Aspectos de costo-efectividad relacionados con el tratamiento

antirretroviral Dr Julio S castro M

Multiples facetas del uso de genéricos en HIV

EquidadDisponibilidad Costos EficaciaEticos Morales Legales nacionalesLegales internacionales Económico

Preguntas fundamentales

• Cual es el obejtivo fundamental de HAART– Mejorar calidad y cantidad de vida– Cambiar la historia natural (reloj de arena)– Mejorar el perfil de trasmisibilidad

• Como se evalúa la efectividad del Tto• El costo que se invierte en HAART es útil • Esto es igual para America Latina que USA• Cual es nuestro compromiso ético (en relación

a medicación) con nuestros pacientes

• La situación económica de AL es comparable con Africa .

• Cual es la limitante al acceso a drogas ARV en Venezuela hoy en día

Preguntas fundamentales

Pregunta

• Cuan efectivo es el tto antiretroviral

• Comparado contra nada.........

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

82 84 86 88 90 92 94 96 98**

Year

Deaths per 100,000 Population

**Preliminary 1998 data

Trends in Age-Adjusted* Rates of Death due to HIV Infection,USA, 1982-1998

*Using the age distribution of the projected year 2000 US population as the standard.

Aquí , se logroCambiar la historia

Moraleja : Harrt Vs No tto mejora mortalidad y morbilidad

Conclusión

• La data revisada en los ultimos años no deja opción para mucha duda el tratamiento ARV de alta eficacia CAMBIO la historia natural de la enfermedad............

• Pero a que costo

Ahora en caso de droga nueva o comparadora.......

• Como hemos analizado tradicionalmente a estas moleculas .

• Muchos estudios . Diferentes end points

• Cual seria nuestra actitud ante drogas sin respaldo científico.....

Niveles de evidencia Cientifica

• Equivalencia bioquímica– Droga A(500 mgs) = Droga B(500 mgs)

• Equivalencia biológica– En este caso se quiere demostrar que Droga A tiene el

mismo efecto farmacológico que droga B

• Equivalencia clínica– Droga A tiene la misma capacidad de producir un

evento final (reducción de carga viral) que la droga B

• E. Bioquimica : Supone pruebas físico químicas , vigilancia permanente……….

• E. Biológica : Curva de concentración tiempo “iguales”, costos 15-20.000 $. Tecnología dependiente. 20-40 sujetos FDA.

• E. Clínica: Estudios multicéntricos , para medir una diferencia de 10% necesitaríamos 2500 en cada brazo 200-300.000 $

Niveles de evidencia Cientifica

Concepto de Equivalencia CI 95% 80-125%

AUC

Fc

AUC

Fc

Mismas AUCt pero…..

Cmax diferentes

Requerimientos para medir eficacia clínica comparable

• Diseño acorde (ciego o cross over)

• Numero de muestra– 957 en cada brazo para medir diferencia de 5%

• Efectos secundarios

• Intención de tratar

• El evento final pueder ser muy lejano

Perfil de drogas difíciles

• Costo del evento falla es importante– VIH , Tx, Embarazo, Teratogenicidad, Cancer– Los fracasos se miden en miles de dolares

• Margen terapéutico estrecho

• Efectos secundarios importantes

• Estrategias de rescate pobres

• Inercambiabilidad difícil de predecir

Características de drogas que si necesitan

demostración de bioequivalencia • Indicacion Enfermedad Grave

• estrecha ventana terapéutica

• Absorción variable

• Alta relación de excipientes

Data de eficacia en genéricos ARV• E.Biológica: Hasta los momentos no hay publicaciones. Cipla

revelara datos en 1er trimestre 2003 para AZT, 3TC y combos en sujetos sanos. (FDA)

• E. Clínica: Solo data preeliminar de Cipla – AZT,3TC, Nevirapine AZT, d4T, Nevirapine – Evento final Cd4-CD8 , no controles , cohorte– 347 pacientes naive, Cd4 basal 144– 64% aumentaron CD4 en 1er año, 23 IO, 6 fallecieron

• Cita personal Jodep Gugpta Director médico Cipla• Brasil : Solo reportes periodísticos de efectividad• Argentina: demanda de los usuarios a los médicos e instituciones

por uso de genéricos(nota de prensa)

Politicas InternacionalesStandard de bioequivalencia

• Las drogas No complicadas– Puede ser hecho con BE de una dosis

• El 90% de IC de la AUCt en referencia al producto debe estar entre 80-125%

• Debe cumplirse tanto para los datos provenientes de transformaciones logaritmicas como data corregida por contenido de droga

• Estudios de efecto de comida pueden ser necesarios

Criterios de calificación de OMS para

entrada a programa de medicina esenciales

• Basada en documentación textual

• Visitas in situ de laboratorios

• Normas de buen práctica de Manofactura

• Historial de producción

• Historial de submisión a agencias federales para aprobación, locales o regionales (FDA, EAFFD)

Lista de medicamentos aprovados en programa de medicamentos esenciales para Tto de HIV de OMS Actualizada 16/12/2002

• Nevirapine Rambaxy, Cipla

• Ritonavir Abbott

• Rit/lop Abbott

• Saquinavir Roche

• Stavudine BMS

• Zalciitabine Roche

• AZT Combino,Rambaxy, Cipla, GSK

• Abacavir GSK• Amprenavir GSK• Ddi BMS• Lamivudine Rambaxy, Cipla,

GSK• Lam/Zid Rambaxy, GSK• Lam/Zid/Abac GSK• Nelfinavir Roche

Droga Laboratorio Droga Laboratorio

Acces to HIV Drugs and diafgnostics Of acceptable Quality

Essential Drugsand MedicinesPolicy

World HealthOrganization

www.who.int/medicinesUNAIDS,UNICEF;UNFPA,WHO

Argentina, Canada, Denmark, Estonia, Finland, France, Hungary, India, Italy, Malaysia, Mexico, Netherlands, Philippines, South Africa, Sweden, Switzerland and Zimbabwe.

Conclusión 1

• Cual nivel de evidencia necesitamos HOY en Venezuela para usar medicamentos con seguridad????

• Cual nivel de evidencia requerimos para drogas antiretrovirales (diferentes standars)

• Cual es el nivel mínimo de evidencia minima ACEPTABLE

Propuesta• E. Bioquímica : POR SUPUESTO mas vigilancia

permenente!!!!!• E. Biológica: deseable(críticas) , al menos referencial ,

si suponemos que para HAART puede haber variaciones raciales-geograficas.

• E. Clínica: Si , aunque no necesariamente local , hasta ahora hemos requerido de los originales pruebas CONTUNDENTES de eficacia . Necesaria para efectos secundarios.

• Debemos usar como referencia aprobación de organismos internacionales OMS , UNICEF etc.

Pregunta

• Entendemos que los costos son importantes, revisaremos algunos aspectos de costos y efectividad.

• Pareciera que si tuvieramos que escoger entre varias estrategias mas económica, como decidir– Aspectos de evidencia son el primer paso– Analisis costo-efectividad

Costos referenciales • Costo de desarrollo de molecula 800 m US$• Brasil Gasto solo en ARVs

– 1996 34 millones de $ - 1997 224 millones $– 1998 305 millones $ --1999 326 millones $– 2000 303 millones -- 2001 232 millones $

• USA 1991 costo de complicaciones 38.000 $/p• Estos sólo son costos directos• Los costos indirectos se calculan en 3-4 veces los directos• Los muertos no son baratos .... Son carísimos

Ejemplos de estrategias costo-efectivasEstrategia Costo (año de vida salvado)$Rad Ca mama 300.000Hipercolester 47.000Dialisis 150.000Pcp Tto 2500MAC 31.000HAART 13-23.000SIDA perinatal 30-50 By pass AoC 113.000TBC 3-5

Alguien dudaría en dar radiación a CA mama???????

Es costo efectivo HAART No Si

Tanzania Costa Rica

Vietnam Mexico

Colombia

Explicación : Esta relación esta modelada por factor ingreso (GNP)Y gasto en salud (HIV), cunado esta relación es 1: 4 , comieza a ser Costo efectiva Malawi GNP 271 $ Gasto 300 $Sur Africa GNP 2000 $ Gasto 8700 $Venezual GNP 6000$ gastos 27000 $

Como evaluar las alternativas

• Ante la posibilidad de estrategias diferentes (Original Vs Generico) como evaluamos esta alternativa .

• Análisis de costo-efectividad

• Análisis de costos (para el final)

• Análisis de efectividad(ya discutido)

Basamentos del modelo• New england Journal Of Med Vol 344 No11

Marzo 15 2001.• Modelo deterministico basado en simulación de

Monte Carlo.• Estimación de curso modificado de enf.• Tendencia por regresión lineal.• Costos en Venezuela(Haart, CV), AL para IO .• No hay estimación de pérdida de productividad

Probabilidad de mantenerse indetectable

l0

0.00

0.40

0.60

0.80

1.00 Original

Generico

Cd4 muy bajo

2a 3a 5a

Hay diferecial muy escaso

Direfencial 10%

Modelo Deterministico para Haart• Escenario A Original

– 2a 95% indetectab– 3a 90%– 4a 85%– D4t/3Tc/IP– 100 pacientes – Cd4 similares– Costos Directos

• Tratamiento, IO,CV,Fe• Reducciòn 50% CV• IO 10% de la falla• No muertes• Costos MSDS 2003

• Escenario Generico– 2a 93%– 3a 85%– 4a 75%– D4t(g)/3TC(g)/IP(O)– 100 pacientes– CD4 similares– Costos directos

• Tratamiento , IO, CV,Fen• CV 100% costos(150 US$)• IO 10% de fallas • Costos MSDS enero 2003

costos relacionados al tratamiento exclusivamente ORIGINAL VS GENERICO Venezuela costos 2003

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

años

dolares

Generico

CD4 bajo

Original

Costos directos estimados para diferentes escenarios de tratamiento HAART 2003 Vzla

0

50000

100000

150000

200000

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300000

350000

400000

años

años

dolares

Calculemos

Costos directos estimados para diferentes escenarios de tratamiento HAART 2003 Vzla

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

400000

años

dolares

Original 277435 288570 299205

generico 211709 233505 262475

cd4 bajo 218670 239429 279410

Calculemos

Moraleja

• No siempre los mas barato resulta menos costoso• Costo efectividad pueder ser muy complejo • Aún escasas diferencias en efectividad , pueden

generar costos importantes............• Por eso es tan importante demostrar al menos

igual eficacia(recordar los niveles de certeza en relacion a medicantos)

• Pero aun suponiendo igual efectividad entre generico y originales , como escogemos entre los genéricos ..................veamos COSTOS

Precios Comparativos MSF OMS(Nov 2002)

Laboratorio Ddi 3TC D4T AZT

BMSGSKAurobindoCiplaGPOHeteroRambaxi

310

197426650248

234 66126163 93100

55

3153734749

548140198277183180

Precio en dolares/año Precios segùn calificación pais OMS IDH Fuente OMS MSF www.accessmed.msf.org

Precios Comparativos MSF OMS(Nov 2002)

RocheBoeringherAbbottGSKMSDAurobindoCiplaGPOHeteroRambaxi

Laboratorio Efavirenz NVP Ind NFV Lop/rit

500438589

658570

438

112208244146166

600589913

986786

2704

153320262007

500

3833

Datos de costo en Venezuela 2003Droga tipo costo tab

Ddi Original 0,53Ddi Generico(india) 0,49Ddi Generico (Cuba) 0,72*Efavirenz Original 0,57Efavirenz Generico (india) 0,56Indinavir Original 0,30Indinavir Generico(india) 0,30Indinavir Generico (India) 0,37Lamivudine Original 1,52Lamivudine Generico(India) 0,18Lamivudina Generico(India) 0,17Lamivudine Generico (Cuba) 0,52*

*precio de gaceta oficial compra con exoneracion de impuesto 2003

Datos de costos en Venezuela 2003Droga tipo costo tab

Nelfinavir Original 0,95Nelfinavir Generico(india) 0,48Ritonavir Original 1,29Ritonavir Generico (Cuba) 0,72*Stavudine Original 3,00Stavudine Generico(India) 0,08Stavudine Genrico (india) 0,08Satuvudine Genrico(Cuba) 1,85Zidovudina Generica(USA) 0,15Zidovudina Generica (India) 0,11

*precio de gaceta oficial compra con exoneracion de impuesto 2003

Conclusión• Los medicamentos ARV por sus características

particulares deberían tener nivel de exigencia usado a nivel internacional – Cumplir los tres niveles – Cumplir regulaciones internacionales

• Una vez cumplida la premisa anterior escoger solo los que presentan un perfil de costo lógico

• Es necesario discutir sobre otros aspectos relacionados como:– Intercambiavilidad Equidad– Responsabilidad legal de prescriptores y entes gubernamentales