Artrología de cabeza y cuello

CTEDRA DE ANATOMA LABORATORIO ANATOMA APLICADA ODONTOLOGA

GUA N 2 ARTROLOGA CABEZA Y CUELLO

OBJETIVOS: RECONOCER ESTRUCTURAS ARTICULARES DE CABEZA Y CUELLO EN MODELOS DE LABORATORIO IDENTIFICAR REPAROS ANATOMICOS DE IMPORTANCIA EN MODELOS. COMPRENDER LA MORFOFUNCION DE LA ATM RECONOCER ESTRUCTURAS Y MOVIMIENTOS FUNCIONALES DE LA ATM AL PALPAR UNA PERSONA RECONOCER EN FORMA BSICA LOS SIGNOS Y SNTOMAS DE LA ATM Materiales: Estetoscopio, regla.

ARTICULACIN TEMPORAMANDIBULAR 1.-Superficies Articulares: Los huesos que forman parte de esta articulacin, son el temporal y el maxilar inferior o mandbula. Temporal: presenta una zona que corresponde a la cara inferior de la concha y parte de la porcin timpnica del temporal, cuyos lmites son: Anterior: raz transversa del cigoma o cabeza o tubrculo articular (cndilo) del temporal. Externo: raz longitudinal del cigoma o parte del arco zigomtico. Posterior: Conducto auditivo externo. Interno: espina del esfenoides. En esta superficie esta la unin de los huesos primitivos: concha y hueso timpanal, en donde queda como vestigio una fisura, llamada fisura petrotimpnica, que divide a esta zona en dos: Una zona anterior articular, en que cambia el lmite posterior que aqu sera la fisura y una zona posterior no articular.

DR DANIEL AGERO C D DOCENTE DE ANATOMIA 1

ACTIVIDAD PREVIA: COMPLETE LOS REPAROS INDICADOS POR LAS LINEAS RECTAS Esta fosa recibe la denominacin de fosa mandibular y clsicamente cavidad glenodea. Maxilar inferior: en la parte superior de la rama, en una zona posterior, presenta el cndilo, que es una eminencia elipsoidea cuyo eje mayor va atrs y adentro, que en su parte media presenta una zona ms convexa que lo divide en una zona anterosuperior mas horizontal y una zona posteroinferior mas vertical separadas por una cresta sea que puede ser convexa, plana, angular e incluso cncava. La convexidad de la cabeza mandibular es notoria tanto en sentido sagital y transversalmente. ste proceso o apfisis esta sujeto a la mandbula por el cuello que es una zona delgada que presenta una fosa en su parte anterointerna, fosa para el pterigodeo externo o lateral, la fosita pterigodea. Se le describe tambin un polo externo o lateral uno interno o medial. El dimetro anteroposterior del cndilo o CABEZA MANDIBULAR mide 22 mm aproximadamente en su eje mayor dirigido hacia atrs y adentro La zona articular del temporal mide 22 mm en sentido transversal por 20 mm en sentido anteroposterior. Es una articulacin mvil, por lo tanto es una diartrosis o sinovial-Cndiloartrosis o elipsoidea, pero como es doble se denomina bicondilea, ya que el maxilar inferior presenta dos cndilos. Estas superficies articulares estn revestidas por una membrana fibrosa, a diferencia de otras articulaciones cuyas superficies articulares estn revestidas por cartlago hialino. Esto hace que las superficies articulares de esta articulacin queden ms lisas, pudiendo deslizarse ms fcilmente.


Medios de Adaptacin: Requiere de una media de adaptacin ya que una superficie articular es cncava-convexa (zona articular del temporal) y la otra es convexa (cndilo del maxilar inferior), por lo tanto existe un fibrocartlago interarticular o DISCO, que extendido presenta una forma elipsoidea, ya que esta pegado al cndilo que tambin presenta esta forma, se le describen dos caras: una anterosuperior, una posteroinferior, dos bordes: uno externo, uno interno, dos extremos: uno anterior, uno posterior. Cara anteroposterior: es cncava-convexa Cara posteroinfeior: es cncava Medios de fijacin: Presenta una cpsula o manguito articular, que presenta dos circunferencias y dos superficies. Circunferencia superior: se inserta por fuera, en el arco zigomtico, por delante, en la raz transversa del cigoma, por dentro, en la espina de esfenoides, por atrs, en el labio anterior de la cisura de Glasser, por lo tanto se inserta en todo el contorno de la zona articular del temporal. Circunferencia inferior: se inserta en el cuello de la cabeza del maxilar inferior. Presenta ligamentos capsulares y ligamentos a distancia. Ligamentos capsulares: Ligamento lateral externo, se inserta por arriba, en el tubrculo cigomtico, de aqu desciende oblicuo abajo y atrs para insertarse por abajo, en la parte mas posterior y externa del cuello del cndilo. Ligamento lateral interno, nace por arriba en la espina del esfenoides, de aqu se dirige oblicuamente abajo y atrs para insertarse por abajo en la zona posterior e interna del cuello del cndilo. Ligamentos a distancia: ligamento estilomandibular, por arriba se inserta en el vrtice de la apfisis estiloides y por abajo se inserta en el borde posterior de la rama, formando un ojal, ojal retrocondleo, clsicamente denominado de Jubara. Ligamento esfenomaxilar, se inserta por arriba en el vrtice de la espina del esfenoides, se dirige abajo y ligeramente adelante para insertarse por abajo en la espina de Spix, desde donde enva dos prolongaciones que se insertan en cada labio del canal milohiodeo.


Ligamento pterigomandibular o rafe pterigomandibular, corresponde al borde anterior de la aponeurosis buccinatofarngea (ubicada entre el pterigoideo medial y lateral), que es ms grueso, que se inserta por arriba en el ala interna de la apfisis pterigoides, desde aqu desciende a la zona ms posterior del reborde alveolar, por detrs del ultimo molar en donde se inserta. Dentro de la cavidad articular estn por lo tanto las superficies articulares, zona articular del temporal y cndilo del maxilar inferior y el menisco por sus extremos esta unido a la superficie interna de la cpsula articular, por lo tanto este menisco divide a la cavidad articular en dos: uno que queda entre el temporal y el menisco, cavidad suprameniscal y otra que queda entre el menisco y el cndilo del maxilar inferior, cavidad inframeniscal. Medios de deslizamiento Presenta dos membranas sinoviales, una para cada cavidad articular, ambas cavidades articulares estn totalmente separadas entre s, pero por una mala posicin del cndilo, por bruxismo, por prdida de dientes, etc., recargando el trabajo sobre la articulacin haciendo que el cndilo aplaste el menisco contra la eminencia articular del temporal, desgastndolo en la zona central transformndolo en un disco con un orificio al centro, entonces las dos cavidades articulares se transforman en una sola.


Relaciones Por fuera, se relaciona con piel y tejido celular subcutneo en el que estn la arteria temporal superficial y una rama de sta: la arteria transversal de la cara y ramas del nervio facial. Por delante, se relaciona con el agujero sigmoideo por el que pasa un conjunto neurovascular (paquete vasculonervioso) formado por los vasos y nervios maseterinos. Por atrs, se relaciona con el conducto auditivo externo, con la cara anterior del hueso timpnico, en donde existe un paquete de grasa que protege al conducto auditivo externo. Por dentro, con la arteria maxilar y la mayora de sus ramas: ACTIVIDAD PREVIA: INVESTIGAR LAS RAMAS DE LA ARTERIA MAXILAR QUE SE RELACIONAN POR DENTRO DE LA ATM Y OTROS ELEMENTOS IMPORTANTES. Por arriba, indirectamente se relaciona con el cerebro a travs de la FOSA MANDIBULAR (cavidad glenodea) del temporal (zona ms delgada del hueso). Irrigacin: Es una de las articulaciones mas irrigadas, dada: Por fuera, ramas de la arteria temporal superficial Por dentro, por la arteria timpnica, por la menngea media, por la arteria temporal profunda media Por detrs, ramas de la arteria auricular posterior (ramas parotideas). Inervacin: Dada por el nervio auriculotemporal Desde el punto de vista del movimiento las articulaciones elipsodeas se clasifican como de 2 ejes. Las ATMs son dos y actan en conjunto, pos eso se comportan como una enartrosis (articulacin sinovial esferodea) es decir se mueven en tres ejes. Los Movimientos que presenta son 11: De apertura, desciende el maxilar inferior, movimiento de depresin De cierre, ascenso del maxilar inferior, movimiento de elevacin. De propulsin llevar el maxilar inferior hacia delante De retropulsin, llevar el maxilar inferior que esta hacia delante, a su sitio original antagnicos


De lateralidad centrfuga, llevar el maxilar inferior hacia los lados De lateralidad centrpeta, llevar el maxilar inferior que esta hacia a un lado, a su posicin original. De retrusin, llevar el maxilar inferior ms hacia atrs. De protrusin, llevar el maxilar inferior desde atrs a su posicin original. De intrusin, cuando los dientes penetran un poco en el alveolo respectivo (apretar el maxilar) De extrusin, movimiento contrario al anterior De circunduccin, movimiento producido al masticar, es el resumen de los 10 movimientos anteriores.

Cuando la mandbula est en posicin estable, las ATMs funcionan como fulcro. La fuerza est detrs de los arcos, por lo que se tratara de una palanca clase 3. De esta manera se protegen los dientes, ya que la fuerza se va perdiendo hacia delante y a nivel posterior es mxima (sta es una de las razones por la que los dientes anteriores son los ltimos que se pierden). En lateralidad ocurre lo mismo, mientras ms cerca se est del msculo, mayor es la fuerza, y al otro lado es menor.

Los contactos deben ser uniformes, bilaterales y simultneos, y ms posteriores que anteriores, lo que se logra con una palanca clase 3.

Si hay un contacto prematuro, la mandbula desciende y el fulcro cambia. La palanca se convierte en clase 1. Adems los msculos tratan de que la articulacin vuelva a su lugar.

En lateralidad, si hay un contacto prematuro en el lado de balance, se pasa de clase 3 a 2 y funcionan los msculos del lado contrario.

Los dientes no estn hechos para soportar fuerzas laterales. Lo ideal es

que sean axiales al eje de las piezas. Esto se logra con: Tripodismo: al tener 3 esferas y otra encima, hay 3 puntos de apoyo. Relacin de contacto de punto a superficie: punta de la cspide con

superficie antagonista. ACTIVIDAD N1: RECONOCER EN MODELOS DE LABORATORIO LOS REPAROS MENCIONADOS DE LA ATM


En las imgenes superiores se nota claramente cortes en el plano sagital que pasan por la cabeza mandibular. A la derecha se denotan con letras los siguientes reparos anatmicos: C cabeza mandibular o condilo D disco articular I espacio infradisca S espacio supradiscal T hueso temporal V vasos O cuello de la mandbula R rama mandibular P glndula partida. A la izquierda un corte histolgico con otro tipo de preparacin conde se observan claramente la mayora de los reparos de la imagen adyacente.


FISIOLOGA ARTICULAR El normal funcionamiento de la ATM, permite que los movimientos

mandibulares se realicen en las tres dimensiones del espacio en forma silenciosa, sin

interferencia y sin sensacin de molestia. En los movimientos masticatorios participan,

adems de los elementos dentarios, los msculos especficos y la ATM, regulados por

guas seas, dentarias y sensoriales. Estas ltimas informan a travs de sus receptores el

grado preciso de presin, para el correcto funcionamiento de las estructuras

comprometidas.

Las caractersticas topogrficas de la ATM estn en estrecha relacin con la presencia o ausencia de los elementos dentarios y el tipo de dieta. Cuando se carece de piezas dentarias en boca, en las dos etapas extremas de la vida de un individuo y la alimentacin predominante es de consistencia lquida o semislida, las superficies seas de la ATM son poco profundas, en especial en la cavidad glenodea. En cambio, la existencia de dientes y una alimentacin mixta, determinan anatmicamente el tpico aspecto de una diartrosis bicondlea.

Con la edad la ATM sufre diferentes cambios, como respuesta al proceso normal

de envejecimiento, lo que puede aparearse a disfunciones, los cambios ms frecuentes

encontrados en cada una de las estructuras son los siguientes:

1. Superficies articulares seas: A partir de los 55 aos aproximadamente el Cndilo

que est constituido por tejido seo presenta signos de osteoporosis en diferentes grados, siendo ms comn en la mujer (ausencia de estrgenos) que en el hombre. Esta enfermedad que afecta a los huesos volvindolas frgiles por la movilizacin de calcio, se manifiesta tambin, en la rama de la mandbula y el hueso temporal.

En las superficies funcionales la cubierta fibrosa es de menor espesor, normalmente, dicha cubierta acta como amortiguador fisiolgico, junto con el disco.

2. Disco articular: Con la edad el disco presenta reas condroides especialmente en

las zonas con mayor presin. Adems, puede observarse hialinizacin, acumulacin de agua y degeneracin de las fibras colgenas, que constituyen un proceso irreversible, que conduce a la prdida progresiva de extensibilidad. En la regin retrodiscal, las paredes de los vasos estn engrosadas.

3. Membranas sinoviales: El nmero de vellosidades aumenta con la edad y en

estados patolgicos (artrosis) y como consecuencia de ello, disminuye la produccin de lquido sinovial y el nivel de lubricacin. Estas modificaciones son


una de las causas de los ruidos articulares. Otras variaciones estn en relacin con el aumento de clulas adiposas.

4. Cpsula articular: El tejido conectivo de la cpsula y ligamentos se vuelven

fibrosos, lo que conduce a la limitacin de los movimientos articulares. Paralelamente disminuye el nmero de capilares y nervios.

5. Msculos masticadores: Los msculos masticadores involucionan a partir de los

50 y 60 aos, perdiendo considerablemente su eficacia en la masticacin.

EXAMENES DE LA ATM

Para llegar a un correcto diagnostico de la Articulacin Tmporo Mandibular existen mltiples exmenes, de los cuales a nosotros nos interesa como objetivo del curso la palpacin que resultar fundamental para un buen examen clnico.

El examen de la ATM se basa en una exploracin, la cual debe considerar las siguientes fases:

1. Inspeccin: Consiste en la valoracin de las simetras faciales, presencia de tumefacciones en

la zona articular (pretrago). Se deben observar de igual manera los movimientos mandibulares, valorando la

presencia de hipo o hipermovilidades y la desviacin mandibular a la apertura. Los rangos normales de movilidad son:

Mxima apertura: 40 - 50 mm de distancia interincisal. Lateralidad: Distancia entre la lnea media entre los incisivos centrales

superior e inferior. Oscila de 8 a 12 mm. Protrusin: de 8 - 10 mm.

En condiciones normales la excursin mandibular debe realizarse sin ningn

tipo de desviacin, la existencia, de la misma, denota una asimetra en el

funcionamiento articular, que traduce una alteracin morfolgica o funcional de la

articulacin (Raspall, 1997).


2. Palpacin: Deben de ser palpados la articulacin y los msculos asociados. Articulacin: Existen dos puntos bsicos donde palpar la articulacin

tmporomandibular. - Zona pretrago: Delante del CAE (Conducto auditivo externo), puede percibirse

el movimiento del cndilo y el polo lateral del mismo. - Dentro del CAE: Se puede palpar la superficie condlea posterior y el menisco. Debe valorarse la presencia de dolor, tumefaccin o crujidos articulares. Es til

hacer la exploracin bilateral de forma simultnea de modo que puedan compararse ambos lados.

Anlisis funcional. El primer paso para el anlisis funcional consiste en examinar la apertura

mandibular mxima. En los adultos, la apertura mxima debe ser de 45 mm o ms; en los nios deber ser proporcionalmente menor. La mandbula no debe desviarse lateralmente en la apertura, ni en los nios ni en los adultos.

En 1os adultos la limitacin de la apertura puede ser producida por diversos factores, el ms comn de los cuales es el espasmo muscular. Cuando hay limitacin de la apertura o cuando se advierte dolor facial es importante la palpacin, para buscar puntos dolorosos.

Slo en la articulacin si no tambin en los msculos de la cabeza y el cuello. Hay que registrar si existe crepitacin o chasquido en la ATM.

SNTOMAS

a) Dolor por delante del odo, generalmente unilateral, que se extiende por adelante de la cara, marcndose principalmente durante la funcin mandibular.

b) Saltos, crujidos o sensacin de frotamiento en la zona articular durante la masticacin.

c) Incapacidad de abrir la boca normalmente y sin dolor. d) Dolor en la zona postarticular. e) Dolor en zona temporal o cervical, generalmente asociado a dolor facial. f) Incapacidad de cerrar los dientes posteriores completamente llevndolos

a oclusin en el lado afectado.(Echeverri;1995) De estos sntomas, los tres primeros son clsicos y se ven en la mayora de los

pacientes con dolor originado en la articulacin tmporo-mandibular.


SIGNOS

Los signos clnicos que se encuentran al examinar, en orden de su frecuencia de

incidencia, son los siguientes:

a) Molestias en la articulacin temporomandibular afectada durante los movimientos de apertura y cierre normales. Esto es provocado colocando los dedos del examinador en la cara posterosuperior de ambos cndilos y ejerciendo presin hacia delante durante su excursin. Con esta prueba diagnstica generalmente se experimenta cierta molestia en la articulacin normal, pero del lado patolgico la sensibilidad est notablemente acentuada en comparacin con la articulacin no afectada.

b) Desviacin de la mandbula hacia el lado afectado durante el movimiento

de apertura normal. ste es un hallazgo comn, dado que el espasmo muscular frecuentemente acompaa a la disfuncin articular y, como tal, contribuye al dolor que se produce. Esto restringe el movimiento del cndilo, disminuyendo o eliminando completamente el movimiento de deslizamiento anterior, de manera que todo el movimiento que queda es una simple accin de bisagra, y el cndilo permanece en la cavidad glenodea. Tambin puede indicar que la articulacin se ha degenerado hasta el punto de producirse una anquilosis fibrosa. Es una observacin clnica importante.

c) Ruidos articulares como la crepitacin durante la excursin mandibular. La crepitacin puede ser audible, palpable, o ambas cosas siempre como superficies que se arrastran. Es fcilmente discernible con un estetoscopio, pero por lo general se nota con palpacin simple directamente sobre la cabeza del cndilo durante el movimiento de apertura. Se reconoce la presencia de crepitaciones en alteraciones estructurales de la ATM. Tambin se ha reconocido presencia de click articulares, que derivan de alteraciones cndilo-disco, entonces ste no acompaa bien los movimientos de la cabeza mandibular y produce un ruido agudo y corto producido por el golpe de las dos estructuras mencionadas. El snap es otro ruido, stos son resultado de alteraciones de los ligamentos. ( Echeverri ;1984) ACTIVIDAD N2 TRABAJAR EN PAREJAS EXAMINANDO LAS ATMS SEGN LA INFORMACIN ENTREGADA EN LA GUA Y LA DE TUS DOCENTES. PARA LOS RUIDOS UTILICE EL ESTETOSCOPIO

ARTICULACIONES DE LA CABEZA CON LA COLUMNA VERTEBRAL

ARTICULACION ATLANTOOCCIPITAL ACTIVIDAD N3 DESARROLLA ESTA ARTICULACION EN FORMA DETALLADA y ANALIZALA EN EL LABORATORIO ARTICULACIN DEL ATLAS CON EL AXIS. Estn unidos por una articulacin atlantoaxial media, por dos laterales y por los ligamentos atlantoaxiales.


ARTICULACIN ATLANTOAXIAL MEDIA. El diente del xis est contenido en un anillo osteofibroso formado anteriormente por el arco anterior del atlas y posteriormente por una lmina fibrosa, el ligamento transverso del atlas. El anillo del atlas y el diente del xis se unen mediante dos articulaciones de tipo trocoide, una es anterior y une el arco anterior del atlas al diente del xis, la otra es posterior y une el ligamento transverso del atlas al diente del axis. SUPERFICIES ARTICULARES DE LA ARTICULACIN ENTRE EL ATLAS Y EL DIENTE DEL AXIS. El arco anterior del atlas y la cara anterior del diente, tienen superficies elpticas y recubiertas de cartlago, son cncavo convexas respectivamente. SUPERFICIES ARTICULARES DE LA ARTICULACIN DEL LIGAMENTO TRANSVERSO DEL ATLAS CON EL DIENTE DEL AXIS. Tambin el diente presenta una cara articular elptica en la cara posterior del axis con un eje mayor vertical, cncava de superior a inferior y convexa transversalmente, est revestida de cartlago. El ligamento transverso del atlas es una lmina fibrosa aplanada de anterior a posterior, gruesa y densa, se ubica entre los tubrculos de las caras mediales de las masas laterales del atlas, describiendo una curva cncava anteriormente. Su cara anterior est revestida de cartlago. De la parte media de los bordes superior e inferior del ligamento parten dos fascculos longitudinales. El ligamento que asciende se fija en el clivus muy cerca del agujero magno, El inferior es descendente y se fija en la cara posterior del cuero del axis. A esta formacin ligamentosa se le denomina ligamento cruciforme. MEDIOS DE UNIN Dos cpsulas laxas distintas rodean las superficies articulares de la atlantoaxial media. Cada una de ellas se inserta a cierta distancia del revestimiento cartilaginoso, en particular la cpsula posterior, cuyas inserciones laterales estn muy cercanas a las de la cpsula anterior SINOVIALES Muy laxa, como la cpsula que tapiza. ARTICULACIONES ATLANTOAXIALES LATERALES. El atlas y el axis se unen a ambos lados por dos articulaciones atlantoaxiales, del gnero de las artrodias. SUPERFICIES ARTICULARES. Son las caras inferiores de las masas laterales del atlas y las caras articulares superiores del axis. En el hueso seco, las superficies articulares del atlas estn orientadas inferomedialmente; son convexas de anterior o posterior planas o cncavas transversalmente.


ARTICULACIONES FIBROSAS DE LA CABEZA La mayoria de los huesos de la cabeza estn engranados por articulaciones fibrosas del tipo sutura, en los del crneo destacan las suturas dentadas y las en bisel. En los huesos de la cara destacan las suturas planas. Mencin aparte merece el vomer que es hueso de la cara y que articula con el cuerpo del esfenoides, sutura que recibe el nombre de esquindelesis por sus caractersticas muy especiales. ARTICULACIONES CARTILAGINOSAS DE LA CABEZA Del tipo sincondrosis encontramos la que se produce entre el esfenoides y el occipital y entre los huesos temporales y las apfisis estiloides, que posteriormente se osifican pasando a una sinostosis. Estas articulaciones (fibrosas y cartilaginosas) muy mviles en el feto, son las que permiten que en el momento del parto la cabeza del nio pueda pasar por el conducto vaginal disminuyendo en un quinto su volumen total. Situacin que crea controversia en los profesionales del rea ya que esta contraccin sera un importante estmulo para el sistema nervioso central, lo que no se ha podido demostrar si trascendental o no, de ah que exista resistencia por gran parte de los profesionales por las cesreas ACTIVIDAD N4 DESARROLLA LAS ARTICULACIONES FIBROSAS CARTILAGINOSAS Y FIBROSAS DE LA CABEZA Y RECONCELAS EN EL LABORATORIO ARTICULACIONES DE LA LARINGE La laringe est compuesta por nueve cartlagos articulados entre si, forman parte de las articulaciones de la cabeza y el cuello pero no son objetivos de esta gua. Lo veremos en el captulo de vsceras. EL HIOIDES, merece mencin aparte, no se articula con ningn hueso.


FISIOLOGA ARTICULAR EXAMENES DE LA ATM

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