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NIVEL NIVEL NIVEL NIVEL DE DE DE DE ACTIVACI ACTIVACI ACTIVACI ACTIVACIÓN O AROUSAL AROUSAL AROUSAL AROUSAL A nivel anatómico las estructuras neuroanatómicas implicadas en la activación del organismo y el nivel de conciencia o arousal se corresponderían con el Sistema Activador Ascendente o Sistema Activador Reticular Ascendente (SARA). Este sistema se origina en la Formación Reticular y se extiende al córtex a través de proyecciones difusas del Sistema Talámico. En concreto, las células localizadas en la formación reticular y el locus coeruleus reciben información entrante de la mayoría de los sistemas de fibras ascendentes y descendentes. Así, una estimulación aplicada en la palma de la mano manda información al SARA y al núcleo sensorial correspondiente de tálamo. De esta manera, la Formación Reticular alerta a corteza y a estructuras subcorticales de la estimulación externa que está siendo aplicada y mediante este mecanismo el sistema activador mantiene una estimulación constante y fluctuante de los centros superiores. Sin esta vía de información, el córtex no puede funcionar de forma eficiente y, por tanto, si se produce un daño en el sistema activador el sujeto no puede pensar, aprender o relacionar de forma efectiva información. Lesiones específicas en la formación reticular, como infartos o hemorragias, dan lugar a cambios en el nivel de conciencia y, en último extremo, al coma. El estado de coma puede considerarse como un nivel muy bajo de alerta, aunque es necesario especificar que entre el coma y el sueño, ambos con niveles bajos de alerta, existe una diferencia cualitativamente muy importante. Una persona que está durmiendo puede despertarse con un estado normal de conciencia casi instantáneamente, mientras que un paciente comatoso no puede despertarse. Dado que el SARA es el responsable del nivel de conciencia (entendido como “arousal”), es lógico esperar que lesiones específicas (e.g., hemorragias, infartos) en la formación reticular, así como intoxicación por drogas, alteraciones en el equilibrio metabólico o infecciones puedan afectar el adecuado funcionamiento de formación reticular y, por tanto, los niveles de arousal del sujeto.

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NIVELNIVELNIVELNIVELDEDEDEDEACTIVACIACTIVACIACTIVACIACTIVACIÓÓÓÓNNNN OOOOAROUSALAROUSALAROUSALAROUSAL

A nivel anatómico las estructuras neuroanatómicas implicadas en la activación delorganismo y el nivel de conciencia o arousal se corresponderían con el Sistema ActivadorAscendente o Sistema Activador Reticular Ascendente (SARA).Este sistema se origina en la Formación Reticular y se extiende al córtex a través deproyecciones difusas del Sistema Talámico. En concreto, las células localizadas en laformación reticular y el locus coeruleus reciben información entrante de la mayoría de lossistemas de fibras ascendentes y descendentes.Así, una estimulación aplicada en la palma de la mano manda información al SARA y alnúcleo sensorial correspondiente de tálamo. De esta manera, la Formación Reticularalerta a corteza y a estructuras subcorticales de la estimulación externa que está siendoaplicada y mediante este mecanismo el sistema activador mantiene una estimulaciónconstante y fluctuante de los centros superiores. Sin esta vía de información, el córtex nopuede funcionar de forma eficiente y, por tanto, si se produce un daño en el sistemaactivador el sujeto no puede pensar, aprender o relacionar de forma efectiva información.Lesiones específicas en la formación reticular, como infartos o hemorragias, dan lugar acambios en el nivel de conciencia y, en último extremo, al coma. El estado de comapuede considerarse como un nivel muy bajo de alerta, aunque es necesario especificar queentre el coma y el sueño, ambos con niveles bajos de alerta, existe una diferenciacualitativamente muy importante. Una persona que está durmiendo puede despertarse conun estado normal de conciencia casi instantáneamente, mientras que un pacientecomatoso no puede despertarse. Dado que el SARA es el responsable del nivel deconciencia (entendido como “arousal”), es lógico esperar que lesiones específicas (e.g.,hemorragias, infartos) en la formación reticular, así como intoxicación por drogas,alteraciones en el equilibrio metabólico o infecciones puedan afectar el adecuadofuncionamiento de formación reticular y, por tanto, los niveles de arousal del sujeto.

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VELOCIDADVELOCIDADVELOCIDADVELOCIDAD DEDEDEDE PROCESAMIENTOPROCESAMIENTOPROCESAMIENTOPROCESAMIENTO

La velocidad de procesamiento hace referencia a la rapidez con la que se realizan lasactividades mentales y las respuestas motoras. Muchas de las actividades de la vida diariarequieren que estas se efectúen a una velocidad determinada, pues de lo contrario laeficacia en dicha actividad se encontrará disminuida o alterada. Igualmente la ejecuciónde determinadas pruebas neuropsicológicas van a verse comprometidas por unenlentecimiento en la velocidad de procesamiento. Así, por ejemplo, un enlentecimientoen la velocidad de procesar la información oral que se recibe desde un interlocutor,el cual nos habla a un ritmo normal, puede dificultarnos la comprensión de lo que nosquiere transmitir. Lo mismo sucede cuando queremos memorizar algo pero no podemosporque el ritmo al que se nos presenta la tarea es superior al que podemos llevar, en estecaso tendríamos dificultades con la memoria.La velocidad de procesamiento puede inferirse a partir de patrones establecidos en cuantoal tiempo necesario para realizar una determinada tarea. El enlentecimiento de larespuesta motora es inmediatamente observable y está asociado con debilidad, malacoordinación, o daño en lo músculos o partes del cuerpo implicados en el movimiento. Elenlentecimiento en la actividad mental se observa en la demora mostrada en los tiemposde reacción y en un tiempo total de ejecución de la tarea superior a la media, en ausenciade discapacidad motora o sensorial específica que lo justifique.

La base neurológica responsable de la velocidad de procesamiento es la sustancia blanca,la mielina es la responsable de que el procesamiento sea más o menos rápido. Así, el dañoaxonal difuso producido por diferentes condiciones patológicas (TCE,ACV, esclerosis,alzheimer, parkinson, etc.,) conlleva un enlentecimiento en la velocidad deprocesamiento.A nivel clínico es fácilmente observable que cuando un paciente presenta unenlentecimiento en la velocidad de procesamiento este se suele manifestar de formaglobal en todas las tareas, y en todas las modalidades sensoriales. En el caso de laexistencia de un daño cerebral difuso o de un proceso neurodegenerativo más o menosdifuso, como puede ser la enfermedad de Alzheimer, el enlentecimiento se observa entodos los aspectos de la conducta. Incluso en el caso de un daño cerebral focal comopuede ser el producido por un ACV o un tumor no es infrecuente observar unenlentecimiento mental general confirmado por pruebas neuropsicológicas. Sin embargo,también es posible que una lesión focal pueda enlentecer procesos específicos, porejemplo la manipulación de la información verbal puede verse afectada por daño en elhemisferio izquierdo en sujetos diestros.

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ATENCIATENCIATENCIATENCIÓÓÓÓNNNN

Desde una perspectiva general, podríamos definir la atención como la habilidaddel sujeto para atender a estímulos específicos sin ser distraído por estímulosinternos o ambientales. Este concepto estaría refiriéndose a la capacidad quepresenta una persona para concentrarse en una cierta estimulación aferente(externa), programas motores, memorias o representaciones internas(mentales). La atención posibilita articular diferentes procesos psicológicos yejerce una función de control sobre ellos (Ej. nuestra memoria o percepción nopuede producirse de forma adecuada sin unos niveles óptimos de atención).Las funciones específicas más importantes del mecanismo de control atencionalson:-Permitir una adecuada receptividad a los sucesos ambientales.- Llevar a cabo un adecuado análisis de la realidad.-Facilitar la activación y el funcionamiento de otros procesos psicológicos.- Ejecutar eficazmente las tareas, sobre todo aquellas que exigen esfuerzomental.La eficacia del proceso atencional depende de:- Las características físicas de los estímulos.-Nivel de activación fisiológica.-Intereses y expectativas.-Estados transitorios (fatiga, estrés, drogas, sueño, etc).

Un aspecto íntimamente relacionada con la eficacia del proceso atencional es la velocidadde procesamiento. Puesto que todo proceso de control requiere que se ejecute a unadeterminada velocidad, la velocidad de procesamiento y proceso de control atencional noson totalmente independientes. El proceso de control tiene que producirse a unadeterminada velocidad para ser eficaz. Cuando la velocidad de procesamiento seincrementa o decrece como consecuencia de una lesión cerebral, la cantidad y naturalezade control requerido va a verse afectado. Los pesos relativos de la velocidad deprocesamiento y de control atencional pueden variar de una tarea a otra dependiendo delas características de la tarea o las demandas de la misma.La atención podemos dividirla en dos grandes bloques: atención inconsciente y atenciónconsciente. La primera relacionada con un procesamiento atencional involuntario oreflejo y la segunda con un proceso consciente y controlado.

MECANISMO NEURONAL BÁSICO DE LAATENCIÓN (ALERTAOAROUSAL)

Independientemente del tipo de atención que consideremos, es un requisito básico parauna adecuada ejecución de los procesos atencionales, como de las otras variables de laactividad mental y funciones cognitivas, la existencia de un determinado nivel fisiológicode alerta. La alerta la podemos entender como la activación general fisiológica delorganismo que varía en un continuo que va desde el sueño profundo hasta la excitaciónintensa. Según el nivel de alerta en el que se encuentre el sujeto podremos predecir elrendimiento en su actividad atencional. La presencia de un nivel de alerta o arousal

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óptimo estaría relacionado con un rendimiento óptimo, mientras que un arousalsobreactivado o subactivado lo estaría con un rendimiento deficiente.Los cambios en el nivel de alerta pueden ser observados fácilmente, incluso en especiesinferiores tales como peces y pájaros, lo cual sugiere la existencia de un sustratoneuroanatómico en las partes filogenéticamente más antiguas del cerebro humano, enconcreto en el mesencéfalo.

En el mesencéfalo aparece una columna de células, situadas en la parte central,denominada Formación Reticular. (FR), piedra angular del sistema subcorticalresponsable del mantenimiento de la alerta. La formación reticular ejerce una influenciaexcitadora en el cerebro entero mediante un sistema de proyección no específico, elsistema de activación reticular ascendente (SARA).Este sistema subcortical incluye, además de la FR, unos aferentes no específicos quesurgen desde ésta y que ascienden a través de los núcleos intralaminares del tálamo, paraproyectarse posteriormente hacia la corteza para producir la activación de la misma y laregulación de su actividad. Para Luria, el SARA constituye la primera unidad funcionaldel cerebro, responsable de regular el tono, el despertar y los estados mentales.La actividad de la FR está determinada tanto por el ciclo vigilia sueño como por el inputsensorial. En su camino hacia el tálamo, las vías sensoriales emiten proyecciones a FR ydan lugar a un conjunto de efectos excitatorios los cuales se transmiten a través de susistema de proyección difusa hacia el cortex. Esto explica por qué la estimulación decualquier sistema sensorial afecta al nivel de activación cortical. Además de proyectar atálamo, la Formación Reticular proyecta a hipotálamo, proporcionando así un vínculoentre el fenómeno de alerta y el visceroautonómico. La porción superior del SARA estárelacionada con los cambios a corto plazo o cambios fásicos, mientras que la regióninferior, así como el sistema de proyección talámico no específico, lo está con lo cambiosa largo plazo o cambios tónicos en la alerta. La somnolencia que puede producirse porsituaciones de baja estimulación puede ser explicada en términos de decremento en elinput sensorial colateral en la mitad inferior de la FR.Un adecuado rendimiento del SARA es necesario para que puedan tener lugar de fromaadecuada los diferentes tipos de atención.

1- Atención Inconsciente

La atención inconsciente (refleja o involuntaria) se refiere a un conjunto de procesosautomáticos que dirigen el comportamiento del sujeto sin que este tenga ningunaintención, voluntad o conocimiento consciente. Consiste en una respuesta del organismoincitada por el estímulo. El procesamiento automático es una propiedad innata de laforma en la que se procesa la información sensorial, aunque también puede producirsemediante un amplio entrenamiento. La atención involuntaria sería un proceso botton-up(de abajo hacia arriba) basándose casi exclusivamente en la información del estímuloque se está presentando y bastando la presencia de una característica estimular específicapara poner en marcha el proceso atencional. Así, por ejemplo, detenerse ante la luz rojade un semáforo sería un proceso de atención involuntaria o automática.Existen dos mecanismos atencionales básicos relacionados con la atención inconsciente(automática o involuntaria): La Respuesta de Orientación y la Habituación.

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1.A.Respuesta de Orientación (RO)La respuesta de orientación se manifiesta por un incremento repentino en el nivel dearousal, con la finalidad de preparar los sistemas sensoriales para el análisis perceptivodel estímulo. Pavlov se refirió a la RO como el reflejo de ¿Qué es esto?, Lascaracterísticas que se le atribuyen a la RO son: disminución de la respuesta tras laestimulación repetida (habituación), presencia de cambios en función de la magnitud delestímulo y deshabituación tras un cambio estimular.El arousal, está controlado por dos sistemas reciprocos El primero de ellos tiene sucomponente cortical en el cortex frontal dorsolateral y posee un efecto facilitador delarousal, mientras que el segundo se origina en el cortex orbitofrontal y está marcado porun fuerte carácter inhibitorio. El hipocampo también tiene un papel importante en elarousal, es esencial para el almacenamiento de la información y por lo tanto es clave a lahora de distinguir entre estímulos antiguos y nuevos. Se considera que la función delhipocampo es comparar y emparejar un estímulo que proviene del exterior con un modelointerno. Si el modelo y el estímulo son iguales el hipocampo actúa para inhibir a la FR,pero en caso contrario, si el estímulo es considerado como novedoso, el hipocampo liberaa la FR resultando con ello la puesta en marcha del arousal.

1.B. HabituaciónLa habituación se refiere a la pérdida de la capacidad que posee el estímulo para producirel arousal tras la aparición repetida del mismo. La habituación es un fenómeno básicopara nuestras interacciones con el entorno. En ausencia de habituación estaríamoscontinuamente respondiendo a cualquier estímulo sin la posibilidad de podernos centrarselectivamente en uno en concreto. Así mismo, la habituación es el mecanismo másbásico de aprendizaje, necesitamos aprender a no responder a aquello que nos impidecentrarnos en algo. Para que llegue a producirse la habituación es necesario que elestímulo en cuestión no posea una connotación emocional o de valor. En la habituaciónel efecto difuso del estímulo en el cerebro desaparece gradualmente.El hipocampo y el núcleo caudado son estructuras esenciales para la eliminación derespuestas a estímulos irrelevantes, capacitando al organismo para comportarse de unamanera selectiva

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2. Atención Consciente

La atención consciente (voluntaria o controlada) va referida las operaciones atencionalesque no son automáticas, que requieren una atención concentrada y, por lo tanto, realizarun esfuerzo, como si un foco mental rastreara la información disponible para buscar larespuesta. El sujeto debe de ejercer un control intencional y será máximo en tareas noestructuradas, que no pueden realizarse mediante respuestas rutinarias El control de laatención voluntaria siempre implica actividad de la memoria de trabajo ya que las reglasque deben seguirse para ejecutar correctamente la tarea han de ser mantenidas.En general, la cantidad de control requerido decrece con la cantidad de aprendizajeimplicado en la tarea. De hecho, muchas tareas que inicialmente exigen un importantecontrol llegan a sobreaprenderse, de tal manera que no puede considerarse que la atenciónque se le está prestando sea voluntaria, sino más bien automática y no requiere muchoesfuerzo. El aprendizaje que realizamos para conducir es un buen ejemplo de una tareaque consiste en muchas subtareas y que, por lo tanto, requiere gran control atencional ygran cantidad de esfuerzo en las primeras clases, pero al final se convierte en unproceso automático. Dejar de prestar atención a una cosa que estamos haciendo paraprestársela al estruendo repentino de un avión a reacción estaría bajo un control reflejo dela atención. Por el contrario prestar atención a una lectura que nos aburre para conocerque quiere expresar el autor o buscar activamente una calle para girar sería un proceso deatención voluntaria. Se trataría de un proceso top-down (de arriba hacia-abajo), basadoen el uso de información que ya está en la memoria e incluye cualquier expectativa quepueda existir en relación con la tarea.La atención voluntaria exige esfuerzo por parte del sujeto para mantenerla, siendofundamental para:-Dirigir la forma en la que se orienta la atención.-Guiar los procesos de exploración y búsqueda estimular.-Suprimir los distractores-Inhibir las respuestas inapropiadas.-Mantener la atención a pesar del cansancio o aburrimiento.

La atención controlada o voluntaria, desde un punto de vista clínico, podemos dividirla encuatro tipos: Focalizada, Sostenida, Dividida y Alternante.

2.1. Atención FocalizadaEs la capacidad de resaltar uno o dos estímulos, ideas o esquemas de acción importantesde entre otros estímulos distractores que se encuentran presentes y deben ser suprimidos.La atención focalizada requiere enfocar la atención sobre una fuente o un tipo deinformación con la exclusión de otros. Nos permiten aislar y examinar estímulosrelevantes bajo condiciones de interferencia. Implica la orientación hacia los estímulos yla discriminación de estímulos nuevos de los familiares. El control de selección dependede las características físicas del estímulo y no de su contenido.Las tareas de búsqueda visual, en las que todos los estímulos son irrelevantes excepto uno,que es el estímulo diana, son tests de atención focalizada. Las tareas de búsqueda visualcon un campo estructurado son más fáciles y requieren menos control atencional queaquellas tareas que tienen un campo no estructurado. Las tareas de búsqueda visual

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permiten al clínico identificar la relación velocidad/seguridad en pacientes mediante elnúmero de errores cometidos en la ejecución de la tarea en relación a la velocidad a laque esta se ha realizado.Cuando un paciente con daño cerebral presenta una afectación de la atención selectiva leresulta difícil o imposible ignorar estímulos irrelevantes o inhibir su conducta, por ellopersevera en sus respuestas o se precipita a la hora de emitirlas.

2.2. Atención SostenidaSe refiere a la capacidad de mantener una actividad de forma consistente y repetitiva a lolargo del tiempo. Los tests de atención sostenida evalúan no sólo la capacidad paramantener la atención, sino también para focalizarla. La atención sostenida es importantedado que es un requerimiento básico para el adecuado procesamiento de la información,así como para el desarrollocognitivo. Cuando una persona tiene dificultades paramantener la atención tiene dificultades para adaptarse a las demandas ambientales omodificar su conducta (incluyendo la falta de inhibición de la conducta inapropiada). Lospacientes que ven alterada su atención sostenida se fatigan con facilidad, se levantan de lamesa de trabajo sin haber realizado la tarea y hacen preguntas reiterativas acerca de latarea que tienen que realizar.

2.3. Atención DivididaHace referencia a la capacidad para responder a más de una tarea a la vez o a diferenteselementos u operaciones dentro de una tarea, como ocurre en las tareas mentalescomplejas. La atención dividida es muy sensible a cualquier condición que reduzca lascapacidades atencionales de selectividad. La diferencia básica entre ésta y la atenciónfocalizada reside en el hecho de que ésta última incluye, normalmente, estímulosirrelevantes (distractores) que deben ser ignorados, mientras que en las tareas de atencióndividida todos los estímulos son relevantes y pueden proceder de diferentes fuentes yrequerir distintas respuestas. El paradigma clásico de los tests de atención divididaconsiste en una tarea dual en la que se instruye al sujeto para que realice dos tareassimultáneamente. La complejidad de cada tarea puede variar enormemente dependiendode la cantidad de control requerido en cada subtarea.La atención dividida se ve alterada en los pacientes con daño cerebral cuando las tareasrequieren un procesamiento controlado y no cuando pueden realizarse automáticamente.La alteración en la atención dividida hará que el paciente muestra dificultades paramanejarse en actividades cotidianas que antes del accidente realizaba sin problemas,como escuchar la radio mientras recoge la cocina o leer mientras escucha música, ver latelevisión y hablar por teléfono.

2.4. Atención AlternanteCapacidad que permite cambiar el foco atencional entre tareas que requieren respuestascognitivas diferentes. El paciente muestra dificultades para cambiar su atención de unatarea a otra y retomar la tarea inicial. Son pacientes muy poco flexibles que muestrandificultades a la hora de adaptar su ejecución a las nuevas demandas. Ese handicapconlleva un enlentecimiento a la hora de procesar la información.

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3. Estructuras Cerebrales Implicadas En La Atención

Estructuras subcorticales

-Mesencéfalo: tal y como hemos indicado anteriormente, determinados núcleos de laformación reticular forman el mecanismo básico de la atención: la alerta-Hipotálamo, hipocampo y amígdala. Tales estructuras son de vital importancia en dar

una respuesta visceroautonómica a un determinado estímulo (hipotálamo), si debemosatender a un estímulo siempre de la misma forma (hipocampo) y en darle un significadoemocional (amígdala).

Estructuras corticales:a) Sistemas sensoriales y sus proyecciones a corteza sensorial (auditiva, visual,somestésica) cuya función sería la de ANALIZADORb) Cortex Frontal (orbital y medial) cuya función sería la de ACTIVADORc) Cortex de asociación parietal, cuya función sería la de LOCALIZADOR.

3.1.Sistemas Sensoriales

El cortex cerebral funciona como un analizador, o mejor dicho, como un conjunto deanalizadores del input sensorial. Como hemos indicado anteriormente, en un nivel muybásico el cortex está continuamente controlando la estimulación que le llega, inclusocuando el sujeto estáhabituado a ella y no le presta atención consciente. Este controlpuede catalogarse como preatencional. Un cambio sutil pero repentino será detectado, aligual que una desaparición repentina de la estimulación monótona causará una reacciónde orientación. Ambos acontecimientos (el cambio sutil pero repentino y la desapariciónrepentina de la estimulación monótona) pueden ser considerados como novedosos, otambién como desigualdad entre la estimulación externa y el modelo interno. Obviamente,el análisis cortical de la desigualdad dispara la actividad hipocámpica y activa laformación reticular. Si el neocortex contiene las proyecciones de los tres principalessistemas sensoriales (visión, audición, somestesia) es lógico pensar que tenga unimportante papel en el análisis continuo de la estimulación sensorial. En otras palabras, elcortex entero detrás de la cisura central de Rolando, como indica Luria, es el elemento delcerebro que recibe, analiza y almacena la información y permite el control del entorno enorden a detectar cambios y novedad.

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3.2.Cortex Frontal (orbital y medial)

La función del cortex como activador depende ampliamente del número de conexionesque forman el sistema activador reticular descendente (SARD). En muchos aspectos, estesistema es la imagen invertida del SARA. Las fibras descendentes tienen unaorganización cortical bien diferenciada. Mientras que los haces más específicos de esasfibras aumentan o disminuyen el tono de los sistemas sensorial o motor, desde las zonasde proyección primarias del cortex, el efecto activador más general sobre la formaciónreticular procede de las regiones prefrontales. Sus fibras descendentes se dirigen desde elcortex orbital y medial hasta los núcleos talámicos y del tronco cerebral. Estas fibrasdescendentes forman un sistema que permite a los niveles más superiores del cortex, queparticipan directamente en la formación de intenciones y planes, actuar sobre los sistemasinferiores y modular su trabajo para dar lugar a las formas más complejas de posibleactividad consciente.De acuerdo con la teoría de Luria, la función principal de esas zonas del cerebro no es lacomunicación con el mundo exterior sino la regulación del estado general y el controlsobre los deseos y las emociones. Mesulam, en 1985, enfatizó que los lóbulos frontalespueden ser particularmente importantes en la regulación de lo que él llamó "el tonoatencional global".La importancia del papel activador del cortex está claramente ilustrada a través del hechode que éste puede inducir un alto nivel de activación incluso en situaciones en las queexiste un nivel de estimulación sensorial muy bajo. La alta frecuencia de insomnio en lapoblación sana nos ejemplifica cómo pensamientos ansiosos sobre el futuro osentimientos de culpa en relación al pasado, pueden estimular la FR del tronco víasistema de activación descendente no específico.En general, se está de acuerdo en considerar que el cortex prefrontal se encuentraimplicado en los siguientes aspectos de la atención:-Atención selectiva-Mantenimiento del foco atencional-Control del cambio atencional-Aumentar el nivel de vigilancia-Cuando se necesita la atención para solucionar nuevos problemas, pero no para la

realización de una tarea automática.-Memoria de trabajo

Los pacientes con lesiones prefrontales pueden ser lentos en reaccionar a los estímulos,incapaces de mantener un foco atencional (atención sostenida), presentar una altasusceptibilidad a la distracción, manifestar dificultades en la atención dividida y en lamemoria de trabajo.

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3.3.Cortex de asociación parietal

Por último, el neocortex sirve como un localizador de los estímulos que evoca unarespuesta de orientación. Aunque la función de control del cortex garantiza la atenciónhacia los cambios y la novedad, el organismo sólo puede reaccionar adecuadamente a losestímulos una vez que ellos han sido localizados en el espacio. El cortex de asociaciónparietal es un área importante en este contexto, al proporcionar una representación totaldel cuerpo en relación al mundo exterior (tanto visual como auditiva). Por lo tanto, elcortex parietal no realiza una localización independiente de las otras áreas cerebrales.Como ya se mencionó, también el sistema visual filogenéticamente más antiguo, queincluye el colículo superior, está implicado en dirigir la atención y los ojos hacia la fuentede estimulación.

4. Red Anterior, Posteriror y De Vigilancia

Desde el punto de vista neuropsicológico, la atención es vista como un conjunto dediferentes procesos específicos, los cuales dependen de regiones muy específicas del“hardward cerebral”. En este caso, por ejemplo, la orientación a la localización visualestaría incluyendo a áreas o regiones específicas como son el lóbulo parietal posterior, elnúcleo pulvinar lateral del tálamo y los colículos superiores. En la actualidad existe ungran interés por identificar los diferentes sistemas neuronales implicados en los distintostipos de atención.La atención se concibe como un sistema en el cual el procesamiento de la informacióntiene lugar en una serie de etapas que se presentan secuencialmente en los diferentessubsistemas cerebrales implicados en la atención. El sistema atencional parece estarorganizado de formajerárquica, de tal manera que el primer nivel de procesamiento estárelacionado con las entradas procedentes de una modalidad sensorial específica y elúltimo con el procesamiento supramodal. Los diferentes desórdenes atencionales estaríanrelacionados, por tanto, con alteraciones en diferentes puntos de este sistema deprocesamiento.La conceptualización actual del cerebro como un sistema altamente integrado haproporcionado la visión de que la atención, al igual que otras funciones cognitivas, estámediatizada por la interrelación de diferentes estructuras cerebrales las cuales forman unsistema con diferentes subsistemas,enfatizando la acción concertada e integrada de diferentes estructuras. A lo largo de lahistoria moderna de la neuropsicología se han considerado tres modelos explicativos de laatención, especialmente cuando se hace referencia al funcionamiento cerebral ( Sistemafrontal-diencefálico-troncoencefálico de Stuss y Benson, 1984, 1989; Red cortical para laatención selectiva espacial de Mesulam, 1981; y Redes anterior, posterior y de vigilanciade Posner y Petersen, 1990), siendo en la actualidad el formulado por Posner el quequizás tenga una mayor relevancia clínica.Posner y sus colaboradores han estudiado la relación entre procesos cognitivos yneuroanatomía durante muchos años. Han recogido datos de sujetos normales, sujetos condaño cerebral y macacos. Sus estudios en humanos han enfatizado la atención espacial, enparticular el cambio de atención en el campo visual.El resultado de las investigaciones de Posner y colaboradores dio como resultado un

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modelo de atención basado en 3 redes anatómicas: posterior, anterior ypredominantemente subcortical (de vigilancia). Estas redes están altamenteinterconectadas y forman parte de un complejo circuito neuronal corticoestriadotalámico.

4.1.Red posterior (Atención involuntaria)

La mayoría de las teorías sobre la atención visual selectiva asumen que la localizaciónespacial de los estímulos desempeña un papel específico y fundamental en la selección dela información que ha de procesarse. La red posterior sería la encargada de establecer unaorientación automática o involuntaria hacia el lugar del espacio donde se encuentra elnuevo estímulo. Una adecuada localización espacial del estímulo es condición necesariaparapoder procesarlo adecuadamente. Mediante esta orientación automática el sujetopuede liberarse de un foco atencional y centrarse en otro, es decir puede cambiar laatención de un lugar del espacio a otro.La evidencia procedente de estudios tanto de animales como de humanos sugiere laexistencia de un circuito para los cambios de orientación de la atención automáticamente.Este circuito estaría formado por el lóbulo parietal posterior, el colículo superior y elpulvinar. El lóbulo parietal interviene para desligar la atención que se tiene puesta en undeterminado estímulo, con el fin de que el colículo superior pueda trasladar la atención(mediante el movimiento de los ojos) hacia un nuevo estímulo y entonces poder leer losdatos del nuevo estímulo desde la nueva localización espacial.Estudios con sujetos humanos y pacientes neurológicos, observan que las lesiones enalguna de las estructuras que conforman la red posterior alteran la capacidad automática oinvoluntaria del paciente para la atención. Así:1. La lesión en la región parietal afectaría a la capacidad para liberarse (desengancharse)del estímulo al que se le está prestando atención para centrarse en uno nuevo. El pacienteno podría orientarse hacia un nuevo estímulo, permaneciendo enganchado al estímuloactual2. La lesión en los colículos superiores conllevaría un enlentecimiento en la velocidad delmovimiento de los ojos para cambiar la atención.3. La lesión en el pulvinar provocaría una dificultad tanto para atender a los estímulossituados en el lado contralateral a la lesión como para evitar distracciones de otrosestímulos.Los pacientes con síndrome de neglect o de negligencia contralateral, consistente enignorar los estímulos del campo visual opuestos a la lesión, presentan una alteraciónimportante en los mecanismos de la orientación automática de la atención y menos en losmecanismos voluntarios. Esto sugiere que los problemas primarios en estos pacientes noson atencionales en sí, sino que se encuentran relacionados con procesos preatencionalesimplicados en la selección de los estímulos relevantes para la atención.En resumen, la evidencia que procede de estudios tanto con animales como con humanos,sugieren la existencia de un circuito para los cambios de atención encubiertos oinvoluntarios. El lóbulo parietal desliga la atención desde su foco presente; entonces elárea del cerebro medio (colículo superior) actúa para trasladar la atención hacia un nuevoblanco y finalmente, el pulvinar (núcleo talámico) lee los datos desde la nuevalocalización.

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4.2.Red anterior (Atención voluntaria)

Actúa para detectar los eventos sensoriales o semánticos (significativos), y parece estarrelacionada con la conciencia y el control voluntario de la atención. Mientras el sistemaposterior está implicado en la orientación automática o involuntaria, el sistema anterior esimportante para la atención consciente y focalizada.En la teoría de Posner, la red anterior ha sido menos delimitada que la red posterior y esmás hipotética. Se considera que existe un sistema que está implicado en la detección dela señal, independientemente de la fuente o modalidad sensorial. La estructura esencialpuede ser el cíngulo anterior. Áreas frontales de la línea media, incluyendo el cinguladoanterior y el área motora suplementaria, se activan durante el procesamiento semántico.Además, la cantidad de flujo sanguíneo en el cingulado anterior se incrementa en funcióndel número de blancos a detectar.Anatómicamente, el cíngulo anterior está estrechamenterelacionado con el lóbulo parietal posterior así como con las áreas frontales del lenguaje.Posner sugirió una posible jerarquía de los sistemas de la atención en el cual el sistema deatención anterior puede controlar al sistema posterior cuando no está ocupado con elprocesamiento de otro material

4.3.Red de vigilancia

La red de vigilancia está relacionada con la capacidad para preparar y mantener la alerta,y para el procesamiento de señales de alta prioridad, es una importante función de laatención. Parece ser que la alerta no afecta a la acumulación de información en lossistemas sensoriales o de memoria. Por ejemplo, la identificación de letras ocurre con lamisma velocidad tanto si el sujeto ha sido alertado por una señal de aviso como si no. Enun estado de alerta intenso, la selección de una respuesta ocurre de forma rápida, aunquela probabilidad de errores se incrementa.Aunque Posner no describe la red de vigilancia con grandes detalles anatómicos, sugirióque el hemisferio derecho es responsable de desarrollar y mantener un estado de alerta.No obstante, los datos obtenidos en diferentes investigaciones son contradictorios. La

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consideración de que las lesiones del hemisferio derecho tienden a producir dificultadesen la alerta está basada en estudios psicofisiológicos en humanos y monos. La ejecuciónen tareas de vigilancia se ha encontrado más dañada con lesiones en el hemisferioderecho que en el izquierdo. Por otra parte, los estudios del flujo de sangre y metabólicos,sugieren una relación entre el hemisferio cerebral derecho y la alerta.Posner y Petersen revisaron estudios fisiológicos que sugieren un sistema denorepinefrina (NE) en la alerta. Este sistema surge en el locus coeruleus,núcleo del tronco a nivel del IV ventrículo. La vía de la NE discurre a través de las áreasfrontales, y se divide y se dirige hacia atrás en dirección a las áreas posteriores. Laactivación de los mecanismos de la NE funciona a través del sistema posterior deatención para incrementar la velocidad a la cual la información visual de alta prioridadpuede ser seleccionada para el nuevo procesamiento. En situación de elevados niveles dealerta, la mayor rapidez en la selección es a costa de una menor calidad de la informacióny una mayor tasa de error. El sistema se supone que está más fuertemente lateralizado enel hemisferio derecho.

5. Implicaciones Clínicas

A nivel clínico existe una serie de condiciones cuya alteración básica es la atención y esimportante distinguir aquella afectación de la atención que es indicadora de alteracióncerebral y aquella otra indicadora de otras condiciones.

5.1. Alteración de la Atención tras Afectación Cerebral

a) Afectación del SARA: Estado confusional.El aspecto fundamental del estado confusional agudo es una alteración en la concienciaque impide al sujeto reconocer y relacionarse de manera adecuada con su entorno. Desdeel punto de vista clínico se refleja como un trastorno de la atención, acompañado dedesorganización global del pensamiento. Algunos de los síntomas asociados al mismo sonpensamiento incoherente, distractibilidad, alteraciones perceptivas (como ilusiones oalucionaciones), mala coordinación y agitación. Los pacientes se muestran incapaces deseguir la entrevista o iniciar las pruebas que el psicólogo les indica, ya que su foco deatención pasa a otro estímulo o tema. Los pacientes que lo presentan, a menudo seencuentran desorientados y muestran problemas de memoria, discalculia, disgrafía, ydificultades construccionales. No obstante, a pesar de este estado cognitivo, las funcionessensoriales y motoras primarias se hallan generalmente intactas. Este síndrome es másfrecuente en personas de edad avanzada, especialmente si muestran un deteriorocognitivo previo.El estado confusional suele producirse por trastorno orgánico cerebral de presentaciónsúbita, curso fluctuante y duración generalmente breve. Algunas de las causas máscomunes que se conocen asociadas al síndrome confusional son; intoxicación metabólica,lesiones cerebrales focales o multifocales, epilepsia, traumatismo craneoencefálico, etc.

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b) Afectación hemisférica: Síndrome de NeglectEste fenómeno se refiere al fallo para responder o para informar de un estímulopresentado contralateralmente a la lesión, y ocurre tanto en humanos como en animales.El fenómeno no se restringe a una sola modalidad sensorial y se han propuesto variasteorías para intentar explicar la negligencia contralateral, la cual es más frecuente y mássevera después del daño al hemisferio derecho que al izquierdo. El síndrome de neglectconsta de cuatro componentes principales: Hemiacinesia, hemiinatención, extinción,neglect hemiespacial.-Hemiacinesia. El término hemiacinesia hace referencia a una incapacidad o dificultadpara iniciar una acción en el espacio contralateral no atribuible a déficit motor o paresia.Aunque la acinesia suele ser más grave en el lado contralateral a la lesión, se puedeobservar también una lentitud de respuestas en las extremidades ipsilaterales. El términofue ideado para describir el comportamiento de pacientes que no usaban la extremidadcontralateral a la lesión en ausencia de parálisis.-Hemiinatención: Consiste en la incapacidad para responder o informar de estímulospresentados contralateralmente a la lesión. Esta incapacidad se produce en ausencia dedéficit sensorial primario que la justifique.-Extinción: La mayoría de los pacientes muestran una mejoría de la inatención con elpaso del tiempo, llegando a ser capaces de detectar estímulos presentadoscontralateralmente. Sin embargo, cuando se les somete a una estimulación simultáneabilateral suelen aparecer déficits en la detección de los estímulos contralaterales al ladode la lesión-Neglet hemiespacial: Si pedimos a un paciente que dibuje o copie una figura puede queomita la mitad de la misma contralateral a la lesión. Si le mostramos el dibujo de la esferade un reloj para que coloque los números en su lugar correspondiente, podemos observarque intenta situarlos todos sobre un lado de la esfera. Si se le pide que marque el centrode una línea, puede realizar la marca desplazada hacia el lado ipsilateral. Es frecuente queestos pacientes tengandificultades para vestirse o asearse la parte contralateral a la lesión.En la lectura cometen errores u omiten la parte contralateral de las palabras o frases y enel momento de escribir utilizan sólo un lado de la hoja.

En relación a los mecanismos neurales del neglect, aunque se han propuesto diferentesexplicaciones, las de carácter puramente sensorial o perceptivo han sidoeliminadas,manteniendo las hipótesis relacionadas con las alteraciones de la organizaciónespacial y con la atención. En cuanto a las hipótesis sobre las alteraciones en laorganización espacial se propone que el neglect se debe a la existencia de un esquema orepresentación espacial defectuosa. No obstante, aunque el componente espacial seconsidera importante en los mecanismos del neglect, los modelos que tienen mayor pesoes esta área son los que relacionan esta alteración con déficits atencionales.Por otra parte, Mesulam, propone la existencia de una asimetría cerebral en la regulacióndel tono atencional general, de tal manera que el hemisferio derecho estaría especializadoen los procesos de atención dirigida. Su modelo indica que:a) El hemisferio derecho contendría los mecanismos neurales para atender a amboshemiespaciosb) El hemisferio izquierdo, por el contrario, estaría casi exclusivamente implicado en laatención al espacio contralateral.

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c) Para toda tarea atencional se dedica más actividad neuronal en el hemisferio derechoque en el izquierdo.En función de lo expuesto, es improbable que lesiones en el hemisferio izquierdoproduzcan desórdenes importantes en la atención dirigida ya que el hemisferio derechopuede asumir la atención al espacio derecho. Las lesiones derechas, por el contrario,resultarían en un déficit atencional al lado izquierdo, dado que el hemisferio que quedaintacto, el izquierdo, carece de los mecanismos necesarios para sustentar la atenciónipsilateral.d) Afectación Frontal: alteración en atención voluntariaLuria (1979) propone que el lóbulo frontal tiene un papel fundamental en el controlvoluntario de la atención. Cuando falla el lóbulo frontal y, por tanto el control voluntariode la atención, el paciente se ve atraído por estímulos irrelevantes y resulta imposibleorganizar su atención planteándole una cierta tarea o dándole una instrucción verbaladecuada. Esto hace que la ejecución planificada por el paciente se caracterice porrespuestas impulsivas o perseverativas. En concreto, se verían afectados los cuatrocomponentes de la atención voluntaria:- Atención focalizada: una alteración en la atención focalizada implicaría una atenciónguiada en exceso por la estimulación externa, lo que conlleva un aumento de ladistractibilidad. El paciente no es capaz de seleccionar adecuadamente qué estímulos ometas son las apropiadas en cada situación. Allá donde halla un estímulo que atraiga suatención, irá su conducta.-Atención sostenida: el paciente se caracteriza por una importante incapacidad paramantener la atención durante largos periodos en una tarea, presentando distractibilidad ofatiga-Atención alternante: esta capacidad para cambiar de un sitio a otro el foco atencional, ode una tarea a otra, o de una a otra meta, es una de las alteraciones neuropsicológicas másfrecuentes. Muchos pacientes tienen dificultades para abandonar momentáneamente unatarea, realizar una acción, y volver a la tarea que habían abandonado justo antes de dondelo dejaron. Estos pacientes presentan serias dificultades para adaptar su conducta a lasnecesidades cambiantes del entorno, mostrando una conducta esteriotipada, perseverativay poco adaptativa.-Atención Dividida: las situaciones cotidianas que requieren dividir la atenciónconstituyen la norma, no la excepción. La capacidad para realizar simultáneamente variastareas es especialmente importante en pacientes con lesión cerebral, y condiciona en granmedida la readaptación laboral y la reincorporación a la vida cotidiana.

5.2.Alteración de la Atención Debido a Otras Causas

a) ApatíaLa apatía se caracteriza por un estado de falta de motivación, emoción o interés noatribuible a una disminución del estado de consciencia, alteración cognitiva o de stressemocional. En los estados caracterizados por astenia y apatía, la atención no puedenexpresarse durante un tiempo suficiente. La inatención apática del enfermo orgánico,aparece en situaciones de intensa fatiga, somnolencia o en estados de desnutrición, enpacientes bajo tratamiento psicofarmacológico intenso o en procesos degenerativoscórticosubcorticales. El paciente suele manifestar cansancio y dificultad para atender

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las preguntas del entrevistador, no se acompaña en general de otras alteracionescognitivas o neuropsicológicas. Es importante hacer una distinción con respecto a lainatención motivacional que presentan pacientes con trastornos de la personalidad, dondela sensación del observador es más de desinterés. El sujeto puede cometer errores antepruebas, pero cuando se decide a responder raramente persisten las equivocacionesiniciales.

B) FatigabilidadLos pacientes con un síndrome de fatiga crónico pueden mostrar descenso de sucapacidad atencional por falta de motivación. El perfil clínico de estos pacientes no estádefinido, aunque difieren de los caracteriales con inatención motivacional, en distintosaspectos. Primero; son pacientes con síntomas subjetivos y objetivos de fatiga, segundo;presentan antecedentes de alteraciones físicas previas, tercero, parecen mostraralteraciones del humor de tipo depresivo, aunque no cumplan necesariamente los criteriosde depresión. Y por último, refieren problemas en sus esfuerzos por evocar o retenerinformación. Debe destacarse que la disminución o incremento de la atención puede serun fenómeno presente en sujetos normales, la polarización de la atención hacia un aspectoconcreto, puede deberse a una falta de atención al entorno.

C) Doble atenciónSe da en pacientes somáticos o neuróticos, muestran una inatención hacia el exterior, setrata de una polarización del pensamiento hacia los síntomas de su enfermedad. Elpaciente se centra hablando sólo de sus síntomas, aunque puede salir de su estado yresponder correctamente a lo que se le pregunta durante la entrevista.

A esto se suman las ateraciones de la atención debido a esquizofrenia o depresión mayor