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194 | Act Terap Dermatol | 2008 | 31

NAVEGANDO POR INTERNETLunares

Act Terap Dermatol 2008; 31: 194

Antes nos pasábamos muchas horas en una biblioteca "real" revisando libros y revistas,

hoy seguimos haciéndolo pero en una biblioteca "virtual". Sin duda que la informática ha

revolucionado también al mundo del conocimiento y nos permite entrar en lugares impensados.

Con esta nueva sección pretendemos colaborar con nuestro lector fundamentalmente en tres

aspectos. Primero en actualizar la terapéutica de un tema, luego brindar detalles de la "ruta de

vuelo" empleada — páginas web consultadas — y por último ahorrarle tiempo.

Prof. Dr. Miguel A. Allevato

Lunares

lunares es desconocida dada su eleva-da frecuencia; se conoce que predomi-nan en individuos de piel blanca. Ensujetos provenientes del norte deEuropa suelen verse lunares atípicos o

Definición

El lunar o nevo melanocítico es untumor benigno compuesta por melano-citos. Los melanocitos derivados de lacresta neural migran durante la embrio-génesis hacia la piel y al sistema nervio-so central, ojos y oídos.

Los nevos melanocíticos congénitos seconsideran anomalías de la embriogé-nesis. Los nevos adquiridos son neopla-sias benignas cuyo desarrollo es máxi-mo entre la 4 y 5º décadas de la vida;en el embarazo también suele habernevos eruptivos u oscurecimiento de lospreexistentes.

Epidemiología

Los nevos o lunares, como se los cono-ce vulgarmente, son muy frecuentes. Lamayor parte de los individuos tienen porlo menos uno y su valor estético se reco-noce desde hace más de 100 años. Lamención escrita más remota de lunaresdata del 1.500 a.C., en los papirosegipcios de Ebers. La prevalencia de los

Los lunares como se los conoce vulgarmente son reconocidos por la cienciacomo nevos melanocíticos.

Ambos términos han sido introducidos en la búsqueda en la web parapoder completar apropiadamente la información.

Tipos de nevos melanocíticos

Epidérmico:

• Lentigo simple

Dérmico:

• Mancha mongólica

• Nevo de Ota

• Nevo de Ito

• Nevo azul

• Hamartoma melanocítico dérmico

Nevocito:

• Nevo de la unión

• Nevo celular intradérmico

• Nevo celular compuesto

• Nevo de Spitz

Evolución

El pronóstico de lunares únicos esfavorable dado que su potencial demalignización es ínfimo. En algunasseries se describe un riesgo de evolu-ción a melanoma de hasta un 40%, enespecial de los nevos congénitos degran tamaño. También el riesgo esmayor si se localizan en zonas contraumas continuos (afeitado diario,roce, planta del pie o palma de lamano) y cuando existe historia familiarde melanoma. En caso de múltiplesnevus y/o historia familiar de melano-ma se debe tener una mayor preven-ción frente a la exposición solar.

La fase lunar es la apariencia dela parte iluminada de la Lunavista por un observador, situadoen la Tierra u otro lugar. Cadauna de las etapas cíclicas quesufre su imagen sería una fase

grandes de los disfraces de paya-so, sugieren farsa, caídas y bro-mas pesadas. Los lunares de tama-ño medio o del tamaño de unamoneda implican alegría y vitali-dad: los estampados de esta exten-sión se utilizan a menudo en losvestidos de fiesta, pijamas y ropainfantil. Los lunares un poco máspequeños parecen estar asociadoscon un humor verbal, que puedeser sencillo o sofisticado depen-diendo de los colores que se usen.Según Lurie para los cómicosvarones la corbata de lunares (confrecuencia corbata de lazo) es casiun distintivo de su profesión.Cuando los lunares son muy pe-queños, predominan los ángulosrectos, y lo que se proyecta es sim-ple buen humor o (especialmentecuando se usan el blanco y elnegro) ingenio, sátira e ironía deuna notable sofisticación.

| Prof. Dr. M. Allevato y Prof. Dr. H. Cabrera | 195

displásicos de más de 1 centímetro dediámetro y en gran número (más de50).

Fisiopatología

Los melanocitos están en la capabasal de la epidermis y, en condicionesusuales, no tienen contacto unos conotros. En contraste, los lunares secaracterizan por la formación de proli-feraciones de melanocitos contiguos.En general aparecen en la infanciacomo reacción a la exposición solar. Sibien este tema es discutido por algunosautores estudios histopatológicos einmunológicos han demostrado unamarcada activación melanocítica en lasáreas expuesta a UVB sin fotoprotec-ción, así como un elevado índice deproliferación de queratinocitos (Der-matology, 2008). Asimismo, en niños seha demostrado una asociación entre eldesarrollo de nevos, la exposición cró-nica al sol y la exposición intermitentecon fenómeno de "sunburn" (CancerEpidemiol Biomarkers Prev. 2007).

También existe una clara predispo-sición genética. Al respecto se reco-nocen síndromes autosómicos domi-nantes caracterizados por nevos.

También se describen los nevos me-lanocíticos eruptivos que aparecen ensitios donde previamente hubo lesio-nes ampollares (quemaduras, epider-molisis bullosa) o en pacientes coninmunosupresión.

Alison Lurie, en su obra "ElLenguaje de la moda", dice que loscírculos están dispuestos en unacuadrícula rectangular y son inte-resantes desde un punto de vistasemiótico porque combinan losextremos de lo rectangular y locurvilíneo. El efecto de esta para-doja, quizá, lógicamente pareceser el humor. Cuanto más grandesson los círculos, más grande y másfísico es el humor". Para esta pro-fesora de lengua inglesa en laUniversidad de Cornell, los lunares


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lunar. Las fases lunares constitu-yen la base del calendario musul-mán y judío, entre otros.

Evaluación de un lunar

Los lunares se localizan en cual-quier lugar de la piel, pueden estaraislados o agrupados, y generalmen-te son lesiones pardo-amarronadasde distintos tamaños. Pero cada lunares único.

..."y en la punta de la nariz -dice-tenía un lunar con un mechón de pelosrojizos, como los pelos de la oreja deuna marrana". Descripción del moline-ro, "Cuentos de Canterbury", Chaucer.

✔ Es fundamental el examen de todala piel incluyendo cuero cabelludo,palmas y plantas, genitales, ombligoy espacios interdigitales.

✔ Documentar dimensiones y colorde todos los lunares evaluados y re-gistrar su localización.

✔ Los nevos melanocíticos son típica-mente amarronados pero pueden serdesde no pigmentados hasta negros.

✔ Signos y síntomas; prurito, dolor,irritación, sangrado.

✔ Los lunares adquiridos tienen me-nos de 1 cm de diámetro.

✔ Los nevos congénitos se clasificanen pequeños (menos de 1 cm), me-dianos (entre 1-10 cm) y grandes ogigantes más de 20 cm.

✔ Los lunares pueden tener pelos.

✔ Otros nevos: Spitz, nevo azul, nevodisplásico de Clark, nevus junction,nevo compuesto intradérmico.

No todo lunar que cambia esun melanoma, en especial enmenores de 40 años, no obs-tante, cambios a corto plazoson sospechosos de maligniza-ción e indicativos de biopsia.

El lunar… En la delicada, blanca y preciosaespalda de madame de Pompadourhabía un pequeño lunar, que pare-cía una mosca nadando en leche. Elcaballero, que estaba muy serio paraencubrir su azoramiento, miraba ellunar, y la marquesa, con la plumalevantada en el aire, miraba en elespejo al caballero….. Uno y otracambiaron por el espejo una rápidamirada, mirada que nunca engaña a

las mujeres, y que de una parte quie-re decir: "Sois encantadora". Y deotra: "No me ofende que lo penséis".Sin embargo, la marquesa se arreglóel peinador y dijo:-¿Mirabais mi lunar, caballero?-No miro, señora; veo y admiro.-Aquí tenéis mi carta; llevadla al reycon vuestro memorial.-Pero señora...-¿Qué ocurre?-Su Majestad está de caza; acabo deoír las trompas en el bosque deSatory.-Es verdad, ya no me acordaba;pues bien; llevadla mañana o pasa-do, igual da. Pero no, mejor esahora mismo. Andad, entregádselaa Lebel. Adiós, caballero, y tratad derecordar que este lunar que habéisvisto sólo el rey lo conoce; y en cuan-to al azar, vuestro amigo, os ruegoque le digáis que pierda la costum-bre de charlar tan alto como lo hacíahace poco. Adiós, caballero.Alfredo de Musset; traducción del francéspor Luis Fernández Ardavín

Diagnóstico

La dermatoscopía: El monitoreo ca-da 3, 6 o 12 meses, según el índice desospecha basado en las característicasatípicas del examen, permite, enpacientes con múltiples nevos la detec-ción temprana de melanomas y evita laresección de lesiones benignas.

La clasificación dermatoscópica sebasa en tres criterios principales:

• Patrón

• Distribución de pigmento

• ColorEn las personas de piel blanca estos

criterios varían en función del tipo depiel. El fototipo I se asocia a lunaresmarrón claro con hipopigmentación cen-tral y el tipo IV con lunares negros conpatrón reticular, hiperpigmentación cen-tral y coloración marrón oscura. En losfototipos II y III se halla una asociaciónsignificativa con el patrón multifocal.


En los nevos melanocíticos se descri-be una variedad de patrones derma-toscópicos, el más común parece ser elde surcos paralelos. En este patrón lascolumnas de melanina se disponen enforma vertical y; en el patrón fibrilarse disponen en forma inclinada. Me-nos frecuente es el patrón en enrejado.

Recientemente se han desarrolladoinstrumentos de análisis computariza-do de imágenes de dermatoscopíapero, al menos por el momento, noparecen adicionar beneficios al exa-men tradicional.

Sistema ABCD emplea un sistemasemicuantitativo basado en la evalua-ción de

Asimetría.Bordes irregulares.Colores diversos dentro del mismo

lunar.Diámetro mayor de 6 mm o aumento

de tamaño desde el examen anterior.

El sistema ABCDE no es aplicable a• Lesiones no pigmentadas.• Melanomas desmoplásicos, sin

componente in situ y sin pigmenta-ción clínica.

• Melanomas inflamados y ulcera-dos, en especial lesiones nodularesque simulan otras patologías.

Un eclipse lunar es un evento astronó-mico que sucede cuando el planetaTierra se interpone entre el Sol y la Luna,es decir, cuando la Luna entra en lazona de sombra de la Tierra. Esto sólopuede ocurrir en la fase de Luna llena.

Signo el "patito feo" identificaciónde un lunar como "diferente" de otroslunares de un mismo paciente.

Microscopía de epiluminiscencia:Se basa en la evaluación individual,

detallada y cualitativa de criterios;para lo cual se requiere un entrena-miento intensivo.

En un estudio reciente se ha demos-trado que el análisis cualitativo delpatrón juntamente con las áreasmarrón claras sin estructura tienen,comparado con el sistema ABCD dela dermatoscopía, el más alto poderde sensibilidad, especificidad y con-fiabilidad diagnóstica para melano-mas de poco espesor. Estos criteriosmejoran la performance diagnósticade máculas melanocíticas y reducensignificativamente el riesgo de falsosnegativos. En la práctica esto significaque cuando una lesión clínicamenteatípica, macular melanocítica es clasi-ficada como un melanoma de pocoespesor, el diagnóstico se confirma 4de 5 veces mediante histología.

Criterios específicos y predictivosde melanoma delgado:

• Red pigmentada con márgenesafilados.

• Areas homogéneas.• Patrón de regresión.• Glóbulos irregulares no uniformes• Areas gris azuladas como seudó-

podos de distribución radial con pa-trón vascular anormal (es el criteriomás específico pero menos frecuente).

Microscopía confocal láser: tieneuna mayor sensibilidad pero similarespecificidad comparada con la der-matoscopía.

La biopsia: escisional es el métodoideal para confirmar el diagnóstico y, ala vez, el tratamiento del lunar. Si el as-pecto es sospechoso lo mejor es adop-tar márgenes quirúrgicos de seguridad.El estudio histopatológico debe ser rea-lizado por un dermopatólogo.

Luna normal El melanoma Señal Característica

Asimetría

Bordes

Color

Diámetro

El borde (contorno)del lunar es desigualo irregular

El color del lunar no es uniforme

El diámetro del lunares mayor a 0.6 cm

Una mitad del lunar nocoincide con la otra

Fotografías usadas con el permiso del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute).



El afeitado y la biopsia por punch:también se usan para la remoción delesiones banales pero no se recomien-da dado que dificulta precisar loslímites de la lesión, la simetría, etc.

El estándar de oro del diagnósticodiferencial entre un lunar y un mela-noma es la microscopía óptica. Enlas células névicas el núcleo es ovoi-de o redondeado, sin embargo, pue-den asumir formas variadas incluyen-do epiteloides y dendríticas.

Evaluar la arquitectura de un lunares el primer paso. La mayoría sonpequeños, simétricos, con bordesbien delimitados o circunscriptos. Enalgunos las células se alinean for-mando nidos, sincicios o fascículosde tamaño uniforme y borde biendelimitado. Una arquitectura diferen-te a la descripta es sospechosa demelanoma.

En los lunares los melanocitos seubican en la unión dermo epidérmicay a medida que proliferan puedeinvadir la parte profunda de la epi-dermis (nevus junction). A medidaque la lesión prolifera y envejece losmelanocitos persisten sólo en la der-mis. Los acúmulos de melanocitosexclusivos en la dermis son caracte-rísticos de los nevos azules. En loslunares congénitos los melanocitos seencuentran, también, entre las fibrasde colágeno de la dermis superficial;algunas veces llega a los septos sub-cutáneos.

Situaciones que requieren una 2ºopinión

• Lesiones spitzoides o displásicas.• Lunares con características histo-

lógicas que pudieran confundir eldiagnóstico tales como regresión, in-filtrado linfocítico o combinación conotras lesiones melanocíticas.

• Lesiones con características clíni-cas inusuales (melanoma en niños).

Es importante obtener lacertificación del diagnósticopor un dermopatólogo ex-perimentado en el estudiode lesiones pigmentarias.

El análisis genómico para detectaraberraciones genéticas es un suple-mento de la interpretación patológicaconvencional.

Se está estudiando, en pacientescon nevos congénitos gigantes laposibilidad de dosar 5-S-cysteinyldopa cuyo incremento súbito indica-ría el desarrollo de un melanoma.

Los osos negros asiáticos u ososlunares están estrechamente rela-cionados con los osos negros ame-ricanos. Son conocidos como ososlunares debido a la marca en formade hoz que poseen en su pecho.

ESE LUNAR

Ese lunar me está mirando

Ese lunar me está llamando

Ese lunar me está diciendo

No te vayas, quédate viendo

En el espacio que hay

Entre el fin de tu cuello

Y el principio de tu pecho,

Había algo sonriéndome

Que me dejó medio mal trecho…

En el espacio que hay

Entre el fin de tu duda

Y el principio de tus ganas

Había algo ahí

Pidiéndome que me asomara a suventana

Ese lunar…

Y en el espacio que hay

Entre el fin de tu espalda

Y el principio de "eso"

Había algo ahí, tan sabroso,

No precisaba aderezo.

Ese lunar…

Tenía el cuerpo más parecido a unalmaQue haya visto en mi vida.Tenía el cuerpo más parecido a unalmaQue haya visto en toda mi vida…Ese lunar…

Ese lunar me está mirandoEse lunar me está llamando…No te vayas, quédate viendo.

Batería: Enrique 'Zurdo' Roizner /Bajo: Juan Alvarez / Eléctricas: Sebastián'Cheba' Massolo / Cavaquinho: MaxiPadín / Djembé y accesorios: Lucas'Oveja' Espina / Bandoneón: Andrés'Caio' Reboratti / Guitarras, djembé yvoces: Kevin Johansen.

Tratamiento

Nevo adquiridoLa estrategia terapéutica de elec-

ción es la remoción quirúrgica.Cuando el objetivo es meramente

cosmético está indicada la escisióntangencial o afeitado. Si la lesión espequeña se pueden practicar punchs;si excede 1 cm de diámetro lo mejores la escisión completa con cierre porsutura.

En caso de sospecha de maligniza-ción la remoción completa de lalesión permite al anatomopatólogouna mayor oportunidad de definir undiagnóstico dado que le permite exa-minar todos los aspectos inherentesal diagnóstico diferencial con elmelanoma (tamaño, bordes, profun-didad, simetría). En contraste, no esaconsejable realizar biopsias parcia-les dado que existe la posibilidad defalsos negativos. En caso de enviarseuna muestra parcial de tejido debe


indicarse claramente la situación alpatólogo.

Margarita González, experta enmoda, y creadora de sus firmasBaelo Claudia y Callejuela, el ori-gen de los lunares es un defecto deestampación. Aquellos tejidos queno salían bien del tratamiento pre-sentaban unas manchas en formade círculo, tan penosas como lasronchas que hacen los topos en unjardín. Las fallidas telas de "topos"se vendían baratas a la gente mássencilla, los gitanos, que disimula-ban el defecto pintándolas conenjambres de lunares. Con tanpeculiares telas confeccionaban sustrajes para acudir cada primaveraal gran mercado de las afueras deSevilla".

Nevo congénitoEstas lesiones suelen ser muy gran-

des y desfigurantes, pero, con el usode expansores e injertos y factores quecontribuyen a la cicatrización de heri-das (factor de crecimiento derivado delas plaquetas, factor de crecimiento dequeratinocitos, factor de crecimiento

epidérmico y citocinas) a veces se pue-den eliminar mediante cirugía.

Pero, muchas veces el tratamientoes individual en función del tamañodel nevo, el tipo de paciente, el riesgode malignización o de desarrollar unamelanocitosis neurocutánea, las impli-cancias cosméticas del neo per se yde las potenciales cicatrices quirúrgi-cas.

Entre las opciones se incluyen laescisión parcial, dermabrasión, cure-taje y peeling químico y, con frecuen-cia combinaciones de varias de estasmodalidades.

Se recomienda realizar estos proce-dimientos en las primeras semanas omeses de vida cuando aun existe unclaro plano de clivaje entre la dermisprofunda y la superficial.

El láser de elección es el rubí Q-switched de 694 nm, electivamenteabsorbido por la melanina, con pul-sos de 20 nanoseg que se aproximanal tiempo de relajación de los melano-somas. Su potencial de dejar cicatri-ces es bajo y reduce significativamen-te los melanocitos de la dermis papi-lar. Tambien sirve para eliminar lospelos de algunos nevos.

Todos ellos mejoran el aspecto cos-mético, reducen el número de melano-citos y, supuestamente, el riesgo demelanoma pero, ninguno llega aremover las células de la dermis pro-funda ni al subcutis.

Científicos de la NASA diseñan unacortina electrostática para repeler elpolvo lunar cuyo poder abrasivodesgasta parcialmente la cubiertaexterior de los guantes de los trajesespaciales. Además, se quedapegado, cuanto más se intentasacudirlo más se impregna en latela de los trajes espaciales.

Prevención

Rol de las Instituciones

"MIRATE, MIRAME" Campaña Na-cional de Prevención del Cáncer dePiel impulsada por la Sociedad Ar-gentina de Dermatología.

Euromelanoma 2008, desarrolladapor la Academia Española de Der-matología y Venereología.

Educación de los pacientes

Autoexamen en una habitaciónbien iluminada con espejo de pared,también se necesita un espejo demano. Se requiere estar desnudo.

✔ Examinar la zona anterior y poste-rior del cuerpo frente al espejo, des-pués con los brazos levantados mirarambos costados.

✔ Flexionar los codos y observar lasaxilas, antebrazos, brazos, palmas yentre los dedos.

✔ Mirar la parte de adelante y deatrás de las piernas, las plantas yentre los dedos.

✔ Con el espejo de mano mirar lanuca y el cuero cabelludo separandolos pelos.

✔ Con el espejo de mano mirar lazona glútea y la genital.

✔ Consultar al médico cuandoaparece una nueva lesión que persisteo lesiones previamente conocidas pre-sentan criterios ABCD.

Los lunares deben ser evalua-dos por un dermatólogo porlo menos una vez en el año y,más asiduamente en aquellaspersonas con antecedentes demelanoma y/o que tenganmuchas lesiones.


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Pacienteswww.nuevadermatologia.com.ar/www.netdoctor.es/www.consultorios-xanas.com.ar/www.cilad.org/archivoswww.semanaprofesional.comwww.nuevociclo.com.ar/www.tandil.gov.ar/

Médicoswww.atdermae.comwww.intramed.net/www.medscape.comwww.e-medicine.comwww.entrezpubmed


Prof. Dr. Miguel A. AllevatoProf. Dr. Hugo Cabrera

Desmitificar No es cierto que:• Los lunares que tienen pelos sonmalignos.• Los lunares que están en las manos olos pies se sacan porque son ma-los.• Sacar un lunar (extirpar) puede"despertar" a la lesión y que se malig-nice.

• Si un lunar se lastima puede hacersemalo.• Todos los melanomas surgen de unnevo melanocítico.Sí se puede:• Depilar un lunar con pelos• Cubrir un lunar con maquillajecorrectivo.

Curiosidadeshttp://es.wikipedia.org/http://ciencia.nasa.gov/www.pagina12.com.ar/www.cervantesvirtual.com/www.animalplanetlatino.com/

l poder unido a la ignorancia crea el desatinoARISTÓTELES

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