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ASMA
29 de Mayo 2014 versión (1) Para fines educa9vos únicamente
Las decisiones de tratamiento se basan en el estado de control del paciente y no
en la severidad El ciclo recomendado de tratamiento es: -‐evaluar el control -‐ tratar para alcanzar el control -‐ monitorear para mantener el control
Definición de Control: GINA 2013
• “Las manifestaciones clínicas del asma pueden controlarse con tratamiento apropiado”
• “Cuando el asma esta controlado no debe haber mas que síntomas ocasionales y las exacerbaciones severas deben de ser raras”
GINA 2013
J Allergy Clin Immunol 2007; 119:1454
Can Respir J 2006; 13:253
LaDn America-‐Asthma Insight & Management Survey: 2011
Control de asma percibido: úlDmas 4 semanas (completa o parcialmente controlada)
La educación sobre la enfermedad cambia las expectaDvas del paciente % pacientes sa
Dsfechos con
el con
trol
Antes Después 0
10
20
30
40
50
60
70
Se les muestran las Guías GINA
58% saDsfechos
↓25%
33% saDsfechos
Haughney et al. Prim Care Respir J 2004
Con que frecuencia uDlizó el medicamento en el úlDmo año
Definición de control total: Estudio GOAL
• Síntomas diurnos: ninguno
• Despertares nocturnos: ninguno
• Exacerbaciones: ninguna
• Uso de rescatador (β2-‐agonista): ninguno
• Visitas a Urgencias: ninguna
• FEP matu9no: ≥ 80% del predecible diario
• EA del tratamiento: ninguno que requiera modificación
Todo lo siguiente:
Bateman et al. Am J Respir Crit Care Med 2004
Impacto sobre mortalidad y hospitalizaciones del programa de asma en Finlandia
Haahtela et al. Thorax 2006
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Asmá9cos Costo de tratamiento Muertes Días de hospitalización
Programa de Asma, Finlandia 2005
Haahtela et al. Thorax 2006
Reducción en la tasa de hospitalización por asma, Salvador, Brasil
Souza-‐Machado et al. ERJ 2010
2002 2003 2004 2005 2006
Año
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hospita
lizacione
s por asm
a po
r 100,000 habita
ntes
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
Pacien
tes p
or 100,000 habita
ntes
2002 2003 2004 2005 2006 Año
Programa para control de
asma en Bahia (ProAr)
Pacientes inscritos en el ProAr Unidades de disposi9vos de ICS
0 10 20 30 40 50
Limitación de actividad
Disnea ≥3
Trastornos del sueño
Hospitalización
Ausentismo
Limitación en el trabajo
% de pacientes
ACT ≥20
ACT <20
Impacto del asma no controlada(ACT<20)
Demoly et al. Eur Respir Rev 2010
p<0.001 para todas las comparaciones
ASMA NO CONTROLADA
PROBLEMA:
• si el médico no puede iden9ficar a los pacientes con asma no
controlada, es poco probable que prescriba el tratamiento requerido
SOLUCIÓN:
• u9lizar un sistema prác9co para iden9ficar aquellos pacientes con
asma no controlada
El ACT como predictor de control de acuerdo a la definición de GINA
Thomas et al. Prim Care Resp J 2009
n=2,949 5 10 15 20 25
0 10 20 30 40 50
Frecue
ncia
GINA: descontrolado
Puntaje ACT
Frecue
ncia
0 50
100
150
5 10 15 20 25
GINA: parcialmente controlado
Puntaje ACT
0 100
200
300
400
5 10 15 20 25
GINA : controlado
Frecue
ncia
Puntaje ACT
ACT basal y riesgo de exacerbaciones (1 año de seguimiento)
Schatz M et al. J Allergy Clin Immunol 2009
Puntaje basal del ACT
RM de exacerbación
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
RM de exacerbación
¿Como debe tratarse el asma de acuerdo GINA 2013?
• Si el asma no está controlada con el régimen actual de tratamiento, debe escalarse el tratamiento hasta que se logre el control total
• Cuando el control se mantenga, el tratamiento puede disminuirse con el fin de encontrar el escalón y dosis más bajos de tratamiento que mantengan el control total
GINA 2013
¿Cual es la primera línea de tratamiento?
Arch Dis Child 2010; 95:365
• Todas las guías internacionales recomiendan el uso de esteroides inhalados como terapia controladora de elección , con los an9leucotrienos como alterna9va en asma persistente en niños y adolescentes
¿Y si no se controla?
• ¿Que opciones tenemos? a. agregar un LABA b. incrementar la dosis de EI c. agregar un an9leucotrieno
GINA 2013
GINA 2013
• La adición de una dosis diaria de LABA al EI redujo la tasa de exacerbaciones que requirieron EO en 23%
• La adición de LABA’s se asoció a una reducción significa9va en el uso de rescatadores agonistas β2, menos abandonos por pobre control del asma y menos abandonos por cualquier razón
EI + LABA’s para control
2010 The Cochrane Collabora9on
LABAS’s vs. incremento de la dosis de EI
GINA 2013
Lancet 1994; 344:219
Agregar salmeterol vs. ↑ en la dosis de los EI
↑ PEF PM ↓ uso de rescatador ↓ síntomas AM/PM
0
10
20
30
40
Cambios en PEF AM (L/min)
1 5 9 13 17 21
Semanas de tratamiento
DPB 500 µg BID
DPB 200µg BID + Salmeterol 50µg BID
*
* * *
* *
*p<0.05
GINA 2013
PEF matuDno
PEF vesperDno
En conclusion…
GINA 2013
50/100 50/250 50/500 GINA 2013
¿Y en los niños qué?
• Los cor9coides inhalados han demostrado ser el controlador mas efec9vo en el tratamiento del asma, y por lo tanto se encuentran recomendados en niños de cualquier edad
• Los LABA’s no han sido suficientemente estudiados en niños <5 años. La terapia combinada (LABA/CI) ha demostrado ser efec9va y segura
GINA 2013
RELVARE
Vilanterol
El trifenatato de vilanterol es un nuevo LABA con ac9vidad de 24 horas para administrarse por inhalación en combinación con CI o
un LAMA
J Pharmacol Exp Ther 2013; 344:218
El furoato de flu9casona es un nuevo esteroide para inhalación con ac9vidad de 24 horas. La mayor
afinidad por el receptor glucocor9coide explica su mayor y más prolongado efecto an9-‐inflamatorio que
permite su uso una vez al día
Furoato de flu9casona
J Pharmacol Exp Ther 2013; 344:218
BMC PulmMed 2013, 13:72
• Relvare (100/25 μg, n= 403) vs. Sere9de (250/50 μg, n= 403) • No diferencias:
§ función pulmonar § calidad de vida § exacerbaciones § efectos adversos
Chest 2013; 144:1222
Chest 2013; 144:1222
Thorax 2013; 68: 513
Clin Transla9onal Allergy 2012; 2:11
• Estudio doble ciego, controlado con placebo (N:622) • Seis grupos:
§ FF (100, 200, 300, or 400 μg) § PF 250 μg BID § placebo
• Meta primaria: Δ en el VEF-‐1 a las 8 semanas
Ann Allergy Asthma Immunol 2012; 109:353
ABANDONOS
CAMBIO EN VEF-‐1 A LAS 8 SEMANAS
Thorax 2014;69
Probabilidad de exacerbación
Thorax 2014;69
Cambio en el VEF-‐1 con respecto al basal
*p<0.001
Eur Respir J 2014; 43: 773
Abandonos por falta de eficacia
CONCLUSIONES
• La meta en asma es lograr el control del padecimiento para que el paciente pueda tener una vida normal
• Los esteroides inhalados son el medicamento an9-‐inflamatorio de elección en asma
• Si el control no es excelente se debe agregar un LABA
CONCLUSIONES
• Ahora el médico cuenta con alterna9vas para un excelente control del asma § Sere9de 50/100 μg, 50/250 μg y 50/500 μg § Sere9de Evohaler 25/50 μg , 25/125 μg, 25/250 μg § Relvare 25/100 μg y 25/200 μg
Leyenda de Farmacovigilancia: Favor de reportar cualquier evento
adverso al 01800 APOYAME (276-‐9263) y/o [email protected]