I. TÍTULO: ATENCIÓN ODONTOLÓGICA EN PACIENTES CON

DIABETES MELLITUS

DEDICATORIA:

A nuestros padres por darnos la oportunidad de estudiarsegún nuestra vocación, a nuestros docentes por educarnos durante

nuestra formación ética y profesional, a nuestraquerida docente, la Mg. Sonia Caroll Macedo Valdivia por

contribuir con nuestro en nuestra formación académica, científico y haber motivadola realización de este trabajo de investigación y

revisión con mucho entusiasmo y aliento, y a todosnuestros compañeros con los cuales compartimos

el día a día durante nuestra formación.

GRUPO: BBPYDMAN

GRACIAS

II. INDICE

III. INTRODUCCIÓN:

En el presente trabajo se hace referencia a los principales aspectos que debe

considerar el Odontólogo cuando se presenta a consulta un paciente diabético, a

fin de realizarle tratamiento odontológico.

Dentro de estos aspectos a considerar se destacan: Historia médica previa,

horario de consulta, dieta y monitoreo de los niveles de glucosa en sangre.

También se hace referencia a la conducta que debe tener el Odontólogo al tratar a

este tipo de pacientes, durante y después del tratamiento

Tiene por objetivo general Realizar un estudio bibliográfico acerca de los aspectos

a tomar en cuenta en la atención odontológica de los pacientes con Diabetes

Mellitus. Para lo cual esta estructurado por capítulos de la siguiente manera: en el

capitulo uno se realiza un revisión bibliográfica de la Diabetes Melitus: concepto,

clasificación, factores de riesgo, manifestaciones generales, manifestaciones a

nivel bucal, diagnostico asi como el tratamiento. En el segundo capitulo se

establece la relación de la diabetes y la salud bucal tomándose para tal fin la

clasificación de los pacientes diabéticos y las consideraciones a tomar en cuenta

en la atención estomatológica de los pacientes diabéticos.

IV. OBJETIVOS:

IV.1. OBJETIVO GENERAL:

Realizar un estudio bibliográfico acerca de los aspectos a

tomar en cuenta en la atenciónodontológica de los pacientes

con Diabetes Mellitus.

IV.2. OBJETIVO ESPECIFICO:

conocer las complicaciones de la diabetes a nivel general y a

nivel oral

realizar una revisión del marco teórico de la diabetes.

Enumerar pautas para realizar la clasificación de los pacientes

diabéticos.

V. CAPITULO I

MARCO TEÓRICO:

V.1. DEFINICIÓN:

La diabetes Mellitus es un síndrome caracterizado por la alteración del

metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas, bien por la

falta de secreción de insulina o por la disminución de la sensibilidad de los tejidos

a esta hormona.1

V.2. CLASIFICACION:

Existe una clasificación de la diabetes, aunque todas las formas de diabetes

producen hiperglucemia como manifestación común, los procesos patogénicos

implicados en la hiperglucemia varían ampliamente.

Los esquemas de clasificación previos de la diabetes mellitus se basaban en la

edad al inicio de la enfermedad o en el modo de tratamiento. La inmensa mayoría

de los casos de diabetes se encuadran en una de dos clases generales:2

V.2.1. La diabetes tipo 1: se caracteriza por una deficiencia total

de insulina causada por la destrucción de las células ß

pancreática. Representa aproximadamente el 10% de

todos los casos de diabetes.

Ha recibido diversos nombres, tales como diabetes

insulino-dependiente o diabetes de inicio.

V.2.2. La diabetes tipo 2: se debe a una combinación de

resistencia periférica a la acción de la insulina y una

respuesta secretora inadecuada de las células ß

1Guyton A. Hall J. “Fisiologia Medica”. Ed. Decimoprimera. Edit. Edit: University of Mississippi Medical Center. Pag; 9722 Sanz-Sánchez I., Bascones-Martínez A.. Diabetes mellitus: Su implicación en la patología oral y periodontal. Avances enOdontoestomatología

pancreáticas. Constituye aproximadamente el 80-90% de

los casos de diabetes.

Además, la Asociación Americana de diabetes reconoce

también un grupo intermedio de sujetos, que aunque sin

cumplir los criterios de diabetes, poseen unos niveles de

glucosa demasiado elevados para ser considerados

normales. Se conoce con el nombre de "prediabetes", por

el alto riesgo de desarrollo de la enfermedad en los

mismos. No son entidades clínicas por si mismas, sino

factores de riesgo para una diabetes futura así como para

enfermedades cardiovasculares.

V.3. ETIOLOGÍA:

V.4. FACTORES DE RIESGO:

V.5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Las complicaciones más frecuentes a nivel de los distintos sistemas del organismo

son:

1. Complicaciones cardiovasculares: La arteriosclerosis constituye el principal

riesgo como consecuencia de las complicaciones a nivel macrovascular.

2. Complicaciones respiratorias: Paro respiratorio.

3. Complicaciones renales: Nefropatía diabética. Tras un periodo de 15 años,

aproximadamente un tercio de los pacientes con diabetes tipo 1 desarrollan

enfermedad renal terminal, debido al daño de la microvasculatura renal, incapaz

de filtrar adecuadamente la sangre.

4. Complicaciones oculares: Retinopatía diabética, cataratas y glaucoma.

5. Complicaciones neurológicas: Polineuropatíaperiférica, mononeuropatías,

neuropatías autonómicas (hipotensión postural). Consisten en desórdenes

nerviosos caracterizados por dolor, debilidad y pérdida o reducción de la

sensación en los pies, y en algunos casos las manos. Puede incrementar la

aparición de heridas de las que el paciente no es consciente y que por ello pueden

evolucionar a úlceras que se infecten.

6. Complicaciones en la cicatrización: Los pacientes diabéticos tienen una

cicatrización defectuosa.

Existen varias teorías que tratan de explicar este suceso, entre ellas, la peor

vascularización existente, la disminución en la actividad plaquetaria o las

alteraciones en la síntesis de colágeno.

V.6. MANIFESTACIONES BUCALES:

La disminución de la quimiotaxis de polimorfonucleares neutrófilos, que reduce a

su vez la resistencia inmunológica de los tejidos, y la disminución de la síntesis y

Entre las patologías que se pueden ver relacionadas, destacan las siguientes3:

a) Caries: La incidencia debería ser menor por la baja ingesta de azúcares, sin

embargo, se ha visto que aumenta la incidencia y la agresividad en pacientes mal

controlados.

b) Úlceras orales: Los pacientes diabéticos desarrollan úlceras en la boca con

mayor facilidad que los no diabéticos y la incidencia es mucho mayor.

c) Candidiasis oral: Los pacientes diabéticos mal controlados pueden desarrollar

esta patología.

Aumenta la incidencia y se asocia a cambios atróficos en la lengua. Requiere un

tratamiento con antifúngicos. En casos más graves puede ocurrir una

mucormicosis, que cursa con cefalea intensa, exoftalmos, oftalmoplejía y suele

ocurrir en pacientes con muy deficiente control metabólico. Esta última se

caracteriza porque tiene gran mortalidad.

3Levin JA, Muzyca BZ, Glick M. Dental managementof patients with diabetes mellitus.Comp Cont Educ 1996;17(1):82-6.

d) Glositis: Pueden aparecer alteraciones de las papilas filiformes acompañadas

de una sensación de boca ardiente, muchas veces en ausencia de cambios físicos

perceptibles.

e) Xerostomía: Se produce una alteración tanto cualitativa como cuantitativa de la

saliva, una neuropatía autonómica y/o alteraciones en la flora bacteriana. Es más

frecuente en pacientes con diabetes tipo II y en ocasiones puede acompañarse de

inflamación de las glándulas salivares (sialosis).

f) Liquen plano, leucoplasia y reacciones liquenoides: Se ha visto que aumenta la

incidencia por inmunosupresión y/o los fármacos que empleamos para el

tratamiento de la diabetes.

También puede desarrollarse un síndrome de Grinspan, que cursa con diabetes,

liquen plano e hipertensión.

g) Alteraciones en el desarrollo dental: Pueden darse una aceleración o

enlentecimiento, dependiendo de la edad de inicio de la diabetes mellitus.

También se ha descrito una mayor incidencia de paladar hendido en neonatos de

madres diabéticas con mal control metabólico.

h) Enfermedad periodontal: La complicación oral más comoen de ladiabetes es la

mayor susceptibilidad aenfermedad periodontal. El riesgo deenfermedad

periodontal esaproximadamente tres veces más elevadoen pacientes con diabetes

tipo 2 que en aquellos que no la padecen. Laprobabilidad de que un paciente

desarrolleenfermedad periodontal grave aumenta amedida que aumenta el tiempo

condiabetes.4

La enfermedad periodontal esmás extensa y grave en pacientes condiabetes tipo

1 que no mantienen un controlriguroso de la glucemia.

4 Tratamiento de Pacientes odontologicos diabéticos: un problema global. REPORTE DEL CUIDARO ORAL. [En Linea]. Volumen 14, Numero 3 2004.

A la inversa, la enfermedad periodontalpuede resultar en un peor control de

laglucemia. Los agentes producidosdurante la inflamación activa parecencausar

resistencia a la insulina en el tejidocercano.

V.7. DIAGNÓSTICO:

Las concentraciones de glucosa en sangre se mantienennormalmente en un rango

muy estrecho,usualmente entre 70 y 120 mg/dl. El diagnóstico dediabetes se

establece al demostrar una elevación dela glucosa plasmática según cualquiera de

los criterios siguientes:

a. Poseer signos y síntomas de diabetes junto a unaconcentración ocasional de

glucosa plasmática≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l); definiendo casual,como un momento

cualquiera del día, independientedel tiempo transcurrido desde la últimacomida.

b. Tener niveles de glucosa plasmática en ayunas ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l). Se

considera ayunascuando han pasado al menos 8 horas sin aportecalórico.

c. Encontrar 2 horas después de haber realizado untest de tolerancia oral a la

glucosa una carga deglucosa ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l). El test debeser llevado

acabo siguiendo las normas de laOMS, empleando una carga de glucosa que

contengael equivalente a 75 gramos de glucosa deshidratadadisuelta en agua.

En caso de no existir una hiperglucemia inequívoca,los criterios deben ser

confirmados tras repeticiónen un día posterior.

V.8. TRATAMIENTO:

El tratamiento de la diabetes se basa en el control dela enfermedad y de las

complicaciones derivadas deella. En un primer lugar van a ser primordiales

todosaquellos aspectos relacionados con el estilo de vida del individuo.

El tratamiento de la diabetes se encamina a seguir los siguientes objetivos

mencionados a continuación:

1. Conseguir niveles adecuado de glucosa en sangre.

2. Conseguir niveles óptimos de lípidos.

3. Dieta adecuada en calorías para conseguir un peso razonable, un

crecimiento y desarrollo normales

4. Evitar sedentarismo y tabaco.

5. Mejorar la salud mediante una nutrición óptima

En el caso de la diabetes tipo 1 el tratamiento máscomún es la insulinoterapia. El

objetivo principal esaportar la hormona y conseguir una disminución dela

hemoglobina glicosidada, la cual nos muestra elcontrol metabólico del paciente en

periodos de tiempode hasta 3 meses. Según el tipo de diabetes, elmomento de

aparición y la severidad de la enfermedad,se emplean pautas diferentes en la

administraciónsubcutánea de insulina.

En el inicio del tratamientocon insulina es preferible la pauta de 2 dosisal día

(salvo en edades avanzadas). La dosis inicialsería de 0,50 U/kg/día, aumentando

con prudencia a2-4 U/día durante al menos 2 días. En la pauta inicialel reparto

puede ser de 2/3 de la dosis antes deldesayuno y 1/3 antes de la cena. Es

importante saberque en pacientes de edad avanzada sólo se deberáadministrar

una dosis. En la tabla ….podemos se muestra las diferentes pautas según las

característicasde la enfermedad.

Cuando tratamos a pacientes con diabetes tipo 2, laprincipal opción terapéutica

son los hipoglucemiantesorales. Existen diferentes fármacos con distintafunción,

cuyo objetivo final será disminuir los nivelesplasmáticos de glucosa. Según la

función que busquemos,podemos emplear los siguientes medicamentos:

1. Sensibilizar cuerpo a insulina: Thiazolidinedionaso bisguanidas.

2. Controlar la producción de glucosa hepática:Thiazolidinedionas o

bisguanidas.

3. Estimular al páncreas a producir más insulina:Meglitinidas o sulfonilureas.

4. Retrasar la absorción de carbohidratos: inhibidoresα-glicosidasa.

5. Aumentar la captación periférica de glucosa: insulina.

Además, en estos pacientes será necesario unamonitorización de los siguientes

parámetros: la presión arterial y los pies en cada visita, y un examen dela

microalbúmina, de los niveles de lípidos y de losojos una vez al año.

VI. CAPITILO II

RELACION DE LA DIABETES Y SALUD BUCAL.

Independientemente del tipo de diabetes , es importante que el

odontólogo oriente al paciente sobre la interelacion entre la enfermedad

sistemmica y la salud bucal , de tal manera que los pacientes

comprendan que la diabetes puede aumentar la intensidad de las

enfermedades bucales y que la desatención a la salud oral

Y el desarrollo de infecciones puede complicar el tratamiento de la

enfermedad sistémica

VI.1. CLASIFICACION DE LOS PACIENTES

El contacto con los pacientes diabéticos en el consultorio deental ya sea

con propósitos preventivos , curativos y de mantenimiento, premiten

identificar los distintos tipos:

Pacientes sospechosos:que por su condición bucal nos hagan

sospechar que padecen diabetes ya que pueden presentar resequedad

bucal , aliento cetonico , enfermedad periodontal.Pacientes asténicos

con perdida reciente y aceleradadde peso que puede deducirse por la talla de su

ropa , parestesia en sus extremidades .

pacientes de grupo de riesgo :este grupo se encuentra los pacientes obesos,

personas con intolerancia a la glucosa o diabetes gestacional , hijos de padres

con diabetes tipo 1 , mujeres que hayan tenido bebes de mas de 4 kilos de peso

al nacer , antecedentes de familiares con diabetes .

pacientes diabéticos no controlados :este grupo se encuentran los pacientes

diabéticos diagnosticados que no siguen un tratamiento terapéutico o que lo han

abandonado por voluntad propia ante la sensación de falsa bienestar general .

VI.2. TRATAMIENTO DE PACIENTES ODONTOLÓGICOS

DIABÉTICOS

VI.3. CONSIDARACIONES PARA LA CONSULTA

ODODNTOLOGICA

Augurese que el pacientreeste recibiendo controlo metabolico

de su enfermedad

Posponer el tratamiento odontológico si existe dudas en

cuanto al control metabólico

Interconsulta con el medico (endocrinológico,especialista en

medicina familiar , entrevista ,etc)que atiendan al paciente

diabético antes de realizar cualquier tratamiento extenso en la

boca

Si la diabetes está controlada, puede realizarse el tratamiento

odontológico.

Son aconsejables las citas en las primeras horas de la

mañana ya que durante ese lapso , la concentración de

corticoides endógenos es mayormente mayor y el organismo

soporta mejor los procedimientos estresantes

Dar citas breves y matutinas especialmente en pacientes con

diabetes tipo 1 que se apliquen una dosis única insulina de

acción intermedia (es la mas frecuentemente utilizada ),

misma que inicia su efecto terapéutico a las dos horas de

aplicada , alcanzando la cúspide de acción de insulina entre

las ocho a las doce horas posteriores a su administración es

por esto que las visitas vespertinas o nocturnas hay mayor

riesgo de descompesacionhipoglucemico

VII. MATERIALES Y METODOS:

Para la realización de esta revisión hemos analizado 10 artículos publicados en

revistas científicas de odontología, medicina general y ciencias y libros de texto

como medicina bucal y fisiología.

Para la búsqueda hemos empleado las bases de datos MEDLINE en

www.pubmed.com y Cochrane. Scielo en www.Scielo. Com.pe. Se hanescogido

como criterios de selección aquellos artículos que aportasen información sobre las

características generales de la diabetes y sobre su relación con la odontología.

Las palabras clave que se han empleado son: diabetes, pacientes, atencion en

pacientes con diabetes.

VIII. DISCUSIÓN:

IX. RECOMENDACIONES:

La clínica odontológica de la Universidad Nacional del Altiplano reúne a

varias especialidades tales como periodoncia, operatoria, endodoncia,

prótesis parcial removible, prótesis fija, entre otros. Como consecuencia

de ello asisten una gama de pacientes, ya sea, pacientes sospechosos,

pacientes controlados, pacientes no controlados, siendo esto un factor

de riesgo que corre el odontólogo, así como los estudiantes de clínica,

Por ello recomendamos a los estudiantes de clínica realizar un

adecuado protocolo de atención en estos pacientes.

Recomendamos esta revisar esta revisión bibliográfica

……………………………………………………

X. CONCLUSIONES:

Tras la revisión bibliográfica que hemos llevada a cabo, podemos concluir lo

siguiente:

1. La diabetes tipo1 y tipo 2 son claramente diferenciables a la hora de

hablar de la etiopatogenia, en la Diabetes tipo 1 existe una implicación

inmunológica genética mientras que la diabetes tipo 2 existe una

implicación ambiental adaptativa.

2. La diabetes es una enfermedad que está sujeta a numerosas

complicaciones a largo plazo, con lo que podemos decir que la

prevención resulta fundamental.

3. El paciente diabético bien controlado no presenta ninguna

contraindicación para ser tratado en la clínica dental, aunque es

conveniente seguir ciertas recomendaciones.

4. Debido a que hasta un tercio de los pacientes con diabetes no se

diagnostican, los odontólogos deben estar alertas para detectar los

siguientes signos y síntomas de diabetes en sus pacientes: sed

excesiva, orina frecuente y fatiga, inexplicable pérdida de peso,

cicatrización lenta, piel seca y con prurito, cosquilleo o adormecimiento

de los pies, y visión borrosa

XI. BIBLIOGRAFÍA:

1. Sanz-Sánchez I., Bascones-Martínez A.. Diabetes mellitus: Su implicación en la patología oral y periodontal. Avances en Odontoestomatología [periódico en Internet]. 2009 Out [citado 2012 Ago. 25]; 25(5): 249-263. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-12852009000500003&lng=pt. http://dx.doi.org/10.4321/S0213-12852009000500003.

XII. ANEXO: