Asesoramiento_Preconcepcional

5/17/2018 Asesoramiento_Preconcepcional - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/asesoramientopreconcepcional 1/46

SEMINARIO: ASESORAMIENTO PRECONCEPCIONAL Mayo De 2012

INTRODUCCIÓN

La medicina preventiva es la parte de la medicina encargada de la

prevención de las enfermedades basada en un conjunto de actuaciones y

consejos médicos. Salvo excepciones, es muy difícil separar la medicina

preventiva de la medicina curativa, porque cualquier acto médico previene

una situación clínica de peor pronóstico.

Cada vez que una mujer se embaraza existe una probabilidad variable de

que ella o su futuro hijo sufran un fenómeno adverso durante el proceso

reproductivo, esto se conoce como Riesgo Reproductivo. Históricamente

se ha intentado reducir el mismo a través del control prenatal de calidad,

la atención del parto por personal capacitado y los cuidados durante el

puerperio. A pesar que aún en el país se está lejos de universalizar estas

prestaciones con la calidad suficiente, se debe comenzar a emplear

la atención preconcepcional como medida eficaz de disminuir el riesgo

reproductivo.

En América Latina el posparto inmediato es un momento óptimo paradesarrollar actividades que contribuyan a que el futuro embarazo se

produzca en mejores condiciones. Podría ser el momento ideal para

adquirir hábitos saludables o realizar consultas a especialistas que a corto

plazo podrían reducir la morbi-mortalidad maternoneonatal, así como los

defectos congénitos en futuras gestaciones.

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 1




El asesoramiento preconcepcional optimiza el resultado perinatal mediante

la identificación de aquellas patologías, medicaciones, hábitos o conductas

que pudieran

ser riesgosas para la madre o el feto.

ASESORAMIENTO PRECONCEPCIONAL

CUIDADO PRECONCEPCIONAL: Es reconocido como un componente

critico en la atención sanitaria de las mujeres en edad reproductiva.

El mismo se define como el conjunto de intervenciones que tiene

como propósito identificar y modificar los factores de riesgo posible,

cuando sea posible, para reducir daños o evitarlos en un próximo

embarazo. Los que corresponden a variables demográficas y

médicas que directa o indirectamente, están relacionadas con

factores causales de las malformaciones o con el mal resultado

perinatal

CONSULTA PRECONCEPCIONAL: Es la entrevista programada entre la

mujer sola o con su pareja , con el equipo de salud , previo al

embarazo ,con el objetivo de corregir , eliminar , disminuir factores o

conductas de riesgo reproductivo y/o tratar enfermedades que





pueden alterar la evolución normal de un futuro embarazo. La meta

del asesoramiento preconcepcional es que la pareja reciba toda la

información necesaria para tomar decisiones concientes sobre su

futuro reproductivo.

Surge ante el deseo expreso de gestación por parte de la mujer y puede

ser útil tanto para las mujeres que acuden espontáneamente a solicitar

consejo antes de iniciar un embarazo, como para aquellas que acuden por

la existencia de factores de riesgo, por malos antecedentes reproductivos

o por padecer alguna enfermedad crónica.

En algunas comunidades más de la mitad de las gestaciones no son

programadas y la identificación del embarazo ocurre una o dos semanas

luego del retraso menstrual, cuando ya transcurrió una etapa crítica del

desarrollo embrionario, de esta forma el embrión puede haber estado

expuesto a agentes nocivos.

Entre las mujeres que planifican una gestación un alto número de ellos no

pueden acceder a una orientación preconcepcional apropiada que les

permita afrontar el embarazo en mejores condiciones. Algunas,

específicamente acuden en búsqueda de asesoramiento pero,

generalmente éste no está pautado o es limitado. Por todo ello es

necesario asistir preconcepcionalmente a las mujeres en edad fértil y

asesorarlas sobre los factores que aumentan sus probabilidades de

enfermar o morir ella o sus hijos. Se propone entonces aplicar en la





consulta preconcepcional el clásico enfoque de niveles de prevención de

Level y Clark (prevención primaria, secundaria y terciaria).

Es conveniente aclarar que el enfoque según niveles de prevención se

estará aplicando

al mismo tiempo a dos individuos, la mujer que quiere ser madre por un

lado y el niño que se gestará por otro. En este caso recomendaciones o

acciones de un nivel de prevención secundaria para la mujer podrán

representar un nivel de prevención primaria para el niño, por ejemplo,

efectuar un tratamiento correcto para la diabetes en una mujer puede

prevenir la aparición de complicaciones más severas derivadas del mal

control metabólico o del daño vascular producido por dicha enfermedad

(prevención secundaria), al mismo tiempo que el uso adecuado de la

insulina (para mantener la euglicemia) protegería de sufrir defectos

congénitos al embrión a gestarse (prevención primaria).

OBJETIVOS : Promover la salud de la mujer y la de su futura

descendencia.

– El primer objetivo debe ser que toda mujer planifique sus

gestaciones, sólo así podrá acceder a la consulta pregestacional.

– Fomentar que la mujer acuda a la consulta previa a la gestación

para conocer su estado de salud e iniciar las acciones de educación

sanitaria

– Hacer que adopte un estilo de vida saludable antes del embarazo,

evitando el consumo de tabaco, alcohol y drogas.


EL MOMENTO IDEAL PARA EL ASESORAMIENTO ES PREVIO A LA GESTACION




– Iniciar la suplementación periconcepcional con folatos para reducir

el riesgo de tener un hijo con un defecto del tubo neural. Aconsejar la

suplementación de yodo para mejorar el desarrollo neurológico fetal.

– Mejorar el conocimiento de los profesionales sanitarios sobre la

eficacia de la consulta previa a la gestación y la importancia de la

suplementación periconcepcional con folatos, involucrando a la

atención primaria.

– Crear la infraestructura adecuada para que la mujer pueda acceder

a la consulta previa a la gestación.

En los últimos años la medicina preventiva ha ido ganando gran relevancia

dentro de los sistemas de salud y se aplica en el nivel asistencial tanto en

atención especializada u hospitalaria como atención primaria. Tiene

distintas facetas según la evolución de la enfermedad. Así se pueden

distinguir tres tipos prevención en medicina:

– Prevención primaria: destinada a evitar la enfermedad antes de que

esta aparezca.

– Prevención secundaria: cuya misión es detectar le enfermedad

cuando ya ha aparecido pero de forma muy precoz, es decir, la

enfermedad está en su fase inicial, y podemos detener su progresión

aplicando las medidas terapéuticas disponibles para esa

enfermedad.

– Prevención terciaria: Es la restauración de la salud una vez que ha

aparecido la enfermedad. Es aplicar un tratamiento para intentar

curar o paliar una enfermedad o unos síntomas determinados.





En obstetricia, la prevención secundaria y terciaria se llevarán a cabo en la

consulta prenatal y en la unidad de hospitalización obstétrica, mientrasque la prevención primaria es la que se realiza en la consulta

preconcepcional, y es esta la esencia de la medicina preventiva.

Ninguna prevención es más completa, rentable y eficaz que la realizada

por el obstetra encargado de la atención preconcepcional, que tiene ante

si al ser humano desde el momento de su concepción hasta el de su

nacimiento, periodo en el cual tendrá lugar la génesis, desarrollo y

maduración de su organismo.

Es este periodo de organogénesis es el de mayor vulnerabilidad para el

embrión, comprendido entre el 17º y el 57º día después de la fecundación,

es decir, las 10 primeras semanas después de la última menstruación. Por

tanto, el proceso se inicia antes de que la mujer reconozca su gestación y

tenga la oportunidad de acudir a un programa de asistencia prenatal,





momento en le que ya es tarde para evitar el impacto que diversas noxas

pueden haber tenido sobre el embrión. De ahí la importancia de la

consulta preconcepcional.

La principal limitación para implantar un programa de asistencia

pregestacional eficaz es el alto porcentaje de embarazos que no son

planificados. Las estrategias de prevención primaria utilizadas deben ser

aplicadas a todas las mujeres en edad reproductiva y no sólo a aquellas

que planifican su embarazo. El objetivo no sólo es dar consejo a las

mujeres que acuden espontáneamente antes de iniciar un embarazo, o a

aquellas que son remitidas por padecer una enfermedad crónica o por

malos antecedentes reproductivos, sino también es beneficiosa para todas

las mujeres que parecen estar sanas y en la que no se conocen factores de

riesgo que puedan afectar a su reproducción.

Es una ocasión ideal para educar a la mujer sobre las ventajas de la

planificación de sus embarazos y sobre la importancia de la asistencia

prenatal precoz, de su contenido y de su frecuencia. En este momento la

mujer, y su familia, son particularmente receptivas a las acciones

educativas para modificar sus comportamientos y su estilo de vida.





La identificación de una mujer con cualquier enfermedad crónica o con

hábitos perjudiciales para su salud cuando planifica un embarazo, permite

tratar la enfermedad y proporcionar información para la toma de

decisiones en relación con su futuro embarazo de acuerdo con los riesgos

identificados, y sólo en raras ocasiones recomendar que el embarazo sea

evitado.

A pesar de ello se debe recordar que incluso cuando la pareja utiliza la

consulta preconcepcional, no se puede garantizar que el resultado

reproductivo sea el deseado. Incluso en las condiciones óptimas puede

ocurrir un aborto o una malformación congénita.

El contenido de la consulta preconcepcional depende de las características

de cada mujer, pero en todo caso hay que hacer:

1.- Evaluación del riesgo preconcepcional.

2.- Examen clínico y pruebas de laboratorio.

3.- Acciones educativas y promotoras de la salud.

1.- EVALUACIÓN DEL RIESGO PRECONCEPCIONAL.





Su finalidad es el conocimiento de aquellos factores que pueden dificultar

(o facilitar) la concepción y el posterior desarrollo del embarazo y la

maternidad para poder incidir sobre ellos precozmente

HISTORIA CLÍNICA

Como en todo acto médico, de cualquier especialidad de la medicina, es el

primer paso a seguir. Los datos que debemos obtener son: edad,

antecedentes personales, familiares-genéticos, reproductivos, hábitos

nutricionales y tóxicos (exposición a fármacos y drogas), factores

ambientales y problemas sociales (estilo de vida).

Edad

En las edades extremas de la vida reproductiva (15-40 años) la

posibilidad de complicaciones en la gestación es mayor. Por encima de

los 35 años debemos informar a la paciente del mayor riesgo de

cromosomopatías y ofertar las técnicas de diagnóstico precoz

disponibles (triple screennig, biopsia corial, amniocentesis...) en el caso

de conseguir embarazo.





Edad Materna Avanzada.

Se la ha asociado con mayor riesgo de sufrir hipertensión y diabetes,

que a su vez

condicionan mayores chances de sufrimiento fetal agudo y/o crónico.

Otro riesgo

de la edad materna avanzada se vincula a las anomalías del desarrollo,

ejm: Sindrome de Down.

Edad materna baja.

(Menor a 20 años) también es factor de riesgo para prematurez y para

algunas

malformaciones específicas como Gastrosquisis y otros defectos. Las

mujeres en la

adolescencia temprana (menores de 15 años) tienen mayor riesgo de

morbimortalidad vinculada al embarazo y sobretodo al parto.

Edad paterna avanzada.

Desde el punto de vista preconcepcional y en vistas a reducir el riesgo

de algunos

defectos congénitos, es recomendable conocer la edad del compañero

sexual ya

que cuando el compañero sexual es mayor a 45 años, se ha visto su

asociación con

un aumento en el riesgo para nuevas mutaciones de tipo dominante.

Ocupación

Ciertas condiciones de trabajo han sido asociadas con un aumento en

resultados





perinatales adversos (aborto, muerte fetal, parto de pretérmino, bajo

peso al nacer y algunos defectos congénitos). Entre dichas condiciones

se pueden citar:

• Trabajar más de 10 horas por día.

• Permanecer de pie por más de 6 horas en forma continua.

• Exposición a tóxicos químicos (incluyendo agentes anestésicos,

solventes y pesticidas). Las mujeres que puedan tener una exposición

laboral a estas sustancias, deberán ser aconsejadas para cambiar sus

labores antes de embarazarse o apenas lo sepan. Hasta el momento no

existe evidencia de riesgo teratogénico por exposición paterna a estos

mismos agentes.

Antecedentes personales

Conocer las enfermedades que padece la paciente es un punto

sumamente importante en la definición de la consulta pregestacional,

pues podremos planear el embarazo en el momento más conveniente y

evitar la aparición de complicaciones con la aplicación de los

tratamientos más adecuados antes y durante la gestación.

La utilidad de la consulta pregestacional en mujeres con un proceso

patológico crónico permite:– Establecer si la enfermedad es causa de disminución de la fertilidad

en la mujer.

- Comprobar que todas las pruebas diagnósticas necesarias para el

correcto estudio de la enfermedad se han realizado, especialmente si

algunas de ellas no son apropiadas durante el embarazo por riesgos

para el feto.





– Determinar que el tratamiento ha sido el apropiado, si va a ser posible

continuarlo o por el contrario se deberá modificar o suspender.

– Informar a la paciente de los riesgos que la enfermedad o el

tratamiento suponen para el feto: viabilidad, prematuridad,

malformación o alteraciones en el crecimiento y desarrollo.

– Informar a la paciente de los riesgos que el embarazo suponen para

su enfermedad: aumento o no de la morbimortalidad.

En definitiva, se trata de situar a la mujer en las mejores condiciones de

salud antes de iniciar la gestación, y seleccionar el momento más

adecuado para la concepción. O en el peor de los casos desaconsejar la

gestación.

Un ejemplo de los beneficios potenciales de la consulta preconcepcional es

la diabetes mellitus insulino-dependiente, en la que el control óptimo de la

glucemia durante el período periconcepcional reduce el riesgo de

malformaciones congénitas y de aborto espontáneo. En otras como

hipertensión pulmonar (mortalidad materna del 50%), enfermedades

cardiovasculares severas, insuficiencia renal grave, etc., tendremos menor

opción de actuar y se desaconsejará la gestación. Y otras se asocian con

un resultado perinatal adverso como diabetes mellitus no controlada,

hipertensión arterial crónica, fenilcetonuria (microcefalia y retraso mental),

hipertiroidismo (tirotoxicosis fetal) y lupus eritematoso, tanto por la propia

enfermedad como por los fármacos utilizados para su tratamiento, como

cumarina (dismorfismo facial fetal), anticonvulsivos (defectos del tubo

neural), hipotensores (inhibidores de la enzima convertasa de la

angiotensina asociados con insuficiencia renal y muerte fetal), etc.





Cada enfermedad requiere una valoración específica, y será fundamental

la colaboración entre el obstetra y el especialista que trata la enfermedad

correspondiente.

Antecedentes reproductivos

Se incluye en esta apartado el interrogatorio sobre:

– Conducta sexual (métodos anticonceptivos utilizados, contacto con

parejas de riesgo, antecedente de enfermedad de transmisión sexual...)

– Antecedentes ginecológicos (alteraciones del ciclo menstrual, patología

orgánica en el aparato reproductor, cirugía previa, historia de

esterilidad...)

– Antecedentes obstétricos (evolución del embarazo y término de los

mismos). Una de las razones más frecuentes que hace que una pareja

acuda a la consulta preconcepcional es el antecedente de un mal

resultado reproductivo, como abortos espontáneos repetidos, defectos

congénitos, muertes perinatales y nacidos con lesión residual.

Escaso intervalo intergenésico

Cada mujer tiene derecho a decidir el momento que considera oportuno

para tener su

próximo hijo, precisamente la “oportunidad” debe estar definida entreotros factores

por el conocimiento real del riesgo que implica una nueva gravidez con un

período intergenésico corto o demasiado largo.

Los estudios disponibles para establecer el intervalo intergenésico ideal

luego de un hijo nacido vivo no son suficientes por el momento, de tal

forma existen evidencias que sugieren que un intervalo menor a 18 meses





comporta mayor riesgo de morbimortalidad materno-perinatal, mientras

que otros autores sostienen que el riesgo hasta los 27 meses. En base a

estas discrepancias un grupo de expertos convocados por la OMS

estableció, en forma arbitraria, recomendar como seguro un intervalo

mínimo de 24 meses. Mientras tanto en los casos de embarazos que

terminaron en aborto se recomienda, como seguro, un intervalo mayor a 6

meses.

Paridad

La paridad ha sido descrita como uno de los factores de riesgo para la

mortalidad perinatal y morbi-mortalidad materna. La paridad elevada

(cuatro o más embarazos) aumenta al doble el riesgo de muerte fetal

intraparto. Ya que este es un factor de riesgo no modificable se deberá

advertir a las mujeres sobre este para ayudar a decidir si es conveniente o

no una nueva gestación. En caso que opten por un nuevo embarazo se

deberá extremar el cuidado durante el prenatal y especialmente en el

parto y postparto.

Aborto previo

Ya se mencionó la importancia de aconsejar a la mujer que desea un

nuevo embarazo en asegurar un período intergenésico mayor a 6 meses

luego de un aborto para reducir los riesgos de enfermedad o muerte

materno-neonatal. Pero también es relevante conocer el o los

antecedentes de abortos previos. La pérdida recurrente del embarazo,

definida como la aparición de 3 abortos espontáneos consecutivos deberá

orientar al profesional en una búsqueda activa de malformaciones

uterinas, incompetencia cervical, defectos hormonales o incluso





enfermedades infecciosas como la sífilis ya que esta ITS está en aumento

y se caracteriza por generar una placentitis capaz de matar embriones y

fetos. Ya los antiguos obstetras definían a la sífilis como “la escalera

ascendente a la vida”, entendiendo que en los primeros años de infección

se producían muertes fetales cada vez más tempranas y que con el paso

de los años la enfermedad se hacía menos agresiva para el feto dejándolos

nacer a edades cada vez mayores.

Muerte fetal previa

En la consulta preconcepcional se intentará evaluar el riesgo de repetición

de la muerte fetal en un futuro embarazo, para asesorar a la mujer en las

posibilidades de repetir el fenómeno y para planificar el cuidado que

deberá recibir en el futuro embarazo. Hacer esta evaluación por la historia

clínica no siempre es fácil, incluso cuando se dispone del informe de

necropsia del feto y la histopatología de la placenta u otros órganos. Habrá

ocasiones en las que se deberá recurrir a exámenes de laboratorio como

pruebas de tolerancia a la glucosa, anticuerpos anticardiolipinas y estudios

específicos de la coagulación.

Durante un futuro embarazo podrán repetirse estos exámenes, intensificar

el control prenatal, incorporar estudios ultrasonográficos morfológicos y

funcionales, etc.

Parto de pretérmino

El nacimiento de pretérmino es una de las principales causas de muerte

neonatal. Las mujeres que han tenido un nacimiento de pretérmino antes

de las 35 semanas tienen un riesgo de 10 a 15% de repetir otro





nacimiento de pretérmino. Ese riesgo puede llegar aumenta a un 40%

después de 2 y a un 60% después de 3 nacimientos de pretérmino.

Además del antecedente de parto de pretérmino se ha visto que otros

factores se asocian con el riesgo de presentar un parto de pretérmino,

entre ellos se citan:

• peso de la mujer al inicio del embarazo menor a 50 kilos o índice de

masa corporal

menor 18.5 kg/m2,

• tabaquismo,

• intervalo intergenésico menor a 12 meses,

• cuello cervical acortado ecográficamente.

La importancia de estos factores permitirá aplicar medidas correctivas

previas a un

nuevo embarazo.

Restricción del crecimiento intrauterino (RCI)

Existen factores de riesgo que se vinculan con la posibilidad de un RCI en

una futura

gestación, dichos factores son el bajo peso preconcepcional de la mujer,

mujeres menores de 16 años o mayores a 35 años, un corto intervalo

intergenésico, tabaquismo y abuso de sustancias, así como otras

enfermedades tales como, afecciones cardiovasculares, hipertensión,

insuficiencia renal, inmunopatías, anemia, etc.

Cesárea previa

La cesárea como forma de terminación del embarazo es cada vez más

común en nuestra región y en el mundo. Debido a la mejora de las





técnicas quirúrgicas y anestésicas los malos resultados vinculados a ella

han disminuido. Pero aún así, la cesárea sigue siendo más riesgosa que un

parto normal y las cesáreas iterativas representan mayor riesgo de rotura

uterina e inserciones placentarias anormales, lo que puede llevar a

hemorragias graves, aún en mujeres en las que se planea una cesárea

electiva.

En una mujer que se quiere embarazar es necesario conocer algunos

aspectos de la historia de la o las cesáreas previas para orientar acerca de

riesgos en futuras gestaciones, tales aspectos son:

• tipo de incisión (las incisiones en T comportan mayor riesgo de rotura

uterina sobre

las longitudinales y éstas mayor riesgo que las transversales

segmentarias),

• Antecedente de infección de la herida quirúrgica, en especial de

infecciones parietales profundas que podrían provocar una cicatrización

anormal que conlleve a mayor riesgo de rotura uterina o hemorragias por

placentación anormal,

• Tiempo transcurrido, períodos interparto menores a 18 meses tienen

mayor riesgo materno,

•Cantidad de cesáreas previas, el riesgo de rotura uterina parece estar

más influido por el tipo de incisión que por el número de cesáreas.

En base a todos estos aspectos una mujer que acude a consulta

preconcepcional deberá ser informada sobre el mayor riesgo de rotura

uterina, hemorragias por placentación anormal y advertirlas del riesgo en





el uso de oxitócicos para inducir el parto, especialmente en el uso de

Misoprostol.

Malformaciones uterinas

Pueden encontrarse en mujeres con una historia reproductiva normal, pero

son mucho más frecuentes en aquellas con pobres resultados obstétricos;

en especial las que han sufrido pérdidas recurrentes entre el primer y

segundo trimestre del embarazo.

Se estima que hasta 1 de cada 4 mujeres con pérdida recurrente del

embarazo puede presentar una anomalía uterina. Las anomalías más

frecuentes son la hipoplasia uterina y los tabiques intrauterinos.

La historia clínica de pérdidas recurrentes caracterizada por el inicio de

contracciones

prematuras espontáneas (a diferencia de las incompetencias cérvico

ístmicas donde el

parto o aborto suele iniciarse y hasta producirse sin contracciones)

permite sospechar

una anormalidad uterina. Estudios imagenológicos como la

ultrasonografía, la histerosalpingografía, la tomografía axial computarizada

y hasta la resonancia nuclear

magnética permiten aproximarse al diagnóstico.

Una vez establecido el diagnóstico la decisión de efectuar tratamientos

quirúrgicos

deberá ser evaluada con la mujer, su pareja (si la hay) y con el especialista

Antecedentes familiares





Si existe algún antecedente de enfermedad hereditaria, se debe realizar

un consejo genético apropiado a la pareja; explicando la historia natural de

la enfermedad, su repercusión física, psíquica y social (tanto en el sujeto

afecto como en su entorno familiar) y las posibilidades terapéuticas

existentes. Se informará de las opciones de diagnóstico prenatal y de las

opciones disponibles en el caso de que el feto estuviese afectado.

Tabla 1: Antecedentes familiares sobre los que se debe obtener información en

la consulta preconcepcional.

Anomalías

cromosómicas

Distrofia muscular

Defectos del tubo

neural

Hemoglobinopatías

Retraso mental Fenilcetonuria Fibrosis quística Hemofilia

Estilo de vida Se incluyen factores psíquicos, sociales, ambientales,

nutricionales, tóxicos, etc.

Tabla 2 . Factores psicosociales sobre los que se debe obtener

información en la consulta preconcepcional.

• Consumo de tabaco.

• Consumo de alcohol.

• Consumo de drogas ilegales.

• Actividad laboral.

• Exposición a tóxicos

ambientales (hogar y laboral).

• Exposición a teratógenos.

• Estrés.

• Ejercicio.

• Nutrición y dietas.

• Ambiente en el hogar:

– Violencia.

– Economía.

– Apoyo familiar y social.

• Mascotas (gatos).

• Deseo de la gestación.





• Estado mental.

2.- EXAMEN CLÍNICO Y PRUEBAS DE LABORATORIO.

i. Exploración física

Es el segundo paso tras haber realizado una historia clínica en la que

conste la información anteriormente descrita.

Se deberá realizar una exploración general destinada a identificar los

signos de una enfermedad sistémica, incluyendo medidas del peso, la talla

y la tensión arterial. Y una exploración ginecológica y mamaria.

ii. Pruebas complementarias

La selección de las exploraciones complementarias debe ser individual

para cada paciente en función de los hallazgos obtenidos en la historia

clínica y en la exploración física, así como de la prevalencia de

determinadas enfermedades en la población. Las recomendadas en

nuestro medio se resumen en la siguiente tabla.





Grupo, Rh y Coombs indirecto

La detección de los anticuerpos mediante la realización de Coombs

indirecto no se debe limitar a la mujer que es Rh negativa, sino que se

debe realizar en todas las mujeres.

Aunque la isoinmunización Rh es la más frecuente, otros anticuerpos

también pueden causar la enfermedad. Si la mujer tiene anticuerpos

contra cualquiera de estos antígenos la determinación de Coombs

indirecto es positiva.

Una vez que se detecta la existencia de un anticuerpo se debe determinar

su especificidad, para valorar su importancia clínica en relación con el

riesgo de enfermedad hemolítica perinatal y aconsejar a la pareja sobre el

riesgo potencial para el futuro embarazo.

Rubéola





La primoinfección en la mujer embarazada supone un riesgo teratógeno

para el feto (sordera neurosensorial, retraso mental, malformaciones

cardíacas, cataratas, etc.), de 50-90% en primer trimestre y del 4%

posteriormente.

La infección o la inmunización (vacunación) confieren inmunidad

permanente, pero alrededor de un 10% de las mujeres en edad

reproductiva no tienen anticuerpos protectores.

Por este motivo, se debe realizar el cribado de rubéola en la consulta

preconcepcional, para identificar a aquellas mujeres no inmunizadas y por

ello susceptibles de presentar infección. La mujer susceptible debe ser

vacunada antes de la concepción y advertida de que debe evitar la

gestación, utilizando un método contraceptivo eficaz, durante los tres

meses siguientes a la vacunación. Si una mujer embarazada es vacunada

de forma inadvertida o si comienza el embarazo en los tres meses

siguientes a la vacunación debe ser informada de los riesgos potenciales,

aunque el riesgo teratógeno es bajo.

Toxoplasma

Al igual que la rubéola, la afectación fetal sólo es posible con la

primoinfección. El riesgo de infestación fetal es mayor conforme avanza laedad gestacional, sin embargo, los efectos teratogénicos serán de menor

gravedad. Pero, debido a la no existencia de una vacuna eficaz como

ocurre en la rubéola, el cribado sistemático de toxoplasmosis en la

consulta preconcepcional es un tema controvertido.

El título de IgG específica <10 UI/ml identifica a la mujer en situación de

riesgo de adquirir la infección, permite la educación de la mujer en cuanto





a las medidas preventivas de la enfermedad (evitar contacto con animales

como gatos, gallinas, palomas, etc. y evitar el consumo de carne cruda o

poco cocida), el reconocimiento de la clínica de la infestación (fiebre,

fatiga, adenopatías...) y por tanto el tratamiento precoz de la

seroconversión durante el embarazo (espiramicina y en el tercer trimestre

pirimetacina).

Sífilis

La incidencia de sífilis materna es aproximadamente de un del 0,2%,

actualmente en aumento por el número de población inmigrante en

nuestro medio. Alrededor del 60% de los fetos se infectarán por

transmisión vertical y/u horizontal, de estos, el 20% finalizarán en aborto o

muerte intrauterina, 40% serán normales y 40% presentarán secuelas.

Es por ello que el cribado de sífilis esté indicado en la consulta

pregestacional. Se realizará mediante pruebas reagínicas, VDRL o RPR. En

caso de ser positivas, se confirmarán con pruebas treponémicas, TPHA, TPI

o FTA-Abs. El algoritmo diagnóstico en la consulta preconcepcional es el

siguiente:

VIH





Mientras que en la consulta prenatal se realizará cribado a todas las

embarazadas, en la consulta preconcepcional será ofertado, y por tanto la

realización es voluntaria. Se determinará la presencia de anticuerpos

contra el virus con pruebas indirectas, generalmente mediante ELISA, y en

caso de ser positiva se confirmará con métodos indirectos que detectan

antígenos, proteínas o el propio cultivo viral.

De confirmarse también se realizará estudio a la pareja. Si la paciente es

positiva se informará del riesgo de transmisión durante el embarazo, el

parto y el post-parto, así como de las medidas para su prevención,

tratamiento antiretroviral precoz que incluya zidovudina, profilaxis

intraparto con zidovudina intravenosa y cesárea electiva, y supresión de

lactancia natural. Estas medidas reducen la tasa de infección del feto al

1%. Otra medida que podemos llevar a cabo en la consulta pregestacional

es la de iniciar el embarazo cuando se hayan obtenido la condiciones

inmunológicas óptimas (carga viral y CD4) o la de proporcionar la

anticoncepción necesaria en el caso de que la paciente no asuma el riesgo

de infección a su descendencia.Si la mujer no es portadora pero sí su

pareja, se informará de las técnicas de reproducción asistida disponibles

para reducir el contagio.

Virus de la Hepatitis B

La transmisión materno-fetal es posible cuando la madre padece la

enfermedad durante la gestación o si es portadora crónica. El primer

marcador que aparece tras la infección es el antígeno de superficie

(HBsAg) y es esta la prueba que se utilizará como cribado en la consulta





preconcepcional, no obstante no se recomienda de forma sistemática, sino

que será ofertado a aquellas mujeres que presente factores de riesgo

(personal sanitario, parejas de portadores o enfermos, promiscuidad

sexual, drogadicción, pacientes VIH+...)

Un esquema a seguir podría ser el siguiente:

En los casos de HBsAg (+) informaremos a la pareja de:

a) El riesgo de transmisión:

– En nuestro país el 1-2% de la población es portador sano. Tanto en estos

casos como en la hepatitis crónica en riesgo de transmisión vertical está

íntimamente relacionado con la presencia o ausencia de HBeAg, si es (+)

la probabilidad es del 80-90% frente al 5% si es (–). Por lo que en los casos

(+) recomendaremos retrasar la gestación.

– En caso de infección aguda el riesgo de transmisión es del 70% en tercertrimestre y del 10% en los 2 primeros.

b) La vacunación no está indicada.

c) Será necesaria la realización de pruebas seriadas de la función hepática

en el embarazo.





d) Normalmente el embarazo no modifica la evolución de la enfermedad

pero el neonato deberá recibir inmunización activa y pasiva tras el

nacimiento.

e) La única acción preconcepcional que disminuye el riesgo de transmisión

es retrasar la gestación hasta disminución del HBeAg o del carga viral

(signos de replicación y por tanto de infectividad).

Detección de bacteriuria

No existe evidencia sobre si la detección y tratamiento de la bacteriuria

asintomática durante el período preconcepcional tiene alguna ventaja

sobre su realización en la primera consulta prenatal. Debido a la alta

probabilidad de recidiva, incluso si se trata antes de la concepción, es

necesario repetir el cribado una vez que se ha iniciado el embarazo.

Sólo se realizará urocultivo a aquellas pacientes en las que se identifique

alguno de los factores de riesgo: antecedente de bacteriuria, cistitis





recurrente, pielonefritis, diabetes mellitus, anomalías del tracto urinario y

alteraciones neurológicas de la micción.

Varicela

No se recomienda el cribado preconcepcional de la varicela en la población

general. La detección del estado de inmunidad frente a la varicela sólo se

debe realizar en las maestras, mujeres cuya actividad laboral les obliga a

contactos frecuentes con niños y en profesionales sanitarios.

En estas situaciones, si la mujer no está inmunizada y contempla un

embarazo debe ser vacunada recibiendo inmunización activa con virus

vivos atenuados para prevenir una posible exposición perinatal de su

futuro hijo y para evitar presentar las formas clínicas más graves en el

embarazo (en edad adulta existe mayor riesgo de encefalitis y neumonía

por varicela). La vacuna no debe administrarse en mujeres embarazadas

ya que se desconocen sus posibles efectos sobre el feto. Si se realiza la

vacunación preconcepcionalmente, se debe evitar el embarazo en los tres

meses siguientes a su administración.

Se estima un riesgo de defectos congénitos graves (hipoplasia de

extremidades, atrofia cortinal cerebral, atrofia ocular bilateral, cataratas

lenticulares...) de un 2% si el contagio y transmisión fetal durante elprimer trimestre. Si la infección acontece periparto la gravedad es

variable, aumentando la mortalidad neonatal en un 30%, especialmente si

las lesiones cutáneas aparecen los 4 días previos al parto o los 2

siguientes.

Citomegalovirus y Parvovirus B19





No se recomienda su cribado preconcepcional de forma rutinaria ya que ni

existe tratamiento ni vacuna eficaces.

Las mujeres con riesgo de infección como maestras, enfermeras

pediátricas, madres de niños pequeños y esposas de hombres con

contacto frecuente con niños deben ser informadas de que la higiene

personal y el lavado de las manos con jabón tras un contacto potencial son

medidas eficaces para prevenir la infección por CMV, y de que en el caso

de infección por parvovirus la mayoría de los embarazos cursan sin

complicaciones, aunque si se ha asociado mayor incidencia de hidrops y

muerte fetal.

Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoae

No se debe realizar cribado sistemático en la consulta preconcepcional a la

población general. Sólo en aquellas mujeres con antecedente de

enfermedad inflamatoria pélvica, enfermedades de transmisión sexual (en

la mujer o en su pareja) o en caso de promiscuidad sexual. Si la infección

se diagnostica se debe realizar el tratamiento apropiado de la mujer y de

su compañero sexual antes de iniciar el embarazo. Deberán excluirse otras

enfermedades de transmisión sexual entre las que se incluye VIH.

Tuberculosis

No se recomienda el cribado preconcepcional de forma rutinaria en la

población general, sino en los casos con factores de riesgo (antecedente

de tuberculosis, síntomas o signos sugerentes de tuberculosis, convivencia

con personas infectantes, trabajadores en hospitales, asilos o prisiones...).





La prueba cutánea de la tuberculina es el mejor método de cribado

primario en poblaciones de alto riesgo, mientras que la radiografía de

tórax se recomienda cuando se ha producido una conversión reciente, ya

que el riesgo de desarrollar una enfermedad activa es especialmente alto

en los dos primeros años después de la conversión, en aquellos con

prueba positiva y momento desconocido de la conversión o cuando existen

síntomas o signos sugerentes de tuberculosis.

Aunque los fármacos antituberculosos son generalmente seguros durante

el embarazo, utilizando diferente pauta a la habitual, es mejor retrasar la

gestación hasta finalizar el tratamiento.

Cariotipo de los padres

Las indicaciones de cariotipo en la consulta preconcepcional son:

• Padres de niños con alguna enfermedad cromosómica.

• Esterilidad (Síndrome de Klineffelter, Síndrome de Turner, feminización

testicular).

• Pareja con dos o más abortos espontáneos (está recomendado hacer el

cariotipo fetal de estos abortos).

Cribado de portadores de anomalías genéticas

Únicamente se realizarán en casos de alto riesgo en los que existan varios

antecedentes en la familia. Ejemplos son la hemofilia o la fibrosis quística.

Además del cribado de portadores en la pareja se informará de la

posibilidad de diagnóstico genético preimplantacional en el feto mediante

técnicas de reproducción asistida si así fuese posible.

3.- ACCIONES EDUCATIVAS Y PROMOTORAS DE LA SALUD.





La consulta preconcepcional es la oportunidad de que una pareja joven y

motivada acuda al médico y sobre ella puedan emprenderse acciones

promotoras de salud, no solamente relacionadas con la gestación.

Nutrición

Puesto que se dedicará un capítulo a este aspecto se resumirá brevemente

algunos aspectos:

– Como en cualquier otro momento de la vida la dieta debe estar basada

en un adecuado equilibrio en el consumo de grasas, proteínas y

carbohidratos.

– El aporte de vitaminas y oligoelementos debe ser el adecuado.

o Calcio y Vitamina D. Los requerimientos en el embarazo y

lactancia son superiores, y el aporte será crucial tanto para el

desarrollo fetal, como para le prevención de osteoporosis en edad

más avanzada. Pregestacionalmente se han de consumir 1.000

mg de calcio al día (3 raciones de productos lácteos) y 100 UI de

vitamina D. Junto a una exposición solar adecuada.

o Vitamina A. La mujer debe ser informada de que no debe

consumir más de 10.000 UI/día de vitamina A, ya que dosis

superiores se asocian con un aumento del riesgo de defectos alnacer.

o Hierro. La dosis recomendada es de 30 mg de hierro elemental al

día (150 mg de sulfato ferroso) debería comenzar antes de la

concepción.

o Folatos. La ingestión recomendada de folatos para las mujeres en

edad reproductiva es de 0,4 mg/día, para las mujeres





embarazadas de 0,6 mg/día y durante la lactación de 0,5 mg/día.

Como el riesgo de tener un hijo con un defectos del tubo neural

(DTN) disminuye según aumenta la ingestión materna de folatos

y una gran proporción de mujeres toma con los alimentos menos

cantidad de la que confiere protección frente a los DTN, es lógico

intentar modificar los hábitos alimenticios de la población para

que consuma más alimentos ricos en folatos como vegetales de

hoja verde, hígado, frutas (zumo de naranja), cereales,

legumbres, levaduras y frutos secos. Diseñar un menú que

cumpla con el objetivo de aportar 0,4 mg/día de folatos además

de las cantidades adecuadas de todos los nutrientes es muy

complicado. Por esta razón se recomienda la suplementación con

preparados farmacológicos

o Yodo. La carencia de yodo durante el desarrollo prenatal es la

principal causa de retraso mental y parálisis cerebral evitable

en el mundo. La OMS estima que un 38% de la población

mundial, están en riesgo de yododeficiencia, al igual que

ocurre con los folatos dada la complicada elaboración de una

dieta que reúna todas las recomendaciones es aconsejable la

suplementación farmacológica.

Peso corporal

Tanto la obesidad como la excesiva delgadez, son perjudiciales para la

salud de la madre y el feto. El exceso de grasa corporal es causa de

alteración en la regulación de las hormonas femeninas dando lugar a





trastornos de la ovulación y reduciendo la fertilidad, por lo que en la

consulta preconcepcional informaremos de ello.

Así mismo el sobrepeso influye de manera muy negativa en el evolución

de la gestación y el parto, aumentando la incidencia de preeclampsia,

muerte fetal intrauterina, cesárea, parto instrumental, distocia de

hombros, aspiración de meconio y muerte neonatal. Por lo que es

aconsejable intentar normalizar el peso antes de la concepción mediante

dieta y ejercicio físico.

La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa son trastornos graves. Para su

correcto tratamiento se requiere largo tiempo y modificaciones en la

conducta, por lo que debe remitir a la paciente a una consulta

especializada antes de que el embarazo comience.

Ejercicio

La practica de ejercicio físico de forma regular es muy beneficiosa para la

salud. Tanto en periodo pregestacional como gestacional, se recomendara

la realización de deporte aeróbico, evitando el deporte de contacto, y

aquellos que sobrecargan las articulaciones. Hay que informar a las

mujeres que realizan un programa de entrenamiento intenso durante el

periodo preconcepcional del riesgo teratógeno potencial de la hipertermia,especialmente durante las primeras semanas del embarazo. La mujer debe

evitar los baños calientes prolongados y saunas, ya que también pueden

contribuir a la hipertermia corporal.

Tanto los médicos como las mujeres se preguntan sobre las limitaciones a

las que debe someterse una embarazada para evitar un compromiso en el

crecimiento y en el desarrollo del embrión o del feto. Por otro lado, y a la





luz del comportamiento actual de las embarazadas, podríamos

preguntarnos si en el pasado –o aun en el presente– no nos hemos

mostrado demasiado restrictivos en cuanto a la actividad física, o bien

hemos creído que el ejercicio físico podría afectar de variadas maneras la

fisiología de una mujer gestante.

Sin embargo, en la actualidad, la actitud positiva hacia el ejercicio muestra

que una de cada dos mujeres embarazadas realizan algún tipo de

actividad física durante el embarazo. La información científica de la que

disponemos muestra que deberíamos tener una actitud más liberal y

positiva hacia la práctica de los ejercicios físicos en las mujeres que cursan

un embarazo de bajo riesgo, como una forma de promover el bienestar

tanto de la madre como del feto. Inclusive, datos recientes muestran que

los beneficios podrían extenderse a los niños, aún después del nacimiento.

Consejería:

• Beneficios maternos de una ejercitación continua durante y luego

del embarazo

El ejercicio físico durante el embarazo y después del parto:

• Beneficia el control del incremento de peso y la función

cardiovascular.• Disminuye el incremento de peso y el depósito de grasa corporal.

Persiste luego del parto.

• Mejora la sensación de bienestar y disminuye el estrés de la vida

corriente y el músculo esquelético.

• Podría mejorar la duración y la seguridad del parto.

• Favorece la recuperación luego del parto.





• Beneficios de una ejercitación continua durante el embarazo, para el

niño

• Disminuye el compromiso de la salud fetal durante el parto

• Disminuye la grasa corporal en los primeros 5 años

• Mejora el desarrollo neurológico al nacimiento y en los primeros 5

años

• Es probable que el efecto beneficioso se mantenga en la edad adulta

(aún debe confirmarse).

Recomendaciones para la embarazada

Adviértale a su médico que usted realiza un plan semanal de ejercicios

físicos y analice los efectos del mismo sobre el embarazo.

Si nunca ha realizado ejercicios o tiene un hábito sedentario y desea iniciar

un plan, consúltelo con sumédico.

• El ejercicio limitado, tres o más veces por semana, no parecería

aumentar los riesgos de un embarazo sin complicaciones y aun

mejoraría los resultados.

• Efectúe ejercicios de precalentamiento previos y de relajación

posteriores.

• Use ropa adecuada y, sobre todo, un buen calzado.

• Evite los ejercicios violentos a más de 3.000 metros de altura sobre

el nivel del mar.

• Ejercítese de manera regular.

• No coma dos a tres horas antes del ejercicio.





• Si aparecieran durante el ejercicio contracciones, un sangrado

vaginal o una pérdida de líquido por vagina, suspéndalo y consulte

con su médico.

Hábitos tóxicos

Tabaco

Es la causa evitable más importante de bajo peso al nacer y de muerte

perinatal; aumenta el riesgo de aborto espontáneo, reduce el crecimiento

postnatal y se asocia con el síndrome de muerte súbita del lactante.

La mejor decisión que puede tomar una pareja fumadora es interrumpir el

consumo de tabaco antes de la concepción. Los programas para ayudar a

dejar de fumar deben ser introducidos en el período preconcepcional y no

una vez iniciada la gestación.

Consejería:

El consejero debe recordar que no se debe trabajar solamente sobre la

culpa, habida cuenta de que el hábito de fumar implica un

comportamiento adictivo muy complejo e influenciado por factores físicos,

emocionales y sociales. El objetivo a lograr es la modificación del

comportamiento, sabiendo que atentan contra este objetivo la

dependencia química de la nicotina que produce sensación de placer,relajación

y sedación, lo que provoca una disminución en la ansiedad, una mejoría en

el humor y una mejora en algunas capacidades

En cambio, sugerimos hablar de los beneficios de prevenir futuros

problemas y no de la causalidad d del tabaco respecto, por ejemplo, de un

pobre pasado reproductivo





. Inclusive, puede resultar importante investigar cómo fueron los intentos

para dejar de fumar en el pasado y los beneficios de intervenir sobre los

aspectos tanto positivos como negativos.

Otro punto interesante a tener en cuenta es el hecho de que muchos

fumadores temen que dejar de fumar se asocie a un exagerado aumento

de peso. Sin embargo, existen evidencias que indican que el 70% de los

fumadores que abandonan el consumo de cigarrillo no aumentan de

peso , o bien incrementan apenas 2-4 kilos. También

resulta útil considerar que los efectos y los síntomas relacionados con la

abstinencia de cigarrillos se observan únicamente en la mitad de las

personas que dejan de fumar

y que, de existir, se limitan a la primera y la segunda semanas. Los más

frecuentes suelen ser la tos, la sequedad de mucosa y la cefalea; todos

estos síntomas, además, pueden ser morigerados mediante la práctica de

ejercicios físicos, el consumo abundante de líquidos o el consumo de goma

de mascar. En la actualidad se están investigando la administración de

parches de nicotina o la toma de antidepresivos.

Hoy se sabe con cierta precisión que aquellas mujeres que dejan de fumar

alrededor de la semana 20 tienen hijos cuyos tamaños y peso son

similares a los de las mujeres no fumadoras . Esto se debería a que la

mayor parte del crecimiento del peso fetal se logra en el tercer trimestre y

es precisamente en este período donde mayor es el impacto del tabaco

que ocasionaría una disminución en la acumulación de grasa.

Alcohol





El consumo de alcohol durante el embarazo se asocia con anomalías

craneofaciales, retraso del crecimiento prenatal y postnatal y defectos del

sistema nervioso, y un amplio espectro de alteraciones en la conducta del

niño desde hiperactividad hasta retraso mental que se manifiestan desde

el período neonatal con el síndrome de abstinencia.

El alcohol atraviesa rápidamente la placenta, por lo que ocasiona al feto

una importante cantidad de trastornos en el crecimiento morfológico y en

el comportamiento neurológico. Si bien el mecanismo exacto por el cual se

produce aún se desconoce, sus efectos deletéreos dependen de la dosis,

el momento de exposición y las características personales.

Probablemente dependa de la depleción de Zinc y Magnesio tanto en la

madre como en el feto. Ambos minerales parecerían tener un papel muy

importante en la síntesis de ADN y ARN.

Asimismo, el alcohol interfiere en la síntesis de proteínas, lo que explicaría

el frecuente retardo de crecimiento en estos niños. Cuanto mayor sea el

consumo de alcohol, mayores serán sus efectos deletéreos sobre el feto.

La exposición a grandes cantidades de alcohol produce los siguientes

efectos:

Primer trimestre: predispone al aborto espontáneo.

Segundo y tercer trimestre: restricciones en el crecimiento pre y postnatal

(peso corporal, la longitud y la circunferencia craneana por debajo del

percentilo 10), esto es, un retardo del crecimiento intrauterino, un

inadecuado incremento de peso y una estatura pequeña.

Anomalías faciales caracterizadas por la presencia de párpados cortos,

achatamiento de la cara por hipoplasia del maxilar, y pobre desarrollo del





labio superior. Microcefalia, hipoplasia del cerebelo, y la agenesia de un

segmento cerebral. Luego del nacimiento: Estos niños muestran

problemas en el aprendizaje y en el comportamiento social. Son frecuentes

en ellos el retardo mental, el tardío comienzo de la aplicación del lenguaje

y los déficits de atención. Asimismo, muestran dificultades en desarrollar

habilidades de acuerdo a la experiencia, un pobre razonamiento y poca

memoria.

Por ello, Se debe desaconsejar el consumo de alcohol e identificar a la

mujer con problemas relacionados con el alcohol para incluirla en

programas de desintoxicación antes de iniciar la gestación.

Consejería:

• Estime el consumo de alcohol en la embarazada.

• Explique los efectos del alcohol sobre el pronóstico del embarazo.

• Sugiera limitar el hábito de consumo de bebidas alcohólicas.

• Evite las tácticas culpógenas o que inducen al miedo.

• Revise en cada consulta el comportamiento al respecto.

• De ser necesario, derivar a la embarazada a un programa

especializado.

• Documente en la historia clínica el diagnóstico y la derivación.

• Identifique los factores de riesgo que se asocian con un pobre

pronóstico reproductivo. Tal es el caso de un inadecuado estado

nutricional, consumo de tabaco o consumo de drogas psicotrópicas

Drogas

El cannabis ha demostrado ser teratógeno a dosis altas en animales.





Existen diversos estudios que han mostrado una fuerte asociación entre el

consumo de cocaína y una mayor incidencia de anomalías congénitas.

Estos autores especularon que los efectos vasoconstrictores de la cocaína

podrían explicar las diferencias encontradas. Otro estudio evidenció otros

riesgos materno fetales, tales como una mayor incidencia del

desprendimiento de la placenta, anomalías durante

el trabajo de parto, una mayor incidencia de aborto espontáneo y ruptura

prematura de membranas.

Los efectos fetales y en el recién nacido ocasionaron probablemente una

mayor incidencia de bajo peso por menor edad gestacional y retardo del

crecimiento intrauterino, anomalías del comportamiento, anomalías

congénitas y muerte súbita, enterocolitis necrotizante y accidentes

cerebrovasculares.

Asimismo, no debemos olvidar que los consumidores de cocaína muestran

un mayor riesgo de padecer un infarto de miocardio, accidentes

cerebrovasculares, hemorragia subaracnoidea, hipertensión

arterial,convulsiones, hiperpirexia, edema pulmonar y muerte súbita

. Los medios de difusión suelen mencionar –aunque sin soporte

bibliográfico– un comportamiento irregular en los hijos de madres

consumidoras de cocaína; sin embargo, mientras no se demuestre

fehacientemente sugerimos no utilizar este argumento como parte del

asesoramiento.

La heroína produce crecimiento intrauterino restringido (CIR) y

malformaciones congénitas.





Las anfetaminas se relacionan con labio leporino y paladar hendido,

defectos cardíacos, CIR y parto pretérmino.

Un estudio realizado en la Universidad Carleton no encontró diferencias

entre aquellas mujeres que consumían marihuana en forma moderada y

aquellas que no la consumían, en relación con la tasa de abortos,

complicaciones del parto o la duración del trabajo de parto

En cambio, las mujeres que consumían marihuana de manera sostenida

presentaron embarazos más cortos, disminución en el incremento del peso

materno, y recién nacidos con una reacción disminuida a los estímulos

luminosos y con un mayor temblor. Sin embargo la marihuana, al igual que

el cigarrillo, disminuye el aporte de oxígeno y aumenta los niveles de

monóxido de carbono en la sangre materna, lo que supuestamente

debería interferir en el crecimiento fetal a pesar de que este aspecto no ha

tenido confirmación.

Consejería:

Los objetivos del asesoramiento preconcepcional con respecto al consumo

de drogas ilícitas son:

• Identificar a las mujeres que reportan consumo de drogas

pasado o actual;• Educar a las mujeres y, si lo desean, a sus parejas sobre los

efectos materno fetales nocivos de la exposición a las drogas;

• Identificar las condiciones de alto riesgo obstétrico.

Debido a que la prevalencia no muestra diferencias en los distintos

ámbitos socio-económicos, todas las mujeres debieran ser advertidas

sobre los riesgos a los que se exponen ante el consumo de drogas.





También resulta importante, igual que en el caso del consumo de tabaco o

alcohol, analizar las razones de dicho comportamiento, razones que con

frecuencia están relacionadas con la presión del grupo o con estados

depresivos. Asimismo, es importante contar con algunas direcciones a las

cuales se pueden referir a las mujeres en el caso de que deseen asistencia

específica para iniciar una programa de rehabilitación.

Las consumidoras de heroína difícilmente consulten antes de la

concepción. Sin embargo, en caso de que lo hagan, deberían ser derivadas

a un programa especial antes de la concepción. Asimismo, se debería

enfatizar la investigación de infecciones provocadas por el VIH y hepatitis

B y C, sea por las distintas rutas de administración de drogas como por la

actividad sexual.

Intervenciones

Se basa en la suplementación con folatos para la prevención primaria de

los DTN, la suplementación con yoduro potásico para mejorar el desarrollo

neurológico del feto (fundamentalmente evitar el cretinismo), y las

acciones específicas descritas previamente en función de los factores de

riesgo identificados. (control de glucemia si diabetes, aporte de ácido

acetil salicílico con o sin heparina en caso de trombofilia…).

Suplementación farmacológica con ácido fólico

El factor ambiental con más influencia sobre la aparición de defectos del

tubo neural (DTN) es la dieta, y más concretamente la ingesta de ácido

fólico.

Múltiples estudios han confirmado que la suplementación farmacológica

con folatos es la medida más eficaz para reducir los DTN, ya que la

elaboración de una dieta que contenga el aporte necesario de ácido fólico





y el de todos los demás nutrientes recomendados sería una medida

compleja y poco factible para la mayoría de las mujeres de nuestra

sociedad actual.

Para que el aporte sea efectivo debe llevarse a cabo desde el período

preconcepcional y al menos las 4 semanas siguientes de la concepción, ya

que es cuando tiene lugar el desarrollo de tubo neural, esto es 2 semanas

después de la primera falta menstrual, momento en el que la mayoría de

mujeres no habrán acudido a la consulta prenatal o bien a la consulta de

atención primaria y por tanto no se beneficiarán de los efectos protectores

de DTN. Es por tanto necesario realizar campañas educativas para que la

mujer y los profesionales sanitarios inicien la suplementación en el periodo

preconcepcional. Se mantendrá el aporte farmacológico hasta el final del

primer trimestre. No existe una reducción apreciable del riesgo cuando el

suplemento es irregular o se inicia a partir del segundo mes de la

gestación.

La dosis recomendada para la prevención de los DTN con ácido fólico es la

menor que ha demostrado su eficacia en los ensayos clínicos

randomizados, que son los que pro-porcionan la evidencia científica de

más alta calidad. De esta manera la mayoría de los organismos sanitarios

incluyendo la SEGO (Sociedad española de Ginecología y Obstetricia) y el

ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) recomiendan

administrar al menos 4 mg/día de ácido fólico a las mujeres con el

antecedente de un embarazo afectado por un DTN y en aquellas sin el

antecedente





0,4 mg/día (que junto con los 0,25 mg aportados en la dieta alcanzarían

los 0,6 mg recomendados en la gestación). No obstante, aunque esta es la

menor dosis eficaz, es aconsejable aportar 0,8 mg junto con una dieta

equilibrada.

Los estudios más recientes afirman que el aporte con 400 μg/día reduce la

incidencia de DTN en un 36%, y con 4 mg/ día en un 82%. Se cree que los

riesgos de unos niveles elevados de folatos en sangre son mínimos, pues

se trata de una sustancia no tóxica que se excreta fácilmente por orina,

por ello algunos autores recomiendan dosis de 4 mg incluso en mujeres de

bajo riesgo, sin antecedente de hijo con DTN.

No se recomienda la utilización de preparadas multivitamínicos, ya que el

aumento de la dosis necesario para lograr el aporte recomendado de

folatos, tiene riesgos potenciales para la madre y el feto, sobre todo por el

efecto teratógeno del exceso de vitamina A.

Suplementación periconcepcional con yodo

El cretinismo por carencia de yodo es la causa más frecuente de retraso

mental evitable en el mundo

La deficiencia de yodo durante el periodo fetal y postnatal puede dar lugar

a retraso en el desarrollo mental y psicomotor, tanto más grave cuanto

mayor haya sido la carencia de yodo y cuanto antes se haya padecido.

Muchos déficit se han hecho ya irreversibles antes de la mitad de la

gestación, por lo que hay que asegurar una ingesta adecuada de yodo

(250-300 μg/día) desde el comienzo del embarazo, preferiblemente antes

de su comienzo, es decir en el periodo preconcepcional.





Las necesidades diarias de yodo varían a lo largo de la vida y se duplican

durante el embarazo y la lactancia. El ingreso dietético recomendado de

yodo durante el embarazo y la lactancia de 250-300 μg/día.

Se recomienda realizar yodoprofilaxis basada en:

– Sustituir la sal común por la sal yodada en la comida habitual.

– Prescribir de forma sistemática un suplemento de yodo (yoduro potásico)

en una dosis de al menos 200 μg/día.

La dosis nociva para el feto-neonato es 500-3000 veces superior a la que

se aporta añadiendo a la dieta un suplemento farmacológico de yodo. Por

lo que hay un amplio margen de seguridad. Las cantidades nocivas de

yodo se relacionan con el uso de antisépticos y contrastes radiológicos

yodados.

En España un 30% y un 50% de las mujeres embarazadas consumen yodo

en cantidades inferiores a las recomendadas, con los riegos potenciales

que ello implica.

Debemos por lo tanto hacer hincapié en la consulta preconcepcional sobre

el consumo de sal yodada y la complementación farmacológica con yodo

(yoduro potásico) a dosis de 200 μg/día durante la búsqueda de la

gestación, el embarazo y la lactancia como recomienda la Sección de

Medicina Perinatal de la SEGO.





REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

American collage of Obstetricians and Gynecologist. Neural Tube

Defects. ACOG P ractise Bulletin Number 44. Washington DC; 2003.

Fundamentos de obstetricia (SEGO)- Bajo Arenas JM, Melchor Marcos

JC, Merce LT-España-2007

Brigs GG. Cocaine. In: Freman RK, Yafee SJ, Brigs GG. (eds.) Drugs in

pregnancy and lactation: a reference guide to fetal and neonatal

risk. 5Th edition. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins.2005, pp.

238-253.





Capitán Jurado M, Cabrera Vélez R. La consulta preconcepcional en

Atención Primaria. Evaluación de la futura gestante. MEDIFAM.

2001;11(4): 207-215.

Casimiro F, Arena J, Orera M, y col. Guía para la Prevención de

defectos congénitos. Ministerio de Sanidad y Consumo Secretaria

General de Sanidad de España. 2006.

ARTICULOS :

– http://perinatal.bvsalud.org/pdf/continuocap2.pdf

– http://scielo.isciii.es/pdf/medif/v11n4/hablemos%20de.pdf

– http://areasaludplasencia.es/3/35/pdf/86/Primaria/PGP0016.pdf

– http://www.aprofe.org.ec/web/documentos/revista/correo_pobl

acional/2009_06/2009_06_consulta_preconcepcional.pdf


http://perinatal.bvsalud.org/pdf/continuocap2.pdf

http://scielo.isciii.es/pdf/medif/v11n4/hablemos%20de.pdf

http://areasaludplasencia.es/3/35/pdf/86/Primaria/PGP0016.pdf

http://www.aprofe.org.ec/web/documentos/revista/correo_poblacional/2009_06/2009_06_consulta_preconcepcional.pdf


http://perinatal.bvsalud.org/pdf/continuocap2.pdf

http://scielo.isciii.es/pdf/medif/v11n4/hablemos%20de.pdf

http://areasaludplasencia.es/3/35/pdf/86/Primaria/PGP0016.pdf



Documents

Asesoramiento_Preconcepcional