Upload
pascual-barreras
View
23
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
ASMA BRONQUIALTRATAMIENTO
Dr. Américo Lombardo H.Dr. Américo Lombardo H.INSTITUTO DE NEUMOLOGÍA Y ALERGIAS - CSFINSTITUTO DE NEUMOLOGÍA Y ALERGIAS - CSF
UNIVERSIDAD DE PANAMÁ - FACULTAD DE MEDICINAUNIVERSIDAD DE PANAMÁ - FACULTAD DE MEDICINA
Programa de Manejo y Prevención de Asma
Componente 3: Evaluación, Tratamiento y Monitoreo del Asma
Programa de Manejo y Prevención de Asma
Componente 3: Evaluación, Tratamiento y Monitoreo del Asma
La meta del tratamiento del asma, alcanzar y mantener el control clínico, puede lograrse en la mayoría de los pacientes con una estrategia de intervención farmacológica desarrollada en equipo entre paciente/familia y el profesional de la salud.
La meta del tratamiento del asma, alcanzar y mantener el control clínico, puede lograrse en la mayoría de los pacientes con una estrategia de intervención farmacológica desarrollada en equipo entre paciente/familia y el profesional de la salud.
Programa de Manejo y Prevención de Asma
Componente 3: Evaluación, Tratamiento y Monitoreo del Asma
Programa de Manejo y Prevención de Asma
Componente 3: Evaluación, Tratamiento y Monitoreo del Asma
Dependiendo del nivel de control del asma, el paciente es asignado a uno de cinco pasos de tratamiento.
El tratamiento se ajusta en un ciclo continuo dependiendo de los cambios en el estado de control del asma. El ciclo incluye:
Evaluación del Control del Asma
Tratamiento para Lograr el Control
Monitoreo para Mantener el Control
Se recomienda un abordaje terapéutico farmacológico escalonado.
El propósito es alcanzar las metas del tratamiento con la menor medicación posible.
Aunque en muchos países se usan métodos tradicionales de tratamiento, su eficacia aun no ha sido establecida por lo que su uso no puede se recomendado.
Se recomienda un abordaje terapéutico farmacológico escalonado.
El propósito es alcanzar las metas del tratamiento con la menor medicación posible.
Aunque en muchos países se usan métodos tradicionales de tratamiento, su eficacia aun no ha sido establecida por lo que su uso no puede se recomendado.
Programa de Manejo y Prevención de Asma
Componente 3: Evaluación, Tratamiento y Monitoreo del Asma
Programa de Manejo y Prevención de Asma
Componente 3: Evaluación, Tratamiento y Monitoreo del Asma
Component 3: Programa de Manejo y Prevención de Asma
Medicamentos ControladoresComponent 3: Programa de Manejo y Prevención de Asma
Medicamentos Controladores
Glucocorticoesteroides Inhalados Modificadores de Leukotrienos β2-agonistas de larga acción inhalados Glucocorticoesteroides Sistémicos Teofilina Cromonas β2-agonistas de larga acción orales Anti-IgE
Glucocorticoesteroides Inhalados Modificadores de Leukotrienos β2-agonistas de larga acción inhalados Glucocorticoesteroides Sistémicos Teofilina Cromonas β2-agonistas de larga acción orales Anti-IgE
Component 3: Programa de Manejo y Prevención de Asma
Medicamentos Aliviadores/RescateComponent 3: Programa de Manejo y Prevención de Asma
Medicamentos Aliviadores/Rescate
β2-agonistas inhalados de acción corta
Glucocorticoesteroides sistémicos
Anticolinérgicos
Teofilina
β2-agonistas orales de acción corta
β2-agonistas inhalados de acción corta
Glucocorticoesteroides sistémicos
Anticolinérgicos
Teofilina
β2-agonistas orales de acción corta
Programa de Manejo y Prevención de Asma
Componente 3: Evaluación, Tratamiento y Monitoreo del Asma
Programa de Manejo y Prevención de Asma
Componente 3: Evaluación, Tratamiento y Monitoreo del Asma
Actualmente, los esteroides inhalados son los medicamentos controladores más efectivos.
El tratamiento con esteroides inhalados reduce marcadamente la frecuencia y severidad de las exacerbaciones.
Actualmente, los esteroides inhalados son los medicamentos controladores más efectivos.
El tratamiento con esteroides inhalados reduce marcadamente la frecuencia y severidad de las exacerbaciones.
Dosis Diarias Comparativas Estimadas de Corticoesteroides Inhalados por EdadDosis Diarias Comparativas Estimadas de Corticoesteroides Inhalados por Edad
ANTAGONISTAS DE ANTAGONISTAS DE RECEPTORES RECEPTORES
DE LEUCOTRIENOSDE LEUCOTRIENOS
PRANLUKASTPRANLUKAST
225 mg bid 225 mg bid MONTELUKASTMONTELUKAST
10 mg hs10 mg hs
Modificadores de LeucotrienosModificadores de Leucotrienos Una revisión sistemática comparando Una revisión sistemática comparando
monoterapia con esteroides inhalados monoterapia con esteroides inhalados equivalentes a 400 mcg de beclometasona equivalentes a 400 mcg de beclometasona vs. antileucotrienos concluyó que en vs. antileucotrienos concluyó que en adultos con asma leve o moderada, los adultos con asma leve o moderada, los esteroides son mejores. esteroides son mejores.
En pacientes con asma y rinitis alérgica, En pacientes con asma y rinitis alérgica, son medicamentos costo efectivos.son medicamentos costo efectivos.
Pacientes con asma e hipersensibilidad a Pacientes con asma e hipersensibilidad a aspirina parecen responder muy bien.aspirina parecen responder muy bien.
Duración de acción
Inicio de acción
Clases de 2-agonistas
lento
Rápido inicio, corta duración
Salbutamol inhalado
Terbutalina inhalada
Inicio lento, corta duración
Terbutalina Oral
Salbutamol Oral
Inicio lento, larga duración
Salmeterol Inhalado
rápido
corta larga
Rápido inicio, larga duración
Formoterol inhalado
ββ22-agonistas de acci-agonistas de acción cortaón corta La ruta oral no debe ser utilizada. La ruta oral no debe ser utilizada. Por vía inhalada se obtienen los Por vía inhalada se obtienen los
mismos efectos broncodilatadores mismos efectos broncodilatadores a menor dosis y con mucho menos a menor dosis y con mucho menos efectos secundarios.efectos secundarios.
Los Los ββ22 agonistas de acción corta agonistas de acción corta inhalados deben usarse solamente inhalados deben usarse solamente sobre una base p.r.n.sobre una base p.r.n.
22-agonistas inhalados de larga acción-agonistas inhalados de larga acción
NuncaNunca se deben usar sin terapia anti- se deben usar sin terapia anti-inflamatoria (monoterapia).inflamatoria (monoterapia).
Los efectos secundarios mLos efectos secundarios máás comunes son s comunes son
taquicardia, temblor y ansiedad.taquicardia, temblor y ansiedad. Su Su combinacióncombinación con dosis bajas o medias con dosis bajas o medias
de esteroides inhalados es superior a de esteroides inhalados es superior a aumentar la dosis del esteroide.aumentar la dosis del esteroide.
Mecanismos Subyacentes Mecanismos Subyacentes Definición de AsmaDefinición de AsmaMecanismos Subyacentes Mecanismos Subyacentes Definición de AsmaDefinición de Asma
Factores de RiesgoFactores de Riesgo(para desarrollo de asma)(para desarrollo de asma)
Factores de RiesgoFactores de Riesgo(para desarrollo de asma)(para desarrollo de asma)
INFLAMACIÓNINFLAMACIÓNINFLAMACIÓNINFLAMACIÓN
BroncoespasmoBroncoespasmo BroncoespasmoBroncoespasmo ObstrucciónObstrucción ObstrucciónObstrucción
Factores de RiesgoFactores de Riesgo(para exacerbaciones)(para exacerbaciones)
Factores de RiesgoFactores de Riesgo(para exacerbaciones)(para exacerbaciones)
SíntomasSíntomasSíntomasSíntomas LABA
GCSI
ReceptorGlucocorticoide
ß2-adrenoreceptor
Efecto de GCSI sobre ß2-adrenoreceptores
GCSI
Efecto anti-inflamatorio
Efecto de LABA sobre receptor glucocorticoide
LABA
Broncodilatación
Acciones Complementarias de los Esteroides Acciones Complementarias de los Esteroides
Inhalados y B-2 Agonistas LA en AsmaInhalados y B-2 Agonistas LA en Asma Acciones Complementarias de los Esteroides Acciones Complementarias de los Esteroides
Inhalados y B-2 Agonistas LA en AsmaInhalados y B-2 Agonistas LA en Asma
+
+
P J Barnes.ERJ.19(1)2002
Glucocorticoides SistGlucocorticoides Sistéémicosmicos
Indicaciones:Indicaciones:• Exacerbaciones Exacerbaciones • Pacientes persistentes severos (paso 5)Pacientes persistentes severos (paso 5)
Efectos secundarios inmediatos:Efectos secundarios inmediatos:
Insomnio, gastritis, hiperglicemia, edema Insomnio, gastritis, hiperglicemia, edema
Efectos secundarios luego de semanas/meses:Efectos secundarios luego de semanas/meses:• Gastritis, enfermedad ulcero-pépticaGastritis, enfermedad ulcero-péptica• Inhibición eje HP, DMInhibición eje HP, DM• InmunosupresiónInmunosupresión• Necrosis asNecrosis aséépticas, osteoporosis, etc.pticas, osteoporosis, etc.
CromonasCromonas
Cromoglicato y Nedocromil actúan Cromoglicato y Nedocromil actúan “estabilizando” la membrana del “estabilizando” la membrana del mastocito.mastocito.
Son menos efectivos que esteroides Son menos efectivos que esteroides inhalados.inhalados.
Pocos efectos secundarios.Pocos efectos secundarios.
TEOFILINATEOFILINA Hoy en día tenemos medicamentos Hoy en día tenemos medicamentos
mmásás efectivos y seguros. efectivos y seguros. Costo bajo. Costo bajo. El nivel sEl nivel séérico debe ser monitorizado.rico debe ser monitorizado. Efectos secundarios incluyen: Efectos secundarios incluyen:
náusea, vómito, temblor, náusea, vómito, temblor, nerviosismo, cefalea, insomnio, nerviosismo, cefalea, insomnio,
convulsiones, arritmias.convulsiones, arritmias.
AnticolinérgicosAnticolinérgicos
Bromuro de Ipratropio tiene una rapidez Bromuro de Ipratropio tiene una rapidez de accide accióón inferior a salbutamol.n inferior a salbutamol.
El efecto secundario mEl efecto secundario máás importante es s importante es boca seca, aunque en nebulizaciboca seca, aunque en nebulizacióón n puede provocar un ataque de puede provocar un ataque de glaucoma.glaucoma.
Tiotropio: su efectividad parece similar Tiotropio: su efectividad parece similar a los a los ββ2 2 agonistas de larga duración.agonistas de larga duración.
ANTI IgE OMALIZUMAB
• Asma mediada por IgE
• Mayores de 12 años de edad
• Asma moderada y severa persistente (5)
• Pruebas cutáneas positivas
• Control inadecuado con ICS
ANTI IgE OMALIZUMAB
• Vía sub-cutánea
• Cada 4 semanas
• Costo $10,000 a 15,000/año
Programa de Manejo y Prevención de Asma
Componente 3: Evaluación, Tratamiento y Monitoreo del Asma
MANEJO SIMPLIFICADO DEL ASMA BASADO EN EL
CONTOL
controlado
parcialmente controlado
no controlado
exacerbación
NIVEL DE CONTROLNIVEL DE CONTROL
mantener y encontrar el menor paso del control
Aumentar un paso para obtener el control
Aumentar pasos hasta obtener el control
tratar como exacerbación
PLAN DE TRATAMIENTOPLAN DE TRATAMIENTO
PASOS TRATAMIENTO REDUCIR AUMENTAR
PASO
1PASO
2PASO
3PASO
4PASO
5
RE
DU
CIR
AU
ME
NT
AR
PASOS TRATAMIENTO REDUCIR AUMENTAR
PASO
1PASO
2PASO
3PASO
4PASO
5EDUCACIÓN
CONTROL AMBIENTAL
β2 AGONISTA ACCIÓN CORTA PRN
β2 AGONISTA AC PRN
SELECCIONE 1 SELECCIONE 1 AÑADA 1 O MAS AÑADA 1 Ó AMBOS
CSI DOSIS
BAJAS
CSI DOSIS BAJAS MÁS
β2 AGONISTA LA
CSI DOSIS MEDIAS O ALTAS + β2- AGONISTA LA
CORTICOES- TEROIDE ORAL (DOSIS MÁS BAJAS)
MODIFICADOR DE
LEUCOTRIENOS
MOD.LEUCO-TRIENOS
ANTI IgE
TEOFILINA AP
CSI - MEDIAS O ALTAS
CSI (BAJAS) + MOD. LT
CSI (BAJAS) + TEOFILINA AP
OPCIONES DE
CONTROL
Paso 1 – Medicación aliviadora p.r.n.
Pacientes con síntomas diurnos ocasionales y de corta duración.
Un β2-agonista inhalado de acción rápida es el medicamento recomendado (Evidencia A)
Cuando los sítomas son más frecuentes, y/o empeoran periódicamente, se requiere tratamiento controlador (paso 2 o mayor)
Tratamiento para Lograr el Control del Asma
Paso 2 – Medicación aliviadora más un controlador
Se recomienda un Corticoesteroide inhalado a dosis bajas como controlador inicial en pacientes de todas las edades (Evidencia A)
Medicamentos controladores alternativos incluyen Modificadores de Leucotrienos (Evidencia A) apropiados para pacientes que no pueden o no quieren usar CSI.
Tratamiento para Lograr el Control del Asma
Paso 3 – Medicación aliviadora más uno ó dos controladores
Para adultos y adolescentes, combinar un Corticoesteroide inhalado a bajas dosis con un β2-agonista inhalado de larga acción, bien sea separados o en un dispositivo (Evidencia A).
β2-agonistas Inhalados de larga acción no deben usarse como monoterapia.
Para niños, aumentar a Corticoesteroide inhalado dosis medias (Evidencia A).
Tratamiento para Lograr el Control del Asma
Paso 3- Opciones Adicionales para Adolescentes y Adultos
Aumentar a Corticoesteroide inhalado dosis medias (Evidencia A)
Corticoesteroide inhalado dosis bajas más Modificadores de Leucotrienos (Evidence A)
Teofilina de liberación sostenida a dosis bajas (Evidencia B)
Tratamiento para Lograr el Control del Asma
Paso 4 – Medicación Aliviadora + dos ó más Controladores
La selección del tratamiento en el Paso 4 depende de las selecciones previas en los Pasos 2 y 3.
Donde sea posible, los pacientes no controlados en el Paso 3 deben ser referidos a un profesional con experiencia en el manejo de asma.
Tratamiento para Lograr el Control del Asma
Paso 4 – Medicación Aliviadora + dos ó más Controladores
Corticoesteroides inhalados a dosis medias o altas más un β2-agonista inhalado de larga acción (Evidencia A)
Corticoesteroides inhalados a dosis medias o altas más Modificadores de Leucotrienos (Evidencia A)
Teofilina de liberación sostenida a dosis bajas más Corticoesteroides inhalados a dosis medias o altas combinado con un β2-agonista inhalado de larga acción (Evidencia B)
Tratamiento para Lograr el Control del Asma
Tratamiento para Lograr el Control del Asma
Paso 5 – Medicación Aliviadora más opciones adicionales controladoras
La adición de Corticoesteroides orales a otros medicamentos de control puede ser efectiva (Evidencia D) pero se asocia con efectos secundarios severos (Evidencia A)
La adición de anti-IgE a otros medicamentos de control mejora el control del asma alérgica cuando este no se ha logrado con otros medicamentos (Evidencia A)
Tratamiento para Lograr el Control del Asma
Cuando el control ha sido logrado, el seguimiento (monitoreo) es esencial para:
- mantener el control
- establecer el paso y las dosis más bajas.
El control del asma debe ser monitoreado por el profesional de la salud y por el paciente
Tratamiento para Lograr el Control del Asma
Descenso del Tratamiento cuando el asma está controlada
Corticoesteroides inhalados a dosis medias o altas: reducir 50% la dosis a intervalos de 3 meses (Evidencia B)
Corticoesteroides inhalados a dosis bajas: cambiar a una dosis/día (Evidencia A)
Tratamiento para Lograr el Control del Asma
Descenso del Tratamiento cuando el asma está controlada
Combinación CSI y β2-agonista inhalado LA: reducir la dosis de CSI en 50% y continuar el β2-agonista inhalado LA (Evidencia B)
Si el control se mantiene, reducir a CSI bajas dosis y suspender el β2-agonista inhalado LA (Evidencia D).
Tratamiento para Lograr el Control del Asma
Ascenso del Tratamiento en respuesta a la pérdida de control
Los broncodilatadores β2-agonistas inhalados de inicio rápido, de acción corta o de larga acción proporcionan alivio temporal.
Si se necesitan en forma repetida por más de uno o dos días esto es señal de que debe usarse medicación controladora.
Tratamiento para Lograr el Control del Asma
Ascenso del Tratamiento en respuesta a la pérdida de control
La combinación de un β2-agonista inhalado de inicio rápido y de larga acción (formoterol) y un CSI (budesonide) en un solo inhalador, como controlador y aliviador es efectiva en mantener un alto nivel de control del asma y reduce las exacerbaciones (Evidencia A).
Doblar la dosis de CSI no es más efectivo, y no se recomienda (Evidencia A).
Component 3: Programa de Manejo y Prevención de Asma
Inmunoterapia Alergeno-específica
Component 3: Programa de Manejo y Prevención de Asma
Inmunoterapia Alergeno-específica
El mayor beneficio de la inmunoterapia específica usando extractos de alergenos ha sido obtenido en el tratamiento de rinitis alérgica.
El papel de la inmunoterapia específica en asma es limitado.
Debe considerarse solamemente después de que las medidas ambientales estrictas y la intervención farmacológica, incluyendo glucocorticoesteroides inhalados, hayan fallado en controlar el asma.
Realizar solo por médicos adiestrados.
El mayor beneficio de la inmunoterapia específica usando extractos de alergenos ha sido obtenido en el tratamiento de rinitis alérgica.
El papel de la inmunoterapia específica en asma es limitado.
Debe considerarse solamemente después de que las medidas ambientales estrictas y la intervención farmacológica, incluyendo glucocorticoesteroides inhalados, hayan fallado en controlar el asma.
Realizar solo por médicos adiestrados.
Episodios de incremento progresivo de dificultad respiratoria, tos, sibilancias u opresión torácica.
Se caracterizan por disminución del flujo espiratorio, que puede ser cuantificado y seguido por pruebas de función pulmonar (FEV1 o PEF)
Las exacerbaciones severas potencialmente amenazan la vida y su tratamiento requiere supervisión estrecha.
Episodios de incremento progresivo de dificultad respiratoria, tos, sibilancias u opresión torácica.
Se caracterizan por disminución del flujo espiratorio, que puede ser cuantificado y seguido por pruebas de función pulmonar (FEV1 o PEF)
Las exacerbaciones severas potencialmente amenazan la vida y su tratamiento requiere supervisión estrecha.
Programa de Manejo y Prevención de Asma
Componente 4: Manejo de las Exacerbaciones de Asma
Programa de Manejo y Prevención de Asma
Componente 4: Manejo de las Exacerbaciones de Asma
Es una condición mortalEs una condición mortal
Hallazgos típicos (Hallazgos típicos (red flagsred flags) en la historia de ) en la historia de pacientes que mueren por asma:pacientes que mueren por asma:
1. Prescripción de 3 1. Prescripción de 3 óó m máás medicamentos.s medicamentos.
2. Uso frecuente de 2. Uso frecuente de ββ2 agonistas inhalados.2 agonistas inhalados.
3. Hospitalizaciones recurrentes.3. Hospitalizaciones recurrentes.
4. Previa exacerbación con falla respiratoria severa.4. Previa exacerbación con falla respiratoria severa.
Tratamiento Primario para Exacerbaciones:
• Administración repetida de β2-agonista inhalado de acción rápida.
• Uso temprano de corticioesteroides sistémicos
• Oxígeno suplementario
Evaluación estrecha de la respuesta al tratamiento
con mediciones seriadas de la función pulmonar
Tratamiento Primario para Exacerbaciones:
• Administración repetida de β2-agonista inhalado de acción rápida.
• Uso temprano de corticioesteroides sistémicos
• Oxígeno suplementario
Evaluación estrecha de la respuesta al tratamiento
con mediciones seriadas de la función pulmonar
Programa de Manejo y Prevención de Asma
Componente 4: Manejo de las Exacerbaciones de Asma
Programa de Manejo y Prevención de Asma
Componente 4: Manejo de las Exacerbaciones de Asma
OxigenoterapiaOxigenoterapia
El objetivo del tratamiento no es El objetivo del tratamiento no es corregir la hipoxemia, sino, corregir la hipoxemia, sino, mantener mantener la SaO2 ≥ 90%la SaO2 ≥ 90%
La etiología de la hipoxemia es La etiología de la hipoxemia es alteración V/Q. Esta típicamente alteración V/Q. Esta típicamente mejora con bajos flujos de oxmejora con bajos flujos de oxíígeno geno (1-3 l/min.).(1-3 l/min.).
BroncodilataciBroncodilatacióónn
Los Los ββ22 agonistas inhalados de acc agonistas inhalados de acción rápidaión rápida son la son la terapia de elección en exacerbaciones.terapia de elección en exacerbaciones.
Bromuro de Ipratropio consistentemente ha Bromuro de Ipratropio consistentemente ha
mostrado ser inferior a salbutamol como terapia mostrado ser inferior a salbutamol como terapia sola e inicial en asma aguda.sola e inicial en asma aguda.
La evidencia demuestra que la potencia La evidencia demuestra que la potencia broncodilatadora de ambos fármacos es aditiva. broncodilatadora de ambos fármacos es aditiva. Nuevos estudios recomiendan su combinaciónNuevos estudios recomiendan su combinación en en el tratamiento de exacerbaciones severas en el el tratamiento de exacerbaciones severas en el cuarto de urgencia cuarto de urgencia
BroncodilataciónBroncodilatación
La ruta de administración debe ser la La ruta de administración debe ser la inhalada. Se obtienen efectos minhalada. Se obtienen efectos máás s potentes, con menos dosis y menos potentes, con menos dosis y menos efectos secundarios.efectos secundarios.
La ruta oral y la subcutánea La ruta oral y la subcutánea nono deben utilizarsedeben utilizarse
EsteroidesEsteroides
Como regla general, los corticosteroides Como regla general, los corticosteroides sistémicos deben ser utilizados en sistémicos deben ser utilizados en todas todas las exacerbaciones (tal vez con excepción las exacerbaciones (tal vez con excepción de las muy leves).de las muy leves).
Metilprednisolona IV 40-60 mg q6hMetilprednisolona IV 40-60 mg q6h
Hidrocortisona 100 mg IV q6h.Hidrocortisona 100 mg IV q6h.
EsteroidesEsteroides
Los esteroides deben iniciarse temprano.Los esteroides deben iniciarse temprano.
El comienzo de acción varia entre 6 y 24 El comienzo de acción varia entre 6 y 24 horas.horas.
Las rutas oral e inhalada se han mostrado Las rutas oral e inhalada se han mostrado efectivas en algunos estudios, sin efectivas en algunos estudios, sin embargo, aun no pueden ser embargo, aun no pueden ser recomendadas ampliamente como terapia recomendadas ampliamente como terapia inicial.inicial.
EsteroidesEsteroides
TodoTodo paciente a quien se le da de alta del paciente a quien se le da de alta del cuarto de urgencias debe recibir un curso cuarto de urgencias debe recibir un curso de esteroides orales, 40-60 mg por día, de esteroides orales, 40-60 mg por día, hasta que sea evaluado por un mhasta que sea evaluado por un méédico en dico en consulta externa.consulta externa.
Esta prEsta prááctica reduce recaídas, visitas ctica reduce recaídas, visitas recurrentes al curto de urgencia y recurrentes al curto de urgencia y admisiones al hospital.admisiones al hospital.
AntibiAntibióóticosticos
Solo deben ser ordenados en Solo deben ser ordenados en caso de una sospecha fundada caso de una sospecha fundada de infeccide infeccióón bacteriana.n bacteriana.
Historia, Examen Físico, PEF
OxígenoBroncodilatadores
Falla respiratoria
Admitir a UCI
Admitir al Hospital
Observación
Referencia a Consulta Externa
↓/= PEF↑↑ PEF
Esteroides sistémicos
MANEJO DE EXACERBACIONES DE ASMA BRONQUIALMANEJO DE EXACERBACIONES DE ASMA BRONQUIAL