ASTIGMATISMOUN RETO EN OFTALMOLOGÍA

PresentaciónEl presente trabajo es consecuencia del nacimiento de “Ophtec University”. Siguiendo el legado del Prof. Jan Worst, la formación y el I+D+I es uno de los grandes pilares de nuestra Compañía. Oír las inquietudes de los profesionales de la visión nos guía en el desarrollo de productos innovadores, a la vez que nos marca el camino a seguir.

Este manual es el primero de una serie de publicaciones que, desde un punto de vista práctico y didáctico, pretende ser una ayuda para los profesionales de la Oftalmología.

Quisiera dar las gracias a los Grandes Figuras de la Oftalmología y Optometría, de prestigio internacional, que han colaborado en la elaboración de esta guía sobre Astigmatismo, una ametropía que en el día a día plantea continuos retos en su diagnóstico y tratamiento.

Enrique MárquezGeneral ManagerOphtec España

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Prólogo¿Por qué corregir el astigmatismo?

‘’si corregimos el astigmatismo en las refracciones diarias de los pacientes, es obligación hacerlo en la cirugía de catarata’’ Dr Osher

Carlos Rocha de Lossada, MD, PhD1

1 Departamento Córnea, Hospital Virgen de las Nieves, Granada, Spain2 Departamento Córnea, Qvision, Almeria, Spain

Actualmente, la cirugía de cataratas se ha convertido en una cirugía refractiva donde la emetropía es o al menos debería ser el objetivo principal. Se estima, según los resultados de un reciente metaanálisis, que aproximadamente el 40% de los adultos tienen un astigmatismo mayor a 0.5 dioptrías (D).1 Además se ha observado que el astigmatismo residual mayor de 0.5D reduce la agudeza visual no corregida (AVSC) y la satisfacción del paciente.2

Yamauchi y cols. demostraron que aproximadamente el 70% de los pacientes a los que les implantaron lentes intraoculares tóricas (LIOt) lograban una AVSC de 20/20 o incluso mejor mientras que solo en alrededor de un 50% lo lograron en el grupo al que les implantaron lentes intraoculares (LIO) no tóricas. Observaron que la tasa de dependencia de gafas para visión a distancia era significativamente menor en el grupo de LIOt (19,4%) en comparación con el grupo de LIO no tóricas (66,6%).3

Además, se ha demostrado en otros estudios que la implantación de LIOt bilaterales, en caso de ser necesario, proporciona resultados exce-lentes con una alta satisfacción por parte de los pacientes.4

Todo esto fue confirmado por Kessel y cols. en un reciente metaanálisis en el cual se incluyeron 13 ensayos clínicos aleatorizados con un total de 707 ojos asignados al azar para el grupo con LIOt y 706 ojos asignados al azar al grupo LIO no tóricas, de los cuales, 225 ojos además tenían una incisión relajante. En este metaanálisis, se encontró evidencia de alta calidad en que la AVSC fue mejor en el grupo de LIOt (logMAR 0,07) con intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,10 a 0,04) y una mayor independencia de gafas con un riesgo relativo ([RR] de 0,51; IC del 95%, 0,36 a 0,71) y además se observó con una evidencia de calidad moderada, que la implantación de LIOt no se asoció con un mayor riesgo de complicaciones (RR, 1,73; IC del 95%, 0,60 a 5,04). El astigmatismo residual fue menor en el grupo de LIOt que en el grupo de LIO no tórico más incisión relajante (diferencia de medias, 0,37 dioptrías [D]; IC del 95%, 0,55 a 0,19).5

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De acuerdo con este metaanálisis y en un estudio de los llamados ``del mundo real´´ realizado en el Reino Unido, Swampillai y cols. demostraron que el empleo de LIOt en el sistema público era eficaz, aportando una gran evidencia respecto a su utilidad dentro de los sistemas sanitarios públicos.6

Con estos datos parece quedar demostrado que iniciarse en la corrección del astigmatismo debería ser una opción importante a considerar por parte de todos nosotr@s. Parece demostrarse que al igual que enseñamos y/o nos enseñan a corregir los defectos miópicos e hipermetrópicos, deberíamos enseñar y aprender a intentar corregir el astigmatismo.

Uno de los mayores temores que tenemos los oftalmólog@s a la hora de implantar LIOt, y además uno de los motivos por lo que much@s deciden no implantarlas, es la posibilidad de rotación postoperatoria con la consiguiente disminución y/o pérdida del poder de corrección, además del desconocimiento de las mediciones preoperatorias que usar y del marcado intraquirúrgico.

Aunque en un metaanálisis reciente Zhou y cols. demostraron que los marcadores digitales ofrecían resultados estadísticamente mejores a los marcadores manuales, estos resultados no eran significativamente mejores desde el punto de visto clínico, ya que ambas técnicas ofrecen, según los hallazgos del estudio, resultados muy similares respecto al grado de desalinamiento con respecto al eje deseado y del cilindro residual.7

Con respecto a la rotación postoperatoria, y aunque es una complicación que tenemos que tener en cuenta y especialmente en las primeras

24 horas del postoperatorio,8 estudios varios demostraron que la rotación no es muy común. Como el de Visser y cols. en el que observaron que solo había una rotación mayor a 10 grados en el 3% de los casos para un determinado tipo de LIOt8 o el de Lee y Chang en el que igualmente y en este caso para 2 tipos de LIOt, obtuvieron más de un 90% de casos con rotación inferior a 10 grados.9 Además, Oshika y cols observaron que en 6431 casos de LIOt, sólo en un 0.6% tuvieron que reposicionar la LIOt debido a la rotación y disminución de la agudeza visual.10

Por lo tanto, observando que realmente el porcentaje de rotaciones no es muy elevado y esto sumado a la mejora visual y de calidad de vida reportado por parte de los pacientes, parece ser necesario la corrección del astigmatismo, siendo el empleo de LIOt, cuando sea oportuno, una opción muy interesante y a tener en cuenta.

El objetivo de este manual es aportar diferentes trucos y técnicas diagnósticas y quirúrgicas para el inicio en el manejo del astigmatismo en nuestros pacientes, intentando que este no nos suponga un escollo y que de esta forma podamos intentar mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.

Referencias:1. Hashemi H, Fotouhi A, Yekta A, Pakzad R, Ostadimoghaddam H, Khabazkhoob M. Global and regional estimates of prevalence of refractive errors: Systematic review and meta-analysis. J Curr Ophthalmol. 2018;30(1):3–22. 2. Villegas EA, Alcón E, Artal P. Minimum amount of astigmatism that should be corrected. J Cataract Refract Surg. 2014;40(1):13–9. 3. Yamauchi T, Tabuchi H, Takase K, Ohara Z, Imamura H, Kiuchi Y. Comparison of visual performance of toric vs non-toric intraocular lenses with same material. Clin Ophthalmol. 2018;12:2237–43. 4. Ahmed IIK, Rocha G, Slomovic AR, Climenhaga H, Gohill J, Grégoire A, Ma J. Visual function and patient experience after bilateral implantation of toric intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2010;36(4):609–16. 5. Kessel L, Andresen J, Tendal B, Erngaard D, Flesner P, Hjortdal J. Toric Intraocular Lenses in the Correction of Astigmatism during Cataract Surgery A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2016;123(2):275–86. 6. Swampillai AJ, Khanan Kaabneh A, Habib NE, Hamer C, Buckhurst PJ. Efficacy of toric intraocular lens implantation with high corneal astigmatism within the United Kingdom’s National Health Service. Eye. 2020;34(6):1142–8. 7. Zhou F, Jiang W, Lin Z, Li X, Li J, Lin H, Chen W, Wang Q. Comparative meta-analysis of toric intraocular lens alignment accuracy in cataract patients: Image-guided system versus manual marking. J Cataract Refract Surg. 2019;45(9):1340–5. 8. Inoue Y, Takehara H, Oshika T. Axis Misalignment of Toric Intraocular Lens: Placement Error and Postoperative Rotation. Ophthalmology. 2017;124(9):1424–5. 9. Lee BS, Chang DF. Comparison of the Rotational Stability of Two Toric Intraocular Lenses in 1273 Consecutive Eyes. Ophthalmology. 2018;125(9):1325–31. 10. Oshika T, Inamura M, Inoue Y, Ohashi T, Sugita T, Fujita Y, Miyata K, Nakano S. Incidence and Outcomes of Repositioning Surgery to Correct Misalignment of Toric Intraocular Lenses. Ophthalmology. 2018;125(1):31–5.

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Capítulo 1

INTRODUCCIÓN AL ASTIGMATISMO

Ramón Ruiz Mesa, MD, PhD1

1 Director Oftalvist Andalucia, Jerez, Spain

En este capítulo vamos a repasar de forma superficial los fundamentos básicos del astigmatismo tanto a nivel de exploración como de su tratamiento

ConceptoEl astigmatismo ocular es una anomalía de la refracción que aparece cuando el ojo presenta potencias meridionales diferentes en algunas de sus superficies refractantes. El astigmatismo (de a, partícula privativa, stygma, punto) es un defecto de refracción en el que ni por acomodación, ni variando la distancia de los objetos, el ojo es capaz de obtener imágenes enfocadas.

De esta manera, cuando existe astigmatismo, la imagen retiniana siempre es borrosa y con un tamaño distinto en las diferentes direcciones (Fig. 1).

TiposBásicamente nos podemos encontrar dos tipos de astigmatismos: regular e irregular , en el regular el dioptrio ocular en lugar de ser esférico, es un sistema astigmático o tórico que puede compensarse con una lente cilíndrica. A diferencia del regular, el astigmatismo irregular se debe a la falta de

uniformidad de las superficies refringentes del ojo, está causado principalmente por cicatrices, deformidades o ectasias corneales, y en la mayoría de los casos no puede compensarse adecuadamente con lentes convencionales. Los astigmatismos regulares a su vez pueden dividirse en: miópicos (simple o compuesto), hipermetrópicos (simple o compuesto), o mixtos (Fig. 2).

TopografíaAnalizando las características topográficas del astigmatismo debemos recordar que la córnea es el elemento refractivo más potente del globo ocular, va a aportar más de las dos terceras partes del dioptrio ocular. Por ello es muy importante el papel que juega en la formación de la imagen retiniana.

La topografía corneal se utiliza para caracterizar la forma de la córnea especialmente, la cara o superficie anterior de la córnea. La mayoría de los sistemas de topografía corneales están basados en los discos de Plácido que analizan anillos reflejados en la superficie corneal. La cara posterior de la córnea no puede ser analizada con la tecnología de los discos de Plácido. Esta caracterización de la cara posterior de la córnea es útil para el diagnóstico de la ectasia corneal .

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Figura 1: Representación gráfica de un ojo con astigmatismo

Figura 2: Tipos de astigmatismo según la situación de la retina respecto de las líneas focales. A. Miópico simple. B. Miópico compuesto. C. Hipermetrópico simple. D. Hiper- metrópico compuesto. E. Mixto.

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Los tomógrafos corneales, a diferencia de los topógrafos, generan una representación tridimensional del segmento anterior y nos proporcionan información del grosor corneal.

Los sistemas Scheimpflug son una de las técnicas más utilizadas para la tomografía corneal. Las secciones transversales generadas por la cámara rotatoria Scheimpflug se utilizan para localizar y caracterizar la cara anterior y posterior de la córnea

Para un oftalmólogo experimentado es relativamente sencillo localizar los patrones topográficos normales y diferenciarlos de los que presentan cierto grado de anormalidad mediante los mapas de colores mientras que para un clínico no muy experimentado puede resultar muy complicado diferenciar los patrones anómalos como un queratocono o una ectasia incipiente simplemente con la visualización de un mapa topográfico Por ello la lectura de la topografía corneal es un paso muy importante a la hora de tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas.

Por otro lado, la lectura de la topografía corneal debería de ser un acto regularizado y protocolizado de forma lógica con el objetivo de eliminar todos los factores de riesgo posible, como pueden ser lecturas de K críticas, grosores corneales límites, valor de Q, e índices queratométricos.

Por este motivo, antes de nada, vamos a valorar aquello que nos indica o nos da una idea general de la topografía y sus mapas de curvatura. Cuando hacemos referencia a mapas axiales, hablamos de aquellos en los que el radio de curvatura se calcula a partir del eje visual u óptico. Se asume que la córnea es esferocilíndrica. Por tanto, se ajusta bien en el centro, pero en la periferia es erróneo (Fig. 3). Al ser un mapa de tendencia central posee una buena correlación con el defecto refractivo y astigmático. Si hablamos de mapas tangenciales hacemos referencia al cálculo de la curvatura local, independiente del eje visual. No asume ninguna forma corneal previa. Es más exacto sobre la forma de las irregularidades astigmáticas (Fig. 4).

Sirve para valorar la periferia de los meridianos astigmáticos, planificar la cirugía astigmática corneal, valoración de la córnea periférica, cicatrización postquirúrgica o en ojos patológicos, determina el límite de ablación en la cirugía refractiva.

Figura 3: Mapa Axial

Figura 4: Mapa Tangencial

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Los mapas diferenciales nos van a evaluar el cambio de curvatura entre dos exámenes. Es útil para monitorizar cambios y valorar sus efectos sobre la visión o refracción. Es útil en la valoración de efectos ablativos con láser excímer (Fig. 5), valorar la evolución de la cicatrización, de los efectos producidos por los segmentos/anillos intracorneales.

Las Escalas constituyen un elemento importante para la evaluación de un examen topográfico. Pueden tener importancia porque la clasificación de un mapa topográfico en normal o patológico va a depender en gran medida de la escala seleccionada.

Se basa en asignación de mapas de color a distintos valores de poder dióptrico. Esta representación mediante colores constituye el método de preferencia en la representación de mapas de curvatura, potencia y elevación.

La topografía corneal es una técnica muy utilizada por no decir imprescindible en la evaluación preoperatoria y/o postoperatoria de la cirugía refractiva y cirugía de la catarata. También se utiliza en la queratoplastia penetrante.

Figura 5: Láser excímer

METODOS DE ANÁLISIS DEL ASTIGMATISMO EN EL PREOPERATORIO. LA CARA POSTERIOR CORNEAL Y SU IMPORTANCIA

Dos de los desafíos a los que se enfrentan los cirujanos faco-refractivos en la implantación de una lente intraocular (LIO) tórica son la medida del astigmatismo corneal total o verdadero (magnitud y meridiano) y la elección de la potencia de la LIO tórica. La tecnología aplicada a los sistemas de topografía corneal para la medida y el cálculo del astigmatismo corneal han evolucionado enormemente en los últimos 20 años. Desde la clásica queratometría manual hasta la queratometría automatizada, la topografía corneal y la tomografía corneal.

Como norma general, la obtención de la potencia corneal total, y con ello del astigmatismo total de la córnea, se basa únicamente en la medida de la cara anterior asumiendo un valor fijo en la relación curvatura anterior/curvatura posterior. El índice queratométrico estandarizado 1,3375, en la mayoría de los casos, se usa para obtener la potencia corneal total a partir de la cara anterior. Sin embargo, esta aproximación puede llevar a un error en la medida.

La evaluación de la curvatura de la cara posterior corneal es un factor muy importante a la hora de obtener el astigmatismo corneal total. Koch et al. determinaron que la medida de la cara anterior corneal subestima el astigmatismo corneal total en un valor promedio de 0,22 D con el eje a 180o y excede en 0,50 D en el 5% de los ojos con astigmatismo. Por lo tanto, elegir la potencia y el eje de una LIO tórica solo en base a la medida de la cara anterior corneal puede llevar a una hipercorrección del astigmatismo en ojos con astigmatismo a favor de la regla y a una hipocorrección en ojos con astigmatismos en contra de la regla.

No solo es importante determinar la cantidad de astigmatismo corneal sino también la orientación de éste. Es sabido que cada grado de desalineamiento del eje de la LIO tórica produce una pérdida de la potencia cilíndrica de la LIO tórica del 3% (4). Además, cada 5o de giro de la LIO tórica resulta en una reducción del 15% en el éxito de la implantación de la LIO tórica. El efecto de corrección astigmática de la LIO tórica desaparece cuando la lente gira 30o respecto del eje del astigmatismo corneal.

La topografía basada en los anillos de Plácido, desarrollada actualmente como videoqueratografía, es posiblemente la tecnología más extendida. Entre las ventajas que justifican su generalizada aceptación se puede destacar que es una técnica no invasiva y que la captura se realiza en un solo disparo, lo que ayuda a reducir el ruido asociado al movimiento de la imagen.

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Sin embargo, hay varias limitaciones asociadas a esta técnica como la susceptibilidad a artefactos (p. ej. inestabilidad de la película lagrimal), la interpolación de los datos en el ápex corneal, el error en la medida en áreas corneales con cambios de elevación bruscos y la no evaluación de la cara posterior corneal, la más limitante a la hora de evaluar el astigmatismo corneal total con instrumentos basados exclusivamente en imágenes de Placido. Por ello, otras tecnologías pueden ser la elección principal a la hora de evaluar el astigmatismo corneal total.

Dispositivos como Pentacam HR AXL (Fig 6), Cassini (Fig 7), Sirius, Galilei, Anterion, Iol Master 700 nos pueden ayudar de forma, diría obligatoria, en nuestra planificación de cualquier cirugía refractiva de cristalino o cornea.

PENTACAM: El Pentacam (Oculus) es un sistema óptico sin contacto con una cámara Scheimpflug rotacional, diseñada específicamente para obtener imágenes del segmento anterior del ojo. El principio de Scheimpflug describe las propiedades ópticas involucradas en la fotografía de objetos cuando su plano no es paralelo al plano de la cámara. Requiere que el plano que contiene el haz de la hendidura (cámara) y el plano de la imagen (ojo) se intersecten en un punto, con los ángulos correspondientes iguales. Una segunda cámara captura los movimientos de los ojos y hace las correcciones adecuadas para una medida más precisa. Existen actualmente 3 versiones del Pentacam: Pentacam, Pentacam HR y Pentacam AXL (Fig. 6).

CASSINI: El topógrafo Cassini (Cassini Technologies BV, fig. 4) es un testado topógrafo basado en la tecnología LED para la evaluación de la cara anterior combinado con el análisis de la segunda imagen de Purkinje para la medida de la cara posterior corneal. El algoritmo integrado en su software analiza el patrón capturado de las imágenes reflejadas individuales correspondientes y proporciona un análisis de topografía corneal basado en la elevación. El patrón LED proyectado sobre la cara anterior corneal consta de hasta 749 puntos distintos de color (rojo, amarillo y verde) con una simetría no rota-cional. El algoritmo analiza el patrón capturado de las imágenes reflejadas individuales correspondientes y proporciona un análisis de la topografía de la cara anterior corneal. Cada punto LED de color proyectado sobre la córnea tiene una única combinación de color respecto a los puntos LED que lo ro-dean, lo que produce una evaluación de la cara anterior corneal basada en la triangulación de dichos puntos LED. Este patrón único de cada punto, ofrece unos mapas topográficos basados en diferenciales de elevación verdadera. Para la medida de la cara posterior corneal, el topógrafo Cassini TCA evalúa la reflexión de la segunda imagen de Purkinje producida por LED infrarrojos.

Figura 6: Pentacam AXL.

Utiliza la tecnología de trazado de rayos para obtener el astigmatismo corneal total, por lo que no se basa ni en nomogramas ni en el análisis vectorial para su reconstrucción. La tecnología de trazado de rayos del topógrafo Cassini TCA traza la refracción de los rayos desde la cara anterior hasta la cara posterior corneal y reconstruye am-bas superficies para calcular de forma precisa el astigmatismo corneal total.

Figura 7: Topógrafo Cassini Total Corneal Astigmatism (TCA).

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do ser dependiente de la muestra evaluada. Por ello, desde un punto de vista conservador, tanto la orientación ATR como la WTR deberían considerarse como comunes durante la infancia. Durante la etapa escolar predomina el astigmatismo WTR, este se mantiene bastante estable durante la adolescencia. En adultos jóvenes el astigmatismo puede sufrir ligeros cambios, pero sigue prevaleciendo el astigmatismo WTR. Más tarde, a partir de los 40 años, se inicia un cambio de orientación hacia astigmatismo ATR. Además, esto va acompañado de un aumento de la magnitud y prevalencia del astigmatismo con cada década después de los 40 años. Finalmente, los cambios producidos en el astigmatismo refractivo con la edad son mayoritariamente de origen corneal, aunque recientemente se ha visto que el cristalino también podría desempeñar un cierto papel.

Candidatos a cirugía de catarata (69±10 años)43,5% ojos astigmatismo ≥ 1 D. En 45,6% ATR, 32% WTR y 22,4% OB.

CORRECCIÓN DEL ASTIGMATISMO Lo primero que deberíamos preguntarnos, cuándo debemos tratar el astig-matismo. La respuesta va a depender en gran parte de nuestras expectativas y de las de nuestros pacientes. La necesidad de tratamiento se incrementa en aquellos casos cuyo objetivo es la emetropía, ya que, si realizamos una cirugía de cristalino con implante de lente multifocal, será necesario el tratamiento del astigmatismo coexistente para conseguir buenos resultados visuales.

Cada cirujano deberá plantearse cada caso, pero para decidir con buen criterio, deberemos conocer la relación entre la cantidad del defecto refractivo y el déficit visual que ocasiona. Aunque defectos astigmáticos menores de 1 Dp permiten una buena visión y en muchos casos los pacientes no demandan su corrección óptica, un error refractivo astigmático en el rango de 1-2 Dp se espera que reduzca la agudeza visual sin corrección en rangos de 20/30 a 20/50, y errores superiores a 2-3 Dp a rangos entre 20/70 y 20/100. Esto se traduce en una necesidad de corrección óptica del defecto en todas las distancias para poder tener una percepción visual de calidad, aún considerando una cirugía del cristalino correcta, tanto en la técnica como en el cálculo de corrección esférica. En el caso de implantar una lente multifocal la tolerancia al defecto astigmático es menor, siendo aconsejable un astigmatismo residual inferior a 0,75 Dp.

La evaluación del astigmatismo corneal total es una de las características principales del topógra-fo Cassini TCA , pudiendo ser implementados sus valores directamente en la biometría a realizar (fig. 7).

Como hemos ido comentando, los tomógrafos nos aportan la medida de la cara posterior de la córnea, y ello es muy relevante. El astigmatismo corneal posterior es clínicamente relevante ya que reduce el astigmatismo corneal total en un 13,4%, en media y, en 28,8% de los ojos, causa que el astigmatismo corneal total difiera del astigmatismo corneal anterior en más de 0,5 D o en más de 10 grados. Savini et al demostraron que, en ojos con astigmatismo de moderado a alto, una diferencia de 0,5 D o más en la magnitud del astigmatismo corneal total y queratométrico está presente en el 16,6% de los casos, mientras que una diferencia de 10 grados o más en la ubicación del meridiano más curvo existe en el 3,8% de los casos. Kaur et al estipulan que para el cálculo del poder de la LIO tórica es esencial el astigmatismo corneal total: no hacerlo implica una sobre corrección con factor de 1,38 en ojos con astigmatismo WTR y una infra corrección con factor de 0,65 en ojos con astigmatismo ATR.

Prevalencia del astigmatismo posterior(Pentacam HR)68% WTR (mas de 2/3 de la muestra).23% OB, 9% A

ASTIGMATISMO Y EDAD Los datos mostrados sobre el astigmatismo a través de las diferentes etapas de la vida revelan que este experimenta cambios con la edad. Se puede concluir que durante los primeros años de vida la prevalencia y magnitud del astigmatismo es alta y va disminuyendo durante la etapa esco-lar. La orientación durante la infancia ha demostra-

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Las principales armas antiastigmáticas en el entorno de la cirugía refractiva del cristalino y córnea son las incisiones relajantes corneales en sus diferentes formas, las lentes tóricas pseudofáquicas y el empleo de láser Excímer para tratamiento del defecto residual. Todas estas técnicas pueden aplicarse en diferentes rangos de astigmatismo, bajos, moderados o altos, pero van a tener determinadas ventajas e inconvenientes que debemos sopesar antes de seleccionar la técnica que consideraremos más adecuada para nuestro paciente.

Las incisiones relajantes corneales son incisiones de diferente profundidad que se realizan en distintas localizaciones de la córnea con el objeto de relajar el meridiano donde se practican. Tienen un efecto astigmático que consiguen aplanando el meridiano más curvo, e incurvando el meridiano perpendicular más plano, de forma que conseguimos acercar o igualar sus potencias o curvaturas. Suelen realizarse de forma combinada a la cirugía del cristalino en el mismo acto quirúrgico, aunque también pueden realizarse en el postoperatorio, para la corrección de un astigmatismo residual postquirúrgico. Esta técnica ha ganado vigencia hoy día sobre todo con la aparición de los dispositivos de femtosegundo, los cuales nos aseguran mayor precisión en la realización de las mismas. Es importante entender cómo funciona la sistemática del acoplamiento para abordar cualquier cirugía con componente refractivo esferocilíndrico. Por tanto debemos considerar la repercusión del efecto de acoplamiento de nuestras técnicas quirúrgicas sobre el equivalente esférico del paciente.

Si no queremos modificar el equivalente esférico prequirúrgico, debemos optar por incisiones cuyo efecto de acoplamiento o ratio CR sea lo más cercano a 1 posible. No obstante, si lo que se pretende es modificar el equivalente esférico en una dirección u otra según necesidades, debemos jugar con el CR para conseguirlo.

El implante de lentes intraoculares tóricas se realiza en el mismo acto quirúrgico que la cirugía de la catarata, y nos posibilita una corrección astigmática sin realizar ninguna técnica quirúrgica añadida. La técnica quirúrgica no difiere sea cual sea la cantidad de astigmatismo que debamos corregir. Tal y como ya se indicaba en la monografía de la Sociedad Española de Cirugía Ocular Implanto-Refractiva (SECOIR) 2006, las principales ventajas del implante de LIOs tóricas respecto a las técnicas incisionales corneales son: • No precisa modificación de los hábitos del cirujano ni un costoso aparataje adicional, de manera que la cirugía resulta sencilla y rutinaria. • El resultado refractivo es predecible y estable.

• La curvatura corneal no se ve afectada.• Es reversible y rectificable, pudiéndose realizar reposicionamiento o recambio de la lente.• Tiene capacidad para corregir astigmatismos elevados.

Debemos contemplar siempre los factores que van a influir en el buen resultado del implante de lentes tóricas:• Medición precisa del astigmatismo corneal preoperatorio • Valoración del astigmatismo corneal posterior • Biometría rigurosa • Fórmulas biométricas de última generación • Astigmatismo incisional inducido • Marcado pre o perioperatorio del eje de implantación • Maniobras quirúrgicas para alineamiento de la lente intraocular • Verificación intraoperatoria del resultado refractivo • Estabilidad rotacional de la LIO tórica

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Figura 8: Árbol de decisión para la plataforma Wavelight EX500 Allegretto (Alcon).

La aplicación de láser Excímer se practica para corregir de forma directa en cirugía refractiva corneal así como los defectos refractivos residuales, tanto esféricos como astigmáticos, tras la cirugía del cristalino y por lo tanto suele realizarse en un segundo acto quirúrgico. La optimización de los resultados de la cirugía refractiva del astigmatismo con láser excímer requiere la generación de nomogramas específicos para el cirujano, la técnica, el láser y el entorno y ubicación del cirujano. Los nomograma incorporados en las plataformas láser excímer comercializadas en pocas ocasiones se adaptan al 100% a un entorno clínico particular, dadas las diferencias en la técnica del cirujano y las variaciones ambientales (p. ej. temperatura, humedad y altitud).

Para desarrollar un nomograma efectivo, es de vital importancia que la refracción manifiesta sea reproducible y que las refracciones postoperatorias se realicen hasta obtener la máxima agudeza visual (sobre todo en el ajuste del valor del cilindro).La precisión y el éxito de un nomograma se basan en varios factores, como el diseño de algorit-mos válidos, los datos precisos del paciente y la

agrupación correcta de los datos. Además de esto, los nomogramas deben actualizarse constantemente, a medida que los láseres, los cirujanos y las técnicas cambian con el tiempo (Fig. 8). Según dónde actúe el procedimiento quirúrgico que seleccionemos vamos a provocar una serie de cambios refractivos y de medidas de los distintos medios oculares. Tanto en el caso de las incisiones relajantes como en la aplicación de láser Excímer, vamos a actuar sobre la córnea. Nuestro objetivo será, en estos casos, convertir una superficie tórica, con meridianos de diferente curvatura (k1 y k2) en una superficie esférica. Para conseguirlo trataríamos de aplanar el meridiano más curvo e incurvar el más plano, de forma que tras la realización de estas técnicas existiría una modificación de la potencia refractiva de los meridianos corneales, que se traduce en un cambio de las Ks, igualando sus valores. Tras nuestra actuación habremos conseguido una modificación del astigmatismo tanto en la refractometría total como en la queratometría, que presentarán unas cifras coherentes.

En el caso de implantación de una LIO tórica, vamos a corregir ópticamente el astigmatismo corneal con la implantación de un toro intraocular, de forma que no vamos a modificar la curvatura corneal, que seguirá presentando unos valores de k diferentes en cada meridiano, aunque en la refractometría no presente astigmatismo evidente. Existirá en estos casos una discordancia entre la refractometría y la queratometría que habrá que considerar a la hora de explorar a estos pacientes.

Tratamiento guiado por topografía

¿Topografíaregular?

¿Es posible perfil ablacional por

frente de onda?

RMS > 0.4

Tratamiento guiado por frente de onda

Tratamiento optimizado por frente de onda

Tratamiento optimizado por frente de onda

Buena agudeza visual (20/20),

buen visión nocturna y calidad visual Tratamiento

optimizado por frente de onda

NO

NO

SÍ

SÍ

NO

SÍ

NO

SÍ

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Bibliografia1. Dr. Cristobal , Dr. Ruiz Mesa y colaboradores. Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología 2019. Obra completa2. Navarro R. La aberración de astigmatismo. En: Cristóbal JA. Corrección del astigmatismo. Monografía de la Sociedad Española de Cirugía Implanto-Refractiva. Madrid: Mac Line; 2006; p. 79-87. 3. Del Buey MA, Cristóbal JA, Mateo A. Astigmatismo y valoración de tratamiento. En: Lorente R, Mendicute J. Cirugía del cristalino. LXXXVIIV Ponencia oficial de la Sociedad Española de Oftalmología. Madrid: Mac Line; 2008; p. 1430-5. 4. Belmonte N. Sobre refracción ocular. Barcelona: Ediciones Doyma; 1989; 75-116. 5. Cristóbal JA, del Buey MA. Astigmatismo. En: Ruiz R, Tañá P. Óptica para el cirujano faco-refractivo. Monografía Sociedad Española de Cirugía Ocular Implanto-refractiva (SE- COIR). Elsevier España. 2015. 6. Maldonado MJ, Nieto JC Topografía de la ectasia corneal, en Peris C Tratamiento de la ectasia corneal. Mesa redonda de la Sociedad Española de Oftalmología 2007: 67-96. 7. Sánchez A, Brito C, Ruiz-Moreno. Características topográ- ficas del astigmatismo en Cristobal JA: Corrección del As- tigmatismo. Sociedad Española de Cirugía Ocular Implan- to-Refractiva 2006: 55-79. 8. Sinjab MM. Reading Pentacam Topography en Sinjab MM Step by Step Reading Pentacam Topography (Basics and Case Study Series). Jaypee-Highlights Medical-Publishers 2010: 29-51. 9. Simón GL, Simón S, Simón JM, Simón JM Jr, Simón C. Fun- damentals on Corneal Topography en Boyd BF, Agarwal A. Wavefront Analysis, Aberrometers and Corneal Topography. Highlights of Ophthalmology International 2009: 25-97. 10. Savini G, Versaci F, Vestri G, et al. Influence of posterior cor- neal astigmatism on total corneal astigmatism in eyes with moderate to high astigmatism. J Cataract Refract Surg. 2014; 40: 1645-1653. 11. Tonn B, Klaproth OK, Kohnen T. Anterior surface-based ke- ratometry compared with scheimpflug tomography-based total corneal astigmatism. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015; 56: 291-298. 12. Ribeiro F, Castanheira-Dinis A, Dias JM. Refractive error as- sessment: influence of different optical elements and current limits of biometric techniques. J Refract Surg. 2013 Mar; 29(3): 206-12. 13. Ferreira TB, Ribeiro FJ. A novel color-LED corneal topogra- pher to assess astigmatism in pseudophakic eyes. Clinical Ophthalmology 2016; 10: 1521-1529. 14. Ferreira TB, Ribeiro FJ. Comparability and repeatability of different methods of corneal astigmatism assessment. Clinical Ophthalmology 2018; 12: 29-34. 15. Kaur M, Shaikh F, Falera R, Titiyal JS. Optimizing outcomes with toric intraocular lenses. Indian J Ophthalmol. 2017: 65(12): 1301-1313. 16. Ferrer-Blasco T, Gonzalez-Meijome JM, Montes-Mico R. Age-related changes in the human visual system and pre- valence of refractive conditions in patients attending an eye clinic. J Cataract Refract Surg. 2008; 34(3): 424-32. 17. Cristóbal JA, Mateo A, Faus F.Bases del astigmatismo . En Cristóbal JA. Corrección del astigmatismo. Ed. Mac Line. Madrid, 2006: 33-40. 18. 13 Del Buey MA, Cristóbal JA, Mateo A. Astigmatismo y valoración de tratamiento. En: Lorente R, Mendicute J. Cirugía del cristalino.Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología 2008. 19. Cristóbal Bescós JA. Incisiones y astigmatismo en la facoemulsificación. En: Fernández-Vega L y cols. Facoemulsificación y emetropía. Editado por la Sociedad Española de Cirugía Ocular Implanto-Refractiva. Monografía S.E.C.O.I.R., 2001: 69-86