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Innov ac i ó n y

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S ecr e tar ía d e Sa

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Dr. Julio Frenk Mora

Secretario de Salud

Dr. Enrique Ruelas Barajas

Subsecretario de Innovación y Calidad

Coordinación de Asesores de la Subsecretaria de Innovación y Calidad

Dr. Francisco Bañuelos Téllez

Dra. Odet Sarabia González

Ing. Walter Tovar Vera

Dra. Patricia Pérez Casso López

Dirección General de Calidad y Educación en Salud

Dr. Miguel Romero Téllez

Dirección General de Evaluación del Desempeño

Dr. Octavio Gómez Dantes

Dirección General de Información en Salud

Dr. Rafael Lozano Ascencio

Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud

Ing. Adriana Velásquez Berumen

Comisión Interinstitucional de Enfermería

Lic. Juana Jiménez Sánchez

Directorio

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1. Introducción....................................................................................................2

2. Presentación...................................................................................................43. Objetivos.........................................................................................................7

Contenido Temático4. La Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud y la

Seguridad del Paciente......................................................................................8

5. Conceptos básicos en Seguridad del Paciente.........................................14

6. Seguridad en Aviación y Seguridad del Paciente, ayer hoy y mañana.

.................................................................................................................20

7. La importancia de la comunicación en la Seguridad del Paciente............388. Gestión de la Calidad.....................................................................................45

9. Herramientas útiles para analizar procesos..................................................52

10.Importancia del personal facultado para la acción.................................71

11.Diez causas más frecuentes de inseguridad y diez acciones básicas para

mejorar la Seguridad del Paciente................................................................76

12.Indicadores en Seguridad del Paciente.......................................................83

13.Manejo de Crisis en Seguridad del Paciente................................................89

Anexos

I. Acerca del Programa...................................................................................100II. Codifcación para la construcción de indicadores de acuerdo a la CIE-10

................................................................................................................102

III. Guía para clasifcar errores de medicación.................................................129

IV. Guía para la Construcción de Indicadores en Seguridad del Paciente.

................................................................................................................131

V. Bibliografía recomendada.............................................................................145

Simuladores y ejercicios en seguridad14.Ejercicios individuales.................................................................................147

15.Ejercicios en equipo...................................................................................151

OtrosActualizaciones................................................................................................180

Índice Temático................................................................................................200

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SEGURIDAD Y CONSENSOSiendo la medicina una ciencia que incorpora una gran dosis de juicio personalde quien la practica, es evidente que las definiciones de lo que es y no es posible

variarán mucho.

Esta es una característica con dos caras: si se mantiene dentro de ciertos límites,permite que el profesional de la salud ejerza sus conocimientos y su ingeniocon el objeto de buscar la atención más adecuada para determinado pacienteindividual; pero, si se lleva a extremos, lleva a una situación de heterogeneidadtan grande que la seguridad del paciente queda en entredicho.En la búsqueda de soluciones a esta contradicción, las guías clínicas, la medicinabasada en la evidencia y otros recursos pueden orientar al equipo de salud atomar decisiones más sólidas.

ENTORNO HOSPITALARIOEl riesgo es inherente al ambiente hospitalario. El personal de atención médicadebe aprender a ver, resaltar y contener los riesgos para brindar una atenciónmédica segura y de calidad.

Citando un ejemplo sencillo, común y muy peligroso podemos nombrar a lasinfecciones nosocomiales: Los hospitales suelen ser lugares de alta concentraciónde agentes patógenos resistentes, y la posibilidad de una infección severa esmayor que en el ambiente hogareño o de una clínica. Por lo tanto, es deberprimero del equipo de salud poner en práctica sus propias medidas para reducir

al mínimo factible este riesgo, lavarse las manos tantas o más veces de lonecesario representa el ejemplo más simple y uno de los más efectivos.

Resaltamos dentro de este ejemplo únicamente el lavado de manos para finesdidácticos, sin embargo es menester mencionar que dentro del terreno de laseguridad del paciente el problema en la gran mayoría de los casos será de tipomultifactorial.

SEGURIDAD Y TRABAJO EN EQUIPO

Dentro de los hospitales la atención médica se da en equipo. Los diferentesservicios de alguna manera se encuentran entrelazados. Podríamos ver a cadauno de los prestadores de la atención médica como un eslabón dentro una grancadena, ésta sería el sistema de salud. Para poder otorgar atención médicasegura y de calidad, cada eslabón debe ser sólido, y aquellos eslabones quesean vulnerables deben ser fortalecidos.

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La primera ley ética, y quizás la más antigua, que gobierna un sistema desalud es “primero no hacer daño”.Es la mínima expectativa que alberga un paciente al ponerse en manos delsistema.

Por su tradición, por los conocimientos que maneja, por su vocación por la salud,lo último que podría esperarse de un sistema de salud es que haga daño.Y, sin embargo, algunos pacientes resultan dañados por los sistemas de salud.

El daño puede darse por el error de un individuo; recordemos: errare humanum

est . Pero con mucha frecuencia los errores pueden producirse por fallas en losprocesos de atención aplicados por una institución dada, o más frecuente aún,

por inadecuaciones de actuación entre los diferentes equipos que conforman elsistema de salud y los seres humanos que los integran.

Lo cierto es que los accidentes sí ocurren, y en muchos de ellos los pacientesson perjudicados, a veces de manera irreversible.

El problema no es nuevo, pero durante muchos años recibió poca atención.Durante las décadas de 1950 y 1960 se escribieron los primeros trabajos sobreel tema, pero tuvieron poca repercusión.

Fue el auge de los juicios por mala práctica médica (malpractice) suscitados a

partir de las décadas de 1960 y 1970, de manera particular en los Estados Unidosde América, lo que sirvió para crear conciencia de la posibilidad de un riesgograve de padecer daño en manos de un sistema de salud o de sus integrantes.

En 1991 se publicaron los resultados del Estudio de Harvard sobre PrácticaMédica (6), y poco después se conocieron trabajos similares provenientes delReino Unido y de Australia (1). En 1999 apareció To err is human: building

a safer health system, patrocinado por el Instituto de Medicina de los EstadosUnidos de América (6).

Los resultados no eran alentadores. El estudio de Harvard llegó a la conclusiónde que 4% de los pacientes que ingresan en un hospital sufren algún tipo de

daño atribuible a la atención médica. En 70% de los casos los inconvenientesson temporales, pero en el 14% llegan a ser mortales (6).

El trabajo del Instituto de Medicina estimó que entre 44,000 y 98,000norteamericanos mueren anualmente, en los EUA, por errores prevenibles enla atención médica, más que por SIDA, el cáncer de mama, o los accidentes deautomóvil (6).

Presentación

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El Departamento de Salud del Reino Unido, en su informe del año 2000 titulado An organization with memory estimó que se producen eventos adversos en cercadel 10% de las hospitalizaciones, o alrededor de 850,000 episodios al año. Deestos el 2% muere (1).

Para las autoridades australianas correspondientes, el porcentaje era de 16.6%(2).

En lo que se refiere a costos financieros, que involucran hospitalizacionesadicionales, indemnizaciones, costos legales, capacidad disminuida degenerar ingresos y otros rubros menores, en los Estados Unidos de Américaestán calculados entre 17,000 y 29,000 millones de dólares; en el Reino

Unido aproximadamente 8,700 millones de dólares, para una población deaproximadamente la quinta parte de la de EEUU (b).

La situación en los países en desarrollo y en los países con economías entransición merece una atención particular. Aún no contamos con estimacionesglobales del problema, pero parece razonable calcular que, con condicionesgenerales más estrechas que en los industrializados, los porcentajes de eventosadversos deben ser más altos (b).

¿Cuáles son los factores que pueden estar determinando esto?

1) Escasez y deficiencias en la actuación del personal, por falta demotivación o insuficiencia de sus conocimientos técnicos

2) Insuficiente plantilla de personal en turnos vespertino y nocturno

3) Gestión deficiente de la plantilla existente

4) Atención de médicos becarios sin supervisión

5) No hay procedimientos de vigilancia y control de infecciones

nosocomiales

6) Inestabilidad laboral en personal de enfermería

7) Mal estado de infraestructura y equipos

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8) Irregularidad en el suministro y la calidad de los medicamentos

9) La grave escasez de recursos para financiar los costos de

funcionamiento esenciales de los servicios de salud

10) Poca capacidad gerencial de mandos altos y medios hospitalarios,

tanto clínicos como administrativos

Esta enumeración encierra a su vez oportunidades para iniciar acciones paraatacar el problema, enfocadas a reducir los riesgos de que puedan producirseerrores que dañen a un paciente.

En virtud de lo anterior, la Secretaría de Salud en el marco de la Cruzada Nacionalpor la Calidad de los Servicios de Salud ha iniciado acciones a corto y medianoplazo sobre Seguridad del Paciente. Este curso-taller denominado “Seguridaddel Paciente en Unidades Hospitalarias” ha venido siendo una de las accionesconcretas que ha implementado en pro de la Seguridad del Paciente.

Dr. Enrique Ruelas Barajas Subsecretario de Innovación y Calidad

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Objetivos

Primero – Sensibilizar al personal directivo y operativo para que estéen condiciones de explorar eventos que pongan en riesgo la seguridaddel paciente.

Segundo – Contar con un marco de referencia que le permita participar enla identificación de problemas que afectan la seguridad del paciente.

Tercero – Identificar eventos adversos y resolverlos mediante el trabajoen equipo y la aplicación de herramientas de mejora continua.

El presente curso, se propone cumplir con los siguientes objetivos:

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Dr. Enrique Ruelas BarajasSubsecretario de Innovación y Calidad

Pongamos por escenario un gran hospital: un edificio moderno, reluciente; unequipamiento que reúne lo más avanzado que la tecnología puede ofrecer, unpersonal seleccionado entre lo mejor y más prestigioso del país; vinculacionescon universidades y centros de investigación nacionales e internacionales queaseguran la actualización constante, la adopción de los principios de la medicinabasada en la evidencia…

En una reunión con los altos mandos directivos, el director dice en supresentación:

Hemos reunido todos los recursos necesarios para configurar una atención dela más alta calidad. Sólo nos queda por resolver un problema: nuestra tasa deeventos adversos es anormalmente alta.

¿Puede hablarse de calidad en un entorno así?¿Un enfermo recibirá atención de calidad si concurre a una unidad de saluddonde tiene la probabilidad de salir más enfermo aun, o no salir vivo?

Estas situaciones contribuyen mucho a explicar la relación intrínseca, primordial,entre la calidad y la seguridad. Es imposible hablar de calidad sin considerar laseguridad.

Contribuyen también a explicar por qué una de las consideraciones primordialesde la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud es la Seguridaddel Paciente.

La Cruzada ha enfocado su atención en nueve conceptos fundamentales que seexpresan a través de la palabra SONRIE en la que cada letra de la palabra es lainicial de cada concepto:

S seguridad para los pacientes

O oportunidad en la atención

La Cruzada Nacional por laCalidad de los Servicios de Salud

y la Seguridad del Paciente

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N necesidades y expectativas de los pacientes satisfechas

Y luego en la dimensión técnica:

R resultados clínicos que puedan ser constatados con

I indicadores que conduzcan hacia

E efectividad de la atención.

A la combinación de estos tres conceptos se les denomina “medicina basada enevidencias”. Pero, simultaneamente, las mismas tres últimas letras de la palabraSONRIE significan también, ahora en la dimensión interpersonal de la calidad:

R respeto a la dignidad del paciente

I información clara y precisa que pueda entender el paciente sobre su diagnóstico,pronóstico y tratamiento y

E empatía (Ruelas, 2004).

Como se verá, el primer concepto en el que se enfoca la Cruzada es precisamentela seguridad, requisito indispensable para todo lo demás.

El descubrimiento de la calidadDurante muchos años los servicios de salud sentían que evolucionaban siofrecían más servicios. En el sector público y en la seguridad social los progresosse han medido generalmente en términos de cantidad de población cubierta, denúmero de unidades, de indicadores de productividad (porcentajes de ocupación,cirugías por quirófano, etc.).

Esto fue bueno. Se estaba avanzando en el aseguramiento de un derechofundamental del ser humano: la salud.

Pero, como todos los conceptos, éste fue madurando; y al ir alcanzando por lomenos una parte importante de sus objetivos, se fue planteando otros nuevos:no bastaba con hacer más, sino que también era necesario hacerlo mejor.

De esto se trata la calidad.

La calidad era polifacética, compleja, y los desafíos se encontraban en todaspartes.Para darle orden y forma a los desafíos, la Cruzada creó indicadores,prioridades, estrategias. Pero, en todos ellos encontró un denominador común:la seguridad.

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No puede haber calidad sin seguridad.El examen crítico del progreso cuantitativo dio lugar al concepto de calidad.

El examen crítico del progreso cualitativo dio lugar a la priorización de laSeguridad del Paciente.

Este examen crítico partió de un análisis sencillo de una decisión que todos losmédicos tienen que tomar varias veces por día: ¿qué le indico a este pacienteque le pueda garantizar los máximos beneficios con los mínimos riesgos?Cualquiera que se encuentre familiarizado con este tipo de decisiones tiene quesaber que nunca son tan sencillas.

Por una parte, hay factores condicionantes, como el costo del tratamiento, larelativa lejanía o cercanía de la instalación que puede administrarlo, la capacidaddel enfermo o de sus familiares para administrárselo, etc.En todos estos elementos el factor riesgo surge dominante.

La calidad, por lo tanto, pasa a definirse a través de tres elementos fundamentales:beneficios, riesgos y costos.

La retórica de la seguridad

Probablemente por constituir el elemento negativo del conjunto, el que obligaa no hacer o a condicionar ciertos tratamientos de probada eficacia, durantemucho tiempo el riesgo tendió a pesar menos que los beneficios.Así, cuando ocurría un evento adverso, la atención que se le prestaba semanifestaba de manera primordial en la retórica:

¡Esto no debió suceder!

Se hizo todo lo humanamente posible.

¿Por qué a mí, que siempre cuido todo?

¡Que no se vuelva a repetir!

Para luego rematar en la pregunta más engañosa de todas: ¿Quién tuvo la culpa?

Esta retórica cumplió un fin: poner de relieve que los eventos adversos sí ocurren,incluso en las circunstancias menos esperadas.

Pero no contribuyó en nada a evitar que dichos eventos ocurrieran en el futuro.Y con su búsqueda de culpable, simplificaba las cosas al extremo de ocultar unarealidad peligrosísima: los sistemas de atención a la salud no son infalibles.Existen estudios según los cuales apenas el 25% de los eventos adversostenían su causa fundamental en carencias de infraestructura y equipo, mientrasque el 75% restante se debía a fallas de proceso (12). Es importante señalar,

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sin embargo, que esas fallas de proceso no suelen ser individuales, sino desistemas.Sin embargo, hay que hacer una aclaración fundamental: decir que no hay unculpable no quiere decir que no haya pasado nada.

La falta de seguridad de las unidades de salud es un hecho incontrovertible.Y un análisis desde el punto de vista de los sistemas conduce a una conclusión quedeja muy poco margen para las justificaciones: “Todo sistema está perfectamentediseñado para producir lo que produce”. (Institute for Healthcare Improvement)

Los elementos concretos de la seguridad

Con el nuevo enfoque de la seguridad, por lo tanto, la atención se desplaza de loindividual a lo sistémico. El individuo puede fallar, pero falla por estar ubicado en

un entorno que permite, y a veces hasta da pie, a esa falla.

Este tipo de examen permite una serie de observaciones que pueden causarpolémica, porque van en contra de algunos de los principios básicos de laatención médica, como por ejemplo la libertad de criterio del médico.

Pero la cultura de la observación y el monitoreo, implícita en la seguridad,muestra como, en ocasiones, los principios básicos, ejercidos fuera de un marconormativo acordado, pueden conducir a exageraciones peligrosas.

Son ilustrativos los resultados de otro estudio, realizado en departamentos decirugía de varios hospitales mexicanos, donde se examinan 396 cirugías dedistinto tipo (14).

En 260 de estas cirugías se administró antibioticoterapia profiláctica. En las 136restantes no. Se encontró que al 22% de los pacientes se les produjo un dañocomo resultado de prescripción equivocada, o en tipo de antibiotico, en dosis oen ambos (14).

Aquí sería difícil invocar libertad de criterio médico. La antibioticoterapia preventivaestá tan aceptada que su no aplicación ya puede ser considerada como una fallade procedimiento. Y las cifras del estudio así lo demuestran: de los pacientescerca de 20% tuvieron un evento adverso (14).

Pero en el análisis siguiente el margen para la discusión es mucho más amplio:en los pacientes que sí recibieron profilaxis se usaron 22 antibióticos distintos. Yentre los que recibieron profilaxis combinada, se usaron 32 combinaciones (14).

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¿Todos estos antibióticos y combinaciones son iguales de eficaces?

La discusión es interesante y perfectamente sostenible. Todos los antibióticostienen acción terapéutica, y muchos argumentos en su favor. La libertad decriterio del médico tiene bases.

Pero, ¿no podría argumentarse que, entre tantos antibióticos y combinaciones

hay algunos que son mejores que otros? ¿No hay trabajos que muestran esto?

La respuesta es sí, los hay. Pero los médicos no tienen la posibilidad física deconocer todos los trabajos. Deben usar su criterio.Desde el punto de vista de la seguridad del paciente, el dilema es claro: lalibertad de criterio del médico es necesaria, pero la heterogeneidad excesivaplantea riesgos.

La respuesta son los lineamientos clínicos, documentos elaborados por expertos

sobre la base de muchos trabajos científicos y metaanálisis de los mismos.Se trata, en pocas palabras, de una acumulación enorme de experiencias yobservaciones.

Estos lineamientos definen la mejor práctica. No eliminan la libertad de criterio,pero sí le ponen límites racionales.

Y empiezan a configurar una serie de elementos concretos que sirven para darcauces a medidas para garantizar la seguridad de los pacientes. Éstas, a su vez,tienden a modificar los sistemas para que el producto de estos se genere conniveles cada vez menores de riesgo.

Otro elemento concreto que es preciso desterrar de dichos sistemas es la inercia.En el capítulo 6 de este libro (véase página 20) se dice que ninguna tecnología,ni siquiera la más alta, puede eliminar el error.

A esto habría que agregar que la tecnología, si se le otorga demasiado espacio,contribuye a incrementar la inercia de los procesos repetitivos donde, pormonotonía, se empiezan a tolerar acciones y situaciones que nunca debierantolerarse.

Este elemento debe estar incorporado a cualquier programa de seguridad: laconciencia constante y renovada de que cada paciente es diferente, de que sus

reacciones pueden ser sorpresivas, y de que sus necesidades particulares debenser armonizadas con los sistemas involucrados en su tratamiento.

La Cruzada parte de la postura de que el elemento riesgo debe ser revaloradopara equilibrar así las bases sobre las que se asienta la atención a la salud:

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beneficio/riesgo/costo.

Como se mencionó anteriormente, y para finalizar, cabe recordar el significadode las siglas SONRIE:

En las cuales la seguridad juega un papel primordial.

S: Seguridad

O: OportunidadN: Necesidades satisfechasR: RespetoI: InformaciónE: Empatía

R: ResultadosI: IndicadoresE: Efectividad

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La concepción general de seguridad del paciente puede parecer demasiadogrande y compleja como para ser abarcada de manera adecuada en un solotexto.

El factor humano, el equipamiento, la infraestructura, y la peculiaridad deciertos pacientes parecen integrar un conjunto tan complejo e impredecible queconcebir una prevención adecuada se presenta como una tarea que excedelas posibilidades de un sistema de atención a la salud en el cual enfrentarsituaciones inesperadas, atípicas y de extrema presión constituye la norma más

que la excepción.

Sin embargo, hay tres hechos que contribuyen a que la situación seaperfectamente manejable:

Primero , que la conciencia de seguridad permite identificar rápidamente las

conductas y situaciones en donde se generan riesgos, y por lo tanto abordarlas

con medidas preventivas y cuidados excepcionales que pueden agruparse bajo

el rubro de “Contener riesgos”.

Segundo , que la familiaridad con los riesgos y las maneras en que se producen

permite abarcar la verdadera dimensión del problema, reduciéndolo a términos realistas.

Tercero , que esta misma familiaridad permite conocer que la mayoría de los

riesgos no son fortuitos, ni arbitrarios, ni debidos a la mala suerte. Surgen de

situaciones y conductas perfectamente observables, y por lo tanto evitables.

Además, estas situaciones y conductas no son tantas. Con controlar unas pocas,es posible evitar una importante mayoría de los riesgos y contribuir en medidamasiva a la seguridad del paciente.

ConcienciaEs el punto de partida. Saber y reconocer que podemos cometer errores, que lasinstrucciones pueden entenderse mal, que las repeticiones de los procedimientosde rutina transforman en automáticos algunos actos que simplemente no puedenserlo, que las pequeñas costumbres reiteradas (como lavarse las manos) son

Conceptos básicos enSeguridad del Paciente

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mucho más que eso, que la presión y la urgencia obligan a ganar tiempo, perono en ciertos pasos fundamentales.Estos reconocimientos no son difíciles, ni dependen de adelantos científicosde punta, sino que se fundan en la aceptación de que el riesgo existe y que esposible reducirlo mediante actitudes.

¿Cuáles?

En un principio, comunicar.

Comunicarse al interior del equipo, reportarse las quasi fallas, comentar

técnicas defensivas, dialogar la manera en que cada quien realiza algunos

procedimientos.

Es igualmente útil comunicarse con otros equipos, analizar las situaciones en

que se percibieron riesgos.

Comunicarse con los pacientes y sus cuidadores, tomar nota de sus miedos y sus malas experiencias. Pueden contener advertencias serias.

Una de las críticas que se hacen con más frecuencia a las prácticas de seguridades que agregan tiempos a las labores de los equipos de salud, tiempos que sonincompatibles con la presión intrínseca de cualquier equipo médico.

En términos generales, este argumento ha sido refutado por la experiencia: un

evento adverso consume mucho más tiempo que una precaución sencilla.

Pero esta hipótesis ha mutado en otra: que las medidas de seguridad mínimasaceptables han sido adicionadas con otras menos vitales (“exageradas” es el

término más empleado), que sí constituyen una auténtica carga en materia detiempos y medidas adicionales de cuidado.

El tiempo invertido en medidas de seguridad del paciente nos ahorrará tiempoempleado para corregir o mitigar errores.

FamiliaridadDe la conciencia surge la observación, y de ésta el reconocimiento de que elriesgo en el contexto de la atención a la salud no es una masa sin forma sino una

serie de factores que, con el tiempo se vuelven fácilmente detectables, aún enlos muchos casos en que no provocan eventos adversos.

Porque el riesgo, como su nombre lo indica, no significa necesariamente unevento lamentable, sino simplemente el incremento (en ocasiones muy grande)en la probabilidad de que éste se produzca.

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Para quien haya adquirido la conciencia del riesgo y haya observado atentamentela práctica cotidiana en su unidad, resulta fácil reconocer las prácticas queaumentan el riesgo. No resulta difícil, tampoco, discernir que dichas prácticastienen una relación íntima con la calidad de la atención.

Avedis Donabedian definió calidad en la atención médica como “el grado en quelos medios más deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras ensalud”.

Ruelas y Querol refinaron otros conceptos de Donabedian sobre el mismo tema,señalando que se trata del “logro de los mayores beneficios posibles de laatención médica con los menores riesgos para el paciente”.

¿De dónde pueden provenir los riesgos?

De casi todas partes. Es preciso recordar que el enfermo (especialmente elhospitalizado) es un ser especialmente vulnerable, tanto en lo físico como en loanímico (que repercute en lo físico). El hospital, a su vez, es un lugar donde seacumulan muchos más riesgos que en el medio ambiente común, precisamenteporque concentra (a veces durante períodos largos) a grandes cantidades depersonas enfermas.

Estos riesgos, sin embargo, se conocen bien (salvo muy pocos casos de cepasinfecciosas nuevas o mutadas, o factores totalmente inéditos, como podríanser reacciones secundarias no descritas de un medicamento nuevo), y se han

diseñado las formas de minimizarlos.

Es en este punto donde la conciencia y la observación del miembro individualresultan de valor incalculable, porque detecta prácticas en donde las precaucionesno están siendo observadas, o diseña medios nuevos para reforzarlas.

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¿Cuáles son los tipos de errores más frecuentes?

Error por omisión, que es el que ocurre como resultado de una acción notomada. Ejemplo: retraso en realizar una cesárea que está indicada, con el

resultado de la muerte fetal. Los errores por omisión pueden o no terminaren un resultado adverso (6).

Error por acción, que es el que ocurre como resultado de una accióntomada. Por ejemplo: la administración de un medicamento a la horaequivocada, en la dosis equivocada, o usando una vía equivocada (6).

Error activo es aquel que ocurre en el nivel de la primera línea del operador(en contacto directo con el paciente), y sus efectos pueden sentirseinmediatamente (6).

Error latente es aquel que suele estar removido del control directo deloperador, e incluye un diseño deficiente, instalaciones incorrectas,falta de mantenimiento, mala toma de decisiones, y organizacionesinsuficientemente estructuradas (6).

La reflexión sobre estas definiciones se enfoca hacia el aprendizaje y la contenciónde riesgos cuando el sistema ha sido expuesto a un error activo. El dejar esteerror activo sin tomar las medidas necesarias en todos los niveles, dejará abiertala posibilidad de que se cometan múltiples errores activos.

¿Cuáles son los factores que contribuyen a que se presenten estos

errores?

Tenemos los factores humanos, como son el cansancio, la prisa y el estrés. Estose suma a factores ambientales y estructurales, como barreras inadecuadascontra propagación de infecciones, imposición de cargas excesivas de trabajo,no existencia de vías de comunicación, cuellos de botella por falta de capacidadinstalada en determinados servicios, esperas excesivas en servicios vitales comourgencias, actitud cerrada de autoridades ante sugerencias de mejora, etc.

Lo anterior configura una realidad ineludible: la seguridad no es un problema tangrande y amorfo que escapa a las posibilidades de intervención.

Su conocimiento sirve para darle sus verdaderas dimensiones como problema ymostrar los ángulos desde los cuales es posible atacarlo.

Para que este conocimiento sea mayor y más accesible, se incluyen una serie dedefiniciones fundamentales para la seguridad del paciente.

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Algunas de estas definiciones se refieren a eventos claves para el quehacercotidiano, como “evento centinela”, “quasi falla”, “error latente”, ya que se refierena instancias en que el riesgo se presenta de la manera más insidiosa.Esto puede inducir a muchos miembros del equipo de salud a pasarlos por alto,sobre todo en momentos de gran presión. Son, sin embargo, avisos de enorme

importancia cuya no atención implica un incremento significativo del grado deriesgo de una unidad de salud y, por consiguiente, una merma en el nivel decalidad de su atención.

Definición de:

Seguridad

del Paciente

Evento adverso

Evento Centinela

Falla

Quasi falla

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Conceptos y Definiciones Básicos:

• Seguridad del Paciente

Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad

de eventos adversos resultantes de la exposición al sistema de atención médica alo largo de enfermedades y procedimientos. Agency for Healthcare Quality and Research de los EEUU

• Accidente

Evento que involucra daño a un sistema definido, que rompe el seguimiento o futuroresultado de dicho sistema. Institute of Medicine de los EEUU

• Evento adverso

Incidente desfavorable, percance terapéutico, lesión iatrogénica u otro sucesoinfortunado que ocurre en asociación directa con la prestación de atención. National Center for Patient Safety de EEUU

• Evento centinela

Hallazgo que involucra la presencia de la muerte inesperada, herida física opsicológica grave, o el riesgo potencial de que esto ocurra. Joint Commission on Accreditation of Health Care de EEUU.

• Para evitar confusión, cabe mencionar que un evento adverso sólo en ocasioneses un evento centinela; en cambio, todo evento centinela es un evento adverso.El evento centinela es un subconjunto del universo de eventos adversos. Su granimportancia radica en la oportunidad que ofrece para detectar fallas en los sistemas

de atención al paciente, y corregirlos de inmediato, aunque el daño provocado porel evento centinela haya sido reversible en esa ocasión.

• Quasi falla

El acontecimiento o la situación que podría haber tenido como resultado un accidenteo herida o enfermedad, pero no lo tuvo por casualidad o por una intervenciónoportuna. National Center for Patient Safety de EEUU

• Cabe la reflexión del concepto de quasi falla en donde en el momento de darla atención médica pudimos haber ocasionado daño al paciente. Sin embargo, sedetectó oportunamente la falla o el error, evitando el daño. Percibir las quasi fallas es

por demás valioso, ya que aprendemos sin pagar el costo que en este caso puedeser el daño a la salud o la muerte del paciente. De igual forma, esto nos enseña aver los riesgos que están acechando constantemente nuestro quehacer diario.

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Comparaciones, motivaciones y sugerencias de aplicación rápida y económicapara incrementar el nivel de seguridad del paciente hospitalizado en el entornomexicano.

Dr. Enrique Ruelas BarajasDra. Odet Sarabia GonzálezIng. Manuel Walter Tovar Vera

Imagínese usted que está en un aeropuerto. El altavoz lo invita a abordar su

vuelo. Una bonita sobrecargo le sonríe en la puerta del avión y le ofrece una

selección de los periódicos del día, otra le ofrece un dulce mientras una tercera

lo espera a mitad del pasillo para mostrarle su asiento.

Usted se arrellana, ajusta el cinturón de seguridad, echa un vistazo preliminar

a los titulares del periódico. En ese momento, el comisario de abordo toma el

micrófono del sistema de sonido y anuncia:

“La línea aérea Alfombra Voladora le da a usted la más cordial bienvenida a

bordo de su vuelo 2652. Nos complace informarles que las probabilidades de

que este vuelo llegue a su destino son de 83%; las probabilidades de que alguno

de ustedes, amables pasajeros, sufra algún daño durante el vuelo son de apenas

12%; que dicho daño sea grave tiene probabilidades de sólo 5%, y que usted

muera durante el viaje representa un riesgo de apenas 1.5%.

“Alfombra Voladora se enorgullece en informarles que su desempeño en materia

de seguridad está en el nivel más alto de la industria, con mejoras sobre las cifras

del año pasado”.

¿Viajaría usted?

Probablemente no. Sin embargo, usted no dudaría en internarse en un hospital

a recibir tratamiento, a pesar de que las cifras de riesgo mencionadas por el

comisario de abordo corresponden aproximadamente a una unidad de salud de

país industrializado.

Hay muchas conclusiones que pueden extraerse de esta anécdota. Algunas de

ellas se analizan en las páginas que siguen.

El propósito de este trabajo es motivar a todas aquellas personas vinculadascon el sistema de atención a la salud, cualesquiera que sean sus funciones,especialidades o jerarquías, para que inicien un cambio individual y en equipo enla forma como se tratan los problemas de seguridad del paciente, tomando como

Seguridad en aviación y Seguridaddel Paciente, ayer, hoy y mañana

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ejemplo algunas medidas que en la aviación comercial han resultado en un gransalto en materia de seguridad. Estas medidas se hallan dentro del espectro de loposible, de lo realizable, pues implican en primera instancia la participación delser humano y no descansan sobre los avances tecnológicos como base para suimplementación.

La comparación entre la seguridad en la aviación comercial y la de los pacienteshospitalizados no es nueva.Se insiste en ella, sin embargo, para tratar de vencer algunas de las reticencias quese han expresado respecto de ella, y que no se hallan del todo fundamentadas.

Las dos industrias son diferentes, es cierto, y las razones y urgencias que motivanun viaje en avión son distintas de las que urgen una internación hospitalaria. Perolos enfoques de seguridad en los dos ámbitos tienen muchos criterios comunese intercambiables. El trabajo que sigue procura ponerlos en relieve y subrayarsu utilidad.

A través de ejemplos, comparativos y análisis de algunas cifras, incidentes,entornos de los dos medios ambientes y, por último, de lo que se espera deambas actividades en el futuro, esperamos conseguir que los individuos enprimera instancia y, por consecuencia las instituciones donde integran su trabajo,se comprometan a poner en práctica medidas de seguridad para reducir elnúmero de incidentes que vulneran la seguridad de quienes acuden a nosotrospara recuperar la salud.

Similitudes entre atención a la salud y aeronáutica comercial

En ambas actividades se requiere una educación y adiestramiento

intensivos y constantes, además de actualización práctica que refuercelos conocimientos teóricos, con evaluaciones frecuentes que garanticen laidoneidad de los profesionales responsables de cada tarea.

Los dos medios son dependientes del trabajo en equipo. No es concebibleen ninguno de ellos un proceso que pueda ser realizado en su totalidad poruna sola persona.

El tiempo es un factor presionado en ambos casos, sea por itinerarios rígidos,por la urgencia de los procesos de la atención médica, por la necesidad deno ocupar indefinidamente las facilidades médicas, o por costos. La realidad

compartida es que el tiempo no es un recurso del cual se disponga a voluntad,sino que ejerce una presión permanente.

Tanto en una actividad como en la otra, se vigila celosamente la buena marchadel trabajo, tanto por las autoridades institucionales como por los mediosde comunicación. Las consecuencias de los errores pueden convertirse en

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desastres de divulgación masiva, con todo lo que esto conlleva.

Los dos entornos generan un nivel de tensión grande en comparación conotras actividades de responsabilidades importantes, tanto por el manejo devidas como por las interacciones que obligadamente se producen en los

trabajos en equipo. El estrés es alto.

La una como la otra son actividades altamente complejas y requieren elconcurso de muchas personas en los subsistemas que los integran.

Al establecer estas premisas iniciales, se puede inferir con bastante seguridadque se pueden poner en práctica medidas similares en ambos casos, previareflexión, claro está, sobre las características que los diferencian, y adaptandode la mejor manera posible cada cambio.

Si se quiere establecer una equivalencia entre la aviación y la atención a la

salud, en la siguiente tabla se podrán observar algunas semejanzas. En estecomparativo cada renglón tiene el equivalente funcional en ambos entornos.

Tabla 1

AVIACIÓN ATENCIÓN A LA SALUDExpectativas

• Llegar al lugar previsto• A la hora prevista• Sin percances• A un costo razonable• Con comodidad

• Estructura rigurosamente diseñada,probada y fabricada según estándares rígidos.

• Instrumentos para la vigilancia ycontrol de la operación.

• Mantenimiento preventivo rígido.

• Revisiones escrupulosas.

• Recuperar la salud• En el tiempo pronosticado• Sin percances• A un costo razonable• Con la mayor comodidad factible

• Estructura física e instalaciones con diseño y pruebas de acuerdo con

estándares no siempre uniformes ni con tolerancias específicas.

• Equipamiento médico con monitores de alta tecnología para vigilancia y control de procesos y signos vitales de enfermos.

• Mantenimiento según estándares no siempre apropiados para las

necesidades de seguridad de lospacientes.

• Revisiones según protocolos dispares.

Infraestructura

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AVIACIÓN ATENCIÓN A LA SALUDOperacionesProceso de atención: En Vuelo

• Numerosas listas de verificación

• Tripulaciones• Coordinación entre miembros de

tripulación• Coordinación con dependencias en

tierra

• Seguimiento en tierra por aerolínea• Control de tráfico aéreo de principio

a fín

• Trabajo en equipo• Relevos sin conflicto

• Entrega detallada y escrupulosa deposiciones de trabajo

• Ingenieros• Mecánicos• Meteorólogos

• Despachadores / Operaciones• Pilotos• Controladores de tráfico aéreo• Sobrecargos• Comisariato• Administración de la Aerolínea• Otros

• Documentación variada

• Personal de atención• Coordinación entre servicios

• Coordinación con otros niveles deatención

• No existe como tal• Intermitente• Trabajo en equipo

• Cambios de turno con grado variablede anomalías• Entrega de turno o guardia según pro

tocolo detallado, no siempre respetado en su totalidad

• Ingenieros biomédicos• Técnicos• Laboratorio y gabinete

• Médicos familiares y generales• Médicos• Sin equivalente• Enfermeras• Cocina• Director del hospital• Otros

OperacionesProceso de atención: En tierra

Recursos Humanos

Este cuadro establece una serie de paralelismos entre funciones clave. Laspáginas que siguen ilustran con casos reales qué tan fuertes pueden ser estosparalelismos, y qué tan valiosas pueden resultar las enseñanzas extraídas de unsector para el otro.

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OBJETIVOS

Conocer lo que se ha hecho en la industria aeronáutica comercial en

materia de seguridad, y reflexionar sobre qué principios o medidas sepodrían implementar en la atención médica.

Lograr un compromiso personal del lector a favor de la seguridad delpaciente.

Equivalencias entre atención a la salud y aviación comercial

La aviación en la actualidad es un medio ambiente esencialmente seguro o,mejor dicho, muy seguro. Sin embargo, no siempre fue así: en sus inicios fueuna actividad de alto riesgo, con visos de aventura, insensatez o, en el mejor

de los casos, de heroicidad por parte de aquellos que la desarrollaban. Ese erael precio de ser pioneros, de abrir caminos y de no existir una organización quemarchara siempre en la misma dirección.

Los conflictos militares revelaron el gran potencial que la aviación tenía para unavariedad de fines. Esto le dio gran impulso y, al descubrirse que podía también serrentable, se empezaron a orquestar esfuerzos hacia la economía, la comodidad,la rapidez, la durabilidad y, por fortuna, hacia la seguridad, misma que trae porconsecuencia mayor rentabilidad, confianza y regularidad.

Se ejemplificará esto con datos y comparaciones ya de nuestra época, paraponer un marco de referencia moderno y con más características comunes entre

aviación y atención médica, además de la mayor precisión de las estadísticas ydatos de referencia.

Por otro lado, en el área médica a nivel mundial estamos haciendo una reflexiónsobre qué tan seguro es nuestro medio, ya que las cifras iniciales resultanalarmantes.

¿Me puede suceder a mí?

Reflexionemos sin apasionamiento; miremos alrededor y veamos cuántasirregularidades le suceden a gente capaz, escrupulosa y atenta. Sabemos que

nosotros mismos estamos dentro de esas categorías, ¿no es así? Pero, a pesarde todo, ocurren problemas que no siempre entendemos en su justa dimensióno con debida objetividad. Así que revisemos algunas frases o concepcionesque pasan por nuestra mente previo a un procedimiento, una toma de decisiónque implique análisis de variables múltiples o, para finalizar, nuestro talento ypreparación.

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“Me he preparado toda la vida para esto” .Significa: tengo confianza en mi preparación.

“Lo he hecho mil veces”

Significa: es algo ya pulido por la práctica.

“Es algo rutinario” .

Significa: ya lo puedo hacer casi a ciegas.

“Tengo cubiertos todos los ángulos” .Significa: he analizado las variables que están influyendo en el caso.

“Es lo que hago mejor” .Significa: mi experiencia y mi talento me califican entre los mejores.

“Es pan comido”.

Significa: con todo esto en mi favor, es un asunto de dificultad menor.

Sumando todo lo anterior, es muy fácil llegar a la conclusión de que: Nada podríair mal, ¿cierto?

Sin embargo, no es gratuito que existan tantos dichos, aforismos y consejossobre el exceso de confianza:

“Al mejor cazador se le va la liebre”. “Del plato a la boca se cae la sopa”

Aparte de la ley de Murphy: Si hay la posibilidad de que algo funcione

mal, así será.

Y luego sus innumerables corolarios, que no hace falta enumerar.Simplemente falta subrayar que la humildad, la duda recurrente y la obsesión porla calidad constituyen para estos fines una actitud sumamente positiva.

LA SEGURIDAD EN EL TIEMPOEstas actitudes constituyen algunos de los principios permanentes que se hanmantenido a lo largo de la historia relativamente breve de la seguridad. Porque,

hay que decirlo, mucho ha cambiado en las acciones que se toman paragarantizarla.

Antecedentes

Revisemos datos del pasado para luego establecer algunas comparaciones en

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cuanto a seguridad entre la aeronáutica y la atención a la salud.En 1960, a escala mundial, se efectuaban menos de 5,000,000 de operacionesaéreas civiles al año. Cuarenta años después, esa cifra se ha más que triplicado;hoy globalmente se superan las 17,000,000 de operaciones anuales. Podríamospensar que, si en 1960 la aviación era un medio ambiente seguro, en el presente

se mantendría una accidentalidad similar, y que las cifras de accidentes podríanser estimadas en un poco más del triple de las de aquel entonces.Pero no es así.

Veamos estadísticas confiables provenientes del país que genera el mayornúmero de operaciones aéreas: los Estados Unidos de América. Estascifras representan alrededor del 30% del total mundial, de modo que puedenconsiderarse representativas. En 1960 ocurrían casi 6 accidentes por cada millónde operaciones, lo cual resultaba bueno, pero no suficiente. Rand Corporation, EUA.

Ahora toquemos el campo de la atención a la salud, con datos provenientes detres orígenes distintos, todos ellos países desarrollados que, podríamos pensar,tendrían problemas menores de seguridad del paciente.

En Australia, en 1995, 17% de las admisiones hospitalarias estuvieron asociadascon un evento adverso. Medical Journal of Australia 1995; 163: 458-71.

En 1999, en los Estados Unidos de América, el Instituto de Medicina hizo públicoslos resultados de estudios que indican que, entre 44 y 98 mil pacientes muerenanualmente como consecuencia de errores de atención médica prevenibles. Institute of Medicine de los EEUU.

Y resaltamos que se producen en la atención médica porque son el resultado deerrores en todo el proceso de atención, abarcando al sistema en su totalidad, yno la consecuencia de la acción de un solo individuo.

Pasando al Reino Unido, en un estudio realizado en 2000, se observó quealrededor del 10% de las admisiones hospitalarias, esto es un total de 850,000personas, tendrían un evento adverso al año, y de éstas 2% morirían. La Asamblea Mundial de la Salud de la OMS.

Centrándonos en el caso de EEUU, para tener la misma referencia, esas 98,000defunciones anuales equivaldrían en el medio aeronáutico a que un “jumbo jet” a tres cuartas partes de su capacidad se estrellara cada día, es decir 268fatalidades diarias. Si se opta por la cifra menor (44,000 muertes anuales),morirían diariamente 120 personas en accidentes aéreos, algo así como si dosaviones medianos se perdieran diariamente por causas evitables. Huelga decirque ninguna autoridad ni sistema aeronáutico lo toleraría, aun de acuerdo conestándares de países en desarrollo.

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Situación actual

En aviación:

En 1997 la proporción de accidentes bajó hasta 0.3 por cada millón de operaciones.Esto representa una reducción de 95% en la frecuencia de accidentes, ydebe ponerse en relieve que los esfuerzos no acaban ahí, sino que se siguen

implementando medidas para mejorar la seguridad.

Si la reducción la trasladásemos al medio de la atención a la salud, y tomandolas cifras bajas, estaríamos hablando de reducir de 44,000 muertes al año a2,200; es decir, 6 defunciones diarias. No diremos que es lo ideal, aún seríandemasiadas vidas perdidas, pero constituiría sin duda una meta a perseguir entérminos de la gran diferencia que implica en costos sociales, económicos ymorales.

¿De qué manera se ha logrado una mejora tan importante en términos de

seguridad?

Vale la pena también examinar de qué manera una industria como la de laaviación comercial, que en los últimos años ha vivido prácticamente en estadode crisis económica permanente (como lo atestiguan la cantidad de quiebras ydesapariciones de aerolíneas, la absorción de unas por otras, etc.) ha logradomejorar de manera tan significativa sus índices de seguridad.

Sin ser demasiado detallistas, para no hacer de esto una lectura abrumadora, sepuede decir que:

Se cuenta con una capacitación escrupulosa para todo el personal quelabora en la industria, y los parámetros de calificación son más estrictos que

en otras actividades.

Comisiones técnicas han creado procedimientos estandarizados para cadauna de las fases u operaciones en que se dividen los vuelos y los serviciossuministrados como parte de ellos.

Existen programas de mantenimiento preventivo frecuentes y rígidos,que no se guían por apariencias sino por datos de vida útil elaboradoscientíficamente. Además, el mantenimiento correctivo va seguido de reporte,investigación y actualización o ajuste de los parámetros de mantenimientopreventivo.

Se cuenta con una especial atención a los factores humanos, que estánimplicados en cuatro de cada cinco accidentes, no sólo en la aviación sinoen cualquier industria.En los casos de accidentes e incidentes, se realizan una serie de

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investigaciones exhaustivas y multidisciplinarias, se aportan datosnumerosos, y se hacen distintos análisis con miras a lograr conclusionescerteras y útiles, antes que rápidas e incriminatorias.

Una vez que se ha llegado a conclusiones certeras de las causas que dieron

lugar a un accidente, se emiten recomendaciones con carácter de normas atodos los involucrados, para impedir que se vuelva a generar un problemasimilar. Esto comprende fábricas, aerolíneas, personal administrativo,personal técnico operativo y cualquiera involucrado en la cadena de causasque originaron el incidente analizado.

Dada la naturaleza falible de todo, se ha hecho una norma que cualquierfactor cuya falla afecte una operación o proceso, debe ser respaldado porun apoyo igual o equivalente, sea una máquina, un proceso de informacióno verificación, un instrumento o incluso una persona. El concepto desistema redundante se ha cultivado como en ninguna otra actividad y ha

redituado seguridad. Hay sistemas redundantes en prácticamente todo,equipos, personal, procedimientos; se apoya una función con otra igual, ode funcionamiento distinto pero con el mismo fin, y los recursos humanostienen conocimientos que les permiten asumir funciones superiores bajociertas circunstancias.

Algo que se desarrolló a partir de un origen militar fue el facultar a lossubordinados en la cadena jerárquica para cuestionar u objetar órdenessuperiores ante la sospecha fundada o la evidencia de error. Paradójicamente,esto no ha minado la disciplina, sino que ha fortalecido la cohesión degrupo y genera orgullo profesional y satisfacción de pertenecer al equipode trabajo. Al mismo tiempo, eleva la atención de todos a su trabajo, y

consecuentemente la seguridad también se incrementa.

Hay una identificación de puntos de mejora deseables. Se presta atencióna lo que los usuarios desean, llámense estos compradores de aviones,pasajeros, pilotos, mecánicos o sobrecargos. Estos deseos se convertiránen mejores productos, sistemas y labores, entendiéndose por mejor, másseguro, más cómodo, más rentable, más atractivo para todos.

Hoy día, específicamente en la Secretaría de Salud, en el marco de la CruzadaNacional por la Calidad en los Servicios de Salud, hemos iniciado con lasensibilización y capacitación en el tema.

Como se puede percibir en este documento, también nos hemos dado a latarea de hacer lo que se conoce como benchmarking (importar las experienciasaprendidas en otras industrias a nuestro ámbito) con la industria de la aviacióncomercial.

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Por otro lado, estamos iniciando dos posibilidades de registro de incidentes:

A través de CALIDATEL, marcando el 01800 10 TU VOZ (es decir018001088869), un operador registra bajo un formato eventos adversos

que el personal de atención médica quiera compartir como punto de partidade un proceso de aprendizaje para la mejora del sistema de salud.

Vía Internet, a través de la página www.salud.gob.mx dentro de programasprioritarios se encuentra el programa de la Cruzada Nacional por la Calidadde los Servicios de Salud, allí se puede acceder al Sistema Nacional deRegistro y Aprendizaje de Eventos Centinela. En él los prestadores deservicios pueden hacer un reporte de eventos adversos para el mismofin. También se puede continuar un reporte iniciado en CALIDATEL,exponiendo el caso de manera más amplia, agregando el número dereporte y la contraseña que se otorga en CALIDATEL.

Ambos registros tienen carácter voluntario y pueden ser anónimos. Su

Tu participación es importante para mejorar nuestro sistema de salud

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finalidad es el acopio de información que nos permita hacer un análisis lomás objetivo posible de los riesgos, causas y factores que propiciaron dichosincidentes, de tal forma que podamos emitir recomendaciones para prevenir entodo el sistema que se produzcan nuevamente estos eventos.

También se han dado recomendaciones puntuales sobre infeccionesnosocomiales, así como un prontuario de las diez principales acciones en materiade seguridad del paciente (Ver Capítulo que inicia en la página 76).

La experiencia muestra que, no obstante sus diferencias que no pueden pasarsepor alto, la comparación entre la aviación comercial y la medicina contienemuchos puntos coincidentes.

Esto se observa al margen de una convergencia fundamental: son dos delas industrias en las que, de manera explícita, la vida del usuario queda casitotalmente en manos del proveedor.

En un plano más detallado, estas convergencias se exponen en el cuadro quesigue.Perspectivas: ¿hacia dónde vamos?

Acción1) Actualmente en aeronáutica

Se cuenta con capacitación escrupulosa para todo el personal quelabora en la industria, y los parámetros de calificación son más estrictosque en otras actividades.

Cuadro comparativo entre la aviación comercial y la atención a la salud enmateria de medidas de seguridad y reacciones ante eventos adversos.

Actualmente en medicina

Los esfuerzos de capacitación son relativamente recientes, conparámetros heterogéneos y aplicación irregular de métodos para medirresultados.

Deseable en medicinaProgramas de educación médica continua, con parámetros decalificación más estrictos.

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Acción2)

3)

4)


Actualmente en aeronáutica

Se han creado procedimientos estandarizados por comisiones técnicaspara cada fase u operación de vuelos y servicios de apoyo.


Las guías y lineamientos se van imponiendo en cada vez más unidadesde salud; sin embargo, aún hay un amplio campo de oportunidad.

Deseable en medicina

Revisión constante de guías diagnósticas y terapéuticas por expertos enactivo, en cada procedimiento, con la finalidad de mantener la vigenciay adecuación de las mismas.


Existen programas de mantenimiento frecuentes y rígidos, que nose guían por apariencias sino por datos de vida útil elaboradoscientíficamente. Además, el mantenimiento correctivo va seguido dereporte, investigación y actualización o ajuste de los parámetros demantenimiento preventivo.


Las consideraciones económicas hacen que, frecuentemente, a losequipos se les da mantenimiento cuando dan señales de falla. Estohace que las revisiones preventivas se hagan con criterios más laxos.


Colaboración con proveedores y fabricantes para aportar datos de vidaútil y períodos de mantenimiento a satisfacer durante la misma. Estrictoapego a programas de mantenimiento.


Se cuenta con una especial atención a los factores humanos, que estánimplicados en cuatro de cada cinco accidentes, no sólo en aviación sinoen cualquier industria.


Muchos miembros del equipo de salud trabajan solos. Por otra parte,la presión de la demanda de servicios genera estrés que no siemprees tomado en cuenta a la hora de organizar y asignar personal a losservicios.

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Acción

5)

6)



Sensibilización en torno de los factores humanos para revisar lascondiciones laborales, como son jornadas, salarios, selección depersonal, etc.


En casos de accidentes e incidentes, hay una serie de investigacionesexhaustivas multidisciplinarias, se aportan datos en abundancia, y sehacen diferentes análisis con miras a lograr conclusiones certeras yútiles, antes que rápidas e incriminatorias.


Hay discrepancia entre los procedimientos escritos y los aplicados. Con

excesiva frecuencia, sólo hay investigaciones en casos de eventos muygraves.


Fomentar y fortalecer a los comités de las diferentes áreas para el análisisy mejora de los procesos cuando se ha presentado algún incidente.


Una vez logradas conclusiones certeras sobre las causas de unincidente, se emiten recomendaciones con carácter de normas a todoslos involucrados, para impedir que se vuelva a generar un problemasimilar. Esto comprende fábricas, aerolíneas, personal administrativo y

técnico operativo, y cualquier otro involucrado en la cadena de causasque originaron el incidente analizado.


Como consecuencia del párrafo inmediato superior, las recomendacionesy las acciones preventivas de futuros episodios se aplican sólo en casosgraves, desperdiciando así muchas oportunidades de introducir medidaspreventivas.


Una vez analizados los incidentes, emitir recomendaciones basadasen las conclusiones de cada caso, con carácter de norma para todo el

sistema.

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Acción7)

8)

9)



Dada la naturaleza falible de todo, se ha hecho una norma que todoelemento cuya falla afecte una operación o proceso debe ser respaldadopor un apoyo igual o equivalente (sea una máquina, un proceso deinformación o verificación, un instrumento o incluso una persona). Elconcepto de sistema redundante se ha cultivado como en ninguna otraactividad y ha redituado seguridad. A su vez, los recursos humanostienen conocimientos que les permiten asumir funciones superioresbajo ciertas circunstancias.


La aplicación de dispositivos redundantes se dificulta por consideracioneseconómicas en primer lugar; adicionalmente, las presiones de la prácticadeterminan que, en muchas ocasiones, cualquier recurso redundantese transforme en candidato a ser usado para otra cosa.


Detectar puntos potenciales de falla para implementar sistemasredundantes en todo, sean recursos materiales, humanos,procedimientos, etc.


Se faculta a los subordinados en la cadena jerárquica para cuestionaru objetar órdenes superiores ante la sospecha fundada o la evidenciade error.


La evolución lenta del concepto de trabajo en equipo está permitiendoque los diferentes integrantes vayan adquiriendo peso propio. Sinembargo, este proceso no está orientado específicamente a aspectosde seguridad.


Facultar al personal para la acción en casos en que la seguridad delpaciente se vea amenazada.


Paradójicamente, esto no ha minado la disciplina, sino que ha fortalecidola conciencia de grupo y genera orgullo profesional, satisfacción depertenecer al equipo de trabajo, y mayor atención de todos a su trabajo,con el consecuente incremento de seguridad.

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Tras el análisis de los conceptos anteriores, resultan ineludibles varias preguntasreferidas al futuro: ¿hacia dónde se dirigen los dos medios analizados? ¿Cuálesson las metas inmediatas, en uno y otro? ¿Qué es posible hacer con los recursosque se disponen?

En aeronáutica comercial

Hacer de la aviación un medio de transporte aun más seguro.

Elevar el grado de compromiso con la seguridad por parte de losinvolucrados.

Mantener respeto por las normas establecidas.

Uso sensato de las innovaciones tecnológicas.

Monitoreo y aprendizaje continuo.

Acción

10)



Ciertos programas recientes van enfocando este problema. Son notoriaslas diferencias entre las prioridades de los sectores público y privado.


Escuchar las necesidades de los diferentes actores en el sistema desalud (con especial atención a los pacientes) para poder fortalecerlo ysatisfacer dichas necesidades.


Se faculta a los subordinados en la cadena jerárquica para cuestionaru objetar órdenes superiores ante la sospecha fundada o la evidenciade error.


Aplicación selectiva e irregular de verificaciones, frecuentemente deacuerdo con la experiencia personal de cada miembro del equipo desalud.


Fomentar el concepto de duda recurrente y aplicarlo.

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En atención a la salud

Continuar con la estrategia de sensibilización de todo el personal de la saludmediante medidas de amplio espectro, de las cuales el presente Curso-Taller constituye un ejemplo.

Identificar los problemas y causas más frecuentes para desplegaracciones.

Poner en marcha un sistema de alerta de manera inmediata.

Poner en operación a gran escala el Sistema Nacional de Registro deEventos Centinela.

Abrir líneas de investigación en torno de la seguridad del paciente, siguiendolos lineamientos de la iniciativa de la OMS de una alianza global para la

seguridad del paciente.

CAMBIO CULTURAL: DEL SIGLO XX AL XXILo anterior implica una serie de cambios de actitudes y enfoques que puedenresultar difíciles, a la luz de lo que era considerada práctica estándar en unmomento tan próximo y recordable como el siglo pasado.

En realidad, como ocurre en gran parte del conocimiento, los conceptos del sigloXX han sido incorporados a una comprensión más amplia, que podríamos llamarel pensamiento del siglo XXI.

Algunos de las evoluciones más importantes pueden apreciarse en el cuadroque sigue:

Rasgos del siglo XX

Autonomía. Buen concepto, siempreque no impida…

Aprendizaje continuo.Se estimuló el proceso de adquisiciónde conocimientos y actualización

Rasgos del siglo XXI

…El trabajo en equipo.Concepto más amplio y acorde

con los sistemas actuales.

Mejora continua.Se busca cristalizar el

conocimiento en mejorasaplicables y concretas.

Continua página 36...

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CONCLUSIONES.El problema del déficit de Seguridad del Paciente es serio.

Los esfuerzos de mejora deben enfocarse en arreglar las fallas de lossistemas, y no en culpar a los prestadores del servicio.

Dichos prestadores deben hablar cuando tengan alguna preocupaciónrelacionada con Seguridad del Paciente, y también deben escuchar cuando

otros la tengan.

Todos tenemos una responsabilidad en el sistema en el cual trabajamos.

Se necesitan cambios. Ante la identificación de problemas se deben tomarmedidas de solución, y gran parte de éstas representan esfuerzo individual,interno, para ponerlas en marcha.

Los recursos materiales son limitados. Es un hecho que no se cuentacon todos los apoyos para implementar los cambios que otros países hanpodido efectuar; lo bueno es saber, y el ejemplo de la industria aeronáuticalo demuestra, que no son los recursos económicos la fuente más importante

de mejora en seguridad.

Compromiso individual e institucional. El individuo debe estar convencido decomprometerse, y el compromiso que no está arraigado en los individuos nopuede sustituirse con el compromiso institucional; este último sólo hace quelos cambios sean más organizados y rápidos.

Rasgos del siglo XX

Infalibilidad.Se trabajó con la idea de eliminar la

posibilidad de falla del individuo (meta irreal).Igualmente, se buscó por este medioinfundir confianza a los enfermos.

Conocimiento.Se buscaba hacer acopio de saber, pero amenudo faltaba concretar lo aprendido.

Rasgos del siglo XXI

Solución de problemas enforma multidisciplinaria. El

enfoque será ahora buscar queel equipo como sistema,

contenga los errores que losindividuos pueden cometer.

Cambio.La meta es lograr la evoluciónde los sistemas, de la siembra

de conocimiento, cosecharmejoras.

Modificado Shine K

Academy Med. January 2002 (5).

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Corresponsabilidad. Tanto las autoridades en materia de salud públicacomo instituciones de atención a la salud, así como todo el personal quelabora en estos centros y los pacientes y sus familiares, compartimos laresponsabilidad de lograr mayor seguridad de los pacientes, ya que todosnosotros formamos parte del sistema de atención a la salud, todos formamos

parte de la misma cadena y recordemos que

“UNA CADENA ES TAN FUERTE COMO SU ESLABÓN MÁS DÉBIL”.

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Según Kenneth Oliver, la comunicación es la ocupación más importante del serhumano. Todas nuestras estructuras políticas, económicas, éticas, científicas yestéticas se basan en ella.

Dentro del ámbito de la atención a la salud, la importancia de la comunicación serefleja en una estadística proporcionada por la Joint Commission on Accreditationof Health Care (Comisión Conjunta sobre Acreditación en Atención a la Salud delos EUA): el 60% de las causas raíz de los eventos centinela se encontraban enfallas de comunicación.

Evento centinela se define por la misma Comisión como “hallazgo que involucrala presencia de la muerte inesperada, herida física o psicológica grave, o el riesgo

de que esto ocurra”.

Existe la confusión muy difundida de que comunicación e información tienen elmismo significado. Sin embargo, es necesario tener claro que informar es emitirdatos a través de un medio, y que requiere por definición de un emisor, un medioy un receptor. La información fluye en un solo sentido.

Comunicar, en cambio, es intercambiar información en ambos sentidos.

Información y comunicación son términos distintos: la información es parte de lacomunicación.

Existen varios tipos de comunicación que, a su vez se pueden clasificar de variasmaneras. La clasificación más sencilla sería de acuerdo con el medio empleado.En este caso, tendríamos información oral/auditiva (mensajes personales, radio,discurso, sistema de altavoces); información escrita (periódicos, libros, cartelescon mensajes escritos), e información visual (carteles con mensajes gráficos,

televisión, cine); y las formas mixtas (que, en la realidad, son muchas de lasanteriores).

Si se considera que los involucrados en la comunicación son fundamentalmenteseres humanos (aunque los animales pueden comunicarse de manera restringida),hay otras clasificaciones que se basan en las características del emisor:

La importancia de la comunicaciónen la Seguridad del Paciente.

EMISOR MEDIO RECEPTOR

ACTOR MEDIO ACTOR


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comunicación verbal y no verbal (a través de gestos, posiciones corporales,mímica) es una de las más importantes.

Diversos estudios muestran que la mayor parte de la comunicación toma lugarde manera no verbal.

El 55% corresponde a cara y cuerpo, el 38% a tono de voz, y sólo el 7% por loscontenidos de las palabras.

Entre las formas fundamentales de la comunicación se encuentra el diálogo que,a su vez, es una de las herramientas primordiales de la relación entre el equipode salud y los enfermos, y de los miembros del equipo de salud entre sí.Si dividimos etimológicamente la palabra diálogo, observamos que proviene delas raíces griegas dia (que quiere decir “a través”) y logos (que significa “palabra”).Con lo que obtenemos “a través de la palabra”.

El diálogo comprende tres modalidades: con uno mismo, con otro, y con otros.

En el diálogo nadie trata de ganar, no se juega contra los demás sino con losdemás.

Hagamos algunas consideraciones sobre el diálogo:

55%Cara ycuerpo

38%Tono de

voz

7%Contenidos

de laspalabras

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Las opiniones expresadas suelen ser resultados de vivencias

Las opiniones configuran asuntos de cultura

Frecuentemente defendemos nuestras opiniones

El pensamiento colectivo es más poderoso que el individual

Compartir implica comunicar explícita y tácitamente

Deben suspenderse las suposiciones (o, por lo menos, deben aclararse yhacerse explícitas en el curso del mismo diálogo).

Un objetivo básico del diálogo es darse cuenta de las opiniones y compartir suscontenidos comunes, aunque no se esté totalmente de acuerdo.

Sólo si se logran unir significados se puede trabajar hacia la coherencia.

La defensa a ultranza de opiniones puede llevar a una gran carga de violencia.

A través del diálogo se suspenden los aspectos desagradables para iniciar lafase de camaradería y amistad al participar y compartir.

El diálogo no se ocupa directamente de la verdad (o lo que se entiendecoyunturalmente por verdad), pero sí de su significado.

El diálogo está dirigido a las personas que aceptan que ese es un camino útilhacia la comprensión y los acuerdos.

En todo diálogo pueden encontrarse fracciones con opiniones encontradas(polarización), situación que puede canalizarse positivamente si una o todas laspartes ceden, aunque sea parcialmente, en sus posiciones en función del logrode acuerdos.

El diálogo es la forma colectiva de apertura de juicios. La percepción es un elemento que juega un papel importante dentro de lacomunicación, dado que forma y condiciona la apreciación del mensaje queintenta transmitir un emisor.

Es un ingrediente fundamental de lo que la cultura popular ha definido como“diálogo de sordos”.

La percepción está compuesta por información más experiencias previas másexpectativas en un lugar y momento dados.

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En ocasiones, ante los mismos hechos o información sobre estos, diferentespersonas tienen percepciones completamente distintas. Esto puede tenerconsecuencias también disímiles: en un extremo, se puede enriquecer lainformación y los hechos, obteniendo una visión más completa; en el otro,se puede perder la objetividad y llegar a una comprensión distorsionada o

fantasiosa.

Aterrizando todo esto en el área de atención a la salud, y dada la importanciade los riesgos relacionados con una comunicación subóptima, es necesariopoder comunicarlos adecuadamente para poder tomar las medidas idóneas, depreferencia de manera preventiva.

Ejemplos:

1) Placa con

advertencia de usoanticoagulantes

2) Expediente con aviso dealergia a medicamento

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Todos estos mensajes han sido concebidos de tal manera que debennecesariamente ser vistos y comprendidos por los distintos miembros del equipode salud.

Si no se tomaran estos cuidados, ¿qué podría pasar?

Los diferentes miembros del equipo harían suposiciones, o simplementeaplicarían los procedimientos de rutina, con lo que aflorarían riesgos que, entreotras consecuencias, podrían ocasionar de acuerdo con los ejemplos anteriores,lo siguiente:

1) Potenciación de anticoagulante que desencadene un evento vascular

2) Choque anafiláctico

3 ) Nacimiento de niños con malformaciones

Estos ejemplos están basados en situaciones que ocurrieron efectivamente yque dieron lugar a medidas ya tomadas. Sin embargo, el campo de la atencióna la salud es tan vasto y complejo que todavía hay mucho que trabajar en esteaspecto.

3) Advertencia de no uso demedicamento duranteel embarazo

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La importancia de la comunicación de riesgos reside en que constituye el pasoinicial de la identificación de los mismos y, por lo tanto, la toma de decisionesoportunas para evitarlos.

Es evidente que en muchas oportunidades el proceso de detección, identificación

y comprobación de riesgos puede llegar a parecer tedioso, abrumador o fastidiosoante la aparente claridad de lo que se está comunicando.

Parece que roba tiempo al trabajo esencial del equipo de salud, que es tratarpacientes.

Sin embargo, es un requisito hacer de esto una costumbre, ya que es unagarantía de seguridad en los mismos procesos de atención a la salud, y por lotanto una parte medular e inseparable de dicho “trabajo esencial”.

La apertura a observaciones precisas o dudas concretas en el ejercicio de la

comunicación es fundamental.

Para que dicha comunicación pueda desarrollarse de manera productiva, sesugieren algunos puntos clave.

1) Es preciso identificar con claridad quién será el receptor (oreceptores).

2) Hablar correctamente en función de dichos receptores.

3) Ser conciso.

4) No usar abreviaturas ni acrónimos.

5) Verificar que la comunicación ha sido comprendida.

6) Si se tienen dudas, reforzar la propia opinión consultando alespecialista.

7) Si el tiempo es un factor crítico, especificar el momento en que serequiere que se efectúe la acción.

8) Ser objetivo.

La comunicación con pacientes y familiares representa un capítulo especial, y enocasiones muy diferente de la que se produce al interior del equipo de salud. Deahí la importancia del punto 1 de la enumeración anterior.

Sin embargo, hay suficiente base común como para que la adaptación de la

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comunicación a este grupo no represente mayores dificultades.

Cuando ha ocurrido un evento adverso, por ejemplo, lo que los pacientes yfamiliares desean recibir de su médico y de la institución que éste representaes:

a) La verdad de lo sucedido.

b) Empatía por parte de los prestadores del servicio.

c) Seguridad de que la Institución ha tomado medidas para evitarque un episodio análogo puede volver a suceder.

Estos conceptos apenas empiezan a bosquejar la importancia del papel que juega la comunicación en la seguridad del paciente. Por ello, todo miembro delequipo de salud que se ufane de trabajar a favor de dicha seguridad deberá estarsiempre atento a cuidar la comunicación propia y la de las personas que trabajana su alrededor.

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Gestión de calidad

Dirección General de Calidad y Educación en Salud.

En materia de seguridad, y de las acciones que es preciso tomar para afianzarla,la misma riqueza y complejidad de los procesos obliga a apoyarse en sistemaspreestablecidos, que brinden una estructura externa que sirva como guía paraasegurar la disciplina de las iniciativas, la fijeza de los objetivos y la permanenciadel seguimiento.

Uno de los sistemas que se ha mostrado más apropiado para estos fines en elárea de seguridad es el ciclo de gestión de calidad.

El ciclo de gestión de calidad se aplica cuando se detecta una característica

deseable no cumplida, o una característica indeseable presente en algún requisitode calidad observado, detectado o explicitado por los usuarios externos o internosde los servicios de salud. El problema señala específicamente la discrepanciaentre lo que es y lo que debe ser.

Medición

Asignar números apropiedades o eventos

según ciertas reglas

Implementación

Ejecución y seguimiento deacciones.

Evaluación

Consideración de:logros - metas.

Acciones realizadas - programadas.Obstáculos.

Factores factibles.

Decisión

Establecimiento de metas e

identificación de acciones.

responsables y plazos para

alcanzarlas (plan de Acción).

Análisis

Descomponer un fenómeno

en partes para identificar

sus relaciones

(en especial causa-efecto).

(Romero M. 2004)

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Cuando se detecta un problema por omisión (porque un lineamiento, procedimientoo actividad crítica no fue efectuada) o por comisión (porque la actividad sí fuerealizada, pero con defectos en la oportunidad, suficiencia o calidad), entoncesnos encontramos ante la necesidad de identificar las causas raíz que ocasionaronla falla en la prestación del servicio.

Los instrumentos sugeridos (y descritos someramente en la gráfica anterior)aportan metodología y sustento a la definición del problema; la fuerza y empujese logra mediante la selección del problema en el que la alta dirección decideinvolucrarse.

En los siguientes párrafos se examinan más en detalle los referidosinstrumentos.

MEDICIÓN

La medición consiste en asignar valores numéricos bajo reglas y parámetrosconfiables a las características y atributos que posee el problema de calidad,seguridad o tema de mejora. El resultado de dicha medición se considera unindicador, que tiene las cualidades de ser comparable y confrontable. Talescualidades permiten obtener una base que forma la sustentación metodológicapara la intervención y comprobación de resultados.

Es de gran importancia considerar que, para medir el problema, se debenestablecer previamente los criterios a tomar en cuenta, mismos que se definencomo las cualidades, rasgos, atributos, características a propiedades que

toman diferentes valores, magnitudes o intensidades en un grupo de elementosque describen un objeto o un fenómeno, los cuales forzosamente deben serrepresentados en forma numérica.

La secuencia lógica del desarrollo de la fase de medición comienza con laidentificación de los actores que intervienen en la ruta del paciente; posteriormente,se deben definir los indicadores que permiten dimensionar el problema (y quefacilitarán, a la postre, la toma de decisiones); después se debe diseñar y validarel instrumento de medición mediante grupos focales, pruebas piloto, etcétera,con la finalidad de evitar dificultades en la ejecución de la medición basal;subsiguientemente se debe capacitar al grupo encargado de la medición paraunificar criterios en la medición basal y, finalmente, se deberán graficar y tabular

los resultados, mismos que podrán ser descriptivos, históricos y/o comparativosdel problema de calidad o tema de mejora.

La secuencia mencionada se encuentra con los elementos mínimos quemetodológicamente respaldan la fase de medición. En tal sentido, no sonlimitativos en el desarrollo de dicha fase.

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ANÁLISIS

El análisis de un problema o tema de calidad deberá enfocarse a encontrar la

causa que lo genera, así como a identificar los factores internos o externos quelo promueven o limitan. Para cumplir el cometido de esta fase, se debe pasar dela concentración de los datos a la descomposición de la información.

Las herramientas utilizadas con preferencia para que los datos adquieransignificado son: el diagrama de Pareto, el diagrama de afinidad, y el diagramacausa-efecto. Lo más importante en la utilización de estas herramientas eslograr que los datos adquieran sentido de una manera en que sirvan para tomardecisiones.

El objetivo primordial en la utilización de estas herramientas radica en identificar

las causas de un problema, priorizarlas, y establecer las relaciones que puedenguardar entre sí. La importancia de las causas se evalúa utilizando informaciónobjetiva (datos), así como la experiencia y opiniones de los involucrados en elproblema.

DECISIÓN

En esta fase se determina el plan de acción, de conformidad con el análisisdel problema; la identificación de cada área de oportunidad genera accionesespecíficas, armonizadas por el plan, en cada uno de los actores que integran y

participan en la mejora del servicio.

El plan de acción es un documento sintético que señala explícitamente lanecesidad de mejorar el nivel de calidad con que se realiza el trabajo en lasunidades de salud. Es la expresión de las propuestas de mejora manifestadas ydefinidas por los directivos; en ellas se describen las acciones y los cambios quese pretenden llevar a cabo para lograr el nivel de calidad deseado, y se estableceel tipo de resultados con los cuales se pretende demostrar el efecto benéfico detales acciones y cambios mediante el establecimiento de metas cuantificables.Igualmente, se establecen fechas compromiso para dar certidumbre al grado decumplimiento e implementación del plan (4).

La decisión entre varias alternativas de acción posibles para construir el planóptimo o satisfactorio requiere experiencia, sentido común e intuición, por loque se recomienda que la decisión sea tomada por la alta dirección en unasesión colegiada. En ella se evaluarán los múltiples criterios, valores, variablesy beneficios, de modo que el plan de acción, construido bajo una sucesión de

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esquemas coherentes y lógicos, estará en condiciones de concitar el mayorapoyo, compromiso y certidumbre por parte de los actores involucrados.

Una de las herramientas que se utiliza para construir el plan de acción es eldiagrama de árbol (que inicia en la pagina 67), conocido también como diagrama

sistemático. Permite obtener una visión integral y detallada de los mediosnecesarios para cumplir con una meta o resolver un problema. Descomponela gran meta general en metas específicas, para asignarlas a individuos. Surepresentación gráfica permite que las personas involucradas en el cambiopropuesto identifiquen su importancia y participación en la consecución del bienmayor. Su utilidad es la de integrar los recursos necesarios para la atención delproblema de calidad o tema de mejora.

IMPLEMENTACIÓN

Después de haber diseñado el plan de acción con el equipo de trabajo y queéste haya sido aprobado por el personal directivo, será necesario que arranqueel nuevo esquema de trabajo. Como primer paso de esto último, se sugiereinformar al personal de la unidad médica y a los usuarios, para así fortalecer sucontribución a la mejora.

La implementación es, entonces, la etapa en que las acciones de mejora seempiezan a ejecutar de acuerdo con el plan previamente establecido. Sinembargo, es posible que durante la ejecución sea necesario hacer ajustes alos lineamientos y las directrices instituidas en la propuesta de mejora. En este

sentido, se recomienda llevar un registro de las modificaciones realizadas, delos imprevistos y de los hallazgos, ya que esto puede ahorrar una importantecantidad de recursos en el futuro, cuando se pretenda estandarizar la experienciaexitosa.

Lo importante en esta fase es el despliegue de liderazgo y trabajo constructivoen equipo (8).

Es común que en esta etapa los participantes enfrenten reacciones diversas,por lo que será necesario tener presente que es posible encontrar un reducidogrupo de personas que acepte en forma inmediata las propuestas; otro, más

numeroso, esperar a percibir los primeros beneficios para decidirse a participar;habrá un tercer grupo, probablemente igual de numeroso que el anterior, quemanifieste abiertamente su opinión contraria a los cambios que se pretenderealizar; y por último, habrá un grupo de personas, también reducido, que semuestre completamente refractario a cualquier propuesta nueva.

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Una estrategia útil es apoyarse en las personas que aceptan la propuesta, paraque éstas se conviertan en aliadas que promuevan la mejora entre los restantesmiembros. Lo más que se puede hacer con el grupo refractario es solicitarle queno interfiera, aun cuando no participe.Lo anterior se representa en la siguiente campana:

Es preciso aclarar en este punto que, si entre los refractarios se encuentran losdirectivos de la unidad, el riesgo de fracaso de la propuesta es muy elevado.

A favor de nuestros esfuerzos, sin embargo, podría decirse que el tema de laseguridad tiene una fuerza y coherencia internas tales que resulta muy difícil derechazar per se, de modo que la oposición no será frontal, sino probablementeenfocada en aspectos de procedimiento, que ofrecen más ángulos para ladiscusión y, por lo tanto, para la defensa.Para reducir este riesgo a su mínima expresión posible, se considera que el

desarrollo de la implementación puede realizarse de acuerdo con cuatrocomponentes básicos.

1. Sensibilización. Consiste en presentar la información necesaria al personal,de tal manera que fomente un cambio de actitud ante el problema de calidad,seguridad, o cualquiera que sea el tema de mejora abordado. Este componente

Participa en el Proyecto de Mejora

No Intervención

R E F R A C T A R I O S

C O N T R A

R I O S

O B S E V A D O

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es crítico en la medida en que les da fuerza y convencimiento a los trabajadoresde la salud sobre las acciones a seguir. La sensibilización se caracteriza porestar fuertemente marcada por el liderazgo.

2. Capacitación. Se encuentra integrada por cursos, talleres y eventos dirigidos

específicamente a mejorar las habilidades mecánicas y cognitivas del personalque tenga una participación activa y directa en la resolución y administración delproblema de calidad o en la atención del tema de mejora. Una de las finalidadesque debe tener la capacitación que se imparta es no dejar ninguna duda sobrelas formas, métodos, procesos y resultados que implica la adopción de nuevastécnicas de trabajo, por lo que se sugiere que sea impartida con una visiónsistémica.

3. Difusión. Esta tiene dos funciones primordiales. En primer lugar, se proponealentar al personal de salud para que participe en un proyecto común; en segundolugar, procura involucrar al usuario del servicio en el proceso de mejora para que

lo entienda en sus justas dimensiones y le genere una expectativa real.

4. Seguimiento del proceso. En esta fase se valora el cumplimiento de lasactividades, se da seguimiento a los compromisos adquiridos, se identifican lasdesviaciones de las metas trazadas, se facilita el diseño de medidas correctivasdurante la ejecución, se emiten recomendaciones y se garantiza el cumplimientodel objetivo del plan de acción (10).

EVALUACIÓN.

En el ciclo de gestión de calidad, la fase de evaluación abarca tres aspectosfundamentales: una medición, una comparación de eventos o fenómenos, y unaconfrontación o contrastación análoga.

En cuanto a lo primero (medición), se refiere a utilizar las mismas categorías deanálisis y variables empleadas en la primera medición (la medición basal), con elobjeto de cuantificar los efectos de la intervención en pro de la mejora.

Lo segundo (la comparación de eventos o fenómenos) se refiere a resaltar lasdiferencias entre el antes (medición basal) y después (medición posterior a la

intervención).

Y lo tercero (contrastación análoga) asegura que la técnica estadística y eltamaño de la muestra sean análogos.Los tres puntos anteriores surgen de la necesidad de sustentar y argumentaradecuadamente los resultados obtenidos.

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El objetivo de evaluar es determinar qué actividades funcionaron y cuáles no,con el fin de continuarlas, corregirlas o terminarlas. En esta etapa se revisan loscambios efectuados al plan original y se busca medir el efecto de dichos cambiosen el comportamiento del indicador considerado. Las herramientas gráficas

revisadas en los párrafos correspondientes a Análisis son útiles en esta etapa delciclo de gestión de calidad.

Concluida la evaluación, se sugiere que los resultados, logros y dificultadesse difundan entre el equipo directivo y el comité de calidad (u otra instanciacorrespondiente). Además, si las acciones llevadas a cabo son exitosas, esaconsejable difundirlas entre el personal de la unidad médica y en otros foros, afin de que se apliquen en situaciones similares que deben ser mejoradas en otrasunidades médicas.

Asimismo, es conveniente buscar la participación de la población usuaria de los

servicios para conocer su percepción y grado de satisfacción, con el propósito deretroalimentar procesos y continuar con la mejora de la calidad de los serviciosde salud.

Muchos temas de seguridad son bastante complejos, y en otros casos poco visiblespara el usuario. Por esta razón es conveniente que los instrumentos para aplicar ala población en general sean elaborados con cuidado para incluir exclusivamenteaspectos que sean estrictamente perceptibles por ella, excluyendo toda menciónde procedimientos que pudieran calificarse como “de cocina”.

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En el capítulo anterior, cuando se habló del proceso de análisis, se hizoalusión a varias herramientas que facilitan y aceleran el proceso, permitiendomanejar grandes volúmenes de datos –de procedencia muy disímil— y apreciarrazonamientos congruentes y fáciles de comprender a partir de los mismos.Entre las principales de estas herramientas (porque hay muchas, que seadaptan más o menos a las diferentes situaciones), se hablará a continuaciónde cinco, que han demostrado ser particularmente aprovechables en el tema dela calidad en general, y de la seguridad en particular. También mencionaremoscómo organizar una reunión exitosa como coadyuvante para la utilización de lasherramientas.Estas herramientas son: diagrama de flujo, la lluvia de ideas, el diagrama deafinidad, el diagrama causa-efecto, el diagrama de Pareto, y el diagrama deárbol.

COMO ORGANIZAR UNA REUNIÓNEXITOSA (15)

Recibir una convocatoria a una reunión suele motivar reacciones diversas. Unode los primeros actos, casi reflejos, es echar una mirada a quién es el organizador.Hay personas quienes muestran, a través de las formas y los resultados de susreuniones, que valoran el tiempo de las personas, que saben guiar las discusionesy, el premio mayor, saben obtener resoluciones.Otras, en cambio, se limitan a presidir juntas largas, cargadas de opiniones,frecuentemente encarnizadas, y con muy poco en materia de frutos.En diversas fuentes se citan cifras en el sentido de que, en el marco de lasorganizaciones de negocios o de servicios, nueve de cada diez reuniones no

arriban al resultado que se habían propuesto.Se han formulado también diferentes recomendaciones para tratar de que lasreuniones caigan dentro del porcentaje menor de las exitosas.Revisando estos decálogos, es posible distinguir entre medidas y políticas aadoptar para antes, durante y después de la reunión:

Herramientas útiles paraanalizar procesos

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Antes

1) Reconocer que realizar una reunión no es tan fácil, y que la falta de organizaciónes la causa más frecuente de su fracaso.

2) Recordar que se hace una reunión porque se espera que sus contribucionessean mayores que las que se lograrían entrevistando a cada uno de susparticipantes por separado. Hay que fomentar la sinergia.

3) Definir claramente los objetivos y los resultados buscados.

4) Establecer con claridad la hora de inicio y fin de la reunión.

5) Circular previamente entre los participantes una agenda clara de los puntosque se tocarán.

6) Identificar a los participantes más adecuados, por sus conocimientos ycaracterísticas personales, para lograr los resultados propuestos.

7) Prevenir conflictos, evitando convocar a personas con antecedentes difícilesen esta clase de eventos o, si se considera que esto puede resultar eficaz,formular advertencias en el momento de invitar a cada participante con potencialpara crear distracciones.

Durante

1) Iniciar la reunión a la hora indicada, y hacer esfuerzos por lograr que terminecerca de la hora indicada para ello (según el punto 4 de antes).

2) Apegarse de manera rigurosa a los puntos establecidos en la agenda descritaen el punto 5 de antes.

3) Asegurar que los participantes sólo hagan uso de la palabra una vez que lahayan solicitado, y sólo para referirse al tema de la reunión.

4) Cortar todo intento de conversaciones privadas entre miembros del grupo.

5) Llevar una minuta de los acuerdos alcanzados, indicando responsables yfechas de cumplimiento.

Después

Único) Dar seguimiento a los acuerdos tomados, e inclusive prever otra reuniónpara revisar dicho seguimiento.

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DIAGRAMA DE FLUJO

Para explicar el diagrama de flujo iniciaremos viendo lo que es un proceso:

Un proceso es una secuencia de actividades que se llevan a cabo para obtenerun resultado determinado a través de la transformación de insumos y del usode los recursos disponibles. Dicho de otra manera, son actividades ordenadas yconcatenadas que determinan la forma de hacer las cosas para lograr un fin.

El análisis de procesos, al cual también se le llama mapeo de procesos y carta deanálisis de procesos, sirve para identificar deficiencias de planeación, ejecucióny control por lo que se podrán encontrar:

1. Actividades que se repiten o innecesarias.

2. Insumos y papelería que entorpece y burocratiza.

3. Gastos innecesarios.

4. Tiempos de espera desperdiciados.

De esta manera, al elaborar nuevas propuestas de procesos se deberá:

1. Definir indicadores de gestión y calidad.

2. Hacer explícitos los estándares de calidad.

3. Corregir los sistemas de modo que desaparezcan las causas de los problemas

de calidad (no sólo los síntomas).

4. Prevenir errores y defectos.

5. Mejorar controles internos.

La representación gráfica de los procesos es mediante diagramas de flujo oflujogramas, dicha presentación, muestra las siguientes ventajas:A) Proporciona una visión sistemática del conjunto de actividades que integranel proceso.

B) Permite proporcionar explicaciones más claras sobre la secuencia deactividades del proceso.

C) Descubre clientes ignorados previamente.

D) Hace más fácil establecer límites.

E) Aclara la asignación de funciones.

(10)

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F) Actúa como herramienta para mejorar la calidad.

Para su elaboración es necesario considerar:

1. Definir el proceso que se va a analizar utilizando la nomenclatura adecuada

2. Definir el resultado esperado para el cliente o beneficiario del proceso

3. Definir quién es el propietario de ese proceso

4. Listar las actividades del proceso

5. Elaborar el diagrama de flujo empleando los símbolos establecidos.

Inicio o fin del proceso

Decisión. Debe aparecer como resoluciónde una pregunta

Conector. Indica que el flujo continúa enotra parte

Dirección (flujo) de las actividades delproceso

A

Actividad. Debe aparecer un verbo

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LLUVIA DE IDEAS

¿Qué es?

Se trata de una técnica de grupo concebida para generar ideas originales ysignificativas en un ambiente flexible y convivial que contribuye a integrar elgrupo y a comprometer a sus miembros con el acuerdo alcanzado.

¿Cuándo se usa?

Cuando se presenta una situación que exige:

Liberar la creatividad de los expertos.

Generar muchas iniciativas.

Involucrar a todo el grupo en un proceso.

Identificar oportunidades para mejorar.

Permitir la interacción libre entre miembros de un equipo, de tal manera queuno complemente o modifique la idea de otro.

¿Cómo se lleva a la práctica?

Hay diferentes tipos de lluvias de ideas, entre las cuales las más usadas son

las no estructuradas (con flujo libre de ideas e iniciativas), las estructuradas,donde las intervenciones siguen un orden establecido, y las silenciosas, dondelas ideas se presentan escritas y se circulan entre los miembros de la reunión.Para el tipo de reunión no estructurada, se sigue la siguiente secuencia:

1) En un rotafolio, pizarrón o tablero se escribe de manera bien visible la definicióndel problema a solucionar o tema a debatir.

2) Se eligen un facilitador y un secretario encargado de anotar las ideas.

3) Se establece un tiempo límite para la presentación de ideas.

4) Se escribe cada idea de la manera más breve posible, sin modificaciones, nicomentarios.

5) Se solicita una segunda vuelta de ideas, ahora construyendo sobre las ideas yapresentadas. Se estimula que unos construyan sobre las ideas de los demás.

(10)

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6) Se revisa la lista para comprobar que todas las ideas hayan sido bienentendidas.

7) Se analizan las ideas presentadas, eliminando las duplicaciones, lograndoconsensos sobre problemas no centrales, aspectos no susceptibles de

negociación, y detalles redundantes o triviales.

8) Se decantan conclusiones.Para la reunión estructurada, se siguen aproximadamente los mismos pasos,pero siguiendo un orden preestablecido. Por ejemplo, alrededor de la mesa deizquierda a derecha. Si algún integrante del grupo que no tiene su aportaciónlista en el momento que le toca, se pasa al siguiente en el orden. Puede habervarias vueltas.

Para la reunión silenciosa, los participantes escriben sus ideas sobre hojas depapel y las colocan en el centro de la mesa, donde se hace el cambio de hojas,

de modo que todos los miembros del grupo puedan leer las ideas de todos suscompañeros, agregarles detalles, o enriquecerlas con comentarios.La ventaja de esta modalidad reside en que evita que una personalidad dominanteinhiba a los otros miembros del grupo.La extensión sugerida para este tipo de procedimiento es de media hora.

Situaciones que deben evitarse

El objetivo central del conductor de cualquier lluvia de ideas es mantener a losmiembros del grupo concentrados en el tema a tratar, con toda su atenciónpuesta en la búsqueda de soluciones.

Dada la diversidad de personalidades de los expertos que participan en este tipode reuniones, el riesgo de distracciones, desviaciones del tema, o conflictos depersonalidad es considerable.

Para mantener los debates dentro de cauces productivos, se han formuladomuchas recomendaciones. A continuación se reproducen las que se encuentrancon mayor insistencia en la literatura. Hay que evitar:

Que se juzguen las ideas en el momento en que son propuestas.

Que se omitan consideraciones importantes.

Que algún o algunos participantes se sientan inhibidos.

Que algunos participantes rompan la secuencia establecida y empiecen acomentar o evaluar ideas antes de que hayan sido expuestas todas.

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Que se propongan ideas que desvíen la atención del tema central anotadoen el pizarrón o rotafolio.

Que se extraigan conclusiones apresuradas, pensando que son la solución,antes de haber analizado todos los detalles del problema y las opciones

propuestas.

Que uno o más participantes dominen el debate ante el silencio o la pasividadde los demás.

Que el tamaño excesivo de los grupos dificulte el orden en la conduccióndel debate. En general, los grupos de tres o cuatro miembros son ideales eneste sentido.

DIAGRAMA DE AFINIDAD (16)

Se usa para estratificar información que se vincula con un problema de calidad(hechos, opiniones e ideas) que se encuentra en estado de desorganización.La estratificación se hace mediante criterios generales según los cuales seaglomeran las causas detectadas. Se utiliza en las siguientes situaciones:

Cuando el problema es complejo o difícil de entender.

Cuando el problema parece estar desorganizado.

Cuando el problema requiere de la participación y soporte de todo el equipoo grupo.

Cuando se requiere determinar los temas claves entre un gran número deideas y problemas.

Para que este método cumpla su cometido, se sugiere su división en siete pasossecuenciales:

Paso 1: Establecimiento del problema

Decisión de la dirección

Resultado de evidencias (provenientes de INDICA, RHOVE u otrossistemas).

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Selección de trabajo en equipo para investigación (matriz de selección,lluvia de ideas por expertos, etc.).

Problema de la rutina diaria.

Paso 2: Selección del equipo de trabajo correcto

Es conveniente que participen todas las categorías de personajes queintervienen en el proceso (4 a 8 integrantes).

Paso 3: Trabajo individual: Escribir cada idea asociada al problema enpapel adhesivo (acción, sujeto, lugar).

Se pueden utilizar etiquetas autoadheribles tipo Postit.

Cada idea debe escribirse en un solo papel.

Identificar la acción con un verbo, el responsable (sujeto) y área odepartamento.

Agotar el mayor número de ideas posible.

Paso 4: Trabajo grupal: Estratificar todas las ideas de los participantessegún grupos afines.

Cada integrante del equipo expone sus ideas a la vista de todos.

Las ideas que sean similares se consideran “de afinidad mutua” y se colocan

en un solo grupo.

Se aclaran ideas poco precisas y se mejora su redacción.

Paso 5: Crear un título jerárquico superior para cada agrupación de ideas.

Identificar el grupo de ideas de acuerdo con el área, departamento, actor oestrategia que le dé identidad al conjunto.

Superponer ideas que expresen exactamente lo mismo pero con otraspalabras, sin eliminar papeles.

Si en la estratificación se repiten acciones en diferente agrupación, hayque revisar el título jerárquico superior ya que puede haber un problema deestratificación de información.

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Paso 6: Revisión y validación de la agrupación

Si durante el proceso surgen nuevas ideas (datos discretos), es importanteque se generen más tarjetas de ideas.

Cualquier idea o iniciativa individual que no parezca pertenecer en algúngrupo puede incluirse en una clasificación de “varios” de manera temporal,o será necesaria su reagrupación.

Eliminar aquellas ideas que no tienen relación con el problema (sólo alfinal).

Paso 7: Preparar el diagrama de afinidad para su presentación.

En una hoja de papel grande, pizarra o pared, mostrar el análisis del problemacon identificación de áreas, subprocesos o actores participantes.

Las tarjetas con los títulos se deberán colocar en la parte superior de cada

grupo de ideas.

Incluir datos generales, como integrantes del equipo, fecha, lugar, hora, versión,etc.

Cabe señalar que el alcance de esta herramienta es la identificación de causasgenerales del problema y los actores que intervienen en él.

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J u r i s d i c c i ó n

S

a n i t a r i a

C e n t r o d e

S a l u d

U n i d a d H o s p i t a l a r i a

A d m i s i ó n

U r g e n c i a s

T o c o c i r u

g i a

y E x p u l s

i ó n

M a l m a n e j o d e

a n t i h i p e r t e n s i v o s

C o m i t e s

H o s p i t a l a r i o s

H o s p i t a l i z a c i ó n

S e p s i s

p u e r p e r a l

D I A G R A M A D E A F I N I D A D

E x a m e n e s d e l a b o r a t o r i o

s i n i n t e r p r e t a c i ó n

E g r e s o s p r e c o c e s d e

c e s á r e a

( a n t e s d e 2 4 h o r a s )

F a l t a d e s e g u

i m i e n t o d e

e g r e s o s

A u s e n c i a d e

r e g u

l a c i ó n s a n i t a r i a

e n c l í n i c a s p r i v a d a s

R e t r a s o e n

p r u e b a s c r u z a d a s

d e c o m p a t i b i l i d a d

s a n g u

í n e a

A u s e n c i a d e

n o t i f i c a c i ó n d e

p a c i e n t e s r e f e r i d a s

d e c l í n i c a s p r i v a d a s

D e m o r a s e n

l a a d m i s i ó n

p o r t r á m i t e s

a d m i n i s t r a t i v o s

F a l l a s e n a t e n c i ó n

i n t r a h o s p i t a l a r i a

( m u e r t e p o r

h e m o r r a g i a )

B a n c o d e

s a n g r e c e r r a d o

D e m o r a s e n l a

t r a n s f u s i ó n

s a n g u

í n e a

O m i s i ó n d e

e x

á m e n e s

d e l a b o r a t o r i o

e s c e n c i a l e s

D e m o r a p a r a l a

r e f e r e n c i a d e

p a c i e n t e s e n e l 1 e r

n i v e l d e a t e n c i ó n

N o s e m o n i t o r e a

e l d e s e m p e ñ o

d e l a c a l i d a d e n

c e n t r o s d e s a l u d

A u s e n c i a d e

d e r i v a c i ó n d e

p a c i e n t e s d e a l t o

r i e s g o e n

e l 1 e r N i v e l

D e m o r a s e n l a

d e c i s i ó n d e c i r u g í a

p o s t - s a n g r a

d o

T é c n i c a q u

i r ú r g i c a

( h i s t e r e c t o m

í a

p a r c i a l

v s c o m p l e t

a )

F a l t a d e p r e c i s i ó n

e n l a N O M s o b r e

e l m a n e j o d e

m e d i c a m e n t o s e n

p a c i e n t e s c o n

p r e e c l a m p s i a

M a n e j o p o r

p e r s o n a l e

n

f o r m a c i ó n p

o r

a u s e n c i a d

e

m é d i c o s a d s c

r i t o s

F a l l a s p o r

o m i s i ó n

e n e l e x p e d i e n t e

c l í n i c o ( s i g n o s y

s i n t o m a s d e

a l a r m a )

P r o b l e m a s e n

m a n e j o d e

l í q u

i d o s

( i n s u

f i c i e n t e

m i n i s t r a c i ó n )

D e m o r a s d e

t r a s l a d o s e n t r e

s e r v i c i o s

T o m a i r r e g u

l a r

d e t e n s i ó n

a r t e r i a l

T u r n o s c o

n

p e r s o n a l d

e

q u

i r ó f a n o

i n c o m p l e t o

F a l t a d e

s e g u

i m i e n t o d e

p r o t o c o l o s d e

m a n e j o p a r a

p a c i e n t e s

d e a l t o r i e s g o

A u x

i l i a r e s

d e D X

A t e n c i ó n

( i )

I d e n t i f i c a c i ó n

d e a c t o r e s e n l a M u e r t e m a t e r n a H o

s p i t a l a r i a

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S u b s e

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DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (16)

La importancia de esta herramienta radica en la identificación y sustentación delas causas raíz de un problema, y de las relaciones que guardan entre sí.El diagrama resultante del análisis de este tipo suele conocerse como “espinade pescado o de Ishikawa”, por la forma que va tomando una vez que se vancontemplando las diversas etapas del análisis (como puede verse en la ilustraciónque aparece más abajo).Para llegar a ello, es necesario seguir los siguientes pasos:

Paso 1: Definición del problema a ser analizado

El problema debe ser específico y medible, y debe determinarse unindicador de desempeño antes de iniciar la construcción del diagrama.

Paso 2: Enumeración de todas las posibles causas.

Esto se efectúa utilizando la lluvia de ideas o el diagrama de afinidad (KJ)Método break down.

Paso 3: Examen de las relaciones entre los efectos y las causas.

Se efectúa mediante la agrupación por categorías. Es importante que se eliminenlas que no tienen relación.

Paso 4: Identificación de categorías mayores entre las causas posibles.

Éstas se deben anotar en espinas de segundo orden (espinasgruesas),incluyendo áreas, actores, departamentos o procesos.

Al usar esta herramienta es recomendable que el grupo de trabajo despliegue lascausas, hasta encontrar las causas raíz, que deberán ser comprobadas medianteun muestreo rápido (20 mediciones).

En la ilustración que sigue se ofrece un ejemplo del aspecto visual que tendráeste tipo de diagrama.

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D i a

g r a m a c a u s a – e f e c t o

F a c t o r 2

F a c

t o r 5

F a c t o r 1

F a

c t o r 4

F a c t o r 3

3 e r N i v e l

3 e r N i v e l

3 e r N i v e l

3 e r N i v e l

1 e r N

i v e l

2 o

N i v e l

2 o

N i v e l

2 o

N i v e l

2 o

N i v e l

2 o

N i v e l

3 e r N i v e l

4 º .

N i v e l

o

C a u s a r a í z

4 º . N

i v e l

4 º

N i v e l

4 o

N i v e l

4 o

N i v e l o

C a u s a

r a í z

C a

u s a

r a í z

C a u s a r a í z

C a u s a

r a í z

P r o b l e m a

3 e r N i v e l

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La causa raíz es aquella actividad crítica dentro del proceso de atención alpaciente que se dejó de hacer o se hiso mal (Ruelas E), y que es fuente de riesgopara el diagnóstico, el tratamiento, la vida del paciente o para alguno de susórganos. La causa raíz explica la presencia del problema, tiene la característicade ser medible objetivamente (por ejemplo, en el expediente clínico). Una vez

que las causas raíz han sido detectadas y comprobadas mediante muestreorápido, es conveniente señalarlas dentro de un círculo rojo, lo cual dará pie ala focalización de las acciones emprendidas en el plan de acción (diagrama deárbol que veremos más adelante).

A continuación mostramos un ejemplo sobre el análisis de procesos críticos enmortalidad materna, que incluye la ponderación a través de muestreo rápido(20 mediciones) de estas actividades que será necesaria, en su momento, parafocalizar la atención.

(i)

Inoportuna

detección de

riesgos en el

embarazo

Diagrama causa – efecto

Hemorragias

durante

el embarazo

Supervisió n de

la Jurisdicció n

Preeclampsia

Eclampsia

Personal

médico Urgencias

Demora en el

monitoreo

del parto

Falta del

partograma

Sin identificación de

albúmina

Falta valoración

del medico en

Medicina Critica

Interrupción

tardía del

embarazo

Uso inadecuado de

vasodilatadores

Uso de sulfato de

magnesio en el 20%

Anemia en mujer embarazada

Falta disponibilidad

de sangre en el 95%

Falta cirujano

para cesárea

Retraso en el

traslado de la

paciente al

hospital

En el 100% no se registra

la administración de

soluciones hipertónicas

Negar la atención a

la paciente

embarazada

Vena periférica

no canalizada

Atención por personal

becario

Sin supervisión

sobre

programas

Falta de

investigación de

factores de

riesgo

No sesiona con los

casos de mortalidad

materna

Retardo en la

valoración de

ginecobtetricia

Sin supervisión

las referencias y

contrareferencias

Falta de interpretación

del EGO

Supervisión del

médico de base en el

60% de los partos

Análisis de procesos críticos en Mortalidad materna

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DIAGRAMA DE PARETO (16)

Conocido también como Principio 80-20, plantea que todo fenómeno resulta

como consecuencia de varias causas o factores ordenados según la magnitudde su contribución, razón por la cual un pequeño número de causas contribuyena la mayor parte del efecto. Este diagrama se utiliza para realizar un análisisde la medición, y muestra la importancia relativa de todas las condiciones quegeneran el problema. Para llegar a ello, hay que desarrollar el método en lassiguientes etapas:

Paso 1: Diseñar tabla de resumen. Esto se hace en una hoja de verificaciónpara registrar la frecuencia con que ocurre el cumplimiento en cada factor, y suincumplimiento (oportunidad).

Paso 2: Dar prioridad según magnitud de la oportunidad. Ordenar los datosconforme a la frecuencia de incumplimientos, comenzando por el que se presentaen mayor número.

Paso 3: Calcular porcentaje de incumplimientos por criterio. Se multiplica por 100la frecuencia del incumplimiento en cada factor o criterio y se divide por el totalde incumplimientos.

Paso 4: Calcular el porcentaje relativo acumulado. Esto corresponde a la sumadel porcentaje de cada criterio o factor en forma consecutiva, iniciando con el demayor número de omisiones.

Paso 5: Construcción del diagrama (identificación de ejes). El eje vertical izquierdose gradúa de tal manera que sirva para mostrar el número de datos observados(frecuencia de cada factor). El eje vertical derecho mostrará el porcentaje relativoacumulado. En el eje horizontal se anotan los factores de izquierda a derecha, enorden decreciente, de acuerdo con su frecuencia.

Paso 6: Construcción del diagrama (Agregar barras y porcentajes). Esto se haceagregando la información que contiene la tabla resumen.

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4 0

4 5

5 0

8 5

8 5

9 0

9 5

1 0 0

4 8 %

6 3 %

7 7 %

8 6 %

9 3 %

3 3 %

O p o r t u n i d a d e s = 5 9 0

1 0 0 %

S o l u c i ó n e s

h i p e r t ó n i c a s

p r e v i o d e

h i p e r t e n s i v o s

D i s p o n i b i l i d a d

d e s a n g r e

S u l f a t o d e

m a g n e s i o

V a l o r a c i ó n

d e l

i n t e r n i s t a

R e a l i z a c i ó n

d e t i p o

s a n g u i n e o

I n t e r p r e t a c i ó n

d e l a b o r a t o r i o

O p o r t u n i d a d

d e l

G i n e c o o b s t e t r a

A t e n c i ó n

s u p e r v i s a d a d e l

p a r t o

O p o r t u n i d a d d e

m e j o r a e n e l i n d i c a d o r d e m o r t a l i d a d m a t e r n a

.

M u e s t r e o

r à p i d o 2 0 e x p e d i e n t e s d e p a c i e n t e s g r a v e s

e n u n h o s p i t a l g e n e r a l “ X ” .

A b r i l 2 0 0 5

( h )

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Una vez que se tienen los resultados, se deberá relacionar con otras he-rramientas de análisis para facilitar la decisión.

DIAGRAMA DE ÁRBOL. (16)

Es un diagrama sistemático que permite obtener una visión integral y detalladade los medios necesarios para alcanzar una meta o resolver un problema; des-compone la gran meta general en actividades específicas asignadas a indivi-duos. Sus beneficios son:

Descomponer cualquier objetivo y meta general en objetivos concretos.

Clarificar las estrategias para el logro de los objetivos.

Determinar actividades más detalladas.

Expresar de manera gráfica el orden de las ideas.

El mecanismo y secuencia de su elaboración comprende las siguientes fases:

Paso 1: Enunciar el objetivo en el extremo izquierdo (¿Qué queremos hacer?).

Paso 2: Subdividir el objetivo principal en áreas o actores involucrados (¿Quié-nes lo van a hacer?).

Paso 3: Dividir las estrategias de cada área. Continuar subdividiendo las estra-tegias en actividades hasta agotar la meta (Cómo-cómo).

Paso 4: Confirmar que están descritas todas las subactividades necesariaspara alcanzar el objetivo principal.

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A continuación, se aplica el esquema anterior a una meta práctica; lamejoría de la atención a la embarazada a quien se le han detectadosignos de riesgo obstétrico.

PLANIFICACIÓN DE ESTRATEGIAS

(si-entonces)(si-entonces)

(h)

Diagrama de árbol

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O B J E T I V O

D i a g r a m a d e á r b o l

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Una recomendación muy importante al elaborar el diagrama de árbol es quelas ideas deben ser mutuamente excluyentes y colectivamente exhaustivas(MECE). Esto es, que la estratificación de la información esté bien definida pormédico, enfermera, administrador, etc. Igualmente, evita que la estrategia desa-rrollada por cada uno de ellos no sea repetitiva y se identifique con claridad el

nivel de responsabilidad de cada quien.

Por otro lado, la comprobación de cada actividad debe realizarse con una lectu-ra inversa (iniciando por la actividad, luego la estrategia, el actor y la meta), detal forma que se eviten saltos en la lógica de las ideas y en donde las activida-des planteadas estén relacionadas de manera directa con el objetivo-meta quese ha planteado.

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Durante el trabajo cotidiano es muy probable encontrarse con barreras quedificultan o condicionan el poder caminar hacia cierta visión de la organización,sobre todo cuando dicha visión involucra cambios radicales. De ahí la importanciade facultar al personal para que pueda realizar acciones que derriben o permitanactuar dentro de las condiciones planteadas por dichas barreras.

Lograr esto implica hallar maneras de desactivar o superar los obstáculosmediante la modificación de sistemas o estructuras que socaven la visión delcambio, de tal forma que éste pueda ser implantado de manera fluida y conbases firmes, provocando el mínimo de roces o dificultades.

Por otro lado, es preciso presentar las nuevas acciones de manera fundamentaday persuasiva, demostrando que no se trata de cambios arbitrarios o arriesgados,sino avances que, si bien pueden salirse de ciertos moldes tradicionales,ofrecen beneficios probados y aceptados en una amplia gama de escenarios ysituaciones.

Al modificar estructuras o aportar soluciones innovadoras, frecuentemente serompe con hábitos e inercias, lo cual ciertas personas viven como hecho negativo.Sin embargo, hay que arriesgarse a la oposición y la crítica cuando se tienela certeza y los argumentos concretos de que las modificaciones apuntan enla dirección adecuada. Hay tradiciones que no necesariamente son dignas depreservarse.

Importancia delpersonal facultado para la acción

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Las barreras que pueden encontrarse con mayor frecuencia son (13):

Las estructuras formales que, con frecuencia, dificultan que personal sinpoder de decisión pueda cambiar prácticas establecidas.

La creencia de que la falta de aptitudes del personal y la necesidad decapacitación previa socavan o deben demorar la acción.

Las áreas de personal y los sistemas de información pueden en ocasionesalegar que se requieren adaptaciones importantes para permitir ciertasacciones por parte del personal.

Los jefes necesitan estar completamente persuadidos de las bondadesde las nuevas iniciativas para no desalentar las acciones necesarias parainstrumentarlas.

Estas barreras pueden resultar impedimentos serios para el personal que yaha comprendido la nueva visión y desean convertirla en realidad. Es importanteconocer este tipo de barreras para identificarlas oportunamente y ver la manerade trabajar con ellas (o alrededor de ellas) para seguir adelante hacia la visión de

seguridad propia de una organización hospitalaria moderna.

¿Qué medidas se pueden tomar para soslayar o mitigar estas barreras?

Comunicar una visión sensata y factible al personal es fundamental para queéste pueda contar con un sentido de propósito compartido; esto facilitará el iniciode acciones que lleven al logro de dicho propósito (13).

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Hacer que las estructuras sean compatibles con la visión es fundamental también,y para ello es preciso contar con la anuencia y cooperación (y, por lo tanto, elconvencimiento) de los niveles directivos de las organizaciones hospitalarias. Sise logra esto, los altos directivos integrarán un equipo dedicado y comprometido(13).

A su vez, los mandos medios necesitan estar conscientes de la premura de laimplantación de acciones tendientes a una visión indiscutiblemente prioritaria.Como se mencionó anteriormente, la percepción de que la visión en pro delcambio es sensata ayudará a que se concrete, y de esta manera se lograrátambién que otros se adhieran a dicha visión (13).

Proporcionar la capacitación que el personal requiera será de gran utilidad, yaque sin las habilidades y actitudes apropiadas, no se sentirá facultado ni con laconfianza suficiente para actuar. Esta capacitación, por otra parte, servirá parasuperar una de las resistencias más importantes a cualquier cambio que seseñaló con anterioridad cuando se mencionaron las barreras principales. Paraque este proceso tenga un devenir fluido, es estratégico identificar a las personasa las que se va a capacitar primero, con el objeto de despertar entusiasmo dentrodel grupo.

Este manejo estratégico de la capacitación es imprescindible, dado que la tarea delograr que la gente modifique hábitos arraigados durante muchos años constituyeuna labor delicada, donde tienen capital importancia la precisión y la paciencia.

Para responder a las barreras enumeradas más arriba, la presentación adecuadade los proyectos de cambio, con los argumentos indicados para las diferentespersonas implicadas, constituye un paso fundamental.

A continuación se formulan algunas recomendaciones de actitudes que permitenresponder, en gran medida, a los obstáculos enumerados:

Hay que otorgar plazos razonables para romper con ciertas costumbres,largamente establecidas, vigilando cómo se van implementando loscambios en el nivel operativo, y acompañando y apoyando a los individuosmás renuentes a asimilarlos.

Es preciso tener en cuenta que las actitudes sociales deben acompañar alas nuevas habilidades, ya que son un ingrediente fundamental del éxito decualquier modificación ambiciosa y de vasto alcance.

A su vez, y nuevamente respondiendo a los obstáculos planteados en laanterior lista de barreras, resulta prácticamente imprescindible alinear lossistemas de información y recursos humanos con la visión. Esto no sueleresultar demasiado difícil si, previamente, se ha comprometido el apoyo delos cuadros directivos de mayor jerarquía (13).

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Hace falta que todos perciban el beneficio de que el hospital en el cuallaboran sea más seguro, así como propiciar el liderazgo para modificar lossistemas de modo que se ajusten a la nueva visión. Con lo cual se configuraclaramente la necesidad de adoptar una estrategia de dos vías: una de ellas

dirigida al personal jerárquico, la otra al personal operativo.

Tomando en cuenta estas dos vías, recordemos que no hay nada máscontraproducente que un jefe no convencido, o represivo, para restarlefacultades a una persona.

De acuerdo con la otra vía, también será necesario establecer un diálogofranco con el personal operativo, en el cual se le pueden adelantar algunosde los obstáculos con los que puede encontrarse.

El enfoque podría ser algo así:

“Esta es la situación del hospital en el que laboras. La colaboración que esperamosde ti es ésta, aquélla y la de más allá. Los problemas con los que te puedesenfrentar son A, B y C. ¿Qué podemos hacer para ayudarte a ayudarnos?”(13)

Esta actitud no sólo da la oportunidad de expresar necesidades, sino quetambién elimina pretextos que pudieran plantearse para no actuar en la direcciónrequerida por los cambios. Es una forma de comunicar que todos, los impartidoresdel curso-taller, el personal operativo y los niveles directivos están en el mismoequipo y tienen metas compartidas.

Finalmente, si queremos lograr que el hospital en el que trabajamos sea más

seguro, debemos comprometernos con la seguridad del paciente en formaactiva.Esto resulta tan fácil de enunciar que casi se ha transformado en un lugar común,pero exige actitudes y acciones reales y concretas.

Por una parte, requiere ser estricto con uno mismo.

Las acciones de seguridad tienen razón de ser. Su no observancia conduce aeventos adversos, tarde o temprano.

Cuantas más acciones se omiten, mayor es el riesgo de que el evento adverso le

suceda a usted, en la última línea de acción.

Por otra parte, el hecho de que las medidas preventivas ya han sido explicadas,impuestas y aplicadas, significa que es mucho más fácil ubicar el incumplimientoe identificar a los involucrados.

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Nuestra responsabilidad no se diluye en el equipo.

Nuestra responsabilidad es con el paciente y con el sistema de salud. Hasta

hace un tiempo, dicha responsabilidad podía ser menos explícita, estaba menosdifundida.

Ahora está claramente descrita.

De eso se trata el compromiso activo.

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Dra. Odet Sarabia González.

Ya familiarizados con la terminología más empleada en seguridad del paciente,habiendo conocido la dimensión del problema planteado a partir de datosinternacionales, y conociendo diferentes herramientas de calidad, es posibleabordar ahora una fase concreta y aplicativa: diez causas más frecuentes deinseguridad y diez acciones básicas que contribuirán a iniciar la mejora en laSeguridad del Paciente en unidades de salud.

1) Identificación del paciente.

En cuanto a la identificación del paciente, diremos que una causa importantede la generación de incidentes es la tendencia a resumir ubicaciones, nombrescompletos y caracteristicas de los pacientes vgr. “El niño de la 21”, “la diabéticaque ingreso hace un rato”, Olvidemos esas costumbres.

Es preciso realizar este proceso (sí, esto también es un proceso) a partir de porlo menos dos datos diferentes.

Al iniciar la atención médica, el primer punto debe ser la identificación correctadel paciente. Debemos eliminar cualquier punto que vulnere dicha identificación,es decir, que dé pie a confusión. Una forma sencilla es elegir como política delhospital dos datos diferentes relacionados con el paciente. Por ejemplo, nombrecompleto y fecha de nacimiento, o CURP o RFC. Lo que nunca deberá utilizarsees el número de cama ni el horario de atención al paciente.

2) Manejo de medicamentos.

El manejo de medicamentos conlleva riesgos que pueden dar lugar a gravesfallas en la atención médica, ¿Quién no ha sabido de algún caso de equivocaciónen la administración de insulina por ejemplo?

La mejor manera de resumir este punto es mediante el muy conocido métodomnemotécnico de las “5 C”. Esto quiere decir:

Diez causas más frecuentes deinseguridad y diez acciones básicaspara mejorar la Seguridad delPaciente

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Paciente Correcto;

Medicamento Correcto;

Vía Correcta;

Dosis Correcta;

Rapidez Correcta.

Uno de los principales retos que enfrentamos se encuentra en el manejo demedicamentos, ya que un error en la administración de los mismos puedetraducirse en daño grave. Sin embargo, algo tan sencillo como repasar a manerade lista de cotejo o letanía los siguientes cinco puntos resumidos en las “5 C”podrá limitar riesgos y evitar daño.Para cerciorarnos de que se trata del paciente correcto, debemos hacer unaidentificación del enfermo, como se describió en el párrafo anterior.

En cuanto a los otros cuatro puntos, debemos hacer uso de la duda recurrente a

manera de sistema redundante.

Por otro lado, también es importante considerar el remover de las unidades deatención de pacientes electrolitos concentrados como el cloruro de potasio o elcloruro de sodio, ya que hay casos reportados en los que el daño ha sido letal aladministrarlos en altas concentraciones.

3) Comunicación clara.

Las fallas de comunicación son un factor muy frecuente en la gestación deeventos adversos. En toda actividad humana, la gama de posibilidades de errores vasta, por lo que nos enfocaremos a los casos más vinculados a los procesos

de atención a la salud.

Esto depende de identificar claramente a la persona a quien se dirige lacomunicación. Si es un médico, se podrá hablar de cierta manera y con ciertostérminos; si es enfermera, con otros; y si es paciente, aún con otros.

• En primer término, hable correctamente.

• En lo posible, use terminología estandarizada.

• Sea conciso, claro, específico y oportuno.

• No utilice abreviaturas, acrónimos o símbolos, al menos que su organización

cuente con estandarización de los mismos.• Cerciórese de que se ha dado a entender (que quien recibe la orden la repita).

• Si el tiempo es un factor importante, especifique el momento en que requiereque se efectúe la acción.

• En caso de órdenes verbales o resultados críticos de exámenes, es recomendable

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implementar un proceso de verificación, es decir un sistema redundante paraevitar malas interpretaciones, errores y posible daño.

• Dada la importancia de la comunicación en el tema de seguridad del paciente,hemos dedicado un capítulo para él (véase página 38). Sin embargo, a manerade resumen, resaltamos los puntos mencionados.

4) Uso de protocolos y/o guías diagnósticas y terapéuticas.

El no apegarse a protocolos y guías diagnósticas y terapéuticas es fácilmenteorigen de un incidente. De la misma manera, la ausencia de un protocolo olineamiento aprobado puede dar lugar a efectuar un procedimiento no idóneo; espreciso en tal caso que se desarrolle un protocolo específico adecuado.

Siempre será más seguro seguir protocolos y/o guías diagnósticas y terapéuticasde acuerdo con los signos y síntomas.

Afortunadamente, se cuenta con protocolos de atención, guías diagnósticas yterapéuticas, mismos que nos ayudan a homogeneizar la atención médica. Sinembargo, cabe resaltar que la constante revisión y actualización por expertos enel ramo deberá fomentarse para poder brindar la atención más actualizada.

5) En cirugías y procedimientos, las “C” son sólo 4.

El llegar a un procedimiento quirúrgico sin contar con toda la informaciónnecesaria puede causar un incidente; por ello deberemos verificar una serie dedatos.

Aquí será suficiente cerciorarse de que se trata de:El paciente Correcto;

Cirugía o procedimiento Correcto;

Sitio quirúrgico Correcto;

Momento Correcto (oportuno).

Antes de iniciar una cirugía o un procedimiento, el equipo debe tomar un breve“tiempo fuera” para poder repasar, a manera de lista de cotejo, los cuatro puntosenumerados. El “tiempo fuera” invertido es un tipo de sistema redundanteempleado para contener riesgos y evitar causar daño, el cual puede ser grave eincluso irreversible.

Para evitar errores en sitio quirúrgico, es útil marcar el área que se va a operar enpresencia del enfermo mientras éste se encuentra todavía consciente.

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6) Caídas de pacientes.

El descuido, el no utilizar las medidas de protección, ya sea por olvido o por nocontar con ellas, pueden dar lugar a una caída del paciente, Del mismo modo,un estado alterado del paciente puede hacer necesaria la toma de medidas

adicionales para contener esta posibilidad.

Como primera medida, será preciso que los miembros del equipo identifiquenpacientes con alto riesgo de caerse, y luego discutan brevemente las situacionesen que hay mayor probabilidad de que esto suceda.

Si el paciente está en cama, habrá que dejar los barandales de la camalevantados.

También conviene informarles al enfermo y a los familiares sobre las medidasde seguridad tomadas y la razón de las mismas, para evitar que alguno de ellos

pueda interferirlas o cancelarlas.

La caída de pacientes es un acontecimiento que podemos evitar con algunasmedidas sencillas. Los pacientes geriátricos, los que tengan algún tipo deencefalopatía u otros problemas neurológicos, los niños o enfermos conproblemas psiquiátricos merecen especial atención y cuidado. En muchasocasiones los barandales de la cama se encuentran abajo, y por inercia así losdejamos. Es importante evitar esto, y comunicar a los familiares y al paciente quémedidas deben tomar para evitar que el enfermo sufra una caída. Por ejemplo, siéste quiere pararse, que pida siempre ayuda de enfermería, que se mantengansiempre los barandales arriba, que determinados pacientes no queden nuncasolos.

7) Infecciones nosocomiales.

Tenemos conocimiento de lo frecuentes que son las infecciones nosocomiales,Si bien son un riesgo implícito en un medio en que se concentran enfermedadesy tratamientos para su cura, no tienen por que ser inevitables muchas de ellas;es decir, bien podemos reducir su incidencia.

Todo miembro del equipo de salud debe lavarse las manos antes y después derevisar a cada paciente.

Igualmente, es preciso identificar a los pacientes quienes, por sus condiciones,tienen mayor riesgo de contraer este tipo de infecciones. Ejemplos de estosúltimos serían los enfermos geriátricos y los que han padecido algún tipo deterapia invasiva.

Sin duda, lavarse las manos salva vidas. Un adecuado aseo de manos, así

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como otras medidas sencillas específicas para evitar transmisión de infeccionesnosocomiales constituyen rutinas fundamentales cuya omisión puede acarrearuna pesada carga de responsabilidad.

8) Factores humanos.

El factor humano es un componente que, por lo general, esta presente en losincidentes y eventos adversos, Debemos conocer y admitir nuestros límitesy carencias para no afectar el funcionamiento de los sistemas de los cualesformamos parte.

El cansancio, la prisa y otros factores humanos no son por si mismos causaobligada de accidentes, pero el no tomarlos en cuenta sí lo es. Debemos contenerriesgos y para ello es preciso identificar los factores humanos y tomar medidaspreventivas consecuentes.

Si un miembro del equipo no se encuentra en el ciento por ciento de sus facultadesy capacidades (por cansancio, prisa o algún otro problema) debe externarlo ypedir ayuda. Si se tiene duda al respecto, antes que intentar procedimientos deriesgo, conviene consultar al especialista indicado.

En el caso de recibir una consulta de este tipo por parte de un compañero, hayque mostrarse solidario y fraterno. Es útil recordar que, si un día lo necesita elcompañero, mañana puede necesitarlo usted.

Uno de los factores más importantes en materia de seguridad es el humano.

Esto no se aplica solamente en el terreno de atención a la salud, sino en

prácticamente cualquier industria medianamente compleja. Debemos reconocernuestra falibilidad y que, al ser humanos, podemos equivocarnos. Entender estonos facilita apoyar a nuestros compañeros de trabajo en circunstancias en lasque no pueden dar el rendimiento que están acostumbrados a dar. Esto, a suvez, abre la posibilidad de que también nosotros podamos tener la confianzade solicitar este apoyo cuando lo necesitemos. Esta conducta fortalece muchascosas deseables: el espíritu de equipo, la solidaridad, la calidad de la atención y,en última instancia, todo el sistema de salud.

9) Co-responsabilidad al paciente respecto de su enfermedad

y tratamiento.

El paciente, así como es el objetivo de nuestra atención, también juega un papelactivo muchas veces en esta, El puede determinar el éxito o el fracaso de untratamiento en principio adecuado; por tanto debemos considerarlo a él y/o a sufamilia partes del sistema de atención a la salud.

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La participación del paciente y sus familiares en el proceso de atención a la saludes fundamental. Invitarlos a tener la confianza de expresar sus dudas ante suenfermedad y tratamiento y resolvérselas, ahorrará tiempo, fortalecerá el rapport,es decir el vínculo con el paciente, y favorecerá la imagen tanto del personal dela atención médica como de la institución misma.

• Sea paciente con su “paciente”.

• Comuníquese con su paciente de acuerdo con su nivel sociocultural.

• Pregunte si tiene alguna duda sobre su padecimiento y su tratamiento.

• Verifique que fue comprendido.

• Invite al paciente a que sea acompañado de un familiar.

• Sugiera que anote todas sus dudas, con la finalidad de que en el momento detener contacto con usted resuelva la mayor cantidad de éstas.

• Siempre pregunte y rectifique todos los medicamentos y tratamientos que su

paciente esté utilizando, inclusive los que no requieren receta médica u otro tipode tratamientos alternativos.

• Cerciórese de actualizar este listado.

• Siempre incluya esta información en el enlace con los demás serviciosinvolucrados con su paciente.

10) Clima de seguridad para el paciente.

La causa principal de que las medidas para la mejora de la Seguridad del Pacienteno se implementen con suficiente celeridad o no den el resultado esperado, es la

renuencia a efectuar cambios por algunos elementos del personal involucrado.Esto produce falta de camaradería y de la adecuada integración de un equipo detrabajo; a su vez, esta situación y la carencia de empatía impiden la existenciade un clíma de seguridad para el paciente.

Todas las medidas anteriores implican algún grado de esfuerzo personal. Habráquien invierta ese esfuerzo sin ninguna reserva, en función de que es por unabuena causa.

Otros serán más reservados, apuntando que no todos “jalan parejo”, o por algunade las múltiples justificaciones que se suelen esgrimir para no cambiar.

Sin embargo, lo más importante a subrayar en este punto es el valor del ejemplo;un miembro del equipo que dé ejemplo de conciencia y cuidado frente a lasacciones de seguridad tendrá por lo menos un seguidor. Estos dos empezarán aconstituir un clima de seguridad que, con el tiempo, será muy difícil de negar.

Este clima, a su vez, constituye una condición fundamental que propicia

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la tranquilidad, y por lo tanto una mejor condición para la recuperación delpaciente.

Y en este punto es preciso repetir lo que ya se ha señalado en muchos otrostrabajos sobre calidad: “En el largo plazo, la calidad es su propia recompensa.”

El practicar estas acciones nos facilitará el realizar nuestro trabajo cotidiano,conteniendo riesgos, alineando esfuerzos y potenciando el brindar una atencióncon calidad.

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¿Qué son los indicadores de Seguridad del Paciente?

Los indicadores de seguridad del paciente son un grupo de mediciones quese aplican a los registros de los pacientes hospitalizados, para tener unaperspectiva del grado de seguridad imperante en el hospital y para prevenirdaños al paciente. Principalmente se dirigen a la búsqueda de los problemas quelos pacientes experimentaron como resultado de su exposición a la atención enel sistema de salud, y que pueden prevenirse si se realizan cambios al interior dela organización de los servicios.

En el ámbito internacional se han propuesto una serie de indicadores para definirla información y las medidas a tomar para lograr este fin, pero destaca la propuestaque recientemente seleccionó un grupo de expertos de la Organización parala Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) a partir de un examen muyamplio de la literatura existente, y de los cuales se han escogido los siguientesindicadores para iniciar una primera etapa de reforzamiento de la seguridad en elámbito hospitalario mexicano (f):

1. INFECCIONES NOSOCOMIALES

Herida infectadaNeumonía por uso de respiradorInfección por tratamiento médico

2. COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS Y POSTQUIRÚRGICAS

Embolia pulmonarDificultad técnica con el procedimientoComplicaciones de la anestesia

3. EVENTOS CENTINELA

Reacción a transfusiónTipo de sangre erróneoErrores de medicación

Indicadores enSeguridad del PacienteDra. Sonia Quezada

Dra. Odet Sarabia GonzálezIng. M. Walter Tovar Vera

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4. OBSTETRICIA

Problemas en la atención del partoTraumatismos del nacimiento en el neonato

5. OTROS EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA ATENCIÓNMÉDICA

Fractura y/o caídas de pacientes en el hospital (f)

¿Cuál es la utilidad de los indicadores de seguridad del paciente?Existe un consenso internacional de que las mejoras de los servicios de saludtendientes a lograr ambientes más seguros para el paciente disminuyen demanera importante el daño que el contacto con los servicios puede provocaren el paciente. El monitoreo de estos indicadores brinda una estimación de lamagnitud del problema.

“El primer paso para mejorar la seguridad del paciente es reconocer que es de

humanos errar y que los errores ocurren”.

La estimación de la magnitud y tipo de eventos adversos que se presentan durantela atención es un proceso que se inicia con la medición de estos indicadores deresultados de la atención, pero que desencadena una serie de estrategias deanálisis dentro de la organización, para determinar el tiempo, el lugar, el espacioy los procesos que han sido factores condicionantes de estos eventos, y de talforma poder plantear cambios que fortalezcan las barreras de seguridad.

¿Cómo se construyen los indicadores de seguridad del paciente?

Como no todos los indicadores pueden obtenerse de una sola fuente y el flujode información no es homogéneo, en México se cuenta con información delexpediente clínico, del Sistema Nacional de Registro y Aprendizaje de EventosCentinela, y del Sistema Automatizado de Egresos Hospitalarios (SAEH), quees la fuente oficial de información de la Secretaría de Salud. Así se concentraen una base de datos toda la información contenida en las hojas de egresoshospitalarios y que es codificada y capturada, la mayoría de las veces enlas propias unidades hospitalarias. De estas hojas se extrae la informaciónque contienen los expedientes clínicos, los reportes de incidentes y egresoshospitalarios.

¿Cómo se hace la recolección de información?

Para la búsqueda activa de eventos adversos, se recomienda analizar losregistros y expedientes clínicos de los siguientes casos:

Reingresos de pacientes durante los 30 días posteriores al egreso,principalmente si se trata de pacientes que egresaron de los servicios de

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cirugía y ginecoobstetricia.Reintervenciones quirúrgicas durante la estancia del paciente.

Traslado de pacientes de las áreas de hospitalización a las áreas de terapiaintensiva, o a otro hospital.

En el área de ginecoobstetricia, pacientes a las que se les practicóhisterectomía después de la atención de un evento obstétrico.

Pacientes que, durante su estancia, desarrollaron:

Infarto agudo del miocardio

Accidente vascular cerebral

Trombosis-embolismo

Insuficiencia renal

Deterioro neurológico no presente durante la admisión

Muerte inesperada

A través del Sistema Nacional de Registro y Aprendizaje de Eventos Centinela,se capta de manera confidencial la información completa sobre la secuencia deeventos del incidente reportado. Este reporte se puede hacer por dos vías: através de CALIDATEL en un formato concreto, y a través de internet en la pagweb de la Secretaría de salud: www.salud.gob.mx.

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En el caso de la base de datos de SAEH, ya existe un sistema de informaciónespecífica, desde la integración, codificación y consolidación de los mismos.

¿Cuáles son los primeros pasos para asegurar la validez y confiabilidad deestos indicadores de seguridad del paciente?

1. Elaboración del expediente según la Norma Oficial.

2. Llenado adecuado y en oportunidad de la hoja de egreso del pacientecon énfasis en los siguientes aspectos:

a) Registrar adecuadamente los datos generales del paciente.

b) Incluir los diagnósticos secundarios que dan cuenta de la comorbilidaddel padecimiento principal, así como de las complicaciones que sepresentaron.

c) Incluir la totalidad de los procedimientos médicos y quirúrgicos que se lerealizaron al paciente durante su estancia.

3. Llevar a cabo una adecuada codificación de los padecimientos yprocedimientos médicos de las hojas de egreso, de acuerdo con loslineamientos establecidos.

4. Vigilar que la generación de información sea oportuna.

5. Establecer sistemas de verificación de la información.

¿Con qué periodicidad deben monitorearse los indicadores?Se recomienda que, para esta fase inicial, el seguimiento se realice mensualmentepara los indicadores que tienen como fuente de información principal el SAEH.En cuanto a los indicadores que requieren revisión de expedientes o revisióndel sistema de reporte de eventos adversos, se recomienda que se revisen deacuerdo con la periodicidad de las sesiones de los comités.

¿Quiénes son los responsables del monitoreo, análisis y difusión de la

información?Dada la envergadura de la tarea, se requiere de la conformación de equipos detrabajo en cada uno de los servicios en los que se monitorean los indicadores.

Cada equipo deberá ser conformado por:

Un líder del equipo:Con la autoridad suficiente para designar los tiempos y recursos necesariospara lograr las metas.Idealmente, podría ser el jefe del servicio.

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Un líder del sistema encargado de:Conformar la agenda de las reuniones de trabajo.Integrar la información necesaria para dichas reuniones.Dar seguimiento a los acuerdos.

Grupo de expertos clínicos:Médicos encargados de la provisión directa de los serviciosparticipan de manera activa en el análisis de los eventos adversos que sepresentan.Deciden en grupo colegiado si los eventos adversos eran prevenibles o noprevenibles.

Grupo operativo:Es el personal encargado de la identificación de eventos adversos en eltrabajo cotidiano.

Se encarga de vigilar que los sistemas de información no sufran retrasos yque, además, se encuentren requisitados de acuerdo con los lineamientosestablecidos.

Colabora con el líder del sistema para la integración de la información que seincluirá en las reuniones de trabajo del equipo.

¿En dónde se analizan los principales resultados de los indicadores de

seguridad del paciente?Se recomiendan los siguientes espacios de análisis de la información que délugar a las estrategias o proyectos de seguridad que sean pertinentes:

1. Equipo de seguridad conformado por servicio.

2. Comités técnicos del hospital, principalmente:

a) Comité de infecciones nosocomiales.

b) Comité de mortalidad materna.

c) Comité de calidad (expediente clínico).

3. Juntas de estaf del hospital.

4. Juntas de gobierno del hospital.

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Debemos enfatizar la necesidad de contar con información de primera mano acercade las fallas en los sistemas de atención a la salud. Para esto, es fundamentalalimentar datos a los indicadores, así como reportar cualquier evento adverso;sólo de este modo podrán ser corregidas dichas fallas de manera precisa.

Como individuos, cabe que hagamos la siguiente reflexión:

¿De qué manera puedo hacer una contribución para que este enfermo en

particular corra menos riesgos, reciba mejor atención, y así salga fortalecido

el sistema de salud?

Para mayor información sobre indicadores de Seguridad del Paciente consultaranexos II y IV.

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Crisis suele definirse como momento de máxima dificultad en un proceso osituación.

En atención a la salud, podría agregarse que constituye una crisis cualquiersituación que el personal y los sistemas existentes no pueden controlaroportunamente y que pone en peligro la seguridad o la vida de uno o variospacientes. Este tipo de crisis puede tener orígenes diversos y provocar tensionesmuy disímiles (15).

Por ejemplo, que una situación inesperada (un accidente carretero) provoque elingreso simultáneo de veinte heridos graves en un servicio de urgencias diseñadopara manejar tres.

Que dos casos de infección nosocomial se presenten en escasas horas y resultenresistentes a los antibióticos de elección.

Podrían agregarse muchos ejemplos más.

Todas las crisis exigen de manera imperiosa reacciones rápidas y extraordinarias

por parte de todo el equipo de salud. Este equipo debe brindar lo mejor de sí,incluso a sabiendas de que los resultados pueden no ser óptimos. En las crisis,con frecuencia el mejor resultado es, simplemente, minimizar los daños.

Este mejor resultado se logra cuando ya se ha diseñado y practicado un dispositivode atención inmediata a crisis.

Hay diversos modelos para esta atención. Se ha elegido el siguiente, por sercompleto, adaptable a la mayoría de hospitales, y lo suficientemente sencillocomo para poder ser implementado con rapidez.Consta de diez pasos.

Manejo de Crisis enSeguridad del Paciente.

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o n v o c a a e q u i p o d e

a t e n c i ó n i n m e d i a t a d e c r i s i s

( 1 5 )

1 0 P a s o s p a r a e l m a n e j o d e c r i s i s e n s e g u r i d a d d e l p a c i e n t e

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PASO 1 – Integrar un equipo de atención inmediata de crisis (15).

En previsión de que se presenten en el hospital situaciones fuera de controlque pongan en riesgo la seguridad de uno o varios pacientes, y que requieranla instrumentación de acciones inmediatas y específicas, el director del hospital

tendrá integrado y listo para ser activado un equipo de atención inmediata parael manejo de crisis.

Este equipo estará conformado por:

Miembros permanentes

Director del hospital (presidente)

Director o subdirector médico (secretario técnico)

Epidemiólogo

Jefa de enfermeras

Coordinador administrativo

Jefe de mantenimiento

Vocero único

Miembros temporales

Supervisora de enfermería

Jefe de servicio involucrado

Jefe de piso correspondiente

Personal de salud directamente involucrado: farmacia, laboratorio, gabinete,trabajo social, administrativo, seguridad, jurídico.

Miembros invitados

En caso necesario, se invitará a aquellas personas que se considere puedanaportar conocimientos y experiencia para la atención de la crisis. Estas personaspueden ser internas o externas.

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Las principales funciones del equipo de atención inmediata son:

Integrar toda la información posible (ver Paso 2).

Analizar la información recabada, utilizando las herramientas que se plantean

en esta guía. (ver paso 3).

Determinar en qué consiste la crisis y delimitarla.

Proponer alternativas viables de solución (ver paso 4).

Proponer mensajes claves de comunicación de la crisis (ver paso 5).

Instrumentar y evaluar el plan de manejo de la crisis (ver pasos 8 y 10).

Con el fin de asegurar que las reuniones de este equipo sean productivas, es

importante seguir las recomendaciones que se encuentran en el Capítulo 9 queinicia en la pagina 52.

PASO 2 – Concentrar la mayor información posible (15).

Para caracterizar la problemática presentada, se necesita la mayor informaciónposible, que puede obtenerse de fuentes primarias y secundarias.Las fuentes primarias pueden ser entrevistas a:

Pacientes

Familiares

Personal del hospital

Personas vinculadas con la problemática

Las preguntas más importantes en estas entrevistas son:

¿Qué sucedió?

¿Cuándo?

¿Dónde?

¿Quién o quiénes participaron o estuvieron presentes?

¿Cuál es el problema principal?

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Las fuentes secundarias son:

Expedientes clínicos

Reportes de enfermería

Bitácoras de mantenimiento de equipo

Bitácora de seguridad

Hoja diaria del médico

Estadísticas disponibles

Informes del servicio de mantenimiento

Comunicaciones internas

Es importante que toda esta información sea lo más certera y veraz posible, yque sea resguardada y quede documentada.Hay que recordar que, en cualquier crisis, el tiempo es un factor fundamental. Enun principio se deberá trabajar con la información disponible y, cuando la reacciónya está en curso, se seguirá completando y enriqueciendo la información.

PASO 3 – Analizar la información (15).

El objetivo primordial de este análisis será:

a) Identificar el problema que originó la crisis y definirlo de manera precisa.

b) Establecer posibles causas.

En la mayoría de las crisis es posible identificar las causas de la misma, es decir,aquellas situaciones que motivaron que un problema se transformara en crisis.

Entre estas causas, algunas de las más frecuentes son:

1. Desabasto o problemas en la dotación de medicamentos, material de curación

u otros recursos materiales.

2. Falta de equipo, o que éste se encuentre en mal estado.

3. Problemas en la administración de fármacos.

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4. Comunicación inadecuada, insuficiente, imprecisa o confusa con el paciente,sus familiares, o al interior del equipo de salud.

5. Negligencia o falta de ética en el manejo o atención de pacientes.

6. Problemas organizacionales, tales como carencia de protocolos de manejopara los diferentes problemas de salud.

7. Factores externos, como por ejemplo eventos que rebasen la capacidad de launidad hospitalaria.

8. Carencias, deficiente planeación o fallas en la realización de procedimientospor parte de recursos humanos.

9. Errores en los procesos.

Con frecuencia la causa de la crisis se atribuye a la falta de algún recurso o a unapersona. Sin embargo, lo más probable es que esto, a su vez, esté determinadopor la verdadera causa, y también probablemente se trate de una combinaciónde factores. Es indispensable encontrar la causa raíz.

Para identificar todas las causas posibles se recomienda (15):

Pedir a los miembros permanentes y temporales que, de manera libre, planteenlas causas que pudieron dar origen a la crisis.

Anotar en pizarrón, rotafolios, tarjetas u otro medio todas las causas, evitandoasí repetir las ya mencionadas.

Cuestionar, en varias ocasiones, a todos los miembros sobre el porqué decada una de las causas identificadas, hasta identificar la causa-raíz.

Organizar las causas identificadas vaciando la información en la espina depescado.

Para mayor información sobre herramientas que pueden apoyar en laidentificación de las causas, se puede consultar el capítulo 9 que inicia enla página 52.

Una vez que se cuenta con un volumen de información adecuado, se puedeproceder a la definición de la crisis, en tres partes:

a) Definir la gravedad y magnitud del problema, considerando la importanciade los daños, el número de personas afectadas y la capacidad de respuestadel hospital. Una herramienta que se puede usar para conocer la gravedad ymagnitud de la crisis es la matriz de evaluación de riesgo del incidente, así como

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Escala FMEA de 10 o más puntos.La falla puede ocasionar muerte o pérdida

permanente mayor de funciones

Escala FMEA de 7 a 9 puntosLa falla causa un alto grado de insatisfacción.

Disminución permente de las funciones corporales

Escala FMEA de 4 a 6 puntos.

La falla puede superarse con modificaciones en losprocesos o en los productos, pero hay una pérdidamínima en la función

Escala FMEA de 1 a 3 puntos.La falla no es percibida por el paciente o familiar, y no

afectará el resultado del servicio o producto.

CATASTRÓFICO

EVENTO MAYOR

EVENTO MODERADO

EVENTO MENOR

DESCRIPCIÓN DEL TIPO DE EVENTO (d)

una escala de gravedad.

b) Priorizar las causas de la crisis e identificar las situaciones vulnerables

generadas por la propia crisis y que puedan aumentar la dificultad en su abordajey control.

c) Integrar la información priorizada en una gráfica de Pareto (ver capítulo 9)para poder plantear alternativas viables de solución.

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PASO 4 – Identificar las posibles alternativas de solución que puedaninstrumentarse de manera inmediata (15).

En primer lugar, se propondrán las alternativas viables de solución, así como

la persona responsable de su instrumentación. Se deberá definir claramente elpropósito que se quiere alcanzar al instrumentar estas alternativas y las tareas adesarrollar para su instrumentación.

Como lista de verificación, contestar estas preguntas:

¿Qué?

¿Quién?

¿Cómo?

¿Cuándo?

¿Con qué?

¿Dónde?

A partir de lo cual se podrá integrar el plan de acción inmediata, de acuerdo conel siguiente formato.

PASO 5 –Proponer los principales mensajes que se quieren transmitir alpersonal de la unidad.

La comunicación debe formularse de acuerdo con los siguientes principios:

1. Derecho a la información

2. Rigor científico

3. Veracidad

4. Transparencia

5. Claridad

6. Participación informada

De acuerdo con lo anterior, es de particular importancia que se designe a un solovocero, que reúna las siguientes características:

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Amplio conocimiento del tema.

Credibilidad ante el personal, los familiares y, si llegara a ello, los medios decomunicación.

Capacidad para mantenerse centrado en mensajes definidos.

Capacidad para trabajar bajo presión.

Disponibilidad continua durante la crisis.

Experiencia en el manejo de medios y capacidad para mantener la objetividadante los mismos.

La función principal del vocero será transmitir con claridad y credibilidad los

mensajes definidos a diferentes grupos blanco (personal hospitalario, enfermos,familiares y, en su caso, medios de comunicación), y ser receptor de algunas delas inquietudes de los diferentes grupos involucrados.

En relación con el vocero, una segunda prioridad será identificar a todos losgrupos blanco y las estrategias e instrumentos de comunicación que se deseaemplear.

Un aspecto importante que siempre deberá tenerse en cuenta en la comunicaciónde crisis es que existen diferentes grupos de población que pueden ser afectadosy estar involucrados, por lo que las necesidades de información y comunicaciónson diferentes para cada grupo. Por lo tanto, es necesario diferenciar la

información de acuerdo con los intereses y atribuciones de cada grupo.

Entre los principales grupos a considerar están:

1. Personas afectadas o involucradas y sus familiares.

2. Autoridades del Sector Salud.

3. Otras autoridades en los tres niveles de gobierno.

4. Instituciones académicas.

5. Medios de comunicación.

6. Asociaciones y agrupaciones profesionales.

7. Organizaciones no gubernamentales.

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8. Partidos políticos.

9. Personal de seguridad pública (policías).

10. Población en general.

El formato que sigue es una guía útil para elaborar este tipo de informacióndiferenciada.

PASO 6 – Elaborar un informe ejecutivo.

Con la información disponible y usando el formato que sigue, se procede aelaborar un informe. Éste deberá ser concreto, objetivo y claro, además de tenerla extensión mínima para contener y transmitir adecuadamente la informaciónrelativa al problema, sus causas, las propuestas de solución, acciones

instrumentadas hasta el momento de su redacción, recursos y apoyos adicionalesque se requieran.

PASO 7 – Informar al superior jerárquico inmediato superior y, en casonecesario, solicitar apoyo para solucionar la crisis (15).

Siempre conviene informar la existencia de la crisis, inclusive en aquellos casosen que se considere que existe en el hospital la capacidad para resolverla.

Si la capacidad de respuesta del hospital ha sido rebasada, hay que solicitarlos apoyos necesarios. En caso de que las autoridades estatales considerennecesario apelar al apoyo del nivel federal, el secretario de Salud del estado

deberá notificar el problema a la Unidad de Inteligencia Epidemiológica ySanitaria.De manera conjunta, dicha Unidad y el secretario estatal de Salud definirán lascaracterísticas del apoyo requerido y, de ser pertinente, se enviará al Grupo deRespuesta Federal.

Para transmitir esta información, conviene usar el informe ejecutivo descrito enel paso anterior.

PASO 8 – Evaluar las acciones instrumentadas para el manejo y contenciónde la crisis (15).

Es necesario evaluar diariamente el grado de avance en la instrumentación delas alternativas de solución. Si el problema lo amerita, este seguimiento se harácon mayor frecuencia.Es importante ser flexible para cambiar sobre la marcha las acciones, de acuerdocon la respuesta que se vaya teniendo.

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Conjuntamente con el resto del equipo de manejo de crisis, hay que identificarlos puntos en los que hubo alguna falla y proponer alternativas inmediatas desolución.

PASO 9 – Determinar las acciones a mediano y largo plazo que permitan

pasar de la crisis a la fase constructiva que evite la presentación de nuevosepisodios similares.

Las acciones a mediano plazo son aquéllas que pueden realizarse con los recursospropios correspondientes al año presupuestal y requieren de un tiempo máximode seis meses. Las acciones a largo plazo son aquéllas que requieren de unmonto presupuestal mayor y que deberán ser claramente definidas y justificadas,considerándolas en el programa presupuestal de administración para el siguienteaño, a fin de asegurar los recursos que permitan llevarlo a cabo y garantizar sucumplimiento.

Cumplir con estas acciones reducirá de manera importante la probabilidad decrisis futuras.

PASO 10 – Instrumentar las acciones a mediano y largo plazo y evaluar suimpacto.

Es importante instrumentar todas las acciones a mediano y largo plazo que sehayan identificado, y luego evaluar su impacto en la atención a la salud. De estaforma se evitarán futuras crisis y se habrá pasado a la fase constructiva quefortalecerá a la unidad hospitalaria. Con el fin de compartir la experiencia y laslecciones aprendidas, es necesario elaborar un informe final y remitirlo tanto alsuperior jerárquico inmediato como a la Unidad de Inteligencia Epidemiológica y

Sanitaria, en donde se creará un banco de información.Requerimiento mínimos para la atención de una crisis.

Equipo capacitado y organizado para administrar la crisis.

Capacidad de intercomunicación interna y externa.

Definición del plan de manejo de crisis a corto, mediano y largo plazos.

Vocero único.

Plan de evaluación.

Actualización continua del plan de manejo de crisis.

Modificado de la guía de manejo de crisis que afectan la seguridad del

paciente en hospitales.

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El Curso - taller cuyos contenidos esenciales se han desarrollado en las páginasque anteceden está dirigido a todo el personal operativo y autoridades dehospitales de segundo y tercer nivel.A lo largo de las doce horas efectivas que dura el Curso – taller, se muestranlas diferentes formas de vulnerabilidad de los sistemas de salud, y se discute lagama de medios de eficacia probada para manejar riesgos.

Tras la ilustración con casos verídicos ocurridos en México y referidos a lasmúltiples formas en que es posible comprometer la seguridad de los pacientes,se pasa a identificar los diferentes roles de cada miembro del equipo de salud,sus interacciones y su potencial para disminuir riesgos.

Se hace un comparativo entre la seguridad en la industria de la aviación yla seguridad del paciente, observando diferencias y semejanzas, así comoaplicaciones de la primera en la atención médica.

Se enfoca de manera particular el proceso de comunicación y sus elementoscomo fuentes potenciales de riesgo. Se resaltan las formas más idóneas decomunicación en el marco de la prevención de riesgos, y se ilustran algunos de

los errores de comunicación más frecuentes que pueden resultar en detrimentode los enfermos.

Dentro del área de la comunicación, se incluye una sesión especial sobre elacercamiento a los pacientes y sus familiares cuando ha ocurrido un eventoadverso.

En el terreno del manejo de instrumentos concretos para reducir los riesgosde eventos adversos para los pacientes, se parte de la familiarización conconceptos básicos: qué es una visión, un sistema, un microsistema, un proceso,un microproceso; quiénes forman parte del sistema y la ubicación de cada quién

dentro del mismo, con quiénes se interrelaciona cada integrante del sistema, ylos errores potenciales dentro del proceso de atención médica.

A partir de los principios anteriores, es posible desarrollar herramientas útilespara el análisis de problemas y procesos, ofrecer soluciones y proponer planesde acción cuando ha ocurrido un evento adverso.

Acerca del Programa

EL CURSO

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A partir de un enfoque eminentemente práctico, mediante el trabajo en equipode los integrantes de los servicios más sensibles al tema de la Seguridad dePacientes, se construye una visión de hospital en la que se incorpora la seguridadcomo elemento fundamental. Acto seguido, los participantes identifican unproblema preocupante de seguridad en su área de trabajo, mismo que es

analizado y clasificado de acuerdo con la probabilidad de que se presente y laseveridad del daño que puede causar.

Estos conceptos son puestos luego a prueba por medio del trabajo analíticosobre un caso, siguiendo una metodología estricta según la cual se esquematizael proceso a través de un diagrama de flujo, se identifican los puntos críticos delproceso en términos de seguridad, se practica el análisis causa/efecto de losprincipales problemas identificados, el análisis de la causa raíz, la priorización delas causas, la propuesta de tres o cuatro acciones por cada causa y la selecciónde una o dos de acuerdo con su impacto y factibilidad.

Todas estas acciones, y otras también incluidas en el Curso-taller, conducen a laelaboración de una nueva visión de la atención hospitalaria, misma que se da aconocer a todo el personal, así como planes de acción en materia de seguridaddel paciente para cada organización hospitalaria participante.

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S u b s e

c r e t a r í a de



lud

102

Codificación para la construcción dealgunos indicadores de seguridadhospitalaria de acuerdo con la CIE-9

y CIE-10Para la construcción de indicadores de seguridad hospitalaria se han identificadolos riesgos más frecuentes, que luego se han clasificado de la siguientemanera:

A. Infecciones nosocomiales:

1) En herida quirúrgica,

2) Neumonía por uso de respirador

3) Infección por tratamiento médico

B. Complicaciones quirúrgicas y post-quirúrgicas

4) Embolia pulmonar

5) Sepsis postoperatoria

6) Dificultad técnica en el procedimiento

7) Complicaciones de la anestesia

C. Eventos adversos en obstetricia

8) Problemas con la atención del parto

9) Traumatismos del neonato al nacimiento

D. Otros eventos adversos relacionados con la atención

10) Caídas de pacientes en el hospital.

E. Eventos centinela

11) Reacción a transfusión

12) Tipo de sangre erróneo

13) Errores de medicación

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S u b s e

c r e t a r í a de



lud

103

A continuación se enumeran los cuadros clínicos y procedimientos en el marcode los cuales es posible que se produzca alguno de los eventos enumerados másarriba, junto con la clave que le corresponde según la Clasificación Internacionalde Enfermedades, décima revisión, compilada por la Organización Mundial de laSalud (OMS)(7).

Asignando un color a cada uno de los trece eventos adversos seleccionados,es posible asociarlos fácilmente, con lo que se agiliza la confección deindicadores.

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S u b s e

c r e t a r í a de



lud

104

1 ) E n h e r i d a

q u i r ú r g i c a ,

2 ) N e u m o n í a

p o r u s o d e r e s p i r a d o r

3 ) I n f e c c i ó n p o r

t r a t a m i e n t o m é d i c o

4 ) E m b o l i a p u l m o n a r

5 ) S e p s i s p o s t o p e r a t o r i a

6 ) D i fi c u l t a d t é c n i c a e n e l

p r o c e d i m i e n t o

7 ) C o m p l i c a c i o n e s d e l a

a n e s t e s i a

8 ) P r o b l e m a s c o n l a

a t e n c i ó n d e l p a r t o

9 ) T r a u m a t i s m o s d e l

n e o n a t o a l n a c i m i e n t o

1 1 ) R e a c c i ó n a t r a n s f u s i ó n

1 2 ) T i p o d e s a n g r e

e r r ó n e o

1 3 ) E r r o r e s d e m e d i c a c i ó n

1 0 ) C a í d a s d e

p a c i e n t e s e n e l

h o s p i t a l .

C o d i fi c a c i ó n p a r a

l a

c o n s t r u c c i ó n

d e

a l g u n o s

i n d

i c a d o r e s

d e

s e g u r i d a d

h o s p i t a l a r i a

d e

a c u e r d o

c o n

l a

C I E - 1 0

T a b l a 1

A . I n f e c c i o n

e s

n o s o c o m i a l e s :

B . C o m p l i c a c i o n e s

q u i r ú r g i c a s

y p o s t q u i r ú r g i c a s

C . E v e n t o s

a d v e r s o s

e n o b s t e t r i c i a

D . O t r o s e v e n t o s

a d v e r s o s

r e l a c i o n a d o s c o n l a

a t e n c i ó n

E . E v e n t o s

c e n t i n e l a

A p e n d i c e c t o m í a

4 7 0

A . l a p a r o s c ó p i c a

4 7 0 1

O t r a A .

4 7 0 9

A p e n d i c e c t o m í a

i n c i d e n t a l

4 7 1

A . I . l a p a r o s c ó p i c

a

4 7 1 1

O t r a A . I .

4 7 1 9

C e s á r e a

7 4

C . c l á s i c a

7 4 0 x

C . c l á s i c a b a j a

7 4 1 x

C . e x t r a p e r i t o n e a

l

7 4 2 x

E x t r a c c i ó n d e e m

b r i ó n

i n t r a p e r i t o n e a l

7 4 3 x

C . d e o t r o t i p o e s

p e c i fi c a d o

7 4 4 x

C . d e t i p o n o e s p

e c i fi c a d o

7 4 9

H i s t e r e c t o m í a p a

r a t e r m i n a r

e l e m b a r a z o

7 4 9 1

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S u b s e

c r e t a r í a de



lud

105

1 ) E n h e r i d a











a n e s t e s i a







e r r ó n e o


1 0 ) C a í d a s d e


h o s p i t a l .

O t r a C d e t i p o n o

e s p e c i fi c a d o

7 4 9 9

C o l e c i s t e c t o m í a

5 1 2

C . l a p a r o s c ó p i c a

5 1 2 3

C . p a r c i a l l a p a r o s c ó p i c a

5 1 2 4

O t r a C . P a r c i a l

5 1 2 1

G a s t r e c t o m í a

G p a r c i a l c o n a n a s t o m o s i s

a l d u o d e n o

4 3 6 x

G . p a r c i a l c o n a n

a s t o m o s i s

a l y e y u n o

4 3 7 x

O t r a g a s t r e c t o m í

a p a r c i a l

4 3 8 9

C o d i fi c a c i ó n p

a r a l a c o n s t r u c c i ó n

d e a l g u n o s i n d

i c a d o r e s d e

s e g u r i d a d h o s

p i t a l a r i a

d e a c u e r d o c o

n l a C I E - 1 0

T a

b l a 2

A .

I n f e c c

i o n e s

n o s o c o m

i a l e

s :

B .

C o m p

l i c a c

i o n e s

q u

i r ú r g

i c a s

y p o s

t q u

i r ú r g

i c a s

C .

E v e n

t o s

a d v e r s o s

e n o

b s

t e t r i c i a

D .

O t r o s e v e n

t o s

a d v e r s o s

r e l a c

i o n a

d o s c o n

l a

a t e n c

i ó n

E .

E v e n

t o s

c e n

t i n e

l a

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S u b s e

c r e t a r í a de



lud

106

1 ) E n h e r i d a











a n e s t e s i a







e r r ó n e o


1 0 ) C a í d a s d e


h o s p i t a l .


a r a

l a


d e

a l g u n o s

i n d

i c a d o r e s

d e

s e g u r i d a d

h o s

p i t a l a r i a

d e

a c u e r d o

c o

n

l a

C I E - 1 0

T a b l a 3

A . I n f e c c i o n e s

n o s o c o m i a l e

s :




C . E v e n t o s

a d v e r s o s



a d v e r s o s


a t e n c i ó n

E . E v e n t o s

c e n t i n e l a

G t o t a l c o n i n t e r p o s i c i ó n

i n t e s t i n a l

4 3 9 1

O t r a G . t o t a l

4 3 9 9

O t r a r e p a r a c i ó n

d e

e s t ó m a g o

4 4 6 9

H i s t e r e c t o m í a

H . s u b t o t a l a b d o

m i n a l

6 8 3 x

H . t o t a l a b d o m i n

a l

6 8 4 x

H v a g i n a l a s i s t i d

a

p o r l a p a r o s c o p í a

6 8 5 1

O t r a H . V a g i n a l

6 8 5 9

H . a b d o m i n a l r a d i c a l

6 8 6 x

H . v a g i n a l r a d i c a

l

6 8 7 x

O t r a s H s . y l a s n

o

e s p e c i fi c a d a s

6 8 9 x

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S u b s e

c r e t a r í a de



lud

107

1 ) E n h e r i d a


2 ) N e u m o n í a p o r u s o d e r e s p i r a d o r








a n e s t e s i a







e r r ó n e o


1 0 ) C a í d a s d e


h o s p i t a l .

L a p a r o t o m í a

5 4 1

L e x p l o r a d o r a

5 4 1 1

O t r a L .

5 4 1 9

O b s t e t r i c i a

R e p a r a c i ó n d e d e

s g a r r o

o b s t é t r i c o

a c t u a l d e r e c t o y

e s f í n t e r a n a l

7 5 6 2

R e p a r a c i ó n d e o t r o

d e s g a r r o

o b s t é t r i c o a c t u a l

7 5 6 9

D e s g a r r o p e r i n e a l

d e t e r c e r g r a d o

d u r a n t e e l p a r t o

O 7 0 . 2

D e s g a r r o p e r i n e a l d e c u a r t o




i c a d o r e s d e


p i t a l a r i a

d e a c u e r d o c o n l a C I E - 1 0

T a

b l a 4

A .

I n f e c c

i o n e s

n o s o c o m

i a l e

s :

B .

C o m p

l i c a c

i o n e s

q u

i r ú r g

i c a s

y p o s

t q u

i r ú r g

i c a s

C .

E v e n

t o s

a d v e r s o s

e n o

b s

t e t r i c i a

D .

O t r o s e v e n

t o s

a d v e r s o s

r e l a c

i o n a

d o s c o n

l a

a t e n c

i ó n

E .

E v e n

t o s

c e n

t i n e

l a

7/21/2019 asd


S u b s e

c r e t a r í a de



lud

108

1 ) E n h e r i d a










a n e s t e s i a







e r r ó n e o


1 0 ) C a í d a s d e


h o s p i t a l .


a r a

l a


d e

a l g u n o s

i n d i c a d o r e s

d e

s e g u r i d a d

h o s

p i t a l a r i a

d e

a c u e r d o

c o

n

l a

C I E - 1 0

T a b l a 5



s :




C . E v e n t o s

a d v e r s o s



a d v e r s o s


a t e n c i ó n

E . E v e n t o s

c e n t i n e l a

g r a d o d u r a n t e e l p a r t o

O 7 0 . 3

D e s g a r r o p e r i n e a

l d u r a n t e

e l p a r t o d e g r a d o

n o


O 7 0 . 9

O t r o t r a u m a o b s t é t r i c o

O 7 1 0 – O 7 1 9

R u p t u r a d e l ú t e r o

a n t e s d e l

i n i c i o d e l t r a b a j o d e p a r t o

O 7 1 0


d u r a n t e

e l t r a b a j o d e p a r t o

O 7 1 1

I n v e r s i ó n d e l ú t e r

o

p o s t p a r t o

O 7 1 2

D e s g a r r o o b s t é t r i c o

d e l c u e l l o u t e r i n o

O 7 1 3

D e s g a r r o v a g i n a l

o b s t é t r i c o a l t o

O 7 1 4

O t r o s t r a u m a t i s m

o s

o b s t é t r i c o s d e l o s

ó r g a n o s

p é l v i c o s

O 7 1 5

T r a u m a t i s m o o b s

t é t r i c o d e

7/21/2019 asd


S u b s e

c r e t a r í a de



lud

109

1 ) E n h e r i d a










a n e s t e s i a







e r r ó n e o


1 0 ) C a í d a s d e


h o s p i t a l .

l o s l i g a m e n t o s y

a r t i c u l a c i o n e s d e

l a p e l v i s

O 7 1 6

H e m a t o m a o b s t é

t r i c o

d e l a p e l v i s

O 7 1 7

O t r o s t r a u m a s o b

s t é t r i c o s

e s p e c i fi c a d o s

O 7 1 8

T r a u m a o b s t é t r i c o

n o e s p e c i fi c a d o

O 7 1 9

H e m o r r a g i a p o s t p a r t o

O 7 2 0 - O 7 2 3

P r e e c l a m p s i a g r a

v e

O 1 4 1

E c l a m p s i a d u r a n t e

t r a b a j o d e p a r t o

O 1 5 1



d e a l g u n o s i n d i c a d o r e s d e


p i t a l a r i a


n l a C I E - 1 0

T a

b l a 6

A .

I n f e c c

i o n

e s

n o s o c o m

i a l e s :

B .

C o m p

l i c a c

i o n e s

q u

i r ú r g

i c a s

y p o s

t q u

i r ú r g

i c a s

C .

E v e n

t o s

a d v e r s o s

e n o

b s

t e t r i c i a

D .

O t r o s e v e n

t o s

a d v e r s o s

r e l a c

i o n a

d o s c o n

l a

a t e n c

i ó n

E .

E v e n

t o s

c e n

t i n e

l a

7/21/2019 asd


S u b s e

c r e t a r í a de



lud

110

1 ) E n h e r i d a




3 ) I n f e c c i ó n p o r t r a t a m i e n t o m é d i c o






a n e s t e s i a







e r r ó n e o


1 0 ) C a í d a s d e


h o s p i t a l .


a r a

l a


d e

a l g u n o s

i n d

i c a d o r e s

d e

s e g u r i d a d

h o s

p i t a l a r i a

d e

a c u e r d o

c o

n

l a

C I E - 1 0

T a b l a 7



s :




C . E v e n t o s

a d v e r s o s



a d v e r s o s


a t e n c i ó n

E . E v e n t o s

c e n t i n e l a

P r o s t a t e c t o m í a

O t r a P t r a n s u r e t r a l

6 0 2 9

P r a d i c a l

6 0 5 x

P p e r i n e a l

6 0 6 2

O t r a P

6 0 6 9

R e p a r a c i ó n d e

h e r n i a

5 3

R . u n i l a t e r a l d e H . i n g u i n a l

5 3 0

R . u n i l a t e r a l d e H . i n g u i n a l

n o e s p e c i fi c a d a

d e o t r a

m a n e r a

5 3 0 0

R

d e H

i n g u i n a l d i r e c t a

5 3 0 1

R

d e H

i n g u i n a l i n d i r e c t a

5 3 0 2

R . d e H i n g u i n a l

d i r e c t a

c o n i n j e r t o o p r ó

t e s i s

5 3 0 3

R . d e H . i n g u i n a

l i n d i r e c t a

c o n i n j e r t o o p r ó

t e s i s

5 3 0 4

7/21/2019 asd


S u b s e

c r e t a r í a de



lud

111

1 ) E n h e r i d a q u i r ú r g i c a ,










a n e s t e s i a







e r r ó n e o


1 0 ) C a í d a s d e


h o s p i t a l .

R d e H i n g u i n a l c

o n i n j e r t o

o

p r ó t e s i s n o e s p e c i fi c a d a

d e o t r a m a n e r a

5 3 0 5

R e p a r a c i ó n b i l a

t e r a l

d e H i n g u i n a l

5 3 1

R B d e H I n o e s p e c i fi c a d a


5 3 1 0

R B d e H I d i r e c t a

5 3 1 1

R B d e H I i n d i r e c t a

5 3 1 2

R B d e H I , u n a d

i r e c t a

y o t r a i n d i r e c t a

5 3 1 3

R . B d e H I d i r e c t a c o n

i n j e r t o o p r ó t e s i s

5 3 1 4




i c a d o r e s d e


p i t a l a r i a


n l a C I E - 1 0

T a

b l a 8

A .

I n f e c c

i o n e s

n o s o c o m

i a l e

s :

B .

C o m p

l i c a c

i o n e s

q u

i r ú r g

i c a s

y p o s

t q u

i r ú r g

i c a s

C .

E v e n

t o s

a d v e r s o s

e n o

b s

t e t r i c i a

D .

O t r o s e v e n

t o s

a d v e r s o s

r e l a c

i o n a

d o s c o n

l a

a t e n c

i ó n

E .

E v e n

t o s

c e n

t i n e

l a

7/21/2019 asd


S u b s e

c r e t a r í a de



lud

112

1 ) E n h e r i d a










a n e s t e s i a







e r r ó n e o


1 0 ) C a í d a s d e


h o s p i t a l .

C o d i fi c a c i ó n p a r a

l a


d e

a l g u n o s

i n d

i c a d o r e s

d e

s e g u r i d a d


d e

a c u e r d o

c o n

l a

C I E - 1 0

T a b l a 9

A . I n f e c c i o n e

s





C . E v e n t o s

a d v e r s o s



a d v e r s o s


a t e n c i ó n

E . E v e n t o s

c e n t i n e l a

R B d e H I i n d i r e c

t a

c o n i n j e r t o o p r ó t e

s i s

5 3 1 5

R B d e H I , u n a d i r e c t a

y u n a i n d i r e c t a c o

n

i n j e r t o o p r ó t e s i s

5 3 1 6

R B d e H I c o n i n j e r t o a

p r ó t e s i s , n o e s p e c i fi c a d a


5 3 1 7

R e p a r a c i ó n b i l a t e r a l d e

h e r n i a u m b i l i c a l

R d e H u m b i l i c a l

c o n p r ó t e s i s

5 3 4 1

O t r a h e r n i o r r a fi a u

m b i l i c a l

5 3 4 9

7/21/2019 asd


S u b s e

c r e t a r í a de



lud

113






a n e s t e s i a







e r r ó n e o


1 0 ) C a í d a s d e


h o s p i t a l .

1 ) E n h e r i d a





R e p a r a c i ó n b i l a t e r a l

d e h e r n i a

R

d e H i n c i s i o n a l

5 3 5 1

R

d e H d e p a r e d

a b d o m i n a l

a n t e r i o r

R e p a r a c i ó n d e c

i s t o c e l e

y r e c t o c e l e

R

d e C y R

7 0 5 0

R

d e C

7 0 5 1

R

d e R

7 0 5 2

O t r a r e s e c c i ó n p a

r c i a l

d e i n t e s t i n o d e l g a

d o

4 5 6 2

H e m i c o l e c t o m í a d e r e c h a

4 5 7 3


a r a

l a


d e

a l g u n o s


d e

s e g u r i d a d

h o s

p i t a l a r i a

d e

a c u e r d o

c o

n

l a

C I E - 1 0

T a b l a 1 0



s :




C . E v e n t o s

a d v e r s o s



a d v e r s o s


a t e n c i ó n

E . E v e n t o s

c e n t i n e l a

7/21/2019 asd


S u b s e

c r e t a r í a de



lud

114

1 ) E n h e r i d a











a n e s t e s i a







e r r ó n e o


1 0 ) C a í d a s d e


h o s p i t a l .


a r a

l a


d e

a l g u n o s


d e

s e g u r i d a d

h o s

p i t a l a r i a

d e

a c u e r d o

c o

n

l a

C I E - 1 0

T a b l a 1 1


e s





C . E v e n t o s

a d v e r s o s



a d v e r s o s


a t e n c i ó n

E . E v e n t o s

c e n t i n e l a

O t r a e x c i s i ó n p a r

c i a l

d e i n t e s t i n o g r u e s o

4 5 7 9

A n a s t o m o s i s i n t e

s t i n a l n o

e s p e c i fi c a d a d e o

t r a m a n e r a

4 5 9 0

C o l o s t o m í a , n o e

s p e c i fi c a d a


4 6 1 0

I l e o s t o m í a , n o e s

p e c i fi c a d a


4 6 2 0

O t r a e n t e r o s t o m í a

4 6 3 9

C i e r r e d e e s t o m a

d e

i n t e s t i n o g r u e s o

4 6 5 2

O t r a r e p a r a c i ó n d

e i n t e s t i n o

4 6 7 9

7/21/2019 asd


S u b s e

c r e t a r í a de



lud

115











a n e s t e s i a







e r r ó n e o


1 0 ) C a í d a s d e


h o s p i t a l .

I n f e c c i ó n c o n s e c u

t i v a

a p r o c e d i m i e n t o n

o

c l a s i fi c a d o e n o t r a

p a r t e

i n f e c c i ó n d e h e r i d

a

q u i r ú r g i c a o b s t é t r i c a

N e u m o n i a v i r a l n o

c l a s i fi c a d a e n o t r a

p a r t e

N e u m o n i a d e b i d a

a

s t r e p t o c o c c u s p n

e u m o n i a e




i c a d o r e s d e


p i t a l a r i a

d e a c u e r d o c o n e l I C D - 9

T a

b l a 1

A .

I n f e c c

i o n e s

n o s o c o m

i a l e

s :

B .

C o m p

l i c a c

i o n e s

q u

i r ú r g

i c a s

y p o s

t q u

i r ú r g

i c a s

C .

E v e n

t o s

a d v e r s o s

e n o

b s

t e t r i c i a

D .

O t r o s e v e n

t o s

a d v e r s o s

r e l a c

i o n a

d o s c o n

l a

a t e n c

i ó n

E .

E v e n

t o s

c e n

t i n e

l a

T 8 1 . 4

0 8 6 . 0

J 1 2 0 - J 1 2 9

J 1 3 0

T r a u m a t i s m o s a l

n a c i m i e n t o d e l n

e o n a t o

P 1 0 0 – P 1 5 9

7/21/2019 asd


S u b s e

c r e t a r í a de



lud

116

1 ) E n h e r i d a










a n e s t e s i a







e r r ó n e o


1 0 ) C a í d a s d e


h o s p i t a l .


a r a

l a


d e

a l g u n o s

i n d

i c a d o r e s

d e

s e g u r i d a d


d e

a c u e r d o

c o n

l a

I C D - 9

T a b l a 2

A . I n f e c c i o n e

s

n o s o c o m i a l e s




C . E v e n t o s

a d v e r s o s



a d v e r s o s


a t e n c i ó n

E . E v e n t o s

c e n t i n e l a


a

H e m o p h i l u s i n fl u e

n z a

N e u m o n i a n o c l a s

i fi c a d a e n

o t r a p a r t e


a o t r o s

m i c r o o r g a n i s m o s

N e u m o n i a e n

e n f e r m e d a d e s c l a

s i fi c a d a s

e n o t r a p a r t e

N e u m o n i a p o r o r g

a n i s m o

n o e s p e c i fi c a d o

I n f e c c i ó n c o n s e c u

t i v a a

i n f u s i ó n , t r a n s f u s i ó n e

i n y e c c i ó n t e r a p é u t i c a

J 1 4 0

J 1 5 0 - J 1 5 9

J 1 6 0 - J 1 6 8

J 1 7 0 - J 1 7 8

J 1 8 0 - J 1 8 9

T 8 0 . 2

7/21/2019 asd


S u b s e

c r e t a r í a de



lud

117

1 ) E n h e r i d a











a n e s t e s i a







e r r ó n e o


1 0 ) C a í d a s d e


h o s p i t a l .

I n f e c c i ó n y r e a c c i ó n

i n fl a m a t o r i a d e b i d

a a

p r ó t e s i s d e v á l v u l a c a r d i a c a



a o o t r o s

d i s p o s i t i v o s p r o t é

s i c o s ,

i m p l a n t e s o i n j e r t

o s

c a r d i o v a s c u l a r e s



a s a

d i s p o s i t i v o p r o t é s

i c o ,

i m p l a n t e o i n j e r t o

e n e l

s i s t e m a u r i n a r i o



d e a l g u n o s i n d i c a d o r e s d e


p i t a l a r i a


n l a I C D - 9

T a

b l a 3

A .

I n f e c c

i o n

e s

n o s o c o m

i a l e s

B .

C o m p

l i c a c

i o n e s

q u

i r ú r g

i c a s

y p o s

t q u

i r ú r g

i c a s

C .

E v e n

t o s

a d v e r s o s

e n o

b s

t e t r i c i a

D .

O t r o s e v e n

t o s

a d v e r s o s

r e l a c

i o n a

d o s c o n

l a

a t e n c

i ó n

E .

E v e n

t o s

c e n

t i n e

l a

T 8 2 . 6

T 8 2 . 7

T 8 3 . 5

7/21/2019 asd


S u b s e

c r e t a r í a de



lud

118

1 ) E n h e r i d a










a n e s t e s i a







e r r ó n e o


1 0 ) C a í d a s d e


h o s p i t a l .


a r a

l a


d e

a l g u n o s

i n d

i c a d o r e s

d e

s e g u r i d a d

h o s

p i t a l a r i a

d e

a c u e r d o

c o

n

l a

I C D - 9

T a b l a 4



s




C . E v e n t o s

a d v e r s o s



a d v e r s o s


a t e n c i ó n

E . E v e n t o s

c e n t i n e l a



a s a

d i s p o s i t i v o p r o t é s

i c o ,

i m p l a n t e o i n j e r t o

e n e l

t r a c t o g e n i t a l



a s a

p r ó t e s i s a r t i c u l a r i n t e r r n a



a s a

d i s p o s i t i v o d e fi j a c i ó n

i n t e r n a ( c u a l q u i e r

s i t i o )

T 8 3 . 6

T 8 4 . 5

T 8 4 . 6

7/21/2019 asd


S u b s e

c r e t a r í a de



lud

119

1 ) E n h e r i d a










a n e s t e s i a







e r r ó n e o


1 0 ) C a í d a s d e


h o s p i t a l .



a s a o t r o s


s i c o s ,

i m p l a n t e s o i n j e r t o s

o r t o p é d i c o s i n t e r n

o s



a s a o t r o s


s i c o s ,

i m p l a n t e s o i n j e r t o s i n t e r n o s

S e p t i c e m i a

I n f e c c i ó n b a c t e r i a

n a n o

e s p e c i fi c a d a

C o m p l i c a c i o n e s d

e

p r o c e d i m i e n t o s n o

c l a s i fi c a d o s e n o t

r a p a r t e




i c a d o r e s d e


p i t a l a r i a


n l a I C D - 9

T a

b l a 5

A .

I n f e c c

i o n e s

n o s o c o m

i a l e

s

B .

C o m p

l i c a c

i o n e s

q u

i r ú r g

i c a s

y p o s

t q u

i r ú r g

i c a s

C .

E v e n

t o s

a d v e r s o s

e n o

b s

t e t r i c i a

D .

O t r o s e v e n

t o s

a d v e r s o s

r e l a c

i o n a

d o s c o n

l a

a t e n c

i ó n

E .

E v e n

t o s

c e n

t i n e

l a

T 8 4 . 7

T 8 5 . 7

A 4 1 0 . 0 - A 4 1 . 9

A 4 9 . 9

T 8 1 X - T 8 1 9

7/21/2019 asd


S u b s e

c r e t a r í a de



lud

120











a n e s t e s i a







e r r ó n e o


1 0 ) C a í d a s d e


h o s p i t a l .


a r a

l a


d e

a l g u n o s


d e

s e g u r i d a d

h o s

p i t a l a r i a

d e

a c u e r d o

c o

n

l a

I C D - 9

T a b l a 6






C . E v e n t o s

a d v e r s o s



a d v e r s o s


a t e n c i ó n

E . E v e n t o s

c e n t i n e l a

O t r a s c o m p l i c a c i o n e s

d e l a a t e n c i ó n m é

d i c a y

q u i r ú r g i c a n o c l a s

i fi c a d a s

e n o t r a p a r t e

C h o q u e d u r a n t e

o r e s u l t a n t e d e u n

p r o c e d i m i e n t o , n o

c l a s i fi c a d o e n o t r a p a r t e

C h o q u e d e b i d o a

l a

a n e s t e s i a

H i p e r t e r m i a m a l i g

n a d e b i d a

a l a a n e s t e s i a

T 8 8 8 - T 8 8 9

T 8 1 . 1

T 8 8 . 2

T 8 8 . 3

7/21/2019 asd


S u b s e

c r e t a r í a de



lud

121

1 ) E n h e r i d a










a n e s t e s i a







e r r ó n e o


1 0 ) C a í d a s d e


h o s p i t a l .

F a l l a o d i fi c u l t a d d e

i n t u b a c i ó n

O t r a s c o m p l i c a c i o

n e s d e l a

a n e s t e s i a

C o m p l i c a c i o n e s d

e l a

a n e s t e s i a a d m i n i s t r a d a

d u r a n t e e l t r a b a j o

d e p a r t o

y e l p a r t o

R e a c c i ó n d e

i n c o m p a t i b i l i d a d a

l g r u p o

A B O

R e a c c i ó n d e

i n c o m p a t i b i l i d a d a

R h




i c a d o r e s d e


p i t a l a r i a


n l a I C D - 9

T a

b l a 7

A .

I n f e c c

i o n e s

n o s o c o m

i a l e

s

B .

C o m p

l i c a c

i o n e s

q u

i r ú r g

i c a s

y p o s

t q u

i r ú r g

i c a s

C .

E v e n

t o s

a d v e r s o s

e n o

b s

t e t r i c i a

D .

O t r o s e v e n

t o s

a d v e r s o s

r e l a c

i o n a

d o s c o n

l a

a t e n c

i ó n

E .

E v e n

t o s

c e n

t i n e

l a

T 8 8 . 4

T 8 8 . 5

0 7 4 . 0 - 0 7 4 . 9

T 8 0 3

T 8 0 4

7/21/2019 asd


S u b s e

c r e t a r í a de



lud

122

1 ) E n h e r i d a










a n e s t e s i a







e r r ó n e o


1 0 ) C a í d a s d e


h o s p i t a l .


a r a

l a


d e

a l g u n o s

i n d

i c a d o r e s

d e

s e g u r i d a d

h o s

p i t a l a r i a

d e

a c u e r d o

c o

n

l a

I C D - 9

T a b l a 8



s




C . E v e n t o s

a d v e r s o s



a d v e r s o s


a t e n c i ó n

E . E v e n t o s

c e n t i n e l a


a n t e s d e l

i n i c i o d e l t r a b a j o d e p a r t o


d u r a n t e

e l t r a b a j o d e p a r t o

I n v e r s i ó n d e l ú t e r

o ,

p o s t p a r t o

D e s g a r r e o b s t é t r i

c o d e l

c u e l l o u t e r i n o

D e s g a r r e v a g i n a l

o b s t é t r i c o

a l t o

O t r o s t r a u m a t i s m

o s

o b s t é t r i c o s d e l o s

ó r g a n o s

p é l v i c o s

0 7 1 0

0 7 1 1

0 7 1 2

0 7 1 3

0 7 1 4

0 7 1 5

7/21/2019 asd


S u b s e

c r e t a r í a de



lud

123











a n e s t e s i a







e r r ó n e o


1 0 ) C a í d a s d e


h o s p i t a l .

T r a u m a t i s m o o b s t é t r i c o

d e l o s l i g a m e n t o s

y

a r t i c u l a c i o n e s d e

l a p e l v i s

H e m a t o m a o b s t é t r i c o d e l a

p e l v i s

O t r o s t r a u m a s o b s t é t r i c o s

e s p e c i fi c a d o s

T r a u m a o b s t é t r i c o

n o


H e m o r r a g i a p o s t p

a r t o

P r e e c l a m p s i a s e v

e r a

E c l a m p s i a d u r a n t e e l

t r a b a j o d e p a r t o




i c a d o r e s d e


p i t a l a r i a

d e a c u e r d o c o n l a I C D - 9

T a

b l a 9

A .

I n f e c c

i o n e s

n o s o c o m

i a l e

s

B .

C o m p

l i c a c

i o n e s

q u

i r ú r g

i c a s

y p o s

t q u

i r ú r g

i c a s

C .

E v e n

t o s

a d v e r s o s

e n o

b s

t e t r i c i a

D .

O t r o s e v e n

t o s

a d v e r s o s

r e l a c

i o n a

d o s c o n

l a

a t e n c

i ó n

E .

E v e n

t o s

c e n

t i n e

l a

0 7 1 6

0 7 1 7

0 7 1 8

0 7 1 9

0 7 2 0 - 0 7 2 3

0 1 4 1

0 1 5 1

7/21/2019 asd


S u b s e

c r e t a r í a de



lud

124

1 ) E n h e r i d a










a n e s t e s i a







e r r ó n e o


1 0 ) C a í d a s d e


h o s p i t a l .

T r a u m a t i s m o a l n

a c i m i e n t o

P 1 0 0 - P 1 5 9

E m b o l i a p u l m o n a

r

1 2 6 . 0 - 1 2 6 . 9

E m b o l i a y t r o m b o

s i s

a r t e r i a l e s

1 7 4 . 0 - 1 7 4 . 9


a r a

l a


d e

a l g u n o s


d e

s e g u r i d a d

h o s

p i t a l a r i a

d e

a c u e r d o

c o

n

l a

I C D - 9

T a b l a 1 0


e s





C . E v e n t o s

a d v e r s o s



a d v e r s o s


a t e n c i ó n

E . E v e n t o s

c e n t i n e l a

7/21/2019 asd


S u b s e

c r e t a r í a de



lud

125

1 ) E n h e r i d a











a n e s t e s i a







e r r ó n e o


1 0 ) C a í d a s d e


h o s p i t a l .

V e n t i l a c i ó n m e c á n i c a

c o n t í n u a d e d u r a c i ó n n o

e s p e c i fi c a d a

9 6 7 0


c o n t í n u a m e n o r d

u r a n t e

m e n o s d e 9 6 h o r a s

c o n s e c u t i v a s

9 6 7 1


c o n t í n u a m e n o r d

u r a n t e 9 6

h o r a s c o n s e c u t i v a s o m á s

9 6 7 2

C ó d i g o s d e o t r o s p r o c e d i m i e n t o s

p a r a l a c o n s t r

u c c i ó n d e a l g u n o s

i n d i c a d o r e s d e s e g u r i d a d

h o s p i t a l a r i a d e a c u e r d o c o n l a

I C D - 9

T a

b l a 1

A .

I n f e c c

i o n e s

n o s o c o m

i a l e

s

B .

C o m p

l i c a c

i o n e s

q u

i r ú r g

i c a s

y p o s

t q u

i r ú r g

i c a s

C .

E v e n

t o s

a d v e r s o s

e n o

b s

t e t r i c i a

D .

O t r o s e v e n

t o s

a d v e r s o s

r e l a c

i o n a

d o s c o n

l a

a t e n c

i ó n

E .

E v e n

t o s

c e n

t i n e

l a

7/21/2019 asd


S u b s e

c r e t a r í a de



lud

126

1 ) E n h e r i d a











a n e s t e s i a







e r r ó n e o


1 0 ) C a í d a s d e


h o s p i t a l .

E n f e r m e d a d d e b i

d a a V I H

E v i d e n c i a d e l a b o

r a t o r i o

d e V I H

E s t a d o d e i n f e c c i

ó n

a s i n t o m á t i c a p o r

V I H

T u m o r e s y n e o p l a s i a s

C ó d i g o s

d e

e x

c l u s i ó n

p a r a

l a

c o n s t r u c c i ó

n

d e

a l g u n o s

i n d i c a d o r e s d e

s e g u r i d a d

h o s

p i t a l a r i a

d e

a c u e r d o

c o

n

l a

I C D - 9

T a b l a 1



s




C . E v e n t o s

a d v e r s o s



a d v e r s o s


a t e n c i ó n

E . E v e n t o s

c e n t i n e l a

B 2 0 X - B 2 4 X

R 7 5 X

Z 2 1 X

C 0 0 X - D 4 8 9

7/21/2019 asd


S u b s e

c r e t a r í a de



lud

127

Para la elaboración de cada indicador, por supuesto, se deberán integrar un numerador y

un denominador.

Un caso especial: caídas de pacientes en el hospital

Las caídas suelen ser eventos adversos relativamente frecuentes en el ámbito hospitalario.

A diferencia de los casos descritos anteriormente, no se relacionan con un cuadro clínico

o procedimiento determinados.

Por esta razón, es preciso analizarlos desde una perspectiva algo distinta.

Normalmente, se clasifican según sus consecuencias:

1) Fracturas

2) Traumatismo craneal

3) Lesión de tejidos blandos

4) Muerte

5) Ansiedad

6) Depresión

7) Pérdida de confianza del paciente para movilizarse por sí mismo

Para fines de esta medición, sólo se considerarán los pacientes que hayan sufrido daños

clasificados del 1 al 4 de la lista anterior.

Con el objeto de tomar medidas que minimicen el riesgo de caídas, es preciso conocer

los factores que pueden incrementar el riesgo de que un enfermo determinado sufra una

caída.

La experiencia nacional e internacional permite confeccionar la lista que sigue:

A) Antecedentes de caídas

B) Enfermedades y problemas de salud subyacentes

C) Medicamentos

7/21/2019 asd


S u b s e

c r e t a r í a de



lud

128

i. Antihipertensivos

ii. Vasodilatadores

iii. Diuréticos

iv. Antiparkinsonianos

v. Antidepresivos

vi. Depresivos vestibulares

D) Estado funcional (grado de movilidad)

i. Si requiere ayuda para trasladarse

E) Estado sensorial

i Grado de visión

ii Sensibilidad en miembros inferiores

F) Estado psicológico

i. Ansiedad

ii. Delirio

iii. Depresión

G) Factores del medio ambiente

i. Ubicación y características del mobiliarioii. Daños en la estructura de las habitaciones (tipo de piso, reparaciones, etc.)

7/21/2019 asd


S u b s e

c r e t a r í a de



lud

129

Los errores en la medicación pueden clasificarse de acuerdo con el tipo deerror(14). Estos tipos son, a grandes rasgos, dos: errores de prescripción yerrores de aplicación.Cada tipo, sin embargo, tiene diferentes aspectos:

Error en la prescripción:No se indagó sobre alergias a medicamentos.

No se registró la dosis del medicamento. Se usó una nomenclatura poco clara (ml, l, mg, etc.)

Las indicaciones no quedaron claras (problema de mala letra)

Error en la aplicación:Sobredosis.

Dosis menor a la requerida. No aplicación de la dosis. Aplicación de otro medicamento (Medicamento equivocado). Aplicación de medicamento no incluido (Paciente equivocado) Vía de administración equivocada. Velocidad de aplicación del medicamento incorrecta.

UN ENFOQUE DIFERENTE

Otra clasificación que también es muy utilizada para el análisis de situacionesque involucran errores en el manejo de medicamentos es la siguiente:

Ausencia de error

A) Circunstancias o eventos que tienen la capacidad para inducir errores peroque no los indujeron.

Error sin causar daño al paciente

B) Un error que ocurrió pero no alcanzó a afectar al paciente (error poromisión).

Guía para clasificar

errores de medicación

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C) Un error que ocurrió, que alcanzó al enfermo, pero no le causó daño nilesión.

D) Un error que ocurrió, que alcanzó al enfermo y que requirió de monitoreopara confirmar que el medicamento no le causó daño, y/o que requirió de alguna

intervención para prevenir el daño.

Error que causó daño al paciente

E) Un error que ocurrió, que pudo haber contribuido a un daño temporal delpaciente y que requirió de alguna intervención.

F) Un error que ocurrió, que pudo haber contribuido o resultado en un dañotemporal al paciente y que requirió de una hospitalización inicial o prolongada.

G) Un error que ocurrió, que pudo haber contribuido o resultado en un daño

permanente al enfermo.

H) Un error que ocurrió y que requirió de una intervención para mantener la vidadel paciente.

Error que causó la muerte

I) Un error que ocurrió y que pudo haber contribuido o resultado en la muerte delenfermo.

Para fines de esta medición se tomarán en cuenta a aquellos pacientes que sehayan clasificado en las categorías de errores que causaron daño al paciente, y

errores que causaron la muerte del paciente.

Fuentes: National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

USP Medication Errors Reporting Programs

NCC MERP Taxonomy of Medication Errors

Modificado por: Dra. Odet Sarabia G.

Dra. Sonia Quezada.

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CONSTRUCCIÓN DE INDICADORES

1. Infecciones nosocomiales

Guía para la construcción deindicadores en Seguridad del Paciente

• Herida quirúrgica Infectada

Numerador

Denominador

Servicios en el que aplica

Fuente

(f)

Total de pacientes que se sometieron auna intervención quirúrgica y que, comodiagnósticos secundarios, presentaroninfección de herida quirúrgica.(CIE-10T81.4 y O86.0)Excluir pacientes inmunocomprometidosy con neoplasias.

Total de pacientes que fueron sometidosa un evento quirúrgico.

• Cirugía general• Pediatría• Ginecoobstetricia

• Expediente Clínico• Sistema Nacional de Registro yAprendizaje de Eventos Centinela

• SAEH

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• Infección por tratamiento médico

Numerador

Denominador


Fuente

Total de pacientes que presentaroninfección consecutiva a infusión,transfusión e inyección terapéutica, odebida a dispositivos protésicos, implantese injertos.

Infección: CIE-10 T180.2, T82.6-T82.7,T83.5-T83.6, T84.5-T84.7 y T85.7Excluir pacientes inmunocomprometidos ycon neoplasias.

Total de egresos hospitalarios

• Cirugía general• Ginecoobstetricia• Medicina Interna• UCIN

• UCIA• Pediatría

• Expediente Clínico• Sistema Nacional de Registro y

Aprendizaje de Eventos Centinela• SAEH

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• Embolia pulmonar

Numerador

Denominador


Fuente

Total de pacientes que se sometieron auna intervención quirúrgica y que, comodiagnósticos secundarios, presentaronembolia pulmonar o trombosis venosaprofunda.Excluye a pacientes con diagnósticoprincipal de trombosis venosa profunda.Embolia y trombosis: CIE-10 I26.0-I26.9e I74.0-I74.9.

Total de pacientes que fueron sometidos aun evento quirúrgico.

• Cirugía general• Ginecoobstetricia


• SAEH

2. ComplicacionesQuirúrgicas y post quirúrgicas

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• Sepsis postoperatoria

Numerador

Denominador


Fuente

Total de pacientes que se sometieron auna intervención quirúrgica y que, comodiagnóstico secundario, presentaronsepsis.Sepsis: CIE-10 A410.0-A41.9 y A49.9Excluir pacientes inmunocomprometidos y

con neoplasias.


• Cirugía general• Gineco-obstetricia

• UCIA• Expediente Clínico• Sistema Nacional de Registro y


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136

• Dificultad técnica en el procedimiento

Numerador

Denominador


Fuente

Total de pacientes que se sometieron auna intervención quirúrgica y que, comodiagnósticos secundarios, presentaronconsecuencias de dificultades técnicasproducidas durante el procedimiento.

Dificultades técnicas: CIE-10 T81X-T819y T888-T889.Total de pacientes que fueron sometidos aun evento quirúrgico.

• Cirugía general• Gineco-obstetricia


• SAEH

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• Complicaciones de la anestesia

Numerador

Denominador


Fuente

Total de pacientes que se sometieron auna intervención quirúrgica y que, comodiagnósticos secundarios, presentaroncomplicaciones debidas a la anestesia.

Complicaciones: CIE-10 T81.1, T88.2-T88.3 T88.4 T88.5 y O740-O749.


• Cirugía general• Ginecoobstetricia


• SAEH

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138

• Reacción a transfusión

Numerador

Denominador


Fuente

Total de pacientes que, como diagnósticossecundarios, presentaron reacciones portransfusión.

Complicaciones: CIE-10 T800-T802 y T805-T809.

Total de pacientes que fueron trasfundidos.

• Cirugía general• Ginecoobstetricia• Medicina interna• UCIN• UCIA• Pediatría

• Expediente Clínico

• Sistema Nacional de Registro yAprendizaje de Eventos Centinela

• SAEH

3. Eventos centinela

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139

• Tipo de sangre erróneo

Numerador

Denominador


Fuente

Total de pacientes que, como diagnósticossecundarios, presentaron reacciones deincompatibilidad de grupo ABO y Rh.

Incompatibilidad : CIE-10 T803 y T804.

Total de pacientes que fueron trasfundidos.




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140

• Errores de medicación

Numerador

Denominador


Fuente

Total de pacientes que presentaron algúndaño, temporal o permanente, o muertepor errores en la medicación.

No aplica.




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141

• Problemas con la atención del parto

Numerador

Denominador


Fuente

4. Obstetricia

Total de pacientes que presentaron:• Desgarro de 3er y 4to grados en parto

vaginal CIE-10-070.2-070.3• Otro trauma obstétrico 0710-0719• Hemorragia uterina no identificada

oportunamente• Preeclampsia severa CIE-10-0141• Eclampsia CIE10-0151• Histerectomía de emergencia• Muerte materna

Total de partos atendidos.

• Ginecoobstetricia• UCIA

• Expediente Clínico

• Sistema Nacional de Registro yAprendizaje de Eventos Centinela

• SAEH

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142

• Traumatismos del nacimiento en el neonato

Numerador

Denominador


Fuente

Total de recién nacidos que presentaronalgún traumatismo al nacimiento.

Traumatismos: CIE 10 P100-P 159.

Total de recién nacidos vivos.

• Ginecoobstetricia• UCIN


• SAEH

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143

• Caídas de pacientes en el hospital

Numerador

Denominador


Fuente

5. Otros eventos adversos

relacionados con la atención médica

Estos indicadores pueden ser utilizados en los diferentes servicios.Abajo ejemplificamos la aplicación esperada de dichos indicadores porservicios.

Total de pacientes que sufrieron algunacaída durante su estancia hospitalaria yque les causó un daño o lesión, temporal opermanente, incluida la muerte.

Total de egresos.

• Cirugía general• Ginecoobstetricia• Medicina Interna• UCIN• UCIA• Pediatría


• SAEH

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144

MAPA DESEGUIMIENTO DE INDICADORES

Herida quirúrgicainfectada

Neumonía por uso derespirador

Infección portratamiento médico

Embolia pulmonarpostquirúrgica, otrombosis venosaprofunda

Sepsis postoperatoria

Dificultad técnica conel procedimiento

Complicaciones de laanestesia

Reacción atransfusión

Tipo de sangreerróneo

Errores demedicación

Problemas con laatención del parto

Traumatismos delnacimiento

Caídas de pacientes

Medicinainterna

Gineco/ Obstetricia

Cirugíageneral

Pediatría Unidadesde cuidadosintensivos

Indicadores en Seguridad del Paciente OCDE, traducido y modificado por Dra.

Odet Sarabia G., Dra. Sonia Quezada e Ing. Walter Tovar.

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145

1. BMJ 2002;324:1044 (27 April) How the US news media made patient safety apriority

2. Quality and Safety Health Care 2002;11:246-251 Lessons from the AustralianPatient Safety Foundation: setting up a national patient safety surveillancesystem. Is this the right model?

3. Quality and Safety Health Care 2002;11:352-354 Runciman WB. Lessons fromthe Australian Patient Safetu Foundation.

4. Medical Errors and Patient Safety. Joseph L. Halbach, M.D. Department offamily medicine New York Medical college Valhalla NY August 2002 2nd edition

5. Shine K. Acad med January 2002.

6. To Err is Human, Building a Safer Health System. Institute of Medicine, 2001.pp 1,30,31,55

7. Global Alliance for patient safety. WHO.

8. Management of organizational behavior. Hersey P, Blanchard K, Englewoodcliffs 1998.

9. Calidad y eficiencia de las organizaciones de atención a la salud. Ruelas E,Querol J, Funsalud México 1994.

10. Calidad total para directivos de organizaciones de salud. Qualimed 2001 11. La Seguridad del Paciente en organizaciones hospitalarias. Ruelas E, SarabiaO, FCA UNAM, 2005.

12. Perinatal Mortality and Quality of Care at the National Institute of Perinatology.Ana María Salinas. August 1993.

13. La Quinta Disciplina; Senge Peter M. 6ª edición. Ediciones Granica pp

15-25

14. Baridó et al J. Chemotherapy, 2001; 13:73

15. Manual Manejo de Crisis en Seguridad del Paciente. Subsecretaría deInnovación y Calidad, 2002

Bibliografía

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146

16. Uehara, N. Hirata, R. Mejora de la Calidad de los Servicios de Salud (2003)

17. Lázaro, Víctor, Sistemas y Procedimientos administrativos, México.Reyes Ponce, Agustín, Administración de Empresas, Teoría y Práctica, México

Grupo Limusa y Noriega Editores, 1992.

Páginas de Internet

a. http://www.patientsafety.gov/NCPShb.pdf The National Center for PatientSafety b. http://www.who.int/gb/EB_WHA/PDF/WHA55/ea5513.pdf World HealthOrganization Fifty-fifth Health assembly. Quality of care: patient safety. Report bythe secretariat. WHAA 55/13

c. http://www.who.int/gb/EB_WHA/PDF/WHA55/ewha5518.pdf Fifty-fifth WorldHealth Assembly. Quality of care: patient safety WHA 55.18

d. http://www.patiensafety.gov(V.A. National Center for Patient Safety)

e. http://www.ahrq.gov(U.S. Department of Health and Human Services)

f. http://www.oecd.org/els/health/technicalpapers

g. http://www.comadrid.es/dgcalidad/herramientas_calidad

h. http://www.salud.gob.mx/dgces(guía para gestión y mejora de la calidad en los servicios de salud)

i. http://www.salud.gob.mx/unidades/dgces/foro2005(Guía para la detección de eslabones críticos en el proceso de atención paraprevenir muerte materna)

j. http://www.dgces.salud.gob.mx/centinela

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SI NO

Matutino

Vespertino

Nocturno

Días festivos

Fines de semana

Hombre Mujer

Ejercicio 1-A

Para elaborar en casa.Guía para la descripción de un caso en el cual la Seguridad

del Paciente se haya visto comprometida

• Descripción

1. Fecha en que ocurrió el eventoadverso.

2. Servicio en el que ocurrió elevento adverso.

3. Turno

4. Edad del paciente.

5. Sexo del paciente.

6. Diagnóstico de ingreso.

7. Diagnóstico de egreso.

8. El paciente y sus familiaresestaban al pendiente de supadecimiento y tratamiento.

Otro

¿Cuál?

Primera parte

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• Descripción

9. Evento adverso que se presentó.Nombre el evento adverso que

ocurrió y describa cómo se presentó,quiénes estaban presentes, todo elentorno y bajo qué circunstancias sepresentó el caso.

10. Posibles causas, procedimientoso instrucciones que propiciaron quese presentara el evento adverso.

11a. De las causas anteriores,¿cuáles pudieron haberse evitado ocontrolado?

11b. Del listado de la pregunta 10,¿cuáles instrumentos podrían ser

implementados?

1)

2)

3)

4)

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SI NO

SI NO

• Descripción

12a. ¿Cómo se manejó lacomunicación con el paciente y sufamiliar respecto al evento adverso

ocurrido?

12b. ¿Se les dijo la verdad?

12c. ¿Qué se les dijo?

12d. ¿Cómo lo tomaron el pacientey sus familiares?

13. ¿Se tomó alguna medida dentrodel servicio o del hospital paraevitar que se presentara un evento

adverso igual o similar? En casoafirmativo, ¿Cuál?

14. Si hoy se presentara este casoante usted ¿qué haría diferente?

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• Descripción

15. ¿Con qué frecuencia cree Ud.que este caso pueda volverse apresentar? :

16. Los daños ocasionados alpaciente por este evento adverso:

17. ¿ Desea agregar algo más?

a. Varias veces en un año

b. Varias veces entre uno y dos años

c. Existe la posibilidad de que ocurraentre dos y 5 años

d. Poco probable que ocurra en lospróximos 2 a 5 años

a. Ocasionaron o pudieron ocasionarmuerte o pérdida permanente mayorde funciones.

b. Causaron un alto grado deinsatisfacción. Hubo disminución

permanente de las funcionescorporales.

c. Pero hay una pérdida mínima en la

función (la falla puede superarse conmodificaciones en los procesos o enlos productos)

d. La falla no es percibida por el pacienteo familiar (no afectará el resultado delservicio o producto.)

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Ejercicio 1-A segunda parte

Para elaborar en equipo.Formato para medición de riesgos en casos en que laSeguridad del Paciente se haya visto comprometida.Modificado del frame mode effect analysis (fmea) de Veteran`s

Affairs (VA de los EEUU) (d)

INSTRUCCIONES:

1- El grupo se dividirá por equipos de acuerdo con el hospital al cual pertenezcan,según los ejemplos que traigan del ejercicio anterior y el área en la que laboren.(5min.)

2- Nombren un representante de su equipo. (2min)

3- El representante del equipo:

Pedirá que cada miembro de su equipo lea el ejemplo 1 A que realizó el díaanterior en casa. (13min.)

Pedirá que entre todos midan la severidad y la probabilidad de que este

evento se presente nuevamente de acuerdo con el formato que se muestraen la parte inferior de esta hoja (tabla), apoyándose en las tablas de lasiguiente hoja. (10min.)

Guiará a su equipo a seleccionar el caso de mayor relevancia entre lospresentados por los diferentes integrantes del equipo(5min)

De acuerdo con el formato mostrado en la parte inferior de esta hoja,anotará en el rotafolio la gravedad y probabilidad de que se presente elevento adverso seleccionado por el equipo en el hospital en el que labora.(5min.)

Compartirá con el resto del grupo esta información cuando se le solicite.(2 min.) Hará entrega de los ejercicios de cada uno de sus compañeros de equipo(1A primera parte y 1A segunda parte) al responsable del taller. (5min.)

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Ejercicio 1-A tercera parte

Para elaborar en equipo.Guía para medición de riesgos en casos en que la Seguridad delPaciente se haya visto comprometida

Evento Adverso

Presentado:

Probabilidad Frecuente

Ocasional

Poco común

Remota

GRAVEDAD

Catastrófico Mayor Moderado Menor

16 12 8 4

12 9 6 3

8 6 4 2

4 3 2 1

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Puede ocurrir inmediatemente o en un periodo cortovarias veces en un año

Puede ocurrir varias veces en uno o dos años

Existe la posibilidad de que ocurra en 2 a 5 años

Poco probable que ocurra en 5 años

Escala FMEA de 10 o más puntos.La falla puede ocasionar muerte o pérdida permanente

mayor de funciones

Escala FMEA de 7 a 9 puntosLa falla causa un alto grado de insatisfacción.

Disminución permente de las funciones corporales

Escala FMEA de 4 a 6 puntos.La falla puede superarse con modificaciones en los

procesos o en los productos, pero hay una pérdidamínima en la función

Escala FMEA de 1 a 3 puntos.La falla no es percibida por el paciente o familiar, y no

afectará el resultado del servicio o producto.

FRECUENTE

OCASIONAL

POCO COMÚN

REMOTA

ESCALA DE PROBABILIDAD

CATASTRÓFICO

EVENTO MAYOR

EVENTO MODERADO

EVENTO MENOR

DESCRIPCIÓN DEL TIPO DE EVENTO

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Ejercicio 1-B

Para elaborar en casa.Guía para el desarrollo de una nueva visión enque la Seguridad del Paciente sea un puntofundamental.

La visión actual del hospital en donde usted labora es:

“............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.....................................................................................”

¿Qué agregaría usted a esta visión para incorporar el tema de seguridad delpaciente como un elemento fundamental dentro de la visión?

“............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.....................................................................................”

A continuación desarrolle una visión en la que incluya el tema de seguridad delpaciente como elemento fundamental.

“............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.....................................................................................”

Traiga consigo por escrito esta nueva visión desarrollada por usted, paracompartirla con su equipo de trabajo.

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155

Para construir una visión, tome en cuenta lossiguientes elementos:

Características de una visión efectiva:

1- Imaginable: Transmite una imagen de lo que será el futuro.

2- Deseable: Apela a los intereses a largo plazo de prestadores del servicio,pacientes, autoridades y otras personas con intereses de algún tipo en laInstitución.

3- Factible: Se compone de objetivos realistas, susceptibles de ser alcanzados.

4- Centrada: tan clara que brinda orientación en la toma de decisiones.

5- Flexible: Es lo suficientemente general como para dar cabida a la iniciativaindividual y permitir respuestas alternativas a la luz de condiciones cambiantes.

6- Comunicable: Es fácil de comunicar, puede explicarse con éxito en 5 min.

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INSTRUCCIONES AREPRESENTANTE DEL EQUIPO

1. Divida al grupo de asistentes al taller en cinco equipos.

2. Cada equipo nombra un representante.

3. El representante se encargara de:

a.-Tomar tiempos para la dinámica de grupo:Repartición de roles y división de subgrupos ( 5 min.)

Discusión y consenso entre subgrupos (10 min.) Acercamiento entre ambos subgrupos (10 min.) Conclusión de cada equipo (5 min.)

Experiencia de los cinco equipos. (7 min.)

b.- Pedir al responsable del taller que le proporcione el caso práctico delstaff médico y de los familiares.

c.- Dividir al equipo en dos subgrupos de acuerdo con los roles:Staff médico y familiares del paciente.

d.- Asignar los siguientes roles a cada integrante del equipo:

Subequipo 1A) Staff médico: Cirujano (rol 1) Enfermera circulante (rol 2) Enfermera instrumentista (rol 3) Jefa de enfermería de quirófano (rol 4)

Jefe de servicio de cirugía (rol 5) Director del hospital (rol 6) Representante jurídico del Hospital (rol 7)

Ejercicio 2CASO PRÁCTICOTrabajo en equipo

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Subequipo 2B) Familiares de la paciente: Esposo de la paciente (rol 8) Hijo mayor de la paciente de 12 años de edad (rol 9)

e.- Pedir a cada participante que anote un nombre ficticio y su rol asignadoen la etiqueta del reverso de su gafete y lo ponga a la vista.

f.- Indicar a cada subgrupo que lea el caso práctico que le corresponda.

g.- Indicar a cada subgrupo que, de acuerdo con el caso práctico, deberánelaborar un consenso de la manera en la cual abordarán el tema del eventoadverso ocurrido al tener un acercamiento con el otro subgrupo (staffmédico con paciente y familiares, o bien familiares con staff médico).

h.- Coordinar a su equipo:

Los puntos que deberán discutir son:

Staff médico:

1- ¿Cuál deberá ser la prioridad del Hospital?

2- Partiendo de que se ha tomado la desición de hablar con la familia:

¿Quién debe estar presente en el momento de hablar con la familia?

¿Cuándo se debe hablar con la familia?

¿Qué se debe decir?

¿Existe información que no se deba decir a los familiares? En caso afirmativo

¿Cuál?

3- Los errores ¿deben comunicarse o no?

4- Este caso ¿reúne los criterios de mala práctica médica?

5- ¿Se debe tomar o no una acción disciplinaria contra la enfermera?

6- ¿Qué espera cada miembro del staff médico de los otros miembros del staff?

7- ¿Qué espera cada miembro del staff médico de la Institución?

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Familiares del paciente:

1- Considerando que sospechan que ha ocurrido algo fuera de lo esperado en lasala de operación:

¿Qué esperan escuchar, como familiares del paciente, por parte del médicotratante?

¿Qué esperan de la Institución en un momento de tanta angustia?

2- Existen varios posibles escenarios:

¿Cómo reaccionarían en el supuesto de que sospecharan que el personal de laInstitución no les está diciendo toda la verdad?

¿Cómo reaccionarían en el supuesto de que el personal y la Institución asuman suresponsabilidad en el desvío del resultado esperado de la cirugía, explicándoles

lo que sucedió en la sala de cirugía, diciéndoles la verdad de los acontecimientos,expresando pesar solidario por lo ocurrido y comunicándoles las medidas que laInstitución está tomando para que este evento no vuelva a ocurrir?

3- Suponiendo que ha pasado más de una hora de lo estipulado para que sufamiliar llegara de recuperación:

¿En qué momento quisieran que se les diera información de su paciente?

¿Qué podría tolerar y qué no podría tolerar como respuesta por parte de laInstitución y su personal?

4- Después de tener el acercamiento con el personal de la Institución,

¿demandarían al Hospital por lo que sucedió? ¿Avisarían a los medios decomunicación de lo que les sucedió? ¿Bajo qué circunstancias estarían deacuerdo en participar con la Institución para ayudar a evitar que esto le sucedaa otra persona?

Después del consenso de ambos subgrupos, el representante reunirá a ambossubgrupos para que tengan un acercamiento en el que dialoguen y discutan susposturas.

i.- Anotará en el rotafolio las conclusiones de su equipo de la experienciade esta dinámica de grupo.

j.- Compartirá con los otros equipos la experiencia y las conclusiones desu equipo en el ejercicio.

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Paciente femenino de 47 años de edad quien acude al hospital por sangradotransvaginal de tres meses de evolución que no cedió al tratamiento médico; sele hizo diagnóstico de miomatosis uterina de medianos elementos por ultrasonido,se programó para histerectomía total abdominal en una semana.

Durante el procedimiento quirúrgico, posterior a la extirpación del útero y ambos

anexos, así como cierre de peritoneo visceral, se solicitó a la circulante aguaestéril para lavado de cavidad y al mismo tiempo frasco con formol para guardarla pieza quirúrgica. Se vació un frasco de solución en riñón quirúrgico metálicopara lavado peritoneal y se guardó la pieza quirúrgica en el frasco; al percibir elintenso olor a formol en área quirúrgica y la hiperemia intestinal se percató elginecoobstetra que vertió formol en cavidad abdominal de manera equivocadaya que la enfermera circulante confundió frascos, motivo por el cual se lavóexhaustivamente toda la cavidad, se dejó penrose y se dio por terminado el actoquirúrgico. La duración de la cirugía fue mayor a lo programado: aproximadamenteuna hora más de lo que habían comentado que duraría con los familiares de lapaciente.

Bajo este contexto:

1- ¿Cuál deberá ser la prioridad del Hospital?

2- Partiendo de que se ha tomado la desición de hablar con la familia:

¿Quién debe estar presente en el momento de hablar con la familia?

¿Cuándo se debe hablar con la familia?

Ejercicio 2CASO PRÁCTICO

INSTRUCCIONES ASTAFF MÉDICO

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160

¿Qué se debe decir?

¿Existe información que no se deba decir a los familiares? En caso

afirmativo,

¿Cuál?

3- Los errores ¿deben comunicarse o no?

4- Este caso ¿reúne los criterios de mala práctica médica? 5- ¿Se debe o notomar una acción disciplinaria contra la enfermera?

6- ¿Qué espera cada miembro del staff médico de los otros miembros del staff?

7- ¿Qué espera cada miembro del staff médico de la institución?

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Su familiar tiene 47 años de edad, acudió al Hospital por presentar sangradopor la vagina desde hace tres meses, le dieron tratamiento médico, y no hubomejoría; se le hizo el diagnóstico de bolas o tumores en la matriz (miomatosisuterina de medianos elementos) por ultrasonido, y se programó para quitarle elútero una semana posterior a la última consulta. El día de hoy su familiar ingresóal hospital para realizarle la cirugía, el médico tratante (ginecólogo) les dijo quesu familiar regresaría a su habitación a las 12:00 del día. Es ya la una de la tarde y

aún no han tenido noticias de su familiar; según lo que el médico les comunicó, elprocedimiento es algo que se realiza a diario y no tiene mayores complicaciones;sin embargo, ustedes están preocupados y en espera de noticias de su familiar.

Bajo este contexto ustedes:

1- Considerando que sospechan que ha ocurrido algo fuera de lo esperado en lasala de operación:

¿Qué esperan, como familiares del paciente, escuchar por parte del

médico tratante?

¿Qué esperan de la Institución en un momento de tanta angustia?

2- Existen varios escenarios posibles:

¿Cómo reaccionarían en el supuesto de que sospecharan que el personal

de la Institución no les está diciendo toda la verdad?

¿Cómo reaccionarían en el supuesto de que el personal y la Institución

asuman su responsabilidad en el desvío del resultado esperado de lacirugía, explicándoles lo que sucedió en la sala de cirugía, diciéndoles laverdad de los acontecimientos, expresando pesar solidario por lo ocurridoy comunicándoles las medidas que la institución está tomando para queeste evento no vuelva a ocurrir?

Ejercicio 2CASO PRÁCTICO

INSTRUCCIONES AFAMILIARES DEL PACIENTE

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3- Suponiendo que ha pasado más de una hora de lo estipulado para que sufamiliar llegara de recuperación:

¿En qué momento quisieran que se les diera información de su

paciente?¿Qué podrían tolerar y qué no podrían tolerar como respuesta por parte

de laInstitución y su personal?

4- Después de tener el acercamiento con el personal de la Institución,¿demandarían al Hospital por lo que sucedió? ¿Avisarían a los medios decomunicación de lo que les sucedió? ¿Bajo qué circunstancias estarían deacuerdo en participar con la Institución para ayudar a evitar que esto le sucedaa otra persona?

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Ejercicio 2

CONTINUACIÓN DE LA HISTORIA

Durante el primer día postoperada, la paciente evolucionó con dolor intensoy fiebre. Inicialmente fue tratada con analgésicos IV y uso de narcótico;posteriormente se acordó intervenirla nuevamente encontrando área intestinalcon quemaduras de segundo grado, hipertermia e hiperemia (+++), múltiplesadherencias y natas, al parecer de fibrina; se le realizó nuevamente lavadoexhaustivo de cavidad y se le colocó drenaje.

La paciente continuó con dolor intenso; fiebre y malestar general; se decidió

sesionar el caso acordando nueva intervención quirúrgica y colocación de catéterde diálisis. Se dializó a la paciente por 7 días cada 6 horas, obteniendo unarespuesta favorable; se dio de alta a los 15 días en buen estado general.

A los seis meses del incidente, la paciente presentó dolor moderado tipo cólicoocasional sin más sintomatología. Se dio de alta del servicio.

El staff del hospital decidió, desde que se presentó este incidente, que todofrasco que no cuente con rotulación de su contenido, por política del hospital,debe ser desechado.

ANÁLISIS DEL CASO PRÁCTICO

El daño que se le ocasionó a la paciente, así como los riesgos a los que tuvo quesometerse secundarios al error inicial, eran evitables. Estos fueron ocasionadospor falta de comunicación en el proceso de atención médica; según el relatodel caso durante el curso taller básico en seguridad del paciente, hubo unasustitución por parte de la enfermera circulante durante el acto quirúrgico; eneste eslabón del proceso de la atención es donde se produjo la confusión decuál frasco era de formol y cuál de solución. Muchas veces, al dar por sentado

las cosas y pensar que las personas con quienes interactuamos en el trabajoestán en nuestra misma frecuencia y pueden continuar nuestro trabajo sin quehagamos un cambio de estafeta con una breve explicación, o bien al confiarnosen que el resultado esperado en el proceso es el que se va a obtener, hace queno veamos los riesgos a los que está sometido el paciente.

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Si no vemos los riesgos, no ponemos atención a nuestro proceder para cuidarque estos no sucedan. Si bien la medida que el hospital implantó como políticahospitalaria de tirar todo frasco que no esté rotulado, es incuestionable, asícomo tomar decisiones en equipo (al sesionar el caso sin ocultar la verdad de loque había sucedido), también es cierto que es sustantivo que la comunicación

entre los equipos de profesionales de salud se dé de manera fluida y constante.Debe haber una reflexión por parte de todos los involucrados en los procesos deatención sobre la importancia que este tema tiene, los riesgos que implica la faltade comunicación y enlace en los procesos.

CONCLUSIONES

Aún hay mucho que hacer, que decir, reflexionar y aprender, pero la actitud abiertadel Hospital ante el riesgo de que ocurran errores en el proceso de la atención

que pueden ocasionar daño a los pacientes es admirable, pues lo más difícil selogró reconocer que “estos errores ocurrieron en donde yo trabajo”. Esto hablade humildad ante la realidad de la falibilidad de los profesionales de la salud, asícomo de todo el Sistema de Atención Médica.

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Ejercicio 3Trabajo en equipo

Desarrollo de nueva visión del Hospital queincluya a la Seguridad del Paciente comoelemento fundamental

INSTRUCCIONES:

1. Agrúpense en equipos por hospital.

2. Diríjanse al aula designada para cada equipo.

3. Cada equipo nombre un representante.

4. Que el representante:

Tome tiempos para que su equipo lleve un orden en el desarrollo delejercicio.

Solicite que cada miembro de su equipo lea la visión del ejercicio que se

solicitó el día anterior (5 min.). Guíe a su equipo a que llegue a un consenso y una visión del equipo(10 min.).

Participe con el director del hospital para llegar a una visión nueva delHospital, tomando en cuenta la propuesta de todos los integrantes delequipo (30 min.).

Anote en el rotafolio la nueva visión del hospital propuesta por su equipo (1min.).

En el momento en que se le solicite comparta con el resto del grupo la visiónde su equipo. (2 min.)

5. Que el director del Hospital:

Anotará la nueva visión del Hospital con las ideas de todos los participantes enun rotafolio. Esta nueva visión la dará a conocer más tarde en la clausura.

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Ejercicio 4Trabajo en equipo

Comunicación de la nueva visión del Hospital queincluye la Seguridad de Paciente como elementofundamental

INSTRUCCIONES:1. Agrúpense en equipos por hospital.

2. Cada equipo nombre un representante.

3. Que el representante:

Tome tiempos para que su equipo lleve un orden en el desarrollo delejercicio.Guíe a su equipo para que llegue a un consenso en los lugares estratégicosen dónde deberán poner la nueva visión dentro del servicio que lescorresponde, de tal manera que sea fácilmente visible para los que laborenen dicho servicio (5 min.).

Guíe a su equipo a que llegue a un consenso sobre quienes serán losresponsables del equipo para poner o vigilar que los carteles se pongan ypermanezcan en el lugar seleccionado (10 min.).

Guíe a su equipo a que establezcan tiempos para poner los carteles(5 min.).

Anote en el rotafolio los lugares estratégicos en donde serán colocadoslos carteles, el número de carteles que necesitarán y los responsables deponerlos y vigilar que permanezcan en el lugar; utilice el formato al reversode esta hoja para llenarlo con la misma información del rotafolio y entregarloal responsable del taller (2 min.).

En el momento en que se le solicite, comparta con el resto del grupo suinformación (2 min.).

Entregue al responsable del taller esta hoja con la información antesmencionada.

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4. Que el responsable del taller:

Reciba la hoja de cada equipo, la cual deberá contener: los responsablesde poner los carteles por servicio, el lugar en que serán puestos, el númerode carteles solicitado por cada servicio, así como el tiempo necesario para

colocarlos.

Al día siguiente, entregará una copia al director médico y administrativo.

5. Que el director administrativo:

Anuncie en cuánto tiempo podría proporcionar los carteles a los servicios.

6. Todos los participantes, con su ejemplo y actitud, mostrarán hacia dónde va elHospital con esta nueva visión.

Llenar el siguiente formato para la elaboración estratégica de comunicación noverbal de la nueva visión.

Lugares estratégicosen dónde seráncolocados los carteles

Número de cartelesnecesarios para elservicio

Responsables de

colocar los carteles

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

10)

1)

2)

3)

SERVICIO DESCRIPCIÓN

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Responsables devigilar que los cartelespermanezcan en sulugar

Tiempo necesario paracolocar los carteles

SERVICIO DESCRIPCIÓN

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2)

3)

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P r o b l e m a

C a u s a s

A c c i o n e s

F o r m a

R e s p o n s a b l e

R e g u i m i e n t o

F e c h a d e l I n f o r

m e

PLAN DE ACCIÓN

Taller en Seguridad del Paciente

N O M B R E D E L A U N I D A D :

N O M B R E D E P R O C E S O :

F e c h a d e l E v e n

t o :

P L A N

D E A C C I Ó N

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T o t a l m e

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d e s a c u e

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P a r c i a l m e

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d e s a c u e

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N e u

t r a l

P a r c i a l m e

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r d o

T o t a l m e

n t e

d e a c u e

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N o A p

l i c a

Por favor conteste los siguientes puntos con respecto a su servicioespecífico o área clínica en la que trabaje.

1.- Si alguien se equivoca eneste hospital, es fácil aprenderde ese error.

2.- En el momento en quealguien identifica un error en elHospital se analizan las causaspara prevenir un error futuro.

3.- Los directivos en mi hospitalme escuchan y se preocupan pormis inquietudes relacionadas aSeguridad del Paciente.

4.- Los jefes médicos y deenfermería en mi servicio meescuchan y se preocupan pormis inquietudes.

5.- El liderazgo en nuestrohospital nos está llevando a seruna institución centrada en la

Seguridad del Paciente.6.- Mis sugerencias acercade la Seguridad del Pacienteserán tomadas en cuenta si lasexpreso a la administración.

7.- Para la administración ydirección del hospital está primerola Seguridad del Paciente, antesque la productividad (sacar lachamba).

8.- Si cometo un error en

mi servicio mis colegas meestimulan a que lo reporte.

9.- Sé a quien dirigirme en casode un problema de Seguridaddel Paciente.

Escoja su opinión usandola siguiente escala:

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10.-Recibo retroalimentaciónadecuada acerca de midesempeño.

11.- Me sentiría seguro al sertratado como paciente en estehospital.

12.- Si se modifica unprocedimiento (en quirófano,

banco de sangre, laboratorio,Rx etc) se instruye al personalantes de hacer el cambio.

13.- El personal en esta áreaclínica está dispuesto a:

13.1 Reconocer errores

13.2 Reportar errores

13.3 Corregir errores

14.1 .- Los Médicos...

14.2 .-Las enfermeras...

14.3 .- Los directivos......están abiertos a tomar elliderazgo en Seguridad delPaciente

15.- Esta institución estáhaciendo más por Seguridaddel Paciente (prevenir y noocasionar daño a los pacientes)ahora que hace un año.

16.- Creo que la mayoría de loseventos adversos (incidentes

desfavorables ocasionados alos pacientes) ocurren comoresultado de múltiples fallas enel sistema, no son atribuibles ala acción de un individuo.

Escoja su opinión usando

la siguiente escala: T o t a l m e n t e

d e s a c

u e r d o

P a r c i a l m e n t e

d e s a c

u e r d o

N

e u t r a l

P a r c i a l m e n t e

d e a c

u e r d o

T o t a l m e n t e

d e a c

u e r d o

N o A p l i c a

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T o t a l

m e n t e

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P a r c i a l

m e n t e

d e s a c

u e r d o

N

e u t r a l

P a r c i a l

m e n t e

d e a c

u e r d o

T o t a l

m e n t e

d e a c

u e r d o

N o A p l i c a

20- Posición en el trabajo (solo marque uno)

Médico con funciones administrativas y en contacto directo con pacientes

Médico con funciones administrativas sin contacto directo con pacientes

Médico clínico en contacto directo con pacientes

Enfermera Jefa de Enfermería

Administrativo en contacto directo con pacientes

Administrativo sin contacto directo con pacientes

Otro ¿Cuál?

17.- Hay lineamientos, reglaso guías específicos para cadaprocedimiento18.- El personal frecuentementerompe las reglas o guías queson establecidas para esta áreaclínica.19.- La Seguridad del Paciente

es constantemente reforzadacomo prioridad en esta áreaclínica.

Escoja su opinión usando

la siguiente escala:

21- Experiencia en el trabajo actual (solo marque uno)

Menos de 6 meses 6-12 meses 1-2 años

3-7 años 8-12 años 13-20 años

21-30 31 años o más

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L Ma Mi J V S D De a Hrs.

22- Experiencia en la especialidad (solo marque uno)




24- Edad años: 25-Sexo: Masculino Femenino

26- Facultad de origen:

27- Trabaja en otra Institución

28- Tiene práctica privada

si no

si no

29- ¿Cuál es su horario de trabajo en esta institución?

32- Por favor marque el servicio y localización de su unidad.

33- ¿Cuántos pacientes atiende aproximadamente por semana en su unidad de

trabajo?

34- Identificó situaciones de riesgo potencial en el área en donde trabaja.

Si No

35- ¿Cuáles?

Gracias por llenar el cuestionario. Apreciamos su participación y su tiempo.

23- Experiencia en la organización (solo marque uno)




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NOTA

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La Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud tiene como objetivo elevar la calidad de los servicios de salud y llevarla a niveles de aceptación

claramente percibidos por la población. Por ello resulta de primordial importancia

que las acciones que se emprendan para alcanzar el nivel de calidad deseado,

deben estar vinculadas necesariamente con la Seguridad del Paciente.

Conciente de la complejidad de los servicios de salud y del trabajo que realiza

cada uno de los integrantes del equipo de salud dentro de las unidades de

atención médica, esta Cruzada se apoya en el marco aportado por el Dr. Avedis

Donabedian, uno de los principales expertos en la materia, quien propuso dos

vertientes conceptuales que permiten categorizar la calidad de la atención médica

y en general a la calidad de los servicios de salud.

Una de estas vertientes es la dimensión técnica, referida ésta a la aplicación

del conocimiento de cada una de las disciplinas que coadyuvan a la resolución

de los problemas de salud. La otra, la dimensión interpersonal, se reere a lainteracción que se da entre el profesional de la salud y el paciente al momento

de proporcionar la atención. Ambas dimensiones son inseparables y ocurren de

manera simultánea cada vez que una persona entra en contacto con los servicios

de salud.

Con base en los enfoques de la calidad antes mencionados e incorporados

en la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, la Comisión

Interinstitucional de Enfermería (CIE) en su carácter rector a nivel nacionalconformada por representantes de instituciones educativas y de salud, deniócomo prioridad para mejorar la calidad técnica e interpersonal de los servicios

de enfermería el desarrollo de un proyecto de “Evaluación de la calidad de los

servicios de enfermería”, cuyos antecedentes se remontan al año 2002.

En este intento por sistematizar la evaluación de la calidad de las intervenciones

de enfermería, principalmente en el ámbito hospitalario, por ser éste el ambiente

en el que el personal de enfermería tiene un papel mucho más protagónico que

en el de la atención ambulatoria, se determinó iniciar con la identicación deaquellos procedimientos que representarán motivos de quejas o inconformidades

ante instancias como la Comisión Nacional de Arbitraje Médico y aquellos que

la literatura y la opinión de los expertos, estaban especialmente vinculados

directamente con la seguridad del paciente durante su estancia hospitalaria.

Uno de los aspectos relevantes en la toma de decisión sobre cuáles deberían

ser los procedimientos o acciones con las que se debería iniciar este proceso

Actualización A1INDICADORES DE ENFERMERÍA

PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTEComisión Interinstitucional de Enfermería.

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de medición del nivel de calidad en los servicios de enfermería fue la gran

heterogeneidad que existía en cuanto a la cultura de la evaluación, no sólo en

este grupo profesional, sino en todos los trabajadores de la salud, en su conjunto

Esto denitivamente obligó a iniciar con el monitoreo de tres procedimientos quepermitieran lograr dos propósitos:

1. Sentar las bases para que el personal de enfermería aceptara la

evaluación de la calidad de sus intervenciones, no con propósitos punitivos, sino

como una forma de identicar áreas de oportunidad para mejorar la atenciónque brinda a los usuarios de los servicios de salud.

2. Identicar “vacíos” en cuanto a normatividad respecto a prácticas decarácter preventivo para que con base en esta identicación se trabajaran lasguías o protocolos que aseguren prácticas seguras que eviten la ocurrencia de

daño a los pacientes.

Otros criterios aplicados para iniciar con el proceso de medición fueron seleccionar

aquellos procedimientos:

Cuyo cumplimiento es responsabilidad directa de enfermería

Que son motivo de riesgos y daños innecesarios para el

paciente

Que se realizan de manera cotidiana y prácticamente en todas las

unidades operativas del sistema de salud.

Que afectan negativamente la opinión de los usuarios.

Cuya mejora pueda darse en el corto plazo.

No requieren de inversiones importantes de recursos: económicos,

tecnológicos o humanos

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Fig. 3

Fig. 4

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ANEXO II.CRITERIOS QUE SE EVALÚAN PARA IDENTIFICAR NIVEL DE CUMPLIMIENTODEL INDICADOR:MINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VÍA ORAL POR ENFERMERÍA

YMEDIDAS DE SEGURIDAD QUE APLICAN

Criterios Medida de seguridad

1. Verica que los datos delregistro de medicamentosy el nombre del paciente

correspondan con la ordenmédica.

• Identicación del paciente• Trascripción de la indicación en forma clara y vericada• Identicación de posibles errores de prescripción• Uso de terminología estandarizada (nombres genéricos)

2. Verica el nombre

y presentación delmedicamento.

• Medicamento correcto

• Vía de administración correcta• Uso de terminología estandarizada (nombres genéricos)

3. Verica la caducidad delmedicamento.

• Identicación oportuna de factores de riesgo relacionadasa las condiciones del medicamento (caducado, precipitado,contaminado)

4. Verica la dosis y horade ministración delmedicamento.

• Dosis correcta

• Hora correcta

5. Le habla al paciente por su

nombre y le explica sobre

el procedimiento que le vaa realizar.

• Identicación verbal del paciente• Identicación visual ( pulsera, brazalete, etc)

• Comunicación efectiva al paciente o familiar.

6. Se cerciora que el pacienteingiera el medicamento.

• Vía correcta• Comunicación efectiva enfermera-paciente

7. Registra el medicamento altérmino del procedimiento

en el formato establecido.

• Documentar en los formatos institucionales las accionesrealizadas.

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ANEXO III.CRITERIOS QUE SE EVALÚAN PARA IDENTIFICAR NIVEL DECUMPLIMIENTO DEL INDICADOR:

TRATO DIGNO POR ENFERMERÍAY

MEDIDAS DE SEGURIDAD QUE SE APLICAN


La enfermera saluda al pacienteen forma amable.

Identicación verbal del pacienteIdenticación visual (Tarjeta de

identicación)Comunicación efectiva enfermera-

paciente

••

•

La enfermera se presenta conel paciente.

Comunicación efectiva enfermera-paciente•

Se dirige al paciente por sunombre.

Identicación verbal del pacienteIdenticación visual (pulsera,

brazalete, etc)Comunicación efectiva enfermera-

paciente

••

•

Le explica sobre los cuidadoso actividades que le van arealizar.

Comunicación efectiva enfermera-paciente (relación empática)•

Se interesa porque su estanciasea agradable.

Clima de seguridadComunicación efectiva enfermera-

paciente (relación empática)

••

Ofrece un ambiente de respeto,confort, intimidad y seguridad.

Ambiente libre de riesgosInformación sobre ubicación de las

áreasUso de aditamentos de seguridadComunicación efectiva enfermera-

paciente (relación empática)

••

••

Le enseña sobre los cuidadosque debe tener respecto a supadecimiento.

Comunicación efectiva enfermera-paciente (relación empática).

Corresponsabilidad del paciente yfamiliar

•

•

Hay continuidad en loscuidados de enfermería las 24horas del día.

Comunicación efectiva inter eintraprofesional

Clima de seguridad

•

•

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ANEXO IV. CRITERIOS QUE SE EVALÚAN PARA IDENTIFICAR NIVEL DECUMPLIMIENTO DEL INDICADOR:

VIGILANCIA Y CONTROL DE VENOCLISIS INSTALADAMEDIDAS DE SEGURIDAD QUE SE APLICAN


1. La solucióninstalada tienemenos de 24horas.

• Protección contra factores externos de contaminaciónoriginada por:

• desarrollo bacteriano y• manipulación de varios miembros del equipo de

salud

2. La solucióncuenta conel membreteelaboradoconforme a lanormatividad.

• Paciente correcto• Prescripción correcta• Rapidez correcta• Evidencias concretas

3. La venoclisisy el equipotienen menosde 72 horasde instalado.

• Protección contra factores externos de contaminaciónoriginada por :

• desarrollo bacteriano• manipulación de varios miembros del equipo de

salud

4. El equipo dela venoclisisse encuentralibre deresiduos.

• Protección contra factores externos de contaminaciónoriginada por:• detritus• precipitados• sedimentos

5. El sitio de lapunción y áreaperiférica dela venoclisisse encuentransin signos deinfección.

• Identicación de datos reales o potenciales de infección oreacción al material utilizado• Protección contra factores externos de contaminación por

manipulación de varios miembros del equipo de salud.• Comunicación efectiva inter e intraprofesional

6. El catéter seencuentrainstaladormementey la jaciónestá limpia.

• Protección contra factores externos de contaminacióndebida a:• fugas• manipulación de varios miembros del equipo de salud

7. La solución

parenteralse mantienecerradaherméticamente.

• Protección contra factores externos de contaminación

debida a:• entrada de aire no ltrado hacia el interior de la bolsa o

frasco de solución.

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ANEXO V. CRITERIOS QUE SE EVALÚAN PARA IDENTIFICAR NIVEL DECUMPLIMIENTO DEL INDICADOR:PREVENCIÓN DE CAÍDAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

YMEDIDAS DE SEGURIDAD QUE SE APLICAN


1. Valora y registra losfactores de riesgos decaída en el pacientedurante su estanciahospitalaria.

• Identicación de factores reales o potenciales deriesgo de caída.

2. Establece, en el plande cuidados, lasintervenciones deenfermería de acuerdo alriesgo de caída.

• Visitas frecuentes a la unidad del paciente.

• Ambiente libre de riesgos.

3. Utiliza los recursosdisponibles y necesariospara la seguridad delpaciente.

• Ambiente libre de riesgos.• Uso de aditamentos destinados a ofrecer

seguridad del paciente.• Reporte en caso de desperfecto o

descompostura.

4. Informa al paciente,familiar sobre el riesgo decaída.

• Comunicación enfermera-paciente, familiar.• Correponsabilidad paciente y/o familiares.

5. Orienta sobre el usoy manejo del equipoy elementos para laseguridad del paciente.

• Comunicación efectiva enfermera-paciente.• Correponsabilidad paciente y/o familiares.

6. Revalora y ajusta deacuerdo el estadodel paciente, lasintervenciones deenfermería establecidasen el plan de cuidados.

• Continuidad de las medidas de seguridad.• Identicación de riesgos reales o potenciales

nuevos o adicionales.

7. Registra presencia oausencia de incidente oaccidente que presenteel paciente.

• Evidencias de cuasi falla, accidente, eventosadversos o eventos centinelas.

• Identicación de posibles causas.

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ANEXO VI. CRITERIOS QUE SE EVALÚAN PARA IDENTIFICAR NIVEL DECUMPLIMIENTO DEL INDICADOR

PREVENCIÓN DE INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS EN PACIENTES CONSONDA VESICAL INSTALADA Y



1. La bolsa colectora semantiene por debajo delnivel de la vejiga.

• Protección contra factores externos de contaminación:• ujo retrógrado de la orina por gravedad o por

rebosamiento.

2. La sonda vesical está jade acuerdo al sexo del

paciente.

• Protección contra factores externos de contaminación:• Obstrucción de la sonda.

• Tracción de la sonda.

3. La sonda se encuentracon membrete deidenticación.

• Identicación del paciente.• Identicación del responsable del procedimiento.

4. El sistema dedrenaje se mantienep e r m a n e n t e m e n t econectado.

• Protección contra factores externos de contaminación:• Desconexiones de la sonda y el sistema.• Manipulación por varios miembros del equipo de salud.

5. Registra datos referentesal funcionamiento de lasonda y tubo de drenaje.

• Protección contra factores externos que impidan el libre ujode la orina: obstrucción, acodadura, colapso, torcedura,presión .

• Proteger contra factores externos de contaminación porsuras.

6. Registra días de instalaciónde la sonda.

• Paciente correcto.• Prescripción correcta.

7. Reporta presencia oausencia de signos ysíntomas que evidencieninfección de vías urinarias.

• Identicación oportuna de datos reales o potenciales deinfección.

8. Realiza y registra medidashigiénicas al paciente.

• Protección contra riesgo reales o potenciales de infección.• Evidencias documentales de las acciones realizadas.

9. Anota las medidas deorientación proporcionadasal paciente y familiar.

• Comunicación efectiva enfermera-paciente.• Evidencias documentales de las acciones realizadas.

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ANEXO VII. CRITERIOS QUE SE EVALÚAN PARA IDENTIFICAR NIVEL DE CUMPLIMIENTO DELINDICADOR:

PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN EN PACIENTES HOSPITALIZADOS


Criterios Medidas de seguridad

1. Valora y registra factores deriesgo que predisponen alpaciente para la apariciónde úlceras por presión.

• Identicación de riesgos reales o potenciales para desarrollarúlceras por presión.

2. Establece el plan de

cuidados y ejecutalas intervenciones de

enfermería de acuerdo alriesgo.

• Protección contra riesgos reales o potenciales.

3. Utiliza los elementos

disponibles y necesariospara prevenir la apariciónde úlceras por presión.

• Uso de aditamentos de tipo preventivo.

• Protección contra factores externos que propicien la extensióny/o infección.

4. Orienta al paciente y/ofamiliar sobre las formas

de prevenir las úlceras porpresión.

• Comunicación efectiva enfermera-paciente-familiar.

5. Revalora y ajusta deacuerdo al estado delpaciente las intervencionesde enfermería establecidas

en el plan de cuidados.

• Identica problemas reales o potenciales nuevos o agregados.

• Continuidad en la atención del paciente.• Comunicación efectiva inter e intraprofesional.

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¿Qué se puede hacer para mejorar la Seguridad del Paciente?

Esta es una pregunta que con seguridad se hace todo profesionistarelacionado con el sector salud.

Primero, podemos aprender de nuestros errores. La investigación

apropiada de incidentes y el compartir responsablemente la

información nos ayudará a identicar las causas raíz de loserrores.

Segundo, podemos mejorar la habilidad de anticipar errores. Lacooperación entre los profesionistas de todas las disciplinas

que intervienen en el sector salud aumentará la capacidad para

detectar debilidades en el sistema. Finalmente, podemos mejorarel sistema de salud. Todos los que participamos en el sistema de

salud podemos trabajar para recongurar su estructura y conseguirlos recursos necesarios para proporcionar un cuidado al paciente

de alta calidad.

Una segunda pregunta, mas especíca seria ¿Qué aspectos dela Seguridad del Paciente están relacionados con la tecnologíamédica?

El sistema de salud moderno se caracteriza por el uso de la

tecnología médica. En forma general la tecnologia médica nosolo está conformada por dispositivos y drogas sino por los

procedimientos médicos y quirúrgicos que ellos permiten llevar a

cabo y los sistemas de apoyo dentro de los que son utilizados.Así podemos considerar como tecnologia médica desde un equipo

médico sencillo hasta las instalaciones hospitalarias en las que se

proporciona el cuidado de los pacientes. El diagnóstico, tratamiento

y rehabilitación de los pacientes depende de tecnologia médica

compleja y sosticada.El paciente se encuentra en el centro de una red compleja de

médicos, personal paramédico, equipos y otro sistemas. Cadainterfase entre una persona y una máquina o instalación ofrece

oportunidades para que ocurran errores.

El sistema de salud a sido caracterizado por una cultura de “culpa”en la que las fallas son atribuidas al elemento humano del sistema.

Incidentes desafortunados se han clasicado simplistamente en“fallas de dispositivos” o en “errores del usuario”.Desde otro punto de vista, y tomando como prioridad mejorar la

Seguridad del Paciente, se preere utilizar el término “error deuso” en lugar de “error del usuario”. El punto importante es que

Actualización A2Tecnología Médica y la Seguridad del Paciente

Centro de Excelencia Tecnológica en Salud.

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los errores asociados con la utilización de la tecnología médica no

son automáticamente achacados al usuario y, más importante, el

esfuerzo para eliminar dichos errores no se deben enfocar en elusuario aislado del sistema en el que trabaja.

Recientemente se ha desarrollado un modelo de sistemas aplicado

a la Seguridad del Paciente en relación a la tecnologia médica.(Shepperd 2000) y se denomina Modelo de Riesgo de Sistemas

(Systems Risk Model SMR) y se ilustra en la Figura 1.

Figura 1

El cuadro grande representa el proveedor de servicios de salud

(hospital, clínica, etc.). En el centro se encuentra un cuadrosombreado con los términos “operador”, “instalación”, “dispositivo”,

“ambiente” y “paciente”, esto representa un minisistema relacionado

con un dispositivo. Cada uno de estos componentes llega a

otros cuadros que contienen los subcomponentes de los cincocomponentes principales. Estos componentes se encuentran en el

extremo donde el paciente recibe el cuidado. Las deciencias en lossubcomponentes pueden ocasionar fallas en los componentes, esdecir, que el minisistema funcione fuera de sus límites aceptables o

que causen daño al paciente.

Factor Humano

Partes

Mantenimiento

Factor Humano

Partes / Circuitos

Mantenimiento

Uso inadecuado

Atención Redir igida

Activo / Pasivo

Interno

INSTALACION DISPOSITIVO

PACIENTE

OPERADOR AMBIENTE

Externo

Pre-compra del DispositivoPre-utilización de la Instalación

Precontratación del Operador

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Las deciencias en los subcomponentes frecuentemente puedenser identicadas en sus orígenes antes de entrar al ambiente clínicopor ejemplo, una deciencia en un dispositivo puede originarse ensu diseño o fabricación; una deciencia en instalaciones puedeoriginarse durante la etapa de planeación; y una deciencia en eloperador puede originarse durante el entrenamiento y capacitaciónbásica. Estos factores se encuentran fuera del cuadro.

Las deniciones de los subcomponentes se dan en la Tabla 1 enlas columnas 1 y 2. La columna 4 contiene preguntas generales

que pueden ayudar al investigador a encontrar las deciencias delsistema y que comunmente se denominan causas raíz. La columna3 contiene a la persona o grupo responsable del subcomponente en

el momente en que ocurrió el incidente adverso. La designación de

un grupo responsable es útil ya que puede ayudar en la identicaciónde la causa raíz y proveer soluciones.

Determinar la causa directa de un incidente adverso nos lleva a la

identicación de la causa raíz.La causa directa de una falla es una desviación del funcionamento

esperado del componente y que resulta en la falla del minisistema

o en daño al paciente.

Las deciencias en un minisistema son las causas raíces de losincidentes adversos. Estas deciencias pueden ser obvias , peroadministradas o ignoradas, o pueden permanecer irreconocidas

hasta que ocurra un incidente adverso. Previo al incidente adverso,

la identicación de la deciencia es parte del programa de mejorasde la calidad. Posterior al evento, la identicación de fallas es elobjetivo del investigador de accidentes.

Caso de un Monitor que falló en emitir una alarma.

Una paciente con cáncer terminal fue admitida en Urgencias. Fue

subsecuentemente trasladada a un cuarto privado donde se letomaron sus signos vitales y se le conectó un monitor cardiaco.

El monitor tenia 10 años de antigüedad y la alarma de frecuencia

cardiaca en este monitor tenía que ser activada oprimiendo unbotón. La enfermera no activó la alarma ya que pensaba que la

alarma se activaba automáticamente al encender el monitor. La

paciente era revisada cada 10 a 15 minutos. Aproximadamente 90

minutos despues de la admisión del paciente y 10 minutos despuésde que se le revisó por última vez, fue encontrada muerta. Ninguna

alarma alertó a la enfermera.

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Investigación del Evento.Se adquirió la siguiente información durante la investigación de

varias fuentes, incluyendo el expediente del paciente, entrevistas,

revisión y prueba del dispositivo y los manuales.Dispositivo.- El monitor de frecuencia cardiaca y el sistema de 4

camas fueron examinados y se encontró que funcionaban dentro

de las especicaciones del fabricante. En este sistema no seactivaban las alarmas al encender el equipo. Sólo se activan al

oprimir un botón de activación.

Instalación.- A pesar de que una línea de alimentación ruidosa fue

considerada como una posible fuente de ruido que pudiera apagarlas alarmas, se descartó sin pruebas subsecuentes de la línea.

Paciente.- El paciente se encontraba en una fase terminal de

cáncer y apenas alerta. No se identicaron características activaso pasivas que contribuyeran con el incidente. El expediente no

indica que no ocurrió un código azul.

Ambiente.- Otros sistemas en operación cuando ocurrió el incidentefueron rechazados como la fuente de la falla en las alarmas.

Operador.- El operador del monitor era una enfermera registrada.

Su educación, entrenamiento y credenciales eran excelentes paratrabajar en urgencias. Sin embargo, estaba entrenada para utilizar

los nuevos monitores que activan las alarmas automáticamente

al encender el equipo. Nunca había trabajado con monitores tan

antiguos como en el de este caso.

Determinando la causa directa.

En este caso, el riesgo consiste en la falla de que la alarma funcione

oportunamente. A pesar de que el paciente hubiese muerto decualquier forma, no se hizo la anotación en el expediente de la

ocurrencia del código azul. De haber ocurrido la alarma el equipode paro hubiera respondido. Al evaluar cada componente del

sistema, todos funcionaron adecuadamente excepto el operador.

El operador simplemente falló en oprimir el botón de activación delas alarmas. Utilizando este análisis, se considera al operador la

causa directa como también la causa administrativa del incidente

adverso.

Determinando la causa raiz.

Las causas raíces de este incidente son muy interesantes. Una

se relaciona con el uso de una mezcla de modelos de monitorescon diseños diferentes. En algunos sistemas las alarmas se activan

automáticamente, en otros, se activan por medio de un botón.

Ninguna de las enfermeras tenía conocimiento de esto. Si algunahubiese sabido, el incidente no hubiese ocurrido. Si el departamento

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de Urgencias hubiese conocido la naturaleza de la alarma y falladoen proporcionar entrenamiento a las enfermeras, el departamento

hubiese sido considerado negligente.

Por las entrevistas se encontró que una enfermera sabía quelas alarmas de frecuencia se activan automáticamente y trató de

demostrarlo conectando el monitor a si misma. Al aparecer la señal

soltó uno de los cables y sonó la alarma de derivación suelta. Estoindicó que la enfermera no conocía la diferencia entre una alarma

de derivación suelta y la alarma de frecuencia cardiaca.

En este hospital, las enfermeras de cuidados intensivos trabajan

ocasionalmente en el departamento de Urgencias. En cuidadosintensivos solo tenían los nuevos monitores que activan las alarmas

automáticamente. Dos enfermeras de este servicio reportaron que

los monitores de urgencias activan las alarmas automáticamenteal encender el equipo. Esto sugiere que el error pudo haber sido

cometido por cualquier otra enfermera. Una búsqueda de eventos

similares en la literatura resultó en dos publicaciones que advirtieronel error potencial cuando dos sistemas con distintas formas de

activación de alarmas son utilizados, sin embargo estas advertencias

nunca llegaron a las enfermeras del servicio de urgencias.Para prevenir un futuro incidente, el servicio añadió etiquetas debajo

de los botones de cada alarma de los monitores, indicando a las

enfermeras la necesidad de oprimir el botón para activar las alarmas.

El hospital también actualizó los materiales de entrenamiento delas enfermeras y desarrolló un plan a largo plazo para el reemplazo

de los monitores viejos.

Otro aspecto interesante es que si se hubiese hecho la anotación

de que no ocurrió código azul en el expediente del paciente, sumuerte no se hubiera considerado como un incidente y la falla con

las alarmas hubiese pasado inadvertido.

Finalmente podemos preguntar ¿Qué profesionistas están

capacitados para asesorar en este aspecto?La profesión de Ingeniería Biomédica aplica los principios de

la Ingeniería a la solución de problemas en Medicina y Biologia.

Particularmente los Ingenieros Biomédicos que trabajan en

ambientes hospitalarios son conocidos como Ingenieros Clínicos.

El Colegio Americano de Ingeniería Clinica (ACCE) lo dene como“un profesionista que apoya el cuidado del paciente aplicando sus

habilidades ingenieriles y administrativas a la tecnología de loscuidados de salud”. Esta es una profesión que surgió alrededor de

los años 60 en respuesta al aumento del uso de tecnología en los

hospitales. Históricamente se ha enfocado en dispositivos médicos,adquisición del equipo adecuado, su mantenimiento y reparación,

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cumplimiento con las normatividad correspondiente. Con el tiempo,

la Ingeniería Clínica ha asumido un papel de liderazgo en la gestión

de los equipos médicos abarcando todo su ciclo de vida. Comoresultado, los Ingenieros Clínicos se han involucrado profundamente

en actividades de mejora de calidad y administración de riesgos.

Los Ingenieros Clínicos son miembros esenciales de los equipos

multidisciplinarios del hospital que investigan incidentes en los que

un dispositivo médico a causado daño o muerte a un paciente.La perspectiva del Ingeniero Clínico puede ser instrumental

en la identicación de las causas raíz y de las soluciones. Lacomprensión del diseño de un equipo puede revelar aspectos quevan mas allá del comportamiento normal del equipo en cuestión.

Una comprensión de la operación del equipo y su mantenimiento

puede llamar la atención a posibles modos de falla y el efecto en

su funcionamiento. Una comprensión de la teoría de sistemas y

de ingeniería de factor humano puede dar indicaciones sobre lainteracción entre máquinas y humanos.

Los Ingenieros Clínicos también han hecho contribuciones endiversas áreas como lo son problemas con anestesia, interferencia

de radiofrecuencia con sistemas de telemetría, remercadeo de

dispositivos médicos. Tienen un papel importante y único en losesfuerzos por mejorar la Seguridad del Paciente.

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Diseño de Factor Humano

Diseño electrónico/partes

Deterioro

Mantenimiento

Componente/Subcomponente

Tabla 1. Defniciones de Componente / Subcomponente y Responsable Administrativo

Defnición Responsabilidad

Administrativa

durante el incidente

Preguntas Genéricas

relacionadas con la causa raiz

Dispositivo

Características de

diseño denidas por

factores humanos

aceptables, estandares,

guias o por el fabricante

Operador Era la característica inusual?

Era una característica nueva?

Era una característica común en otros

dispositivos?

Fue mencionada en el entramiento?

Se mencionó en el manual del

usuario?

Se tenia conocimiento dela característica antes de la

contratación?

Está relacionada con una modicación

del dispositivo?

Falla impredecible y

repentina del equipo,parte o circuito.

Fabricante Era la falla conocida antes de la

compra?

Despues de la compra?

Se pueden comprar mas dispositivos

conables?

Se investigaron reportes existentes

antes de la compra?

Hay indicación de que la falla

esté relacionada con falta de

mantenimiento?

Cambios lentos y

predecibles en laexactitud, precisión y

conabilidad deldispositivo

Mantenedor El equipo estaba inventariado para

mantenimiento preventivo?

Estaba programado para MP?

Se realizó el mantenimiento?

Olvidó el mantenedor algún detalle?

Había sucientes mantenedores para

realizar MP?

No se realizó MP debido a corte en el

presupuesto?

Acción o inacción delmantenedor

Se pudo reparar el dispositivo?

Se reparó varias veces?

El mantenedor fue entrenado para

mantenimieto preventivo y correctivo?

Se recibió información equivada para

su reparación?

Hubo suciente tiempo parareparación?

Se le distrajo durante la reparación?

Mantenedor

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Diseño de Factor Humano

Diseño electrónico/partes

Deterioro

Mantenimiento




Administrativa




Instalación

Características de

diseño denidas por

factores humanos

aceptables, estandares,

guias o por arquitectos/

Operador Era la característica inusual?

Era una característica nueva?

Era una característica común en otras

instalaciones?

Fue mencionada en la orientación?

Se tenia conocimiento de

la característica antes de la

contratación?

Falla impredecible

y repentina de lainstalación o sus

sistemas

Fabricante Era la falla conocidad antes o

despues de la construcción?

Se pueden comprar mas dispositivos

conables?

Se investigaron reportes existentes

antes de la compra?

Hay indicación de que la falla

esté relacionada con falta de

mantenimiento?

Cambios lentos ypredecibles en las

instalaciones

Mantenedor El equipo estaba inventariado para

mantenimiento preventivo?

Estaba programado para MP?

Se realizó el mantenimiento?

Olvidó el mantenedor algún detalle?

Había sucientes mantenedores para

realizar MP?

No se realizó MP debido a corte en el

presupuesto?

Acción o inacción del

mantenedor

Se pudo reparar el dispositivo?

Se reparó varias veces?

El mantenedor fue entrenado para

mantenimieto preventivo y correctivo?

Se recibió información equivada para

su reparación?

Hubo suciente tiempo para

reparación?

Se le distrajo durante la reparación?

Mantenedor

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Educado

No-educado

Pasivo

Operador

Uso inadecuado

Atención redirigida

Ambiente

Externo

Interno




Administrativa




Paciente

Paciente que conoce

el riesgo realiza una

acción dañina

Paciente Es el paciente normal para esta area?

El paciente conocia el riesgo?

Lo conocia el proveedor del servicio?

Se pudo haber colocado el dispositivo

fuera del alcanze del paciente?

Paciente ignorante delriesgo o que sin controlrealiza una acción

dañina

OperadorSe debió de haber restringido al

paciente?

Sedado?

Colocado donde pudiera ser vigilado

con mas cuidado?

Condición osensibilidad del

paciente

Se le hicieron pruebas al paciente?

Era la sensitividad rara?

Debia el proveedor del servicio

haberlo sabido?

Debió el paciente ser tratado en estas

instalaciones?

Acción o inacción

debida a la falta decapacitación que

resulta en resultados nodeseados

Es conocedor del minisistema?

Fue entrenado?

Existe el manual de usario?

Operador

Activo

Operador

Acción o inacción de

un operador capacitadobajo circunstancias que

resultan en resultadosno deseados

Horarios largos?

Muchos pacientes?

Personal inadecuado?

Problemas con el personal?

Recortes en presupuesto?

Muchas juntas?

Proveedor del servicio

Dispositivo Inseguro

o inecaz fuera delcontrol del proveedor

de cuidado de salud

La falla se debió a un desastre

natural?

Ambiente normal?

Desastre local?

Naturaleza o

comunidad

Dispositvo inseguro

o inecaz debidoa la interacción

con otros sistemaso minisistemascontrolados por el

proveedor de cuidadode salud

La falla fue causada por otros

minisistemas?

Causado por instalaciones?

Telecomunicaciones?

Desastres internos?

Operador

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MMala práctica médica: ..................................................................... 4 – 157 – 159Manejo de crisis: ....................................................................................... 89 a 99Medicina basada en evidencias: .................................................................. 3 – 9Medición: ................................................................................................... 46 - 50Medición basal: ................................................................................................. 50Mortalidad materna:........................................................................................... 87

OOMS, Alianza Global para Seguridad del Paciente: ......................................... 35

PPareto, diagrama de:........................................................................ 65 – 66 – 96P ti i ió 48 49

Documents

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