI) EN LOS PRIMEROS 6 MESES DE ENF
-SE SELECCIONARON 40 ARTICULOS RETROSPECTIVOS
EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile
idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-
265
PREDICTORES TEMPRANOS DE
PRONOSTICO EN AIJ
Pocos predictores fueron obtenidos
-Subtipo poliarticular predice mal pronostico
-Retardo en diagnostico y variedad sistemica predicen persistencia de actividad de
enfermedad
-mayor actividad de enfermedad estuvo asociado con peor resultado funcional
-notablemente AAN positivo no predice actividad de enfermedad
se requieren estudios prospectivos longitudinales usando medidas de evaluacion
standarizada y un amplio rango de predictores como geneticos datos inmunologicos y
de imagenes
EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile
idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-
265
Outcome en AIJ Tasa de Remisioacuten por categoriacutea
bull 30 a 60 de los pts con AIJ estaacuten en remisioacuten al entrar en la edad adulta
bullTasas de remisioacuten pico despueacutes de 5-10 antildeos de la enfermedad Recaiacutedas tardiacuteas post periodos prolongados (10-15 antildeos)
Oen K et al J Rheumatol 2002 29(9)1989-99
PREDICTORES DE AIJ EN LA EDAD ADULTA Y PREDICTORES DE
ACTIVIDAD A LARGO PLAZO (30 ANtildeOS)-176 PCTS daneses
referidos 1980-1985 reexaminados 15 y 23 antildeos despues
59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION
7 REMISION CON MEDICACION
34 ENFERMEDAD ACTIVA(41 con enf activa o con medicacion y
28 gran actividad-comparable y similar a los 15 antildeos y 30 antildeos de
seguimiento
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active
disease in juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Annals of Rheumatic Disease 2016 75190-5
ARTRITIS IDIOPAacuteTICA
JUVENIL
V- AIJ SISTEacuteMICA
Precoz Establecido Estadio final
Comienzo enfermedad
EL CONTROL DE LA PROGRESIOacuteN DE LA
ENFERMEDAD
DEBE COMENZAR TEMPRANAMENTE
PARA LIMITAR EL DANtildeO ARTICULAR
50-70 pacientes presentan dantildeo radiograacutefico en los primeros 2 antildeos del comienzo de la enfermedad
Ventana criacutetica de oportunidad
TRATAMIENTO AIJ
Debe ser un tto temprano y agresivo de acuerdo al
subtipo de AIJ
Enfoque multi-disciplinario reumatologo pediatra
oftalmologo medico rehabilitador psicologo
ortopedista
Fisioterapia Objetivomantener el rango de movimiento
y la capacidad funcional
John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169
Dmards o Modificadores no bioloacutegicos
Esteroides
AINES
Dmards o Modificadores
bioloacutegicos
Herramientas terapeacuteuticas AIJ Tratamiento Farmacoloacutegico
FARMACOS MODIFICADORES DEL
CURSO DE LA ENFERMEDAD EN AIJ
DMARDS SINTETICOS
INESPECIFICOS O
CLASICOS Metotrexato
leflunomida sulfasalazina
cloroquina hidroxicloroquina
CON BLANCO
INTRACELULAR
Tofacitinib (realizaacutendose ensayos
fase III en AIJ)
DMARDS BIOLOGICOS
ORIGINALES -
ANTICUERPOS
MONOCLONALES adalimumab
infliximab(no aprobado para
aij)tocilizumab
MOLECULAS DE FUSION
etanercept abatacept
BIOSIMILARES
Aun no evaluados en AIJ
Metotrexate
Constituye la base el tto
Retarda progresion del dantildeo radiologico
articular
Dosis 10 mgm2sem a 20 mgm2sem
Mas efectivo en forma oligoarticular extendida
y poliarticularmenos efectivo en forma
sistemica
John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169
ABORDAJE DE TRATAMIENTO
AIJ
METOTREXATE
Falta de respuesta
AIJ SEVERA
Factores Riesgo Temprano iquestINICIO iquestINICIO
MTX +
Bioloacutegicos
MTX + combo
(Dmadrs no biolog)
Que son los bioloacutegicos
Son proteiacutenas de alto peso molecular fabricados con ingenieriacutea geneacutetica que selectivamente bloquean puntos en la inmunopatogeacutenesis de la enfermedad
ndash Citoquinas
ndash Antiacutegenos de superficie celular
Alexeeva et al Clin Rheumatol 2011301163-1172 Harris et al Curr allerg asthma 201313337-346
Cuaacuteles son los Bioloacutegicos Aprobados en aij etanercept
adalimumab abatacept tocilizumab canakinumab
Cuaacutendo iniciar bioloacutegicos
Temprano vs Tarde
ndash Actualmente solo
refractarios
Core Evidence 20094 The evidence for its place in the treatment of JIA
REFRACTARIO AL TRATAMIENTO
PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA
UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX
15 MG M2 SEMANA SC
TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a
metotrexato mejor que adultos)
Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004
Arthritis care and research vol 63N4 april 2011
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente
bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29
ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro
ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-
346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa y Abatacept
ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Tocilizumab (Actemra)
Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para
tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido
bien controlada con otros faacutermacos
En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ
sisteacutemica
En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con
Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)
El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que
se produce en exceso en las articulaciones
Dosis recomendada
8 -10mgkg ev mensual
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad
desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa
ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica
CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR
DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD
DE AIJ
CONSIDERAR
LA FORMA DE ADMINISTRACION
NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES
MEJOR QUE OTRA
ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA
BIOLOGICA YO COMBINADA
Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones
AUSTRALIA ALEMANIA UK
IRLANDA
UNITED
STATES
UNITED
STATES
Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013
Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013
Meacutetodo Revisioacuten literatura
revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal
Consenso informal
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras
general Reumatol Pediatras
Reumatol Pediatras
Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
15
10 10
6
3
BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
0
10
20
30
40
50
60
ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
48
1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Ann Rheum Dis Jan 201675190-5
El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
SERVICIO REUMATOLOGIA INSN-BRENtildeA
g
PREDICTORES TEMPRANOS DE
PRONOSTICO EN AIJ
-OBJETIVOS CONOCER VARIABLES QUE PUEDAD PREDECIR ACTIVIDAD DE
ENFERMEDAD DANtildeO ARTICULAR CAPACIDAD FUNCIONAL Y CALIDAD DE
VIDA TEMPRANAMENTE
- REVISION SISTEMATICA DE LITERATURA SE IDENTIFICARON 3679
ARTICULOS SE HIZO UN SCREENING DE AQUELLOS QUE TENIAN
CRITERIOS PREDEFINIDOS COMO CRITERIOS DE WALLACE CUESTIONARIO
DE EVALUACION DE SALUD DEL NINtildeO (CHAQ) INDICE DE DANtildeO ARTICULAR
(JADI) EN LOS PRIMEROS 6 MESES DE ENF
-SE SELECCIONARON 40 ARTICULOS RETROSPECTIVOS
EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile
idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-
265
PREDICTORES TEMPRANOS DE
PRONOSTICO EN AIJ
Pocos predictores fueron obtenidos
-Subtipo poliarticular predice mal pronostico
-Retardo en diagnostico y variedad sistemica predicen persistencia de actividad de
enfermedad
-mayor actividad de enfermedad estuvo asociado con peor resultado funcional
-notablemente AAN positivo no predice actividad de enfermedad
se requieren estudios prospectivos longitudinales usando medidas de evaluacion
standarizada y un amplio rango de predictores como geneticos datos inmunologicos y
de imagenes
EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile
idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-
265
Outcome en AIJ Tasa de Remisioacuten por categoriacutea
bull 30 a 60 de los pts con AIJ estaacuten en remisioacuten al entrar en la edad adulta
bullTasas de remisioacuten pico despueacutes de 5-10 antildeos de la enfermedad Recaiacutedas tardiacuteas post periodos prolongados (10-15 antildeos)
Oen K et al J Rheumatol 2002 29(9)1989-99
PREDICTORES DE AIJ EN LA EDAD ADULTA Y PREDICTORES DE
ACTIVIDAD A LARGO PLAZO (30 ANtildeOS)-176 PCTS daneses
referidos 1980-1985 reexaminados 15 y 23 antildeos despues
59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION
7 REMISION CON MEDICACION
34 ENFERMEDAD ACTIVA(41 con enf activa o con medicacion y
28 gran actividad-comparable y similar a los 15 antildeos y 30 antildeos de
seguimiento
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active
disease in juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Annals of Rheumatic Disease 2016 75190-5
ARTRITIS IDIOPAacuteTICA
JUVENIL
V- AIJ SISTEacuteMICA
Precoz Establecido Estadio final
Comienzo enfermedad
EL CONTROL DE LA PROGRESIOacuteN DE LA
ENFERMEDAD
DEBE COMENZAR TEMPRANAMENTE
PARA LIMITAR EL DANtildeO ARTICULAR
50-70 pacientes presentan dantildeo radiograacutefico en los primeros 2 antildeos del comienzo de la enfermedad
Ventana criacutetica de oportunidad
TRATAMIENTO AIJ
Debe ser un tto temprano y agresivo de acuerdo al
subtipo de AIJ
Enfoque multi-disciplinario reumatologo pediatra
oftalmologo medico rehabilitador psicologo
ortopedista
Fisioterapia Objetivomantener el rango de movimiento
y la capacidad funcional
John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169
Dmards o Modificadores no bioloacutegicos
Esteroides
AINES
Dmards o Modificadores
bioloacutegicos
Herramientas terapeacuteuticas AIJ Tratamiento Farmacoloacutegico
FARMACOS MODIFICADORES DEL
CURSO DE LA ENFERMEDAD EN AIJ
DMARDS SINTETICOS
INESPECIFICOS O
CLASICOS Metotrexato
leflunomida sulfasalazina
cloroquina hidroxicloroquina
CON BLANCO
INTRACELULAR
Tofacitinib (realizaacutendose ensayos
fase III en AIJ)
DMARDS BIOLOGICOS
ORIGINALES -
ANTICUERPOS
MONOCLONALES adalimumab
infliximab(no aprobado para
aij)tocilizumab
MOLECULAS DE FUSION
etanercept abatacept
BIOSIMILARES
Aun no evaluados en AIJ
Metotrexate
Constituye la base el tto
Retarda progresion del dantildeo radiologico
articular
Dosis 10 mgm2sem a 20 mgm2sem
Mas efectivo en forma oligoarticular extendida
y poliarticularmenos efectivo en forma
sistemica
John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169
ABORDAJE DE TRATAMIENTO
AIJ
METOTREXATE
Falta de respuesta
AIJ SEVERA
Factores Riesgo Temprano iquestINICIO iquestINICIO
MTX +
Bioloacutegicos
MTX + combo
(Dmadrs no biolog)
Que son los bioloacutegicos
Son proteiacutenas de alto peso molecular fabricados con ingenieriacutea geneacutetica que selectivamente bloquean puntos en la inmunopatogeacutenesis de la enfermedad
ndash Citoquinas
ndash Antiacutegenos de superficie celular
Alexeeva et al Clin Rheumatol 2011301163-1172 Harris et al Curr allerg asthma 201313337-346
Cuaacuteles son los Bioloacutegicos Aprobados en aij etanercept
adalimumab abatacept tocilizumab canakinumab
Cuaacutendo iniciar bioloacutegicos
Temprano vs Tarde
ndash Actualmente solo
refractarios
Core Evidence 20094 The evidence for its place in the treatment of JIA
REFRACTARIO AL TRATAMIENTO
PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA
UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX
15 MG M2 SEMANA SC
TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a
metotrexato mejor que adultos)
Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004
Arthritis care and research vol 63N4 april 2011
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente
bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29
ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro
ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-
346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa y Abatacept
ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Tocilizumab (Actemra)
Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para
tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido
bien controlada con otros faacutermacos
En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ
sisteacutemica
En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con
Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)
El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que
se produce en exceso en las articulaciones
Dosis recomendada
8 -10mgkg ev mensual
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad
desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa
ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica
CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR
DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD
DE AIJ
CONSIDERAR
LA FORMA DE ADMINISTRACION
NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES
MEJOR QUE OTRA
ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA
BIOLOGICA YO COMBINADA
Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones
AUSTRALIA ALEMANIA UK
IRLANDA
UNITED
STATES
UNITED
STATES
Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013
Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013
Meacutetodo Revisioacuten literatura
revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal
Consenso informal
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras
general Reumatol Pediatras
Reumatol Pediatras
Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
15
10 10
6
3
BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
0
10
20
30
40
50
60
ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
48
1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Ann Rheum Dis Jan 201675190-5
El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
SERVICIO REUMATOLOGIA INSN-BRENtildeA
g
PREDICTORES TEMPRANOS DE
PRONOSTICO EN AIJ
Pocos predictores fueron obtenidos
-Subtipo poliarticular predice mal pronostico
-Retardo en diagnostico y variedad sistemica predicen persistencia de actividad de
enfermedad
-mayor actividad de enfermedad estuvo asociado con peor resultado funcional
-notablemente AAN positivo no predice actividad de enfermedad
se requieren estudios prospectivos longitudinales usando medidas de evaluacion
standarizada y un amplio rango de predictores como geneticos datos inmunologicos y
de imagenes
EH Pieter van Dijkhuizen Nico M Wulffraat Early predictors of prognosis in juvenile
idiopatic arthritis a systematic literatura review Annals of Rheumatic Disease 2014 205-
265
Outcome en AIJ Tasa de Remisioacuten por categoriacutea
bull 30 a 60 de los pts con AIJ estaacuten en remisioacuten al entrar en la edad adulta
bullTasas de remisioacuten pico despueacutes de 5-10 antildeos de la enfermedad Recaiacutedas tardiacuteas post periodos prolongados (10-15 antildeos)
Oen K et al J Rheumatol 2002 29(9)1989-99
PREDICTORES DE AIJ EN LA EDAD ADULTA Y PREDICTORES DE
ACTIVIDAD A LARGO PLAZO (30 ANtildeOS)-176 PCTS daneses
referidos 1980-1985 reexaminados 15 y 23 antildeos despues
59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION
7 REMISION CON MEDICACION
34 ENFERMEDAD ACTIVA(41 con enf activa o con medicacion y
28 gran actividad-comparable y similar a los 15 antildeos y 30 antildeos de
seguimiento
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active
disease in juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Annals of Rheumatic Disease 2016 75190-5
ARTRITIS IDIOPAacuteTICA
JUVENIL
V- AIJ SISTEacuteMICA
Precoz Establecido Estadio final
Comienzo enfermedad
EL CONTROL DE LA PROGRESIOacuteN DE LA
ENFERMEDAD
DEBE COMENZAR TEMPRANAMENTE
PARA LIMITAR EL DANtildeO ARTICULAR
50-70 pacientes presentan dantildeo radiograacutefico en los primeros 2 antildeos del comienzo de la enfermedad
Ventana criacutetica de oportunidad
TRATAMIENTO AIJ
Debe ser un tto temprano y agresivo de acuerdo al
subtipo de AIJ
Enfoque multi-disciplinario reumatologo pediatra
oftalmologo medico rehabilitador psicologo
ortopedista
Fisioterapia Objetivomantener el rango de movimiento
y la capacidad funcional
John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169
Dmards o Modificadores no bioloacutegicos
Esteroides
AINES
Dmards o Modificadores
bioloacutegicos
Herramientas terapeacuteuticas AIJ Tratamiento Farmacoloacutegico
FARMACOS MODIFICADORES DEL
CURSO DE LA ENFERMEDAD EN AIJ
DMARDS SINTETICOS
INESPECIFICOS O
CLASICOS Metotrexato
leflunomida sulfasalazina
cloroquina hidroxicloroquina
CON BLANCO
INTRACELULAR
Tofacitinib (realizaacutendose ensayos
fase III en AIJ)
DMARDS BIOLOGICOS
ORIGINALES -
ANTICUERPOS
MONOCLONALES adalimumab
infliximab(no aprobado para
aij)tocilizumab
MOLECULAS DE FUSION
etanercept abatacept
BIOSIMILARES
Aun no evaluados en AIJ
Metotrexate
Constituye la base el tto
Retarda progresion del dantildeo radiologico
articular
Dosis 10 mgm2sem a 20 mgm2sem
Mas efectivo en forma oligoarticular extendida
y poliarticularmenos efectivo en forma
sistemica
John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169
ABORDAJE DE TRATAMIENTO
AIJ
METOTREXATE
Falta de respuesta
AIJ SEVERA
Factores Riesgo Temprano iquestINICIO iquestINICIO
MTX +
Bioloacutegicos
MTX + combo
(Dmadrs no biolog)
Que son los bioloacutegicos
Son proteiacutenas de alto peso molecular fabricados con ingenieriacutea geneacutetica que selectivamente bloquean puntos en la inmunopatogeacutenesis de la enfermedad
ndash Citoquinas
ndash Antiacutegenos de superficie celular
Alexeeva et al Clin Rheumatol 2011301163-1172 Harris et al Curr allerg asthma 201313337-346
Cuaacuteles son los Bioloacutegicos Aprobados en aij etanercept
adalimumab abatacept tocilizumab canakinumab
Cuaacutendo iniciar bioloacutegicos
Temprano vs Tarde
ndash Actualmente solo
refractarios
Core Evidence 20094 The evidence for its place in the treatment of JIA
REFRACTARIO AL TRATAMIENTO
PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA
UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX
15 MG M2 SEMANA SC
TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a
metotrexato mejor que adultos)
Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004
Arthritis care and research vol 63N4 april 2011
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente
bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29
ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro
ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-
346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa y Abatacept
ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Tocilizumab (Actemra)
Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para
tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido
bien controlada con otros faacutermacos
En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ
sisteacutemica
En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con
Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)
El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que
se produce en exceso en las articulaciones
Dosis recomendada
8 -10mgkg ev mensual
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad
desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa
ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica
CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR
DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD
DE AIJ
CONSIDERAR
LA FORMA DE ADMINISTRACION
NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES
MEJOR QUE OTRA
ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA
BIOLOGICA YO COMBINADA
Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones
AUSTRALIA ALEMANIA UK
IRLANDA
UNITED
STATES
UNITED
STATES
Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013
Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013
Meacutetodo Revisioacuten literatura
revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal
Consenso informal
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras
general Reumatol Pediatras
Reumatol Pediatras
Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
15
10 10
6
3
BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
0
10
20
30
40
50
60
ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
48
1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Ann Rheum Dis Jan 201675190-5
El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
SERVICIO REUMATOLOGIA INSN-BRENtildeA
g
Outcome en AIJ Tasa de Remisioacuten por categoriacutea
bull 30 a 60 de los pts con AIJ estaacuten en remisioacuten al entrar en la edad adulta
bullTasas de remisioacuten pico despueacutes de 5-10 antildeos de la enfermedad Recaiacutedas tardiacuteas post periodos prolongados (10-15 antildeos)
Oen K et al J Rheumatol 2002 29(9)1989-99
PREDICTORES DE AIJ EN LA EDAD ADULTA Y PREDICTORES DE
ACTIVIDAD A LARGO PLAZO (30 ANtildeOS)-176 PCTS daneses
referidos 1980-1985 reexaminados 15 y 23 antildeos despues
59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION
7 REMISION CON MEDICACION
34 ENFERMEDAD ACTIVA(41 con enf activa o con medicacion y
28 gran actividad-comparable y similar a los 15 antildeos y 30 antildeos de
seguimiento
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active
disease in juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Annals of Rheumatic Disease 2016 75190-5
ARTRITIS IDIOPAacuteTICA
JUVENIL
V- AIJ SISTEacuteMICA
Precoz Establecido Estadio final
Comienzo enfermedad
EL CONTROL DE LA PROGRESIOacuteN DE LA
ENFERMEDAD
DEBE COMENZAR TEMPRANAMENTE
PARA LIMITAR EL DANtildeO ARTICULAR
50-70 pacientes presentan dantildeo radiograacutefico en los primeros 2 antildeos del comienzo de la enfermedad
Ventana criacutetica de oportunidad
TRATAMIENTO AIJ
Debe ser un tto temprano y agresivo de acuerdo al
subtipo de AIJ
Enfoque multi-disciplinario reumatologo pediatra
oftalmologo medico rehabilitador psicologo
ortopedista
Fisioterapia Objetivomantener el rango de movimiento
y la capacidad funcional
John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169
Dmards o Modificadores no bioloacutegicos
Esteroides
AINES
Dmards o Modificadores
bioloacutegicos
Herramientas terapeacuteuticas AIJ Tratamiento Farmacoloacutegico
FARMACOS MODIFICADORES DEL
CURSO DE LA ENFERMEDAD EN AIJ
DMARDS SINTETICOS
INESPECIFICOS O
CLASICOS Metotrexato
leflunomida sulfasalazina
cloroquina hidroxicloroquina
CON BLANCO
INTRACELULAR
Tofacitinib (realizaacutendose ensayos
fase III en AIJ)
DMARDS BIOLOGICOS
ORIGINALES -
ANTICUERPOS
MONOCLONALES adalimumab
infliximab(no aprobado para
aij)tocilizumab
MOLECULAS DE FUSION
etanercept abatacept
BIOSIMILARES
Aun no evaluados en AIJ
Metotrexate
Constituye la base el tto
Retarda progresion del dantildeo radiologico
articular
Dosis 10 mgm2sem a 20 mgm2sem
Mas efectivo en forma oligoarticular extendida
y poliarticularmenos efectivo en forma
sistemica
John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169
ABORDAJE DE TRATAMIENTO
AIJ
METOTREXATE
Falta de respuesta
AIJ SEVERA
Factores Riesgo Temprano iquestINICIO iquestINICIO
MTX +
Bioloacutegicos
MTX + combo
(Dmadrs no biolog)
Que son los bioloacutegicos
Son proteiacutenas de alto peso molecular fabricados con ingenieriacutea geneacutetica que selectivamente bloquean puntos en la inmunopatogeacutenesis de la enfermedad
ndash Citoquinas
ndash Antiacutegenos de superficie celular
Alexeeva et al Clin Rheumatol 2011301163-1172 Harris et al Curr allerg asthma 201313337-346
Cuaacuteles son los Bioloacutegicos Aprobados en aij etanercept
adalimumab abatacept tocilizumab canakinumab
Cuaacutendo iniciar bioloacutegicos
Temprano vs Tarde
ndash Actualmente solo
refractarios
Core Evidence 20094 The evidence for its place in the treatment of JIA
REFRACTARIO AL TRATAMIENTO
PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA
UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX
15 MG M2 SEMANA SC
TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a
metotrexato mejor que adultos)
Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004
Arthritis care and research vol 63N4 april 2011
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente
bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29
ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro
ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-
346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa y Abatacept
ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Tocilizumab (Actemra)
Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para
tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido
bien controlada con otros faacutermacos
En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ
sisteacutemica
En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con
Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)
El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que
se produce en exceso en las articulaciones
Dosis recomendada
8 -10mgkg ev mensual
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad
desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa
ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica
CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR
DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD
DE AIJ
CONSIDERAR
LA FORMA DE ADMINISTRACION
NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES
MEJOR QUE OTRA
ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA
BIOLOGICA YO COMBINADA
Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones
AUSTRALIA ALEMANIA UK
IRLANDA
UNITED
STATES
UNITED
STATES
Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013
Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013
Meacutetodo Revisioacuten literatura
revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal
Consenso informal
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras
general Reumatol Pediatras
Reumatol Pediatras
Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
15
10 10
6
3
BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
0
10
20
30
40
50
60
ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
48
1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Ann Rheum Dis Jan 201675190-5
El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
SERVICIO REUMATOLOGIA INSN-BRENtildeA
g
PREDICTORES DE AIJ EN LA EDAD ADULTA Y PREDICTORES DE
ACTIVIDAD A LARGO PLAZO (30 ANtildeOS)-176 PCTS daneses
referidos 1980-1985 reexaminados 15 y 23 antildeos despues
59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION
7 REMISION CON MEDICACION
34 ENFERMEDAD ACTIVA(41 con enf activa o con medicacion y
28 gran actividad-comparable y similar a los 15 antildeos y 30 antildeos de
seguimiento
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active
disease in juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Annals of Rheumatic Disease 2016 75190-5
ARTRITIS IDIOPAacuteTICA
JUVENIL
V- AIJ SISTEacuteMICA
Precoz Establecido Estadio final
Comienzo enfermedad
EL CONTROL DE LA PROGRESIOacuteN DE LA
ENFERMEDAD
DEBE COMENZAR TEMPRANAMENTE
PARA LIMITAR EL DANtildeO ARTICULAR
50-70 pacientes presentan dantildeo radiograacutefico en los primeros 2 antildeos del comienzo de la enfermedad
Ventana criacutetica de oportunidad
TRATAMIENTO AIJ
Debe ser un tto temprano y agresivo de acuerdo al
subtipo de AIJ
Enfoque multi-disciplinario reumatologo pediatra
oftalmologo medico rehabilitador psicologo
ortopedista
Fisioterapia Objetivomantener el rango de movimiento
y la capacidad funcional
John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169
Dmards o Modificadores no bioloacutegicos
Esteroides
AINES
Dmards o Modificadores
bioloacutegicos
Herramientas terapeacuteuticas AIJ Tratamiento Farmacoloacutegico
FARMACOS MODIFICADORES DEL
CURSO DE LA ENFERMEDAD EN AIJ
DMARDS SINTETICOS
INESPECIFICOS O
CLASICOS Metotrexato
leflunomida sulfasalazina
cloroquina hidroxicloroquina
CON BLANCO
INTRACELULAR
Tofacitinib (realizaacutendose ensayos
fase III en AIJ)
DMARDS BIOLOGICOS
ORIGINALES -
ANTICUERPOS
MONOCLONALES adalimumab
infliximab(no aprobado para
aij)tocilizumab
MOLECULAS DE FUSION
etanercept abatacept
BIOSIMILARES
Aun no evaluados en AIJ
Metotrexate
Constituye la base el tto
Retarda progresion del dantildeo radiologico
articular
Dosis 10 mgm2sem a 20 mgm2sem
Mas efectivo en forma oligoarticular extendida
y poliarticularmenos efectivo en forma
sistemica
John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169
ABORDAJE DE TRATAMIENTO
AIJ
METOTREXATE
Falta de respuesta
AIJ SEVERA
Factores Riesgo Temprano iquestINICIO iquestINICIO
MTX +
Bioloacutegicos
MTX + combo
(Dmadrs no biolog)
Que son los bioloacutegicos
Son proteiacutenas de alto peso molecular fabricados con ingenieriacutea geneacutetica que selectivamente bloquean puntos en la inmunopatogeacutenesis de la enfermedad
ndash Citoquinas
ndash Antiacutegenos de superficie celular
Alexeeva et al Clin Rheumatol 2011301163-1172 Harris et al Curr allerg asthma 201313337-346
Cuaacuteles son los Bioloacutegicos Aprobados en aij etanercept
adalimumab abatacept tocilizumab canakinumab
Cuaacutendo iniciar bioloacutegicos
Temprano vs Tarde
ndash Actualmente solo
refractarios
Core Evidence 20094 The evidence for its place in the treatment of JIA
REFRACTARIO AL TRATAMIENTO
PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA
UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX
15 MG M2 SEMANA SC
TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a
metotrexato mejor que adultos)
Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004
Arthritis care and research vol 63N4 april 2011
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente
bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29
ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro
ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-
346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa y Abatacept
ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Tocilizumab (Actemra)
Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para
tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido
bien controlada con otros faacutermacos
En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ
sisteacutemica
En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con
Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)
El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que
se produce en exceso en las articulaciones
Dosis recomendada
8 -10mgkg ev mensual
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad
desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa
ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica
CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR
DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD
DE AIJ
CONSIDERAR
LA FORMA DE ADMINISTRACION
NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES
MEJOR QUE OTRA
ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA
BIOLOGICA YO COMBINADA
Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones
AUSTRALIA ALEMANIA UK
IRLANDA
UNITED
STATES
UNITED
STATES
Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013
Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013
Meacutetodo Revisioacuten literatura
revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal
Consenso informal
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras
general Reumatol Pediatras
Reumatol Pediatras
Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
15
10 10
6
3
BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
0
10
20
30
40
50
60
ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
48
1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Ann Rheum Dis Jan 201675190-5
El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
SERVICIO REUMATOLOGIA INSN-BRENtildeA
g
ARTRITIS IDIOPAacuteTICA
JUVENIL
V- AIJ SISTEacuteMICA
Precoz Establecido Estadio final
Comienzo enfermedad
EL CONTROL DE LA PROGRESIOacuteN DE LA
ENFERMEDAD
DEBE COMENZAR TEMPRANAMENTE
PARA LIMITAR EL DANtildeO ARTICULAR
50-70 pacientes presentan dantildeo radiograacutefico en los primeros 2 antildeos del comienzo de la enfermedad
Ventana criacutetica de oportunidad
TRATAMIENTO AIJ
Debe ser un tto temprano y agresivo de acuerdo al
subtipo de AIJ
Enfoque multi-disciplinario reumatologo pediatra
oftalmologo medico rehabilitador psicologo
ortopedista
Fisioterapia Objetivomantener el rango de movimiento
y la capacidad funcional
John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169
Dmards o Modificadores no bioloacutegicos
Esteroides
AINES
Dmards o Modificadores
bioloacutegicos
Herramientas terapeacuteuticas AIJ Tratamiento Farmacoloacutegico
FARMACOS MODIFICADORES DEL
CURSO DE LA ENFERMEDAD EN AIJ
DMARDS SINTETICOS
INESPECIFICOS O
CLASICOS Metotrexato
leflunomida sulfasalazina
cloroquina hidroxicloroquina
CON BLANCO
INTRACELULAR
Tofacitinib (realizaacutendose ensayos
fase III en AIJ)
DMARDS BIOLOGICOS
ORIGINALES -
ANTICUERPOS
MONOCLONALES adalimumab
infliximab(no aprobado para
aij)tocilizumab
MOLECULAS DE FUSION
etanercept abatacept
BIOSIMILARES
Aun no evaluados en AIJ
Metotrexate
Constituye la base el tto
Retarda progresion del dantildeo radiologico
articular
Dosis 10 mgm2sem a 20 mgm2sem
Mas efectivo en forma oligoarticular extendida
y poliarticularmenos efectivo en forma
sistemica
John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169
ABORDAJE DE TRATAMIENTO
AIJ
METOTREXATE
Falta de respuesta
AIJ SEVERA
Factores Riesgo Temprano iquestINICIO iquestINICIO
MTX +
Bioloacutegicos
MTX + combo
(Dmadrs no biolog)
Que son los bioloacutegicos
Son proteiacutenas de alto peso molecular fabricados con ingenieriacutea geneacutetica que selectivamente bloquean puntos en la inmunopatogeacutenesis de la enfermedad
ndash Citoquinas
ndash Antiacutegenos de superficie celular
Alexeeva et al Clin Rheumatol 2011301163-1172 Harris et al Curr allerg asthma 201313337-346
Cuaacuteles son los Bioloacutegicos Aprobados en aij etanercept
adalimumab abatacept tocilizumab canakinumab
Cuaacutendo iniciar bioloacutegicos
Temprano vs Tarde
ndash Actualmente solo
refractarios
Core Evidence 20094 The evidence for its place in the treatment of JIA
REFRACTARIO AL TRATAMIENTO
PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA
UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX
15 MG M2 SEMANA SC
TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a
metotrexato mejor que adultos)
Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004
Arthritis care and research vol 63N4 april 2011
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente
bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29
ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro
ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-
346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa y Abatacept
ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Tocilizumab (Actemra)
Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para
tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido
bien controlada con otros faacutermacos
En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ
sisteacutemica
En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con
Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)
El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que
se produce en exceso en las articulaciones
Dosis recomendada
8 -10mgkg ev mensual
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad
desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa
ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica
CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR
DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD
DE AIJ
CONSIDERAR
LA FORMA DE ADMINISTRACION
NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES
MEJOR QUE OTRA
ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA
BIOLOGICA YO COMBINADA
Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones
AUSTRALIA ALEMANIA UK
IRLANDA
UNITED
STATES
UNITED
STATES
Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013
Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013
Meacutetodo Revisioacuten literatura
revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal
Consenso informal
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras
general Reumatol Pediatras
Reumatol Pediatras
Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
15
10 10
6
3
BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
0
10
20
30
40
50
60
ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
48
1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Ann Rheum Dis Jan 201675190-5
El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
SERVICIO REUMATOLOGIA INSN-BRENtildeA
g
Precoz Establecido Estadio final
Comienzo enfermedad
EL CONTROL DE LA PROGRESIOacuteN DE LA
ENFERMEDAD
DEBE COMENZAR TEMPRANAMENTE
PARA LIMITAR EL DANtildeO ARTICULAR
50-70 pacientes presentan dantildeo radiograacutefico en los primeros 2 antildeos del comienzo de la enfermedad
Ventana criacutetica de oportunidad
TRATAMIENTO AIJ
Debe ser un tto temprano y agresivo de acuerdo al
subtipo de AIJ
Enfoque multi-disciplinario reumatologo pediatra
oftalmologo medico rehabilitador psicologo
ortopedista
Fisioterapia Objetivomantener el rango de movimiento
y la capacidad funcional
John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169
Dmards o Modificadores no bioloacutegicos
Esteroides
AINES
Dmards o Modificadores
bioloacutegicos
Herramientas terapeacuteuticas AIJ Tratamiento Farmacoloacutegico
FARMACOS MODIFICADORES DEL
CURSO DE LA ENFERMEDAD EN AIJ
DMARDS SINTETICOS
INESPECIFICOS O
CLASICOS Metotrexato
leflunomida sulfasalazina
cloroquina hidroxicloroquina
CON BLANCO
INTRACELULAR
Tofacitinib (realizaacutendose ensayos
fase III en AIJ)
DMARDS BIOLOGICOS
ORIGINALES -
ANTICUERPOS
MONOCLONALES adalimumab
infliximab(no aprobado para
aij)tocilizumab
MOLECULAS DE FUSION
etanercept abatacept
BIOSIMILARES
Aun no evaluados en AIJ
Metotrexate
Constituye la base el tto
Retarda progresion del dantildeo radiologico
articular
Dosis 10 mgm2sem a 20 mgm2sem
Mas efectivo en forma oligoarticular extendida
y poliarticularmenos efectivo en forma
sistemica
John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169
ABORDAJE DE TRATAMIENTO
AIJ
METOTREXATE
Falta de respuesta
AIJ SEVERA
Factores Riesgo Temprano iquestINICIO iquestINICIO
MTX +
Bioloacutegicos
MTX + combo
(Dmadrs no biolog)
Que son los bioloacutegicos
Son proteiacutenas de alto peso molecular fabricados con ingenieriacutea geneacutetica que selectivamente bloquean puntos en la inmunopatogeacutenesis de la enfermedad
ndash Citoquinas
ndash Antiacutegenos de superficie celular
Alexeeva et al Clin Rheumatol 2011301163-1172 Harris et al Curr allerg asthma 201313337-346
Cuaacuteles son los Bioloacutegicos Aprobados en aij etanercept
adalimumab abatacept tocilizumab canakinumab
Cuaacutendo iniciar bioloacutegicos
Temprano vs Tarde
ndash Actualmente solo
refractarios
Core Evidence 20094 The evidence for its place in the treatment of JIA
REFRACTARIO AL TRATAMIENTO
PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA
UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX
15 MG M2 SEMANA SC
TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a
metotrexato mejor que adultos)
Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004
Arthritis care and research vol 63N4 april 2011
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente
bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29
ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro
ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-
346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa y Abatacept
ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Tocilizumab (Actemra)
Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para
tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido
bien controlada con otros faacutermacos
En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ
sisteacutemica
En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con
Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)
El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que
se produce en exceso en las articulaciones
Dosis recomendada
8 -10mgkg ev mensual
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad
desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa
ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica
CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR
DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD
DE AIJ
CONSIDERAR
LA FORMA DE ADMINISTRACION
NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES
MEJOR QUE OTRA
ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA
BIOLOGICA YO COMBINADA
Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones
AUSTRALIA ALEMANIA UK
IRLANDA
UNITED
STATES
UNITED
STATES
Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013
Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013
Meacutetodo Revisioacuten literatura
revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal
Consenso informal
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras
general Reumatol Pediatras
Reumatol Pediatras
Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
15
10 10
6
3
BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
0
10
20
30
40
50
60
ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
48
1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Ann Rheum Dis Jan 201675190-5
El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
SERVICIO REUMATOLOGIA INSN-BRENtildeA
g
TRATAMIENTO AIJ
Debe ser un tto temprano y agresivo de acuerdo al
subtipo de AIJ
Enfoque multi-disciplinario reumatologo pediatra
oftalmologo medico rehabilitador psicologo
ortopedista
Fisioterapia Objetivomantener el rango de movimiento
y la capacidad funcional
John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169
Dmards o Modificadores no bioloacutegicos
Esteroides
AINES
Dmards o Modificadores
bioloacutegicos
Herramientas terapeacuteuticas AIJ Tratamiento Farmacoloacutegico
FARMACOS MODIFICADORES DEL
CURSO DE LA ENFERMEDAD EN AIJ
DMARDS SINTETICOS
INESPECIFICOS O
CLASICOS Metotrexato
leflunomida sulfasalazina
cloroquina hidroxicloroquina
CON BLANCO
INTRACELULAR
Tofacitinib (realizaacutendose ensayos
fase III en AIJ)
DMARDS BIOLOGICOS
ORIGINALES -
ANTICUERPOS
MONOCLONALES adalimumab
infliximab(no aprobado para
aij)tocilizumab
MOLECULAS DE FUSION
etanercept abatacept
BIOSIMILARES
Aun no evaluados en AIJ
Metotrexate
Constituye la base el tto
Retarda progresion del dantildeo radiologico
articular
Dosis 10 mgm2sem a 20 mgm2sem
Mas efectivo en forma oligoarticular extendida
y poliarticularmenos efectivo en forma
sistemica
John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169
ABORDAJE DE TRATAMIENTO
AIJ
METOTREXATE
Falta de respuesta
AIJ SEVERA
Factores Riesgo Temprano iquestINICIO iquestINICIO
MTX +
Bioloacutegicos
MTX + combo
(Dmadrs no biolog)
Que son los bioloacutegicos
Son proteiacutenas de alto peso molecular fabricados con ingenieriacutea geneacutetica que selectivamente bloquean puntos en la inmunopatogeacutenesis de la enfermedad
ndash Citoquinas
ndash Antiacutegenos de superficie celular
Alexeeva et al Clin Rheumatol 2011301163-1172 Harris et al Curr allerg asthma 201313337-346
Cuaacuteles son los Bioloacutegicos Aprobados en aij etanercept
adalimumab abatacept tocilizumab canakinumab
Cuaacutendo iniciar bioloacutegicos
Temprano vs Tarde
ndash Actualmente solo
refractarios
Core Evidence 20094 The evidence for its place in the treatment of JIA
REFRACTARIO AL TRATAMIENTO
PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA
UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX
15 MG M2 SEMANA SC
TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a
metotrexato mejor que adultos)
Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004
Arthritis care and research vol 63N4 april 2011
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente
bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29
ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro
ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-
346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa y Abatacept
ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Tocilizumab (Actemra)
Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para
tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido
bien controlada con otros faacutermacos
En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ
sisteacutemica
En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con
Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)
El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que
se produce en exceso en las articulaciones
Dosis recomendada
8 -10mgkg ev mensual
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad
desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa
ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica
CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR
DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD
DE AIJ
CONSIDERAR
LA FORMA DE ADMINISTRACION
NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES
MEJOR QUE OTRA
ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA
BIOLOGICA YO COMBINADA
Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones
AUSTRALIA ALEMANIA UK
IRLANDA
UNITED
STATES
UNITED
STATES
Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013
Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013
Meacutetodo Revisioacuten literatura
revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal
Consenso informal
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras
general Reumatol Pediatras
Reumatol Pediatras
Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
15
10 10
6
3
BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
0
10
20
30
40
50
60
ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
48
1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Ann Rheum Dis Jan 201675190-5
El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
SERVICIO REUMATOLOGIA INSN-BRENtildeA
g
Dmards o Modificadores no bioloacutegicos
Esteroides
AINES
Dmards o Modificadores
bioloacutegicos
Herramientas terapeacuteuticas AIJ Tratamiento Farmacoloacutegico
FARMACOS MODIFICADORES DEL
CURSO DE LA ENFERMEDAD EN AIJ
DMARDS SINTETICOS
INESPECIFICOS O
CLASICOS Metotrexato
leflunomida sulfasalazina
cloroquina hidroxicloroquina
CON BLANCO
INTRACELULAR
Tofacitinib (realizaacutendose ensayos
fase III en AIJ)
DMARDS BIOLOGICOS
ORIGINALES -
ANTICUERPOS
MONOCLONALES adalimumab
infliximab(no aprobado para
aij)tocilizumab
MOLECULAS DE FUSION
etanercept abatacept
BIOSIMILARES
Aun no evaluados en AIJ
Metotrexate
Constituye la base el tto
Retarda progresion del dantildeo radiologico
articular
Dosis 10 mgm2sem a 20 mgm2sem
Mas efectivo en forma oligoarticular extendida
y poliarticularmenos efectivo en forma
sistemica
John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169
ABORDAJE DE TRATAMIENTO
AIJ
METOTREXATE
Falta de respuesta
AIJ SEVERA
Factores Riesgo Temprano iquestINICIO iquestINICIO
MTX +
Bioloacutegicos
MTX + combo
(Dmadrs no biolog)
Que son los bioloacutegicos
Son proteiacutenas de alto peso molecular fabricados con ingenieriacutea geneacutetica que selectivamente bloquean puntos en la inmunopatogeacutenesis de la enfermedad
ndash Citoquinas
ndash Antiacutegenos de superficie celular
Alexeeva et al Clin Rheumatol 2011301163-1172 Harris et al Curr allerg asthma 201313337-346
Cuaacuteles son los Bioloacutegicos Aprobados en aij etanercept
adalimumab abatacept tocilizumab canakinumab
Cuaacutendo iniciar bioloacutegicos
Temprano vs Tarde
ndash Actualmente solo
refractarios
Core Evidence 20094 The evidence for its place in the treatment of JIA
REFRACTARIO AL TRATAMIENTO
PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA
UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX
15 MG M2 SEMANA SC
TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a
metotrexato mejor que adultos)
Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004
Arthritis care and research vol 63N4 april 2011
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente
bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29
ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro
ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-
346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa y Abatacept
ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Tocilizumab (Actemra)
Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para
tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido
bien controlada con otros faacutermacos
En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ
sisteacutemica
En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con
Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)
El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que
se produce en exceso en las articulaciones
Dosis recomendada
8 -10mgkg ev mensual
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad
desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa
ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica
CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR
DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD
DE AIJ
CONSIDERAR
LA FORMA DE ADMINISTRACION
NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES
MEJOR QUE OTRA
ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA
BIOLOGICA YO COMBINADA
Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones
AUSTRALIA ALEMANIA UK
IRLANDA
UNITED
STATES
UNITED
STATES
Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013
Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013
Meacutetodo Revisioacuten literatura
revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal
Consenso informal
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras
general Reumatol Pediatras
Reumatol Pediatras
Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
15
10 10
6
3
BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
0
10
20
30
40
50
60
ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
48
1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Ann Rheum Dis Jan 201675190-5
El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
SERVICIO REUMATOLOGIA INSN-BRENtildeA
g
FARMACOS MODIFICADORES DEL
CURSO DE LA ENFERMEDAD EN AIJ
DMARDS SINTETICOS
INESPECIFICOS O
CLASICOS Metotrexato
leflunomida sulfasalazina
cloroquina hidroxicloroquina
CON BLANCO
INTRACELULAR
Tofacitinib (realizaacutendose ensayos
fase III en AIJ)
DMARDS BIOLOGICOS
ORIGINALES -
ANTICUERPOS
MONOCLONALES adalimumab
infliximab(no aprobado para
aij)tocilizumab
MOLECULAS DE FUSION
etanercept abatacept
BIOSIMILARES
Aun no evaluados en AIJ
Metotrexate
Constituye la base el tto
Retarda progresion del dantildeo radiologico
articular
Dosis 10 mgm2sem a 20 mgm2sem
Mas efectivo en forma oligoarticular extendida
y poliarticularmenos efectivo en forma
sistemica
John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169
ABORDAJE DE TRATAMIENTO
AIJ
METOTREXATE
Falta de respuesta
AIJ SEVERA
Factores Riesgo Temprano iquestINICIO iquestINICIO
MTX +
Bioloacutegicos
MTX + combo
(Dmadrs no biolog)
Que son los bioloacutegicos
Son proteiacutenas de alto peso molecular fabricados con ingenieriacutea geneacutetica que selectivamente bloquean puntos en la inmunopatogeacutenesis de la enfermedad
ndash Citoquinas
ndash Antiacutegenos de superficie celular
Alexeeva et al Clin Rheumatol 2011301163-1172 Harris et al Curr allerg asthma 201313337-346
Cuaacuteles son los Bioloacutegicos Aprobados en aij etanercept
adalimumab abatacept tocilizumab canakinumab
Cuaacutendo iniciar bioloacutegicos
Temprano vs Tarde
ndash Actualmente solo
refractarios
Core Evidence 20094 The evidence for its place in the treatment of JIA
REFRACTARIO AL TRATAMIENTO
PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA
UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX
15 MG M2 SEMANA SC
TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a
metotrexato mejor que adultos)
Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004
Arthritis care and research vol 63N4 april 2011
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente
bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29
ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro
ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-
346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa y Abatacept
ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Tocilizumab (Actemra)
Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para
tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido
bien controlada con otros faacutermacos
En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ
sisteacutemica
En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con
Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)
El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que
se produce en exceso en las articulaciones
Dosis recomendada
8 -10mgkg ev mensual
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad
desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa
ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica
CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR
DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD
DE AIJ
CONSIDERAR
LA FORMA DE ADMINISTRACION
NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES
MEJOR QUE OTRA
ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA
BIOLOGICA YO COMBINADA
Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones
AUSTRALIA ALEMANIA UK
IRLANDA
UNITED
STATES
UNITED
STATES
Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013
Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013
Meacutetodo Revisioacuten literatura
revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal
Consenso informal
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras
general Reumatol Pediatras
Reumatol Pediatras
Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
15
10 10
6
3
BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
0
10
20
30
40
50
60
ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
48
1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Ann Rheum Dis Jan 201675190-5
El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
SERVICIO REUMATOLOGIA INSN-BRENtildeA
g
Metotrexate
Constituye la base el tto
Retarda progresion del dantildeo radiologico
articular
Dosis 10 mgm2sem a 20 mgm2sem
Mas efectivo en forma oligoarticular extendida
y poliarticularmenos efectivo en forma
sistemica
John H KlipelPrimer on the Rheumatic diseases 13 edition 2008 pp142-169
ABORDAJE DE TRATAMIENTO
AIJ
METOTREXATE
Falta de respuesta
AIJ SEVERA
Factores Riesgo Temprano iquestINICIO iquestINICIO
MTX +
Bioloacutegicos
MTX + combo
(Dmadrs no biolog)
Que son los bioloacutegicos
Son proteiacutenas de alto peso molecular fabricados con ingenieriacutea geneacutetica que selectivamente bloquean puntos en la inmunopatogeacutenesis de la enfermedad
ndash Citoquinas
ndash Antiacutegenos de superficie celular
Alexeeva et al Clin Rheumatol 2011301163-1172 Harris et al Curr allerg asthma 201313337-346
Cuaacuteles son los Bioloacutegicos Aprobados en aij etanercept
adalimumab abatacept tocilizumab canakinumab
Cuaacutendo iniciar bioloacutegicos
Temprano vs Tarde
ndash Actualmente solo
refractarios
Core Evidence 20094 The evidence for its place in the treatment of JIA
REFRACTARIO AL TRATAMIENTO
PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA
UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX
15 MG M2 SEMANA SC
TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a
metotrexato mejor que adultos)
Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004
Arthritis care and research vol 63N4 april 2011
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente
bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29
ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro
ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-
346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa y Abatacept
ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Tocilizumab (Actemra)
Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para
tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido
bien controlada con otros faacutermacos
En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ
sisteacutemica
En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con
Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)
El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que
se produce en exceso en las articulaciones
Dosis recomendada
8 -10mgkg ev mensual
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad
desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa
ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica
CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR
DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD
DE AIJ
CONSIDERAR
LA FORMA DE ADMINISTRACION
NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES
MEJOR QUE OTRA
ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA
BIOLOGICA YO COMBINADA
Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones
AUSTRALIA ALEMANIA UK
IRLANDA
UNITED
STATES
UNITED
STATES
Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013
Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013
Meacutetodo Revisioacuten literatura
revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal
Consenso informal
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras
general Reumatol Pediatras
Reumatol Pediatras
Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
4
6
8
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12
14
16
18
ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
15
10 10
6
3
BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
0
10
20
30
40
50
60
ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
48
1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Ann Rheum Dis Jan 201675190-5
El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
SERVICIO REUMATOLOGIA INSN-BRENtildeA
g
ABORDAJE DE TRATAMIENTO
AIJ
METOTREXATE
Falta de respuesta
AIJ SEVERA
Factores Riesgo Temprano iquestINICIO iquestINICIO
MTX +
Bioloacutegicos
MTX + combo
(Dmadrs no biolog)
Que son los bioloacutegicos
Son proteiacutenas de alto peso molecular fabricados con ingenieriacutea geneacutetica que selectivamente bloquean puntos en la inmunopatogeacutenesis de la enfermedad
ndash Citoquinas
ndash Antiacutegenos de superficie celular
Alexeeva et al Clin Rheumatol 2011301163-1172 Harris et al Curr allerg asthma 201313337-346
Cuaacuteles son los Bioloacutegicos Aprobados en aij etanercept
adalimumab abatacept tocilizumab canakinumab
Cuaacutendo iniciar bioloacutegicos
Temprano vs Tarde
ndash Actualmente solo
refractarios
Core Evidence 20094 The evidence for its place in the treatment of JIA
REFRACTARIO AL TRATAMIENTO
PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA
UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX
15 MG M2 SEMANA SC
TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a
metotrexato mejor que adultos)
Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004
Arthritis care and research vol 63N4 april 2011
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente
bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29
ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro
ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-
346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa y Abatacept
ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Tocilizumab (Actemra)
Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para
tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido
bien controlada con otros faacutermacos
En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ
sisteacutemica
En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con
Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)
El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que
se produce en exceso en las articulaciones
Dosis recomendada
8 -10mgkg ev mensual
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad
desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa
ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica
CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR
DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD
DE AIJ
CONSIDERAR
LA FORMA DE ADMINISTRACION
NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES
MEJOR QUE OTRA
ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA
BIOLOGICA YO COMBINADA
Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones
AUSTRALIA ALEMANIA UK
IRLANDA
UNITED
STATES
UNITED
STATES
Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013
Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013
Meacutetodo Revisioacuten literatura
revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal
Consenso informal
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras
general Reumatol Pediatras
Reumatol Pediatras
Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
15
10 10
6
3
BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
0
10
20
30
40
50
60
ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
48
1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Ann Rheum Dis Jan 201675190-5
El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
SERVICIO REUMATOLOGIA INSN-BRENtildeA
g
Que son los bioloacutegicos
Son proteiacutenas de alto peso molecular fabricados con ingenieriacutea geneacutetica que selectivamente bloquean puntos en la inmunopatogeacutenesis de la enfermedad
ndash Citoquinas
ndash Antiacutegenos de superficie celular
Alexeeva et al Clin Rheumatol 2011301163-1172 Harris et al Curr allerg asthma 201313337-346
Cuaacuteles son los Bioloacutegicos Aprobados en aij etanercept
adalimumab abatacept tocilizumab canakinumab
Cuaacutendo iniciar bioloacutegicos
Temprano vs Tarde
ndash Actualmente solo
refractarios
Core Evidence 20094 The evidence for its place in the treatment of JIA
REFRACTARIO AL TRATAMIENTO
PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA
UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX
15 MG M2 SEMANA SC
TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a
metotrexato mejor que adultos)
Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004
Arthritis care and research vol 63N4 april 2011
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente
bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29
ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro
ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-
346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa y Abatacept
ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Tocilizumab (Actemra)
Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para
tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido
bien controlada con otros faacutermacos
En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ
sisteacutemica
En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con
Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)
El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que
se produce en exceso en las articulaciones
Dosis recomendada
8 -10mgkg ev mensual
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad
desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa
ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica
CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR
DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD
DE AIJ
CONSIDERAR
LA FORMA DE ADMINISTRACION
NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES
MEJOR QUE OTRA
ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA
BIOLOGICA YO COMBINADA
Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones
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IRLANDA
UNITED
STATES
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STATES
Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013
Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013
Meacutetodo Revisioacuten literatura
revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal
Consenso informal
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras
general Reumatol Pediatras
Reumatol Pediatras
Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
15
10 10
6
3
BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
0
10
20
30
40
50
60
ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
48
1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Ann Rheum Dis Jan 201675190-5
El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
SERVICIO REUMATOLOGIA INSN-BRENtildeA
g
Cuaacuteles son los Bioloacutegicos Aprobados en aij etanercept
adalimumab abatacept tocilizumab canakinumab
Cuaacutendo iniciar bioloacutegicos
Temprano vs Tarde
ndash Actualmente solo
refractarios
Core Evidence 20094 The evidence for its place in the treatment of JIA
REFRACTARIO AL TRATAMIENTO
PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA
UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX
15 MG M2 SEMANA SC
TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a
metotrexato mejor que adultos)
Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004
Arthritis care and research vol 63N4 april 2011
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente
bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29
ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro
ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-
346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa y Abatacept
ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Tocilizumab (Actemra)
Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para
tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido
bien controlada con otros faacutermacos
En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ
sisteacutemica
En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con
Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)
El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que
se produce en exceso en las articulaciones
Dosis recomendada
8 -10mgkg ev mensual
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad
desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa
ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica
CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR
DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD
DE AIJ
CONSIDERAR
LA FORMA DE ADMINISTRACION
NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES
MEJOR QUE OTRA
ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA
BIOLOGICA YO COMBINADA
Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones
AUSTRALIA ALEMANIA UK
IRLANDA
UNITED
STATES
UNITED
STATES
Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013
Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013
Meacutetodo Revisioacuten literatura
revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal
Consenso informal
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras
general Reumatol Pediatras
Reumatol Pediatras
Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
15
10 10
6
3
BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
0
10
20
30
40
50
60
ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
48
1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Ann Rheum Dis Jan 201675190-5
El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
SERVICIO REUMATOLOGIA INSN-BRENtildeA
g
Cuaacutendo iniciar bioloacutegicos
Temprano vs Tarde
ndash Actualmente solo
refractarios
Core Evidence 20094 The evidence for its place in the treatment of JIA
REFRACTARIO AL TRATAMIENTO
PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA
UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX
15 MG M2 SEMANA SC
TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a
metotrexato mejor que adultos)
Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004
Arthritis care and research vol 63N4 april 2011
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente
bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29
ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro
ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-
346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa y Abatacept
ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Tocilizumab (Actemra)
Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para
tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido
bien controlada con otros faacutermacos
En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ
sisteacutemica
En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con
Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)
El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que
se produce en exceso en las articulaciones
Dosis recomendada
8 -10mgkg ev mensual
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad
desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa
ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica
CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR
DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD
DE AIJ
CONSIDERAR
LA FORMA DE ADMINISTRACION
NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES
MEJOR QUE OTRA
ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA
BIOLOGICA YO COMBINADA
Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones
AUSTRALIA ALEMANIA UK
IRLANDA
UNITED
STATES
UNITED
STATES
Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013
Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013
Meacutetodo Revisioacuten literatura
revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal
Consenso informal
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras
general Reumatol Pediatras
Reumatol Pediatras
Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
15
10 10
6
3
BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
0
10
20
30
40
50
60
ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
48
1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Ann Rheum Dis Jan 201675190-5
El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
SERVICIO REUMATOLOGIA INSN-BRENtildeA
g
REFRACTARIO AL TRATAMIENTO
PACIENTE CON ARTRITIS ACTIVA A PESAR DE LA
UTILIZACIOacuteN DE DOSIS MEDIAS DE MTX
15 MG M2 SEMANA SC
TIEMPO 9 ndash 12 MESES (nintildeos responden bien a
metotrexato mejor que adultos)
Ruperto N A randomized trial of paraenteral MTX in intermediate vs higher doses in children with juvenile idiopathic arthritis who failed standard dose Arthritis Rheum 2004
Arthritis care and research vol 63N4 april 2011
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente
bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29
ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro
ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-
346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa y Abatacept
ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Tocilizumab (Actemra)
Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para
tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido
bien controlada con otros faacutermacos
En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ
sisteacutemica
En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con
Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)
El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que
se produce en exceso en las articulaciones
Dosis recomendada
8 -10mgkg ev mensual
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad
desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa
ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica
CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR
DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD
DE AIJ
CONSIDERAR
LA FORMA DE ADMINISTRACION
NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES
MEJOR QUE OTRA
ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA
BIOLOGICA YO COMBINADA
Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones
AUSTRALIA ALEMANIA UK
IRLANDA
UNITED
STATES
UNITED
STATES
Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013
Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013
Meacutetodo Revisioacuten literatura
revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal
Consenso informal
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras
general Reumatol Pediatras
Reumatol Pediatras
Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
15
10 10
6
3
BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
0
10
20
30
40
50
60
ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
48
1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Ann Rheum Dis Jan 201675190-5
El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
SERVICIO REUMATOLOGIA INSN-BRENtildeA
g
Arthritis care and research vol 63N4 april 2011
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente
bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29
ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro
ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-
346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa y Abatacept
ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Tocilizumab (Actemra)
Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para
tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido
bien controlada con otros faacutermacos
En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ
sisteacutemica
En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con
Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)
El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que
se produce en exceso en las articulaciones
Dosis recomendada
8 -10mgkg ev mensual
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad
desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa
ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica
CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR
DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD
DE AIJ
CONSIDERAR
LA FORMA DE ADMINISTRACION
NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES
MEJOR QUE OTRA
ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA
BIOLOGICA YO COMBINADA
Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones
AUSTRALIA ALEMANIA UK
IRLANDA
UNITED
STATES
UNITED
STATES
Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013
Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013
Meacutetodo Revisioacuten literatura
revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal
Consenso informal
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras
general Reumatol Pediatras
Reumatol Pediatras
Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
15
10 10
6
3
BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
0
10
20
30
40
50
60
ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
48
1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Ann Rheum Dis Jan 201675190-5
El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
SERVICIO REUMATOLOGIA INSN-BRENtildeA
g
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente
bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29
ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro
ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-
346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa y Abatacept
ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Tocilizumab (Actemra)
Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para
tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido
bien controlada con otros faacutermacos
En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ
sisteacutemica
En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con
Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)
El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que
se produce en exceso en las articulaciones
Dosis recomendada
8 -10mgkg ev mensual
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad
desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa
ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica
CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR
DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD
DE AIJ
CONSIDERAR
LA FORMA DE ADMINISTRACION
NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES
MEJOR QUE OTRA
ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA
BIOLOGICA YO COMBINADA
Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones
AUSTRALIA ALEMANIA UK
IRLANDA
UNITED
STATES
UNITED
STATES
Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013
Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013
Meacutetodo Revisioacuten literatura
revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal
Consenso informal
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras
general Reumatol Pediatras
Reumatol Pediatras
Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
15
10 10
6
3
BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
0
10
20
30
40
50
60
ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
48
1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Ann Rheum Dis Jan 201675190-5
El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
SERVICIO REUMATOLOGIA INSN-BRENtildeA
g
Wahezi DN amp Ilowite NT Expert opinPharmacother (2013) 14 (8) 975-85
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente
bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29
ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro
ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-
346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa y Abatacept
ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Tocilizumab (Actemra)
Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para
tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido
bien controlada con otros faacutermacos
En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ
sisteacutemica
En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con
Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)
El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que
se produce en exceso en las articulaciones
Dosis recomendada
8 -10mgkg ev mensual
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad
desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa
ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica
CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR
DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD
DE AIJ
CONSIDERAR
LA FORMA DE ADMINISTRACION
NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES
MEJOR QUE OTRA
ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA
BIOLOGICA YO COMBINADA
Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones
AUSTRALIA ALEMANIA UK
IRLANDA
UNITED
STATES
UNITED
STATES
Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013
Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013
Meacutetodo Revisioacuten literatura
revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal
Consenso informal
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras
general Reumatol Pediatras
Reumatol Pediatras
Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
15
10 10
6
3
BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
0
10
20
30
40
50
60
ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
48
1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Ann Rheum Dis Jan 201675190-5
El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
SERVICIO REUMATOLOGIA INSN-BRENtildeA
g
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Anti TNF alfa No hay evidencia que un agente
bioloacutegico deba ser iniciado primero que otro Ann Rheum Dis 201069i2-i29
ndash No hay evidencia que ninguacuten anti TNF alfa es mas efectivo que otro
ndash En uveiacutetis asociada a AIJ Adalimumab e Infliximab parecen ser mas efectivos que Etanercept
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-
346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa y Abatacept
ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Tocilizumab (Actemra)
Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para
tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido
bien controlada con otros faacutermacos
En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ
sisteacutemica
En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con
Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)
El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que
se produce en exceso en las articulaciones
Dosis recomendada
8 -10mgkg ev mensual
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad
desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa
ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica
CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR
DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD
DE AIJ
CONSIDERAR
LA FORMA DE ADMINISTRACION
NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES
MEJOR QUE OTRA
ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA
BIOLOGICA YO COMBINADA
Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones
AUSTRALIA ALEMANIA UK
IRLANDA
UNITED
STATES
UNITED
STATES
Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013
Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013
Meacutetodo Revisioacuten literatura
revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal
Consenso informal
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras
general Reumatol Pediatras
Reumatol Pediatras
Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
15
10 10
6
3
BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
0
10
20
30
40
50
60
ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
48
1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Ann Rheum Dis Jan 201675190-5
El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
SERVICIO REUMATOLOGIA INSN-BRENtildeA
g
Indicaciones
En AIJ poliarticular ndash Abatacept es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa Harris J et al Curr Allergy Asthma Rep 201313337-
346 ndash Tocilizumab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti
TNF alfa y Abatacept
ndash Rituximab es una opcioacuten para pacientes refractarios a anti TNF alfa y Abatacept PERO no aprobado en AIJ
Ann Rheum Dis 201069i2-i29
Tocilizumab (Actemra)
Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para
tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido
bien controlada con otros faacutermacos
En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ
sisteacutemica
En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con
Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)
El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que
se produce en exceso en las articulaciones
Dosis recomendada
8 -10mgkg ev mensual
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad
desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa
ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica
CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR
DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD
DE AIJ
CONSIDERAR
LA FORMA DE ADMINISTRACION
NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES
MEJOR QUE OTRA
ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA
BIOLOGICA YO COMBINADA
Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones
AUSTRALIA ALEMANIA UK
IRLANDA
UNITED
STATES
UNITED
STATES
Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013
Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013
Meacutetodo Revisioacuten literatura
revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal
Consenso informal
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras
general Reumatol Pediatras
Reumatol Pediatras
Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
15
10 10
6
3
BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
0
10
20
30
40
50
60
ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
48
1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Ann Rheum Dis Jan 201675190-5
El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
SERVICIO REUMATOLOGIA INSN-BRENtildeA
g
Tocilizumab (Actemra)
Es nueva clase de agente bioloacutegico aprobado por la FDA (para
tratar a pacientes con AR moderada o severa que no ha sido
bien controlada con otros faacutermacos
En 2011 se aproboacute su uso en nintildeos gt 2 antildeos con AIJ
sisteacutemica
En abril 2013 aprobado por Fda para Aij poliarticular sola o con
Mtx para nintildeos mayores de 2 antildeos (estudio Cherish)
El Tocilizumab es el primer medicamento en inhibir IL-6 que
se produce en exceso en las articulaciones
Dosis recomendada
8 -10mgkg ev mensual
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad
desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa
ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica
CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR
DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD
DE AIJ
CONSIDERAR
LA FORMA DE ADMINISTRACION
NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES
MEJOR QUE OTRA
ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA
BIOLOGICA YO COMBINADA
Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones
AUSTRALIA ALEMANIA UK
IRLANDA
UNITED
STATES
UNITED
STATES
Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013
Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013
Meacutetodo Revisioacuten literatura
revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal
Consenso informal
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras
general Reumatol Pediatras
Reumatol Pediatras
Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
4
6
8
10
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14
16
18
ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
15
10 10
6
3
BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
0
10
20
30
40
50
60
ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
48
1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Ann Rheum Dis Jan 201675190-5
El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
SERVICIO REUMATOLOGIA INSN-BRENtildeA
g
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
NO administrar vacunas de virus vivos NO administrar en Pacientes con infeccioacuten croacutenica Neoplasias Antecedente de enfermedad
desmielinizante Suspender en caso de infeccioacuten activa
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa
ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica
CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR
DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD
DE AIJ
CONSIDERAR
LA FORMA DE ADMINISTRACION
NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES
MEJOR QUE OTRA
ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA
BIOLOGICA YO COMBINADA
Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones
AUSTRALIA ALEMANIA UK
IRLANDA
UNITED
STATES
UNITED
STATES
Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013
Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013
Meacutetodo Revisioacuten literatura
revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal
Consenso informal
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras
general Reumatol Pediatras
Reumatol Pediatras
Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
4
6
8
10
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14
16
18
ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
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10 10
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3
BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
0
10
20
30
40
50
60
ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
48
1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Ann Rheum Dis Jan 201675190-5
El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
SERVICIO REUMATOLOGIA INSN-BRENtildeA
g
Recomendaciones generales para pacientes con bioloacutegicos
Previo al inicio de bioloacutegicos SIEMPRE realizar evaluacioacuten infecciosa
ndash TBC (PPD Rx Toacuterax) ndash Hepatitis A B C ndash CMV ndash VIH ndash Evaluacioacuten odontoloacutegica
CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR
DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD
DE AIJ
CONSIDERAR
LA FORMA DE ADMINISTRACION
NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES
MEJOR QUE OTRA
ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA
BIOLOGICA YO COMBINADA
Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones
AUSTRALIA ALEMANIA UK
IRLANDA
UNITED
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Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013
Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013
Meacutetodo Revisioacuten literatura
revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal
Consenso informal
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras
general Reumatol Pediatras
Reumatol Pediatras
Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
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ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
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BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
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ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
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1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
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El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
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g
CUAL TERAPIA BIOLOGICA ELEGIR
DEBE BASARSE EN CRITERIOS CLINICOS RELACIONADOS A
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO Y CON LA VARIEDAD
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LA FORMA DE ADMINISTRACION
NO HAY EVIDENCIA QUE DETERMINE QUE UNA TERAPIA ES
MEJOR QUE OTRA
ESTRATEGIA T2T EN AIJ ADHERENCIA TERAPIA
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Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013
Meacutetodo Revisioacuten literatura
revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal
Consenso informal
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras
general Reumatol Pediatras
Reumatol Pediatras
Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
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AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
4
6
8
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14
16
18
ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
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10 10
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BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
0
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ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
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1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Ann Rheum Dis Jan 201675190-5
El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
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g
Guiacuteas Praacutecticas y Recomendaciones
AUSTRALIA ALEMANIA UK
IRLANDA
UNITED
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STATES
Antildeo 2009 2011 2001-2011 2011 2013
Literatura 2000-2007 up to 2010 - 1966-2009 up to 2013
Meacutetodo Revisioacuten literatura
revisioacuten sistemaacutetica Consenso Delphi y nominal
Consenso informal
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
revisioacuten sistemaacutetica Task Force Panel Expertos
Dirigido a Pediatras Reumatol Pediatras
general Reumatol Pediatras
Reumatol Pediatras
Hull R et al (BSPAR) Rheumatology 2001 40 1309-1312 Davies K et al (BSPAR) Rheumatology 2010 49 1406-1408 Dueckers G et al Clin Immunol 2012 142 176-193 Beukelman T et al Arthritis Care Res 2011 63 465-482 Ringold S et al Arthritis Care Res 2013 66 1063-1072
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
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18
ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
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BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
0
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ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
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666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Ann Rheum Dis Jan 201675190-5
El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
SERVICIO REUMATOLOGIA INSN-BRENtildeA
g
Agentes Bioloacutegicos en AIJ
bull 16 ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS en Aij
bull Han demostrado ser efectivos y seguros-
bull TNFi - Etanercept - Adalimumab ndash infliximab
- No respuesta al MTX o intolerancia
- ET y ADA sup a placebo lt flares
- Curso Poli Poly JIA Oligo ext sJIA-ERA
- ET + MTX mejor respuesta ( ef Sineacutergico) sin uarr EAs
Horneff G et al Ann Rheum Dis 200960(4)519-525
Quartier P et al Arthritis Rheum 200348(4)1093-1101
Lovell D et al N EngJ Med 2000342(11)7632-769
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
17
15
10 10
6
3
BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
MESES
0
10
20
30
40
50
60
ABA CANA ETN TCZ INFLIX ADA
578
48
1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
Ann Rheum Dis Jan 201675190-5
El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
SERVICIO REUMATOLOGIA INSN-BRENtildeA
g
Uso Racional de los agentes bioloacutegicos en AIJ
Que bioloacutegico debe ser indicado
bull anti- TNF alfa
1era eleccioacuten todas las categoriacuteas menos la sisteacutemica
-Si no hay respuesta en 3-4 meses otro TNFi
- Si no responde abatacept o Tocilizumab
- RTX ante la falla de todos
bull AIJ sisteacutemicos inh IL1-IL6
bull SAM anakinra (ev)
Zhao Y ampWallace C Curr Rheumatol Rep (2014)16454
The armamentarium of anti - rheumatic drugs available for the treatment of JIA
Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
INDICACIONES
EN LA EXPERIENCIA DE NUESTRA INSTITUCIOacuteN
INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO
INSTAURADO LUEGO 6-9 MESES CON MTX
PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA T2T EN AIJ
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ETN ABA ADA TCZ INFLIX CANA
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BIOLOacuteGICOS UTILIZADOS EN
AIJ-INSN en 2004- 2014
TIEMPO DE EXPOSICIOacuteN AL
BIOLOacuteGICO EN AIJ-INSN
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1923 173
666 52
En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
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El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
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Hinze C et al (2014) Management of juvenile idiopathic arthritis hitting the target Nat Rev Rheumatol doi101038nrrheum2014212
AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
AIJ INSN REMISIVOS BIOLOGICOS
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INDICAMOS BIOLOacuteGICO A PACIENTES CON
ENFERMEDAD CROacuteNICA CON INDICADORES DE MAL
PRONOacuteSTICO
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PACIENTES CON AIJ QUE NO TOLERAN EL
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En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
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El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
Gracias por su atencion
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AIJ en el INSN AINEacutes 2227
DMARDs No biolog 6470
Methotrexate (9143) y Sulphasalazina (135)
leflunomida 31) antimalaricos 35
Prednisona 1246 (aij sist minidosis en aij poliart)
Terapia biologica (4) infliximab 9 pts
Etanercept 40 pts abatacept 18 pct Adalimumab 25 pcts
Tocilizumab 18 pts (AIJ sist y poliart) 3 pcts
canakinumab
(en INSN Aproxim el 4 a 5 de pcts con AIJ estan con biologicos)
deberian estar 8-10) otros centros menos del 1
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En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
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El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
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En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
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juvenile idiopathic arthritis
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El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
temprano
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En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
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El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
Importante tener en cuenta los predictores de mal Px para eleccion terapeutica y tto
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En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
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El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
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Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
AIJ sist
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En la mayoriacutea de las propuestas de manejo para pAIJ los AINES y esteroides siguen siendo la primera liacutenea de tratamiento
De los DMARs el Metotrexate es la primera opcioacuten en la mayoriacutea de grupos
Luego de 16 antildeos de experiencia los Bioloacutegicos se utilizan habitualmente en pacientes refractarias sin embargo la tendencia es a su uso maacutes temprano
En cuanto a los bioloacutegicos la tendencia es preferir los Anti TNF alfa como primera opcioacuten
Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
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Los Anti-Tnf aprobados para su uso en nintildeos en AIJ poliarticular son Etanercept y Adalimumab como monoterapia o en combinacioacuten con MTX y proveen una mejoriacutea cliacutenica sustancial en nintildeos con AIJ activa y son bien tolerados
Otros Biologicos aprobados para su uso en AIJ Poliarticular y Aij Olig Extendida son Abatacept y Tocilizumab
Las tasas de respuesta ACR Pediaacutetrica se mantuvieron durante 6 antildeos de tratamiento en todos los estudios con biologicos en AIJ
biologico aprobado para su uso en AIJ sistemica es el inh de IL-6 Tocilizumab y el Inhb de IL-1 Canakinumab (ilaris)
En Aij nuestro objetivo de tto debe ser la remision clinica
-AIJ no es una enfermedad benigna 59 REMISION CLINICA SIN MEDICACION 7
REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
Disease progression into adulthood and predictors of long-term active disease in
juvenile idiopathic arthritis
Selvaag AM1 Aulie HA1 Lilleby V1 Flatoslash B2
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El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
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REMISION CON MEDICACION 34 ENFERMEDAD ACTIVA
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El pronostico ha mejorado hay menor discapacidad pero en edad adulta pacientes
aun activos y con afectacion funcional
Pronostico varia seguacuten subtipo mejor en oligoartic peor en poliart(FR+) variable en
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