CRUZ ROJA MEXICANA DELEGACION SANTIAGO DE QUERETARO.

EETUM 022

SOPORTE VITAL Norma Azucena Hernndez Medina Grupo: 29.

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1. CONTENIDO1.1 EVALUACIN DE LA ESCENA DE LA EMERGENCIA. 1.1.1 DETERMINACION DE LAS CARACTERISTICAS DE LA ZONA DEL SINIESTRO. 1.1.2 DETERMINACION DE LA NATURALEZA DEL PROBLEMA Y EVALUACIN PRIMARIA. 1.1.3 DETERMINACION DEL NMERO DE PACIENTES Y TRIAGE. 1.1.4 EVALUACIN SECUNDARIA. 1.1.4.1 HISTORIA CLINICA BREVE. 1.1.4.2 EXPLORACION FISICA. 1.1.4.3 TOMA DE SIGNOS VITALES. 1.2 MANEJO BASICO DE LA VIA AEREA. 1.2.1 EVALUACIN DE LA VIA AEREA. 1.2.1.1 1.2.1.2 1.2.1.3 VIA AEREA PERMEABLE. EQUIPO Y TECNICAS DE SUCCION. AUXILIARES DE LA VIA AEREA.

1.2.2 EVALUACIN DE LA VENTILACION. 1.2.3 TECNICAS DE VENTILACION ARTIFICIAL. 1.2.3.1 VENTILACION BOCA-BOCA. 1.2.3.2 VENTILACION BOCA-MASCARILLA. 1.2.3.4 VENTILACION CON BVM. 1.2.3.5 VALVULA DE DEMANDA. 1.2.4 OXIGENOTERAPIA. 1.2.4.1 REGULADORES DE PRESIN. 1.2.4.2 HUMEMIFICADORES. 1.2.4.3 PROCEDIMIENTO DE ADMINISTRACION DE OXIGENO. 1.2.4.4 DETERMINACION DE LA TERAPIA CON OXIGENO. 1.2.4.5 EQUIPO DE ADMINISTRACION DE OXIGENO. 1.2.4.6 INTOXICACION CON OXIGENO. 1.2.4.7 MEDIDAS DE SEGURIDAD CON LOS TANQUES DE OXIGENO. 1.2.4.8 CALCULO DE LA DURACION DE LOS TANQUE DE OXIGENO. 1.2.4.9 OXIMETRIA DE PULSO. 1.2.5 CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL MANEJO DE LA VIA AEREA Y LA VENTILACION. 1.2.5.1 PACIENTE CON ESTOMA O TUBO TRAQUEOSTOMIA. 1.2.5.2 INFANTES Y NIOS. 1.2.5.3 PACIENTES CON LESIONES FACIALES.

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1.2.5.4 OBSTRUCION DE LA VIA AEREA POR CUERPOS EXTRAOS. 1.2.5.5 DISPOSITIVOS DENTALES. 1.3 MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEREA. 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 1.3.5 INTUBACION ENDOTRAQUEAL. COMBITUBO Y PTL. OBTURADOR ESOFAGICO Y TUBO ESOFAGICO. VENTILACION TRANSTRAQUEAL. VENTILADOR EXTERNO DE TRANSPORTE.

1.4 REANIMACION CARDIOPULMONAR Y CEREBRAL. 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.4.4 RCP PARA LA COMUNIDAD. RCP PARA PROFESIONALES. RCP EN SITUACIONES ESPECIALES. REANIMACION CEREBRAL POST PARO CARDIO-RESPIRATORIO.

1.5 DESFRIBILACION AUTOMATICO EXTERNO. 1.51 LA CADENA DE SOBREVIDA. 1.5.2 TIPOS DE DESFRIBILADOR. 1.5.3 ANALIZIZ DE RITMOS CARDIACOS. 1.5.4 EVALUACIN DEL PARO CARDIACO. 1.5.5 CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA EL DAE. 1.5.5.1 SEGURIDAD. 1.5.5.2 MANTENIMIENTO. 1.5.5.3 DIRECION MEDICA Y EL DAE. 1.5.6 COMPLEMENTO. 1.5.6.1 EL ECG. 1.5.6.2 NIVELES DE ENERGIA DE LOS DESFRIBILADORES. 1.5.6.3 MARCAPASOS CARDIACOS. 1.6 ESTADO DE CHOQUE Y RESUCITACION CON LIQUIDOS. 1.6.1 1.6.2 1.6.3 1.6.4 1.6.5 1.6.6 FISIOPATOLOGIA Y FASES DE CHOQUE. CLASIFICACION. TRATAMIENTO. TERAPIA I.V. MANEJO DE SOLUCIONES PARA REEMPLAZO DE LIQUIDOS CORPORALES. TERAPIA I.M Y SUBCUTANEA.

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INTRODUCCIONExisten situaciones de urgencia medica que ponen en peligro la vida de manera sbita, las cuales si no son identificadas y corregidas a tiempo pueden llevar a comprometer la calidad de vida del paciente o en el peor de los casos, conducirlo a la muerte. Existe un importante nmero de situaciones de urgencia que pueden comprometer la vida de un individuo, ya sea de ndole traumtico o medico-quirrgicas, las cuales llevan a un compromiso importante de los sistemas encargados de mantener la vida del paciente. El objetivo del Soporte Vital es mantener esos sistemas ya que una urgencia medica (traumtica o medico-quirrgica) compromete puede comprometer la respiracin, la circulacin y en general el estado hemodinmico del paciente. Obviamente el mejor lugar para atender una urgencia siempre ser el hospital, en donde existen los recursos necesarios para corregir y atender las situaciones de urgencia, sin embargo existen situaciones donde el paciente necesitara atencin inmediata la cual ser proporcionada por el Tcnico en Urgencias Medicas en la escena de la urgencia (TUM). El TUM debe de dominar tanto destrezas bsicas as como avanzadas de Soporte Vital, estas ultimas debern de ser en caso necesario aplicadas en la escena, preferentemente deben de aplicarse en ruta al hospital receptor, el TUM siempre deber iniciar con las destrezas bsicas. Tambin el TUM deber de reconocer arritmias potencialmente letales as como iniciar el tratamiento adecuado pasando por la Reanimacin Cardio-Pulmonar Cerebral Bsica (RCPC) hasta el uso del Desfribilador Automtico Externo (DAE). Por ultimo es importante sealar que dentro de la Atencin Medica Prehospitalaria de Urgencia el TUM ser un elemento de suma importancia en la cadena de sobrevida.

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1.1 EVALUACIN DE LA ESCENA DE LA EMERGENCIA. 1.1.1 DETERMINACION DE LAS CARACTERISTICAS DE LA ZONA DEL SINIESTRO. El escenario. La Impresin provocada por la apariencia y caractersticas del escenario debe influir en la evaluacin integral del paciente. Es importante evaluar correctamente el escenario correctamente. Existen tres factores bsicos (prioridades) para efectuar la evaluacin de la escena: 1. Seguridad- evaluacin de todos los peligros, asegrese que ninguno existe. 2. Escena-evaluacin de las situaciones previas de la escena (pj. Numero de vehculos involucrados, que fuerzas actuaron sobre cada uno de ellos as como el tipo de dao a los mismos) 3. Situacin- Qu fue lo que realmente paso? Hay interrogantes sin respuesta que sugieren otras posibilidades mdicas (pj. Choque automovilstico a consecuencia de que el paciente sufri un infarto de miocardio). La primera prioridad es la proteccin del personal que brinda la atencin de urgencia y la proteccin de los pacientes para evitar que sufran mayor dao Seguridad. La segunda prioridad es identificar al paciente que se encuentra con mayores necesidades o bien reconocer la necesidad de proporcionar el mayor numero de cuidados al mayor numero de pacientes (ver Triage), la tercera prioridad es el manejo del paciente mas crticamente lesionado. Las dos primeras prioridades son abordadas al efectuar la evaluacin del escenario y a travs del entendimiento de la historia del incidente, incluyendo los mecanismos de lesin (cinemtica). La primera consideracin cuando se acerque a cualquier escenario es la propia seguridad del TUM. El TUM no debe convertirse en victima, si el escenario es inseguro el TUM debe de protegerse hasta que el escenario haya sido asegurado por el personal de polica o bomberos. El TUM no debe de intentar rescates al menos que se encuentre entrenado para ello. Debe de considerarse la seguridad del paciente. Cualquier paciente en una situacin de peligro debe de ser desplazado a un rea segura antes de efectuar la evaluacin y tratamiento. Evaluar el peligro que amenza al paciente: lluvia, agua, fuego, localizacin del accidente, vas de alta velocidad, automviles, etc. El clima inclemente puede ser tan peligroso como lo es la amenaza de incendio.Fuente Prehospital Trauma Life Support, NAEMT, SEDENA, Segunda Edicin, 1994.

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1.1.2 DETERMINACION DE LA NATURALEZA DEL PROBLEMA Y EVALUACIN PRIMARIA. En el paciente crtico es de primordial importancia efectuar la identificacin y manejo de las condiciones que ponen en peligro la vida, en estos casos existe la probabilidad de que el TUM no pueda continuar ms all de la evaluacin primaria. La evaluacin primaria es el conjunto de procedimientos mediante los cuales el TUM determinara la situacin clnica del paciente valindose de la percepcin a travs de los sentidos para evaluar las condiciones Respiratorias, Circulatorias y Neurolgicas del paciente. La evaluacin primaria comienza por la obtencin simultnea de un panorama global del estado Respiratorio, Circulatorio y Neurolgico del paciente e identifica cualquier hemorragia externa importante. En cuando el TUM se acerque al paciente debe determinar si este se encuentra conciente o inconciente, si se sostiene por si mismo, ver si se mueve espontneamente o si responde. Una vez que el TUM se encuentra del lado del paciente puede tomar su mueca y simultneamente efectuar la evaluacin del pulso (presencia, calidad y frecuencia estimada), la temperatura y la humedad de la piel, puede preguntar Qu sucedi? La respuesta verbal del paciente dice al TUM el estado de la va area, si la ventilacin es normal o esta alterada, una aproximacin de la profundidad del movimiento del aire, el nivel del estado de conciencia y de su dinmica mental (si el paciente responde verbalmente). El TUM debe completar una rpida revisin total del paciente logrando durante los primeros segundos una evaluacin global del escenario, del paciente y la probabilidad de lesiones que amenacen la vida, la evaluacin primaria no debe demorar ms de 15 segundos. A continuacin se enlistan los cinco pasos de la evaluacin primaria: Va area con control de la columna cervical. Ventilacin. Circulacin y control de hemorragias. Dficit neurolgico. Exposicin y examen. A. Va area- Debe evaluar la permeabilidad de la va area con el objeto de asegurarse de que se encuentra abierta y permeable y de que no existe riesgo de obstruccin, si la va area se encuentra comprometida deber ser abierta utilizando la maniobra de elevacin del mentn o levantamiento mandibular como primera opcin, o inclusive con la eleccin de procedimientos avanzados. Columna cervical- Al establecer una va area debe ponerse atencin en la posibilidad de lesin cervical, el movimiento excesivo en un paciente traumatizado puede causar dao neurolgico en presencia de una fractura de columna. De primera instancia la fractura de columna puede o no puede ser obvia, si el mecanismo de lesin, deformidad obvia, queja del paciente o nivel de decremento del estado de conciencia sugieren la posibilidad de una lesin espinal el paciente debe de ser manejado como si lo estuviera. B. Ventilacin- La hipoxia es una condicin que pone en peligro la vida, por ello la ventilacin del paciente constituye la siguiente prioridad.

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Se debe de colaborar la espontaneidad de la ventilacin, si no hay ventilacin espontnea, la evaluacin debe de ser suspendida y se deben de iniciar maniobras de ventilacin. Se debe estimar la frecuencia y la profundidad de la ventilacin para determinar si el paciente se encuentra movilizando suficiente aire, rpidamente se debe observar los movimientos de excusin del trax y escuchar al paciente inhalar aire. Si la frecuencia ventilatoria se encuentra incrementada o decrementada (por debajo de 12 o arriba de 20) esta indicado el administrar oxigeno suplementario. Si la frecuencia ventilatoria es menor de 10 o mayor de 30 esta indicada la ventilacin asistida. Si sospecha de un problema ventilatorio debe inmediatamente descubrirse el trax y observarlo y palparlo, auscultar el murmullo respiratorio e iniciar el manejo apropiado.

C. Circulacin / Sangrado- Debido a que una falla en el sistema circulatorio representa una condicin que pone en peligro la vida al igual que una falla en el sistema respiratorio, la evaluacin del mismo constituye la siguiente prioridad. Pulso- Palpe el pulso para determinar la presencia, calidad, regularidad y estimacin de la presin sangunea (al poder palpar pulsos perifricos). Esta evaluacin rpida de la informacin de si el paciente tiene taquicardia, bradicardia o un ritmo irregular.Puede tambin darnos informacin acerca de la presin sistlica. Si el pulso radial no es palpable se deduce que el paciente ha entrado a una fase de shock descompensado representando un signo tardo de la condicin critica del paciente. Llenado capilar-El efectuar una estimacin rpida del tiempo del llenado capilar mediante la presin sobre el lecho ungueal o la eminencia hipotecar (el rea rosada de la mano o a lo largo del margen cubital) puede dar informacin al TUM de la cantidad de flujo sanguneo a travs de la perfusion de los lechos capilares. Un tiempo de llenado capilar de mas de dos segundos indica que los lechos capilares no estn recibiendo circulacin adecuadas sin embargo la presencia de shock espinal, vasodilatadores farmacolgicos, edad avanzada, o temperatura fra, pueden confundir el resultado de este examen y restarle valor como examen de evaluacin de la funcin cardiovascular. La presin directa constituye el mejor mtodo para control de hemorragias, los vendajes compresivos incluyendo la compresin neumtica, ya sea con una frula neumtica o con los pantalones neumticos anti-shock. Si se sospecha de hemorragia interna, debe exponerse el abdomen rpidamente y observar y palpar buscando signo de lesin. Tambin debe palparse la pelvis. Debe asumir que cualquier fractura plvica presenta sangrado intra-abdominal asociado.

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D. Dficit Neurolgico- El objetivo es determinar el nivel de conciencia del paciente. El nivel de conciencia puede ser descrito si se sigue la nemotcnica AVDI, mediante la cual establece: A-Alerta. V-Responde a estimulo verbal. D-Responde a estimulo doloroso. I- Inconsciente (no responde a ningn tipo de estimulo). El nivel de conciencia disminuido debe alertar al TUM a cuatro posibilidades: 1. 2. 3. 4. Oxigenacin cerebral disminuida (hipoxia o perfusin). Lesin en el SNC (sistema nervioso central). Sobredosis de drogas o alcohol. Alteraciones Metablicas (diabetes, convulsiones, cardiacas).

Una parte de este examen debe incluir la investigacin por medio de la historia clnica. A continuacin se debe de evaluar los ojos utilizando la siguiente nemotcnica PIRRL. P-Pupilas. I- Iguales. R-Redondas. R-Reactivas. L-Luz. Nemotcnicas como la Escala de Coma de Glasgow son de mucho beneficio en el manejo del paciente, debe de ser efectuadas en la evaluacin secundaria. E- Exponer y Examinar. Es importante exponer el trax, abdomen y extremidades en todo paciente crticamente traumatizado, as como quitar toda la ropa gruesa o constrictiva que pueda enmascarar una lesin o un sitio de sangrado.Fuente Prehospital Trauma Life Support, NAEMT, SEDENA, Segunda Edicin, 1994. Lesiones por accidente, Consejo de Salubridad General UNAM 1997

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1.1.3 DETERMINACION DEL NMERO DE PACIENTES Y TRIAGE. Definicin de triage. Objetivos Triage o clasificacin es el conjunto de procedimientos asistenciales que ejecutados sobre una vctima orientan sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata, determinan las maniobras bsicas previas a su evacuacin y establecen la prelacin en el transporte El triage no es una tcnica. Es una necesidad determinada por: El nmero de vctimas Naturaleza de las lesiones Disponibilidad de los recursos prehospitalarios Distancia a los hospitales. Esperanza asistencial

Principios para la clasificacin Los diferentes tipos de clasificacin estn basados en la nocin de plazo teraputico y amparado en los siguientes principios: La salvacin de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro, y la conservacin de la funcin sobre la correccin del defecto anatmico Las principales amenazas para la vida estn constituidas por la asfixia, la hemorragia y el shock La clasificacin debe conseguir identificar ante todo, aquellos pacientes crticos que necesitan reanimacin inmediata, y separarlos de los dems; adems , de aquellos que no debern recibir asistencia bien por ser leves y solo precisar auto-cuidados, bien porque sufran lesiones objetivamente mortales

Caractersticas de la clasificacin Dinmica: sin solucin de continuidad Permanente: en toda la cadena asistencial, re-evaluando de manera continuada a cada vctima Adaptada al nmero de pacientes, la distancia a los centros asistenciales, el nmero de medios de transporte y la capacidad asistencial de la zona Rpida, para no retrasar la atencin de las vctimas que esperan su turno. No debe retomarse una vctima ya clasificada y estabilizada demorando su evacuacin. Se debe de realizar un estimado de tiempo para realizar las siguientes evaluaciones: 30 segundos para clasificar una vctima como muerta. 1 minuto para clasificar una vctima como leves. 1 minuto para clasificar a una victima como grave o muy grave.

La evaluacin deber de cumplir con los siguientes criterios:

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Completa: ninguna vctima debe evacuarse antes de ser clasificada, con las excepciones de oscuridad, condiciones meteorolgicas adversas, o existencia de riesgo potencial importante Precisa y segura, ya que todo error inicial puede ser fatal para una urgencia grave, pues no siempre es posible rectificar. Ante la duda de en qu categora incluir a un paciente es recomendable hacerlo siempre en la categora superior Tradicionalmente se definen dos tipos de triage. Primer triage, realizado por personal no facultativo en el lugar del incidente, utilizando para ello alguno de los mtodos indicados (START o MRCC). En dicha fase no debe ser necesario emplear nunca ms de un minuto por vctimas Segundo triage, realizado en el Puesto Medico Avanzado, o en el Puesto de Evacuacin, realizado por personal facultativo Etiquetado y clasificacin El proceso de etiquetado (la identificacin del paciente mediante el uso de tarjetas) es un proceso asociado y necesario en el triage para asegurar un cuidado continuado Existen varios tipos de tarjeta de triage, las ms empleadas y conocidas son las de colores que siguen un criterio cromtico internacionalmente establecido. Las tarjetas deben ir atadas a la mueca o tobillo del paciente, nunca a los vestidos o al calzado Se recuerda que durante la fase del primer triage, las nicas maniobras sanitarias a realizar son aquellas que permitan restablecer las condiciones vitales: desobstruccin de va area y hemostasia en hemorragias severas. La resucitacin cardiopulmonar se desaconseja salvo en el caso de parada presenciada y slo cuando el nmero de vctimas lo permita Se establecen las clasificaciones: Pacientes de primera categora Sinnimos: prioridad uno, extrema urgencia, etiqueta roja Lesiones que deben ser asistidas en el lugar en el que se identifican y slo para resolver la lesin mortal de necesidad Paro cardiorrespiratorio presenciado y reversible, segn disponibilidades (a menudo habr que clasificar a estos pacientes con etiqueta negra ) Asfixia, obstruccin mecnica, aguda de va area, herida maxilofacial que produce o puede producir asfixia Lesin penetrante de trax Hemorragia activa. Shock hipovolmico severo Grandes quemados

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Pacientes de segunda categora Sinnimos: prioridad dos, urgentes, etiqueta amarilla Lesiones cuya primera asistencia puede demorarse en unas horas y permite trasladar al lesionado hacia reas de socorro y unidades quirrgicas de urgencia vital: Heridas viscerales, incluyendo perforacin del tracto gastro-intestinal, genito-urinario. Heridas torcicas sin asfixia Heridas vasculares que exigen ciruga reparadora. Todas las lesiones que hayan exigido el uso de torniquete Pacientes en coma, TCE focalizados, politraumatizados. Heridas abdominales abiertas Dificultad respiratoria controlada Quemados con extensin del 20% Pacientes de tercera categora Sinnimos: prioridad tres, no urgentes, etiqueta verde Vctimas cuya primera asistencia puede demorarse varias horas, sin riesgo de muerte Heridas musculares, poli fracturados, contusiones, fracturas de huesos largos Lesionados menores que pueden ser asistidos incluso 24 horas despus en unidades de SVB Pacientes de cuarta categora Sinnimos: prioridad cero, muertos, etiqueta negra Vctimas sin ninguna posibilidad de sobrevivir, paros cardiorrespiratorios no presenciados, TCE con salida de masa enceflica, destruccin multiorgnica, etc. En estas vctimas no debe efectuarse ningn esfuerzo teraputico Algunos manuales incluyen una quinta categora: etiqueta azul, en la que se incluyen los pacientes con riesgo de muerte inmediato. En funcin de las caractersticas de la catstrofe, y de la disponibilidad de recursos, lo normal es que sean clasificados directamente con etiqueta negra Protocolos de triage para personal no facultativo Triage. Mtodo START Elegir quin precisa atencin inmediata, quin puede esperar 2 horas, quin puede esperar ms, quin est tan mal que no tiene remedio y quin ya est muerto.

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As podramos simplificar la explicacin del triage. Esto permite reducir a proporciones humanas lo que inicialmente era inabarcable. Si nos dicen que vamos a un choque de trenes con unas cien vctimas... por el camino iremos llorando en el hombro de nuestro compaero, pero si sabemos que hay diez pacientes muy graves o rojos, 15 graves o amarillos y 75 leves o verdes, el enfoque de atencin ser distinto y se har una clasificacin ms efectiva El triage nos permite priorizar el orden de atencin. Priorizar el uso de medios materiales y humanos. Priorizar la evacuacin. Es una de esas herramientas que utilizamos en la atencin a mltiples vctimas con la finalidad de aportar orden al caos. Una de las caractersticas del triage es que debe ser repetido constantemente: en escena, en rea de tratamiento, tras tratamiento, en la evacuacin, en el hospital. Las manos son pocas y es posible que la escena comprenda varios sectores (dentro y fuera del edificio o en la carretera y bajo el puente, p.e.) de modo que Sea preciso formar varios equipos de triage. El primer triage puede realizarse en el rea de clasificacin, a la entrada del Puesto Medico Avanzado, y en casos en los que los medios de rescate son escasos o dificultosos (por ejemplo, el autobs est volcado en un desnivel) este primer triage puede realizarse en el punto de impacto. Si estamos ante un incidente con sustancias peligrosas el triage se pospone a la descontaminacin, que es la prioridad absoluta. Recordemos que, salvo mejor criterio sobre el terreno, no se inicia tratamiento hasta que todos hayan sido seleccionados, as que es una prioridad completar el triage antes que iniciar el tratamiento en el Puesto Medico Avanzado. Hay clasificaciones en 2, 3, 4 y 5 categoras: Vivos y muertos. Ambulantes, no ambulantes, muertos (muy til en reas de rescate de gran peligro: es prioritario buscar y sacar a los vivos que no pueden andar). Rojos, amarillos, verdes, negros (en esta clasificacin bajo la tarjeta de negro se incluyen muertos y moribundos). Rojos, amarillos, verdes, azules (tambin llamados grises: moribundos, irrecuperables, morituri) y negros.

En los mtodos funcionales, nos fijamos en el estado del paciente, ms que en las lesiones concretas. Uno de ellos es el mtodo START (Simple Triage and Rapid Treatment) es un mtodo validado y reconocido internacionalmente como til y es el que vamos a aprender. Es especialmente til como primer triage. DEBEMOS APRENDERLO TODOS: tcnicos, enfermera y mdicos. El mtodo se fija en cuatro cosas: Deambula? Respiracin Perfusin Mental

Solo se permiten 2 tratamientos durante el triage: abrir va area, cohibir hemorragias (gestos que salvan vidas) con cnulas oro farngeas o de Mayo y vendajes o con traccin mandibular y compresin por otros intervinientes distintos del encargado de triage. 12

Para abrir vas areas sera aceptable, la posicin lateral de seguridad an en pacientes traumatolgicos. Durante el triage no se sugieren ni ordenan otros tratamientos: pueden andar?, si el paciente entiende y es capaz de cumplir la orden entonces es verde, puede esperar y le ordenamos siga a este seor de cruz roja y no se separe de l, los verdes deben ser agrupados, apartados y supervisados por un sanitario por si se complican, y debern ser evaluados nuevamente en cuanto esto sea posible. La funcin del seor de la cruz roja, o quien quiera que hayamos elegido, es acompaarlos y cuidar de ellos hasta que sean evacuados, previa filiacin, por ambulancia, camioneta o autobs. Con esta sencilla operacin ya hemos aclarado la escena. Algn ileso puede, no obstante, incluso convertirse en voluntario o ayudar a cohibir una hemorragia. Contamos las Respiraciones: si son 0, se hace un intento por abrir la va area (traccin mandibular). Si comienza la respiracin el paciente es rojo, se le pone cnula oro farngea o se deja en posicin de seguridad (esto es nada ortodoxo, pero si el nmero de vctimas es elevado y an no hay suficiente personal es lo nico que puede hacer el TUM, abrir va area, prevenir aspiraciones y continuar el triage). Si no respira a pesar de abrir Va Area es negro. No se contina evaluacin, ya est triado. Este paciente no se mover del lugar, a no ser que estorbe. Es un cadver judicial. Si las ventilaciones son >30 es rojo. No se contina la evaluacin, ya est triado. Si son 0.85). Frecuentemente se puede pasar un tubo ET a travs de la laringe fracturada. La hipoxia persistente puede requerir ventilacin transtraqueal para su manejo. 1.3.5 VENTILADOR EXTERNO DE TRANSPORTE. Definicin: Procedimiento de sustitucin temporal de la funcin ventilatoria normal realizada en situaciones en las que sta por distintos motivos patolgicos no cumple los objetivos fisiolgicos que le son propios. Se necesita un aparato mecnico que tiene que generar una presin que debe estar: por debajo de la presin baromtrica (PB) negativa alrededor del trax (pulmn de acero o coraza), o bien por encima de la PB positiva dentro de la va area (ventilador). En ambos casos se produce un gradiente de presin entre dos puntos (boca / va area-alveolo) que origina un desplazamiento de un volumen de gas. Objetivos de la ventilacin mecnica A. Objetivos fisiolgicos: Mantener o normalizar el intercambio gaseoso: Proporcionando una ventilacin alveolar adecuada y mejorando la oxigenacin arterial. Reducir el trabajo respiratorio. Incrementar el volumen pulmonar: abriendo va area y unidades alveolares y aumentando la capacidad residual funcional impidiendo colapso de alvolos y cierre de va area al final de la espiracin. B. Objetivos clnicos: Mejorar la hipoxemia arterial Aliviar disnea y sufrimiento respiratorio Corregir acidosis respiratoria Resolver o prevenir la aparicin de atelectasias Permitir el descanso de los msculos respiratorios Permitir la sedacin y el bloqueo neuromuscular Disminuir consumo de oxigeno sistmico y del miocardio Reducir la presin intracraneal (PIC) Estabilizar la pared torcica.

Principios fsicos de la Ventilacin Mecnica.

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A la presin positiva que genera el respirador durante la inspiracin para suplir la fase activa del ciclo respiratorio se opone otra dependiente de: La resistencia al flujo areo del rbol traqueobronquial o presin resistiva (Pres) La resistencia elstica del parnquima pulmonar (Pel). De modo que la Pres depende del flujo (F) y de la resistencia de las vas areas (R): Pres = Fx R. La Pel depende de la distensibilidad que ofrece el parnquima pulmonar al llenado o compliance (C) y del volumen corriente (VC): Pel = VC / C Con lo cual la presin total (Pt) ser la suma de la Pres y de la Pel: Pt= VC / C + F x R VENTILADORES PORTATILES. Estos aparatos deben de estar diseados para ser utilizados en un espacio de tiempo relativamente corto con la finalidad de realizar un transporte del paciente a otras dependencias del hospital, un traslado interhospitalario un traslado de un paciente crtico desde el lugar del accidente (domicilio, carretera, etc..) hasta al hospital. Deben ser muy manejables, ya que el traslado se realiza en habitculos estrechos (ambulancias, helicpteros, etc). Su peso no debe exceder de los 5 Kgrs y su tamao debe permitir transportarlos colgados, tanto en la cama de los pacientes en camillas. Actualmente existen aparatos que pueden ser transportados en la mano, debido a su reducido tamao. Independientemente de su tamao, que en el mercado podemos encontrar dimensiones entre: 92 x 220 x 162 hasta 275 x 180 x 155. Caractersticas La fuente de Energa: Se prefiere que sea neumtica a la electrnica. El consumo de Gas: se considera aceptable cuando es menos de 5 litros minuto. El montaje de estos aparatos debe ser simple y su conexin difcil de realizar cuando el montaje es incorrecto. Considerar que sean resistentes, que continen funcionando a pesar de sufrir cadas y golpes. El panel de control debe de estar protegido. La Seguridad en el funcionamiento en estos aparatos es importante. Deben estar dotados de los siguientes parmetros: 1. 2. 3. 4. 5. Alarma de alta presin. Alarma de Baja presin. Vlvula antiasfixia: permitiendo respirar aire ambiente, si fallara la fuente de energa Indicador de baja batera : Avisando cuando quede una hora Alarma visual acstica: que avisa si la fuente de gas se agota.

Deben ser operativos, destacaremos la dotacin de los siguientes funciones: La mayora funcionan en modo CMV

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Deben poseer Volumen Minuto, Volumen Corriente, Frecuencia Respiratoria y FiO2 Forma de ciclado por tiempo. Frecuencia: respiraciones por minuto. Relacin I:E Pico de Flujo PEEP Alarmas Monitorizacin de presin va area. TRANSPORTE DE PACIENTES CON VENTILACION MECANICA. El traslado de un paciente que est conectado a Ventilacin mecnica, es habitual en la Medicina de Urgencia, Emergencias y Crtica; bien por traslado del paciente crtico desde el lugar de suceso al hospital, bien desde un hospital a otro receptor, referente desde el punto de vista de especialidades mdicas-quirrgicas, o por traslado intrahospitalario para llevar a cabo pruebas diagnsticas (radiologa por ejemplo). El traslado de un paciente crtico con ventilacin mecnica tiene en s mismo el objetivo de conseguir una mejora en la cadena asistencial, por ello debe estar perfectamente organizado la monitorizacin de las constantes fisiolgicas cardiorrespiratorias, para poder comprobar la estabilidad del paciente antes, durante y al final del traslado, hasta su recepcin por la Unidad Clnica respectiva.Fuente: Apoyo Vital Prehospitalario en Trauma (PHTLS) Comit de Apoyo Vital Prehospitalario en Trauma de la Asociacin Nacional de Tcnicos en Urgencias Medicas (NAEMT) USA Segunda Edicin 1993. Manejo Prehospitalario de la via aerea, Enrique Aragon MD, Jefe del departamento de Anestesiologia Fundacion Santa Fe de Bogoda, Juan Carlos Dias MD, residente de Anestesiologia, Universidad de Bosque, Bogota Colombia. Ventilacin Mecanica, Andres Bufon Galiana, Carmen Reina Artacho, Ma. Victoria de la Torre Prados, Hospital Universitario de la Virgen de la Victoria, Malaga Espaa. Basic Trauma Life Support (Soporte Vital Basico en Trauma) para Paramedicos y Proveedores Avanzados de SME Primera Edicion en Espaol (1999).

1.4 REANIMACION CARDIOPULMONAR Y CEREBRAL. El RCP es el conjunto de maniobras manuales que se le aplican a una persona para suplir de manera activa la funcin de bombeo de sangre que realiza el corazn en condiciones normales a travs de compresiones cardiacas externas y ventilaciones. 1.4.1 RCP PARA LA COMUNIDAD. Se puede determinar si una persona necesita RCP haciendo un reconocimiento primario utilizando el ABC y siguiendo estos pasos: 1. Determinar si la persona responde. 2. Si no responde llamar al SMU. 3. En la posicin en que se encuentre la persona verificar si respira por medio del vos (ver, or y sentir la respiracin) por 5 segundos. 4. Colocar a la persona en posicin boca-arriba. 5. Abrir la boca de la persona y observar si tiene algn objeto extrao (comida, prtesis dentales, etc), si es as introducir el dedo ndice para retirarlo. 6. Despejar la va respiratoria por medio de la inclinacin de la cabeza y levantamiento del mentn. 7. Se vuelve a checar el vos cinco segundos.

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8. Si la persona no respira se proporcionan dos insuflaciones lentas y profundas con duracin de 2 segundos tapando la nariz en cada insuflacin y destaparla cuando se termine de dar cada ventilacin. 9. Checar la circulacin cinco segundos. 10. Revisar si la persona tiene movimiento de trax, tose o se mueve despus de la ventilacin. 11. Si no se encuentran signos de circulacin se inicia con la RCP. 12. Se localiza la posicin de las compresiones arrodillndose a un lado de la persona a la altura de su pecho exponindolo. 13. Se traza una lnea horizontal entre sus tetillas y se coloca el taln de la mano sobre la lnea y el esternon. 14. Se entrelazan las manos sin que los dedos toquen el pecho de la persona. 15. Colocar los hombros en direccin a las manos con los brazos rectos en un ngulo de 90 perpendicular al piso. 16. Se darn 15 compresiones comprimiendo el esternon de aproximadamente 3.5 cm de profundidad a ritmo de 100 compresiones por minuto. El movimiento que se hace de hacia abajo y hacia arriba debe de ser suave y no brusco manteniendo un ritmo sin hacer pausa entre las compresiones. 17. En caso de que las manos pierdan contacto con el pecho, se deber volver a colocar en posicin antes de comprimir nuevamente. 18. Al estar administrando RCP se esta trabajando en ciclos de 15 compresiones y 2 insuflaciones, siendo en cada ciclo 15 compresiones y luego se despeja la va respiratoria para dar 2 insuflaciones completas. 19. Se administraran ciclos de compresiones e insuflaciones durante un minuto (4 ciclos). 20. Se tienen que checar el vos 5 segundos despus de haber terminado el ciclo. Solamente se suspender la RCP cuando: Otra persona entrenada respalde al auxiliador. Llegue el SMU. Se este demasiado agotado para continuar.

Cuando la persona logra tener pulso pero no respira se proporcionara respiracin artificial que es una insuflacin cada 5 segundos por un minuto. 1.4.2 RCP PARA PROFESIONALES. Cuando se efecta la reanimacin cardio-pulmonar con 2 reanimadores existen tcnicas y procedimientos estndar. Cuando los dos TUMS arriban a la escena de una emergencia, uno de los TUMS efectuara la evaluacin inicial del paciente y si es necesario inicia la RCP. El otro TUM maneja la escena, la radio-comunicacin y el equipo necesario. Debe tambien calmar a familiares y amigos. En situaciones donde ambos TUMS se involucran en la RCP el primer TUM debe: Verificar el estado de conciencia. Colocar en posicin boca-arriba al paciente. Manejar va area. 38

Colocar en posicin la cabeza del paciente. Verificar la respiracin. Avisar si respira o no respira. Proporcionar 2 insuflaciones. Verificar el pulso. Avisar si no hay pulso y dar la indicacin para iniciar la RCP. Mientras se esta haciendo la evaluacin inicial el 2 TUM toma su posicin y localiza el sitio de la compresin. Asume la correcta posicin de las manos. Inicia la compresin cuando el primer TUM indica que no hay pulso. En esta reanimacin con 2 TUMS se dan 5 compresiones seguidas de una insuflacin. La profundidad de la compresin es de 3.5 a 5 cm. la compresin torcica se administra a una frecuencia de 80 a 100 por minuto. Las compresiones se detienen despus de la 5. Compresin para que el TUM administre inmediatamente en forma lenta y profunda una insuflacin con duracin de 2 segundos, posteriormente se continan las compresiones. El TUM que ventila checa la efectividad de la compresin chocando el pulso carotideo con cada compresin debe informar si la compresin es efectiva o no. El TUM que ventila checara el pulso cada minuto durante la reanimacin y peridicamente durante las compresiones, para checar la efectividad de estas y cada cinco minutos despus que se determine que la circulacin ha retornado. El TUM que ventila checa el pulso por 5 segundos e indica que si hay o no hay pulso y proporciona una insuflacin y se continua con la reanimacin. Si en la RCP los TUMS requieren cambiar de posicin se deber seguir este procedimiento. 1. El TUM que se encuentra dando las compresiones notifica al TUM que ventila para que espere el cambio de posicin al finalizar el siguiente ciclo. 2. El TUM que da las compresiones inicia el ciclo diciendo; cambio y dos, y tres, y cuatro y cinco. 3. El TUM que ventila proporciona una ventilacin para completar el ciclo despus de la 5. Compresin. 4. Despus de dar la ventilacin el TUM de la cabeza se cambia hacia el trax colocndose en posicin, localiza el sitio de la compresin y coloca sus manos. 5. Despus de dar la ltima compresin el TUM del trax se mueve a la cabeza para dar la insuflacin, debe checar el pulso carotideo por cinco segundos y si no hay pulso avisar, no hay pulso continuando RCO y proporciona una ventilacin y contina con la RCP. En la RCP para profesionales existe un algoritmo universal que clasifica las intervenciones teraputicas en RCP. - Clase I: Suele estar indicada, es ampliamente recomendada. - Clase II: es aceptada y usada con evidencia y usada para su soporte (Manejo Prehospitalario). - Clase II b: Factores favorables para su empleo, pero con cierto riesgo. - Clase III: No se acepta y su empleo puede ser daino para el paciente. - Clase indeterminada: Insuficiente soporte para su empleo en pacientes. RCP en nio.

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Antes de dar RCP a un nio se debe de hacer una valoracin primaria para determinar si se necesita o no usando el siguiente procedimiento. 1. 2. 3. 4. verificar si el nio responde. En la posicin que se encuentre checar su respira por medio del vos por cinco segundos. Colocar al nio en posicin voltendolo hasta que quede sobre su espalda. Abrir la boca del nio y en caso de observar algn objeto extrao retirarlo con el dedo meique. 5. Verificar si el nio respira manteniendo abierta la va area y colocando la oreja cerca de su boca y nariz para evaluar el vos 5 segundos. 6. Si el nio no respira, mantener abierta la va area, cerrar la nariz con los dedos, sellar la boca con la del nio, dar dos insuflaciones lentas a razn de 1.5 segundos por insuflacin destapando la nariz al finalizar cada una de ellas, si hay resistencia al entrar el aire se deber levantar la cabeza del nio hacia atrs y dar dos insuflaciones nuevamente. 7. Evaluar signos de circulacin manteniendo la cabeza inclinada hacia atrs con una mano sobre la frente del nio y revisar si hay movimientos de trax, si tose o se mueve durante cinco segundos. 8. Si no hay signos de circulacin iniciar RCP. 9. Localizar la posicin de las compresiones arrodillndose frente al nio a la altura de su pecho, mantener la cabeza del nio inclinada hacia atrs con una mano sobre la frente. 10. Retirar la ropa que traiga encima, trazar una lnea horizontal entre las tetillas y colocar el taln de la mano sobre esta lnea y el esternon. 11. Con el brazo recto comprimir 5 veces el trax del nio, sin que los dedos toquen el pecho del nio. 12. La otra mano tiene que estar en la frente del nio para asegurar la va area. 13. Al dar las compresiones se comprime el esternon de 2.5 a 3.5 cm al ritmo de 80 a 100 compresiones por minuto. 14. Dar 5 compresiones y una insuflacin, recordar que siempre se debe de contar en voz alta. 15. Las compresiones y las ventilaciones se darn durante un minuto (aproximadamente 20 ciclos). 16. Se checan signos de circulacin inclinado la cabeza del nio hacia atrs, observando el movimiento del trax, tos o que el nio se mueva durante cinco segundos. 17. Si no hay pulso continuar con la tcnica. En caso de encontrar pulso pero el nio sigue sin respirar, se dar respiracin artificial que es una insuflacin cada 3 segundos por un minuto. RCP PARA BEBE. Antes de iniciar la RCP se debe hacer una valoracin primaria. determinar si el bebe responde tocando o movindolo con suavidad. En la posicin en que se encuentre verificar si respira por medio del vos por cinco segundos. Abrir la va area usando el mtodo de inclinacin de cabeza y levantamiento de barbilla. Abrir la boca del bebe y retirar con el dedo meique cualquier objeto extrao que se pueda ver. Colocando el dedo medio sobre la cabeza del bebe, inclinarle la cabeza suavemente hasta la posicin neutral y levantarle la barbilla evitando cerrar la boca del bebe. Para verificar si el bebe respira mantener abierta la va area y ver el pecho y el abdomen del bebe, or la respiracin y sentir si el aire entra y sale de la nariz y de la boca del bebe, durante 5 segundos.

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Si el bebe no respira dar 2 insuflaciones, manteniendo la va area, aspirar aire y sellar la boca del reanimador con la boca y nariz del bebe, dar dos insuflaciones lentas a razn de una a 1.5 segundos por insuflacin. Verificar signos de circulacin para checar el pulso, en bebes se checa en la cara interna, tercio medio del brazo mas cercano al reanimador (pulso braquial). Verificar el pulso braquial con 2 dedos durante 5 segundos. Si el bebe no tiene pulso comenzar RCP. Se debe arrodillar o parar frente al bebe manteniendo la inclinacin de la cabeza del bebe con una mano sobre la frente. Para localizar la posicin de las compresiones, se traza una lnea imaginaria que cruce el pecho del bebe sobre el esternon justo debajo colocar la yema del dedo medio y anular sobre el esternon a un lado del dedo ndice. Dar cinco compresiones comprimiendo el esternon de 1.5 a 2.5 cm. A un ritmo de 100 compresiones por minuto. Dar ciclos de 5 compresiones y una insuflacin. Revisar la circulacin despus de 20 ciclos o un minuto. Si el bebe tiene pulso pero no respira se dar respiracin artificial que es una insuflacin cada 3 segundos por un minuto (veinte veces). 1.4.3 RCP EN SITUACIONES ESPECIALES. Las situaciones de reanimacin especiales son los paros cardiopulmonares u otras urgencias que suponen una amenaza para la vida del enfermo y que requieren la modificacin o emplazamiento de las tcnicas convencionales de soporte vital. Ejemplos de dichas situaciones son: 1 2 3 4 5 Ahogamiento y seudoahogamiento. Traumatismo. Electrocucin accidental. Hipotermia accidental. Embarazo.

Ahogamiento y Pseudos Ahogamiento. El ahogamiento se define como la muerte provocada por la inmersin en agua o en otro medio liquido. El pseudos ahogamiento es el trmino utilizado cuando se produce una recuperacion, al menos temporal, tras un dao por inmersin. Los episodios de ahogamiento y pseudoahogamiento pueden producirse con o sin aspiracin siendo los ltimos por lo general debidos a un laringoespasmo prolongado durante la inmersin. Las principales consecuencias fisiolgicas del ahogamiento y pseudoahogamiento son la hipoxia, acidosis y el edema pulmonar. El primer objetivo es proporcionar un eficaz soporte respiratorio a la victima, deber de procederse a realizar la ventilacin boca a boca tan pronto sea posible, no son necesarios ni aconsejables los intentos de drenar el agua de las vas respiratorias de otra forma que no sea mediante un drenaje postural o aspiracin, ya que pueden incluso aumentar el riesgo de vomito o aspiracin.

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El TUM debe de extraer todo cuerpo extrao que obstruya la va respiratoria superior, si hay indicios de que un cuerpo extrao esta obstruyendo la va respiratoria o al descubrir el TUM que los pulmones no se inflan adecuadamente con la respiracin de rescate, deber aplicarse la maniobra de heimlich. Tan pronto como la victima se haya sacado del agua y se haya colocado en una superficie dura plana, el TUM debe comprobar la presencia del pulso carotideo, el cual puede ser difcil debido a la vasoconstriccin o depresin del gasto cardiaco de la victima. En ausencia de pulso se deber de iniciar la RCP. Traumatismo. El paro cardiaco provocado por una herida penetrante o contundente se trata de forma diferente que el paro cardiaco habitual que no se acompaa de hipovolemia, pneumotorax a tensin o taponamiento cardiaco. En toda La personas que han sufrido un traumatismo se debe sospechar la presencia de pneumotorax a tensin, el equipo de reanimacin deber de comprobar con cuidado la presencia de ruidos respiratorios desiguales en el trax derecho e izquierdo, as como desplazamientos de la traquea. Se deben de establecer accesos IV para corregir la hipovolemia y mejorar el volumen circulante. Las compresiones a trax cerrado resultan inefectivas en la mayora de pacientes con paro cardiaco provocado por un trauma. Muchos pacientes que sobreviven a un paro cardiaco y a una toracotomia de urgencia experimentan una total recuperacion neurolgica. Electrocucin accidental. La mayora de las muertes por alto voltaje se producen en el puesto de trabajo y su incidencia no aumenta o disminuye en la funcin de la poca del ao, la mitad de las muertes se debe a un contacto con bajo voltaje (por debajo de 1,000 voltios) y se suele producir en igual proporcin tanto en el hogar como en el trabajo, siendo mas frecuentes en verano y a principios de otoo. El peligro de experimentar un parco cardiaco esta principalmente relacionado con la magnitud y la duracin de la corriente elctrica. El voltaje de la fuente elctrica y la resistencia elctrica de los tejidos del cuerpo a travs de los cuales pasa la electricidad solo son importantes en tanto que determinan la magnitud del flujo de corriente. La corriente alterna de 60 Hertz, es por lo general ms peligrosa para los humanos que la corriente directa del voltaje que sea, ya que las posibilidades de que provoque una fibrilacin ventricular son mayores. Cuando desde la superficie del cuerpo se aplica una intensidad de baja corriente (1 miliamperio mA), el riesgo de causar dao es pequeo y la corriente elctrica se suele percibir como una sensacin de hormigueo en la zona de contacto. A una intensidad de 10 mA, puede producirse contracciones musculares tetnicas que dificultan o impidan que una mano agarrada a un objeto energizado pueda soltarlo.

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A una intensidad de 40-50 mA, las contracciones totanicas pueden afectar a todos los msculos, incluido el diafragma y los intercostales, produciendo un paro respiratorio hasta que se interrumpe el flujo de corriente. Si la duracin del contacto es corta la respiracin suele reanudarse. Un contacto mas prolongado puede provocar apnea prolongada con resultado de hipoxemia, hipoxia de los tejidos, paro cardiaco secundario y muerte. Las corrientes mas altas (entre 100 mA y varios amperios), incluso las de breve duracin pueden provocar directamente fibrilacin ventricular. Los shocks de corta duracin a una intensidad de 10 A (amperios) dan a lugar a un flujo de corriente con una fuerza suficiente para que el corazn permanezca contrado en sstole hasta que se interrumpa la corriente. El flujo de corriente mas alta (varias docenas de amperios) pueden provocar un paro respiratorio prolongado, las corrientes masivas de varios amperios pueden dar a lugar a un paro respiratorio y a arritmias cardiacas, incluso fibrilacin ventricular. Durante la atencin inicial (en el lugar del accidente) el equipo de rescate debe asegurarse primero que no hay riesgo de electrocucin para ellos (seguridad personal) antes de tocar a la victima, se deber de solicitar el corte inmediato de energa, utilizar el equipo de proteccin adecuado (pj guantes de goma) o separar a la victima de la corriente utilizando un material no conductor. Si la victima esta inconciente, debe de comprobarse la presencia de la respiracin y la circulacin adecuadas. La respiracin para reanimacin y las compresiones torcicas debern de iniciarse en el momento indicado, protegiendo con cuidado la columna cervical, para que no se lesione ante la posibilidad de que la victima haya sido lanzada por la descarga. Si la victima no ha producido una perdida del estado de conciencia deber de ser trasladada al hospital ante el peligro de un paro cardiaco retardado, provocado por una arritmia mortal. Hipotermia accidental. La hipotermia se define como una temperatura corporal central por debajo de 35. Dado que muchos termmetros mdicos de tipo estndar no leen por debajo de los 34.4 es muy difcil que se pase por alto una hipotermia clnica, la mayora de episodios clnicamente importantes de hipotermia son el resultado de un descenso accidental de la temperatura corporal central provocado por una lesin, inmersin en agua fra o exposicin prolongada en un entorno fri. Las personas muy jvenes o mayores son muy susceptibles a sufrir una hipotermia. Los nios pierden la misma cantidad de calor que los adultos pero no pueden producir tanto calor como estos ltimos. El consumo del alcohol hace que aumente el riesgo de hipotermia al producir vasodilatacion cutnea, disfuncin hipotalamica, transtorno del mecanismo de temblor y perdida del sentido del entorno, tambien se asocia el desarrollo de hipotermia por la ingesta de frmacos (barbitricos o fenotiazinas), diabetes (hipoglucemia) hipotiroidismo, hipopiatuitarismo, hipoadrenalismo, anorexia nerviosa, lesiones en la cabeza y sepsis, la inmersin en agua puede provocar hipotermia mucho mas rpido que la exposicin a aire fri dado que la conductividad del agua es 32 veces mayor que la del aire.

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La vasoconstriccin ayuda a preservar la temperatura central pero dificulta la deteccin del pulso y de la presin arterial. El paciente hipodrmico puede parecer clnicamente muerto pero puede recuperarse con un tratamiento agresivo de preanimacin. Desde el punto de vista hemodinamico, la hipotermia ligera provoca un aumento de la frecuencia del pulso, la presin arterial, resistencia vascular perifrica, presin venosa central y gasto cardiaco. La hipotermia entre moderada y severa (por debajo de los 30) provoca bradicardia, arritmias (la fibrilacin auricular es comn pero prcticamente se puede producir cualquier tipo de arritmia auricular, hipotensin y disminucin del gasto cardiaco. La hipotermia provoca una alteracin de la oxigenacin. A medida que la temperatura central desciende se produce una combinacin de acidosis metablica y respiratoria provocada pro hipoventilacion y retencin de dixido de carbono. El reconocimiento precoz de la hipotermia es escensial el personal de las unidades mviles de urgencia deben sospechar su presencia cuando se encuentren frente a pacientes con niveles alterados de conciencia y que hayan estado expuestos a bajas temperaturas por moderadas que fueran. Todos los esfuerzos deben dirigirse a minimizar una mayor prdida de calor, a iniciar el proceso de recalentamiento en conjunto con el de reanimacin, las prendas mojadas debern de ser retiradas y sustituirse por prendas secas. Si es posible debe recalentarse a la victima con oxigeno humificado caliente (nebulizador) dado que este de este modo se consigue la mejora del equilibrio trmico del paciente hasta 23 kcal/hora. Embarazo. Las enormes alteraciones de la fisiologa cardiovascular materna provocadas por el embarazo hacen que la RCP de las mujeres embarazadas un caso nico. Durante el embarazo el volumen sanguneo materno y el gasto cardiaco aumenten hasta en un 150% respecto a los niveles anteriores al embarazo y el flujo de sangre uterina aumenta de un 2% antes del embarazo a entre un 20 y 30% durante el ultimo trimestre. Para permitir este aumento notable pero esencial del flujo, el lecho vascular uteroplacentario debe dilatarse al mximo. Adems cuando la madre esta en posicin supina, el tero grvido puede comprimir las venas iliacas, la vena cava inferior y la aorta abdominal, con resultado de hipotensin y una reduccin de hasta el 25% de gasto cardiaco. Cuando una mujer embarazada sufre un paro cardiaco antes de la 24 semana de gestacin (el inicio putativo de la viabilidad del feto) la principal preocupacin es salvar a la madre, cuyas posibilidades de sobrevivir son mucho mayores que las del feto. La terapia y los procedimientos convencionales aplicables a cualquier situacin de paro cardiaco deben de utilizarse de la forma indicada y apropiada. La mayora de los procedimientos de reanimacin estndar puede y debe de aplicarse sin modificacin, as por ejemplo en presencia de fibrilacin ventricular esta deber de tratarse con desfribilacion. Las compresiones a trax cerrado y el soporte ventilatorio pueden realizarse de forma convencional. Para obviar los efectos del tero grvido sobre el retorno venoso, deber de colocarse en forma de cua un almohadn u otro mecanismo similar bajo el flanco abdominal derecho y la cadera para empujar suavemente el tero hacia el lado izquierdo del abdomen.

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Entre las complicaciones que pueden surgir cuando la RCP se realiza durante el embarazo se encuentran la laceracin del hgado, ruptura uterina, hemotrax y hemopericardio en el caso de la madre. Las complicaciones para el feto incluyen la arritmia cardiaca o el paro por desfribilacion fsica y terapia farmacolgica, intoxicacin del sistema nervioso central provocada por frmacos antiarrtmicos y perfusin uteroplacentaria alterada por hipoxemia, acidosis y vasoconstriccin materna. 1.4.4 REANIMACION CEREBRAL POST PARO CARDIO-RESPIRATORIO. Solo el 10.7 % de los reanimados tras un paro cardiaco sobrevivirn con integridad neurolgica. La lesin cerebral se produce no solo durante el paro cardiaco (ausencia de flujo cerebral) sino durante (bajo flujo cerebral) y despus de la RCP (sndrome posreanimacion). El periodo de un tiempo mximo de ausencia de flujo en normotermia compatible con la recuperacin cerebral completa es de 4 a 5 minutos. La mayor parte de las neuronas cerebrales pueden tolerar hasta 20 minutos de isquemia-anoxia total. La ausencia de flujo durante 5 20 minutos seguida de la RCP estndar ocasiona grados variables de lesin cerebral multifocal. El flujo obtenido durante RCP depender en gran parte de la duracin de la isquemia-anoxia total. Durante la RCP se establece lo que se denomina dao por reoxigenacion, donde la lactoacidosis, el incremento del calcio intracelular, la liberacin de radicales libres y aminocidos excitatorios tiene un papel importante. Tras la recuperacion de la circulacin espontnea el disfuncionamiento de los diferentes rganos afectados por la isquemia-anoxia repercute sobre el cerebro, y factores como hipotensin, hipoxia, acidosis, hipertermia, convulsiones e hiperglucemia deben de ser evitados. El mayor determinante de la lesin neurolgica es, sin embargo la duracin de la isquemia-anoxia total. Durante la RCP es imposible determinar el alcance de la lesin neurolgica. Si bien la presencia de signos de activacin cerebral (disminucin de la midriasis, recuperacion de la respiracin espontnea) implica que exista cierto flujo cerebral, su ausencia no equivale a lesin neurolgica irreversible. La valoracin del dao neurologico deber efectuarse a los tres das de la recuperacion de la circulacin espontnea que tenga valor pronostico. La ausencia de respuesta motora al dolor, la abolicin de los reflejos del tronco cerebral (pupilar, oculo-motores), la abolicin de la respiracin espontnea y el estado mioclonico son signos de un mal pronstico.Fuente: Soporte Basico de Vida Cruz Roja Mexicana, rea Nacional de Capacitacion, Manual del Participante 1999. Manual de Reanimacion Cardio Pulmonar Avanzada American Heart Association Version espaola de la segunda edicion en ingrels. Trauma, La Urgencia Medica de Hoy Volumen 1 Segunda epoca, Numero 4 Octubre-Diciembre 1998.

1.5 DESFRIBILACION AUTOMATICA EXTERNA.

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1.51 LA CADENA DE SOBREVIDA. La Americana del Corazn (AHA) resume el concento actual de cual es el mejor enfoque para el tratamiento de personas con muerte sbita cardiaca. Los cuatro eslabones de esta: Acceso inmediato a los servicios mdicos de urgencia (SMU). Administracin de RCP. Desfribilacion precoz. Atencin cardiaca avanzada.

Para conseguir una efectividad mxima, debe prestarse especial atencin a cada eslabn. En su programa de preparacin y entrenamiento de RCB (reanimacin cardio-pulmonar bsica) la AHA pone especial nfasis en los primeros dos elementos: el acceso inmediato de RCP precoz mediante entrenamiento para realizar RCA (reanimacin cardio-pulmonar avanzada). Actualmente el material educativo sobre el entrenamiento en desfribilacion automatizada subraya la importancia del tercer componente, la desfribilacion precoz. Cuando se une todo el sistema de forma efectiva, las posibilidades de una mayor supervivencia despus de una parada cardiaca son inmensas. 1.5.2 TIPOS DE DESFRIBILADOR. Qu es la desfribilacion? Uso teraputico de un choque de corriente elctrica continua, con gran amplitud de corta duracin aplicada al trax o directamente sobre el miocrdico. Es el nico tratamiento eficaz para la fibrilacin ventricular Qu es un desfribilador? Un desfribilador es un dispositivo que administra una descarga elctrica controlada a los pacientes para eliminar la arritmia cardiaca. Emite una descarga elctrica no sincronizada (en cualquier punto elctrico del ciclo cardiaco) causando despolarizacin completa del miocardio. Existen dos tipos: Semiautomtico (corriente directa) Automtico

Un desfribilador de corriente directa consta de un transformador variable que permite al operador seleccionar un potencial de voltaje variable, un convertidor de CA (corriente alterna) o CC (corriente continua) que incluye un acumulador para almacenar energa, un interruptor de carga que permite la carga del acumulador e interruptores de descarga para completar el circuito del acumulador a los electrodos. Los desfribiladores de ms disponibilidad comercial emplean una forma ondulada semisinisoidal para desfribilacion externa. Los desfribiladores automticos externos tambien liberan descargas elctricas hacia el paciente pero tienen varias caractersticas distintivas. Primero se adhieren al paciente mediante 46

almohadillas adhesivas colocadas en el pex y el externos sobre cables flexibles. Esto permite una desfribilacion con manos libre, caractersticas tambien propia de la desfribilacion convencional. Segundo los DAE tienen sistemas internos de deteccin mediante un microprocesador que analizan el ritmo segn las caractersticas de FV/TV si existen FV o TV el DAE avisa al operador para liberar la descarga. Los DAE son automticos en el sentido de que el dispositivo, y no el operador analiza el ritmo y determina la presencia de FV o TV. 1.5.3 ANALISIS DE RITMOS CARDIACOS. Los DAE disponibles son dispositivos muy sofisticados en base a microprocesadores que analizan muchos datos de la seal ECG, incluyndola frecuencia, la amplitud y alguna integracin de la frecuencia, la amplitud y alguna integracin de la frecuencia y la amplitud como pendientes o morfologa de onda. Una variedad de filtros buscan la presencia de seales parecidas al QRS, emisoras de radio o interferencia de 60 ciclos, as como prdida de elctrodos y contacto deficientes de estos. Algunas emisoras intermitentes de radio pueden producir artefactos en el ECG cuando se emplea un emisor o receptor a 6 mts o menos del paciente durante el anlisis del ritmo. Algunos dispositivos estn programados para captar movimientos espontneos o causados por otros en el paciente. Los DAE toman imgenes mltiples del ritmo del paciente, con duracin de pocos segundos cada una. Si varios de estos anlisis confirman la presencia de un ritmo para el que esta indicada la descarga, el DAE cargara y liberara una descarga hacia el paciente. El dispositivo semiautomtico sealara al operador que esta indicado hacer la descarga, la realiza despus de cargar el acumulador, lo cual no ocurre hasta que no se ha identificado la FV o TV. Una vez que los acumuladores se han cargado, se indica la descarga, entonces el operador puede preparar al paciente y pulsar el botn para liberar descarga. 1.5.4 EVALUACIN DEL PARO CARDIACO. El paro cardiaco es habitualmente un acontecimiento inesperado. La optimizacin de los resultados de la RCP depende de que la respuesta ante el paro cardiaco sea inmediata y precisa, por lo que dicha eventualidad debe preverse de antemano. Si durante la evaluacin inicial del paciente se detecta ausencia de pulso carotidio, parada respiratoria, midriasis y asistolia durante la monitorizacin, se debe declarar el paro cardiaco e iniciar de manera inmediata la RCP de manera bsica hasta contar con un equipo de reanimacin avanzada. Durante la RCP es necesario establecer la funcin del lder, cuya actividad especifica consiste en dictar ordenes, coordinar acciones y comprobar en todo momento la eficiencia de las maniobras de RCP, el numero de reanimadores deber ser el necesario y a su cargo correr la ventilacin (1 o 2 reanimadores), el soporte circulatorio (2 reanimadores), el uso del DAE (1 reanimador) la canalizacin de vas, la preparacin de frmacos y su administracin (2 reanimadores). El lder es quien determina adems la finalizacin de la RCP. La finalizacin de la RCP debe efectuarse en la respuesta cardiocirculatoria.

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La muerte cardiaca es evidente cuando la asistolia elctrica se mantiene mnimo durante 30 minutos o a pesar de la RCP. Mientras estn presentes la FV o la disociacin electromecnica, la recuperacion cardiaca no es factible. La ausencia de respuesta cerebral durante la RCP no debe evaluarse nunca como criterio de irreversibilidad. En la hipotermia la RCP debe prolongarse como mnimo hasta el calentamiento. Ante la prolongacin de la RCP hay que tener en mente en todo momento la posibilidad de recuperacion neurolgica. 1.5.5 CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA EL DAE. Existen situaciones especiales que pueden modificar el uso del DAE las cuales se mencionan a continuacin: Nios menores de 8 aos. Victima en agua. Desfribilador implantable. Medicacin trasndermica. Vello en pecho.

Nios menores de 8 aos. La AHA recomienda el uso del DAE para nios de 1 a 8 aos donde se deben de emplear electrodos peditricos cuando sea posible, en caso de nios mayores de 8 aos se emplearan electrodos para adultos. Victimas en agua. No se deben de administrar descargas mientras la victima se encuentre cubierta de agua, esto puede hacer que se forme un arco entre los electrodos y sortee el corazn, lo cual impide que la desfribilacion o reduce su eficiencia. Mientras el agua no este cerca de los electrodos no constituye ningn riesgo para la victima y los reanimadores. Marcapasos o desfribiladores implantados. Estos dispositivos crean un bulto duro bajo la piel de la parte superior del trax o del abdomen, colocar un electrodo del DAE directamente sobre este dispositivo puede reducir la efectividad de la desfribilacion. Vello en pecho. Si la victima tiene el trax velludo, los electrodos adhesivos se pueden pegar al vello, lo que impide el contacto con la piel, esto dara por resultado un mensaje verifique electrodoso verifique parches para electrodosdel DAE. 1.5.5.1 SEGURIDAD. 48

Los factores de seguridad que se deben de considerar en la desfibrilacin son los siguientes: 1. Paciente. 2. Equipo. 3. Riesgos especiales. Paciente: A. Deben suspenderse brevemente la RCP y otros movimientos del paciente para evaluar el ritmo del paciente B. Reduzca al mnimo las quemaduras de la piel utilizando la cantidad apropiada de gel o pasta, o utilice almohadillas de gel o electrodos desechables de desfibrilacin. C. No coloque un electrodo del DAE directamente sobre un desfribilador implantable. Equipo: A. Los transmisores de radio pueden interferir con el trazo en la presentacin visual del monitor B. Algunas maquinas pueden producir un campo elctrico de alta energa, pueden interferir con el funcionamiento del desfibrilador. C. El equipo auxiliar que pudiera deteriorarse con el choque del desfibrilador debe desconectarse del paciente. Riesgos especiales: El oxgeno favorece la Combustin. Si la corriente se arquea en presencia de altas concentraciones de oxgeno, puede producirse incendio o explosin. Los instrumentos para la administracin de oxgeno, tales como aparatos bolsa-vlvula-mscara o los tubos del ventilador, deben retirarse de la cama o camilla durante la desfibrilacin. No es recomendable es descargar el desfibrilador con las palas al aire para "probar" el desfibrilador o deshacerse de una carga no deseada. Para deshacerse de una carga no deseada, siga las instrucciones del fabricante: 1. Botn o regulador de "desactivar. 2. Seleccionar una nueva energa. 3. Apagar. 1.5.5.2 MANTENIMIENTO. Para asegurar la efectividad del DAE y garantizar la longevidad del equipo se deben de realizar las siguientes acciones en su cuidado y uso cotidiano: Familiarizarse con el DAE y su modo de funcionamiento. Verificar cualquier problema visible del DAE, como estuche daado por ejemplo. Verificar el indicador listo para usardel DAE (si lo tiene) diariamente. 49

Practicar cualquier otro mantenimiento dependiendo del usuario recomendaciones del fabricante. Verificar que el estuche del DAE contenga los siguientes accesorios:

segn

las

- 2 pares de electrodos de repuesto para el desfribilador (3 en total). - 2 mascarillas faciales de bolsillo. - 1 batera de repuesto (algunas DAE tienen bateras que duran varios aos). - 2 rasuradoras listas para usarse (suministrado por el fabricante). - De 5 a 10 torundas con alcohol. - 5 Apositos de gasas estriles (10 x 10 cm). - 1 toalla de tela absorbente. Se debe recordar que es muy raro que el DAE funcione mal. La mayora de los problemas comunicados han sido causados por falta del mantenimiento del usuario. 1.5.5.3 DIRECION MDICA Y EL DAE. En urgencias, los procedimientos mdicos crticos deben de ser realizados por el primer personal entrenado que responda. Dentro de las limitaciones de las leyes y reglamentos vigentes, el personal de cuidados mdicos puede realizar algunos procedimientos mdicos de urgencias, pero solo mediante el personal que tenga autorizacin medica. El medico que autoriza asume el control medico y toma la responsabilidad legal del compartimiento del personal de los cuidados de urgencia. El medico que autoriza emite las ordenes vigentes, que son en realidad ordenes directas para realizar tareas especificas en un paciente. El reanimador de urgencias siempre debe operar bajo la autoridad de una licencia mdica o bajo autoridad del director medico y seguir las normas administrativas del estado o de otro cuerpo gubernamental.Fuente: Manual de Reanimacion Cardio-Pulmonar Avanzada, version espaola de la segunda edicion en ingles American Heart Association. Reanimacion Cardio-Pulmonar Avanzada, American Heart Association, Fundacion Interamericana del Corazon 1997. Reanimacion Cardio-Pulmonar y Cerebral J. Muoz y Casadevall, J. Lloret y Carbo, R de Pablo fernandez Trauma La Urgencia Medica de Hoy, volumen 1, segunda epoca, Num. 4 Octubre-Diciembre 1998. AVCA Manual para proveedores, American Heart Association 2002.

1.5.6 COMPLEMENTO. 1.5.6.1 EL ECG. El electrocardiograma (ECG) es el registro de las fuerzas elctricas producidas por el corazn. El cuerpo acta como un conductor gigante de corrientes elctricas. Alguno de los puntos del cuerpo puede conectarse por derivaciones elctricas para registrar en un ECG o en un monitor el ritmo del corazn. Las contracciones rtmicas del corazn estn controladas por una serie ordenada de descargas elctricas que se originan en el nodo sinusal de la aurcula derecha y se propagan a los ventrculos a travs del nodo aurculoventricular y del haz de His (un haz de fibras neuromusculares). Mediante electrodos aplicados en varias regiones del cuerpo se puede obtener, tras amplificarlas, un registro de estas descargas elctricas (transmitidas por los tejidos corporales desde el corazn hasta la piel). Este registro se llama electrocardiograma (ECG). La aguja del galvanmetro slo se desplaza hacia arriba o hacia abajo. Cuando la corriente elctrica que est registrando un electrodo va en la direccin del mismo, lo que se registra en el electrocardiograma es una onda positiva, es decir un desplazamiento de la aguja del galvanmetro hacia arriba; por el contrario, si lo que est registrando el electrodo es una corriente elctrica que se aleja de l, lo que se obtendr en el

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registro es una onda negativa, por el trazado que origina la aguja del galvanmetro al desplazarse hacia abajo. Las principales partes de un ECG son: la onda P, una onda ms o menos sinusoidal que refleja la descarga elctrica que se origina y propaga por las aurculas; el complejo QRS, que muestra el paso de la onda elctrica a los ventrculos y la activacin de stos; y la onda T, seal de la repolarizacion de los ventrculos. El electrocardiograma es extremadamente til para el diagnstico y control de las arritmias cardiacas, de la angina de pecho y del infarto agudo de miocardio. 1.5.6.2 NIVELES DE ENERGIA DE LOS DESFRIBILADORES. La energa de desfibrilacin se mide en julios, La energa transmitida vara segn la cantidad de impedancia o resistencia al flujo de energa. Los niveles de energa del segundo y tercer shock pueden variar desde 200 a 360 J (julios) la directrices para RCP recomiendan el uso de 200-300 J para el segundo shock y un nivel de energa no superior a 360 J para un tercer shock en caso de que los dos primeros no consiguieron la desfribilacion. Algunas DAE estan programados para aumentar automticamente el nivel de energa hasta 360 J durante el tercer shock, mientras que otros permiten al operador quedarse en los 200 J o aumentar el nivel de energa para los siguientes shocks. No se ha demostrado que en ninguno de estos sistemas sea superior a los otros indicios de shocks con menos energa tienen mas probabilidades de dejar al paciente en un estado de fibrilacin ventricular persistente, mientras que los shocks con mas energa suelen tender a dejar el paciente en asistolia. 1.5.6.3 MARCAPASOS CARDIACOS. Todos los marcapasos cardiacos liberan un estimulo elctrico a travs de electrodos, hacia el corazn ocasionando despolarizacin elctrica y la contraccin cardiaca consecutiva. Los sistemas de marcapasos reciben su nombre en funcin de la localizacin de los electrodos y la va por la que el estimulo elctrico viaja hacia el corazn. Adems de los electrodos, cada sistema marcapasos requiere de un generador de pulso, el cual puede estar fuera del cuerpo del paciente (marcapasos externo) o implantado por medios quirrgicos dentro del cuerpo (marcapasos interno) Existen 6 tipos de marcapasos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Marcapasos trascutaneo. Marcapasos transvenoso. Marcapasos transtoracico Marcapasos transeofagico. Marcapasos epicardico. Marcapasos permanente.

Sus indicaciones se basan en la necesidad de estimulacin permanente en personas que tienen estabilidad clnica pero que pueden descompensarse o volverse inestables en el futuro. Sus indicaciones incluyen: Bradicardias con compromisos hemodinamicos.

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Bradicardia con ritmos de escape. Sobreestimulacion de taquicardias refractarias. Sopraventricular o ventricular. Paro cardiaco bradisistolico.

Fuente: Manual de Reanimacion Cardio-Pulmonar Avanzada, version espaola de la segunda edicion en ingles American Heart Association. Reanimacion Cardio-Pulmonar Avanzada, American Heart Association, Fundacion Interamericana del Corazon 1997.

1.6 ESTADO DE CHOQUE Y RESUCITACION CON LIQUIDOS. 1.6.1 FISIOPATOLOGIA Y FASES DE CHOQUE. Fisiopatologa: El sistema vascular se divide en tres componentes, un componente se encarga del suministro de sangre a la cabeza y al encfalo, el segundo componente proporciona sangre al abdomen y a las extremidades, y el tercer componente suministra sangre al corazn y a los pulmones, estos tres componentes tienen importancia prioritaria para el organismo. El componente que proporciona sangre al corazn y a los pulmones recibe la mxima prioridad. El cuerpo humano lucha por mantenerlo a toda costa, dado que su falla privara a la totalidad del cuerpo de sangre circulante oxigenada. Similarmente, el suministro de sangre a la cabeza y encfalo tiene una mayor prioridad que el suministro de sangre al abdomen y extremidades. Cuando por cualquier razn se reduce la circulacin de sangre oxigenada toma lugar el establecimiento de prioridades entre los tres sistemas mencionados. La sangre correspondiente al sistema de menor prioridad es derivada a los rganos de mayor prioridad, que son aquellos mas sensibles a la perdida de sangre oxigenada y adems son los mas esenciales para mantener la vida. Cunado la presin sangunea desciende y el flujo circulatorio se decrementa los baroreceptores detectan este cambio. Esta informacin es transmitida al cerebro el cual enva seales al sistema nervioso simptico para que libere norepinefrina, la cual produce constriccin del msculo liso en las arterias y venas perifricas. Esta vasoconstriccin reduce o totalmente desva el flujo de sangre de la piel y de las extremidades y posteriormente la de las viseras abdominales. Este fenomenito tiene dos efectos en el organismo, uno benfico y otro daino. El efecto benfico es que evita que se produzcan cambios en los vasos sanguneos encargados de la circulacin al cerebro, corazn y pulmones. Si se presentan una reduccin en la circulacin en aquellas reas del cuerpo que no son inmediatamente esenciales para preservar la vida y que pueden tolerar la isquemia durante un mayor tiempo. Lo resultante de todo lo anterior es la mejora en la circulacin de los rganos vitales y un decremento en la circulacin del resto del cuerpo. El decremento en la circulacin a travs de los lechos capilares dstales y el decremento en el flujo sanguneo a travs de las arterias dstales, provocan los tres signos comunes del estado de shock: llenado capilar retardado, pulso distal palpable ausente y prdida del color, de la temperatura y de la humedad normal de la piel. El efecto daino es que el decremento en el flujo sanguneo a la piel, abdomen y extremidades recibir menos nutrientes y oxigeno del que necesitan. Mas que desnutrirse estas clulas para poder sobrevivir transforman su metabolismo de aerbico a anaerbico. El metabolismo anaerbico no es tan eficiente como el aerbico. Se produce menos energa para ser utilizada por el

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organismo y aumenta la produccin de productos colaterales agregados, indeseables (principalmente cidos y potasio) esto provoca una acidosis metablica. El mismo proceso de metabolismo anaerbico se suscita en las clulas de la pared de los vasos sanguneos. En las paredes de los capilares se forman pequeos orificios a travs de los cuales se fuga el plasma. Los as llamados capilares en fuga permiten que el liquido pase al espacio intersticial, incrementando por tanto la distancia entre las clulas y los vasos sanguneos y haciendo el transporte de oxigeno y nutrientes a travs del espacio intersticial mas difcil. Fases del choque: El estado de choque tiene tres etapas:compensadora,progresiva e irreversible: Manifestaciones clnicas de la etapa compensadora: Inquietud, irritabilidad, aprensin. Taquicardia moderada. Presin arterial anormal, incremento mnimo de la presin sistlica, o decremento moderado de la diastolita. Cambios mnimos de la presin, de tipo ortostalico. Diuresis normal o con mnimo decremento. Piel plida y fra en el choque hipovolemico y caliente e hipermica en el choque sptico, anafilctico y neurogenico. Taquicardia moderada. Disminucin mnima de la temperatura corporal (excepto la fiebre del choque sptico). Manifestaciones clnicas de la etapa progresiva: Falta de atencin, aptica y retraso en el habla. Taquicardia. Pulso dbil y apenas perceptible. Disminucin de la presin arterial. Angostamiento de la presin diferencia (excepto el ensanchamiento en choque sptico). Cambios ortostaticos moderados o graves en la presin arterial. Oliguria. Piel fra y hmeda. Taquipnea. Menor temperatura corporal. Manifestaciones clnicas de la etapa irreversible: Confusin y discurso incoherente y balbucenante; posiblemente inconciencia. Hiporreflexia o arraflexia. Pupilas midriticas con reaccin fotomotora lenta. Pulso lento irregular y apenas perceptible. Hipotensin arterial, con la presin distolica casi en cero. Oliguria o anuria. Piel fra, hmeda y ciantica. 53

Respiraciones lentas, superficiales e irregulares. Hipotermia corporal intensa.

1.6.2 CLASIFICACION. De acuerdo a su origen etiolgico el choque se clasifica en: Anafilctico. Causado por una reaccin alrgica del organismo al contacto con una sustancia o con un frmaco. Cardiognico. Causado por una falla del corazn para bombear adecuadamente la sangre hacia la circulacin mayor o menor. Hipovolemico. Es causado por una perdida importante de lquidos (quemaduras, hemorragias, deshidratacin). Medular Neurogenico. Es causado por una interrupcin de la comunicacin del sistema nervios y los vasos sanguneos Sptico. Es causado por la acumulacin de toxinas en el organismo. 1.6.3 TRATAMIENTO. 1. Manejo de va area mediante la retirada de cuerpos extraos de la cavidad oral, aspiracin de secreciones y mantener una va permeable (cnula orofaringea, intubacin endotraqueal). 2. Oxigenacin al 100% (15 lts) con mascarilla con reservorio, monitoreo por medio de pulsoximetro. 3. Control de hemorragias mediante presin directa, canalizacin IV con un catter calibre 14, perfusion con solucin cristaloide. 4. Control de prdida de la temperatura corporal. 5. Traslado a un centro hospitalario adecuado. 1.6.4 TERAPIA I.V. Es la instauracin de una va de acceso al sistema nervioso venoso colocando catter de diferente tipo, calibre o longitud dependiendo de las necesidades del paciente. Hay dos razones para obtener un acceso intravenoso, en cualquier paciente en la fase de atencin de atencin prehospitalaria: el reemplazo de volumen y la administracin de medicamentos. El dimetro y la colocacion del catter IV depender de cual se la indicacin para su utilizacin. La velocidad de administracin de lquidos es directamente proporcional al dimetro del cateter, inversamente proporcional a su longitud. Cuando se requiere reemplazo de lquido debe utilizarse

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un cateter corto de dimetro grueso. El sitio ideal de colocacion de un cateter en un paciente que requiere reemplazo de lquidos es en una vena grande del antebrazo. El cateter ideal seria del nmero 14 o 16 en dimetro y con una longitud ligeramente mayor de una pulgada. En cuando a eleccin de una vena con fines de administracin de medicamentos, esta no necesita ser tan grande y basta con un cateter No. 18 o 20 en dimetro. En un paciente traumatizado lo mejor es colocar un cateter grueso (preferentemente 2) en una vena perifrica. 1.6.5 MANEJO DE SOLUCIONES PARA REEMPLAZO DE LIQUIDOS CORPORALES. Los lquidos que se suministran a un paciente estan comprometidos dentro de uno de los siguientes cuatro grupos: nicamente agua, agua y electrolitos, agua y protenas o substitutos de protenas (como coloides) y aquellos que contienen agua, electrolitos y glbulos rojos sanguneos. Hay otro tipo de lquidos especiales que son de uso hospitalario, particularmente aquellos que contienen grandes cantidades de nutrientes tales como glucosa y aminocidos, o aquellos que contienen productos sanguneos tales como plasma fresco fri, plaquetas o factores de coagulacin. Quizs dentro de unos aos estn disponibles para uso prehospitalario los lquidos con capacidad transportadora de oxigeno, tales como la hemoglobina libre de estroma. En la actualidad, sin embargo lo hay lquidos para uso prehospitalario con capacidad transportadora de oxigeno los que hay son nicamente expansores de volumen, reduce el porcentaje de glbulos rojos sanguneos en el espacio vascular, y por lo tanto la capacidad transportadora de oxigeno en la sangre. 1.6.6 TERAPIA I.M Y SUBCUTANEA. Terapia Intramuscular (IM) Es la administracin de medicamentos a nivel muscular donde la absorcin se produce rpidamente de 10 a 30 minutos, su mala aplicacin puede traer complicaciones como lesin nerviosa causando dolor intenso o parlisis, lesin arterial haciendo abscesos estriles o spticos, irritacin cutnea y reaccin anafilctica. Tcnica. Revisar las indicaciones mdicas y la administracin del medicamento. Seleccione la jeringa y la aguja de acuerdo al medicamento. Cargue la jeringa de acuerdo a la dosis. Elimine en exceso de aire de la jeringa. Seleccione el rea dividiendo el glteo en cuatro cuadrantes. Inyectar en el cuadrante superior externo. Terapia subcutnea Es la administracin de medicamentos a nivel subcutneo (piel) donde la absorcin se produce rpidamente de 10 a 30 minutos, su mala aplicacin puede traer complicaciones como lesin nerviosa causando dolor intenso o parlisis, lesin arterial haciendo abscesos estriles o spticos, irritacin cutnea y reaccin anafilctica. Tcnica:

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Revise las indicaciones mdicas. Seleccione la jeringa y la aguja de acuerdo al medicamento. Cargue la jeringa de acuerdo a la dosis. Elimine en exceso de aire de la jeringa. Limpie la piel con gasa o algodn con antisptico. En un ngulo de 30 introduzca la aguja con moviendo firme y nico. Aspire buscando sangre, si no detecta sangre aplique el medicamento. Al momento de retirar la jeringa no frote la zona puncionada.

Fuente: Apoyo Vital Prehospitalario en Trauma (PHTLS) Comit de Apoyo Vital Prehospitalario en Trauma de la Asociacin Nacional de Tcnicos en Urgencias Medicas (NAEMT) USA Segunda Edicin 1993. Manual de TUM Bsico, Comit Nacional de Capacitacin. Cruz Roja Mexicana 1994.

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