ATENCIN DEL NIO GRAVE

Zurisadai Castillo Alemn

Una atencin inicial correcta y una derivacin adecuada al centro hospitalario son determinantes para el pronstico del paciente.

Cuando afectan a pacientes peditricos las emergencias pueden resultar especialmente difciles de abordar, debido a las peculiaridades fisiopatolgicas de los nios.

Una urgencia o emergencia se define como una situacin clnica que puede entraar deterioro o peligro para la salud de un paciente dependiendo del tiempo transcurrido entre su aparicin y la instauracin de un tratamiento efectivo.

As pues, es primordial reconocer el nivel real de urgencia de un paciente peditrico que acude a cualquier centro sanitario, sobre todo cuando la demanda excede a los recursos del centro, para saber qu pacientes requieren una atencin inmediata y cules pueden esperar

Evaluacin inicial del nio

Evaluacin clnicaEn primer lugar, se realiza una evaluacin rpida (evitando tocar al paciente) para aplicar el tringulo de evaluacin peditrica (TEP). A continuacin, se analiza el ABCDE A: va respiratoria,

B: ventilacin

C: circulacin

D: estado neurolgico,

E: exposicin

Permite identificar, secuencialmente, los problemas que suponen una amenaza vital e instaurar las medidas oportunas.

El TEP es una herramienta con la que se efecta una evaluacin visual y auditiva sin tocar al paciente. Es rpida (dura 40-60 segundos) y su objetivo es identificar a los pacientes que presenten inestabilidad clnica. Consta de la inspeccin de tres elementos

Apariencia. Se valora el tono del nio y su estado mental y de alerta. Si la apariencia est alterada significa, desde el punto de vista fisiopatolgico, una oxigenacin inadecuada o una perfusin cerebral insuficiente.La evaluacin se realiza mediante la regla nemotcnica TICLM (tono, interaccin, consolable, lenguaje y mirada).

Respiracin. La evaluacin de la respiracin se hace examinando de forma visual el trabajo respiratorio y escuchando si hay ruidos respiratorios alterados. Se valora la postura del nio, ya que algunas de las posiciones, como la de olfateo o la hiperextensin del cuello, pueden ser signos de insuficiencia respiratoria. Se evalan asimismo el tiraje, sobre todo a nivel supraclavicular, y la presencia de aleteo nasal. Tambin deben identificarsesonidos anormales de la va respiratoria, como el estridor inspiratorio, las sibilancias y el quejido (sonido producido cuando el nio exhala con la glotis parcialmente cerrada para aumentar la presin alveolar al final de la espiracin; es un signo de hipoxemia).

Circulacin. Se valora el color de la piel (palidez, livideces, cutis marmorata, cianosis) como signo de mala perfusin y shock.

Los tres componentes del TEP proporcionan una primera visin del estado cardiopulmonar, la funcin cerebral y el metabolismo del nio.

El objetivo no es establecer un diagnstico, sino clasificar la situacin fisiolgica del nio en:

En un paciente que no est estable, una vez concluido el TEP se procede a optimizar el ABCDE.

A: va respiratoria.Debe valorarse su permeabilidad. Si el nio no puede mantener la va respiratoria abierta de forma espontnea, se realiza una maniobra de apertura (frente-mentn, traccin mandibular o triple maniobra) considerando la colocacin de una cnula orofarngea.Si estas medidas son insuficientes, y teniendo en cuenta los riesgos que entraara en caso de personal sin una adecuada formacin y experiencia, puede valorarse la intubacin endotraqueal.

B: ventilacin. Valorar la ventilacin del paciente. Hay que tener en cuenta la frecuencia respiratoria (taquipnea, bradipnea en funcin de la edad [frecuencia respiratoria normal para la edad: lactante 30-40 respiraciones por minuto, preescolares 25-35, escolares 15-30]), la amplitud de la respiracin, el esfuerzo respiratorio, la auscultacin y la coloracin central. Si est disponible, se utilizar un pulsioxmetro.Se debe administrar oxgeno (O2) (FiO2 100% en caso de shock o insuficiencia cardiorrespiratoria). Si no se consigue una adecuada oxigenacin y/o ventilacin, se iniciar la ventilacin manual con bolsa y mascarilla.

C: circulacin. La evaluacin del sistema circulatorio se efecta mediante la exploracin de los pulsos centrales y perifricos, el color y la temperatura de la piel, el relleno capilar y la auscultacin cardiaca. Si es posible, se monitorizarn la frecuencia cardiaca, la presin arterial y el ECG, y se canalizar una va venosa perifrica para administrar frmacos y fluidos. La determinacin rpida de la glucemia capilar (o venosa, si se dispone de acceso venoso) es una prioridad, ya que los nios tienen una mayor tendencia a la hipoglucemia, que debe ser tratada de inmediato en una situacin de inestabilidad hemodinmica o de shock.

D: estado neurolgico.

La valoracin neurolgica del nio incluye una evaluacin rpida del nivel de conciencia mediante la escala de coma de Glasgow modificada, y la exploracin del tamao y la reactividad pupilar.

E: exposicin. Hay que desvestir completamente al nio y examinar todo su cuerpo, incluyendo la espalda.Se recomienda mantener un ambiente clido, sobre todo cuando se examina a lactantes y nios pequeos.

Anamnesis dirigidaS: signos y sntomas (inicio y caractersticas de los signos y sntomas que presenta el nio)A: alergias (alergias conocidas o reacciones alrgicas sufridas)M: medicamentos (nombre y dosis, hora de la ltima administracin)P: patologas (historia mdica pasada y actual) L: ltimo alimento ingeridoE: eventos relacionados con la enfermedad o accidente (qu estaba realizando antes del accidente o la enfermedad).

Examen fsico

Una vez completada la anamnesis, deben reevaluarse los hallazgos fsicos en funcin de la nueva informacin obtenida de ella. En ocasiones realizar un examen fsico minucioso de todas las regiones anatmicas no es posible, porque son prioritarias las medidas para intentar salvar la vida del paciente.

Principales emergencias
vitales en pediatra

Insuficiencia respiratoria. Cuerpo extrao.Dificultad respiratoria altaLa aspiracin de cuerpo extrao es una patologa frecuente en pediatra, sobre todo en nios de 2 a 5 aos, y requiere un alto ndice de sospecha para ser diagnosticada. Las maniobras de desobstruccin de la va respiratoria slo estn indicadas si se presencia el episodio de sofocacin. En la mayora de los casos la clnica es sutil e inespecfica (tos y dificultad respiratoria de origen brusco).

Para el diagnstico, el antecedente de atragantamiento y la tos tienen alta sensibilidad pero baja especificidad. La asimetra en la auscultacin es el signo aislado ms especfico. Las alteraciones radiolgicas tienen menor sensibilidad que los signos clnicos. Todo nio con sospecha de aspiracin de cuerpo extrao (aunque parezca estable) debe trasladarse a un hospital para realizar una fibrobroncoscopia.

Laringitis aguda o crupDificultad respiratoria altaLa inflamacin larngea (causada principalmente por el virus parainfluenza tipos 1 y 2) conlleva una obstruccin de la va respiratoria extratorcica, lo que produce la trada de tos perruna, disfona y estridor inspiratorio. El tratamiento de las laringitis leves y moderadas (sin estridor grave en reposo, con buena ventilacin y saturacin de oxgeno normal) puede hacerse de forma ambulatoria con medidas generales y corticoides orales; es de eleccin la dexametasona 0,15 mg/kg en una dosis nica, o la prednisolona 2 mg/kg.

Si el nio no tolera la va oral, puede nebulizarse budesonida 2 mg o administrar dexametasona intramuscular. Si la laringitis es moderada, debe observarse al paciente al menos durante 3 horas.

Los pacientes con una laringitis moderada que no mejoren y los que tengan una laringitis grave (estridor en reposo con tiraje moderado-grave, hipoventilacin moderada-grave y SO2 2 ingresos en el ltimo ao, ingresos en cuidados intensivos, uso frecuente de medicacin de rescate] con criterios de riesgo de seguimiento inadecuado). Los objetivos del tratamiento de las crisis asmticas son mantener una oxigenacin adecuada (administrar oxgeno para mantener una SO2 >93%), disminuir la obstruccin del flujo areo (agonistas 2 y anticolinrgicos) y reducir la inflamacin de la va respiratoria (corticoides)

ShockEl shock se define como un estado patolgico en el que existe una entrega insuficiente de O2 y nutrientes a los tejidos debido a una disminucin de la perfusin tisular. En los nios el diagnstico es clnico y se basa en los signos de hipoperfusin tisular.La taquicardia aparece precozmente, ya que los nios son capaces de mantener el gasto cardiaco aumentando la frecuencia cardiaca y sin que se produzca hipotensin, que ya es un signo tardo e indica un estado avanzado del shock

Una frmula sencilla para determinar el lmite inferior de la presin arterial aceptable para la edad es: presin arterial sistlica mnima = 70 + [2 edad en aos]

Son signos de shock descompensado la ausencia de pulsos perifricos con presencia de pulsos centrales, una piel fra y un relleno capilar enlentecido (