ASPERGILOSIS

ConceptoLas aspergilosis son un ámplio y hetero-géneo grupo de enfermedades oportunis-tas causadas por hongos filamentosos delgénero Aspergillus. Son micosis no con-tagiosas, esporádicas y cosmopolitas,producidas por diferentes mecanismos pa-togénicos. Las formas clínicas de presen-tación son de diferente gravedad y éstadepende, fundamentalmente, de factoresrelacionados con el huésped. La definiciónexcluye, por tanto, las enfermedades cau-sadas por toxinas (micotoxinas).Las formas viscerales invasoras y disemi-nadas son infecciones muy graves que sedan principalmente en enfermos inmuno-deprimidos. En los últimos años se handescrito también epidemias de aspergilo-sis invasoras nosocomiales.

EtiologíaLas numerosas especies del género As-pergillus se encuentran ampliamente dis-tribuidas en el medio ambiente. Son, portanto, especies cosmopolitas de distribu-ción universal.Sólo unas pocas especies, de las más de500 que se incluyen en el género Asper-gillus, se han descrito como causantes depatología en el hombre. A. fumigatus es lade mayor interés médico, especialmentecomo causa de enfermedad invasora enenfermos inmunodeprimidos. Otras espe-cies que pueden causar enfermedad inva-sora son: A. flavus, A. niger, A. terreus, A. nidulans, A. versicolor, A. glaucus, etc.A. niger se aísla con mayor frecuencia encasos de otomicosis y otras formas de as-pergilosis de colonización.Las especies del género Aspergillus son ter-mófilas, capaces de crecer a temperaturassuperiores a 50 °C, lo que posibilita su de-

sarrollo en restos orgánicos (estiércol, ve-getación muerta) calentados por reaccio-nes de fermentación bacteriana. En el la-boratorio se desarrollan con facilidad yrapidez en medios de cultivo ordinarios,dando lugar a colonias de textura y colo-res variados según las especies.La multiplicación asexuada (anamórfica)es muy característica y permite su identi-ficación, al menos a nivel de género.

Epidemiología y patogeniaLos hongos del género Aspergillus son dedistribución universal. Aunque el aire, encualquier latitud, suele contener conidiosde estos microorganismos, existen nota-bles diferencias cuantitativas y cualitati-vas, dependiendo del clima, región y épo-ca del año. El suelo también contieneesporas de estos microorganismos, sobretodo en aquellos lugares donde existenrestos vegetales en descomposición; sudesarrollo se ve favorecido por concen-traciones de humedad y temperatura ele-vadas (termotolerancia). Asimismo pue-den desarrollarse también sobre otrosrestos orgánicos, tales como alimentos oropas almacenadas, paredes húmedas,etc. En el agua también podemos encon-trar esporas y últimamente se especulacon la posibilidad de que los aerosoles quese forman a partir del agua corriente, deforma parecida a las infecciones por Legionella pneumophila, pueden ser el ori-gen de infecciones por estos microorga-nismos.En el hombre, el parasitismo es relativa-mente raro, más aún si se tiene en cuen-ta la frecuencia con la que se encuentranlas esporas formando parte de microflorade las cavidades naturales, sobre todo deltracto respiratorio.Las aspergilosis humanas pueden ser pri-mitivas, afectando a individuos inicial-mente sanos, o secundarias a diversas al-teraciones del huésped.

Los conidios son las unidades infectanteso sensibilizantes, y su penetración en elorganismo puede hacerse por muchas vías,pero la respiratoria es, con mucho, la másimportante.En condiciones normales los individuos sa-nos poseen una gran resistencia naturalfrente a las esporas de Aspergillus, de-sempeñando un papel decisivo los ma-crófagos alveolares. El desarrollo de unaarpergilosis puede estar condicionado pordiversos factores:1. Ingestión de alimentos contaminadospor sustancias tóxicas (micotoxinas) ela-boradas por algunas especies de estos mi-croorganismos. Por las razones comenta-das más arriba estas entidades no seránabordadas en este capítulo.2. Por procesos de hipersensibilidad enindividuos con atopia, ocasionando asma,rinitis y el complejo sindrómico conocidocomo aspergilosis broncopulmonar alérgi-ca (ABPA).3. Por procesos de hipersensibilidad pul-monar en individuos sin evidencia de ato-pia, causando broncoalveolitis alérgica, ge-neralmente dentro de un proceso deenfermedad laboral (campesinos, cose-chadores, etc.).4. Colonización no invasora de cavidadesnaturales (conducto auditivo externo, se-nos) o patológicas (cavernas pulmonares,cavidades quísticas, etc.) de paredes epi-telizadas.5. Invasión de tejidos, dando lugar a for-mas clínicas bien definidas: aspergilosisinvasora, aspergilosis necrotizante cró-nica, traqueobronquitis aspergilar, sinusi-tis aspergilar invasora, aspergilosis cere-bral, etc.6. Menos frecuentemente, inoculación cu-tánea traumática de esporas o inyecciónyatrógena de productos contaminados (fár-macos, líquidos de diálisis, etc.).

Anatomía patológicaLa histopatología de las distintas formasclínicas de aspergilosis es bastante carac-terística de cada una de ellas.En la aspergilosis broncopulmonar alér-gica hay abundantes hifas y con frecuen-cia cabezas conidiales en los tapones mu-cosos y reacción inflamatoria de la paredbronquial. En las formas de aspergilo-sis de colonización no suele existir in-vasión de los tejidos y rara vez existe una reacción inflamatoria; se observa una

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INFECCIÓN POR ASPERGILLUS

J. Gavaldà Santapau y V. Ausina*Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Vall d’Hebron.*Servicio de Microbiología. Hospital Germans Tries i Pujol. Barcelona.

Medicine 2002; 8(68):3625-3630

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masa de filamentos enmarañados de diá-metro constante que no suelen penetraren el epitelio de la cavidad; pueden versevesículas, pero es excepcional observar ca-bezas conidiales.En la enfermedad pulmonar invasora lashifas suelen penetrar en las paredes de los bronquios y bronquiolos produciendouna neumonitis aguda con necrosis y mi-croabscesos. Las hifas tienen también tendencia a invadir la luz vascular produ-ciendo trombosis que facilitan la disemi-nación y dan lugar a necrosis hemorrá-gicas locales. En algunas lesiones las hifasse llegan a distinguir con la tinción de he-matoxilina-eosina, pero los detalles morfo-lógicos se observan mejor con tinciones especiales como el PAS o las técnicas ar-génticas (Grocott-Gomori o Gridley). En laslesiones pulmonares y en otros tejidos enlas formas diseminadas es característica ladisposición radiada de las hifas aspergila-res, de 3-4µ de diámetro, en el centro delfoco necrótico. Las hifas presentan típicasbifurcaciones dicotómicas en ángulo agu-do, orientadas en la misma dirección.

Formas clínicasAspergilosis respiratoriasde causa inmunoalérgica

Asma aspergilar

Las esporas inhaladas de diversas especiesde Aspergillus actúan como alérgenos, aligual que las de otros hongos anemófilos,desencadenando un cuadro de asma bron-quial clásica debida a una reacción de hi-persensibilidad de tipo I, con formaciónde anticuerpos de la clase IgE, que se fi-jan en la superficie de los mastocitos y ba-sófilos. Con un estímulo posterior y al unir-se estos antígenos a los anticuerpos, seproducen alteraciones a nivel de la mem-brana celular, con la consiguiente libera-ción de mediadores químicos que desen-cadenan la reacción asmática. La respuestaal estímulo antigénico es inmediata y decorta duración. No existen anticuerpos pre-cipitantes, pero sí reagínicos de la claseIgE, específicos, frente a Aspergillus.

Aspergilosis broncopulmonar alérgica

Ha sido también denominada bronquitisaspergilar mucomembranosa. Se producegeneralmente en enfermos asmáticos ycon fibrosis quística.

Las esporas de Aspergillus, al ser inhala-das, son atrapadas en las secrecionesbronquiales viscosas de estos enfermos yproliferan. En estos casos, las esporas, ade-más de actuar como alérgenos, producenuna infección localizada. Los mecanismospatogénicos implicados consisten en unareacción inmediata de tipo I mediada poranticuerpos IgE y una reacción de hiper-sensibilidad tipo III. En algunos países hasido considerada como la causa más fre-cuente de infiltrados pulmonares recu-rrentes con eosinofilia. Aunque general-mente afecta a individuos adultos, tambiénpuede darse en niños.Los síntomas clínicos son similares a losdel asma, pero más crónicos e intensos.Estos enfermos suelen expectorar taponesbronquiales muy purulentos, de los que seaísla con regular frecuencia A. fumigatusy, excepcionalmente, otras especies. En laradiografía de tórax se observan con fre-cuencia infiltrados homogéneos fugaces ymigratorios, preferentemente localizadosen lóbulos superiores. Existe eosinofilia ensangre y esputo.El funcionalismo pulmonar muestra un pa-trón obstructivo, y en las pruebas de pro-vocación se observa una caída inmediatadel VEMS, con broncoespasmo que se recupera y vuelve a aparecer al cabo de4-6 horas; puede ir acompañado de fiebrey leucocitosis.En estos enfermos existe un incrementode los anticuerpos de la clase IgE e IgG.Estos últimos pueden demostrarse funda-mentalmente por técnicas de inmunopre-cipitación en agar.Como consecuencia de ataques recurren-tes pueden aparecer bronquiectasias pro-ximales. El pronóstico es variable; algunospacientes desarrollan asma corticodepen-diente o neumopatía obstructiva crónicacon bronquiectasias centrales, mientrasque otros no experimentan pérdida per-manente de su función pulmonar, a pesarde las frecuentes exacerbaciones.

Broncoalveolitis alérgicas extrínsecas

Dentro de éstas se incluyen el llamado“pulmón del agricultor” y otras neumopa-tías afines, que se producen por inhala-ción repetida de diversos tipos de polvosorgánicos (esporas de determinados acti-nomicetos termófilos del heno, fúngicas yproteínas de origen aviar).Se trata muchas veces de enfermedadesprofesionales que se caracterizan por la

presencia de anticuerpos precipitantes es-pecíficos, formación de granulomas y undefecto ventilatorio restrictivo en la ex-ploración funcional respiratoria.Los antígenos inhalados provocan la apa-rición de anticuerpos precipitantes que ori-ginan reacciones alérgicas tipo III a nivelde los tejidos de intercambio gaseoso. Seha sugerido que, en estos casos, se pro-duce también reacción de hipersensibili-dad tipo IV.En la forma aguda, los síntomas aparecen6-10 horas después de la exposición a es-poras. El paciente tiene fiebre, escalofríosy en la radiografía aparecen infiltrados di-fusos. El cuadro clínico y las lesiones sue-len desaparecer espontáneamente a lospocos días. Después de muchos acciden-tes agudos por la frecuente exposición alos alérgenos puede instalarse una formacrónica, con insuficiencia respiratoria gra-ve y fibrosis pulmonar de mal pronóstico.No existe eosinofilia en sangre periféricani en la biopsia pulmonar.

Aspergilosis de colonización

Aspergiloma

Los Aspergillus se desarrollan en una ca-vidad en comunicación con la luz bron-quial formada en el curso de una enfer-medad previa. Generalmente se trata decavernas tuberculosas, quísticas, secun-darias a abscesos, de origen neumoco-niótico, sarcoidótico, bronquiectásico, etc.Los conidios de A. fumigatus, y menos fre-cuentemente de otras especies, al llegar aestas cavidades, donde no existen ma-crófagos alveolares, pueden germinar y de-sarrollar una masa de micelio intracavita-rio sin que las hifas penetren en el tejidonormal de vecindad.Un aspergiloma puede ser perfectamen-te tolerado durante muchos años sin ape-nas causar sintomatología. La hemoptisis,de intensidad variable, suele ser el sínto-ma más constante; no son infrecuenteslas hemoptisis masivas que pueden po-ner en peligro la vida del enfermo. Unsíntoma inespecífico es la tos crónica quepresentan a veces estos enfermos. La pre-sencia de fiebre como un síndrome tóxi-co concomitante es inusual, aunque seobserva en algunos casos, así como cuan-do se produce una infección bacterianasobreañadida. Puede observarse como unhallazgo radiológico en enfermos asinto-máticos.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)


La localización más frecuente es a nivelde los lóbulos superiores, preferentemen-te en el lado derecho, y la imagen radio-lógica más característica es una opacidaduniforme y poco densa, redonda u oval,bien delimitada y con un menisco aéreosuperior; en algunos casos pueden obser-varse los cambios gravitacionales que po-nen de manifiesto la libre movilidad delaspergiloma en el interior de la cavidad.En ciertas ocasiones pueden observarseimágenes menos características (engrosa-miento de la pared de la cavidad, imáge-nes de condensación, etc.).La evolución es variable y en un pequeñoporcentaje de casos se resuelve espontá-neamente; el resto pueden permanecerestables durante años o aumentar de ta-maño y aparecer complicaciones (so-breinfección, hemoptisis, etc.).El diagnóstico de sospecha generalmentese realiza por radiología y se confirma me-diante pruebas serológicas, fundamental-mente de inmunoprecipitación (doble di-fusión, electroforesis, etc.). La observaciónde los arcos C y/o J que pueden ser ca-racterizados enzimáticamente y son es-pecíficos de A. fumigatus ofrece mayor se-guridad diagnóstica. En las técnicas dehemaglutinación pasiva, títulos superioresa 1/320 son sugestivos de esta forma clí-nica de aspergilosis. Debido a que estoshongos son contaminantes aéreos fre-cuentes de los cultivos en el laboratorio ysus esporas pueden colonizar la vía respi-ratoria alta en condiciones normales, losestudios micológicos, los exámenes mi-croscópicos directos y los cultivos sólo tie-nen valor si son reiteradamente positivos.La negatividad de los estudios micológicosno descarta el diagnóstico.

Aspergilosis del conducto auditivoexterno y de los senos

A. niger, y menos frecuentemente otras es-pecies del género, pueden causar otomico-sis. Éstas se manifiestan por síntomas ines-pecíficos, tales como prurito local, malestary tinnitus con eliminación de cerumen; seaprecia una inflamación moderada del con-ducto auditivo externo (CAE) con detritusconstituido por células descamadas, el mis-mo cerumen y una masa de micelio.El diagnóstico se efectúa por examen mi-croscópico directo (en el que pueden ob-servarse la presencia de hifas y muchasveces cabezas conidiales características dela especie causal) y cultivo.

La aspergilosis sinusal es, en general, unainfección crónica no invasora. Los senosmaxilares son los que se afectan con ma-yor frecuencia. Los síntomas son bastan-te inespecíficos: cefalea, rinorrea, descar-ga postnasal, etc. El diagnóstico de certezase obtiene al tomar muestras por punción,observándose hifas en el examen micros-cópico directo y aislando por cultivo A. fla-vus u otras especies.

Aspergilosis invasora

Las puertas de entrada de las especies delgénero Aspergillus son el tracto respirato-rio, las lesiones cutáneas, las heridas qui-rúrgicas, la córnea y el oído. Por lo gene-ral, la infección se sitúa en la puerta deentrada y puede quedar localizada o di-seminarse, bien por contigüidad (por ejemplo a la órbita desde los senos para-nasales), o bien por invasión vascular pro-duciendo una enfermedad generalizadacon afectación de más de un órgano. Lasdiferentes formas de aspergilosis invaso-ras pueden agruparse en aquellas que afec-tan a los pacientes inmunodeprimidos, alos sometidos a cirugía y a los portadoresde material protésico. Estos diferentes ti-pos de enfermedad quedan detallados enla tabla 1. Por otra parte, las manifesta-ciones clínicas son diferentes dependien-do de la patología de base del paciente.

La forma más frecuente de presentaciónen los pacientes neutropénicos es la pul-monar (80%-90%), aunque entre el 5% yel 10% de las ocasiones puede presentar-se en forma diseminada o únicamente conafectación rinosinusal. Por lo general tie-ne muy mal pronóstico y la mortalidad esmuy elevada. En el trasplante de órganosólido es excepcional la forma rinosinusal,siendo la más frecuente la pulmonar. Laenfermedad más común en el pacientetrasplantado hepático es la neumonía, quedisemina rápidamente con una mortalidadcercana al 100%. En el trasplante cardía-co y en el renal es más frecuente la pre-sentación en forma de nódulos pulmona-res, de curso más indolente y mejorpronóstico. En cambio, en el trasplante depulmón, predomina la enfermedad queafecta a la vía aérea, siendo casi exclusi-va de estos pacientes la traqueobronquitisulcerativa; es la que tiene mejor pronósti-co, aunque en ocasiones es complicado di-ferenciarla de la colonización. En el pa-ciente con infección por el virus de lainmunodeficiencia humana (VIH), tieneuna presentación subaguda en forma deneumonía cavitada, difícil de distinguir de la tuberculosis y con una mortalidadque se acerca al 25%. En la enfermedadgranulomatosa crónica se presenta en for-ma de abscesos fríos que se localizan pre-dominantemente en el pulmón, aunquetambién puede afectarse la pared toráci-ca y el hueso, siendo infrecuente la formadiseminada. En los grandes quemadosaparece como una infección superficialque progresa en 5-10 días a enfermedaddiseminada y muerte del paciente siendoa menudo refractaria al tratamiento mé-dico.

Aspergilosis pulmonar invasora aguda

La presentación y la progresión de la en-fermedad pulmonar dependerán del nivelde inmunosupresión. Los pacientes másinmunodeprimidos estarán paucisintomá-ticos y progresarán rápidamente hacia lamuerte, en cambio aquellos menos inmu-nodeprimidos tendrán un curso más sola-pado y sintomático. La enfermedad pul-monar invasora aguda es típica de lospacientes con neutropenia por una enfer-medad linfoproliferativa y de los que sonsometidos a un trasplante de médula óseau órgano sólido. Puede presentarse de for-ma focal o nodular o bien como neumo-nía unilateral o bilateral. Los síntomas ini-

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TABLA 1Clasificación de las aspergilosis invasoras

Infección asociada a daño en los tejidos, cirugía o cuerpo extraño

Queratitis y/o endoftalmitis

Infección cutáneaAspergilosis cutánea

Infección de herida quirúrgicaEndocarditis protésicaTrasplante hepático

Asociada a cuerpo extrañoInfección de catéter intravascularPeritonitis por infección de catéter

de diálisis peritoneal

Infección en el paciente inmunodeprimido

Aspergilosis cutánea primaria

Aspergilosis pulmonarInvasora agudaCrónica necrotizante

Aspergilosis traqueobronquialTraqueobronquitis obstructivaTraqueobronquitis ulcerativa

Rinosinusitis

Diseminada (cerebral, cutánea, etc.)


ciales son la tos seca y la fiebre, que pue-de estar ausente en aquellos tratados concorticosteroides. Cerca del 25% de los pa-cientes pueden estar asintomáticos en elmomento del diagnóstico. Puede aparecerhemoptisis, aunque raramente es el sín-toma inicial. El desarrollo de disnea es si-nónimo de enfermedad difusa. En oca-siones aparece dolor torácico que puedeser pleurítico, pero que generalmente esinespecífico. El pronóstico de la enferme-dad focal es más favorable que el de la en-fermedad difusa, aunque los pacientespueden fallecer por una hemoptisis masi-va sin expectoración hemoptoica previa.La imagen más característica de la asper-gilosis aguda pulmonar invasora es una le-sión bien delimitada, cavitada y con basepleural aunque también pueden aparecernódulos no cavitados (fig. 1), consolida-ción alveolar o cavidades con paredes dedistinto grosor. El derrame pleural es raro.En el paciente neutropénico el neumotó-rax espontáneo es muy sugestivo de as-pergilosis o zigomicosis. En las fases ini-ciales de la enfermedad la tomografía axialcomputarizada (TAC) torácica puede de-mostrar lesiones que no son aparentes enla radiografía de tórax y, por tanto, es obli-gatoria su práctica ante la sospecha de as-pergilosis.Las dificultades de diagnóstico etiológicode las aspergilosis invasoras se deben aque, por tratarse de individuos inmuno-deprimidos, las técnicas serológicas ba-sadas en la detección de anticuerpos pre-cipitantes suelen ser negativas y la biop-sia pulmonar está contraindicada en la ma-yor parte de los casos. Por estas razones,y dada la gravedad del cuadro clínico, enla actualidad en individuos inmunodepri-midos de alto riesgo el hallazgo de hifastabicadas en el examen directo de un esputo, broncoaspirado o lavado bronco-alveolar, o el aislamiento de Aspergillus apartir de estas muestras, autoriza a con-siderar la administración de anfotericinaB. El aislamiento repetido de la misma es-pecie a partir de estas muestras, con exá-menes microscópicos positivos y gran nú-mero de colonias en los cultivos, tienemayor valor diagnóstico. No obstante, ensentido estricto, nunca puede excluirse quepueda tratarse de una contaminación am-biental o de un estado de saprofitismo delhongo en el árbol bronquial o incluso enla cavidad orofaríngea.En los últimos años se han evaluado téc-nicas inmunológicas (aglutinación de látex

y ELISA de doble sandwich) para detec-ción de galactomanano en suero y orinapara el diagnóstico de aspergilosis inva-soras. El galactomanano es un antígenopolisacárido específico de la pared asper-gilar. Aunque los resultados de algunos es-tudios recientes son algo contradictoriosrespecto al valor de estas técnicas, se acep-ta en la actualidad que la detección de ga-lactomanano en suero puede ser positivaantes de que aparezcan lesiones en la ra-diografía de tórax y que son técnicas (es-pecialmente la de ELISA de doble sand-wich) de gran utilidad para el diagnósticorápido de las aspergilosis invasoras. Aun-que mediante estas técnicas hay un nú-mero no despreciable de resultados falsospositivos, en la actualidad se considerantécnicas de probada utilidad en el mane-jo de los enfermos con riesgo elevado deaspergilosis invasora, en especial neutro-pénicos.

Neumonía crónica necrotizante

La neumonía crónica necrotizante es me-nos frecuente que la aguda invasora yacontece en los pacientes con infecciónpor VIH, enfermedad granulomatosa cró-nica, alcoholismo y tratamiento prolonga-do con corticoides por diferentes neumo-patías crónicas como la sarcoidosis o laenfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC). También puede diagnosticarse enpacientes sin enfermedad de base. Los síntomas son parecidos a los del aspergi-loma con tos crónica productiva y ex-pectoración hemoptoica. Es frecuente laaparición de fiebre moderada, astenia ypérdida de peso. En la radiografía de tó-rax se observa un área de consolidaciónalveolar cavitada en una zona donde noexistía cavitación previa. Para el diagnós-tico de seguridad es imprescindible la de-mostración de hifas en tejido junto con uncultivo de secreción respiratoria positivo

a Aspergillus spp. En ocasiones sólo es po-sible observar granulomas ya que las hi-fas son escasas, pero en cultivo crecerá elhongo.El diagnóstico serológico de la aspergilo-sis pulmonar necrotizante crónica se apro-xima más a los resultados proporcionadospor el aspergiloma pulmonar que a los delas formas invasoras.

Traqueobronquitis aspergilar

La traqueobronquitis aspergilar es una en-fermedad casi exclusiva de los pacientescon síndrome de la inmunodeficiencia ad-quirida (SIDA) y de los receptores de untrasplante de pulmón, aunque también seha descrito en personas inmunocompe-tentes. Puede oscilar entre una simple tra-queobronquitis con producción excesivade moco e inflamación o traqueobronqui-tis ulcerativa con úlceras y pseudomem-branas que se sitúan preferentemente enla sutura del injerto pulmonar. La mayo-ría de los pacientes están sintomáticos contos productiva y fiebre moderada. Más ra-ramente pueden presentar disnea, dolortorácico y expectoración hemoptoica. Enocasiones, si no hay respuesta al trata-miento antifúngico, puede complicarse conenfermedad pulmonar o diseminada. Laradiografía de tórax es normal y en la TACde tórax puede observarse un aumento dedensidad peribronquial. El diagnóstico serealiza mediante la visualización broncos-cópica y la histología y cultivo del mate-rial necrótico traqueobronquial.

Sinusitis aspergilar invasora

Se han descrito dos tipos de sinusitis as-pergilar invasora, la aguda, típica del pa-ciente neutropénico y del trasplantado demédula ósea, y la crónica, que afecta a in-dividuos menos inmunodeprimidos. Lasinusitis invasora es excepcional en el tras-plantado de órgano sólido. La sintomato-logía de la forma aguda con fiebre, cefa-lea y rinorrea purulenta o epistaxis esindistinguible de la sinusitis bacterianaaguda. La existencia de áreas de sensibi-lidad disminuida, escaras o ulceración esmuy sugestivo de etiología fúngica. Aun-que por lo general es el único foco de en-fermedad aspergilar, puede extenderse ha-cia el paladar y coexistir con enfermedadpulmonar. La radiología convencional y laTAC de senos paranasales no permite dis-tinguirla de la etiología bacteriana. La re-

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Fig. 1. Aspergilosis pulmonar invasora.


sonancia magnética en T2 muestra una se-ñal de menor intensidad que la observa-da en la sinusitis bacteriana. La mayoríade pacientes afectos de la forma crónicason inmunocompetentes, aunque se hadescrito en diabéticos y en pacientes conSIDA. La clínica depende del grado deextensión de la enfermedad y podrá apa-recer a lo largo de los meses cefalea, sen-sación de plenitud nasal y la sintomatolo-gía propia de la invasión de la órbita(diplopia, proptosis, etc.). La apirexia esconstante. El diagnóstico puede ser com-plicado ya que el número de hifas que pue-den observarse en las biopsias es escasoo nulo. El cultivo suele ser positivo aun-que requiere múltiples muestras.La mayoría de los pacientes que fallecende aspergilosis invasora tienen una enfer-medad diseminada que no ha sido diag-nosticada a menos que el paciente hayatenido afectación pulmonar o cerebral.Puede aparecer shock y coagulación in-travascular diseminada (CID), que puedenconfundir con una infección bacteriana.Pueden afectarse la práctica totalidad delos órganos aunque los que se afectan conmás frecuencia son el pulmón, cerebro,piel, tracto gastrointestinal en forma de úl-ceras sangrantes, el tiroides, el endocar-dio y el parénquima renal y hepático.

Aspergilosis cerebral

La aspergilosis cerebral afecta a pacientescon enfermedad diseminada. Raramentees la única forma de presentación de laaspergilosis invasora. La práctica totalidadde los pacientes que sufren este tipo deaspergilosis invasora fallecen. La sinto-matología y evolución, al igual que en laenfermedad pulmonar, dependerá del gra-do de inmunosupresión. Los pacientes con una inmunosupresión leve acudi-rán con cefalea y un síndrome de lesiónocupante de espacio cerebral; mientrasque aquellos profundamente inmunode-primidos acuden con una disminución delestado de conciencia y convulsiones, sien-do su evolución rápidamente fatal. La apa-rición de fiebre y meningismo es rara. LaTAC cerebral muestra una imagen de hi-podensidad con gran edema a su alrede-dor y captación de contraste en anillo. Enlos pacientes neutropénicos y en aquéllosmuy inmunodeprimidos puede faltar laimagen en anillo y el efecto masa por eledema cerebral. Para el diagnóstico de se-guridad es necesaria una biopsia estereo-

táxica o punción-aspiración, pero este pro-cedimiento es difícil de realizar por el es-tado clínico del paciente, la localizaciónde la lesión o la coagulopatía subyacente.El cerebro como única localización de lainfección aspergilar es un hecho excep-cional, nos hallaremos ante un pacientecon absceso único o múltiple cerebral quehabrá sido diagnosticado o se diagnosti-cará en este momento de aspergilosis in-vasora en otra localización, habitualmen-te pulmonar.

Aspergilosis cutánea

La afectación cutánea aparece en el con-texto de una enfermedad diseminada ex-cepto en los pacientes neutropénicos, enque puede ser la única forma de enfer-medad. En éstos suele aparecer en los lu-gares de venopunción. La apariencia esmuy parecida a la del ectima gangrenosocausado por Pseudomonas aeruginosa. Ini-cialmente aparece un nódulo rojo-violáceoque rápidamente se necrosa y ulcera porel centro. Aspergillus también puede pro-ducir una infección progresiva que no res-ponde al tratamiento en grandes quema-dos o infección de herida quirúrgica entrasplantados hepáticos que evoluciona rá-pidamente a enfermedad diseminada ymuerte del paciente.

Otras formas clínicas

Otras formas más raras de aspergilosis in-vasora incluyen la endocarditis sobre vál-vula protésica, la meningitis postneuroci-rugía o en usuarios de drogas inyectables(UDI) o por contigüidad de la sinusitis, laendoftalmitis en los UDI o en la enferme-dad diseminada, la epiglotitis y la peri-carditis en el neutropénico, el empiemadespués de la rotura de un aspergilomadurante la resección quirúrgica y la que-ratitis en los pacientes con lesiones cor-neales previas (traumatismos, herpes, que-ratitis sicca) o que usan glucocorticoidestópicos.

Infección nosocomial epidémicapor Aspergillus

Se han descrito diversas epidemias ocu-rridas en hospitales. Los conidios asper-gilares serían liberados en nubes, princi-palmente al realizarse obras dentro o enzonas próximas al hospital, sobre todo al

movilizar polvo de falsos techos. En losestudios realizados durante estas epide-mias se ha comprobado que el número deesporas de estos hongos por m3 es muchomayor en determinadas zonas del hospi-tal próximas a las obras, que en otras dis-tantes. El porcentaje de aislamientos am-bientales y del tracto respiratorio depacientes ingresados también se incre-mentaba en función de las obras. En estas circunstancias, los pacientes inmu-nodeprimidos son más susceptibles a pa-decer aspergilosis invasora. El uso de habitaciones con filtros Hepa para pa-cientes con riesgo se ha mostrado comouna medida preventiva eficaz en estos casos.Otras fuentes de infección por Aspergillusen hospitales han sido los vendajes y es-paradrapos contaminados. Recientemen-te se han descrito brotes de infección no-socomial en relación a los aerosoles delagua de los hospitales (duchas, lavabos),alimentos y condimentos (pimienta).

TratamientoEl tratamiento de la aspergilosis bronco-pulmonar alérgica se basa en la adminis-tración de glucocorticoides. En las fasesagudas, cuando existen infiltrados pulmo-nares, se administran dosis de predniso-na de 1 mg/kg/día o superiores, hasta queel infiltrado desaparece. Se continúa lue-go durante 2 semanas con 0,5 mg/kg/díay posteriormente con esa misma dosis endías alternos durante 3-6 meses. Los bron-codilatadores y el drenaje postural puedenayudar a prevenir las impactaciones mu-cosas. En los pacientes con formas gra-ves que no responden a los glucocorticoi-des o que necesitan dosis elevadas paramantener la remisión puede ensayarse elitraconazol, en dosis de 200-400 mg/díadurante varios meses. La actitud actualfrente al aspergiloma pulmonar tiende aser conservadora, incluso en los pacientesque presentan hemoptisis ligeras o mo-deradas. El riesgo de hemorragia grave enestos casos es del 10% y, aunque la mor-talidad operatoria es inferior al 7%, la in-cidencia de complicaciones (fístula bron-copulmonar, hemorragia, empiema) eselevada. Por ello, la resección quirúrgicase reserva exclusivamente para los en-fermos que sufren hemoptisis grave (su-periores a 500 ml/día). El tratamiento delaspergiloma sinusal consiste en la extir-pación quirúrgica.

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La mortalidad asociada a la enfermedadinvasora sin tratamiento antifúngico seaproxima al 100%. La evolución de la en-fermedad depende de la patología de base,siendo muy rápida en los pacientes conneutropenia o trasplante hepático de mé-dula ósea. En ocasiones el diagnóstico deseguridad es muy difícil de establecer porlo que ante la sospecha clínica o ante uncultivo positivo en un paciente muy in-munodeprimido debe iniciarse tratamien-to de forma precoz. Los dos antifúngicoscon mayor actividad frente a Aspergillusspp. son la anfotericina B y el itraconazol.Recientemente se han desarrollado las for-mulaciones lipídicas de anfotericina B quehan demostrado una eficacia similar a lade la anfotericina B, con menor nefroto-xicidad.El tratamiento de elección de la enfer-medad invasora es anfotericina B en unadosis de 1-1,5 mg/kg/día, fundamental-mente en los pacientes con enfermedadgrave, rápidamente progresiva y en aque-llos que no son capaces de tolerar la in-gesta oral. Las formulaciones lipídicas deanfotericina B deben reservarse para lospacientes con insuficiencia renal o conriesgo elevado de presentarla, como sonlos tratados con ciclosporina A o tacroli-mus y en los que la infección progresa apesar del tratamiento con dosis adecua-das de anfotericina B deoxicolato. La do-sis a utilizar de estas formulaciones lipí-

dicas debe ser de 5 mg/kg/día. La dura-ción del tratamiento y la dosis total de an-fotericina B que debe administrarse no es-tán establecidos. Probablemente lo másrazonable es administrar la máxima do-sis de anfotericina B durante 3-4 sema-nas o hasta que exista una respuesta clí-nica favorable, para después seguirtratamiento de mantenimiento con itra-conazol oral hasta que desaparezcan laslesiones radiológicas y posteriormentemantenerlo durante un período de tiem-po de 6 meses a 1 año.Los pacientes con una enfermedad de cur-so más subagudo, poco inmunodeprimi-dos o que se les puede retirar la inmu-nosupresión y que toleran la ingesta oralpueden ser tratados con itraconazol oral. Deben tenerse en cuenta las inte-racciones con ciclosporina, digoxina, an-tihistamínicos e inhibidores de la protea-sa del VIH.La cirugía de excisión está indicada en eltratamiento de la aspergilosis pulmonarinvasora si cursa con hemoptisis o está lo-calizada cerca de los grandes vasos. En lospacientes con neutropenia puede estar in-dicada la cirugía en el caso de persisten-cia de la enfermedad antes del trasplantede médula ósea o de un nuevo tratamientoquimioterápico. El desbridamiento qui-rúrgico es muy útil en la sinusitis agudadel neutropénico, aunque no debería rea-lizarse durante los períodos de neutrope-

nia porque las complicaciones hemorrági-cas son muy frecuentes. La mortalidad escercana al 100% a pesar de la exéresisquirúrgica en la aspergilosis cerebral, porlo que algunas autoridades apuntan que laúnica cirugía recomendada en esta enti-dad es la punción diagnóstica.

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