But. Soc. Cat. Pediat., 39:313, 1979

ARTROPATÍA HEMOFÍLICA

J.L. Alonso Pizarro, J. Tusell Puigbert, S.Creixell Gabás y J.J. Ortega Aramburu *

Introducción

El mejoramiento del tratamiento sustitutivo en la hemofilia, con laaplicación de los crioprecipitados y los modernos concentrados de factores,ha transformado, en muchos casos, esta enfermedad hematológica, en unaenfermedad ortopédica. Actualmente, la artropatía hemofílica es, con mu-cho, la principal complicación ortopédica de la hemofilia, la que deja mássecuelas y la más difícil de tratar. Las hemartrosis representan un 70-80 %de los accidentes hemorrágicos que precisan tratamiento sustitutivo en lahemofilia ( 1 ) .

Factores condicionantes

En el desarrollo de una artropatía hemofílica influyen distintos fac-tores (Tabla I ) :

— Déficit de factor severo.— Número de hemartrosis.— Intensidad de las hemartrosis.— Edad.— Actividad física.— Personalidad del paciente.— Situación de la articulación.— Estabilidad de la articulación,— Factor personal.

TABLA 1: Factores que influyen en el desarrollo de una artropatíahemofílica.

( ) Clínica Infantil de la S. S. de Barcelona. Director: Prof. Dr. A. Ballabriga Aguado.

313

a) En primer lugar, la frecuencia e intensidad de las hemartrosis está enrelación directa con el defecto de factor, hecho ampliamente conocido,y así, la gran mayoría de las artropatías hemofílicas se presentan enaquellos enfermos con un nivel de factor 1 %.

b) Cuanto mayor es el número de hemartrosis agudas que sufre una ar-ticulación, mayor probabilidad tiene de presentar una artropatía.En nuestra casuística, la influencia del número de hemartrosis lavemos reflejada en la Tabla II: de aquellas articulaciones con 10 omenos hemartrosis, presentan artropatía sólo un 10 %. En cambio,aquellas articulaciones que han sufrido más de 10 hemartrosis, auncuando en número absoluto son menos, presentan artropatía casi lasdos terceras partes de ellas.

Articulaciones conn.° de hemartrosis

N.° total dearticulaciones

N.° articulacionescon artropatía

< 10

> 10

122

22

13

14

10,65

63,63

TABLA II: Relación entre número de hemartrosis y artropatía.

e) La edad a que se presentan las hemartrosis tiene una importanciapronóstica, pues cuando las hemartrosis se inician a edades muytempranas pueden condicionar una aparición precoz de secuelas arti-culares (1).

d) Los niños y adolescentes, por su mayor actividad física, presentan máshemartrosis que los adultos (1).

e) La personalidad de los pacientes también influye, pues está comproba-do que se presentan más hemorragias en los sujetos inquietos y emo-cionalmente inestables.

f) La configuración anatómica y situación de las articulaciones intervienehaciendo que aquellas articulaciones más periféricas y situadas super-ficialmente, como rodillas, codos y tobillos, presenten hemartrosiscon más frecuencia que aquellas articulaciones situadas más profunda-mente y con mejor protección muscular.

g) Las articulaciones que dependen de tejidos blandos, músculos, tendo-nes y ligamentos para su estabilidad, son más propensas a las hemo-rragias, como, por ejemplo, sucede con la rodilla.De nuestros pacientes (Tabla III), han presentado al menos una hemar-trosis, un total de 47 hemofílicos, y han sufrido más de 10 hemar-trosis, 20 pacientes. Las articulaciones afectadas mayor número deveces han sido los tobillos, rodillas y codos, articulaciones todas ellaspoco estables, periféricas y situadas superficialmente.

h) Por último, hay un factor personal que hace que algunos hemofílicospasen temporadas, más o menos largas, desprovistas espontáneamentede hemorragias articulares, y que no se puede explicar por el tratamientoque lleven (1).

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NUMERO DE HEMARTROSIS

47 pacientes 72,30 %>

20 pacientes 30,77 %

ARTICULACION TOTAL

Hombro 6 0,75Codo 187 23,52Muñeca 15 1,87Cadera 8 1,00Rodilla 203 25,53Tobillo 360 45,34Pie 16 2,01

TOTAL 795 100 %

TABLA III: Distribución de las hemartrosis.

FisiopatologíaEl proceso que conduce a una artropatia hemofílica se inicia en una

articulación sana, en la que, como consecuencia de un traumatismo, máso menos intenso, se produce una hemartrosis aguda, presentándose condolor intenso, tumefacción articular, aumento de temperatura local, posi-ción antiálgica, etc., que en los niños suele coincidir con el inicio de ladearnbulación, entre el primer y segundo arios de vida (2).

La presencia de sangre en la cavidad articular (Tabla IV) produce,como respuesta, una reacción inflamatoria precoz de la sinovial; la repe-tición de estos episodios hemorrágicos agudos, con los cambios que inducenen la sinovial, conduce a una degeneración del cartílago articular y, poste-riormente, a lesiones óseas y deformidades articulares (3).

Hemorragia intraarticular

Reacción sinovial (precoz)

Degeneración cartilaginosa

Lesiones óseas

Deformidades articulares

TABLA IV: Evolución de la artropatía hemofílica.

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Membranasinovial

Cartílago

Liquidosinovial

Hueso Cápsula

i br osa

Cápsula articular

Tejido sinovial

Nervio sensitivo----'

Vasos sinoviales_

Sinoviocitos

Vellosidad sinovia

Per lost lo

HuesoCartílago

Cavidadarticular

Esquema de una diartrosis Esquema de la membrana sinovial deuna diartrosis

FIGURA 1: Esquema anatómico de una diartrosis. (Tomado de Cuadernos deReumatología).

FIGURA 2: Esquema anatómico de la membrana sinovial de una diartrosis. (To-mado de Cuadernos de Reumatología).

a) Reacción sinovial

Las investigaciones de Swanton (4), en perros hemofílicos, mostraronque la primera respuesta a la presencia de sangre en la cavidad articularera una reacción inflamatoria de los tejidos sinoviales (figuras 1 y 2). Lasvellosidades sinoviales están aumentadas de tamaño, existiendo infiltraciónde linfocitos y células plasmáticas. Se ha apreciado depósito de hemoside-tina en las células sinoviales y fagocitosis del pigmento férrico por losmacrófagos, en tejido sinovial de hemofílicos humanos. (Figura 3). Roy yGhadially (5) en estudios de ultraestructura de la membrana sinovial enlas hemartrosis humanas demostraron que las células sinoviales puedenfagocitar los eritrocitos, con paso de los hematíes hacia los tejidos subsi-noviales, entre las células de la sinovia.

FIGURA 3: Mediante técnicas de tinción especiales, se puede poner de mani-fiesto la presencia de acúmulos de hierro en tejido sinovial hipertrófico. En lafotografía, corte histológico de una sinovial hipertrófica extirpada quirúrgica-mente; el hierro corresponde a los acúmulos más densos.

FIGURA 4: Típico aspecto angiomatoso de una sinovial hipertrófica.

316

La hipertrofia de las vellosidades sinoviales, como ha descrito Storti(6), se acompaña de un aumento en tamaño y cantidad de los vasos sino-viales, lo que le confiere un aspecto angiomatoso (figura 4), y facilitaránuevas hemartrosis posteriormente. El exudado fibrinoso se organiza, pro-duciendo adherencias capsulares, reducción del tamaño del espacio arti-cular y limitación de los movimientos articulares.

Todos estos cambios de la sinovial conducen a la pérdida de dos desus más importantes funciones: lubrificación de la articulación y nutricióndel cartílago (1).

Ekholm (7) y Maroudas (8) demuestran, en contra de la creencia gene-ralmente admitida de que, ya que los condrocitos del cartílago articular noestán vascularizados, su aporte nutricio se lo ha de facilitar el líquido sino-vial, otro aporte nutritivo por medio de los capilares epifisarios y yuxta-condrales; así pues, la importancia del factor nutritivo de la sinovial, sindespreciarlo, disminuye en favor de sus propiedades físicas: deslizamiento,adhesividad y elasticidad (3).

b) Degeneración cartilaginosaLa superficie articular del cartílago queda recubierta, parcial o total-

mente, por un tejido fibroso con depósito de hemosiderina y células infla-matorias. Aun cuando era un hecho discutido, Wivoet y cols. (1) han demos-trado el acúmulo de hierro en los mismos condrocitos.

La presencia de algunos elementos constitutivos de la sangre, comolos factores flogógenos y proteolíticos, el plasminógeno activado por lacitoquinasa de los leucocitos (9), el aumento de los enzimas hidrolíticos (10),etc., son otros tantos factores que coadyuvan a la erosión de la superficiearticular.

e) Lesiones óseasLas lesiones óseas aparecen en una fase más tardía: modificación de

los tejidos blandos adyacentes, en ocasiones con osificación; osteoporosis,facilitada por la inmovilización y, en ocasiones, por tratamientos prolon-gados con antiinflamatorios (corticoides); ensanchamiento de las epífisis;aplanamiento del polo inferior de la rotula; estrechamiento del espacioarticular; quistes subcondrales; formación de osteofitos; necrosis avascu-lar, más frecuente en cabeza de fémur, aunque también descritos encabeza de húmero; etc., etc. (11).

d) Deformidades articulares

Todas estas alteraciones óseas conducen, y con mayor facilidad enniños en los cuales los huesos están en período de crecimiento, a deformi-dades articulares irreversibles, con presentación en flexión, valgo o rota-ción interna, y atrofias musculares importantes, con transtornos de lamarcha (11) (12)..

Una vez establecidas las lesiones osteocartilaginosas, aun cuando lashemartrosis cedan, la enfermedad continuará su evolución por sí misma (1),y de ahí la importancia de un tratamiento precoz que impida el estableci-miento de secuelas irreversibles.

317

Fig. 5

Fig. 7

Fig. 10

Fig. 6

Fig.

Fig. 9

Fig. 11

FIGURA 5: En la rodilla derecha apreciamos un aumento de densidad de partesblandas; cápsula articular aumentada de tamaño y de densidad; rótula des-plazada ligeramente hacia delante; huesos y espacio articular, normales. Corres-ponde a un grado I.FIGURA 6: En la rodilla derecha se aprecia aumento de densidad de partesblandas; aumento de densidad y de tamaño de la cápsula articular; osteoporosis;núcleos epifisarios de fémur, tibia y rótula, algo irregulares; espacio articular,conservado. Corresponde a un grado II.FIGURA 7: En rodilla izquierda se observa un aumento de tamaño de los nú-cleos epifisarios de fémur y tibia, y erosión del núcleo epifisario del peroné;espacio articular, normal. Corresponde a un grado II.FIGURA 8: En la proyección lateral de este codo se aprecia aumento de densi-dad de partes blandas; aumento de densidad, iniciando calcificación, de la cáp-sula; interlínea articular, conservada. Corresponde a un grado II.FIGURA 9: Corresponde a la misma articulación del enfermo de la figura 8,un ario después. Observamos una calcificación de la cápsula articular; erosióndel olécranon del cúbito; y pinzamiento articular, como expresión de unadestrucción del cartílago, que anteriormente no había aparecido. Correspondea un grado III.FIGURA 10. — En tobillo izquierdo se aprecia una hipertrofia «en pico» delmaléolo interno de la tibia; hay pinzamiento articular. Corresponde a ungrado III.FIGURA 11: Tobillo izquierdo, vista lateral. En la cara supero-anterior del as-trágalo apreciamos una destrucción ósea localizada; esta imagen puede corres-ponden a un quiste subcondral, de los que pueden aparecer en grado III-IV,o puede corresponden a una verdadera hemorragia intraósea, que radiológica-mente son indiferenciables.

Aspectos radiológicos

Todos estos cambios evolutivos que hemos ido mencionando tienensu expresión radiológica que, desde la comunicación de De Palma, se admi-ten, generalmente, clasificados en 4 grados (11) (12) (13).

En el grado I, los cambios se limitan a los tejidos blandos, con aumentode tamaño y densidad de los mismos y de la cápsula articular; la afectaciónósea, si la hay, se circunscribe a una osteoporosis de la epífisis (Figura 5).

En el grado II, se aprecia un leve ensanchamiento de las epífisis, ydeformidad de la articulación en un solo plano (generalmente, en flexión).El espacio articular está conservado. Pueden sumarse los cambios citadosen el grado I (Figuras 6, 7 y 8).

El grado III se caracteriza por presentar un pinzamiento, más o menosacusado, del espacio articular; hay un crecimiento irregular de las epífisisy aparecen quistes subcondrales; la deformidad de la articulación es enmas de un plano (Figuras 9, 10 y 11).

En el grado IV, la radiología muestra una esclerosis muy acentuada;el espacio articular está completamente pinzado o es mínimo; hay osteo-fitos; los quistes subcondrales son muy grandes, estando algunos de ellosen comunicación con el espacio articular. En nuestra casuística personalno poseemos ningún caso con articulaciones en grado IV.

Tratamiento

Artropatía hemofílica crónica.

1) Fase inicial sin secuelas:

En cuanto a la artropatía hemofílica crónica, en su fase inicial sin se-cuelas, recordemos que la hiperplasia de la sinovial, consecuencia delos repetidos episodios agudos, es una de las causas de las posterioresalteraciones osteoarticulares (1).

El estudio anatomopatológico muestra que las lesiones sinoviales sonmuy importantes, y que el papel de estas lesiones en la agravación de lassecuelas osteoarticulares, si no único, sí es predominante. Es por esto quedistintos autores (1) (14) (15) han propugnado el mismo tratamiento queen las poliartritis, es decir, la supresión de la sinovial, lugar de dondeparten las repetidas hemorragias intraarticulares, y para esto se han usadodos métodos: la sinovectomía y la sinoviortesís.

Anteriormente se ensayaron otros tratamientos. Entre ellos, citemos:

1.°) Férula de inmovilización, asociada a una descarga prolongada dela articulación. Esto conduce a una atrofia muscular, y cuando se suspendeeste tratamiento se reproducen las hemartrosis. La tendencia actual estotalmente la contraria: inmovilización de la menor duración posible, yejercicios musculares intensos y prolongados, pero no bruscos, con el fin

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de conseguir una buena recuperación de la función muscular, que es lamejor protección de la articulación.

2.") Aplicación de antiinflamatorios: aplicados localmente tienen unaacción fugaz; aplicados por vía general y durante largo tiempo —caso de loscorticoides— producen osteoporosis, y pueden agravar las lesiones osteo-articulares. Han quedado reservados para tratamientos de corta duración.

3.") La radioterapia, a dosis antiinflamatorias, se mantiene en algunoscasos determinados —hemofílicos que presentan inbibidor—, pero por sfsola no es terapia suficiente (1).

Las pautas de tratamiento que se propugnan en la actualidad son lasinovectomía, la sinoviortesis y el tratamiento profiláctico.

4. 0 ) Sinovectomía: desde la comunicación inicial de Storti, en 1968,sobre sinovectomía en el hemofílico, se han ido sucediendo distintas pu-blicaciones sobre el tema, con resultados dispares según los autores, ymanteniéndose aún una controversia sobre el mismo (6) (14) (15).

Subsisten aún algunos problemas: así, la intervención requiere unatécnica muy cuidadosa, con el fin de eliminar totalmente el tejido sinovial,lo que no siempre es fácil; es necesario, en general, un período prolongadode permanencia en el hospital; es totalmente imprescindible una larga ycuidadosa rehabilitación, bajo la atenta supervisión de un fisioterapeutaque conozca los problemas que presenta la artropatía hemofílica.

La duración del tiempo de inmovilización de la articulación aún siguesiendo objeto de discusión, oscilando, según los autores, de 5 a 15 días (1)(6).

Astrup (16) y Kwaan (17) han descrito un estado hiperfibrinolíticola articulación sinovectomizada, por lo que la incorporación del ácidoépsilon-aminocaproico al tratamiento postoperatorio se ha generalizado.Algunos autores recomiendan, incluso, el empleo de inhibidores de pro-teinasas (Trasylol), que introducen en la articulación al final de la inter-vención (6).

Los resultados descritos por Storti, en el sentido de que cesan total-mente las hemorragias de la articulación sinovectomizada, y, más aún,incluso llegan a disminuir los accidentes hemorrágicos de otras articu-laciones (6), es algo que, en nuestra casuística no hemos comprobado alargo plazo, aunque a corto plazo en casi todos nuestros casos había unamejoría.

De nuestros pacientes, con artropatía hemofílica crónica y lesionesradiológicas, fueron sinovectomizadas 8 articulaciones en 8 pacientes(Tabla V). El tiempo de evolución promedio de estas articulaciones ha sidode 39 meses, con un tiempo mínimo de control post-sinovectomía de 18meses, y máximo de 68 meses. Las articulaciones sinovectomizadas hansido 3 tobillos, 3 codos y 2 rodillas. Desde el punto de vista clínico, a largoplazo han evolucionado satisfactoriamente, con un menor número dehemartrosis post-sinovectomía, 3 articulaciones; las otras 5 presentanuna evolución clínica desfavorable, ya sea por seguir presentando hemar-trosis en número igual o mayor, o por una deficiente función articular.Radiológicamente, la evolución ha sido desfavorable en 6 articulaciones (18).

320

5.°) La sinoviortesis intenta obtener una esclerosis de la sinovial me-diante la aplicación intraarticular, en rigurosas condiciones de asepsia, deproductos químicos, como el ácido ösmico, o radiactivos, como el oro yel itrio.

Ahlberg (19) en una serie de 18 hemofílicos con hemartrosis repetidas,practicando sinoviortesis con oro radioactivo refiere buenos resultados enun 85 % de la serie.

Hay autores (1) que, en principio, prefieren reservar este método paraniños de edad superior a 10-11 arios, basändose en que los elementosradioactivos usados, oro (Au 198) e itrio (Y 90), pueden afectar al cartílagode crecimento y a las gónadas, y el ácido ósmico se ha demostrado, expe-rimentalmente en conejos, que es tóxico para el cartílago articular.

Nosotros no poseemos experiencia propia sobre esta técnica.

6.°) La implantación de programas de tratamiento profiláctico —con-sistente en la administración de concentrados de factor, de modo discon-tinuo, con el fin de mantener un nivel mínimo de actividad coagulante quesirva para evitar la aparición de hemorragias espontáneas— y trata-miento domiciliario ha supuesto una nueva posibilidad de tratamiento paraestos enfermos, ya que, si bien no se modifican las condiciones patogé-nicas, sí parecen modificar el curso progresivo de la artropatía, al reduciren número e intensidad los accidentes hemorrágicos. En este sentido pa-recen apuntar los resultados iniciales, altamente esperanzadores.

TOBILLOS 3CODOS 3RODILLAS 2

TOTAL 8

EVOLUCION CLÍNICA A LARGO PLAZO

DESFAVORABLE 5FAVORABLE 3

EVOLUCION RADIOLOGICA

DESFAVORABLE 6FAVORABLE 2

TABLA V: Articulaciones sinovectomizadas.

Un grupo de nuestros pacientes con artropatía hemofílica crónica(Tabla VI), con un total de 12 articulaciones afectas, sigue tratamientoprofiláctico exclusivo, mediante administración de concentrado de factora 20 unidades/kg, bisemanal. Cuando se procedió a una valoración global,el tiempo mínimo de duración del tratamiLnto profiláctico fue de 8meses, el máximo de 51 meses, con un tiempo promedio de 27 meses. Estas12 articulaciones comprenden 8 codos y 4 tobillos. La respuesta clínicafue satisfactoria en 4 articulaciones, y la evolución radiológica sólo fue

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peor en 4 articulaciones, permaneciendo estable en las otras 8 (18).Comparando la evolución clínico-radiológica (Tabla VII) vemos que

las 4 articulaciones que clínicamente han ido mejor, corresponden a 4que radiológicamente están estacionadas; en cambio, en el grupo de 8 quehan seguido presentando hemartrosis en igual o mayor número, sólo lamitad han empeorado radiológicamente, estando estacionarias las lesionesradiológicas de la otra mitad. Ello nos viene a confirmar la impresiónclínica que teníamos de que estas hemartrosis son de menor intensidad.Creemos que ulteriores trabajos, con un número de experiencias mayor,seguirán confirmando esta primera impresión de que el tratamiento profi-láctico, junto con un intenso programa de rehabilitación, constituye unaalternativa de tratamiento de la artropatía hemofílica.

ARTICULACIONES: 12

CODOSTOBILLOS

EVOLUCION CLINICA

BUENA 4IGUAL 4PEOR 4

EVOLUCION RADIOLOGICA

PEOR 4IGUAL 8

84

TABLA VI: Tratamiento profiláctico exclusivo.

CORRELACION CLINICO-RADIOLOGICA

CLI NI CA MENTE. RADIOLOGI CAMENTE

EVOLUTIVA ESTACIONARIA

MEJOR 4 0 4

IGUAL 4 2 2

PEOR 4 2 2

TABLA VII Tratamiento profiláctico exclusik

322

II) Fase avanzada con secuelas

Una vez se ha llegado a la fase avanzada, con secuelas, corresponde alortopeda la decisión de actuar quirúrgicamente para mejorar las condicio-nes de vida de estos enfermos, puesto que dichas articulaciones sondolorosas y dificultan la normal función articular (11).

Aun con las naturales precauciones, prácticamente cualquier operaciónquirúrgica se puede realizar, hoy día, en el hemofílico (20).

Resum

Revisió de la literatura sobre les artropaties hemofíliques, seguidad' una anàlisi de 67 casos personals.

Summary

A revision of the literature on the haemophilic arthropathy followed byan analysis of 67 personal cases.

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