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Aspectos éticos de los
limites de la viabilidad15 de setiembre 2011
Congreso del Centenario de la
Sociedad Argentina de Pediatría
Dr. Mario SebastianiMédico Obstetra
•Si no tiene vicio de conformación orgánica
•Vitalidad no ha estado comprometida en el parto,
no es necesario que nazca a término.
•Durante el 8vo y 9no mes del embarazo muchos
fetos pueden nacer, vivir y desarrollarse
•Límite mínimo x Ley es 180 días (6 meses) después
del último contacto sexual
•Viabilidad médica: (7 meses), el recién nacido es, en
realidad, viable.
La viabilidad fetal 1896
Tratado de Obstetricia. Ribemont-Dessaignes y Lepage, Año 1896
La viabilidad fetal 1896
Tratado de Obstetricia. Ribemont-Dessaignes y Lepage, Año 1896
• Ribemont-Dessaignes: ha prestado sus cuidados a un niño que al nacer solo pesaba 945 grs.; hoy tiene seis años y goza de buena salud
• Villemin: niño de dos años, que al nacer no contaba seis meses de vida intrauterina y no pesaba más que 950 gramos. Estos hechos son excepcionales.
• Es preciso no ilusionarse (incubadoras) , y, aún desconfiando, no provocar muy pronto el parto.
1920
Tratado de Obstetricia - Dr. Recasens Girol, Año 1920.
• La viabilidad no la alcanza el feto hasta las 26 o 28 semanas
• Antes de esta fecha, aún vivo, su muerte es indefectible en un plazo corto
• La longitud de un feto, para ser considerado viable, no puede ser inferior a 34 cm. y su peso no menor a 1200 grs .
• Antes del siglo XIX un prematuro sobrevivía sólo si se empecinaba en vivir
• Primeras tecnologías en manos de las parteras y de los obstetras franceses
• 1857 Jean Paul Denucé publica su primera incubadora
• Tarnier 1878 otra incubadora para < 2000 grs
Un poco más de historia.....
Un poco más de historia.....
• 1896 Berlín: Exposición de niños en incubadoras
• 1907 Pierre Budín “cuidar la temperatura de los recién nacidos de pretérmino”
• 1963 Patrick Bouvier Kennedy falleció luego de nacer a las 32 semanas
• 1977 Hospital Italiano menos de 1000 grs… .
www. neonatology.org
La prematurez o..... la historia de un fracaso obstétrico
Hace 36 años que hago obstetricia.....
Dos luchas casi fallidas:
• Disminuir la prematurez
• Disminuir la desnutrición fetal
Prematurez
USA: 12 %
Europa central: 5 – 6 %
Desarrollo científicos y médicos:
• Sobrevida y secuelas
• Dilemas éticos, sociales, económicas y
legales
• Decisiones complejas médicas como
emocionales
• Consecuencias a largo plazo
Origen de los conflictos
•Naturaleza y valor de la vida humana en las
distintas etapas del desarrollo
•Aplicación del sostén vital y el retiro del
mismo
•Armonizar los intereses del niño afectado
•Obligaciones de sus padres y del equipo de
salud
•Aceptación de las distintas opiniones
•Todos tenemos distintos valores, creencias,
moralidad
•Políticas públicas
Origen de los conflictos
•Fáciles de argumentar pero difíciles de aplicar•¿El neonatólogo sabe si es beneficiente y no maleficiente?•Discapacidades aceptables o inaceptables•Justicia: tratamiento costoso, pronóstico incierto
Principios éticos
•¿Qué está bien y qué está mal?
•Qué debiera hacerse en cada caso
•Cual es la decisión correcta
Decisiones “éticas”
•Cómo se llega a una toma de decisión
•Quién o quienes tomas la decisión
•El feto y el recién nacido no hablan por sí
mismos
•Equipo de salud y padres
Decisiones “éticas”
•Información adecuada y accesible
•Información es insuficiente o contradictoria
•Pronósticos inciertos (sistemas de predicción)
•Información estadística en general y no en
particular
Condiciones para la toma de decisiones
•Información adecuada y accesible
•Información es insuficiente o contradictoria
•Pronósticos inciertos (sistemas de predicción)
•Información estadística en general y no en particular
•“¿Qué le pasará a mi hijo?”
Condiciones para la toma de decisiones
•Prolongar la vida
•Suspender el sostén vital
•Respetar las emociones en todos los actores
•Derecho a la vida – ¿Discapacidad?
Emociones
•Experiencia personal y profesional
•Posición social – religión – perspectivas
culturales
•Economía (recursos finitos) (inicio de la vida
en UCIN)
Emociones
• USA: año 2000, la atención de los prematuros en la terapia neonatal tuvo un costo de 11.900 millones de dólares, sin incluir honorarios médicos• Este enorme gasto se debió en una proporción muy importante al rescate de prematuros extremos• Dr. William Silverman, considerado el padre de la Neonatología moderna, sobre la “industria” del cuidado neonatal intensivo
Economía
Compassion and opportunism: Pediatrics 2004, q113; 402-403
• ¿Se obliga a una inducción al parto? ¿se obliga a una cesárea electiva?• Las mujeres tienen la obligación ética de proteger la salud de su futuro hijo• ¿Debe una mujer someterse a las intervenciones m édicas o quirúrgicas que podrían beneficiar a su hijo en contra de su voluntad?
Situaciones conflictivas
Nacer al límite de la viabilidad
¿Qué significa viabilidad?
• Es una disyuntiva y no un peso determinado
• Mínima capacidad de sobre vida• Probabilidad de sobrevivir a uso y
costumbre• Arbitrariedad en los conceptos• «Es viable un feto desde que su
probabilidad de vida sin un daño mayor alcanza determinada magnitud »
Dr.- Raúl Nico – Hospital privado de la Comunidad de Mar del Platahttp://www.hpc.org.ar/images/revista/107-viabifetal.pdf
¿Qué significa viabilidad?
Aceptar o no incluir la probabilidad de secuela en el concepto de viabilidad requiere una toma de posición de naturaleza bioética
Dr.- Raúl Nico – Hospital privado de la Comunidad de Mar del Platahttp://www.hpc.org.ar/images/revista/107-viabifetal.pdf
Sobrevida: aumento 27 a 46% entre el 1991-
1993 al 2001-2003
Secuelas severas: aumento 35 a 39%
1 de cada 3 sobrevivientes tendrá una
secuela grave
Sobrevida y secuelas: el dilema
Rattihalli et al: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F329–F334.doi:10.1136/adc.2010.192559
1.- la ética con respecto a las decisiones clínicas
varían en los distintos hospitales y regiones.
Ej: Cesárea variaciones de 0 a 78%
2.- La regionalización del cuidado perinatal
Sobrevida y secuelas: el dilema / Interpretación de los datos
Zeitlin J Ancel P.: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;vol 96 Nº5
3.- Ha mejorado la sobrevida de los recién
nacidos de alto riesgo.
RN 24 semanas < p25 sin corticoides 88%
de mortalidad
RN 24 semanas p75 con corticoides 34%
de mortalidad
Sobrevida y secuelas: el dilema / Interpretación de los datos
Zeitlin J Ancel P.: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;vol 96 Nº5
•Las expectativas del equipo en cuanto a la sobrevida del feto influencia la posibilidad de sobrevida•La posibilidad de sobrevida en general subestimada por el equipo medico•Un feto considerado viable por el equipo medico tiene 18 veces mas chances de sobrevida 1
Actitud del equipo médico
1-Am J Public Health. 1995 Mar;85(3):362-6
• La consideración de viabilidad por el obstetra se asocia significativamente con 1
Sobrevida global (OR=3.5, 95% CI:2.1-5.9)Sobrevida sin morbilidad (OR=2.7, 95% CI:1.2-5.9)
Actitud del equipo médico
1 - Am J Obstet Gynecol. 1997 May;176(5):960-6
Voluntad de hacer cesárea aumenta la sobrevida tanto libre de morbilidad como con morbilidad 1
Voluntad de hacer cesárea se asocia a mayor sobrevida global (OR=3.7, 95% CI:2.3-6.0
Actitud del equipo médico
1 - Am J Obstet Gynecol. 1997 May;176(5):960-6
Análisis del manejo - Ethos
•¿Se deben iniciar medidas de resucitación y cuidados intensivos, que incluyan la intubación, la compresión torácica, epinefrina y ventilación mecánica en la sala de parto?
•¿Estas medidas son éticamente permisibles, opcionales u obligatorias?
•¿Cuál es la participación que se le ha dado a los padres?
Análisis del manejo
¿Cuáles son los soportes para decidir este tipo de medidas?
¿Es equivalente la administración de un soporte vital a la suspensión del mismo?
•¿Cuales son las condiciones requeridas para la definición de recién vivo?
•Con asistencia o sin asistencia
Nacer al límite de la viabilidad
Manejo inicial
•No dar asistencia: profética sobrevidacercana a cero
•¿Es sobrevivir sin ayuda?
•¿Es sobrevivir con ayuda?
Manejo con ayuda
•26% de sobrevida para los RN 23 semanas•37% de sobrevida con ARM1
•40% de sobrevida con ARM2
(1) Tyson JE et al.: Intensive care for extreme prematurity movingbeyond gestational age. N.Engl:J.Med 2008 358:1672
(2) Stoll BJ et al: NICHD Neonatal Reasearch Network.Pediatrics 2010; 126:443
Manejo con ayuda
•¿y a las 22 semanas?•Japón: 34 % de sobre vida al alta
Mortality rates for extremely low birth weight infants born in Japan in 2005.Itabashi K, Horiuchi T, Kusuda S, Kabe K, Itani Y, Nakamura T, FujimuraM, Matsuo M Pediatrics. 2009;123(2):445.
¿Resucitar o no?
• Holanda: no resucitar en < 25 semanas• Ante la duda, resucitar hasta que haya un panorama más claro
Condiciones para aplicar cuidados intensivos
•Neonatólogo experimentado: Condiciones y edad gestacional•25 semanas: alta sobrevida – baja morbilidad•24semanas: padres•23 semanas: padres – equipo de salud – dolor – futilidad•22 semanas: no ofrecerlo
•¿Intervención o abstención?•Decisión en minutos, personal e institución inadecuada, escasa o nula participación de los padres•Directivas perimidas: no reanimación•Los adultos fueron ganando el “derecho a morir”, no así los niños muy prematuros
Manejo y decisiones éticas
Modelo de consulta prenatal
•Relación médico paciente confiable•Es un proceso•Educa•Preferencias•Valores•Mejora la participación de los padres
Griswold K. Fanaroff J. Peditrics 2010 – 125; e 931
Conclusión
•El principio de beneficencia y de no -maleficencia implica que los médicos deben hacer el bien y evitar el mal
Arch Argent Pediatr 2008; 106(3):242-248 / 242Sebastiani M, Ceriani Cernadas J.
Conclusión
•La realidad de los resultados neonatales muestra que, por lo menos en los primeros días, la neonatología es incapaz de establecer con precisión el pronóstico de estos niños, lo que constituye sin duda un desafío extremo
Arch Argent Pediatr 2008; 106(3):242-248 / 242Sebastiani M, Ceriani Cernadas J.
Conclusión
Estimular la búsqueda de una adecuada armonía entre padres y médicos en las decisiones que deben tomarse ante momentos ciertamente muy difíciles
Como en toda situación conflictiva, la bioética puede ser un puente adecuado entre las partes
Arch Argent Pediatr 2008; 106(3):242-248 / 242Sebastiani M, Ceriani Cernadas J.
•Recién nacido (550 gramos)
•Aborto tard ío (480 gramos)
Presente ..... Futuro
Muchas Gracias .
Tte. Gral. J. D. Perón 4190 - Buenos Aires, Argentina
Tel.: (5411) 4959-0200 - www.hospitalitaliano.org.ar