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Osteoartrosis
• Factores determinantes: – Edad – Morfología de la
articulación – Genética – Factores ambientales – Traumatismos previos – Cargas patológicas
Permeabilidad al agua Síntesis de proteoglicanos Degradación de proteoglicanos Concentración de condroitin sulfato
Organización de las fibras de colágeno Concentración de proteoglicanos Concentración de queratin sulfato Elasticidad celular
Respuesta a lesiones condrales
Grosor parcial Espesor completo • Activación de
mecanismos de reparación condral
• Colágeno de reparación, híbrido tipo I/II
Daniels, T. Etiology and Biomechanics of Ankle Arthritis. 2008 Foot Ankle Clinics 13: 341-352
Etiología de la artrosis en tobillo
• Articulación sometida a las fuerzas mas intensas por cm2
• Articulación más comúnmente lesionada • Incidencia de artrosis sintomática 9 veces
menor que cadera y rodilla (0.8% vs 12%) – Teorías sobre comportamiento de artrosis
• Importancia de diagnóstico temprano: determinación de opciones de tratamiento y modificación de la enfermedad
Daniels, T. Etiology and Biomechanics of Ankle Arthritis. 2008 Foot Ankle Clinics 13: 341-352
Grosor de cartílago articular • 1 a 1.7 mm de grosor • Congruencia articular y distribución de las cargas
Área de contacto articular • Área cubierta de cartílago tibia:
• 965 mm2 / astrágalo 1305 mm2 • Área de contacto durante carga de 350 mm2 • Desplazamiento lateral vs inestabilidad medial
Propiedades mecánicas y metabólicas • Resistencia del astrágalo • Temperatura 1º menor en tobillo • Estabilidad inherente de la articulación • Menor respuesta a IL 1β
Daniels, T. Etiology and Biomechanics of Ankle Arthritis. 2008 Foot Ankle Clinics 13: 341-352
Causas de artrosis
• Artrosis primaria poco común (7 a 15%) • Artrosis secundaria
– Degenerativa (traumatismos (70%) , inestabilidades)
– Artropatías inflamatorias (6 a 12%) – Hemocromatosis – Artropatía neuropática (5%)
Estadiaje
• Outerbridge • Kellgren –
Lawrence • Scranton & Mc
Dermott
Discrepancia entre hallazgos radiológicos y clínicos vs patología intraarticular
Subclasificación
• Global • Patologías
sistémicas • Fx plafón tibial
• Focal • Inestabilidades • Mala alineación
del pie 9
Artrosis postraumática • Factores que favorecen aparición de
artrosis postraumática – Severidad de la lesión inicial (daño
articular) – Reducción quirúrgica – Necrosis avascular del hueso subcondral – Fracturas astragalinas
• 47 a 97%
Daño articular Colapso subcondral por NAV Mala unión
• Webber A = 44% • Webber B= 12% • Webber C 33%
• FX con involucro del maléolo posterior – > 20%: 34% – < 20% 17% – Sin involucro: 4%
Artrosis postraumática • Lesión ligamentaria crónica
13% – Laterales 85%
• Desarrollo de artrosis pese a cx reconstructiva de inestabilidad lateral crónica (19% a 10 años)
• Tasa de progresión a artrosis se correlaciona con la energía requerida para causar la lesión
13
OAPt • Fx Lx tobillo 14
a 37% en 15 años
• Fx astrágalo 18% a 3 años
• Fx plafón tibial 39% a 3 años
Rol de artritis reumatoide
– Prevalencia de involucro de tobillo 9 a 40%
– Inflamación + deformidad incapacitante
– Retropie plano valgo por hiperlaxitud • Deslizamiento lateral del astrágalo
Evaluación clínica • Historia clínica
completa • Actividades
agravantes y atenuantes de dolor
• Examen físico • Estado neurológico y
vascular • Puntos de dolor • Estabilidad • Alineación • Evaluación dinámica
16
Análisis de la marcha • Importancia de los 3 rockers durante
la marcha • Equino > 10º con rigidez de tobillo extensión de rodilla y recurvatum
Evaluación clínica
• Escala visual análoga – Diferencia significativa = 4mm – Medición del dolor
• AOFAS tobillo y retropié – Dolor y función (subjetivos) + examen
físico del cirujano (objetivos) – Sin parámetros radiográficos
• Escala de OA de tobillo
Uso de TAC vs RMN
TAC • Cortes de 1mm • Posibilidad de
contraste • Menos
movimiento • Definición de
superficie articular
22
Poco uso de RMN para artrosis , importancia para lesiones condrales
Manejo conservador
• AINES • Infiltraciones intraarticulares
• cortico esteroides • Ácido hialurónico
• Descarga de peso • Plantilla o talón rígido • Suela en mecedora
25
Manejo quirúrgico
• Delimitar problema
• Opciones • Osteotomías periarticulares • Distracción • Reemplazo total • Artrodesis de tobillo
27
Artrodesis primaria
33
Ventajas Desventaja • Principal ventaja:
mayor tasa de disminución del dolor
Falla en fusión tibio-astragalina ( 0 a 40 %)
Pocos casos de necesidad de retiro de implantes
Presencia de dolor no originado en el tobillo
Limitaciones funcionales
Necesidad de modificaciones al calzado
Degeneración acelerada de articulaciones sub
astragalina y astrágalo-escafoidea
Consideraciones pre operatorias
• Alineación adecuada del miembro completo
• Varo / valgo del antepie • Otros procedimientos para
lograr un pie plantígrado
• Posición de articulación sub astragalina 5 - 7' de valgo
• Tejidos blandos 34
Posición de artrodesis abierta
• Flexión plantar neutra
• Valgo 5’ • Rotación externa
similar a contra lateral
• Aspecto anterior del astrágalo en contacto con aspecto anterior de la tibia 35
Cuidados postoperatorios
• Colocación de drenaje
• Vendaje de Jones + férula
• Retiro de vendaje y suturas a los 10-12 días
39
• Bota de yeso corta sin apoyo 6 semanas
• Fibra de vidrio con apoyo 6 semanas
• Rx para verificar fusión
Complicaciones
• Daños a tejidos blandos • Lesiones neurológicas
• Rama medial del n. Peroneo superficial
• Artrosis subastragalina • 20% requieren fusión subtalar
• Mala alineación residual
40
Artrodesis anterior con placa
Indicaciones "• Artrosis tibio
astragalina con deformidad mínima "
• Poco involucro tibio astragalino distal "
Ventajas "• Mejor
visualización "• Menor daño a
tejidos blandos "
Desventajas "• Menor acceso a
área lateral y peroneo-astragalina distal "
• Problemas de cobertura "
Cuidados postoperatorios
• Férula posterior • Uso de Walker con 5 a 10 lb de
carga por 2 semanas – 30 lb de semana 2 a 6
• Rx a la semana 6 para verificar puentes óseos
• Tiempo hasta fusión: 12.2 a 15 semanas
Complicaciones
• Infección o deshiscencia de herida (12%)
• Fracturas por estrés de la tibia (6%9 • Mala posición (12%) • Material de osteosíntesis
intraarticular (21%) – Necesidad de retiro de implantes
Artrodesis artroscópica • Artrosis de tobillo
con < 5' de deformidad en varo/valgo
• Problemas de tejidos blandos, vasculopatía enfermedades inflamatorias sistémicas
44
Contraindicaciones
45
• deformidades severas en varo/valgo
• Infección activa • Pie de Charcot • Rigidez • Pérdida ósea severa
Evolución y cuidados postoperatorios
• Uso de férula postoperatoria por 7 a 14 días – Cambio a bota corta con 5 a 10 lb
de carga – 6 semanas rx – evaluación de
Walker – 10 semanas rx con apoyo
• Rehabilitación con re-educación de la marcha
• Mejores tasas de fusión – Etapas iniciales con mayor
diferencia • Fusión más temprana (8.7 vs 14.5
semanas) • Menor estancia intrahospitalaria
Complicaciones
• Necesidad de retirar implantes • Retraso en la consolidación • Dolor • Lesión nerviosa • Infección • DVT
Daniels, T. Etiology and Biomechanics of Ankle Arthritis. 2008 Foot Ankle Clinics 13: 341-352
Marcha posterior a artrodesis de tobillo
• Con una articulación subtalar íntegra, la marcha se afecta de manera mínima – Disminución en longitud de paso y
cadencia – Consumo de O2 aumenta 3% – Eficiencia de marcha 90%
• Absorción de shock mínimamente afectado, estabilidad preservada.
Impacto en articulaciones adyacentes • Artrosis subastragalina
– Articulación más comúnmente afectada • Aumento del estrés a través de la
articulación – Manejo del dolor
• Fusión
• Artrosis radiográfica no se correlaciona con los síntomas
• Desarrollo de artrosis es multifactorial – Pre-existente – Impacto de traumatismo inicia – Cinemática de retropié previo a
artrodesis de tobillo
Prevención • Degeneración celular
– Exposición directa inmediata a glucosamina
– Agrecanasa para prevenir ruptura de matriz ósea (ADAMTS-5)
– Uso de férulas e inmovilizadores – Fortalecimiento durante pre-temporada