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Definiciones• Infección:presencia
y replicación
de microorganismos en el huésped.
• Enfermedad: expresión clínica de infección
Definiciones
• Agente infeccioso o infectante:Cualquier microorganismo capaz de causar enfermedad.
• dosis infectiva:
cantidad de microorganismo necesaria para causar enfermedad.
• Características de agentes infecciosos:• Patogenicidad:es la medición de la capacidad de un microorganismo para inducir enfermedad
• Virulencia• Invasividad• Infectividad
Vías de Infección Pacientes TS
Exposición a microorganismos
VirusHongos
Bacterias
Vías
Contacto Aerosoles Gotas
• Infección:presencia y replicación de microorganismos en el huésped.
• Enfermedad: expresión clínica de infección
• Etapas de enfermedad:a‐período de incubaciónb‐período de estadoc‐período de recuperación o muerteuerte
Etapas de Enfermedad
Definiciones.Categorías de Infección
• Portador: un individuo que es encontrado persistentemente colonizado en uno o más sitios del cuerpo, pero no tiene síntomas.
• Persona colonizada: cualquier persona que tiene un cultivo positivo a un germen determinado, y que no tiene síntomas o signos de infección
• Contaminación:es
la presencia de microorganismos en la superficie del cuerpo sin invasión o reacción tisular, o en la superficie de objetos inanimados.
• Huésped: persona susceptible de adquirir una infección• Paciente infectado: paciente con evidencia clínica o de
laboratorio de enfermedaddad infecciosa.
Tipos de Huésped
• Inmunocompetente:
inmunidad intactaóptimo estado nutricional
buen funcionamiento de órganospapel protector de flora residente
• Inmunodeficiente:
poseen deficiencia establecida en algunos de los elementos de la inmunidad, incrementando la susceptibilidad frente a patógenos que serían eliminados si el sistema estuviera intacto.
Características del Huésped
Sistema de Defensas intactoFunción de órganos intactaNutrición adecuadaFactores propios del huésped que afectan las defensas:EdadEnfermedades subyacentesTratamientos antimicrobianosCorticoidesInmunosupresoresProcedimientos invasivos
Principales inmunodeficiencias
• Pacientes con neoplasias o enfermedades hematológicas malignas.
• Pacientes transplantados.• Pacientes ancianos.• Pacientes con enfermedades autoinmunes• Pacientes asplénicos• Pacientes HIV/SIDA• Pacientes tratados con nuevas drogas : monoclonales,inmunomoduladorescos.
Caractérísticas de Inmunidad
Elementos básicos del Sistema InmuneElementos no específicos Citocinas
Neutrófilos Basófilos EosinófilosLinfocitos NKComplementoMacrófagos
Elementos específicos: Linfocitos B y TAnticuerpos
Componentes del sistema inmuneDefensas inespecíficas· Barreras externas · Piel · Mucosas · SecrecionesCélulas fagocitarias· Micrófagos· MacrófagosDefensas específicas· La respuesta humoral · Antígeno y anticuerpo · La reacción antígeno‐anticuerpoLa respuesta celular· Tipos de células del sistema · Mecanismo de acción · Comunicación entre las células del sistema
Flora Microbiana
• FM Normal: microorganismos que habitan normalmente en organismos sanos sin provocar invasiones
• Factores que modifican la flora normal:• Edad• Requerimiento alimenticio• Tº corporal• Acidez• Disponibilidad• pH• Influencia de otros organismos• Estado inmunológico• Ambiente
• Localización Cantidad de microorganismos• Piel ( axila e ingle) 106
microrganismos/cm2
• Piel( otros sitios) 103
microrganismos/cm2
• Conjuntiva < 10 microorganismos• Secreciones nasales 106 microrganismos/ml• Placa dental 1011 organismos/ml• Saliva 109 orga
nismos/ml
• Pulmón Estéril• Estómago 103 microorganismos/ml• Hígado Estéril• Vesícula biliar Estéril• Intestino delgado 104 organismos/ml• Intestino grueso 10
11 organismos/gr de materia fecal• Páncreas Estéril• Riñon Estéril
• Vejiga <103 microorganismos/ml• Utero Estéril
• Secreción vaginal 109 organismos/g
Ambiente PAE Enterococcusfecalis ERV SAMR ACBA
AGUA ESTERIL 95 DÍASAGUA CORRIENTE 200 DÍASALGODÓN GASA 18 horasenvoltorios (papel, tela, polipropileno, plástico) 11 – 90 días 1-90 días
S/M S/MMESADAS 4 D 7 D 3 D 9
D 29 DBARANDAS DE CAMA 3 D
9TELÉFONOS 60 minutos 60minESTETOSCOPIOS 30 minutos 30 minutosMANOS ENGUANTADAS 60 minutos 60 minutos
Flora Microbiana: Tipos• Flora invariable o residente: tipos fijos de organismos en sitios determinados,con
rápidez
de
restitución.• Flora transitoria: gérmenes no patógenos o potencialmente que permanecen en la superficie o en las mucosas por horas, días, meses.
• Capacidad de producir patología: introducción en tejidos o en torrente sanguineo
Adhesinas
de Staphylococcus
aureusUnión de microorganismos a proteínas que cubren prótesisUnión a proteínas expuestas cuando hay endotelio denudado
Factores que involucran acción
• Los gérmenes alcanzan la circulación desde un• foco infeccioso, por la flora endógena o inoculados directamente
desde el exterior.• � Factores que favorecen la invasión:• � Agente invasor; capacidad de invasión sanguínea:• � Salmonella• � Brucella• � Neisseria
meningitidis
• � Otros factores ligados al agente invasor: pelos,• fimbrias, lipopolisacárido, ácido teicoico
y lipoteicoico
• � ENDOTOXINA O LIPOPOLISACÁRIDO DE LOS GRAM ‐,• LÍPIDO A• � EXOTOXINA, GRAM+
Factores que favorecen la invasión:• � Tamaño del inóculo bacteriano.
• � Colecciones purulentas sin drenaje:• � Cavidades con pus:• � Colecistitis• � Abscesos• � Osteomielitis
• � Empiemas.
Factores que favorecen la invasión:
• � Manipulación de una zona séptica o
• instrumentación intracirculatoria:
• � Sonda urinaria• � Catéteres intravenosos• � Prótesis vasculares• � Marcapasos.
• � Alteraciones estructurales de los vasos• sanguíneos:• � Fístulas• � Válvulas.
Factores que favorecen la invasión:
• � Factores de los pacientes:• � Ancianos• � Diabetes• � Cirrosis• � Neoplasias• � SIDA• � Inmunodepresión
• � Nutrición parenteral.
Factores que favorecen la invasión:
• � Puerta de entrada no identificable:• � En más del 25 % de la sepsis nosocomial
• � Traslocación
bacteriana en la sepsis de origen
• desconocido.
Determinantes reacción del huésped• � Difusión de microorganismos procedentes del tubo
• digestivo. Traslocación
bacteriana.
• � Difusión desde la piel• � La infección localizada en el tejido puede dar lugar a• bacteriemia o funguemia
• � Introducción directa en la sangre: catéteres• intravasculares• � Sin foco 1º
evidente de infección
• � Sobrepaso de Defensas inespecíficas y específicas.
Componentes microbianos.• � El LPS, lipopolisacárido, endotoxina
presente en las
• bacterias gram
negativas es el mejor estudiado.
• � En las bacterias gram
positivas, son el peptidoglicano
• y lipoteicoico, los que producen una respuesta similar
• a LPS.• � Otros mecanismos innatos que reconocen moléculas
• microbianas son:
• � El complemento
• � La proteína C reactiva.
Respuesta del huésped• � Leucocitos: papel de los neutrófilos.• � Factores humorales: citocinas, derivados de
• fosfolípidos, factores de la coagulación,• complemento.
• � Endotelio vascular: el propio endotelio, el óxido• nítrico.
Respuesta del huésped. Leucocitos:
• � Estudios con factor estimulante de colonias de
• granulocitos, con aumento del nº
de neutrófilos y de
• su función, mejoraron la supervivencia en pacientes
• con sepsis.• � El bloqueo de la función de los neutrófilos para• prevenir las complicaciones de la sepsis no es
• beneficioso.
Respuesta del huésped.• � Factores humorales.
• � Citocinas. Factor de necrosis tumoral alfa.:� Fiebre
• � Taquicardia• � Taquipnea• � Leucocitosis• � Mialgias
• � Obnubilación.
Factores humorales.• � Derivados de fosfolípidos:• � Prostaglandina E2 y prostaciclina:vasodilatación• periférica• � Tromboxano: vasoconstrictor, aumenta además la
• agregación plaquetaria• � Leucotrienos: isquemia y choque
• � Factor activador de las plaquetas (PAF): aumenta la
• agregación plaquetaria y la desgranulación
de los
• neutrófilos.
Factores humorales.• � Factores de la coagulación:• � En la respuesta séptica hay:• � Depósito intravascular de fibrina• � Trombosis
• � Coagulación intravascular diseminada (CID)
• � El TNF‐
alfa por medio del factor tisular en los
• monocitos activa la VÍA EXTRÍNSECA
• � El aumento del factor contacto, XII, activa la VÍA
• INTRÍNSECA.
Factores humorales.• � Complemento. El C5a y otros componentes:
• � Aumentan la quimiotaxis
de neutrófilos
• � Aumentan la síntesis de leucotrienos
• � Aumentan la agregación plaquetaria
• � Aumentan la desgranulación
de neutrófilos
• � Aumentan los radicales libres de oxígeno
• � Producen lesión endotelial: hipotensión y escape de• líquidos, vasoconstricción pulmonar.
Endotelio vascular.• � Su activación produce.• � Aumento de la permeabilidad vascular
• � Aparición de microtrombos
en la circulación periférica
• � Coagulación intravascular diseminada (CID)
• � Hipotensión• � Óxido nítrico:• � Mediador del choque séptico, pero no el único
• � Ratones sin el gen iNOS
(inductor de la sintetasa
del
• óxido nítrico), pueden tener choque.
Manifestaciones clinicas• FIEBRE• � ESCALOFRÍOS• � TAQUIPNEA• � TAQUICARDIA• � MIALGIAS
• � CEFALEA• � CONFUSIÓN• � HIPERVENTILACIÓN, SIGNO PRECOZ PARA EL• DIAGNÓSTICO• � HIPOTERMIA, en la infección por bacilos Gram
negativos,
• recién nacidos, ancianos, alcohólicos y urémicos.
Manifestaciones clinicas• PIEL, livideces, hemorragias, petequias, equimosis, celulitis,
• pústulas, ampollas. Púrpura fulminante. Necrosis de los dedos.
• Ectima
gangrenoso: pseudomonas.
• � Manifestaciones gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea,
• íleo. Hemorragia digestiva alta por úlceras de estrés.
• � Ictericia colestásica: aumento de la bilirrubina y de la fosfatasa
• alcalina precoz.• � Lesión hepática aguda; isquemia intestinal por hipotensión.
• � Ácido láctico en sangre elevado por glucolisis
e hipoxia tisular
• � Hipoalbuminemia. Aumento de la proteína C reactiva,
• fibrinógeno y complemento.
• � Aumento del catabolismo proteico.
• � Hipoperfusión
Manifestaciones clinicas• Cardiopulmonares:• 1. Desequilibrio de la relación ventilación /perfusión, descenso de la• PaO2.• 2. Aumento de la permeabilidad capilar, edema de pulmón.• 3. Síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto: infiltrados• pulmonares difusos, disminución de la distensibilidad, hipoxemia
rebelde; el
• 20‐50% en la sepsis.• 4. Insuficiencia de los músculos respiratorios.• 5. Diagnóstico diferencial del síndrome de dificultad respiratoria aguda del• adulto con la sobrecarga de líquidos, presión de enclavamiento > 18 mm de• Hg, y las neumonías por virus y P. jiroveci.• 6. Descenso grave de las resistencias vasculares periféricas• 7. Mala distribución del riego sanguíneo• 8. Hipovolemia
funcional y extravasación.
• 9. Gasto cardíaco normal o alto al principio.• 10. Deterioro miocárdico en las primeros 24 horas con disminución de la• fracción de eyección.
Manifestaciones clinicas• B. renales:• � Oliguria• � Uremia
• � Proteinuria• � Cilindruria• � Necrosis tubular aguda• � Peligro en la utilización de aminoglucósidos
en hipotensos.
• C. Coagulación:• 1. Trombocitopenia
• 2. Coagulación intravascular diseminada (CID).
• D. Neurológicas:• 1. Polineuropatía de los enfermos críticos.
• 2. Hipoperfusión
cerebral: agitación, confusión y obnubilación
Laboratorio basal• 1ª
FASE:
• � Leucocitosis con desviación izquierda• � Trombopenia
• � Hiperbilirrubinemia
• � Proteinuria• � A veces leucopenia• CID:• � Prolongación del tiempo de protrombina
• � Disminución del fibrinógeno
• � Dímeros D elevados.
• ALCALOSIS RESPIRATORIA POR HIPERVENTILACIÓN.
Sepsis• Fases posteriores:• � Cansancio de los músculos respiratorios y acumulación de
lactato con• ACIDOSIS METABÓLICA (aumento del intervalo aniónico).• � HIPOXEMIA corregible y después refractaria incluso con O2
al 100%.• � RADIOGRAFÍA DE TÓRAX:• Normal• Neumonía• Sobrecarga de volumen• Infiltrados difusos en el síndrome de dificultad• respiratoria aguda del adulto.• LA ALBÚMINA SÉRICA DESCIENDE AL AVANZAR LA SEPSIS.
Sepsis definición
• Infección más
• manifestaciones sistémicas de infección.
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en presencia clínica o microbiológica de infección.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica(SRIS):
• Signos y síntomas desencadenados frente a una injuria grave infecciosa, traumática,
quirúrgica,isquémica,embólica,farmacológica
• T°
> 38°C o < 36°C.
• Taquicardia > 90 lat/min.
• Taquipnea
> 20 resp/min.
• Recuento de glóbulos blancos alterado: > 12000 o < 4000 o más de 20 % formas en cayado
Sepsis:• evidencias clínicas de infección más SRIS
manifestada al menos
por dos de los siguientes:
• T°
> 38°
o < 36°
• Taquicardia > 90 lat/min
• Taquipnea
> 20 resp/min
• Recuento de glóbulos blancos alterado: > 12000 o < 4000 o más de 20 % formas en cayado
Sepsis severa• Disfunción aguda de órganos secundaria a infección o
hipoperfusión
tisular.
• sepsis más evidencias de perfusión alterada de órganos,por
lo menos uno de los siguientes:
• Hipoxemia< 60 mmHg
• Hiperlactacidemia
• Oliguria• Estado mental alterado no explicado por otra causa
Shock séptico
•Hipotensión inducida por sepsis que persiste pese a resucitación con fluídos.
•Lactato = o > 4 mmol/L
Hipotensión inducida por sepsis• PAS < 90 mmHg
• PAM < 70 mmHg
• Disminución > 40 mmHg
PAS
• Caída de 2 DS de PAS esperada para edad• EN AUSENCIA DE OTRA CAUSA DE HIPOTENSION
Primera Acción•Diagnosticar sepsisEvaluar a través de interrogatorio y examen físico a fin de definir posibles focos de infección
•Identificar sepsis severa
Laboratorio en la sepsis:Hemograma.,eritrosedimentación o PCR (niños)glucemia, urea,
creatinina, ionograma
hepatograma, coagulograma, EAB, orina
• Cultivos de:• Sangre: 2 o màs
,incluyendo siempre frascos para anaerobios
• Retrocultivos
de catéteres colocados, un retrocultivo
por cada rama del catéter
• Urocultivo• Punción de herida o partes blandas.• Muestras respiratorias