I.- ATENCION AL PACIENTE TERMINAL

1.1.- DEFINICION.- En la situacin de enfermedad terminal concurren una serie de caractersticas que son importantes no slo para definirla, sino tambin para establecer adecuadamente la teraputica.Tambin es aquel que padece de una enfermedad para la cual no hay cura eficaz ni tratamiento que prolongue su vida con calidad y se espera en forma natural deceso antes de los 6 meses.1.2 LAS ENFERMEDADES MS FRECUENTES QUE CONDUCEN AL SNDROME TERMINAL SON LAS SIGUIENTES:a) Cncer.b) Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central.c) Cirrosis heptica.d) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).e) Arteriosclerosis (HTA, miocardiopata, diabetes, senilidad).f) El VIH EL SIDA .

1.3 LOS ELEMENTOS FUNDAMENTALES SON: Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especfico. Presencia de numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo teraputico, muy relacionado con la presencia, explcita o no, de la muerte. Pronstico de vida inferior a 6 meses. 1.4 OBJETIVOS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS: (OMS)

Alivio del dolor y otros sntomas. No alargar ni acortar la vida.Dar apoyo psicolgico, social y espiritual.Reafirmar la importancia de la vida. Considerar la muerte como algo normal.Proporcionar sistemas de apoyo para que la vida sea lo ms activa posible. Dar apoyo a la familia durante la enfermedad y el duelo.

1.5.- CARACTERISTICAS DE LA SITUACION DE AGONIA 1.5.1 SIGNOS Y SINTOMAS DEL PACIENTE Deterioro evidente y progresivo del estado fsico, con disminucin del nivel de conciencia, desorientacin y trastornos de la comunicacin, que pueden agravarse progresivamente hasta la situacin de coma. Dificultad o incapacidad de ingesta, provocada por la debilidad y la disminucin del estado de conciencia. Alteracin de los esfnteres, sobre todo en los pacientes tratados con psictropos. Sntomas fsicos variables, segn sea la patologa de base, y el control previo de los de los sntomas. Es frecuente la presencia de fiebre, ocasionada muchas veces por infecciones secundarias. Sntomas psicoemocionales variables, como angustia, agitacin, crisis de miedo o pnico, manifestados verbalmente o no, segn su estado. Necesidad de estar acompaado por aquellas personas que le son ms afines. Demandas, muchas veces explcitas, de seguir siendo atendido por el equipo teraputico, sobre todo si el paciente est en el domicilio. Evidencia o percepcin emocional, verbalizado o no, de la realidad de la situacin y que en algunas ocasiones de madurez y aceptacin humana son muestra de una gran dignidad.1.5.2. SIGNOS QUE EXPRESAN LOS FAMILIARES Estrs psicoemocional por la cercana de la prdida. Gran demanda de atencin y soporte. Reivindicaciones teraputicas poco realistas, y que deben contemplarse como signo de estrs emocional, o de falta de conocimiento concreto de la situacin, normalmente en familiares llegados a ltima hora. Necesidad de informacin concreta sobre la probable evolucin, el tiempo disponible, los trmites necesarios, etc.

1.6.- CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE TERMINALTengamos siempre presente:"EL PRINCIPIO DE CONFORT COMO OBJETIVO BASICO".

1.6.1.-HIGIENEMuchos pacientes terminales se resisten al aseo diario, pues consideran que en su estado, la higiene, ms que un beneficio, no les reporta ms que un esfuerzo enorme. No tienen ganas de ser molestados e incluso pueden reflejar en esta negativa, la agresividad contenida, por su estado de enfermedad.Debemos, con cario, pero con cierta dosis de firmeza, conseguir que su aseo se convierta en un momento grato del da, utilizando para ello las tcnicas y maneras ms adecuadas para cada caso.Se practicar diariamente un bao, si es posible, o en su defecto, un aseo en la propia cama, por un lado para mantener el cuerpo confortablemente limpio y libre de olores desagradables, debido a la existencia de lesiones malolientes, secreciones, incontinencias, etc., y por otro, porque la propia enfermedad o los diversos tratamientos a los que se ven sometidos estos pacientes, provocan una excesiva sudoracin que les incomoda.Pondremos especial atencin en el secado de los pliegues de la piel, para evitar maceraciones de la misma. Resulta muy beneficioso finalizar el aseo con un ligero masaje con una crema hidratante.El bao o aseo diario nos permite valorar la condicin fsica del paciente, los cambios que experimenta en su movilidad, posibles edemas o inflamaciones, el desarrollo de escaras, el estado de la piel, Antes de cambiar la cama, aprovecharemos para realizar las curas que precise.Si es posible, se le levantar de la cama a un silln cmodo con respaldo, y un banquillo para mantener en alto las extremidades inferiores. Si no, se colocar al paciente en una posicin adaptada a su patologa: cama elevada en cuadros respiratorios y de disfagia. En posicin lateral, con una almohada metida en la zona dorso lumbar en caso de pacientes con historia de vmitos frecuentes y posible estado confesional.Si el paciente permanece encamado largos periodos de tiempo, es fundamental realizar cambios posturales frecuentes, junto con un pequeo arreglo de la cama: estirar las sbanas, cambio de paales de incontinencia, ahuecar las almohadas, refrescarle con alcohol o colonia...Pondremos especial atencin en el cuidado de la boca, precioso caldo de cultivo de mltiples infecciones, mucositas producidas por micosis, ulceraciones. La boca se lavar cuidadosamente despus de cada comida, con un cepillo suave, para mantener la mucosa bien limpia. En el caso de pacientes inconscientes se eliminar la placa bacteriana con una torunda o bastoncillo impregnado en un antisptico suave o con el dedo protegido por una gasa o guante.1.6.2.-ALIMENTACIONEn la situacin de enfermedad terminal es frecuente que enfermos y familiares refieran problemas relacionados con la alimentacin. Debemos conseguir entre todos, que el acto de comer no suponga de ningn modo un problema aadido a su ya delicada situacin, sino, por el contrario, un beneficio para su estado. Es decir, la nutricin e hidratacin de dichos pacientes no van a ser tratados como objetivos en s mismos, sobre todo, cuando la desnutricin est relacionada con la progresin de una enfermedad sistmica, no susceptible de respuesta a un tratamiento especfico. |1.7.- EL DUELO.1.7.1 DEFINICIONES:

Sentimiento subjetivo que provoca la muerte de un ser queridoSentimiento de dolor subjetivo que nos provoca una prdida, ya sea de persona, animal, objeto o ente.Conjunto de fases sucesivas de un fenmeno natural o de una operacin artificialProceso de adaptacin a la muerte.

1.7.2.- ETAPAS DEL DUELO

A).- NEGACIN

La primera reaccin ante el conocimiento del diagnstico suele ser de conmocin e incredulidad. No se puede aceptar que se ha puesto fecha para morir.Es provisional y se ir sustituyendo por una aceptacin parcial. El paciente no quiere hablar de su enfermedad.Cuando comience a hacerlo lo har de forma progresiva y slo con algunas personas seleccionadas.

SNTOMAS MS FRECUENTES:

-No aceptacin del miedo.

-Excesiva fortaleza.

-No comprender la informacin que se da sobre el diagnostico.

-No aceptar el tratamiento.

-Interpretar los sntomas como derivados de causas leves.

-Pueden aparecer sntomas disociativos.

B).- Ira o enojo.

Es la rabia ante la impotencia, frustracin por no poder cambiar la realidad. La pregunta que se hace el paciente es por qu yo?La persona est muy afectada y dirige su agresividad contra todo el mundo.En el primer paso para ver la realidad, aunque an no se ha iniciado el proceso de aceptacin.

Sntomas ms frecuentes:

Enfado con la familia. Discutir con el equipo el tratamiento. Crticas airadas frente a cualquier intervencin o situacin. Culpar al equipo mdico de su enfermedad o de los dolores. Mal humor general. Pueden aparecer ideas paranoides.

C).- Pacto o negociacin

Es el primer esfuerzo por aceptar la realidad, aunque es todava una aceptacin a medias.Suelen ser pactos con Dios, con el destino.Es un intento de prolongar la vida. Los pacientes se comprometen a cambiar algo de su vida pero ms con el fin de recibir que con el de dar.Estn muy en contacto con sus sentimientos de culpa.Cuando se abandona la idea de sobornar a Dios es cuando se entra en la fase siguiente. Sntomas ms frecuentes:

sentimientos de culpa. conductas reparadoras.

D).-DEPRESIN.

Es la reaccin lgica ante la toma de conciencia de lo inevitable, de la prdida de todo lo que tenemos.Es un dolor preparatorio que necesita poder pasar a la fase siguiente.Nos deprimimos ante nuestra vulnerabilidad y ante la impotencia para cambiar la realidad.En estas cuatro etapas est siempre presente la esperanza. Sntomas ms frecuentes: sintomatologa depresiva. aumento de la ansiedad. claudicacin. miedos.

E).- Aceptacin.

Es la ltima fase y supone contemplar la muerte con mayor apertura, no como una tragedia sino como el final de un camino, un fin natural de que ya ha llegado el momento.Para llegar a este punto es necesario que la persona haya podido llorar por todo lo que ha perdido, reparar todo lo que segn su conciencia no hizo bien y despedirse de su familia y amigos. Sntomas ms frecuentes:

Sensacin de paz. Sensacin de encuentro con uno mismo. Despedida. Sensacin de liberacin, de descanso.

1.8.- ACTITUDES RECOMENDADAS SEGN LA ETAPA DEL PACIENTE Y SU FAMILIA.

Negacin: no discutir la negacin. Les ser til que les hablemos de nuestras percepciones sobre el estado del paciente, de modo que puedan contrastarlas con las suyas.

Ira: fomentar la expresin de sus sentimientos, y animarles a que participen en la toma de decisiones sobre el mayor nmero posible de temas, as disminuir su sensacin de falta de control sobre la situacin.

Pacto: mostrar una actitud respetuosa, sin trivializar ni criticar sus sentimientos de culpa y sus temores.

Depresin: darles tiempo para llorar su prdida, mostrarles apoyo y respeto.Aceptacin: facilitar al paciente y a su familia sus rituales de despedida.Atreverse a hablar con ellos de cmo ven la muerte, de la trascendencia del momento, del sentido de la vida

II.- Recomendaciones1. Asumir que la profesin de Enfermera brinda a sus profesionales la oportunidad especial de ayudar y confortar al moribundo, as como de proporcionar consuelo y comprensin a sus familiares, en un momento muy difcil y de acuciante necesidad de apoyo humano.2. Que el Equipo de Salud se proporcione respaldo y comprensin mutuamente, ya que el asumir los profesionales de la salud (y especialmente los de Enfermera) la responsabilidad de un proceso terminal puede resultar sumamente estresante. Este "espritu de equipo incidir directamente en la calidad de los cuidados al paciente terminal, optimizando por ello la satisfaccin de sus necesidades.3. Animar al Equipo de Salud a escuchar (y a parecer siempre dispuesto a hacerlo) a los pacientes que deseen hablar de sus miedos y temores. Procurar una relacin franca y sincera entre el Equipo de Salud y el paciente y sus familiares.4. No ser demasiado estrictos con las normas y protocolos de la institucin donde trabajemos a la hora de aplicarlos, sino ms bien adaptarlos a las necesidades de cada enfermo. As evitaremos la prdida de autocontrol en el paciente y los consiguientes efectos estresantes, depresivos y de indefensin.5. En cuanto a dar informacin al paciente sobre el pronstico de su enfermedad, no podemos negar al enfermo tanto el derecho de conocer la verdad como de no querer conocerla. As pues, habr que valorar si lo desea y es conveniente o no, por medio del trato directo con l, a travs de sus preguntas, actitudes y tambin valorndolo con la familia. No se puede decir ni negar la verdad por sistema.6. Agilizar si estuviera hospitalizado, si el paciente y/o familia lo desean y resulta conveniente, el alta voluntaria. De esta manera el paciente puede morir en su hogar, en un ambiente ntimo rodeado de sus familiares y amigos.7. No extremar las medidas teraputicas para alargar la vida a costa de aumentar el sufrimiento del paciente o alejarlo del contacto humano. Quiz, as, en lugar de alargar la vida se est alargando la muerte.

CONCLUSIN

La muerte forma parte de la vida y cl proceso de morir genera una experiencia que compromete al paciente, su familia, al personal de salud que lo atiende y a la sociedad en general. Muchas patologas alcanzan durante su evolucin un estadio de incurabilidad, con sntomas devastadores sobre el bienestar fsico, psquico y social del individuo. La medicina occidental que practicamos activamente, tradicionalmente ha otorgado poca importancia al cuidado de la salud de los pacientes con una enfermedad en estado terminal, lo cual ha trado consigo el surgimiento de la medicina paliativa, como una especialidad dedicada a mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

Diferentes estudios se han realizado para conocer las actitudes de mdicos y pacientes sobre esta condicin, todos ellos tienen en comn: la falta de comunicacin, la prdida del derecho a la autonoma del paciente y en nuestro pas la ausencia de una legislacin sobre el tema.

Aunque existan algunas propuestas que intenten esquematizar cl proceso del morir, estas no son definitivas, graficando la variabilidad de las respuestas de paciente a paciente debido a una serie de sentimientos y emociones encontradas. La eutanasia surge como una respuesta a la necesidad de dar fin al sufrimiento humano y provoca una serie de discusiones en el mbito mdico y legal.