Aspectos organizativos y legales

Modelo asistencial

• Ley General de Sanidad (art 20): “salud mental”

- Equiparación del enfermo mental con cualquier otro

- Integración de su atención en el sistema sanitario general

- Desarrollo en el ámbito comunitario

- Atención a problemas mentales en infancia y ancianos

- Contempla los sistemas de rehabilitación

Objetivo de los sistemas de salud mental

• Aportar dispositivos de asistencia médico y psicosocial que faciliten atención global a los problemas psiquiátricos

• La atención primaria es clave: la mayoría recibe su primera atención en ese nivel

• Detección de casos

Organización de servicios

• El centro de salud mental

• Recursos hospitalarios

- Agudos

- Hospital de día

- Media y larga estancia

• Recursos rehabilitadores

- CRPS

- Inserción laboral

Prevalencia de la asistencia en CSM (Vizcaya)

Priorización asistencial

• Severidad del cuadro:

- Diagnóstico y evolución

- limitación en autonomía

- distorsión de la realidad

- comportamiento social desadaptado relacionado con el diagnóstico

- conductas de riesgo

- hospitalización psiquiátrica

- falta de apoyo social asociado a los anteriores.

Roles en salud mental

• Psiquiatría: diagnóstico, tratamiento

• Psicología: evaluación, psicoterapia

• Enfermería: apoyo en terapia, rehabilitación, seguimiento

• Trabajo social: apoyo en terapia, seguimiento, gestiones sociales y laborales

• Coordinación interdisciplinar y entre recursos: hospitalización <-> CSM

Psiquiatría y ley

• Leyes que afectan a la práctica clínica- Voluntariedad - Derecho a la información- Derecho a la intimidad- Autonomía del paciente• Responsabilidad profesional• Psiquiatría forense- Aspectos civiles- Aspectos penales

Involuntariedad de ingreso

• Código civil, cuando hay beneficio previsible del internamiento

• Por orden judicial

• Con autorización judicial: si el psiquiatra lo entiende necesario

• Sin autorización, en urgencias cuando hay un riesgo previsible o incapacidad de decidirsolicitarla

• Finalidad en general terapéutica, pero también puede ser pericial

• Sobre la base de

- ineficiencia de alternativas menos restricitivas

- patología grave

- pronóstico negativo si no se trata

- expectativas de mejora con tratamiento

• El alta queda a discreción del clínico, que debe comunicarlo

Hospitalización involuntaria

• Regulado por art 763 de la ley de Enjuiciamiento Civil

• Presupone un trastorno que impide a la persona decidir

• A partir de una autorización previa o en situación de urgencia sin ella comunicación en 24 h examen por el juez

• Comunicación de variaciones en la situación o al alta

• En menores e incapacitados, siempre debe existir una autorización judicial

• La restricción de libertad y la relación terapéutica

- Contraposición

- Análisis coste/beneficio (ej: suicidio tras alta)

- Posibilidad cambios voluntario/involuntario

- En el caso del paciente penal, todo a discreción judicial

Internamiento por orden judicial

• Medida privativa de libertad aplicada a

- Enfermos mentales que han delinquido gravemente

- Se les ha eximido de responsabilidad criminal (completamente o parcialmente)

- La duración no es superior a la que hubiera tenido si fuera responsable

Contención mecánica

• Si es estrictamente necesaria: riesgo para sí u otros

• Ajustada a protocolo

• Mínima duración posible

• Documentada adecuadamente

• Controles periódicos de seguridad (constates, conciencia)

• Prevenir complicaciones (heparina,…)

Ley de autonomía del paciente

• Ley 41/2002

• Regula la autonomía del paciente, la información y la documentación clínica

• Información

- Reconoce derecho a saber o a no querer saber

- Titularidad: sólo al paciente pertenece la información, sólo él puede decidir a quien dársela

- Información idónea a la colectividad o al sujeto si hay riesgos para la salud

Respeto a la autonomía

• Consentimiento informado

- La ley establece “conformidad voluntaria..basada en pleno uso de facultades”

- Verbal y escrito (para procedimientos invasores)

• En psiquiatría

- Generalmente CI verbal

- Excepciones: TEC, cirugía, investigación

Problemas en psiquiatría

- A los enfermos mentales debe informárseles en la medida de su comprensión, no sólo al tutor

- Interferencia de la falta de conciencia de enfermedad y las atribuciones paranoides

- Derecho a la intimidad/confidencialidad

. Derecho legal

. Relación terapéutica

. Situaciones especiales: menores, incapacitados, prevención de daño

Problemas en psiquiatría

• Influencia negativa de la información sobre la aceptación de un tratamiento beneficioso

• Capacidad del paciente psicótico para asimilar la información

- Problemas neuropsicológicos

- Falta de introspección como síntoma de las crisis

- La influencia de calidad de la relación terapéutica en la aceptación de la indicación

Confidencialidad

• Derecho de todo paciente

• El problema del riesgo para terceros: si el riesgo es identificable y previsible, actuar con la menor ruptura posible de confidencialidad

La historia clínica: aspectos legales

• Obligación de documentar las actuaciones. Sujección al secreto y cooperación en mantenimiento ordenado

• Derecho de acceso del enfermo a

- Información relativa a él mismo

- Que no derive en perjuicio de terceras personas si fue obtenida en beneficio del paciente

- Ni en el de los profesionales en cuanto a anotaciones subjetivas

El proceso de alta

• Por ley

- Resumen de historia

- Actividad asistencial prestada

- Diagnóstico

- Recomendaciones terapéuticas

• El alta voluntaria ¿es competente para asumirla?

• Alta forzosa: negativa al tratamiento e imposibilidad de otra alternativa en el mismo centro

• Evaluar y documentar !!!

Evaluación de la competencia

• Global o limitada

• Capacidad de comprender la situación, razonar sobre ella y valorar las ventajas e inconvenientes de las decisiones

• Aspectos psicopatológicos

- Delirio

- Estado de ánimo

- Capacidad intelectual

- Intoxicación

- Síndrome orgánico cerebral

• Competencia para testar: comprender la naturaleza de los bienes, la naturaleza del legado, y quiénes son los beneficiarios

• Competencia para negarse a un tratamiento: cual es la enfermedad, cuales son los riesgos de no aceptar tratamiento, cuales son las alternativas, riesgo para la salud pública

Incapacitación

Decisión judicial para proteger intereses del paciente

Regulada por ley (C. Civil art 200)

Tutor: familiar o no

Completa o parcial (asuntos económicos)

Presunta incapacidad, durante una crisis aguda o ingreso

La psiquiatría y el sistema judicial

• Frecuente y crecienteTrastornos de la conducta: ¿punibles o tratables?

• Áreas de frecuente relación

- internamientos involuntarios

- Tratamiento involuntario

- Relación entre delito y estado mental

- Competencia para asuntos económicos y sociales

- Competencia para decisiones sanitarias

Responsabilidad criminal

• La mayoría de los delitos, por propia voluntad

• Análisis del acto criminal para determinar la responsabilidad:

- Riesgo: cárcel, castigo legal, autoinculpación

- Beneficio: económico, admiración, subcultura, sexual

• El rol de la psiquiatría es ayudar a determinar si hay motivos irracionales o impulsos incoercibles

- Grado variable en que un enfermo mental delinque por motivos irracionales

Código penal y psiquiatría

• Exención de responsabilidad en caso de

- No poder comprender en el momento de la infracción su naturaleza

- (salvo en caso de haber sido provocado intencionadamente para carecer de responsabilidad)

- Alteración de la conciencia de realidad por un proceso mental

Simulación• Fingimiento consciente para conseguir un

beneficio o evitar una responsabilidad o castigo

• Psicológica o física

• Predomina en varones, incidencia desconocida

Sospecha si:

- Patrón de síntomas discrepante: quejas mucho más allá de los datos objetivos

- Contexto médico-legal

- Falta de cooperación en entrevista y tratamiento

- Trastorno antisocial

- Lesiones posiblemente autoinflingidas

• Trastorno facticio: producción consciente de síntomas sin incentivo externo (necesidad intrapsíquica)

• T. facticio con síntomas psicológicos: puede simular cualquier tipo de clínica psiquiátrica

• Existe un trastorno facticio por poderes

A B C

a b c

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Responsabilidad profesional

• Se exigen medios, no resultados• Actuación mínima exigible• Negligencia: causa de responsabilidad- No atención- evaluaciones obviamente deficientes- No usar recursos necesarios y disponibles- Tratamientos obviamente lejos del estado

actual de la práctica• Protocolos de actuación y prevención de

responsabilidad

Prevención de la responsabilidad

• Documentación de las decisiones

• En la historia clínica

- evidencia la falta de negligencia

- Detallar el proceso de decisión

- Evaluar alternativas por escrito

- Detallar los procedimientos empleados

- Id las opiniones solicitadas

- Analíticas

Negligencias en Psiquiatría

• Mala práctica- Negligencia diagnóstica- Id en uso de tratamientos somáticos- Id en psicoterapias- Id en prevención de autolesión y suicidio- Id en prevención de violencia contra otros- Explotación sexual- Negligencia en la supervisión- abandono