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Declaración Jurada Complementaria de Ingresos del Grupo Familiar - Instructivo conjunto del Ministerio de Economía y la Secretaría Personal y Políticas de Recursos Humanos para el cobro de Asignaciones Familiares
TIPO DE PRESENTACIÓN
ALTA
ACTUALIZACIÓN
DISTRITO:______________TIT. PROV. SUPL.
Fecha de Solicitud: 18-11-2014
1.- DATOS DEL DECLARANTEAPELLIDO Y NOMBRES CUIT/CUIL DOMICILIO
TELLEZ,MARIA LAURA 27-27198520-2 Payro 2345 piso: dpto:
LOCALIDAD TELÉFONO E-MAIL
LONGCHAMPS 011-42337995/ 011-15390326 [email protected]
CÓDIGO POSTAL ESTADO CIVIL FECHA DE CASAMIENTO LEGAJO
1854 CAS -
ORGANISMO DEPENDENCIA
DIRECCION GENERAL DE CULTURA Y EDUCACION -
2.- OTROS INGRESOS DEL DECLARANTETIPO DE RELACION DENOMINACIÓN CUIT EMPLEADOR INGRESO BRUTO
DEPENDIENTE Colegio Gabriela Mistral 30-67622001-8 2090
3.- DATOS DEL CONYUGE O CONVIVIENTE
APELLIDO Y NOMBRES: SALAS, SERGIO NICOLÁSTIPO DE RELACION DENOMINACIÓN CUIT EMPLEADOR INGRESO BRUTO
DEPENDIENTE Policia Bs. As. 23-30086699-9 9707
4.- DATOS DE LAS ASIGNACIONESASIGNACIÓN QUE SOLICITA APELLIDO Y NOMBRES DNI FECHA NACIMIENTO DISCAPACIDAD SI o NO
AYUDA ESCOLAR SALAS, LUCIA ISABEL 50056543 20/03/1983 NO
Documentación que se acompaña (indicar con x):
Certificado de Matrimonio
Copia de actas de nacimiento (cantidad______)
Constancias de CUIL de hijos, cónyuge o conviviente y/o otro progenitor (cantidad______)
Copia de DNI de hijos cónyuge o conviviente y/o otro progenitor(cantidad______)
Certificado/s de incapacidad
Del Declarante y Cónyuge o Conviviente, Certificación Negativa de ANSES
Otros certificados
Declaro:
No percibir Asignaciones Familiares directamente de ANSES ni de otro organismo o Empresa.Tener a cargo a mis hijos.No estar percibiendo el otro progenitor Asignaciones Familiares directamente de ANSES como de otro organismo o Empresa.
Lugar y Fecha:_____________________________ _____________________________
FIRMA DEL AGENTE
Observaciones:
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Firma y sello autorizados
