ASPECTOS ÉTICOS DE LOS ERRORES CLÍNICOSERRORES CLÍNICOS

Pilar Guerrero BecerraNeuróloga

Presidenta del CEA del Área de SegoviaConsultor de ética clínica

14 de noviembre de 2017

«Si cierras la puerta a todos los errores

«Errare humanum est»

«Si cierras la puerta a todos los errores la verdad se quedará fuera»

Rabindranath Tagore

ERRORES EN LA ATENCIÓN ERRORES EN LA ATENCIÓN SANITARIA

Acontecimiento adverso

• negatividad

• Situaciones no intencionadas ni deseadas en detrimento del proceso asistencial o del paciente

• Produce un daño (lesión, discapacidad, muerte)• Produce un daño (lesión, discapacidad, muerte)

• Su causa está en el proceso de atención sanitaria, no en el curso esperable de la enfermedad

• No se trata de una infracción o imprudencia

Incidentes

• Error que es interceptado a tiempo

• No produce daño

• En otras circunstancias podría haber constituido un evento adversoconstituido un evento adverso

• De 3 a 300 veces más frecuente que los AA

• Su detección es de vital importancia para aprender y mejorar el sistema sanitario

ERROR ≠ MALA PRAXIS

• Accidentes• Fallos humanos

• Delito definido por la ley• Hechos en que el sanitario no

cumplió con su deber y con lo que es correcto hacer según la lex artis

Diligencia

• Atributo del profesional sanitario que posee los conocimientos y habilidades necesarias (pericia) correspondientes a su grado de responsabilidades, los cuales pone al servicio responsabilidades, los cuales pone al servicio de la resolución de un caso concreto

Negligencia

• Aún teniendo los conocimientos y habilidades necesarios, no se guarda la precaución necesaria o se tiene indiferenciapor el acto que se realiza

• Es un acto u omisión por parte de un proveedor de • Es un acto u omisión por parte de un proveedor de asistencia médica que se desvía de los estándares aceptados exigidos por su deber funcional y se produce un daño con lesiones en el paciente

• Sinónimos: Descuido, omisión, falta de esfuerzo, desinterés, desidia, apatía, dejadez, abandono, desgana, indolencia

Impericia

• Cuando el profesional no reúne total o parcialmente los conocimientos y habilidades necesarias a su grado de responsabilidad, ya sea por falta de formación, experiencia o entrenamiento y se formación, experiencia o entrenamiento y se producen daños en el paciente

• Sinónimos: Falta de pericia o de experiencia, ineptitud, incapacidad, torpeza, incompetencia, inexperiencia

Imprudencia

• Cuando se actúa sin tomar las precauciones necesarias o sobrevalorando nuestras capacidades, sometiendo al paciente a riesgos innecesarios

• Es la violación activa de las normas de cuidado o cautela que establece la prudencia, actuando sin cordura, moderación, discernimiento, sensatez o buen juicio

Error con diligencia

• El profesional tiene la pericia adecuada

• No actúa imprudentemente

• Se ha esforzado lo suficiente

• Pese a todo, aparece un efecto adverso por • Pese a todo, aparece un efecto adverso por una presentación de los datos que induce a confusión, un desliz, una falta de experiencia, conocimientos o habilidades no exigibles

Condiciones en las que ocurren errores sanitarios

• Por realizar acciones innecesarias (sobreutilización)

• Por ejecución inadecuada de maniobras

Erroresde comisión• Por ejecución inadecuada de maniobras

útiles y necesarias (mala utilización)

• Por omisión de intervenciones beneficiosas (subutilización)

Errores por omisión

Error activo vs error latente

• Errores activos son acciones inseguras (olvidos, lapsus, fallos o transgresiones de protocolos), dependen directamente del sanitario y sus efectos se observan de inmediato

• Los errores latentes, no dependen del operador, su efecto no se observa a simple vista e incluyen defectos de diseño, instalación, mantenimiento y otros. Se puede considerar que es un error latente el que aún no ha ocurrido, pero es sólo cuestión de tiempo que aparezca

¿de quién es el error?

• Enfoque personal: atribuye los errores a ciertos procesos de los individuos tales como olvido, distracción, deficiente motivación, falta de cuidado, sobrecarga de trabajo, cansancio, estrés, negligencia o imprudencia

• Enfoque sistémico: la atención a la salud se produce • Enfoque sistémico: la atención a la salud se produce en un sistema altamente complejo, donde interactúan muchos elementos y factores, y donde la responsabilidad no depende sólo de uno de ellos. La mayor parte de las veces el error es más el resultado de fallos en el sistema en el que los profesionales trabajan que de una mala práctica individual

HITOS HISTÓRICOS EN LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTESSEGURIDAD DE LOS PACIENTES

Daños por errores en hospitales técnicamente

dotados

Daños en la atención médica en general

Infección nosocomial

INYECCIONES TERAPÉUTICAS

16 millones en todo el mundo

40%

seguras

reutilizadas o no esterilizadas

60%

40%

40%

• 1,3 millones de muertes/año

• Pérdida de 26 millones de años de vida

Cirugía mayor (OMS, 2008)

• 234 millones de intervenciones por año (una por cada 25 personas)

• En países industrializados,– complicaciones graves en 3-16%

– discapacidad permanente o mortalidad oscilan del 0,4%- 0,8%

• En países en desarrollo, – tasas de defunción 5%-10%.

• La anestesia general por sí sola se cobra en algunas partes del África subsahariana la vida de uno de cada 150 pacientes

MÁS DE LA MITAD DE ESAS COMPLICACIONES SERÍAN

PREVENIBLESPREVENIBLES

Los costes

• La atención insegura genera gastos médicos y de hospitalización, infecciones nosocomiales, pérdida de ingresos, discapacidad y pleitos que en algunos países cuestan entre US$ 6000 millones y US$ 29 000 millones por añomillones y US$ 29 000 millones por año

• El coste anual generado por las inyecciones administradas sin precauciones de seguridad se estima en US$ 535 millones en gastos médicos directos.

IRAS: infección relacionada con la asistencia sanitaria

4,4%Muertes en pacientes con efectos adversos

ALGUNOS EJEMPLOS

Ejemplo 1

Una enfermera administra a un paciente una dosis 4veces superior a la indicada de metrotrexate. Elpaciente falleció.

Análisis del error 1

• Tasa de errores cuando las enfermeras calculan las cantidades y dosis de los tratamientos a partir de viales multidosis: 11% viales multidosis: 11%

• Tasa de errores cuando las enfermeras calculan las dosis añadiendo medicaciones desde soluciones intravenosas: 21%

Oportunidades de mejora

• Eliminar frascos multidosis en los controles de enfermería

• Eliminar los cálculos de enfermería dispensando las dosis de los tratamientos prescritos dosis de los tratamientos prescritos

• Medicación ya preparada, con sus cálculos realizados por farmacéuticos

• Medicación dispensada por dosis unitarias y personalizadas

• Instalación de un sistema de control mediante código de barras

Una paciente con fractura de cadera es intervenida de la cadera opuesta. Posteriormente es reintervenida de

la cadera fracturada.

Ejemplo 2

Análisis del error 2

Oportunidades de mejora:

• El cirujano marca el lugar de la intervención con el paciente antes de la sedación

• Examinar revisando el check-list el conjunto de documentos e informes médicos que señalan el documentos e informes médicos que señalan el procedimiento y localización a intervenir

• Efectuar una verificación oral del lugar a intervenir con todos los miembros del equipo quirúrgico presentes antes de comenzar cualquier procedimiento

• Asegurar que se siguen los procedimientos de verificación

Ejemplo 3

Un paciente recibe una dosis de insulina 10 veces superior a la indicada. El paciente entra en shock, las maniobras de resucitación consiguen que sobreviva pero con graves secuelas cerebrales.

Análisis del error 3

• El médico prescribe: Insulina NPH 10 U antes de el desayuno

• Causas frecuentes de errores en la prescripción : • Utilización de la letra U por unidad • Utilización de la letra U por unidad • Utilización de « 0 » tras el decimal (10,0) • Olvidos de alergias a medicamentos • Cálculo de la dosis

Tasa de errores de prescripción cuando el facultativo escribe el tratamiento a mano (datos de EEUU): 8%

Oportunidades de mejora

• Órdenes de tratamiento informatizadas

• Lista de medicamentos desde farmacia

• Gestión por código de barras • Gestión por código de barras

• Participación/educación del paciente

ÉTICA DE LA SEGURIDAD CLÍNICA

Seguridad del paciente

• Todo diseño o intervención de sistema que haya demostrado la capacidad de prevenir o mitigar el daño al paciente, proveniente de los procesos de atención sanitaria

• Es una dimensión muy relevante de la Calidadde la Atención Sanitaria

• Surge de la interacción de los diferentes componentes del sistema sanitario, nunca de una sola persona, dispositivo o departamento

Ética de la seguridad clínica

• Su objetivo no es explicar el hecho de la existencia de efectos adversos en la atención sanitaria ni atribuir responsabilidades

• Sino fundamentar derechos y deberes y establecer lo que pueda ser una conducta virtuosa en el campo que nos ocupa

Respuesta tradicional de los sistemas sanitarios

• Paternalismo /Omnipotencia del profesional

• Negación

• Ocultación

• Análisis retrospectivo• Análisis retrospectivo

• Búsqueda del culpable y abandono del mismo

• Expectativa social no realista: es inconcebible e inexcusable que el sanitario tenga errores

• Judicialización del acto médico

• Creciente número de litigios en medicina

Bernardo Perea-Péreza, Andrés Santiago-Saéza,b, María Elena Labajo-González et al. El médico ante los

tribunales: análisis de las sentencias judiciales relacionadas con la responsabilidad profesional médica

en España. Rev Esp Med Legal 2013;39:130-4

• Los médicos que respondieron ( 238) tenían una media de 14,3 años de vida profesional

• 10,6 eventos adversos de media por médico y año

• 37,14% se debían a efectos de

(Año 2006)

• El 28% era «negador»

• el 67% «perceptivo»

• el 7,4%, hiperperceptivos

• 37,14% se debían a efectos de medicamentos

• Uno de cada cuatro encuestados (25,3%) declaró no ser consciente de haber cometido ningún tipo de error médico en los últimos meses

(Año 2017)

los últimos meses

• 29,7%, 8,8% y un 36,3% declararon haber cometido uno, dos o varios de ellos.

Comunicación del error

• Error considerado leve : se comunica el 80%

– Produce alivio, bienestar y mejora la relación con el paciente

• Error considerado grave: se oculta el 80%• Error considerado grave: se oculta el 80%

– El 20% que sí lo comunica considera que no cambió su relación con el paciente

principales razones para no comunicar un error

• Pensar que el paciente no le entendería (32,5%)

• Por no estar el paciente a corriente de que se hubiese cometido un error ( 22,5%)

• El paciente no querría saberlo (17,5%)• El paciente no querría saberlo (17,5%)

• Por evitar que el paciente se enfrente con el médico (12,5%)

• Por no conocer bien al paciente (7,5%)

• Por evitar el que el paciente le pusiese una reclamación o denuncia (2,5%)

Reacciones frente a los errores clínicos

• Reacción ansioso-obsesiva 28%• Reacción depresiva 8,6%• Reacción ante el error:

– contactar con el paciente o su familia (79,9%)– contactar con el paciente o su familia (79,9%)– con el equipo (41%)– con amigos (33%)– con la familia propia (19,9%).– medicina defensiva (pedir más pruebas complementarias) 7,3%

Juicios morales: fundamentación

• éticas teleológicas

(fines o consecuencias)Éticas de la

• éticas deontológicas

(principios, valores o normas)

Éticas de la responsabilidad

Principio de utilidad

it is the greatest happiness of

the greatest number that is the

measure of right and wrong

«Lo que debemos hacer es aquello que maximiza las consecuencias beneficiosas para el mayor número de personas» Jeremy Bentham (1748-1832)

Argumentación utilitarista en seguridad clínica

• Los planes de prevención del daño con objetivos poblaciones maximizan el bien de las personas

• Ahorro económico del gasto derivado de los • Ahorro económico del gasto derivado de los errores

• Disminución de las demandas, del desprestigio de los profesionales, de su impacto mediático

• Aumento de la confianza en la sanidad

Puntos débiles del utilitarismo en seguridad clínica

• Argumentos de maximizar el bienestar: – No se atiende a la equidad en el reparto, sino a la

suma total de beneficios en la población definida– No siempre los individuos concretos salen

beneficiadosbeneficiados

• Argumentos económicos: – puede que no resultara rentable invertir en seguridad

cuando se trate de errores poco frecuentes o consecuencias con cifras bajas de aparición

• Se justifican posturas de no desvelar errores, para evitar los problemas derivados

Ahorro estimado por la prevención de EA en el Hospital Valle del Nalón (2007)

• Camas 250

• Ingresos 8.445

• Efectos adversos: 709 (8,4%)

• Incremento de días de ingreso: 9 días• Incremento de días de ingreso: 9 días

• Coste anual por exceso de ingreso: 1.276.200€

• EA prevenibles: 52%

• Ahorro potencial: 663.624 €

Éticas principialistas

El juicio moral debe respetar unos valores o respetar unos valores o principios que marcan el sentido de la acción

Principios de la bioética

• No maleficencia: no causar daño al paciente

• Justicia: reparto equitativo de los beneficios y las cargas, uso eficiente de los recursos

• Autonomía: respetar las decisiones de los • Autonomía: respetar las decisiones de los pacientes

• Beneficencia: buscar el bien del paciente, ayudando a que en la actuación clínica se realicen sus valores y preferencias

Propuestas de inclusión:

• Evitar sesgo de apariencia

• Obligación del clínico de colaborar en planes de seguridad

• Obligación de no desentenderse de los

BORRELL-CARRIÓ F. ÉTICA DE LA SEGURIDAD CLÍNICA. CONTRIBUCIONES DESDE LA PRÁCTICA MÉDICA. Med Clin(Barc). 2007;129(5):176-83

desentenderse de los errores

• Obligación de reparar el daño producido

• A los gestores, velar por evitar la maleficencia

estadística y por una organización del trabajo adecuada

Debilidades del principialismo

• Los principios son siempre proporcionados

• No siempre se cumplen completamente

• Deben aplicarse de forma prudencial• Deben aplicarse de forma prudencial

Éticas deliberativas de la responsabilidad

• Los juicios morales precisan de ambos momentos, el teleológico y el deontológico de forma complementariade forma complementaria

• La ponderación entre los deberes y las posibles consecuencias se realiza mediante procesos deliberativos

Max Weber (1864-1920)

Deberes antes de que ocurra el error

• No maleficencia: «primum non nocere»

– compromiso con la formación

• Conocimientos

• Actualización permanente• Actualización permanente

• Entrenamiento

• Prevención del daño

• Cultura de la seguridad

• Justicia:

– La seguridad disminuye costes sanitarios

– Evitar medicina defensiva

Deberes si se ha producido el error

• Autonomía:– Derecho a la información: comunicar el error al paciente

– Derecho a reclamar apoyo y reparación del daño

• Beneficencia:– Generar un clima de confianza– Generar un clima de confianza

– Procurar la reparación física del daño

– Proporcionar reparación moral del daño

– ¿Pedir perdón? vs mostrar solidaridad con el sufrimiento del paciente

– Comunicar el error a la organización (prevención prospectiva del daño)

¿dónde situar la responsabilidad en seguridad clínica?

• Los profesionales: – Creación de hábitos de trabajo seguros– Educación en la humildad (“corro el riesgo de

equivocarme”)– Generar escenarios de esfuerzo (evitar la “fosilización de

las conductas”)las conductas”)– Participar en la “cultura de la seguridad”– Aplaudir el valor de reconocer un error y el sacrificio de

autoestima que supone en aras del aprendizaje de todos– Reaccionar adecuadamente cuando se produce el error

(gestión de la culpa o su ausencia) – El miedo a ser castigado nunca debería ser mayor a que el

error se repita

¿dónde situar la responsabilidad en seguridad clínica?

• Los gestores sanitarios:

– Planificación: evitar la “maleficencia estadística”

– Visión sistémica frente al error en lugar de la personalista personalista

– Evitar la incentivación que genera más ventanas de error

– Generar una cultura de la seguridad

Deberes de las organizaciones sanitarias en seguridad del paciente (I)

• Las IISS tienen las mismas obligaciones respecto a la seguridad que los profesionales

• No abandonar a los profesionales

• La “desculpabilización” de los sujetos no debe conducir a la “desresponsabilización”

• Proporcionar los medios profesionales para el apoyo tanto a paciente/familias como a los profesionales

Deberes de las organizaciones sanitarias en seguridad del paciente (II)

• Prevención prospectiva del daño

• Cultura de la Seguridad del paciente

• Inversión suficiente y eficiente en recursos para garantizar la seguridad garantizar la seguridad – Estructuras

– Equipos

– Procesos

– Recursos humanos

• Permitir a los afectados participar en los procesos de mejora de la calidad

Manejo de la información sensible por la organización sanitaria

• Vigilancia activa

• Vigilancia pasiva:

– Notificación del propio profesional

– Sistemas de notificación anónima– Sistemas de notificación anónima

• Vigilancia de “eventos centinela”: monitoreo de eventos clave

• Problema ético: el “soplón” (informador no directamente implicado)

CONCLUSIONES

• Los seres humanos cometemos errores

• Los sistemas sanitarios y la ciencia médica son cada vez más complejos, por tanto más difíciles de manejar

• La tarea de prevención del daño no tiene fin

• Aprender de los errores es fundamental para evitar que se repitan

• El compromiso con la seguridad de los pacientes nace de las obligaciones éticas de los profesionales y de las instituciones sanitarias.

• El error hay que tratarlo no como un estigma sino como una herida que solo cicatriza desde la como una herida que solo cicatriza desde la honestidad profesional

• La respuesta adecuada no es meramente técnica, sino un cambio de valores en el ámbito de la profesión, las IISS y de cada profesional

«Tenemos derecho a equivocarnos, pero no a

desentendernos de nuestros errores ni de sus

consecuencias»consecuencias»