Asma

Dr. ROBERTO PEREZ.*

Dr. Marco A. Lpez Z.

Dr. Marco A. Lpez, FACP, FACCP

Gobernador ACP 2000-2004Regente ACCP 2004-2012Gobernador ACCP 2012-2013

Medicina Interna (LSU) E.U.Neumologa (LSU) E.U.Alergia e Inmunologa (LSU) E.U.

*Dr. Marco A. Lpez Z.*ASMA


Enfermedad de la va area respiratoria caracterizada por obstruccin bronquial variable, inflamacin crnica e hiper-reactividad bronquial.ltimamente el foco del tx se ha cambiado de control del broncoespasmo a regulacin de la inflamacin.*Dr. Marco A. Lpez Z.*Definicin de Asma


Incidencia/PrevalenciaImportancia para todos los involucrados en la saludCosto econmicoEtiopatogenia (celular, inflamacin, mediadores)PatologaCuadro clnico (disnea, tos, sibilancias). Clasificacin internacionalDiagnstico diferencialTratamientoCasos clnicos

*Dr. Marco A. Lpez Z.*ASMA


Asma es el Sndrome caracterizado por obstruccin variable al flujo de aire, que mejora con o sin tx.Una de las enfermedades crnicas mas comunesAfecta a ms o menos 300 millones de seres humanos en el mundoPrevalencia 10-12% en adultos 15% en nios*Dr. Marco A. Lpez Z.*ASMA


Si extrapolamos a la realidad panamea tendramos:

3,000,000 poblacin de Panam300,000 casos de Asma60,000 moderados a severos40muertes por Asma por ao5000 admisiones a los hospitales por ao20,000 visitas a urgencia por Asma por ao*Dr. Marco A. Lpez Z.*ASMA


La mayora de los pacientes con Asma en las grandes ciudades son atpicos (Ig-E y prueba de alergia positivas) y estn sensibilizados a los caros y otros alergenos ambientales.Se presenta a cualquier edad con pico a los 3 aosen nios hay = 2:1 nios mas que niasEn los adultos se empareja y probablemente se invierte la relacin.*Dr. Marco A. Lpez Z.*ASMA


La creencia de que el Asma se va en la pubertad parece ser algo cierto. Estudios por largos aos con 40 aos de seguimiento sealan que muchos se hacen asintomticos durante la adolescencia, pero el Asma vuelve en algunos hacia los 40 aos.Adultos con Asma raramente se tornan permanentemente asintomticos.La severidad del Asma no vara significativamente en un individuo. Aquellos con enfermedad leve raramente progresa a enfermedad severa. Y aquellos con Asma severa la tienen desde su inicio.*Dr. Marco A. Lpez Z.*ASMA


Asma es una enfermedad heterognea con inter-relacin gentica y ambientalAtopia es el mayor factor de riesgo para Asma. Individuos no atpicos tienen riesgo bajo para desarrollar Asma.Asmticos sufren de otras enfermedades atpicas (80% tienen Rinitis Alrgica)Los alergnos son usualmente protenas y los mas comunes son: caros, pelo y caspa de perro y gato, cucaracha, polen de grama y arboles, moho, etc.*Dr. Marco A. Lpez Z.*ETIOLOGIA


Una minora de pacientes asmticos (10%) tienen pruebas de alergia negativa, Ig-E normal.stos pacientes no atpicos usualmente tienen asma de la edad adulta, muy frecuente tienen plipos nasales y son sensibles o alrgicos a ASA.Usualmente tienen enfermedad severa y persistenteBiopsias bronquiales y anlisis de eosinfilos en el esputo son iguales a los pacientes atpicos.

*Dr. Marco A. Lpez Z.*ETIOLOGIA (Cont.)


Inflamacin Linfocitos TEosinfilosMastocitos (Hist. PGD2, LeucotrienosHipertrofia de clulas productoras de mocoAngiognesisHiperreactividad bronquialEspasmo del msculo liso bronquialCitoquinas (IL 4,5,9,13)

*Dr. Marco A. Lpez Z.*PATOGENESIS/PATOLOGIA


*Dr. Marco A. Lpez Z.*


TOS, DISNEA, SIBILANCIAS y sensacin de pecho apretadoSntomas empeoran en la noche y temprano en la maanaDx se confirma con PFT(PFTs), Espirometra, Body Box; PEF (FEP)FEV1 < 80%//FEV1/FVC < 80%. Mejora de 12% en FEV1. O de 200cc en FEV1*Dr. Marco A. Lpez Z.*TOS, DISNEA, SIBILANCIASCuadro Clnico


IntermitentePersistente (leve, moderada y severa)GINA*Dr. Marco A. Lpez Z.*CLASIFICACION INTERNACIONAL


CORTICOIDES INHALADOS*Dr. Marco A. Lpez Z.*TRATAMIENTO


Broncodilatadores (corta y larga accin)Corticoides inhalados y sistmicosTeofilinasAntagonista de los receptores muscarnicos (ipratropio y tiotropio)AntileucotrienosInmunoterapiaAnti-Ig-EEducacin

*Dr. Marco A. Lpez Z.*TRATAMIENTO


Droga de eleccin en asma aguda y para la prevencin del asma del ejercicio.No hay ventaja en usarlo con un esquema horario (PRN esta bien).No hay ventaja comprobada Levoalbuterol MDI vs Salbutamol MDI.

NEJM 1996: 335- 841

*Dr. Marco A. Lpez Z.*Beta Agonistas de accin corta (SABA)


Salmeterol y FormoterolMejoran la funcin pulmonarDisminuyen la necesidad de SABAMedicacin efectiva para prevenir asma del ejercicio

*Dr. Marco A. Lpez Z.*BETA Agonistas de larga accin


No aprobado para asma por FDA todavaNHLBI panel de expertos: posible role en el tratamiento de asma aguda en Urgencia en combinacin con Salbutamol*Dr. Marco A. Lpez Z.*Anticolinrgicos


Indicados en exacerbaciones moderadas o severasUso frecuente de esteroides sistmicos (ms de 3 veces por ao) debe de exigir una re-evaluacin del asma*Dr. Marco A. Lpez Z.*Corticoides Sistmicos


Coticoides inhalados (ICS)B-Agonistas de larga accin ( LABA)Immunomoduladores (Omalizumab)Modificadores de leucotrienosEstabilizadores de mastocitosMetilxantinos*Dr. Marco A. Lpez Z.*Medicacin de control a largo plazo


Efectos localesEfectos SistmicosDisfona Osteoporosis y Tx?CandidiasisSupresin adrenalSe evitan conOjos? espaciadores

*Dr. Marco A. Lpez Z.*ICS Que tan seguros son


Los estudios sealan que si se consigue control con una dosis por 2 meses continuos se puede reducir la dosis hasta en un 50%.Disminucin completa lleva a un empeoramiento del Asma en unas semanas.*Dr. Marco A. Lpez Z.*Disminucin de Dosis de ICS


*Dr. Marco A. Lpez Z.*EFECTIVIDAD de ICS


La medicina mas potente y efectiva para el asma persistente mejora la calidad de vida mejora PEF (FEP) y Espirometra disminuye exacerbaciones disminuye el uso de corticoides sistmicos disminuye consultas en urgencia No tiene efectos adversos en la funcin pulmonar*Dr. Marco A. Lpez Z.*Corticoides Inhalados


Salmeterol/FormoterolMejoran la funcin pulmonarDisminuyen la necesidad de SABAMedicacin efectiva para prevenir asma del ejercicio.*Dr. Marco A. Lpez Z.*BETA AGONISTAS DE LARGA ACCION


Hay preocupacin por muertes relacionadas con beta agonistas.SMART Trial (N=26.355) mostr aumento de las muertes, 13 muertes/13,176 comparado con placebo 3/13,176Igual hallazgo con formoterol

*Dr. Marco A. Lpez Z.*Seguridad de LABAs


US FDA meta analisis 60954 pacientes en LABA revelaron 6.3 eventos severos en exceso por 1000 pacientes de tratamiento (hospitalizacin , intubacin y muertes)En 2010, FDA public anuncios de seguridad (BLACK Box) por LABA como monoterapiaUso de LABA en combinacin con ICS reducen significativamente las exacerbaciones de asma severa, mejor que ICS solo y no parece documentar la mortalidad del asma*Dr. Marco A. Lpez Z.*Seguridad de LABAs


Antagonistas de los receptores (LTRAs):Montelukast y Zafirlukast5- inhibidor de la lipo oxigenasa: ZilutonMejora la funcin pulmonarDisminuyen las exacerbaciones del asmaDisminuye asma del ejercicioMejora la calidad de vidaExcelente para pacientes sensibles a ASA

*Dr. Marco A. Lpez Z.*Modificadores de los Leucotrienos


Estudios comparativos de LTRAs vs ICS muestran que son menos efectivos que ICSEn pacientes con asma no controlada en ICS, la accin de LTRAs es inferior a acciones de LABAAunque hay estudios prcticos que sealan que LTRAs son comparable a ICS y con igual potencia que LABA al aadirlos como segunda droga al Tx.Categora B en embarazo*Dr. Marco A. Lpez Z.*LTRAs Eficacia


Omalizumab, anticuerpo monoclonal dirigido a Ig EIV resulta en reduccin al 95% de Ig ETx es s.c. c/2 - 4 semanasIndicado por asma alrgica moderada y severaTiene 1 - 2 %de frecuencia de anafilaxisCosto por paciente 10,000 a 30,000 / ao*Dr. Marco A. Lpez Z.*Inmuno Moduladores


En estudio reciente de 912 pacientes con Asma de difcil control en ICS/LABA mejorarn significativamente FEV1 (estudio x 48 semanas) 2 puff c/maanaNo hubo cambios en la calidad de vida FDA no ha aprobada para asma todava.*Dr. Marco A. Lpez Z.*Anticolinrgicos (LAMA)


Inferior vs ICS en el control de 2 semanasAade algo de beneficio, si se aade al ICSVentana terapetica estrecha ( naseas, cefalea, nerviosismo, insomnio)*Dr. Marco A. Lpez Z.*Metilxantinas


Asmtica severa 20 aos, llega a URG con paro CRHP. Madre asmtica y fumadora de 3 paq/daPaciente desarrolla asma a los 4 aos de edadMltiples hospitalizaciones, visitas a URG por Asma, exacerbaciones x ejercicios, infecciones, irritantes, etc.Crisis asmtica principalmente nocturnasNo cumpla con citas mdicas y uso errtico de medicinas.Usaba Salbutamol spray hasta 10 veces/daStatus asmtico a los 8 aos, nunca se intuboNunca se encontr eosinfilos en sangre*Dr. Marco A. Lpez Z.*ASMA/Caso Clnico #1


Evl. Obesa, tena RGE, se retir de la escuela a los 15 aos por la enfermedad.Examen fsico 6 semanas antes en URGP/A=152/62; F.C.=120x; F.R.=28x; Sat.O2=90-95%Habito cushingoidePulmones con sibilanciasTrax PA Pulmona Basal IzquierdaTx.SalbutamolAtrovent en nebulizacionesAntibiticos

*Dr. Marco A. Lpez Z.*Asma/Caso Clnico #1 (Cont.)


GenticaAmbienteEdad de InicioRole de Infecciones, Alergenos e Irritantes (exacerbado)Curso DiarioCumplimiento del tx (adherencia)Abuso a B-AgonistaControl ActualTx en UrgenciaEosinofiliaObesidadCo-morbilidad o RGE, Sinusitis, etc.

*Dr. Marco A. Lpez Z.*Aspectos Importantes de Este Caso


Duracin larga del AsmaPobre control del AsmaDependencia de corticoides sistmicosPobre cumplimiento con sus medicinasFactores PsicolgicosPobre condicin socioeconmicaInconsistencia en su seguimientoCuidado mdico demoradoVejezTabaquismo positivoSensibilidad a ASAHospitalizacin previa x AsmaUso de Ventilacin Mecnica en el Pasado*Dr. Marco A. Lpez Z.*Factores de Riesgo paraAsma con Peligro de Muerte


38 aos de edad. Asma leve a moderada persistente.Test (ACT) score 24, sin quejasFEV1 68% (2.8 lt). Trax Normal. 1 exacerbacin al ao. Fluticasone/Salmeterol 250/50 un puff Bid. Salbutamol 1 vez al mes No fuma. No irritantes*Dr. Marco A. Lpez Z.*CASO # 2


Qu ayudara mas en el control de sta paciente? Perfil de SntomasMedir xido ntrico exhalado.Eosinfilo en el esputoProvocacin con MetacolinaACT score*Dr. Marco A. Lpez Z.*Pregunta:


20% (difcil control)Umbral de NO 35 part/billones, para ajustar dosis de esteroides.2005 Dr. Smith public que c/3meses el paciente debe ser re-evaluado.En el contexto correcto, niveles de xido ntrico exhalado puede en forma no invasiva evaluar el grado de inflamacin bronquial mediada por eosinfilos.*Dr. Marco A. Lpez Z.*CASO # 2 (Cont.)


48 aos con obesidad morbida se presenta con tos crnica de 4 aos, que progresa gradualmente a disnea de pequeos esfuerzos, sibilancias centrales y al dormir ronca muy alto.PFT leve restriccin. FEV1 2.5lt 70%Metacolina negativa. No angina. No dolor torxico. DLCO NormalSkT negativo, PMH. ObesidadTx. Mometasona/Formoterol. Tiotropio. Nebulizaciones con Albuterol. O2 x cnula nasal 2 lt/min.*Dr. Marco A. Lpez Z.*CASO # 3


Cul de lo siguiente mejorara su tratamiento?

Prueba de Apnea del Sueo y referencia a ciruga Baritrica.CAT SCAN de PulmonesEcocardiogramaBroncoscopiaCAT SCAN de Senos Paranasales

*Dr. Marco A. Lpez Z.*CASO # 3 (Pregunta)


Pte. maltratado por Asma.Sus sibilancias eran a nivel de la glotis.Ptes. Obesos tienen de la incidencia del AsmaObesidad y Asma coexisten. Excluir RGE, OSA, Traqueomalacia. CPAP indicadoTx bajar de peso. Con solo perder 40lbs stos pacientes obesos mejoran su co-morbilidad. Por ejemplo: Asma, Diabetes, Dislipidemia, CHF, HBP

*Dr. Marco A. Lpez Z.*CASO # 3 (Cont.)


Estudios hechos 10 aos post Bypass gstrico han demostrado mejora de: Asma H--- 100%D H-- 100%H H 85%CHF H 85%*Dr. Marco A. Lpez Z.*CASO # 3 (Cont.)


obesa de 61 aos con hx de tos crnica y sibilancias centrales no posicionales por 3 aos. Ahora tose y est con disnea al caminar menos de 30 metros en un lugar plano. No hay mejora aun con cortisona. P/A 136/76 BMI 43Sibilancias centrales en trquea Rudos cardacos distantes Edema en MsIs

*Dr. Marco A. Lpez Z.*Caso # 4


Cul de lo siguiente mejora su condicin ?

CPAPNebulizaciones con SalbutamolRinolaringoscopia y BroncoscopiaCurso corto de cortisonaTx emprico para RGE



No todo lo que silba es AsmaEstenosis subglticaDisfuncin de cuerdas vocalesLaringe y lesiones supraglticasAsma Cardaca (edema peribronquial)Traqueo broncomalaciaAspiracin de cuerpo extraoTumor endobronquial*Dr. Marco A. Lpez Z.*Respuesta:


de 63 aos, nunca fum, con asma persistente por 10 aos e intermitente, disfona por 1 ao, no tos seca, drenaje nasal, dolor de garganta.Fluticasone 3puff BidSalbutamol 1 vez/semanaPFT = ok.Temp. = 37.3CSat. O2 = 95%Pulmones clarosCorazn ok.No candidiasis oral*Dr. Marco A. Lpez Z.*CASO # 5


Cul de lo siguiente no mejorara la disfona en ste paciente?

Aadir EspaciadorEnjuagarse la boca post inhalacinAadir un broncodilatador de larga accinCambiar Fluticasona por CiclesonideBajar la dosis de Fluticasona*Dr. Marco A. Lpez Z.*CASO # 5 (Cont.)


Efectos adversos de los corticoides inhalados: DisfonaCandidiasis orofaringeaLaringotraqueobronquitis y esofagitisMejoran con el uso de espaciadores y enjuagueBajar dosis de esteroides inhaladosCiclesonida (se activa solo en tracto respiratorio bajo)



de 57 aos, asmtica, nunca fum. Se present con hx de 2 aos de tos intermitente productiva de esputos espesos verde chocolates como tapones y leve disnea de esfuerzo. Niega fiebre, RGE, sudoracin de noche, exposiciones inusuales.Tx. 3 meses albuterol y fluticasona (sin mejora)Rx Trax/CAT SCAN = Lngula opacaFEV1 75%; Ig-E=460; No eosinfilos en sangreGram=neg.; Cultivo= neg.; Esputo=15% eosinfilosEF. Algo de sibilancias difusas; Sat. O2= ok.Sin moniliasis oral

*Dr. Marco A. Lpez Z.*CASO # 6


Cul de los siguientes tratamientos debe ser mas til?

Mucolticos ordenados2-6 semanas de Tx antifungco x va oralAadir broncodilatadores de larga accinRotar antibiticos diferentes cada mesCorticoides orales: sistmicos e inhaldos*Dr. Marco A. Lpez Z.*CASO # 6 (Cont.)


Representa hipersensibilidad para AspergillusHx de AsmaInfiltrados pulmonares cambiantesBronquiectasia centralesEosinofilia perifrica y/o en esputoIg-E muy elevadaIg-G contra aspergillus elevadosEsputo chocolate con tapones que tienen aspergillus *Dr. Marco A. Lpez Z.*ABPA/ABPM


Recordar que hemos revisado una enfermedad muy comn conocida desde hace muchos siglos, cuyo tx ideal todava buscamos.La prevalencia de sta enfermedad (Asma) es altsima.En los nios es la enfermedad crnica ms comn y la primera causa de hospitalizacin en los pases desarrollados.La etiopatogenia principal es la inflamacin endobronquial y hacia all va dirigido el tx.*Dr. Marco A. Lpez Z.*CONCLUSION


La relacin con la Rinitis Alrgica es altsima.40% de los pacientes con Rinitis, tambin tienen Asma y 80% de los asmticos tienen Rinitis.En el control del Asma siempre pensar en Rinitis Alrgica y en Sinusitis, sobre todo en los pacientes que no mejoran.*Dr. Marco A. Lpez Z.*CONCLUSION (Cont.)


Dr. Marco A. Lpez Z.**Dr. Marco A. Lpez Z.Dr. Marco A. Lpez Z.Dr. Marco A. Lpez Z.**Dr. Marco A. Lpez Z.Dr. Marco A. Lpez Z.**Dr. Marco A. Lpez Z.Dr. Marco A. Lpez Z.**Dr. Marco A. Lpez Z.Dr. Marco A. Lpez Z.**Dr. Marco A. Lpez Z.Dr. Marco A. Lpez Z.**Dr. Marco A. Lpez Z.**Dr. Marco A. Lpez Z.

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