Asma Medicine

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ACTUALIZACIÓN

Concepto

Aunque la definición de asma sigue siendo todavía un temano bien resuelto, las propuestas por la guía GEMA y otrosdocumentos de consenso sintetizan los elementos clave que

la caracterizan: enfermedad inflamatoria de las vías respira-torias en cuya patogenia intervienen diversas células y me-diadores, condicionada por factores genéticos y que cursacon hiperrespuesta bronquial y obstrucción variable al flujoaéreo, total o parcialmente reversible de forma espontánea opor la acción de los medicamentos1-3. Esta descripción gene-ral debe interpretarse considerando además que el asma noes una única entidad, sino un síndrome que incluye diversosfenotipos con manifestaciones clínicas más o menos similarespero de etiologías probablemente diferentes4.

Epidemiología

El asma afecta a unos 300 millones de personas en todo elmundo y genera unos gastos médicos y unas pérdidas econó-micas indirectas enormes, sobre todo cuando su intensidades moderada o grave5,6. La prevalencia oscila de unos paísesa otros (dentro de un mismo país incluso de unas regiones aotras) y en función del grupo etario analizado5,6. En términosgenerales cabe afirmar: a) que el asma resulta más frecuenteen los niños que en los adultos (para España las cifras globa-les estarían alrededor del 10 y el 5%, respectivamente), conuna relación varón/mujer aproximada de 1,5 en la infancia, 1en la adolescencia tardía e inferior a 1 durante la edad adul-ta5,6 y b) los valores máximos, incluso con diferencias interre-gionales, vienen a detectarse en las poblaciones ricas y deorigen anglosajón del hemisferio norte y del hemisferio sur(por ejemplo, Australia y Nueva Zelanda), así como en deter-minados países de Centroamérica y Sudamérica5-7.

Todos los análisis epidemiológicos señalan que su preva-lencia y la de la atopia (la producción excesiva de IgE frentea los epítopes expresados en alergenos comunes del medioambiente) han experimentado un incremento casi generali-zado durante los últimos 30 años, sobre todo en niños y adul-tos jóvenes6-10. Esa tendencia al alza, que ahora muestra seña-les de estabilización en algunas áreas geográficas, guardarelación con modificaciones en el patrón de exposición a

ciertos factores ambientales ligados a la occidentalización del

Asma

M. Perpiñá TorderaServicio de Neumología. Hospital La Fe. Valencia. España.

PUNTOS CLAVE

Concepto.Enfermedad inflamatoria compleja de

la vía aérea, condicionada por factores genéticos

y ambientales, que cursa con hiperrespuesta

bronquial y obstrucción variable al flujo aéreo

total o parcialmente reversible por la acción

medicamentosa o de forma espontánea.

Epidemiología. Su prevalencia ha aumentado en

los últimos 30 años posiblemente por

modificaciones en el patrón de exposición a

ciertos factores ambientales ligados a la

occidentalización del estilo de vida que han

causado una polarización a las respuestas

inmunes de tipo Th2.

Mecanismos patogénicos. La inflamación de la

mucosa bronquial que caracteriza a esta entidad

está ocasionada por un buen número de células y

mediadores que determinan una serie de cambios

estructurales capaces de alterar el funcionalismo

pulmonar.

Historia natural. Por lo general, el asma comienza

en las primeras etapas de la vida. La incidencia

decrece durante la adolescencia y vuelve a

repuntar al principio de la edad adulta. En el 70%

de los niños el asma adopta un carácter

intermitente, siendo variable la duración y lagravedad de las crisis. Con el comienzo de la

edad adulta un gran porcentaje de asmáticos

mejoran.

Diagnóstico. El diagnóstico se establece a partir

de la clínica (tos, disnea, sibilancias audibles,

opresión torácica, síntomas rinosinusales) y el

estudio de la función respiratoria (espirometría y

pruebas broncomotoras).

Tratamiento. El objetivo del tratamiento es

alcanzar el control de la enfermedad y la

estrategia descansa sobre tres pilares: la

instauración de medidas preventivas, la

participación del paciente en el manejo de su

proceso y la terapia farmacológica con dos

clases de fármacos: los de mantenimiento y los

de rescate. Los primeros se emplean para

estabilizar la enfermedad a largo plazo; los

segundos, para revertir la obstrucción bronquial.

La aplicación de estos medicamentos se realiza

de forma escalonada en función del grado de

control que el paciente presenta en un momento

determinado.


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estilo de vida, comunes a un gran número de sujetos durantelos primeros años de la vida y susceptibles de estimular lasensibilización alérgica8,11,12.

De entre las posibles causas consideradas, la que hoygoza de mayor predicamento es la vinculada con la exposi-ción a ciertos agentes infecciosos (hipótesis de la higiene)11,12.En síntesis, la hipótesis establece: a) que determinadas infec-ciones comunes adquiridas en las primeras etapas del desa-

rrollo pueden prevenir la aparición de la atopia; b) que elorigen del problema radica en la reducción de esas infeccio-nes entre los miembros más jóvenes de las familias y c) quedicha reducción es consecuencia de la mejoría de los están-dares de vida, los programas de inmunización y/o el uso in-discriminado de antibióticos11,12. Hay pruebas crecientes deque el contexto inmunológico durante la fase uterina se en-cuentra decantado de forma natural hacia el fenotipo linfoci-tos T helper 2 (Th2) (posiblemente para proteger la placentafrente a los efectos tóxicos de las citocinas Th1), y se mantie-ne así durante un cierto tiempo tras el nacimiento, generan-do una “ventana de alto riesgo” para la sensibilización alérgi-

ca temprana11,12

. El cierre de la “ventana” sólo tendrá lugar siel individuo entra en contacto con microorganismos que,como los virus o los comensales del aparato digestivo, esti-mulan la respuesta inmune de tipo Th1 y equilibran la rela-ción Th1/Th211,12. La ausencia de exposición ocasionará endefinitiva que las respuestas tipo Th2 frente a antígenos nomicrobianos queden facilitadas en los sujetos predispuestosgenéticamente.

Historia natural

Por lo general, el asma comienza en las primeras etapas de la

vida. En casi el 50% de los casos, el pico de inicio se localizapor debajo de los 10 años de edad, y en la mayor parte de losniños los síntomas aparecen antes de cumplir los 2 años13.Durante la adolescencia, la incidencia de asma decrece para

volver a repuntar de nuevo al principio de la edad adulta.Sólo en menos del 25% de los individuos, el diagnóstico seestablece después de los 40 años6. No obstante, en algunos deellos es posible identificar una sintomatología respiratoriaprevia, e incluso anormalidades espirográficas; muchos deesos sujetos han sido etiquetados de “bronquíticos crónicos”antes de ser categorizados de forma definitiva como asmáti-cos13.

El asma adopta un carácter agudo e intermitente en el70-75% de los niños que la padecen; la duración y gravedadde las crisis son variables y la función respiratoria tiende a

volver a la normalidad entre los accesos. Por el contrario, enalgo menos del 25% de los casos de asma infantil, los episo-dios de sibilancias acostumbran a ser más prolongados y fre-cuentes, y en un pequeño número de pacientes el procesoadquiere características de cronicidad y gravedad13.

Con el comienzo de la edad adulta, una gran proporciónde asmáticos mejoran espontáneamente o se encuentranasintomáticos, aunque la recidiva posterior puede ocurrir.Las probabilidades de que la enfermedad persista aumentanen función de la gravedad del asma en la infancia o si esta se

acompañó de sinusitis crónica, pólipos nasales o eccema13

.

De entre los niños con asma leve e intermitente, más del60% se encontrarán asintomáticos a los 21 años; en el resto,las sibilancias persistirán de forma ocasional. Sin embargo,en el grupo con sibilancias frecuentes, el 40% estará sustan-cialmente mejor a esa edad. Alrededor del 45% mantendránsu situación clínica y el 15% empeorará. Cuando el asmacomienza en la edad adulta tiene un peor pronóstico, y sonmenores las variaciones espontáneas y la posibilidad de remi-

siones prolongadas. Si suceden, las recaídas resultan muchomás frecuentes que en el asma infantil, máxime cuando elpaciente mantiene síntomas respiratorios residuales13.

Factores de riesgo

El asma es una enfermedad compleja en la que interactúan yestán implicados los genes y el medio ambiente. La tabla 1resume el listado de sus factores de riesgo conocidos, agru-pados bajo dos grandes categorías: los primarios (predispo-nentes o causales) y los secundarios (contribuyentes o agra-

vantes)6

.La base genética está fuera de discusión: el riesgo de pa-decer asma en los familiares de primer grado de un pacienteoscila entre 2,5 y 6, y la concordancia en gemelos monocigó-ticos resulta mucho mayor que entre dicigóticos (alrededordel 60 y del 25%, respectivamente)14. Pero a diferencia deotras patologías causadas por una anomalía genética única (por ejemplo, fibrosis quística) y con un patrón de herenciaexplicable mediante modelos mendeliano sencillos, aquí par-ticipan múltiples genes14. El fenotipo final dependerá pues de

TABLA 1

Factores de riesgo para el asma

Factores primarios

Factores predisponentes

Determinantes genéticos

Atopia

Sexo

Raza/etnia

Factores causales

Alergenos domésticos (ácaros)

Alergenos medioambientales (pólenes)

Antiinflamatorios no esteroideos

Sensibilizantes ocupacionales

Factores secundarios

Factores facilitadores

Infecciones del tracto respiratorio

Bajo peso en el nacimiento

Dieta

Polución ambiental

Tabaquismo activo y pasivo

Factores agravadores

Alergenos

Infecciones del tracto respiratorio

Ejercicio físico e hiperventilación

Condiciones meteorológicas

Dióxido de sulfuro

Alimentos, aditivos, fármacos


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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (II)

las pequeñas acciones aditivas de esos genes particularescombinadas y moduladas por factores del entorno14,15. Lasregiones más convincentes de relación con fenotipos de asmao atopia son las siguientes: 5q31-33, 6p21, 11q13, 12q, 13q y16p1214. El lector interesado encontrará toda la informaciónactual al respecto consultando el Asthma Gene Database16.

La atopia constituye el factor predisponente mejor cono-cido. Su presencia aumenta la probabilidad de asma hasta

10-20 veces14. Pero asma y atopia no son intercambiables. Muchos asmáticos no son atópicos (véase más adelante) y notodos los atópicos desarrollan asma. El momento de la vidaen que ocurre la exposición alergénica y la dosis a la que seha estado expuesto tiene aquí un papel destacable14.

Mecanismos patogénicos

El modelo general establece que, en un contexto supeditadoa factores genéticos y ambientales, la exposición a estímulosinmunológicos y no inmunológicos provoca la activación de

determinadas células situadas en el tracto respiratorio (mas-tocitos, macrófagos alveolares, células epiteliales, etc. ) queliberan sustancias capaces de provocar broncoconstricción,

vasodilatación o hipersecreción mucosa (leucotrienos [LT],prostaglandinas [PG], factor activador de las plaquetas [PAF],histamina, etc.), y la acumulación local e inmediata activa-ción de eosinófilos, neutrófilos o monocitos (LTB4, factoresquimiotácticos para el eosinófilo y el neutrófilo, PAF, óxidonítrico, etc.)17. Dichas células generarán, a su vez, nuevos me-diadores (tromboxanos, proteína básica mayor del eosinófilo,anión superóxido, etc.) responsables de alteraciones estruc-turales en la pared del árbol bronquial (edema, descamaciónepitelial, aumento de la secreción mucosa). El epitelio daña-

do de la vía aérea sintetizará otros mediadores que, al actuarcomo potentes factores quimiotácticos, reclutarán elementoscelulares adicionales, potenciando así la reacción inflamato-ria (fig. 1)17.

A lo largo de todo ese proceso, los linfocitos desempeñanun papel principal. La visión clásica del asma considera queesta se desencadena y mantiene por la persistencia de unasubpoblación especializada de células T de memoria, activa-da de forma crónica y sensibilizada contra una gama de antí-genos víricos, ocupacionales y alergénicos, después de unaexposición antigénica apropiada17. El proceso empieza con elreconocimiento y procesamiento del material “extraño” porlas células presentadoras de antígenos (macrófagos, célulasdendríticas, etc.) que expresan en su superficie antígenos dehistocompatibilidad clase II y entran en contacto con los lin-focitos Th, variedad CD4+. Como ya se apuntó más arriba,existen dos fenotipos de Th originados a partir de un proge-nitor común (Th0), los Th1 y los Th2. La respuesta Th1 secaracteriza por la secreción de interleucina 2 (IL-2) e inter-ferón gamma (IFN-γ) que ocasionan la activación de los ma-crófagos, la hipersensibilidad retardada y la síntesis de inmu-noglobulina (Ig) G 2. La respuesta Th2 da lugar a la producciónde IL-4 e IL-5 y, vía mastocitos, a la generación de IgG 1 eIgE. Th1 y Th2 funcionan de forma competitiva, de modoque un aumento de una conlleva la inhibición de la otra17.

Cuando ocurre el contacto posterior con el antígeno, los

Th2 reconocen el material extraño y liberan IL-4 e IL-5.Estas IL actúan sobre los linfocitos B que producirán enton-ces IgE. La IgE secretada se une a los receptores de alta afi-nidad de la membrana de los mastocitos y, ante una nuevaexposición, la interacción del alérgeno con dos moléculas deIgE desencadena la activación de estas células con la subsi-guiente liberación de sustancias químicas preformadas en susgránulos citoplásmicos y la formación de nuevos mediadores

(triptasa, cimasa, histamina, heparina, IL-4, 5, 6 y 8, factor denecrosis tumoral alfa [TNF-α], PGD2, etc.)17.

Lo descrito hasta aquí resume la etiopatogenia caracte-rística del asma alérgica o extrínseca. Sin embargo, un por-centaje destacado de los pacientes no muestran de entradaevidencias claras de atopia ( prick-test negativos y valores séri-cos de IgE normales). Habitualmente, se ha venido afirman-do que esos casos de asma intrínseca conforman, al menos enparte, una entidad distinta. No obstante, ahora sabemos queambas formas presentan cambios inmunopatológicos de la

vía aérea bastante similares, y ello hace pensar que el asmáti-co intrínseco sería un individuo alérgico sensibilizado frente

a alérgenos no identificados o portador de una forma de auto-inmunidad disparada tal vez por agentes infecciosos18.

Anatomía patológica. El fenómeno delremodelado

A medida que se repite la exposición a estímulos inductoreso agravantes la inflamación asmática evoluciona y las lesio-nes adoptan un carácter crónico apareciendo lesión y desca-mación epitelial, y un proceso de remodelado de la vía aéreacaracterizado por hipertrofia/hiperplasia del músculo liso dela vía aérea (MLVA), angiogénesis y engrosamiento de la pa-

red bronquial19. Parte del engrosamiento está ocasionadopor el depósito de colágeno tipo I, III y V en la lámina reti-cular cuyo espesor puede llegar a ser el doble que la de losindividuos sanos (10-15 μ frente a 5-8μ). El engrosamientose detecta incluso cuando el diagnóstico del asma es recien-te o ha sido etiquetada de grado leve en razón de los sínto-mas y el nivel de obstrucción, y su magnitud no guarda re-lación con la duración de la enfermedad o la presencia oausencia de atopia, y sí con la gravedad clínica y funcional17.La vía aérea del asmático contiene también un exceso defibronectina, tenascina y ciertos proteoglucanos y glucosa-minoglucanos (hialuronán y versicán) que influyen en la ri-gidez compresiva de la pared y afectan el equilibrio de loslíquidos intersticiales19. En estas modificaciones de la matrizextracelular participan citocinas y factores de crecimientoliberados durante la inflamación (IFN-γ, TNF-α, factor decrecimiento derivado de las plaquetas, factor de crecimientotransformador beta [TGF-β], factor de crecimiento de tipoinsulínico 1, etc.)19. Junto a ello, la elastina y los proteoglu-canos sufren un proceso de degradación que incrementa ladeformabilidad de las paredes de las vías áreas y reduce sucapacidad para actuar como carga sobre el MLVA. Este, ade-más, se verá sometido a variaciones bioquímicas y estructu-rales importantes a lo largo de la enfermedad, expresandouna heterogeneidad fenotípica (contráctil, sintetizador e

hipercontráctil) (fig. 1)17,19

.


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Con toda seguridad inflamación y remodelado son doshechos que ocurren también en paralelo mediante la partici-pación de lo que Holgate llama unidad trófica epitelio-me-senquimal20. Él propone que el epitelio bronquial del asmá-tico es per se funcionalmente anormal y que libera factores decrecimiento fibroproliferativos y profibrogénicos como

TGF-β. El TGF-β estimula en los fibroblastos la síntesis ysecreción de proteínas de la matriz extracelular y transforma

dichas células en miofibroblastos con actividad mitógenapara las células endoteliales y el MLVA. Así, las señales remo-deladoras procedentes del epitelio se propagan y amplificanhacia las capas profundas de la submucosa.

La vía aérea del asmático muestra también anomalíascuantitativas y cualitativas en las glándulas mucosas que danlugar a una producción mayor de moco con propiedades

viscoelásticas y reológicas anormales y cambios en su com-posición (gran contenido de eosinófilos, concentracioneselevadas de mucina, albúmina, conglomerados de células epi-teliales [cuerpos de Creola] y espirales de Curschman)17.

Fisiopatología

Las alteraciones estructurales de la mucosa y de la paredbronquial dan como resultado dos consecuencias: la obstruc-ción y la hiperrespuesta de la vía aérea ante estímulos con-tracturantes (metacolina, adenosina, etc.)21. La obstrucción,difusa pero no uniforme, condiciona una serie de modifica-ciones en la mecánica respiratoria, con cambios sustancialesen las relaciones entre presión, flujo y volumen pulmonar quepueden llegar a traducirse en una alteración de la relación

ventilación/perfusión y del intercambio gaseoso (fig. 2)21.La hiperrespuesta se origina por una suma de factores.

El aumento de espesor de las diferentes capas de la vía

aérea o la reducción de las cargas elásticas debidas a loscambios en la matriz del tejido conectivo provocan que,ante un mismo grado de acortamiento del MLVA, la reduc-ción de la luz bronquial sea mayor22. Además, el MLVA delasmático tiene una mayor sensibilidad frente a los agentesbroncoconstrictores, ya que los mediadores inflamatoriosdeterminan un incremento de la disponibilidad del mensa-

jero intracelular regulador de su tono: el Ca2+ intracitoplás-mico22. Para otros, la hiperrespuesta es el resultado, sobretodo, de la pérdida de algún factor operativo en los indivi-duos normales encargado de modular y limitar la contrac-

tilidad del miocito22

. El dilatador endógeno sería la propia

Estímulosinmunológicos

y no inmunológicos

Aumento de secrecciónde moco

Disminución del transporte de moco

Mediadores inamatorios

Células inamatorias(mastocitos, eosinólos)

Inamación de la vía aérea

Contracción y proliferaciónHiperrespuesta bronquial

Fibrassensoriales C

Liberación de

tacticinas

Daño y escamación epitelial

Hipertroa/hiperplasia del MLVA

Hiperplasia de células calciformes

Engrosamiento de la membrana

basalFibrosis subepitelial

Angiogénesis

Epitelio

Reclutamientoeosinólos

Glándulas

Vasossanguíneos

Edema

Proteínas catiónicas(lesión epitelial)

Factoresambientales

Bronquio normal

Factoresgenéticos

Músculo liso

Fig. 1. Esquema general de la etiopatogenia del asma y cambios estructurales en la vía aérea acompañantes. MLVA: músculo liso de la vía aérea.

Aumento del trabajo

respiratorio

Cambios en ladistensibilidad

Alteraciónventilación/perfusión

Cambiosen la relación

volumen/presión

Disminución del calibre de las vías aéreas

Inamación y remodelado

Cambiosen la relaciónujo/presión

Maldistribuciónde la ventilación

Aumento de la resistencia al ujo aéreo

Aumento del trabajo

respiratorio

Hipoxemia/hipercapnia

Fig. 2. Consecuencias sobre el funcionalismo pulmonar de la disminución del

calibre de la vía aérea en el asma.


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respiración y el estiramiento cíclico a que se ve sometido elmúsculo de la pared bronquial con los cambios de volumenpulmonar. El fracaso de ese mecanismo broncoprotector,

tal vez relacionado con un aumento en la longitud de losfilamentos de actina y un comportamiento del MLVA máselástico que plástico, condicionaría finalmente una mayorcapacidad de contracción y una mayor velocidad de acorta-miento22.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

El diagnóstico de asma se instaura combinando historia clí-nica y valoración funcional respiratoria13. Los síntomas tí-picos son tos, disnea, sibilancias audibles y opresión toráci-ca, de carácter variable y en diferentes combinaciones, conpredominio nocturno o durante las primeras horas de lamañana13. El 80% de los asmáticos alérgicos y el 50% de losno alérgicos refieren también clínica rinosinusal23. Laanamnesis rastreará igualmente la presencia o ausencia de an-tecedentes familiares y personales de atopia y/o asma. Laespirometría y las pruebas broncomotoras permitirán final-mente confirmar o descartar el diagnóstico de sospecha.Interesa recordar que la fluctuación de la función pulmonaren el tiempo, incluso en un mismo día, es una característicade esta entidad que puede observarse con la medida diariadel flujo espiratorio máximo (FEM). Por otro lado, la uti-lidad práctica de marcadores de inflamación (óxido nítrico

en el aire exhalado o determinación de eosinófilos en el

esputo) está aún por establecer con exactitud aunque, conrazonable seguridad, una clínica compatible y valores deóxido nítrico en el aire espirado superiores a 30 partes por

billón en no fumadores son muy sugestivos de enfermedadasmática (fig. 3)24. Una vez establecido el diagnóstico, el es-tudio del perfil alérgico, sospechado a partir de la historiaclínica, se establecerá mediante las pruebas cutáneas depunción epidérmica en prick o midiendo la IgE específicacirculante13. La selección de los aeroalergenos sospechosos(pólenes, ácaros, epitelio de animales, etc.) variará según lazona geográfica.

Tratamiento

El tratamiento del asma tiene como objetivo alcanzar y man-tener el control de la enfermedad lo antes posible, prevenirlas exacerbaciones y la obstrucción crónica al flujo aéreo yreducir su mortalidad. Lograr estas metas exige llevar a cabouna estrategia terapéutica estructurada sobre tres pilares: lainstauración de medidas preventivas, la terapia farmacológica

y la educación y participación del paciente en el manejo de lapropia enfermedad1-3,13.

Medidas preventivas

La eliminación total o parcial de los alergenos más comunes

del entorno del asmático plantea diversas dificultades, aun-

> 30 ppb< 30 ppb

FENO

PBC

Prueba BD negativaFEV

1 < 12%

Prueba BD negativaFEV

1 < 12%

Prueba BD positivaFEV

1 > 12% y > 200 ml

Espirometría con prueba broncodilatadora

Historia clínica sugestiva de asma

Obstrucción(FEV

1 /FVC < 0,7)

Normal(FEV

1 /FVC > 0,7)

Prueba BD positivaFEV

1 > 12% y > 200 ml

Negativa

y/o

V-FEM

y/o

FENO

< 20%

> 30 ppb

Positiva

> 20%

> 30 ppb

Asma

La buena respuesta al tratamientoconrmará el diagnóstico.

En caso contrario, reevalular

Exclusión del diagnóstico de asma.xclusión del diagnóstico de asma.

Estudio de otras entidadesstudio de otras entidades(enfermedad pulmonar obstructiva crónica,enfermedad pulmonar obstructiva crónica,

obstrucción de la vía aérea superiobstrucción de la vía aérea superior,insuciencia cardiaca carcinoide,nsu ciencia cardiaca carcinoide,

disnea psicógena, etc.)isnea psicógena, etc.)

Fig. 3. Algoritmo para el diagnóstico de asma. BD: broncodilatadora; FENO: óxido nítrico en el aire exhalado; FEV1/FVC: cociente entre volumen espiratorio forzado en

el primer segundo y capacidad vital forzada; PBC: prueba bronconstrictora; V-FEM: variabilidad del flujo espiratorio máximo; ppb: partes por billón.


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que debe siempre intentarse25. Asimismo, es importante evi-tar el tabaquismo activo o pasivo y la exposición a los alerge-nos y sustancias irritantes existentes en el lugar de trabajoque empeoran el asma, de ser posible, con el cambio de acti-

vidad laboral13. Algunos asmáticos, en especial los que cursancon poliposis nasosinual, desarrollan broncoespasmo gravecuando toman ácido acetilsalicílico u otros antiinflatorios noesteroideos (AINE)26. Es pues capital que estos enfermos

sean correctamente diagnosticados, ya sea mediante una his-toria clínica (antecedentes de reacciones a distintos AINE) omediante provocación oral o nasal. Los intolerantes a AINEque requieran analgesia deben tratarse con paracetamol sinque la dosis exceda los 650 mg1. Para una analgesia más po-tente, cabe recurrir, de forma progresiva, a la asociación decodeína y paracetamol, el uso de dextropropoxifeno o la ad-ministración de pentazocina y derivados mórficos1. Cuandose necesite de un tratamiento antiinflamatorio, pueden em-plearse como alternativa los inhibidores selectivos (me-loxicam) o específicos de la ciclooxigenasa-2 (etoricoxib ycelecoxib) confirmando previamente la tolerancia a los mis-

mos1

.

Tratamiento farmacológico

Los antiasmáticos disponibles se agrupan bajo dos grandescategorías: los fármacos de mantenimiento y los fármacos derescate. Los primeros (glucocorticoides inhalados y sistémi-cos, antagonistas de los LT, agonistas adrenérgicos β2 de ac-ción prolongada, anticuerpos monoclonales anti-IgE (omali-zumab) y teofilina de liberación retardada) se utilizan demanera pautada, buscando estabilizar la enfermedad a largoplazo. Los segundos (agonistas adrenérgicos β2 de acción

corta inhalados y el bromuro de ipratropio), usados a deman-da, actúan rápidamente para revertir la obstrucción bron-quial y aliviar los síntomas1-3,13.

Educación del paciente

Como sucede con cualquier otra patología crónica, la cola-boración del paciente constituye una pieza clave dentro de laestrategia terapéutica global. Se pretende que el enfermo co-nozca cuándo y cómo manejar los fármacos y las medidaspreventivas, cuáles son las estrategias a seguir para evitar lasexacerbaciones, qué hacer ante ellas y cuándo debe buscar

ayuda médica27. El plan permitirá al paciente tomar concien-cia del estado de su proceso a través de la valoración de lossíntomas, necesidades de medicación broncodilatadora y va-riaciones en el FEM. Los programas de educación específi-cos facilitan el aprendizaje de estas habilidades27.

Pautas terapéuticas

La utilización del arsenal antiasmático antes descrito con-templa dos escenarios: el tratamiento de mantenimiento y eltratamiento de las agudizaciones.

Tratamiento de mantenimiento

Hasta hace poco, las pautas recomendadas se han aplicadosiguiendo un diseño ajustado a la gravedad de la enfermedad,teniendo en cuenta la intensidad y la frecuencia de los sínto-mas, el grado de obstrucción bronquial y la necesidad de me-

dicación de rescate (tabla 2). Sin embargo, las normativasrecientes proponen un nuevo enfoque. En lugar de categorizar simplemente al paciente por la gravedad, lo que se debe hacer esrealizar su valoración considerando el tratamiento recibido, el nivelde adherencia al mismo y el grado de control del asma1,2. Se distin-

guen tres situaciones posibles: asma bien controlada, asma parcial-mente controlada y asma fuera de control . Un asma está biencontrolada cuando hay una función pulmonar normal, la clí-nica es escasa (síntomas durante el día y necesidad de β2 derescate no más de dos veces por semana) y no existen sínto-mas nocturnos, limitación en las actividades ni exacerbacio-nes. Un asma está parcialmente controlada si concurre almenos una de las siguientes circunstancias: síntomas diurnos

más de 2 veces por semana, necesidad de β2 de acción cor-ta más de 2 veces por semana, cualquier limitación para laactividad física, cualquier síntoma nocturno, volumen espira-torio forzado en el primer segundo (FEV 1) menor del 80% yuna o más exacerbaciones al año. Finalmente, el asma nocontrolada es aquella que cursa con una exacerbación encualquier semana o cumple 3 o más características del asmaparcialmente controlada en cualquier semana1,2.

Bajo estas premisas, el esquema general del tratamientose establece en 5 pasos. Cada paciente es asignado inicial-mente a uno de ellos y los ajustes posteriores vendrán deter-minados por el nivel de control obtenido. Si el control no selogra, se pasará a un escalón superior hasta conseguirlo.

TABLA 2

Clasificación del asma por su gravedad

Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave

Síntomas diurnos No (2 días o menos por semana) Más de 2 días por semana Diarios Continuos (varias veces al día)

Síntomas nocturnos No más de dos veces al mes Más de dos veces al mes Más de una vez a la semana Frecuentes

Medicación de rescate (agonistas No (dos días o menos a la semana) Más de dos días a la semana pero no a diario Todos los días Varias veces al díaadrenérgicosβ2 de acción corta)

Limitación de la actividad Ninguna Algo Bastante Mucha

Función pulmonar > 80% > 80% > 60 - 80% < 60%(FEV1 o FEM) % teórico

Exacerbaciones Ninguna Una o ninguna al año Dos o más al año Dos o más al año

FEM: flujo espiratorio máximo; FEV1: volumen espirado en el primer segundo.


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Cuando el control se haya alcanzado y mantenido durante almenos 3 meses, habrá que intentar bajar de escalón asegu-rando el control con la menor medicación posible. Los esca-lones terapéuticos propuestos son los siguientes1,2:

Escalón 1Los broncodilatadores de acción rápida conforman el puntode partida en el tratamiento del asma y, de todos los disponi-

bles, la mejor opción son los simpaticomiméticos β2 inhalados(salbutamol o terbutalina) por la rapidez en el inicio del efecto

y la seguridad, usados a demanda (no más de 3 veces al día).

Escalón 2Si la enfermedad no se controla con lo anterior, hay que in-troducir una medicación de mantenimiento. Los corticoidesinhalados siguen siendo los fármacos de elección, iniciándosesu toma en dosis bajas (200 μg cada 12 horas de budesonidao equivalentes). Otra posibilidad es administrar anti-LT, par-ticularmente en pacientes con rinitis alérgica concomitante yen aquellos incapaces de utilizar los dispositivos de inhala-

ción o con efectos secundarios locales no tolerables (disfonía,candidiasis bucofaríngea, etc.).

Escalón 3Cuando la respuesta no resulta adecuada o el asma cumple deentrada criterios de persistente moderada, está indicado el usode corticoides inhalados en dosis intermedias (400-800 μg cada12 horas de budesonida o equivalentes) o lo que parece másconveniente: dosis bajas de corticoides y un β2 de larga dura-ción (formoterol o salmeterol). También se puede recurrir alempleo de dosis bajas de corticoides más un antileucotrieno.

Escalón 4

Incluye el empleo de corticoides inhalados en dosis interme-dias o altas (800-1.000 μg cada 12 horas de budesonida oequivalentes) combinados con β2 de larga duración. Parale-lamente, cabe añadir teofilina de acción prolongada, anti-muscarínicos y/o anti-LT.

Escalón 5El último escalón terapéutico contempla la medicación pro-puesta en el paso anterior suplementada con un ciclo corto decorticoides orales bajo dos modalidades: a) prednisona o pred-nisolona (30-40 mg al día), en una toma única o en dos tomaslos 2-3 primeros días, manteniendo la dosis sin cambios hasta2-3 días después de conseguir la recuperación clínico-funcio-nal, para luego suspender o b) prednisona o prednisolona a lasmismas dosis durante 2-3 días y proceder después a su reduc-ción progresiva (por ejemplo, 5 mg cada 2 días) hasta llegar acero o alcanzar la dosis de mantenimiento si se trata de asmá-ticos corticodependientes. En aquellas situaciones en las quelo anterior no permite obtener una estabilidad clínica y el en-fermo sigue presentando tos, disnea invalidante o agudizacio-nes recurrentes graves, se puede proceder a instaurar un trata-miento prolongado con prednisona o prednisolona por víaoral, ajustándose a 4 principios básicos: a) deben usarse juntoa los corticoides inhalados en dosis altas; b) se administraránen la menor dosis posible; c) la dosis mínima puede variar a lo

largo del tiempo y por ello habrá que hacer pequeñas modifi-

caciones en la misma, aumentándola o disminuyéndola segúnla evolución de la enfermedad y d) la retirada total, si es facti-ble, se hará de forma lenta (semanas).

Por otro lado, y para aquellos pacientes que cumplan loscriterios adecuados (asma alérgica mal controlada con dosisaltas de corticoides y agonistas adrenérgicos β2 de acción lar-ga) puede ensayarse el tratamiento con omalizumab tenien-do presente que la mejoría no es inmediata. La evaluación de

los resultados debe hacerse a las 16 semanas. En ausencia demejoría, suspenderemos el fármaco.

Otras posibilidades terapéuticas

Inmunoterapia específica. La inmunoterapia consiste en laadministración de concentraciones progresivas del alergeno alque se le atribuye un papel relevante en el desencadenamientode la respuesta asmática, con el propósito de hiposensibilizaral paciente frente a posteriores exposiciones al mismo. Puedeindicarse en algunas asmas desencadenadas por un solo alérge-no, con obstrucción leve y fracaso de las medidas convencio-

nales. La inmunoterapia no es una opción de primera línea, yaque en la gran mayoría de la población con asma extrínseca eltratamiento farmacológico suele ser efectivo. Si a pesar detodo se decide realizar inmunoterapia, el tratamiento han deaplicarlo médicos entrenados, utilizando extractos de calidadcontrastada y con disponibilidad de los medios adecuados paratratar posibles reacciones anafilácticas graves1-3,13.

Tratamiento de las agudizaciones

El tratamiento de la exacerbación asmática exige, como paso previo,determinar su intensidad 1-3. Para tal fin, el clínico buscará la

existencia de parámetros que indiquen extrema gravedad:disminución del nivel de conciencia, cianosis, bradicardia,hipotensión, pulso paradójico, contracción de la musculaturarespiratoria accesoria, imposibilidad de terminar las palabrasa causa de la disnea y silencio auscultatorio. En ausencia deestos signos, la valoración de la gravedad se realizará segúnel grado de obstrucción al flujo aéreo presente, determinadocon los dispositivos portátiles de medición del FEM o FEV 1.De acuerdo con los valores de pico espiratorio máximo (PEM)obtenidos, la agudización se considerará leve (mayor del70% del teórico o 300 l/min), moderada (entre el 50 y el 70%o entre 150 y 300 l/min) o grave (inferior al 50% o menos de150 l/min)1-3.

Agudización graveEl tratamiento inicial de la agudización grave incluye los si-guientes puntos1-3:

1. Administración de oxígeno en concentraciones sufi-cientes para corregir la hipoxemia guiada por oximetría y/ogasometría arterial.

2. β2-adrenérgicos de acción corta inhalados, bien seacon nebulizadores (10 mg de terbutalina o 5 mg de salbuta-mol diluidos en 3 ml de suero fisiológico) bien con cartuchospresurizados unidos a cámaras de inhalación. En ese caso serecomienda realizar 4 disparos consecutivos de terbutalina o

salbutamol, dejando un intervalo de separación entre sí de 30


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segundos. Posteriormente se administrará un nuevo disparocada minuto, hasta que mejore el broncoespasmo o aparez-can efectos secundarios; por lo general no suelen necesitarsemás allá de 8-10 inhalaciones. De recurrir a la vía parenteral,el salbutamol y la terbutalina se utilizarán en perfusión con-tinua, durante 10 minutos y a razón de 5 μg/kg o 0,25-0,5 mg,respectivamente; la adrenalina (0,3 mg por vía subcutánea,repetida hasta 3 veces, cada 15-20 minutos) es también otra

opción.3. Bolo de glucocorticoides sistémicos en dosis altas (me-

tilprednisolona, 1-2 mg/kg por vía intravenosa o hidrocorti-sona, 200 mg por vía intravenosa).

4. En aquellas situaciones donde haya signos de riesgo vital o un FEM inferior al 33% cabe añadir bromuro de ipra-tropio nebulizado (0,5 mg) o en cartucho presurizado conespaciador (4-6 inhalaciones consecutivas; 0,02 mg por inha-lación). Los pacientes deben permanecer bajo vigilancia delpersonal médico, ya que en cualquier momento pueden su-frir un empeoramiento que obligue a la intubación y ventila-ción mecánica. Transcurrido un lapso de tiempo no superior

a la media hora, el enfermo es de nuevo valorado. Si el FEMes entonces mayor que el 50% del teórico y no hay signosclínicos de gravedad, se continuará durante las siguientes 24horas con β2-adrenérgicos pautados cada 4-6 horas, corticoi-des sistémicos y oxígeno cuando sea preciso. Si, por el con-trario, el FEM no mejora o resulta inferior al 50%, se admi-nistrarán de nuevo simpaticomiméticos y puede añadirseademás teofilina en perfusión intravenosa. Cuando, a pesarde todo, la situación clínica y gasométrica experimenta un de-terioro o el FEM no supera el 33% del teórico, el pacientedebe ser trasladado a la Unidad de Vigilancia Intensiva.

Agudización moderada

El tratamiento de las agudizaciones moderadas guarda bas-tante similitud y consiste, una vez administrado el oxígeno,en β2-adrenérgicos por vía inhalada y corticoides sistémicos.Las pautas y las dosis recomendadas son iguales a las ya des-critas. Si pasados 30 minutos el FEM es superior al 70%, eltratamiento para los siguientes días incluirá β2-adrenérgicosinhalados a demanda, corticoides inhalados en dosis altas (almenos 1.200 μg al día de budesonida o equivalentes) y unatanda de corticoides orales (40 mg al día). En caso de que elFEM permanezca igual o empeore, se recurrirá de nuevo alos simpaticomiméticos β2, suplementados con ipratropio y,de ser necesario, teofilina en perfusión1-3.

Agudización leveFinalmente, las agudizaciones leves se tratan administrando,en cartucho presurizado o en polvo seco, simpaticomiméticosβ2 de acción corta (2-4 aplicaciones intercaladas entre sí du-rante 30 segundos). Este tratamiento inmediato debe siemprecomplementarse, mientras dure la clínica y no se normalice elFEM, con corticoides inhalados en dosis intermedias-altas.Los pacientes que ya estaban recibiendo corticoides duplica-rán su dosis diaria durante al menos 8-10 días, para luego vol-

ver a la pauta de mantenimiento cuando haya mejoría1-3.

Bibliografía

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