ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD EN PERÚ: CARACTERÍSTICAS GENERALES Y LÍNEA DE BASE

PERÚMinisterio de

SaludPrograma de Apoyo a la Reforma del Sector S alud PARSALUD IIPERÚ

Ministerio de Salud

Programa de Apoyo a la Reforma del Sector S alud PARSALUD II

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD EN PERÚ: ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD EN PERÚ: CARACTERÍSTICAS GENERALES Y LÍNEA DE BASECARACTERÍSTICAS GENERALES Y LÍNEA DE BASE

EDGARDO NEPO LINARESESPECIALISTA EN MODERNIZACIÓN Y FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL

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RMM por 100,000 nv

Seguro Materno Infantil

1998

Seguro Integral de Salud (SIS)

2001

Aseguramiento Universal en Salud

2009

PARSALUD I2001

PARSALUD II2009

Tendencia de la Mortalidad Materna en Perú. 1996 - 2010

Fuente: Encuesta Nacional Demográfica y de Salud Familiar (ENDES)La información considera el método de las hermanas y la pregunta de mortalidad materna en los 5 años anteriores a la encuesta. Los períodos de referencia son 1993.1 (ENDES 1996), 1997.1 (ENDES 2000), 2003.4 (ENDES 2004-8) Y 2006.5 (ENDES 2009-10).

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Características principales del aseguramiento universal en salud

Cobertura de aseguramiento

poblacional general

Toda la población residente en el

territorio nacional debe contar con

un seguro de salud

El seguro de salud permite acceder a un conjunto de

prestaciones de salud de carácter

preventivo, promocional,

recuperativo y de rehabilitación

Se establecen garantías

explícitas de la oportunidad y la

calidad de la prestación de los

servicios mediante

estándares auditables

Se crea la SUNASA para

regular y supervisar a

IAFAS y supervisar a IPRESS en defensa del

derecho de los asegurados

Definición de un plan esencial de aseguramiento

para todos

Garantía de calidad de la

atención prestacional

Supervisión a Administradores

de Fondos y a Prestadores

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ACUERDOS DE CONTRAPRESTACIÓN

Seguro Integral de SaludDel Sistema de Seguridad SocialDe fuerzas armada y policialesPrivados

Solución de Controversias

SUNASA

Registro, autorización, regulación y supervisión

RegistroSupervisión

Protección de derechos

Asegurado

ADMINISTRADORESDE FONDOS

Difusión de información

PRESTADORES DE SERVICIOS

Roles de los agentes del aseguramiento en salud

PúblicosDel Sistema de

Seguridad SocialDe fuerzas

armadas y policialesPrivados

AFILIACIÓN PRESTACIÓN

MINISTERIO DE SALUD: RECTORÍA

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Cobertura mínima del aseguramiento en salud

Condiciones asegurablesCondiciones asegurables

Población sana: 5Población sana: 5

Condiciones obstétricas: 28Condiciones obstétricas: 28

Condiciones ginecológicas: 5Condiciones ginecológicas: 5

Condiciones pediátricas: 22Condiciones pediátricas: 22

Condiciones tumorales: 7Condiciones tumorales: 7

Condiciones transmisibles: 32Condiciones transmisibles: 32

Condiciones no transmisibles: 41Condiciones no transmisibles: 41

Total: 140 condicionesTotal: 140 condiciones

ServiciosServicios

Medicina Preventiva Consulta externa Apoyo diagnóstico Emergencia Hospitalización Cirugía Cuidados Intensivos Odontología Rehabilitación

530 procedimientos 530 procedimientos

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Condiciones obstétricas asegurables

1. Aborto incompleto sin complicaciones2. Aborto incompleto con complicaciones3. Embarazo, parto y puerperio normales4. Enfermedad del trofoblasto 5. Hiperémesis gravídica 6. Embarazo ectópico7. Óbito fetal8. Hemorragia de la segunda mitad del embarazo9. Diabetes gestacional10. Embarazo complicado por polihidramnios11. Desproporción feto pélvica12. Gestación múltiple13. Embarazo prolongado14. Gestante mayor de 35 años15. Infección materna16. Enfermedad hipertensiva del embarazo

17. Embarazo complicado por isoinmunizacion Rh (-)

18. Retraso en el crecimiento intrauterino / Oligohidramnios

19. Embarazo complicado por riesgo de hipoxia fetal 20. Gestación complicada con embolia21. Amenaza de parto pretérmino. Parto pretérmino.22. Embarazo complicado por fracaso en la inducción del

parto / Trabajo de parto prolongado / Distocia de presentación / Prolapso del cordón

23. Desgarro perineal grado III o IV /Desgarro de cérvix24. Hemorragia post parto25. Retención de membranas / Placenta26. Sepsis puerperal27. Infección urinaria en embarazo, parto y puerperio28. Puerperio complicado por infecciones y

complicaciones venosas

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Regímenes del aseguramiento en salud

PLANES COMPLE-

MENTARIOS

PLAN ESENCIAL

Fondo Intangible Solidario de Salud

Subsidiototal Aporte

Cobertura de alto costo

Cobertura de atención especializada

Cobertura de primer nivel de atención

Subsidio

Aporte

Calificación mediante evaluación socioeconómica

SEGURO INTEGRAL DE SALUD

OTROS ADMINISTRADORES

DE FONDOS

Régimen subsidiado

Régimen contribu-tivo

Régimen semicon-tributivo

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SaludPrograma de Apoyo a la Reforma del Sector S alud PARSALUD II

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La universalización del aseguramiento en salud será gradual y progresiva en el territorio nacional, en lo que se refiere a la extensión de la cobertura de afiliación y a la extensión geográfica de aplicación, y la expansión del plan de beneficios del PEAS de acuerdo al Plan de Implementación aprobado

Artículo 6º del Reglamento de la Ley

La universalización del aseguramiento en salud será gradual y progresiva en el territorio nacional, en lo que se refiere a la extensión de la cobertura de afiliación y a la extensión geográfica de aplicación, y la expansión del plan de beneficios del PEAS de acuerdo al Plan de Implementación aprobado


Expansión gradual del aseguramiento universal en salud

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El MINSA, establecerá los mecanismos de vigilancia ciudadana a ser desarrollados por los Gobiernos Regionales y Locales con miras al cumplimiento de los derechos de la población en el aseguramiento universal en salud, con especial atención de sus garantías de calidad, oportunidad y financiamiento, sin perjuicio de las competencias que le corresponden a la SUNASA. De manera similar se garantizará el acceso a la información conforme a ley.


Vigilancia ciudadana en el marco del aseguramiento universal en salud

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Condiciones de salud

Protección Financiera

Equidad de acceso a atención de salud

Cobertura del aseguramiento

Acceso a Servicios de Salud

Calidad de atención en Salud

Conducción, regulación y supervisión

Movilización y asignación de

recursos

Fortalecimiento de la oferta para proveer

el PEAS

Gestión y Oferta de planes de

aseguramiento

IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS

Diseño de evaluación del aseguramiento universal en salud

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recursos


el PEAS


aseguramiento

Implementación Resultados




Porcentaje de población asegurada

Población enferma que decide acudir a servicios de salud y accede a ellosCobertura de partos institucionales

Cobertura de cesáreas

Provisión Efectiva del PEASCobertura de cumplimiento de las garantías explicitas del PEAS

Satisfacción de usuarios con la atención de saludCumplimiento de Guías de Práctica Clínica

INDICADORES


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recursos


el PEAS


aseguramiento


Condiciones de Salud


Equidad de acceso a atención de Salud

Carga de EnfermedadMortalidad Infantil

Mortalidad NeonatalMortalidad Materna

Gasto de Bolsillo en SaludGasto catastrófico en Salud

Gasto per cápita en atención de aseguradosSubcobertura en el régimen subsidiado

Filtración en el régimen subsidiado.Provisión efectiva del PEAS en población de escasos recursos

Acceso a servicios de salud por población de escasos recursos.

INDICADORES


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Resultados




Porcentaje de población asegurada

Población enferma que decide acudir a servicios de salud y accede a ellosCobertura de partos institucionales

Cobertura de cesáreas

Provisión Efectiva del PEASCobertura de cumplimiento de las garantías explicitas del PEAS

Satisfacción de usuarios con la atención de saludCumplimiento de Guías de Práctica Clínica

INDICADORES

Indicadores estimados

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Condiciones de saludProtección Financiera







recursos


el PEAS


aseguramiento


Condiciones de Salud


Equidad de acceso a atención de Salud

Carga de EnfermedadMortalidad Infantil

Mortalidad NeonatalMortalidad Materna

Gasto de Bolsillo en SaludGasto catastrófico en Salud

Gasto per cápita en atención de aseguradosSubcobertura en el régimen subsidiado

Filtración en el régimen subsidiado.Provisión efectiva del PEAS en población de escasos recursos

Acceso a servicios de salud por población de escasos recursos.

INDICADORES

Gasto de Bolsillo en Salud

Subcobertura en el régimen subsidiado

Indicadores estimados

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Fuente: ENAHO 2000-2009. INEIElaborado por PARSALUD IILos años 2000 y 2001 han considerado el seguro proporcionado por el estado (SMI – SEG).

Tendencia general del aseguramiento en el Perú

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Tendencia del aseguramiento en el Perú por ámbito urbano - rural

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Tendencia del aseguramiento en el Perú por nivel de pobreza

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Tendencia del aseguramiento en el Perú por nivel de pobreza

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Tendencia del aseguramiento en zonas priorizadas

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Aseguramiento en salud según ámbito geográfico y sexo. 2009

Fuente: ENAHO 2009. INEIElaborado por PARSALUD II

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Aseguramiento en salud según nivel socio económico. 2009


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Aseguramiento en salud según tipo de seguro. 2009

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Aseguramiento en salud según ámbito geográfico y tipo de seguro. 2009

ÁMBITO RURAL ÁMBITO URBANO

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Aseguramiento en salud según departamento y tipo de seguro. 2009


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Porcentaje de población enferma que decidió acudir a servicios de salud según ámbito geográfico, condición de aseguramiento y sexo. 2009


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Población enferma que decidió acudir a servicios de salud** y accedió a ellos según ámbito geográfico y condición de aseguramiento. 2009


** 50.1% a nivel nacional

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Población enferma que decidió acudir a servicios de salud y accedió a ellos según nivel socio económico. 2009

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Población enferma que decidió acudir a servicios de salud y accedió a ellos según departamentos. 2009


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Proporción de parto institucional según área de residencia y nivel socio económico. 2009

Fuente: ENDES 2009. INEIElaborado por PARSALUD II

ENDES 2000: Total 57.9&Urbano: 82.4&Rural: 23.8%

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Proporción de parto institucional según departamento. 2009


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Porcentaje de cesáreas según área de residencia y nivel socio económico. 2009


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Porcentaje de cesáreas según departamento. 2009


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Gasto de bolsillo respecto al total de gasto en salud realizado por los hogares según nivel socio económico. 2009


%

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Gasto de bolsillo respecto al total de gasto en salud realizado por los hogares según condición de aseguramiento. 2009

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Indicadores de las condiciones de salud

183.4 años de vida saludables

perdidos por enfermedades y

lesiones por cada 1,000 habitantes

(Estudio de carga

de enfermedad MINSA 2008)

103 muertes maternas por

100,000 nacidos vivos

(ENDES 2009)

(ENDES 2000: 185)

20 muertes infantiles por 1,000 nacidos

vivos

(ENDES 2009)

(ENDES 2000: 33)

12.8 muertes neonatales por 1,000 nacidos

vivos

(ENDES 2009)

(ENDES 2000: 18)

Razón de AVISARazón de

Mortalidad Materna

Tasa de Mortalidad

Infantil

Tasa de Mortalidad Neonatal

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2009

DS 008-2010-SAReglamento de

la Ley de Aseguramiento

Universal en Salud

2010

DS 009-2011-SA

Reglamento de Organización y Funciones del

SIS

2011

DS 011-2011-SA

Reglamento de

Organización y Funciones

de la SUNASA

RM 040-2011-MINSA

Lineamientos de política de vigilancia

ciudadana en el marco del

aseguramiento

Reestructuración de las bases de datos del SIS

RM 049-2011-MINSA

Documento Técnico: Derecho a la

identificación y al aseguramiento

Lineamientos del Modelo de

Supervisión de la SUNASA

Propuesta del Sistema Nacional de Conciliación y Arbitraje en Salud

de la SUNASA

Plan estratégico 2011 - 2021

Diseño del Centro de atención al

asegurado del SIS

Análisis de la adecuación del SIS

a la nueva Ley

Productos de PARSALUD II en apoyo al aseguramiento en salud

Propuesta de diseño de

evaluación del aseguramiento

universal en salud

Inicio de la asistencia técnica

a las regiones

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Agenda actual de PARSALUD II en apoyo al aseguramiento

NIVEL REGIONAL

NIVEL NACIONALMejora del

financiamiento y la calidad

de las atenciones a

los asegurados del SIS

Protección de los derechos

de los ciudadanos y

asegurados

Implementación de la Estrategia DIA y la Vigilancia Ciudadana en el marco del aseguramiento en salud

Propuesta de Unidad Desconcentrada de SUNASA en regiones

Elaboración del Reglamento de la Ley de Financiamiento

Estimación de costos para el cálculo de la prima del SIS

Propuesta de transferencia prospectiva condicionada a

cumplimiento de indicadores

Desarrollo de nuevos mecanismos de pago para primer nivel y

para hospitales

Desarrollo de instrumentos para contraprestación de servicios

por otros subsectores

Elaboración del Proyecto de Ley del

SIS como Fondo

Desarrollo de los procesos de atención a usuarios y protección a asegurados

Diseño del Sistema de Gestión de la información de prestaciones de la SUNASA

Fortalecimiento institucional de la

SUNASAFortalecimiento tecnológico de la

SUNASA

Desarrollo de los instrumentos de supervisión de la SUNASA

Fortalecimiento de competencias en

regulación y supervisión

Desarrollo del Sistema de información para la Supervisión de la SUNASA

Análisis y fortalecimiento de los procesos críticos vinculados al aseguramiento público en las regiones

Propuesta de Unidad Desconcentrada del SIS en regiones

Análisis y fortalecimiento de los procesos críticos vinculados al aseguramiento público en las regiones

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Procesos críticos vinculados al aseguramiento público en las regiones

Provisión de

servicios

Gestión del

reembolso

Gestión de información

Gestión de recursos humanos

Conducción

Afiliación

Procesos

Datos RENIECDatos SISFOHNormas MINSANormas SUNASANormas SISPEAS y PPCCRedes de SSCartera de SS

Insumos

Asegurados del SIS reciben atenciones

adecuadamente financiadas y de

calidad

Producto

Gestión de recursos

financieros y no financieros

IPRESSUDR SIS

Unidad de Aseguramiento

Áreas administrativas

IPRESS Unidad de

AseguramientoUnidad de

Aseguramiento

IPRESSUnidad de

AseguramientoÁreas

administrativas

Afiliación

Provisión de

servicios

Gestión del

reembolso

Atención de reclamos

y quejas

Conducción

Gestión de información

Atención de reclamos

y quejas

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Elementos a considerar

Situación de la brecha de Recién Nacidos con Certificado de Nacido Vivo .Situación de la brecha de población pobre con Documento Nacional de Identidad.Implementación de la estrategia de Derecho a la Identificación y Aseguramiento en Salud para el cierre de las brechas de identificación en la región.Sistematización de los problemas de la calificación para ingresar al régimen subsidiado y semicontributivo.Criterios y propuestas de metas de aseguramiento a nivel regional y al interior de la Región.Implementación del Piloto de Identificación de Recién Nacidos on line .Propuesta de mejoramiento de los procesos y herramientas para la afiliación de la población objetivo del Seguro Integral de Salud.

Proceso de Afiliación

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Proceso de Provisión de servicios


Estimación de la demanda y programación de recursos para la provisión del Plan de Beneficios del Seguro Integral de Salud.Categorización de los establecimientos de salud.Inicio del proceso de acreditación de los establecimientos de salud.Registro de los establecimientos de salud en SUNASA.Autenticación del asegurado.Conocimiento y manejo adecuado del Plan de Beneficios del Seguro Integral de Salud.Conocimiento y manejo adecuado de Guías de Práctica Clínica emitidas por el MINSA.

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Registro físico adecuado de las prestaciones realizadas.Auditoría de las prestaciones realizadas. Registro electrónico adecuado de las prestaciones realizadas.Preparación de las Solicitudes de reembolso acordes a las condiciones asegurables y la tabla de prestaciones del Plan de Beneficios del Seguro Integral de Salud.Auditoría de prestaciones observadas por el SIS e Identificación de las causas de las observaciones.Revisión de los aspectos normativos o administrativos que generaron la observación. Validación y Levantamiento de las observaciones que lo ameritan.Justificación de prestaciones observadas sin sustento.

Proceso de Gestión del reembolso

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Proceso de Atención de reclamos y quejas


Conocimiento y manejo adecuado de la normativa emitida por la SUNASA para la atención de reclamos y quejas.Implementación de las unidades de atención a usuarios según normativa .Documentación de la atención de reclamos y quejas.

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Proceso de conducción


Mapeo de procesos desde la provisión del servicio al asegurado en el establecimiento hasta que el reembolso o la reposición llega hasta el establecimiento (incluye registro de prestaciones en FUA, auditoría y procedimientos administrativos).Evaluación de los procesos de soporte asociados al financiamiento de las prestaciones y la gestión de estos recursos.Determinación de nudos críticos de los procesos y propuestas de solución. Difusión, explicación e implementación de la normativa emitida por el MINSA y el SIS relacionada con el financiamiento y uso de los recursos financieros del SIS.Programación financiera y criterios de asignación dentro de cada región.Priorización de establecimientos de salud a fortalecer y redefinición de Redes de Servicios de Salud.Definición de la Cartera de Servicios por niveles de atención.Fortalecimiento de la Organización de los servicios de salud.

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Proceso de gestión de información


Fortalecimiento de la captura, administración y análisis de la información relevante, incluyendo la información presupuestal, la de los asegurados en la región y la de las prestaciones realizadas a los asegurados.Generación de reportes periódicos del financiamiento regional que incluya montos, fuentes, orientación y flujos financieros (por Unidades Ejecutoras y Resumen General vinculado a las anteriores).Generación de reportes periódicos del porcentaje de observaciones respecto al total y las causas de estas observaciones especificando los aspectos normativos o administrativos que generaron la observación (General y por Redes y Microredes).Generación de reportes periódicos de los reclamos y las quejas y de su manejo.Generación de reportes periódicos de indicadores de gestión de la provisión de servicios de salud por Redes y Microredes: extensión, cobertura, intensidad, concentración, rendimiento hospitalario etc.

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GRACIASEDGARDO NEPO LINARES

ESPECIALISTA EN MODERNIZACIÓN Y FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL

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