ATC versus Cirugía en enfermedades de múltiples vasos. ATC versus Cirugía en enfermedades de múltiples vasos. No hay conflicto de interés en esta presentación

ATC versus Cirugía en ATC versus Cirugía en enfermedades de múltiples vasos. enfermedades de múltiples vasos.

No hay conflicto de interés en esta presentación

Dr. Vicario José

PERSPECTIVAPERSPECTIVA

Cardiología IntervencionistaCardiología IntervencionistaTendencia 2008 USATendencia 2008 USA

• Cateterismo Diagnóstico 10-20% menosCateterismo Diagnóstico 10-20% menos

--estatinas ??--estatinas ??– COURAGE ??COURAGE ??

• Intervenciones Coronarias Percutáneas 10-15%Intervenciones Coronarias Percutáneas 10-15%– disminución en enfermedad coronaria temprana -disminución en enfermedad coronaria temprana -

COURAGE ???COURAGE ???– disminución en el avance de enfermedad disminución en el avance de enfermedad

coronaria ST ???coronaria ST ???• Uso de DES disminución a ~ 60% de las ATCUso de DES disminución a ~ 60% de las ATC• By pass coronario aumento en 2-5%By pass coronario aumento en 2-5%

Cardiología Intervencionista Cardiología Intervencionista 20082008

Estudios Clínicos Confusos

Datos Conflictivos

Datos Inadecuados

Sesgo (Bias)Sesgo (Bias)

ProcedimientoProcedimiento Ensayo o EstudioEnsayo o Estudio TratamientoTratamiento

ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasosATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos

Sesgo del ProcedimientoSesgo del Procedimiento

• Tanto el cirujano como el cardiólogo tienen interés en el Tanto el cirujano como el cardiólogo tienen interés en el procedimiento que realizan (financiero, personal, carrera) valoración procedimiento que realizan (financiero, personal, carrera) valoración objetiva?objetiva?

• FDA DES Advisory Panel – reunión con más de 800 personas cada FDA DES Advisory Panel – reunión con más de 800 personas cada uno escuchaba durante 2 días lo que querían oír intervencionistas, uno escuchaba durante 2 días lo que querían oír intervencionistas, no intervencionistas, cirujanos, industria, prensa, obra social y no intervencionistas, cirujanos, industria, prensa, obra social y pacientes.pacientes.

• Las experiencias negativa también influencianLas experiencias negativa también influencian– Cirugía de emergencia por STCirugía de emergencia por ST– Cirugías cardíacas en pacientes tomando clopidogrel Cirugías cardíacas en pacientes tomando clopidogrel

(hemorragia).(hemorragia).– Manejo complejo y retardo en cirugías electivas en pacientes Manejo complejo y retardo en cirugías electivas en pacientes

tomando clopidogreltomando clopidogrel


• Inclusión amplia• Elección de stent a

discreción operador. • Población numerosa >

2000 • Varios centros.• Seguimiento clínico

solamente• Refleja más el “mundo

real”, practica diaria

• Inclusión limitada con exclusión amplia.

• Tamaño de la muestra < 1500

• Limitado a centros• Incluye angiografía de

seguimiento. • Seguimiento en

consultorio• Los centros con más

experiencia.

Estudios clínicosEstudios clínicosR E G I S T R O S R A N D O M I Z A D O S


ATC o By PASS

+Mejoría dolorMejoría dolor+ re-intervención re-intervención

bajabaja+RevascularizaRevasculariza

ción completación completa

Alto costoAlto costo InvasivaInvasiva

+Costo Costo efectividad efectividad

+Recuperación Recuperación rápidarápida

+Reducción en Reducción en complicaciones complicaciones agudasagudas

- RestenosisRestenosis- RevascularizaciRevascularizaci

ón repetidaón repetida

A T C C A B G

Los pros y contras de cirugía historicamente pasan más que los de ATC.

Cirugía vs ATC: Historical Pro & Cirugía vs ATC: Historical Pro & ContraContra


Evolución de la Evolución de la RevascularizaciónRevascularización

+Técnicas sin Técnicas sin bombabomba

+Menos Menos invasivainvasiva

+Mayor uso de Mayor uso de revascularizacirevascularización arterialón arterial

+Mejoría Mejoría monitoreo monitoreo operatoriooperatorio

+Mejoría Mejoría técnicatécnica

+Mejoría diseño Mejoría diseño del stentdel stent

+DESDES A T CC A B G

Alto costoAlto costo InvasivaInvasiva

- RestenosisRestenosis- RevascularizaRevasculariza

ción repetidación repetida

?

En la última década se observa una mejoría continuada tanto de la cirugía como ATC. Situación igual/pareja.


Avances en CirugíaAvances en Cirugía

• Mayor uso de conductos arteriales (by pass mamario)

• Aumento en cirugía sin bomba.

• Cirugía mínimamente invasiva

• Conductos de arteria radial?

• Mejoría en tratamiento medico adyuvante y cuidado perioperatorio

100100

8080

6060

4040

2020

00

So

bre

vid

a (%

)S

ob

revi

da

(%)

00 22 44 66 88 1010 1212 1414 1616 1818 2020

75.1%75.1%

58.8%58.8%57.5%57.5%

44.1%44.1%43.7%43.7%

30.0%30.0%

AñosAños

Unico PVUnico PVDoble PVDoble PVTriple PVTriple PV

Linea de puntos - LIMALinea de puntos - LIMASólido - No LIMASólido - No LIMA

Influencia del by pass mamarioInfluencia del by pass mamario

20 años del by pass coronario20 años del by pass coronario

PRAGUE 4PRAGUE 4 • 400 pacientes randomizados ciru. con bomba (n=192) y sin bomba (n=208)

Widimsky, Circ 2004;110:3418-3422

Segundo By Pass GraftsSegundo By Pass GraftsArteria radial permeableArteria radial permeable

Ocluido o pobre funcionamiento

Desai,Circulation 2007;115:684-691

Cirujanos sugieren que los pacientes Cirujanos sugieren que los pacientes complejos deben ser derivados a cirugíacomplejos deben ser derivados a cirugía

Sin embargo:

• Cirugía se asocia a defectos cognitivos y un 10%/año oclusión del by pass (puede causar IAM y muerte)

• Los estudios randomizados no demuestran mejoría en mortalidad (cirugía vs. ATC) excepto en diabéticos

• Ni la cirugía o ATC dan una cura permanente.

ESTUDIOS RANDOMIZADOSESTUDIOS RANDOMIZADOS

Estudios RandomizadosEstudios Randomizados

ATC Balón

EAST

CABRI

BARI

ERACI

ATC stent

ARTS

ERACI II

SOS

ATC- DES

ARTS II

SYNTAX

VA

FREEDON (DM)

CARDIA (DM)

BARI 2D (DM)

ATC STENT

COURAGE

DES

COMBAT

MASS II

CIRUGÍA CIRUGÍA - TRATAMIENTO MÉDICO


ATC Balón

EAST

CABRI

BARI

ERACI

ATC stent

ARTS

ERACI II

SOS

ATC- DES

ARTS II

SYNTAX

VA

FREEDON (DM)

CARDIA (DM)

BARI 2D (DM)

ATC Balón

EAST

CABRI

BARI

ERACI

ATC stent

ARTS

ERACI II

SOS

ATC Balón

EAST

CABRI

BARI

ERACI

ATC stent

ARTS

ERACI II

SOS

ATC- DES

ARTS II

SYNTAX

VA

FREEDON (DM)

CARDIA (DM)

BARI 2D (DM)

ATC Balón

EAST

CABRI

BARI

ERACI

ATC stent

ARTS

ERACI II

SOS

Los estudios publicados y los que están en marcha no Los estudios publicados y los que están en marcha no representan el mundo real “nuestra práctica diaria”. representan el mundo real “nuestra práctica diaria”.

ARTSARTSCARDIACARDIA

FREEDOMFREEDOM

ARTS IIARTS II

SoSSoSAWESOMEAWESOME

MASS-2MASS-2BARIBARI

ERACI-2ERACI-2

CABRIECABRIE

GABIGABI

EASTEAST

RITARITA

• Estudios limitados a un grupo selecto de Estudios limitados a un grupo selecto de pacientes. pacientes.

• No hay grupo control activo (registro)No hay grupo control activo (registro)• No se realizan con los avances en la técnica No se realizan con los avances en la técnica

quirúrgica y ATC. quirúrgica y ATC.


Pacientes sometidos a angiografía

76% no cumplimentan los 76% no cumplimentan los criterios de inclusión/exclusióncriterios de inclusión/exclusión

4%

18% no estar de acuerdo con el 18% no estar de acuerdo con el método de revascularizaciónmétodo de revascularización

2% no están de acuerdo en 2% no están de acuerdo en intervenirintervenir

Consentimiento del paciente

6%

24%

Cirujano & Intervencionista Estar de acuerdo

Criterios Clínicos

100%

Randomizado


Estudio # Screened # Randomizado % Randomizado

GABI 8,981 531 4.0EAST 5,118 392 7.7RITA 27,975 1,011 3.6

ERACI 1,409 127 9.0CABRI 42,580 1,052 2.7BARI 25,200 1,829 7.3

MASS-2 2,076 611 7.3AWESOME 22,621 454 2.0

ERACI-2 5,619 450 8.0SOS ~17-30,000 998 ~3-6ARTS ?? 1,205 ??


Patients enrolled in coronary Patients enrolled in coronary intervention trials are not intervention trials are not

representative of patients in clinical representative of patients in clinical practice: results from the Euro Heart practice: results from the Euro Heart Survey on Coronary RevascularizationSurvey on Coronary RevascularizationMarjo Hordijk-TrionMarjo Hordijk-Trion11, Mattie Lenzen, Mattie Lenzen11, William Wijns, William Wijns22, , Peter de JaegerePeter de Jaegere11, Maarten L. Simoons, Maarten L. Simoons11, Wilma J.M. , Wilma J.M.

Scholte op ReimerScholte op Reimer11, Michel E. Bertrand, Michel E. Bertrand33, Nestor , Nestor MercadoMercado11, Eric Boersma, Eric Boersma** on behalf of the EHS-CR on behalf of the EHS-CR

InvestigatorsInvestigators

ConclusiónConclusión-Este estudio destaca la disparidad -Este estudio destaca la disparidad entre los pacientes de la práctica clínica y los entre los pacientes de la práctica clínica y los pacientes incluídos en los estudios que dan pacientes incluídos en los estudios que dan evidencia para establecer guías o evidencia para establecer guías o recomendaciones de tratamiento.recomendaciones de tratamiento.

Eur Heart J 2006

Estudios RandomizadosEstudios Randomizados

RESULTADOSRESULTADOS

ATC-BALÓN vs. CIRUGÍAATC-BALÓN vs. CIRUGÍA

0

20

40

60

80

100

King SB III et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:1116-1121.

% S

obre

vid

a

Años

Pacientes sin diabetesPacientes sin diabetes

0

20

40

60

80

100

% S

obre

vid

a

EAST todos los pacientesEAST todos los pacientes

0

20

40

60

80

100

% S

obre

vid

a

Pacientes diabéticos tratadosPacientes diabéticos tratados

p = 0.40

p = 0.71p = 0.23

CABG (n=194)

PTCA (n=198)

CABG (n=30)

PTCA (n=29)

CABG (n=164)

PTCA (n=169)

0 1 3 4 5 82 76

0 1 3 4 5 82 76 0 1 3 4 5 82 76

82.779.3

EASTEMORYNHLBI

BARI 10-años de seguimientoBARI 10-años de seguimiento

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 2 4 6 8 10

CP1234366-3

Seguimiento (años)Seguimiento (años)Seguimiento (años)Seguimiento (años)Pt (no.)Pt (no.)ND CirugíaND Cirugía 734734 698698 669669 613613 473473ND ATCND ATC 742742 703703 675675 621621 447447D CirugíaD Cirugía 180180 161161 143143 124124 80 80D ATCD ATC 173173 139139 115115 93 93 63 63

Pt (no.)Pt (no.)ND CirugíaND Cirugía 734734 698698 669669 613613 473473ND ATCND ATC 742742 703703 675675 621621 447447D CirugíaD Cirugía 180180 161161 143143 124124 80 80D ATCD ATC 173173 139139 115115 93 93 63 63

ND ATC vs Cirugía: P=0.59D ATC vs Cirugía: P=0.025ND ATC vs Cirugía: P=0.59D ATC vs Cirugía: P=0.025

No diabetes CirugíaNo diabetes Cirugía

ND Cirugía (77.3)ND Cirugía (77.3)ND ATC (77.0)ND ATC (77.0)

D Cirugía (57.9)D Cirugía (57.9)

D ATC (45.5)D ATC (45.5)

So

bre

vid

aS

ob

rev

ida

No diabetes ATCNo diabetes ATCDiabetes CirugíaDiabetes Cirugía

Diabetes ATCDiabetes ATC

Causa de mortalidad en BARICausa de mortalidad en BARI

Pacientes diabéticosPacientes diabéticos (642) (642)

Muerte súbita 5.6%Muerte súbita 5.6%

Infarto muerte 6.9%Infarto muerte 6.9%

Insuf. cardíaca muerte 5.3%Insuf. cardíaca muerte 5.3%

No cardíaca 16.9%No cardíaca 16.9%

No diabéticosNo diabéticos (2968) (2968)

2.5%2.5%

2.3%2.3%

1.2%1.2%

8.2%8.2%

Holmes et al 2006 in pressHolmes et al 2006 in press

Causa de mortalidad en el BARICausa de mortalidad en el BARI

• Diabetes aumenta todas las causas de mortalidad especialmente la mortalidad por insuficiencia cardíaca.

• La cirugía en los pacientes diabeticos disminuye la mortalidad por muerte súbita y por infarto.

STENT vs. CIRUGÍASTENT vs. CIRUGÍA

ARTS 5-años de seguimientoARTS 5-años de seguimiento

80

90

100

0 150 300 450 600 750 900 1.050 1.200 1.350 1.500 1.650 1.800 1.950

CP1234366-1

Días desde randomizaciónDías desde randomización

So

bre

vid

a (%

)S

ob

revi

da

(%)

Serruys PW et al: JACC 46:575, 2005Serruys PW et al: JACC 46:575, 2005

Pte con riesgo 1 año 2 años 3 años 4 años 5 añosCABG 588 583 577 568 559Stent 585 582 576 567 582


P=0.810P=0.810

CirugíaCirugía

Stent ATCStent ATC

Libre de mortalidadLibre de mortalidad


40

50

60

70

80

90

100

0 150 300 450 600 750 900 1.050 1.200 1.350 1.500 1.650 1.800 1.950

CP1234366-2

So

bre

vid

a li

bre

de

even

tos

(%)

So

bre

vid

a li

bre

de

even

tos

(%)

Serruys PW et al: JACC 46:575, 2005Serruys PW et al: JACC 46:575, 2005



P=0.135P=0.135

Bypass cirugíaBypass cirugía

Stent ATCStent ATC

Libre de muerte / ACV / IAM Libre de muerte / ACV / IAM



40

50

60

70

80

90

100

0 150 300 450 600 750 900 1.050 1.200 1.350 1.500 1.650 1.800 1.950

CP1234366-3Serruys PW et al: JACC 46:575, 2005Serruys PW et al: JACC 46:575, 2005



P=0.0001P=0.0001

Bypass cirugíaBypass cirugía

Stent ATCStent ATC

Libre de muerte / ACV / IAM o Revascularización Libre de muerte / ACV / IAM o Revascularización


So

bre

vid

a li

bre

de

even

tos

(%)

So

bre

vid

a li

bre

de

even

tos

(%)

ARTS Trial 5 años - ResultadosARTS Trial 5 años - Resultados (n=1205)(n=1205)

Stent Cirugía

Muerte 8% 7.6%

Muerte, ACV e Infarto 18.2% 14.9%

Revascularización 30.3% 8.8%

Muerte en diabéticos 13.4% 8.3%

Stents Cirugía

Muerte 13.4% 8.3%

By pass 15.2% 2.1%

ATC 30.4% 9.4%

MACCE 54.5% 25.0%

Stents Cirugía

Muerte 13.4% 8.3%

By pass 15.2% 2.1%

ATC 30.4% 9.4%

MACCE 54.5% 25.0%

ARTS 5 años de Seguimiento en ARTS 5 años de Seguimiento en DiabéticosDiabéticos (n=208) (n=208)

ARTS 5 años de Seguimiento en ARTS 5 años de Seguimiento en DiabéticosDiabéticos (n=208) (n=208)

Serruys PW, ACC, 2005Serruys PW, ACC, 2005

MensajeMensaje

• En los estudios randomizados ATC con balón-En los estudios randomizados ATC con balón-stent vs. cirugía no se encuentran diferencias stent vs. cirugía no se encuentran diferencias significativas con respecto a mortalidad e significativas con respecto a mortalidad e infarto. La diferencia está en la necesidad de infarto. La diferencia está en la necesidad de revascularización repetida (favorece la cirugía).revascularización repetida (favorece la cirugía).

• La cirugía favorece a pacientes diabéticos con La cirugía favorece a pacientes diabéticos con enfermedad de múltiples vasos. enfermedad de múltiples vasos.


STENT LIBERADOR DE DROGA (DES)STENT LIBERADOR DE DROGA (DES)STENT LIBERADOR DE DROGA (DES)STENT LIBERADOR DE DROGA (DES)

ARTS II - ObjetivoARTS II - Objetivo

• 607 pacientes en 45 centros de 20 países.607 pacientes en 45 centros de 20 países.

• El objetivo es demostrar efectividad clínica y costo El objetivo es demostrar efectividad clínica y costo del del CYPHER®CYPHER® comparado con los resultados previos del comparado con los resultados previos del ARTS I (no inferioridad)ARTS I (no inferioridad)

ARTS IIARTS II

CABGCABG

N= 605N= 605

CROWNCROWN™ & ™ & CrossFlex LC™CrossFlex LC™

N=600 N=600

ARTS IARTS I

RandomizaciónRandomización

CYPHERCYPHER®®

N= 607N= 607

99.0%99.0%

97.5%97.5%

97.3%97.3%

DíasDías

0 50 100 150 200 250 300 350 4000 50 100 150 200 250 300 350 400

So

bre

vid

a S

ob

revi

da

(%)

(%)

101000

9595

9090

8585

8080

7575

7070

6565

60 60

ARTS II – Mortalidad al añoARTS II – Mortalidad al año

- - ARTS II DESARTS II DES

- - ARTS I CirugíaARTS I Cirugía

- - ARTS I STENTARTS I STENT

ARTS II - Re-Intervención al añoARTS II - Re-Intervención al año

91.5%91.5%

78.7%78.7%

95.9%95.9%

DíasDías

0 50 100 150 200 250 300 350 4000 50 100 150 200 250 300 350 400

Eve

nt

free

Su

rviv

al

Eve

nt

free

Su

rviv

al

(%)

(%)

101000

9595

9090

8585

8080

7575

7070

6565

60 60

ARTS II-DESARTS II-DES

ARTS I CirugARTS I Cirug

ARTS IARTS I

STENTSTENT

ARTS II – MACCEARTS II – MACCE ARTS II – MACCEARTS II – MACCE

180180

So

bre

vid

a li

bre

de

even

tos

So

bre

vid

a li

bre

de

even

tos

Días Días

60%60%

65%65%

70%70%

75%75%

100%100%

00 3030 6060 9090 120120

Arts II-DESArts I-CirugíaArts I-ATC

Arts II-DESArts I-CirugíaArts I-ATC

80%80%

85%85%

90%90%

95%95%

150150

93.6

91.0

80.0

93.6

91.0

80.0

Serruys PW, ACC, 2004Serruys PW, ACC, 2004

Pacientes diabéticos en ARTS I Pacientes diabéticos en ARTS I & II& II

1 año de seguimiento1 año de seguimientoARTS I STENT (n=112)

MACCE 36.6%Muerte 6.3%Infarto 6.3%Revasc. 22.3%

ARTS II DES (n=159)

15.7%2.5%0.6%12.6%

Macaya et al 2006 in press

• EnEn ARTS ARTS II(DES) si bien el perfil de riesgo de los II(DES) si bien el perfil de riesgo de los pacientes (n° de vasos y lesiones) fue mayor en pacientes (n° de vasos y lesiones) fue mayor en relación con ARTS 1 (stent-cirugia); el éxito clínico relación con ARTS 1 (stent-cirugia); el éxito clínico (intrahospitalario) fue excelente sin mortalidad (intrahospitalario) fue excelente sin mortalidad relacionada al procedimiento. relacionada al procedimiento.

• Trombosis subaguda a 30 días fue del 0.8% con Trombosis subaguda a 30 días fue del 0.8% con CYPHER® (ARTS II) lo cual es más bajo que el 2.8% CYPHER® (ARTS II) lo cual es más bajo que el 2.8% con CROWN™ and CrossFlex LC™ (p=0.009). con CROWN™ and CrossFlex LC™ (p=0.009). Oclusión tardía ocurrio en 2 pacientes (0.3%).Oclusión tardía ocurrio en 2 pacientes (0.3%).

• A pesar del perfil de alto riesgo de la población el A pesar del perfil de alto riesgo de la población el MACCE a 30 días, 6 meses y 12 meses fue MACCE a 30 días, 6 meses y 12 meses fue consistentemente más bajo en ARTS II(DES) que en consistentemente más bajo en ARTS II(DES) que en ARTS I-Stent yARTS I-Stent y ARTS I-ARTS I-CirugíaCirugía..

ARTS II - ResultadosARTS II - Resultados

Diferencias entre ARTS I y ARTS Diferencias entre ARTS I y ARTS IIII

• DES• Clopidogrel • ? IIb/IIIa en ARTS II• Tratamiento más agresivo de los lípidos,

manejo de la hipertensión y diabetes. • Mejor técnica

• Todos podrían haber contribuido al resultado.

RegistrosRegistros

Registros (observacional)Registros (observacional) Sesgo Sesgo TratamientoTratamiento

• Más representativo del tratamiento en el “mundo Más representativo del tratamiento en el “mundo real” real”

• La elección del tratamiento esta influenciada por La elección del tratamiento esta influenciada por criterio clínico, experiencia local, talento, obra criterio clínico, experiencia local, talento, obra social y preferencia del paciente. social y preferencia del paciente.

• Sin embrago las variables pueden ser confusas Sin embrago las variables pueden ser confusas y algunas no tenidas en cuenta. y algunas no tenidas en cuenta.


Northern New England Northern New England DatabaseDatabase

1994-2001 N=14,4931994-2001 N=14,493

Circulation 2005;112[suppl I]:I-371-I-376.

New York State 1997-20003-Vessel Disease N=23,022

Adjusted Survival

N Engl J Med 2005;352:2174-83.

BMS vs. CABG Adjusted BMS vs. CABG Adjusted SurvivalSurvival

Duke University Medical CenterDuke University Medical Center

* p<0.05

High Severity CAD 1996-2000

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

0 1 2 3 4 5 6 7Years

Su

rviv

al P

rob

abili

ty

PCI CABG

* p<0.05

Ventajas Absolutas en SobrevidaVentajas Absolutas en Sobrevida

• Estos estudios de registro demuestran una ventaja para Estos estudios de registro demuestran una ventaja para la cirugía y ésta se incrementa con mayor seguimiento. la cirugía y ésta se incrementa con mayor seguimiento.

Patients Source 1 year 3 years 5 Years 7 years

14,493 NNE 1.7% 3.1% 4.6% 6.3%23,022 NY State 2.8% 4.9%1,722 Duke 1.6% 6.8% 9.4% 6.6%

39,237 Overall 2.3% 4.3% 5.1% 6.3%

Survival Advantage of CABG vs BMS for 3 Vessel DiseaseVentajas en sobrevida de cirugía vs. stent en enfermedad de 3 vasos


RegistrosRegistros

• Riesgo ajustado de 4 estudios ( New York State, Northern Riesgo ajustado de 4 estudios ( New York State, Northern New England, Cleveland Clinic and Duke) todos muestran New England, Cleveland Clinic and Duke) todos muestran un incremento en mortalidad con stent convencional vs. un incremento en mortalidad con stent convencional vs. cirugía en pacientes con enfermedad de múltiples vasos. cirugía en pacientes con enfermedad de múltiples vasos.

• No hay evidencia de beneficio en mortalidad de DES vs No hay evidencia de beneficio en mortalidad de DES vs stent convencional. stent convencional.

• Hay cierta evidencia que DES puede asociarse a un aumento Hay cierta evidencia que DES puede asociarse a un aumento en el riesgo de mortalidad comparado con stent en el riesgo de mortalidad comparado con stent convencional (Sweden). convencional (Sweden).


Revascularización Completa Revascularización Completa vs. vs.

Revascularización IncompletaRevascularización Incompleta

Revascularización CompletaRevascularización Completa

• Datos registro New York PCI RSDatos registro New York PCI RS

• 21.945 pacientes con stent en enfermedad 21.945 pacientes con stent en enfermedad de múltiples vasos 68.9% recibieron de múltiples vasos 68.9% recibieron revascularización incompleta (RI)revascularización incompleta (RI)

• Definición de RI:Definición de RI:Lesiones ≥ 50% en vasos epicárdico mayor, Lesiones ≥ 50% en vasos epicárdico mayor, no tratada dentro de los 30 días de inclusiónno tratada dentro de los 30 días de inclusión

85

90

95

100

0 1 2 3

Curva de sobrevida ajustada de stenting en 3 Curva de sobrevida ajustada de stenting en 3 subgrupos de revascularización incompleta vs. subgrupos de revascularización incompleta vs.

revascularización completa.revascularización completa.

Hannan et al: Circ, 2006Hannan et al: Circ, 2006Hannan et al: Circ, 2006Hannan et al: Circ, 2006

So

bre

vid

a (%

)S

ob

revi

da

(%)

AñosAños

95.795.7

93.693.6

91.491.4

94.794.7

92.292.2

89.589.5

94.494.4

91.691.6

88.888.8

94.394.3

91.691.6

88.788.7

2 vasos de RIsin oclusión totalRI con oclusión únicaOclusión total y por lo menos 1 otro vaso con RIRevascularización completa

2 vasos de RIsin oclusión totalRI con oclusión únicaOclusión total y por lo menos 1 otro vaso con RIRevascularización completa

• Mayor mortalidad con RI vs. RC

Adjusted HR 1,15 (95% CI 1.01-1.30)• Pacientes con oclusión y ≥ 2 vasos con RI tienen

mayor riesgo de mortalidad.

Adjusted HR 1.36 (95% CI 1.12-1.66)• RI tiene un 14% de incremento en el riesgo de

muerte.• Pacientes con 3 vasos y 1 vaso tratado tienen un

34% de incremento en mortalidad.Hannan EL, Circulation

Revascularización Completa: Revascularización Completa: Registro NYRegistro NY (n=21.962) (n=21.962)

Estudios ActualesEstudios Actuales

SYNTAXSYNTAX

• Cirugía solamente• Intervención percutánea• Pacientes no rando, perfil

y seguimiento.

Candidato para ≤1opción de tratamiento

TAXUS CABGvs

Paciente con 3 vasos y/o troncoPaciente con 3 vasos y/o troncoscreening

Equipo Cardíaco LocalEquipo Cardíaco Local(cirujano e intervencionista)(cirujano e intervencionista)

registro

Rando 1500 pts

RegistrosRegistros

Candidato para ambas opciones

Estudio controlado Estudio controlado randomizadorandomizado

• TAXUS no inferior a cirugía (MACCE) 12 meses

TortuosidTortuosidadad

TromboTrombo

BifurcacióBifurcaciónn

Oclusión Oclusión totaltotal

3 Vasos3 Vasos

TroncoTronco

LocalizLocalización ación

de de lesiónlesión

CalcificacióCalcificaciónn

SYNTAX ScoreSYNTAX Score

SYNTAXSYNTAXscorescore

Objetivo: score que da guías de una revascularización óptima en pacientes con lesiones de alto riesgo.

Hay3 vasos y 3 vasos

Cirugía se favorece 1Cirugía se favorece 1

• Costo de ATC(DES) depende de la cantidad de Costo de ATC(DES) depende de la cantidad de vasos tratados y complejidad del procedimiento.vasos tratados y complejidad del procedimiento.

• Situaciones anatómicas (bifurcación, tronco, Situaciones anatómicas (bifurcación, tronco, puente venoso) resultado largo plazo menos puente venoso) resultado largo plazo menos favorable con DES.favorable con DES.

• Pacientes clínica o hemodinamicamente inestable Pacientes clínica o hemodinamicamente inestable y EMV con arteria culposa no identificable, cirugía y EMV con arteria culposa no identificable, cirugía con apoyo circulatorio puede ser más segura.con apoyo circulatorio puede ser más segura.


Cirugía se favorece 2Cirugía se favorece 2

• Paciente con deterioro función renal y EMV Paciente con deterioro función renal y EMV

(estudio, procedimiento prolongado, contraste (estudio, procedimiento prolongado, contraste

excesivo) cirugía tiene menor riesgo. excesivo) cirugía tiene menor riesgo.

• Necesidad de antiagregación prolongada (costo, Necesidad de antiagregación prolongada (costo,

riesgo de hemorragia, necesidad de cirugía no riesgo de hemorragia, necesidad de cirugía no

cardiaca) en algunos pacientes favorece la cardiaca) en algunos pacientes favorece la

cirugía.cirugía.

• Enfermedad de 3 vasos y deterioro función Enfermedad de 3 vasos y deterioro función

ventricular (miocardio invernado). ventricular (miocardio invernado).


Favorece ATCFavorece ATC

• Múltiples vasos con lesiones favorables para ATC Múltiples vasos con lesiones favorables para ATC

que tienen buen resultado a largo plazo.que tienen buen resultado a largo plazo.

• DES - tratamiento prolongado antiagregantes dual, DES - tratamiento prolongado antiagregantes dual,

ausencia de riesgo hemorrágico, la no necesidad ausencia de riesgo hemorrágico, la no necesidad

de cirugía no-cardiaca en un futuro inmediato de cirugía no-cardiaca en un futuro inmediato

• Pacientes con riesgo quirúrgico aumentadoPacientes con riesgo quirúrgico aumentado

• Pacientes de bajo riesgo con posibilidad de Pacientes de bajo riesgo con posibilidad de

realizar una revascularzación completarealizar una revascularzación completa


ConclusionesConclusiones1.1. Cirugía se ve favorecida en pacientes diabéticos con Cirugía se ve favorecida en pacientes diabéticos con

enfermedad de múltiples vasos.enfermedad de múltiples vasos.

2.2. A pesar de la disminución de la reestenosis con DES, es A pesar de la disminución de la reestenosis con DES, es necesario un buen criterio clínico al elegir una estrategia de necesario un buen criterio clínico al elegir una estrategia de revascularización en pacientes con enfermedad de múltiples revascularización en pacientes con enfermedad de múltiples vasos.vasos.

3.3. Estudios como el FREEDOM (diabéticos con MV) y el Estudios como el FREEDOM (diabéticos con MV) y el SYNTAX, nos darán pautas mas definitivas en pacientes con SYNTAX, nos darán pautas mas definitivas en pacientes con enfermedad de múltiples vasos y DES.enfermedad de múltiples vasos y DES.

4.4. No revascularizar isquemia significativa puede ser peligroso No revascularizar isquemia significativa puede ser peligroso (importancia de la revascularización completa).(importancia de la revascularización completa).

5.5. Independiente de la estrategia de revascularización un Independiente de la estrategia de revascularización un

tratamiento médico agresivo-óptimo es necesariotratamiento médico agresivo-óptimo es necesario..

Gracias …….Gracias …….

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ATC versus Cirugía en enfermedades de múltiples vasos. ATC versus Cirugía en enfermedades de múltiples vasos. No hay conflicto de interés en esta presentación