as AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA - Sistema Peruano de ...spij.minjus.gob.pe/Graficos/Peru/2012/Mayo/29/RJ-218-2012-ANA.pdf · F. Vertimiento proyectado o en curso: ... Horarios

FORMATO N° 1: FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIÓN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS

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FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIÓN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS

PARTE I. DATOS GENERALES

A. Autorización nueva: (Indicar Sí o No)

B. Autorización anterior: (Colocar el número de la R.D.)

C. Razón Social del Titular:

D. Unidad Producitsa / Operativa / PTAR (saneamiento):

E. Fecha de inicio de operaciones:

F. Vertimiento proyectado o en curso: (Precisar)

G. Vertimiento temporal o permanente: (Precisar)

H. Act dad : RUC del Titular:

I. Ubicación Departamento Priznincia Distrito Localidad

J. Nombre del representante legal:

K, Oficina administrativa Dirección Teléfono Fax

En Lima:

En proéncia:

L. Correos electrónicos:

M. Mapa de ubicación de la Unidad Productiva / Operativa / PTAR / Localidad servida (saneamiento), localidad, distrito, proéncia y departamento, las vías de acceso y los centros poblados más cercanos.

Lugar:

Nombre, Firma y Sello del Representante Legal

Fecha de llenado del Formato:

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FICHA DE REGISTRO PARA LAAUTORIZACION DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS

PARTE II. DERECHOS DE USO Y AUTORIZACIONES SECTORIALES EN LA CUENCA

A. NOMBRE DE LA CUENCA:

B. Derechos de uso de agua de la U. productiva/operativa/ciudad: Indicar si tiene derechos de uso de agua relacionados a las aguas residuales a verter e incluir número de Resolución.

C. Otras autorizaciones de la U. productiva/operativa: Indicar si cuenta con otras autorizaciones de tertimiento y reuso e incluir número de P.D.

D. Certificación ambiental: Indicar el (los) Upo(s) de Instrumento(s) de gestión ambiental (EIA, PAMA, EIA-sd, PMA, etc) que tiene la U. productivaloperativa/PTAR e incluir el número de documento que lo aprueba .

D.1 Indicar el sector

D.2 Indicar el No. De Resolución

D.3 Tipo de instrumentode gestión ambiental

D.4 Fecha de aprobación

D.5 Indicar si se implementó el instrumento ambiental (marcar con una X)

Cumplido En implementación En trámite Solicita extensión

E CONCLUSIONES DEL INSTRUMENTO DE GESTIÓN AMBIENTAL

Incluir las conclusiones del Instrumento de gestión ambiental aprobada, relacionadas con el vertimiento de aguas residuales tratadas cuya autorización se solicita:

Lugar:


Fecha de llenado del Formato: (DD,MM,AA)

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PARTE III - A. PROCESO INDUSTRIAL (Sólo para vertimientos de aguas residuales industriales tratadas)

A. PRODUCTOS FINALES DEL PROCESO

Record de producción (de los últimos 5 años) UNIDAD DE MEDIDA

.....

B. MATERIA PRIMA Consumo anual (do los últimos 5 años) UNIDAD DE MEDIDA

.....

C. DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO INDUSTRIAL

Indicar la cantidad de agua utilizada, así como las aguas residuales generadas al final del proceso (I/s y ms/año).

Nota: En caso se requiera de mayor espacio, se deberá hacer uso de anexos.

Lugar:

Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Fecha de llenado del Formato: Página (3-a/11)

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FICHADE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIÓN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS

PARTE III - B. PRODUCCION DE AGUAS RESIDUALES DOMÉSTICAS

A. PERSONAL:

No. De empleados/ obreros

Turnos de trabajo

Horarios de trabajo

Días útiles de trabajo .....días/mes...... ..meses/año

Promedio de horas anuales trabajadas

B.FACILIDADES SANITARIAS: Remitir información respecto a los senicios higiénicos

Empleados

N°. W.0 N°. Lavatorios

N°. Duchas N°. De bebedores

N. Urinarios N°. Urinarios

Obreros

N°. W.0 N°. De lavatorios

N°. De Duchas N°. De bebedores

N°. Urinarios N°. Urinarios

C. DOTACIÓN Y CAUDALES:

Upersona/dia

m3/dia

lis

D. DIAGRAMA DE FLUJO DE LAS ACTIVIDADES DOMÉSTICAS

Indicar la cantidad de agua utilizada, así como las aguas residuales generadas al final de las actilidades domésticas (lis y m3/año). Este diagrama deberá permitir visualizar las actiúdades que generan las aguas residuales domésticas a leder, las localidades a servir y ubicación de los asentamientos poblacionales.

Nota: En caso se requiera de mayor espacio, se deberá hacer uso de anexos.

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Lugar:

Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Fecha de llenado del Formato: Página (3-b/11) - aguas residuales domésticas

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PARTE IV. FUENTES DE AGUAY BALANCE HÍDRICO

A. FUENTES DE AGUA

Fuente Nombre de la fuente o red

Consumo anual (en m3)

Caudal promedio (lis)

Resolución Administrativa de derecho de uso de agua o Contrato

1. Red pública

2. Río-arroyo

3. Canal-acequia

4. Pozo

5. Manantial

6. Lago-laguna

7. Mar

8. Camión cistema

9. Otros (indicar)

TOTAL

B. BALANCE HIDRICO ANUAL DE PLANTA (Se debe mostrar en un esquema o diagrama de flujo, el balance hídrico que indica la fuente y cantidad de agua utilizada, así como el olumen de agua para VERTIMIENTO o disposición final, según tipo de

afluente, en lis y ma/año)

En el flujograma del balance hídrico indicar la cantidad de agua utilizada, así como las aguas residuales para su disposición final

Lugar:

Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Fecha de llenado del Formato: Página (4/11)

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FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZAC ION DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS

PARTE V. SISTEMA DE TRATAMIENTO DE LAS AGUAS RESIDUALES

A. Indique el tipo de tratamiento (marque con "X' según corresponda)

Lagunas aeradas Reactor anaeróbico Lagunas anaerobias Filtros biológicos Lagunas facultativas Filtros de arena Tanque séptico y sistema de percolación Sedimentador secundario Tanque de sedimentación Lodos activados Trampa de grasas Zanjas de oxidación Tanque de neutralización Tratamiento de lodos UASB Desinfección Sistema SBR ósmosis inversa Tanque Imhoff Otros (especificar) Tanques de flotación

Indicar la fecha en que la planta entró en operación: / /

Indicar el periodo de 1.1da útil del sistema de tratamiento: / /

Indicar la fecha de la última evaluación de la planta: / /

B. Descripción del Sistema de Tratamiento de aguas residuales (indicar un diagrama de flujo con especificaciones técnicas, caudal de diseño y operación, periodo de retención, eficiencia, etc.)

Lugar:

Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Fecha de llenado del Formato:

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PARTE VI: UBICACIÓN DEL EFLUENTE Y PUNTOS DE VERTIMIENTOS

A. INFORMACIÓN DEL EFLUENTE A LA SALIDA DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO:

Código del afluente

Descripción de la ubicación del

afluente

Caudal promedio

(lis)

Volumen anual (m3)

Coordenadas UTM de la salida de la PTAR Régimen

Cuerpo Receptor

Este Norte

TOTAL

Zona:

B. INFORMACIÓN

Datum:

O PROYECTADO: ADICIONAL DEL EFLUENTE ACTUAL

Codigo del afluente (continuación)

Caudal y volumen del vertimiento que solicita

autorización

Coordenadas UTM del Punto de descarga

) Caudal (IN ) Volumen Volumen anual

(m3) Este Norte

Altitud (m.s.n.m.)

TOTAL

Zona: Datum:

C. INFORMACIÓN SOBRE LA CARGA CONTAMINANTE DEL EFLUENTE: (Para cada parámetro crítico, en concentraciones totales)

Proveniente o generada en la actividad productiva/operativa:

Parámetro: Mínimo: Máximo: Promedio:

Caudal de descarga (1/s)

Concentración del parámetro critico (mg/1)

Carga contaminante (Kg/día)

Carga contaminante (Kg/año)

Parámetro: Mínimo: Máximo: Promedio:

Caudal de descarga (1/s)

Concentración del parámetro (mg/1)

Carga contaminante (Kg/día)

Carga contaminante (Kg/año)

Nota: Adjuntar la fuente de información y documentos que sustenten la infamación declarada

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Fecha de llenado del Formato: Página (6/11)

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FICHA DE REGISTRO PARA LAAUTORIZACION DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS

PARTE VII (a): INFORMACION DE PUNTOS DE CONTROL - CAUDAL Y COORDENADAS

A. NOMBRE DE LA CUENCA

N° VERTIMIENTOS INDUSTRIALES

N° VERTIMIENTOS E)OMEST1COS

B. INFORMACION DE LOS PUNTOS DE VERTIMIENTO FINAL Y PUNTOS DE CONTROL EN EL CUERPO RECEPTOR

Código de los puntos de control

Descripción del punto de

control

Ubicación del punto de control

Caudal (lis) Coordenadas UTM

Régimen Cuerpo Receptor Este Norte

TOTAL

Zona: Datum:

Nombre del cuerpo receptor(*)

Caudal mínimo

(m3/s) Mes del ano

(Caudal m inim o)

Caudal máximo

(n13/5)

Caudal promedio

(m 3IS)

(*): Esta información deberá estar sustentada en el Est dio Hidrológico que se presente C. Presentar un mapa o esquema de la cuenca, donde se muestre claramente el punto de skrtimiento de las aguas residuales tratadas, las fuentes tributadas y los ríos principales ~lucrados.

Lugar:


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PARTE VII (b): INFORME DE PUNTOS DE CONTROL - CARACTERIZACION DE LA CALIDAD DEL AGUA


B. ANÁLISIS QUE SUSTENTAN LA CALIDAD DEL VERTIMIENTO Y DEL CUERPO RECEPTOR al PARÁMETROS ANALIZADOS V-1 V-2 PC-1 PC-2 PC-3 PC-4 Indicar el número de veces que se analizaron en el año anterior Indicar el número de veces que se analizaron en el presente año

PROMEDIO DE RESULTADOS DE LOS CUATRO ULT1MOS ANÁLISIS REALIZADOS (EN UNIDADES INDICADAS)

pH (unidades) Temperatura (°C) Oxigeno disuelto (mg/U Demanda bioquímica de Oxígeno (mg/L) Demanda Química de Oxígeno (mg/L) Sólidos suspendidos totales (mg/L) Colifomms termotclerantes (NMP/IDO mi) Aceites y Grasas (mg/I) CN-WAD (mg/L) Arsénico (mg/L) Cadmio (mg/L) Cromo (mg/L) Níquel (mg/L) Cobre (mg/L) Hierro (mg/L) Manganeso (mg/L) Mercurio (mg/L) Plomo (mg/L) Selenio (mg/L) Zinc (mg/L) Otros (según la naturaleza del vertimiento) V: Vertimiento /PC: Punto de Control

B.2. NOMBRE DEL LABORATORIO Y Nos. DE INFORMES DE ENSAYO:

(*): Esta información deberá estar sustentada con los resultados de análisis de un laboratorio acreditado por INDECOPI.

C. Presentar fotografías individuales de los puntos de control, tanto del vertimiento final como en el cuerpo receptor, otra fotografia que muestre el conjunto de los puntos de control.

Lugar:


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Offiwia AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA ..

FICHA DE REGISTRO PARA LAAUTORIZACIÓN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS

PARTE VIII. VERTIMIENTOS CON LANZAMIENTO AL MAR

A. INFORMACIÓN DE EMISORES SUBMARINOS:

Longitud total (m): Diámetro interno (pulg): Profundidad del extremo final en baja marea (m):

Tiempo de vida Util: años

Longitud en tierra (m): Material: Fecha de instalación. t /

Difusor Tipo: Material: Longitud (m):

Diámetro interno (pulg): No. de boquillas: Distancia entre tubos elevadores (m):

Distribución de boquillas sobre difusor 'Diámetro del boquillas (mm):

Presentar un esquema del dispositiw de descarga (detalles de difuso ):

Distancia de la línea de playa del emisario hasta su extremo final (m): Dirección cardinal de la línea de Coniente en el punto final del difusor: Velocidad de la Linea de Corriente (Vcorr) (m/s)

Resolución de DICAPI de otorgamiento de derecho de uso de área acuática:

Caudal del vertimiento en ir% (Clv máximo)

Lugar:



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- AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA

FICHA DE REGISTRO PARALAAUTORIZACIÓN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS

PARTE IX. FOTOGRAFÍA DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO DE LAS AGUAS RESIDUALES

A. Fotografia: Adjuntar fotos a color en las que se muestre el sistema de tratamiento y el punto de vertimiento al cuerpo receptor. Esta foto debe ser tomada de aguas abajo hacia arriba, incluyendo el vertimiento y el dispositiw de descarga.

Nota: Se debe presentar fotos para cada vertimiento.

Lugar:


Fecha de llenado del Formato: (DD, MM, AA)

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zik tia AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA


DECLARACIÓN JURADA

CON MI FIRMA, AUTORIZO A LA AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA A DIFUNDIR LA PRESENTE FICHA Y DECLARO QUE TODA LA INFORMACIÓN PRESENTADA ES VERDADERA Y QUE NO EXISTEN MÁS VERTIMIENTOS QUE LOS DECLARADOS EN LA PRESENTE.

LA INFORMACIÓN CONSIDERADA EN EL PRESENTE FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACION JURADA Y EN CASO DE FALTA, ME SOMETO A LAS SANCIONES DE LEY.

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FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIÓN DE REUSO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS

PARTE 1. DATOS GENERALES

A. Autorización nueva: (Indicar Sí o No)

B. Autorización anterior: (Colocar el número de la R.D.)

C. Razón Social del Titular:

D. Unidad Producitva / Operativa / PTAR (saneamiento):

E. Fecha de inicio de operaciones:

F. Reuso proyectado o en curso: (Precisar)

G. Reuso temporal o permanente: (Precisar)

H. Actividad : RUC del Titular:

I. Ubicacion Departamento Provincia Distrito Localidad

J. Nombre del representante legal:

K. Oficina administrativa Dirección Fax

Teléfono

En Lima:

En provincia:

L. Correos electrónicos:

M. Mapa de ubicación de la Unidad Productiva / Operativa / PTAR / Localidad servida (saneamiento), localidad, distrito, provincia y departamento, las Vas de acceso y los centros poblados más cercanos.

Lugar.


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FORMATO N° 2: FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIÓN DE REUSO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS

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PARTE II. DERECHOS DE USO Y AUTORIZACIONES SECTORIALES EN LA CUENCA

A. NOMBRE DE LA CUENCA:

B. Derechos de uso de agua de la U. productiva/operativa/ciudad: Indicar si tiene derechos de uso de agua relacionados a las aguas residuales a reutilizar e incluir número de Resolución.

C. Otras autorizaciones de la U. productiva/operativa: Indicar si cuenta con otras autorizaciones de 'ertimiento y reuso e incluir número de R.D.

D. Certificación ambiental: Indicar el (los) tipo(s) de Instrumento(s) de gestión ambiental (EPA, PAMA, EIA-sd, PMA, etc) que tiene la U. productkeroperatfie/PTAR e incluir el número de documento que lo aprueba

D.1 Indicar el sector

D.2 Indicar el No. De Resolución

0.3 Tipa de instnimentode gestión ambiental

D.4 Fecha de aprobación

D.5 Indicar si se implementó el Instrumento ambiental (marcar con una )q

Cumplido n implementacir En trámite Solicita extensión

E CONCLUSIONES DEL INSTRUMENTO DE GESTION AMBIENTAL

Incluir las conclusiones del Instrumento de gestión ambiental aprobado, relacionadas con el reuso de aguas residuales tratadas cuya autorización se solicita:

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s. AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA


PARTE III - A. PROCESO INDUSTRIAL (Sólo para reuso de aguas residuales industriales tratadas)

A. PRODUCTOS FINALES DEL PROCESO

Record de producción (de los últimos 5 años) UNIDAD DE MEDIDA

B. MATERIA PRIMA Consumo anual UNIDAD DE MEDIDA

C. DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO INDUSTRIAL

Indicarla cantidad de agua utilizada, así como las aguas residuales generadas al final del proceso (I/s y m3/año).

Nota: En caso se requiera de mayorespacio, se deberá hacer uso de anexos.

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PARTE III - B. PRODUCCION DE AGUAS RESIDUALES DOMÉSTICAS

A. PERSONAL:

No. De empleados/ obreros

Turnos de trabajo

Horarios de trabajo

Días útiles de trabajo ......días/mes meses/año

Promedio de horas anuales trabajadas

B.FACILIDADES SANITARIAS: Remitir información respecto a los servidos higiénicos

Empleados

N°. W.0 N°. Lavatorios

N°. Duchas N. De bebedores


Obreros

N°. W.0 N°. De la etorios

N°. De Duchas N°. De bebedores


C. DOTACIÓN Y CAUDALES:

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D. DIAGRAMA DE FLUJO DE LAS ACTIVIDADES DOMÉSTICAS

Indicar la cantidad de agua utilizada, así como las aguas residuales generadas al final de las actiúdades domésticas (lis y m3/año). Este diagrama deberá permitir úsualizar las actividades que generan las aguas residuales domésticas a reutilizar, las localidades a seriar y ubicación de los asentamientos poblacionales.

Nota: En caso se requiera de mayor espacio, se deberá hacer uso de anexos. Lugar:

Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Fecha de llenado del Formato: Página (4/11) - aguas residuales domésticas

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FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACION DE REUSO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS

PARTE IV. FUENTES DE AGUAY BALANCE HÍDRICO

A. FUENTES DE AGUA

Fuente Nombre de la fuente o red

Consumo anual (en m3)

Caudal promedio (lis)

Resolución Administrativa de derecho de uso de agua o Contrato

1. Red pública

2. Río-arroyo

3. Canal-acequia

4. Pozo

5. Manantial

6. Lago-laguna

7. Mar

8. Camión cisterna

9. Otros (indicar)

TOTAL

B. BALANCE HÍDRICO ANUAL DE PLANTA (Se debe mostrar en un esquema o diagrama de flujo, el balance hídrico que

indica la fuente y cantidad de agua utilizada, así como el molumen de agua para REUSO o disposición final, en lis y &taño)

En el flujograma del balance hídrico indicar la cantidad de agua utilizada, así como las aguas residuales para su disposición final

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PARTE V. SISTEMA DE TRATAMIENTO DE LAS AGUAS RESIDUALES

A. Indique el tipo de tratamiento (marque con X lo que corresponda)

Lagunas aeradas Reactor anaeróbico

Lagunas anaerobias Filtros biológicos

Lagunas facultativas Filtros de arena

Tanque séptico y sistema de percolación Sedimentador secundario Tanque de sedimentación Lodos activados

Trampa de grasas Zanjas de oxidación

Tanque de neutralización Tratamiento de lodos

UASB Desinfección

Sistema SBR Ósmosis inversa

Tanque Imhoff Otros (especificar)

Tanques de flotación

Indicar la fecha en que la planta entró en operación: / /

Indicar el periodo de vida útil del sistema de tratamiento: / /

Indicar la fecha de la última evaluación de la planta: / /

B. Descripción del Sistema de Tratamiento de aguas residuales (indicar un diagrama de flujo con especificaciones

técnicas, caudal de diseño y operación, periodo de retención, eficiencia, etc.)

Lugar:

Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Fecha de llenado del Formato:

Página (6/11)

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PARTE VI: UBICACIÓN DEL EFLUENTE Y PUNTOS DE CONTROL

A. INFORMACIÓN DEL EFLUENTE A LA SALIDA DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO:

Código del efluente

Descripción de la ubicación del °fluente

Caudal promedio

(lis)

Volumen anual

(m3)

Coordenadas UTM de la salida de la PTAR

Régimen Fin del reuso

Este Norte

TOTAL

Zona:

B. INFORMACIÓN

Datum:

PROYECTADO: ADICIONAL DEL EFLUENTE ACTUAL O

Codigo del afluente (continuación)

Caudal y volumen del reuso que solicita autorización

Coordenadas UTM del punto de resuo

Caudal (lis) Volumen anual

(m3) Este Norte

Altitud (m.s.n.m.)

TOTAL

Zona: Datum:

Lugar:

Nombre, Arma y Sello del Representante Legal Fecha de llenado del Formato: Página (7111)

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PARTE VII, INFORMACION DE LA DISPOSICION FINAL

A. Finalidad del reuso Especie o etapa del proceso Volumen anual (m3)

Indicar la disposición final del

reuso, mamar con (x):

Agricultura

Áreas verdes

Reforestación

Proceso de producción

Control de polvo

Otro (especificar): ,

En caso de riego, precisar te renos a irrigar (área

y ubicación) y su propiedad:

(2) Si la disposición final es la recirculación nuevamente

al proceso industrial, indicar

Indicar donde capta

Indicar la calidad con la que se recibe

Cuanto utiliza: ¡Volumen: ¡ ¡Caudal (m3/año)I

En donde lo utilizará:

Explique por qué la recicla:

Indicar si existe infiltración a las aguas subterráneas:

B. Caracterización del dispositivo de descarga

Caudal operativo de descarga

Dispositivo utilizado (marcar una X

Caudal de diseño (Ue)

Longitud

(m)

El material respectivo (marca con x)

PVC Concreto Otro

Máxima (lis) Tubería

Mínima (Us) Otro

En caso de Canal, Indicar:

Caudal de descarga Sección Trapezoidal Longitud (m) Caudal de descarga Sección Rectangular Longitud (m)

Máximo (Us) Base mayor y menor (m)

Máximo (Us) Base (m)

Mínimo (Us) Lado (m) Mínimo (L/s) Lado (m)

En ambos casos, indican

Punto de descarga

(marcar con x)

A un canal A que distancia: En el terreno

Otra (especifique)

Lugar:

Nombre, Fina y Sello del Representante Legal


Página (B/1 1)

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PARTE VIII : INFORME DE PUNTOS DE CONTROL - CARACTERIZACION DE LA CALIDAD DEL AGUA


B. ANALISIS QUE SUSTENTAN LA CALIDAD DEL REUSO B.1 PARAMEMOS ANALIZADOS V-1 V-2 PC-1 PC-2 PC-3 PC-4 Indicar el número de veces que se analizaron en el año anterior Indicar el número de veces que se analizaron en el presente año

PROMEDIO DE RESULTADOS DE LOS CUATRO ULT1MOS ANÁLISIS REALIZADOS (EN UNIDADES INDICADAS)

pH (unidades) Temperatura (°C) Oxígeno disuelto (mg/L) Demanda bioquímica de Oxigeno (mg/L) Demanda Quirnica de Oxigeno (mg/L) Sólidos suspendidos totales (mg/L) Colifonnes termotolerantes (NMP/100 ml) Aceites y Grasas (mg/1) CN-WAD (mg/L) Arsénico (mg/L) Cadmio (mg/L) Cromo (mg/L) Níquel (mg/L) Cobre (mg/L) Hierro (mg/L) Manganeso (mg/L) Mercurio (mg/L) Plomo (mg/L) Selenio (mg/L) Znc (mg/L) Otros (según la naturaleza del vertimiento) In Ver firniento /PC: Punto de Control B.2. NOMBRE DEL LABORATORIO Y Nos. DE

INFORMES DE ENSAYO :

(1: Esta información deberá estar sustentada con los resultados de análisis de un laboratorio acreditado por INDECOPI

C. Presentar fotografias individuales de los puntos de control, así como del fin en el que se reutilizarán las aguas residuales tratadas.

Lugar:

Nombre, Firma y Sello del Representante Legal Fecha de llenado del Forrnato:

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FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACION DE REUSO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS

PARTE IX. FOTOGRAFÍA DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO DE LAS AGUAS RESIDUALES A. Fotografía: Adjuntar fotos a color que muestre el sistema de tratamiento y la disposición final en el reuso.

Nota: Se debe presentar fotos para cada REUSO

Lugar:



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DECLARACIÓN JURADA

CON MI FIRMA, AUTORIZO A LA AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA A DIFUNDIR LA PRESENTE FICHA Y DECLARO QUE TODA LA INFORMACION PRESENTADA ES VERDADERA Y QUE NO EXISTEN MAS REUSOS QUE LOS DECLARADOS EN LA PRESENTE.

LA INFORMACIÓN CONSIDERADA EN EL PRESENTE FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACION JURADA Y EN CASO DE FALTA, ME SOMETO A LAS SANCIONES DE LEY.

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as Autoridad Nacional del Agua

Dirección de Gestión de Calidad de los Recursos Hídricos

"Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú" "Año de la Integración Nacional y el Reconocimiento de nuestra Diversidad"

FORMATO N° 3: FICHA DE EVALUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS

GENERALES Y ESPECÍFICOS PARA AUTORIZACIÓN DE VERTIMIENTO

Identificación del Titular Tipo de Trámite No. de ejemplares Fecha de entrada Exp.

REQUISITOS TUFAANA DES IPCIOS

REQUISITO QUE SE ADJUNTA > OBS

SI I NO ',.

GENERALES spr

1 Solicitud dirigida al Director de Gestión de Calidad de los Recursos Hídricos, con carácter de Declaración Jurada, firmada por el representante legal.

2

Copia del Documento de identidad del solicitante. Si es persona jurídica presentar copia literal expedida por los Registros Públicos que acredite la personería jurídica y la representación legal, con una antigüedad no mayor de 90 días calendario.

3 Opinión técnica favorable de la DIGESA en cuanto a los aspectos que son materia de su competencia, de acuerdo a Ley. (No aplicable a inyección)

4 Compromiso de pago por derecho de inspección ocular, para el otorgamiento de la autorización.

5 Recibo de pago por derecho de trámite

6

Ficha del sistema de tratamiento de aguas residuales industriales, domésticas o municipales, según el Formato N° 1 emitido por la Autoddad Nacional del Agua

7

Memoria descriptiva del sistema de tratamiento de aguas residuales, que incluya una memoria de cálculo, carga y volumen de aguas residuales a verter y precise la ubicación del punto de disposición final, firmado por ingeniero sanitario, colegiado y habilitado.

8 Planos del sistema de tratamiento de aguas residuales y dispositivo de descarga, firmado por ingeniero sanitario o civil, colegiado y habilitado.

9 Manual de operación y mantenimiento del sistema de tratamiento de aguas residuales, firmado por el profesional responsable, colegiado y habilitado.

10

Copia de la última autorización de vertimiento de aguas residuales tratadas que se le haya otorgado (cuando corresponda a vertimientos autorizados anteriormente por DIGESA). .. ,

\i_ k.sP incos VERTIMIENT INDÚSTRIALES, DOMÉSTICOS Y MUNICIPALES . :.:.

7 11

Memoria descriptiva del proceso productivo, que contenga un diagrama de flujo, balance hídrico anual y balance de materia prima e insumos, sólo cuando se trate de vertimiento de aguas residuales industriales.

47

REQUISMS TuP4ANA DESCRIPCION

REQUISITO QUE SE ADJUNTA OBS

SI NO

12

Caracterización de la calidad física, química y microbiológica actual o proyectada de las aguas residuales crudas y tratadas, incluyendo caudal, materia de la solicitud, correspondiente a la registrada durante lodo el último año, sustentada con reportes de ensayo emitidos por un laboratorio acreditado por INDECOPI (copias y en formato digital).

13

Caracterización de la calidad física, química y microbiológica del cuerpo receptor, incluyendo caudal, correspondiente a la registrada durante todo el último año, sustentada con reportes de ensayo emitidos por un laboratorio acreditado por INDECOPI (copias y en formato digital). (No aplicable a inyección)

14 Estudio hidrobiológico del cuerpo receptor, sustentado con análisis de laboratorio acreditado por INDECOPI. (No aplicable a inyección)

15

Estudio hidrológico actualizado que incluya récord histórico de caudal, estudio oceanográfico, limnológico, según corresponda, de la zona de influencia del vertimiento, firmado por el profesional responsable, colegiado y habilitado. (No aplicable a inyección)

16 Copia del acto administrativo emitido por la autoridad ambiental competente con el que se apruebe el instrumento ambiental que corresponda.

17

Copia digital del instrumento ambiental aprobado, el cual deberá comprender la evaluación del sistema de tratamiento de aguas residuales y el efecto del vertimiento en el cuerpo receptor

18

Evaluación ambiental del efecto del vertimiento en el cuerpo receptor, que incluya el cálculo de la carga y dilución en el cuerpo receptor, la extensión de la zona de mezcla y los impactos en los ecosistemas acuáticos en la zona de mezcla, firmado por ingeniero sanitario o ambiental, colegiado y habilitado. (No aplicable a inyección)

19

Estudio de la napa freática en el que se verifique que las aguas residuales tratadas se mantendrán confinadas de manera permanente y no se afectarán los cuerpos de agua subterránea existentes (Sólo aplicable para inyección).

20 Copia del Certificado de Habilidad y Declaración Jurada de los profesionales que suscriban la documentación técnica

De conformidad con lo dispuesto en el articulo 125° de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, habiéndose observado el incumplimiento en la presentación de los requisitos establecidos para solicitar autorización de vertimiento de aguas residuales tratadas, según lo indicado en la ficha adjunta, se le otorga por única vez un plazo de dos (02) días hábiles para su subsanación, bajo apercibimiento de dar por no presentada su solicitud.

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Dirección de Gestión de Calidad de los Recursos Hídricos

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FORMATO N° 4: FICHA DE EVALUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA MODIFICACIÓN DE AUTORIZACIONES DE VERTIMIENTO O REUSO


REQUISITOS TUPA•ANA D CRIPCION

REQUISITO QUE SE ADJUNTA O S

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1 Solicitud dirigida al Director de Gestión de Calidad de los Recursos Hídricos, con carácter de Declaración Jurada, firmada por el representante legal.

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3 Documentos que acrediten el cambio de titularidad o de razón social.

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De conformidad con lo dispuesto en el artículo 125° de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, habiéndose observado el incumplimiento en la presentación de los requisitos establecidos para solicitar la modificación de autorización de vertimiento o reuso de aguas residuales tratadas, según lo indicado en la ficha adjunta, se le otorga por única vez un plazo de dos (02) días hábiles para su subsanación, bajo apercibimiento de dar por no presentada su solicitud.


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Autoridad Nacional del Agua Dirección de Gestión de Calidad de

los Recursos Hídricos "Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú"

"Año de la Integración Nacional y el Reconocimiento de nuestra Diversidad"

FORMATO N° 5: FICHA DE EVALUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA RENOVACIÓN DE AUTORIZACIONES DE VERTIMIENTO


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REQUISITOS TUP A•ANA DESCRIPCION


SI NO

GENERALES Solicitud dirigida al Director de Gestión de Calidad de los Recursos Hídricos, con carácter de Declaración Jurada, firmada por el representante legal.

2


3 Compromiso de pago por derecho de inspección ocular, para la renovación de la autorización

4 Recibo de pago por derecho de trámite

ESPECIFICOS VERTIMIENTOS INDUSTRIALES, DOMÉSTICOS Y MUNICIPALES

5 Ficha del sistema de tratamiento de aguas residuales industriales, domésticas o municipales, según el Formato N° 1 emitido por la Autoridad Nacional del Agua

6

Caracterización consolidada de la calidad física, química y microbiológica de las aguas residuales crudas y tratadas, incluyendo caudal (archivo físico y digital editable), materia de la solicitud, correspondiente al período de vigencia de la última autorización, sustentada con reportes de ensayo emitidos por un laboratorio acreditado por INDECOPI (copias físicas y en archivo digital).

7

Caracterización consolidada de la calidad física, química y microbiológica del cuerpo receptor, incluyendo caudal (archivo físico y digital editable), correspondiente al período de vigencia de la última autorización, sustentada con reportes de ensayo emitidos por un laboratorio acreditado por INDECOPI (copias físicas y en archivo digital). (No aplicable para inyección)

8

Opinión técnica favorable de la autoridad ambiental sectorial, expresada a través de la aprobación del instrumento de gestión ambiental, complementada con un informe del ente fiscalizador respecto del cumplimiento de los compromisos ambientales y los LMP y Plan de adecuación al D.S. N° 023-2009-MINAM, según lo dispuesto en el artículo 11° del presente Reglamento

9

Evaluación ambiental del efecto del vertimiento en el cuerpo receptor, que incluya el cálculo de la carga y dilución en el cuerpo receptor, la extensión de la zona de mezcla y los impactos en los ecosistemas acuáticos en la zona de mezcla, firmado por ingeniero sanitario o ambiental, colegiado y habilitado. (No aplicable para inyección)

10 Copia del Certificado de Habilidad y Declaración Jurada de los profesionales que suscriban la documentación técnica

50

De conformidad con lo dispuesto en el artículo 125° de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, habiéndose observado el incumplimiento en la presentación de los requisitos establecidos para solicitar renovación de autorización de vertimiento de aguas residuales tratadas, según lo indicado en la ficha adjunta, se le otorga por única vez un plazo de dos (02) días hábiles para su subsanación, bajo apercibimiento de dar por no presentada su solicitud.


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REQUISITOS TUPA-ANA DESCRIPCION

REQUISITO QUE SE ADJUNTA OeS

SI 1 NO

GENERALES

1 Solicitud dirigida al Director de la Autoridad Administrativa del Agua.

2



4 Recibo de paqo por derecho de trámite.

5 Ficha del sistema de tratamiento de aguas residuales industriales, domésticas o municipales, según el Formato N° 2 emitido por la Autoridad Nacional del Agua.

6

Para reusos con fines de riego de vegetales de tallo corto, riego de parques y jardines públicos, acuicultura y otros que impliquen riesgo a la salud pública, se deberá presentar la opinión técnica favorable de la Autoridad de Salud.

7

Memoria descriptiva del sistema de tratamiento de aguas residuales, que incluya una memoria de cálculo, carga y volumen de aguas residuales a reutilizar y precise la ubicación del punto de reuso, firmado por ingeniero sanitario, colegiado y habilitado. (No aplicable para reúsos por terceros).

8 Planos del sistema de tratamiento de aguas residuales y dispositivo de descarga, firmado por ingeniero sanitario o civil, colegiado y habilitado. (No aplicable para reúsos por terceros).

9 Manual de operación y mantenimiento del sistema de tratamiento de aguas residuales, firmado por el profesional responsable, colegiado y habilitado. (No aplicable para reúsos por terceros).

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Copia de la última autorización de reuso de aguas residuales tratadas que se le haya otorgado (cuando corresponda a reusos autorizados anteriormente por DIGESA).

/SPECIFICOS REUSO POR LOS TITULARES DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO

11

Memoria descriptiva del proceso productivo, que contenga un diagrama de flujo, balance hídrico anual y balance de materia prima e insumos, sólo cuando se trate de reuso de aguas residuales industriales.

12 )

Memoria descriptiva de las condiciones que posibilitan el reuso, incluyendo la caracterización de la calidad física, química y microbiológica actual o proyectada de las aguas residuales crudas y tratadas, incluyendo caudal, materia de la solicitud, correspondiente a la registrada durante todo el último año, sustentada con reportes de ensayo emitidos por un laboratorio acreditado por INDECOPI (copias y en formato digital).

13 Copia del acto administrativo emitido por la autoridad ambiental competente con el que se apruebe el instrumento de gestión ambiental que corresponda.

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"Año de la Integración Nacional y el Reconocimiento de nuestra Diversidad°

FORMATO N° 6: FICHA DE EVALUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS GENERALES Y ESPECÍFICOS PARA AUTORIZACIÓN DE REUSO


REQUISITOSNA TUPA-A DESCRIPCION

REQUISITO QUE SE ADJUNTA OBS.

- SI NO -

14

Copia digital del instrumento de gestión ambiental aprobado por la autoridad ambiental competente, el cual deberá comprender la evaluación del sistema de tratamiento de aguas residuales y el efecto del reuso en las especies a ser cultivadas, u otros según el fin del reuso.

15

Cuando se trate de reuso agrario o acuicola, se deberá presentar la relación de especies a cultivar o criar y título de propiedad del terreno o documento que autorice su uso para tales fines, además de describir el tipo de riego y medidas de protección que corresponda implementar.

16

Evaluación ambiental del efecto del reuso de las aguas residuales tratadas en las especies a ser cultivadas u otros medios, trabajadores y público en general expuesto, firmada por ingeniero sanitario o ambiental, colegiado y habilitado.

17 Copia fedateada del Certificado de Habilidad de los profesionales que suscriban la documentación técnica.

18 Factibilidad de interconexión a la infraestructura de alcantarillado (Sólo para captación de aguas residuales crudas).

ESPECÍFICOS ' REUSO POR TERCEROS

19

Memoria descriptiva de las condiciones que posibilitan el reuso, incluyendo la caracterización de la calidad física, química y microbiológica actual o proyectada de las aguas residuales crudas y tratadas, incluyendo caudal, materia de la solicitud, correspondiente a la registrada durante todo el último año, sustentada con reportes de ensayo emitidos por un laboratorio acreditado por INDECOPI (copias y en formato digital).

20

Conformidad de interconexión de la infraestructura hidráulica que le permita captar las aguas residuales, la cual deberá ser acreditada mediante contrato o convenio extendido con firma legalizada entre ambas partes. En dicho contrato o convenio se deberá precisar su vigencia, asi como las obligaciones de cada parte.

21

Cuando se trate de uso agrario o acuícola, se deberá presentar la relación de especies a cultivar o criar y título de propiedad del terreno o documento que autorice su uso para tales fines, además de describir el tipo de riego y medidas de protección que corresponda implementar.

22


23 Copia del Certificado de Habilidad y Declaración Jurada de los profesionales que suscriban la documentación técnica.

De conformidad con lo dispuesto en el artículo 125° de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, habiéndose observado el incumplimiento en la presentación de los requisitos establecidos para solicitar autorización de vertimiento de aguas residuales tratadas, según lo indicado en la ficha adjunta, se le otorga por única vez un plazo de dos (02) días hábiles para su subsanación, bajo apercibimiento de dar por no presentada su solicitud.


53

REQUISITOS TuPA.ANA DESCRIPCION


SI1 NO

GENERALES

1 Solicitud dirigida al Director de la Autoridad Administrativa del Agua.

2

Copia del Documento de identidad del solicitante. Si es persona jurídica presentar copia literal expedida por los Registros Públicos que acredite la personeria jurídica y la representación legal, con una antigüedad no mayor de 90 días calendario.


4 Recibo de pago por derecho de trámite.

5 Ficha del sistema de tratamiento de aguas residuales industriales, domésticas o municipales, según el Formato N° 2 emitido por la Autoridad Nacional del Agua.

ESPECIFICOS REUSO POR LOS TITULARES DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO

6

Memoria descriptiva de las condiciones que posibilitan el reuso, incluyendo la caracterización consolidada de la calidad física, química y microbiológica de las aguas residuales crudas y tratadas, incluyendo caudal, materia de la solicitud, correspondiente al período de vigencia de la última autorización, sustentada con reportes de ensayo emitidos por un laboratorio acreditado por INDECOPI (copias y en formato digital).

7

Cuando se trate de reuso agrario o aculcola, se deberá presentar la relación de especies a cultivar o criar y título de propiedad del terreno o documento que autorice su uso para tales fines, además de describir el tipo de riego y medidas de protección que corresponda implementar.

8 Copia del acto administrativo emitido por la autoridad ambiental competente con el que se apruebe el instrumento de gestión ambiental que corresponda.

9

)


10 Copia fedateada del Certificado de Habilidad de los profesionales que suscriban la documentación técnica.

11 Factibilidad de interconexión a la infraestructura de alcantarillado (Sólo para captación de aguas residuales crudas).

ESPECIFICOS REUSO POR TERCEROS

12

Memoria descriptiva de las condiciones que posibilitan el reuso, incluyendo la caracterización consolidada de la calidad física, química y microbiológica actual o proyectada de las aguas residuales crudas y tratadas, incluyendo caudal, materia de la solicitud, correspondiente a la registrada durante todo el último año, sustentada con reportes de ensayo emitidos por un laboratorio acreditado por INDECOPI (copias y en formato digital).

13 Conformidad de interconexión de la infraestructura hidráulica que le

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FORMATO N° 7: FICHA DE EVALUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS GENERALES Y ESPECÍFICOS PARA RENOVACIÓN DE AUTORIZACIÓN DE REUSO


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REQUISITOS TUPAANA DESCRIPCION

REQUISITO QUE SE'- ADJUNTA OBS

SI NO permita captar las aguas residuales, la cual deberá ser acreditada mediante contrato o convenio extendido con firma legalizada entre ambas partes. En dicho contrato o convenio se deberá precisar su vigencia, así como las obligaciones de cada parte.

14

Cuando se trate de uso agrario o acuícola, se deberá presentar la relación de especies a cultivar o criar y título de propiedad del terreno o documento que autorice su uso para tales fines, además de describir el tipo de riego y medidas de protección que corresponda implementar.

15


16 Copia del Certificado de Habilidad y Declaración Jurada de los profesionales que suscriban la documentación técnica.

De conformidad con lo dispuesto en el artículo 125° de la Ley NI° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, habiéndose observado el incumplimiento en la presentación de los requisitos establecidos para solicitar autorización de vertimiento de aguas residuales tratadas, según lo indicado en la ficha adjunta, se le otorga por única vez un plazo de dos (02) días hábiles para su subsanación, bajo apercibimiento de dar por no presentada su solicitud.

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