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Atención Prenatal
Prof.Adj.Verónica Sánchez
Prof.As.Laura Uturbey
Marzo 2010.
UdelaR - Facultad de Enfermería - Cátedra Materno Infantil
OBJETIVOS:
· Obtener bases para la planificación del control prenatal.
· Detectar alteraciones previas al embarazo.
· Detectar patologías obstétricas.
· Prevención y diagnóstico temprano de las complicaciones del emb.
· Preparación psicofísica para el nacimiento.
· Brindar contenidos educativos.
DEFINICIÓN: Se entiende por atención prenatal a la serie de
contactos, entrevistas, o visitas programadas de la embarazada
con integrantes del equipo de salud, con el objetivo de vigilar, la
evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para
el parto, y la crianza del recién nacido.
Prevención, Diagnóstico Oportuno, Derivación de
Riesgo, Tratamiento, Psicoprofilaxis
Obstétrica, Educación, Participación.
EL CONTROL PRENATAL: debe tener requisitos básicos
Amplia coberturaCaptación precozGarantizar el accesoSer completoPromover un ambiente cálido y acogedorGarantizar la participación de un acompañante elegido
por la mujerDesarrollar actividades educativasEstar sistematizadoControl y seguimiento de las referencias.
PRECOZ: permite identificar las embarazadas de alto riesgo y su derivación oportuna.
PERIODICO: Frecuencia de controles varia según riesgo del embarazo.
COMPLETO: Los contenidos mínimos del control deben asegurar efectividad en las acciones de fomento, protección y recuperación.
AMPLIA COBERTURA: Mayor % poblacional asistido menor % de morbimortalidad materno infantil.
ENFOQUE DE RIESGO
El enfoque de riesgo se fundamenta en el hecho de que no
todos los individuos tienen la misma probabilidad o riesgo de padecer un daño determinado, sino que algunos tienen dicha probabilidad en mayor proporción que otros.
Esta diferencia establece cuidados que van desde un mínimo a los individuos de bajo riesgo a un máximo a aquellos con altas probabilidades.Actualmente se identifican factores preconcepcionales y concepcionales que se asocian con el riesgo de enfermedad, por ello es necesario la aplicación de este enfoque para lograr mayor efectividad en la atención perinatal.
Determinándose que la embarazada, el parto y el Recién Nacido sean atendidos en el nivel de complejidad que lo requieran según su grado de riesgo, para ello las actividades deben estar normatizadas, asignando recursos de manera acorde a sus necesidades.
El 75% de los embarazos son de bajo riesgo
Una consecuencia necesaria del enfoque de riesgo es lograr la reducción de los problemas en el nivel de menos complejidad.
Lo idóneo es iniciar el proceso con la planificación del embarazo y contar con un adecuado control preconcepcional con el objetivo de corregir los riesgos reproductivos que puedan alterar su evolución.
Factores de Riesgo en Salud Reproductiva
Factores Socioeconómicos y educacionales ( analfabetismo, madre soltera).
Exposición a teratogenos.
Edad: - 19 + 35 años.
Estado nutricional.
Hábitos de Vida: Tabaquismo, drogas.
F.U.M. Desconocida.
Incompatibilidad Rh. potencial
Antecedentes Genéticos Desfavorables.
Antecedentes Obstétricos: Abortos, Óbitos, Preterminos, RCIU, Bajo Peso.
Paridad: ≥ 3 gestaciones
Periodo Intergenésico corto.
Patologías Crónicas.
Bajo nivel socio económico- cultural de la mujer.Edad extrema .Sin gestación previa.Baja talla.Enfermedades crónicas :
hipertensión, nefropatías, diabetes, etc.Antecedentes de Ginecoobstétricos :Recién Nacido
pretérmino, abortos, bajo peso al nacer, muertes fetales, ETS.
Factores de riesgo Preconcepcionales:
Embarazo múltiple.Aumento de peso materno menos de 8 Kg. al término
del mismo.Intervalo intergenésico menos de 12 meses.Hipertensión inducida por el embarazo.Hemorragias frecuentes que producen anemia.Infecciones:
Víricas: rubéola, citomegalovirus, varicela, herpes.Bacterianas: clamidia
Parasitaria: toxoplasmosis.· Malformaciones congénitas.
Factores de riesgo en el Embarazo: (Concepcionales)
Hábito de fumar.
Consumo exagerado de alcohol.Consumo de cafeína.Estrés.Control prenatal ausente o deficitario.Drogadicción.Sub nutrición.Obesidad.Exposición a solventes, plaguicidas.
Factores ambientales y de comportamiento
CONTROL PRENATALCLASIFICACION RIESGO
Embarazos de bajo riesgo:
no se encuentran factores
Embarazos Alto Riesgo tipo 1:
Buenas condiciones de salud, pero presentan uno o mas factores.
Embarazos Alto Riesgo tipo 2:
Buenas condiciones de salud pero
antecedentes de patología ginecoobstetrica
Embarazos Alto Riesgo tipo 3:
Son las de mayor riesgo, la gestación ocurre
con patología ginecoobstetrica y/o fetal y/o
patología general que afecta la salud materna-
fetal con o sin antecedentes de morbilidad
materna y/o mortalidad perinatal
CONTROL PRENATALCLASIFICACION DE RIESGO
CONTROL PRENATALNo DE CONSULTAS
Bajo riesgo:
5 - 6 consultas como mínimo
Alto riesgo:
Depende del tipo
PERIODICIDAD DEL CONTROL
PRENATAL BAJO RIESGO
Mensualmente hasta la semana 28.
Quincenalmente hasta la semana 36.
Semanalmente hasta el parto.
Condiciones básicas para la organización de la Atención Prenatal:
RECURSOS HUMANOS
AREA FÍSICA
EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL
MATERIALES IMPRESOS
MATERIALES PARA LAS ACTIVIDADES
EDUCATIVAS
MEDICAMENTOS ESENCIALES.
Garantiza correcta ejecución y planificación de la atención de la embarazada.
Instrumento mas apropiado para el cumplimiento de la norma y evaluación ulterior de las acciones.
Programa Sistema Informático Perinatal creado por el CLAP:
1)HCPB: uniformiza el contenido de la documentación de la embarazada. Parto y neonato.(queda en Historia Clínica)
2) CARNE PRENATAL:
“Integra las acciones que el equipo de salud realiza durante el embarazo parto y puerperio, evitando la falta de datos que pudiera existir contribuyendo a mejorar la calidad de atención”
Siempre en poder de la embarazada.
Datos relevantes al control registrados sistemáticamente en cada consulta llegue a manos de quienes asistirán al parto, puerperio y neonato.
Datos estadísticos nacionales.
Sistemas de Registros
Terminología a tener en cuenta:
Grávida: mujer embarazada. Gravidez: embarazo. Nuligrávida: nunca ha tenido embarazo. Nulípara: no ha tenido partos. Multípara: más de 2 partos. Primípara: primer parto. FUM: fecha ultima menstruación. FPP: fecha probable de parto. Primer Trimestre: abarca desde la primera semana
de embarazo hasta la semana 13. Segundo Trimestre: abarca desde la semana 14 a la
26. Tercer Trimestre: abarca desde la semana 27 a la 38
0 41.
La programación de los controles PRE natales serán de acuerdo a la situación del embarazo pero en un embarazo de bajo riesgo deben ser:
La primera es conveniente antes de la semana 13,
luego una a las 24 y 28 semanas,
luego cada 15 días hasta la semana 36
y cada semana hasta el término.
La relación terapéutica y de confianza
se establece durante el primer
contacto.
La información recabada es de 2 tipos:
1) Apreciación Subjetiva
2) Datos Objetivos
Proceso Atención de Enfermería
1) Valoración :Se inicia desde el 1er contacto de la embarazada con el centro de salud y prosigue a lo largo de todo el periodo prenatal.
Se recopilara la información con el fin de identificar Diagnósticos/problemas de enfermería reales o potenciales
Actividades:
a) Obtención de datos (entrev.,ex físico.,observación).
b) Validación de datos: Veracidad de los mismos.
DIAGNOSTICO DE
EMBARAZO:
PRESUNTIVAS
PROBABLES
POSITIVAS
PRESUNTIVASAmenorrea
Náuseas y Vómitos
Aumento de las Mamas
Cansancio
Movimientos fetales
Tracto urinario: irritabilidad, nicturia.
PROBABLES
Signo de Chadwick (6 a 8).
Aumento de tamaño del abdomen.
Leucorrea.
Contracciones uterina indoloras (Braxton Hicks)
(28 semanas)
El diagnostico positivo se hace sobre hallazgos objetivos: 1. tonos cardiacos fetales2. Palpación fetal3. Ultrasonido
Diagnóstico Bioquímico Gonadotrofina coriónica
Detectable desde el día 8 a 9 después de la ovulación
Estudio de la subunidad BHcg.
Sincitiotrofoblasto .Fracción: beta.
DIAGNOSTICO DE EMBARAZOEDAD GESTACIONAL
La duración es 40 semanas desde la ultima menstruación.
Regla Nagele: se le suman 7 días a los días de la fecha de ultima regla y se le restan 3 meses al mes de ultima regla.
..
DIAGNOSTICO DE EMBARAZOEDAD GESTACIONAL
Parámetros Clínicos
- Ultrasonido
- Tamaño uterino
- Movimientos fetales
- Tonos cardiacos fetales
Una vez que se ha confirmado el Dx. de embarazo mediante el estudio de la subunidad BHcg. en sangre se procede a:
Se abre la HCP y el Carne Prenatal.
1) Datos Filiatorios. Cobertura de Salud.
2) Edad.
3) Antecedentes Filiares.
4) Antecedentes Personales. Medicación.
5) Antecedentes Ginecoobstetricos.
6) F.UM. F.P.P./Peso previo, Talla/Grupo Rh./ Ex. Físico. VAT vigente
7)Correspondiente a cada control (semanas amenorrea peso, P/A, Latidos Fetales, movimientos fetales, Alt.Uterina.)
Aspectos a valorar desde el primer trimestre
Área Emocional:
Embarazo deseado, planificado, red de soporte social (pareja, flia, amistades), Información con la que cuenta, experiencias anteriores.
Área Socioeconomica:
Ocupación (hrs. de trabajo), sustento económico.
Vivienda (condiciones), Saneamiento.
Estilo de Vida:Tabaquismo, Alcoholismo, Drogas, Sedentarismo, Dieta, Ocio
SISTEMA REPRODUCTOR ( –12 sem).
Semanas de gestación acorde a eco precozMamas: Lesiones, estrías, red venosa, turgencia, Simetría, Pezones tipo, forma. Antecedentes de lactancia.Vagina – Genitorragia, lesionesLeucorrea. Prurito, ArdorETS.Dolor Abdomino Pélvico, Contracciones Uterinas.Tacto Vaginal: Cervix Permeable.Latidos fetales.
SISTEMA CARDIORESPIRATORIO
P/A.
Frecuencia Cardiaca, pulsos periféricos.
Edemas. Varices
Patología cardiaca.
Frecuencia Respiratoria.
Expansión Toráxica.
Presencia de secreciones.
SISTEMA DIGESTIVONUTRICIONAL
Peso previo incremento/descenso
Talla . IMC
Percentiles acordes a semanas de amenorrea.
Dieta. (CANTIDAD, CALIDAD)
Boca: Lengua, mucosas, Salud Bucal.
Nauseas, Vómitos, RGEF.
Patrón de Evacuación intestinal. Hemorroides.
SISTEMA URINARIO
Frecuencia Miccional.
Disuria, ardor.
Color.
Características.
SISTEMA TEGUMENTARIO
T AXILAR
Coloración
Integridad
Estrías
Cloasma, Pigmentación
Higiene.
CONTROL PRENATALRUTINAS PRIMER TRIMESTRE
Hematología completa Grupo Sanguíneo. Prueba Coombs mensual Rh – 20 semanas. TORCH Glicemia. VIH, VDRL Serologia para Hepatitis B. Orina Completa, Urocultivo. Exudado Vaginal, PAP. Ecografía Obstétrica Ecografía Transnucal - semana 7 a 13.
Informar, Actividades de promoción.
Educar signos de alarma
Inmunización TT después de semana 16.
Solicitud de estudios paraclinicos. Solicitud de interconsulta de acuerdo al caso
CONTROL PRENATALPRIMERA CONSULTA
Posibles Diagnósticos de Enfermería:
Déficit de conocimientos relacionados con la
programación de las visitas prenatales.
Alteración del bienestar relacionado a náuseas y
molestias del embarazo.
Alteración de los procesos familiares relacionado
con Dx de embarazo.
Desconocimiento relacionado a cambios que se
producen en el embarazo.Cansancio relacionado al comienzo del embarazo.
SISTEMA REPRODUCTOR ( 12 –27 sem).
Sem gest.
Mamas: Secreción de calostro semana 20
Altura Uterina Percentil.
Maniobras de Leopold
L.F.N. / Mov.Fetales
Genitorragia, Leucorrea, Prurito.
Contracciones Uterinas dolorosas? frecuencia.
ETS.
CONTROL PRENATALRUTINAS SEGUNDO TRIMESTRE
PTOG 24 A 31 SEMANAS.
HEMOGRAMA.
ORINA COMPLETA.
UROCULTIVO
ECOGRAFIA OBSTETRICA estructural.
PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL
AUTOCONTROL DE MOVIMIENTOS FETALES
PRUEBAS BIOQUIMICAS: Estudio materno de ALFA FETO PROTEINA Estudio materno de ESTRIOL en orina 24 horas
MONITOREO FETAL ELECTRONICO Test No estresante Test Estresante Monitoreo Intraparto
ECOGRAFIA DOPPLER COLOR
ALFA FETO PROTEINA
Su medición entre las 16-18 semanas es el marcadorsérico más utilizado para valorar a temprana edad elbienestar del producto.
Su elevación puede indicar malformaciones fetalesque comunican directamente con el líquidoamniótico, tales como los defectos del tuboneural, los de la pared abdominal, así comopulmonares y renales
Una concentración baja de alfa-feto proteína maternase ha vinculado con un mayor riesgo de anomalíascromosómicas.
ESTRIOL MATERNO URINARIO
Tiene el inconveniente que deben serdeterminaciones seriadas en la orina de 24 horas.
Tenga valor acerca del bienestar feto-placenta esmenester efectuar estudios repetidos.
Baja aguda de la producción de estriol debe alertaral obstetra sobre la posibilidad de compromiso enla unidad feto-placentaria.
MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO
Método que permite en el embarazodetectar a los LCF y movimientos fetales;y en el parto además a las contraccionesuterinas.
Durante el embarazo: NST (Non Stress Test) o Test No
Estresante no estimulado NST estimulado
ST (Stress Test) o Prueba de Poséo Prueba de las contracciones.
Durante el Parto: M. F. E. Intraparto Contínuo M. F. E. Intraparto Intermitente
Posibles Diagnósticos:Trastorno de la imagen corporal relacionada con
cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo.Alteración en el mantenimiento de la salud
relacionado con déficit de conocimientos referentes al auto cuidado.
Dolor relacionado a mecánica corporal no
adecuada.Déficit de conocimientos relacionado con signos y
síntomas de complicaciones potenciales madre-feto.
CONTROL PRENATALRUTINAS TERCER TRIMESTRE
Hemograma.
Glicemia.
VDRL.
Serologia Toxoplasmosis – se repite
Orina.
Ecografía Obstétrica.
Posibles Diagnósticos:
Afrontamiento individual inefectivo relacionado con déficit de
conocimiento respecto a valorar signos de trabajo de parto.
Alteración del patrón de sueño relacionado con molestias
del final del embarazo, con temor por el trabajo de parto.
Intolerancia a la actividad relacionada con aumento de
peso, cambios centro de gravedad.
Alteración eliminación urinaria relacionada con frecuencia y
urgencia urinaria del tercer trimestre.
CONTROL PRENATALRECOMENDACIONES
Higiene Dieta y nutrición Vestimenta confortable Actividades no forzosas Ejercicios cardiovasculares Actividad sexual (edad gestacional) Psicoprofilaxis Obstétricas. Inmunización Habitos Saludables.
Atención prenatal tradicional Descripción
Se originó de modelos elaborados en Europa en los primeros decenios del siglo XX
Se basa más en rituales que en principios racionales
Las visitas hacen hincapié en la frecuencia y el cifras, y no en elementos esenciales
Fuente: Villar y Bergsjo 1997.
Ya no se recomienda
Numerosas visitas de habituales Se recarga el sistema
de salud
La reducción del número de visitas no parece influir en el resultado materno y perinatal
Fuente: Villar et al 2001.
Se recomienda
Preparación para un parto normal
Proveedor capacitado
Lugar del parto
Financiamiento
Nutrición
Artículos esenciales
Preparación en caso de complicaciones
Detección temprana
Personas designadas para que tomen decisiones
Fondos para emergencias
Comunicación
Transporte
Donantes de sangre
Preparación para el parto, incluida la preparación
para responder a complicaciones
Se recomienda
Visitas orientadas a metas, realizadas por proveedores cualificados
La OMS recomienda cuatro visitas focalizadas porque considera que son suficientes en un embarazo normal
Fuentes: Villar and Khan-Neelofur 2001; WHO 1996.
Se recomienda
Asesoramiento Nutrición
Planificación familiar
Lactancia materna
Signos de peligro
VIH/TMH
Suplementos de folato de hierro
El Grupo Consultivo Internacional sobre la Anemia Carencial, la OMS y el UNICEF han aprobado las siguientes pautas:
1) Todas las mujeres deben consumir diariamente suplementos de folato de hierro por 6 meses durante el embarazo
2) Cuando la prevalencia de anemia es <40%, las mujeres deben recibir suplementos de 60 mg de hierro y 400 microgramos de folato
3) En las zonas donde la prevalencia de anemia es elevada entre las embarazadas (40%), las mujeres deben seguir tomando la
misma dosis durante 3 meses después del parto
Fuentes: Stoltzfus y Dreyfuss 1998; McDonagh 1996.
Carencia de hierro
La carencia de hierro (y su manifestación en forma de anemia), que ocurre en todas las poblaciones del mundo, es la condición más prevalente de carencia de nutrientes. Según los cálculos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la prevalencia de la anemia es del 52% entre las embarazadas
Fuente: MotherCare, John Snow, Inc. 2000.
Requisitos nutricionales
La buena nutrición prenatal incluye:
Satisfacer las necesidades de calorías
Consumir alimentos que proporcionan micronutrientes especiales
Tomar suplementos de micronutrientes
Las madres con peso corporal demasiado bajo tienen más probabilidades de tener un bebé con bajo peso al nacer (BPN); la ingesta baja de hierro contribuye a la anemia
ACCIONES Y PROCEDIMIENTOS
RUTINARIOS
Anamnesis médica Primer control.
Anamnesis gineco-obstétrica Primer control.
Examen físico general Primer control.
Examen gineco-obstétrico Primer control, 3
Trim.
Talla Primer control.
Índice peso/talla Cada control.
Presión arterial Cada control.
Altura uterina Cada control.
Auscultación Latidos Fetales Cada Control.
Maniobras de Leopold Semana 26 27.
ORIENTACIÓN:
Dudas planteadas por la embarazada o el acompañante, respetando creencias, mitos, tabúes, orientar sobre cambios físicos y emocionales del embarazo, alimentación, higiene, sobre aumento ponderal estimado, sexo, reducir el tabaquismo, leyes de protección, actividad física y laboral,, vómitos, frecuencia urinaria, desarrollo gestacional, descanso, estimular a la participación en actividades educativas desarrolladas en el centro de salud. Vestimenta.Orientar sobre los motivos por los que debe consultar.Registro completo de todos los datos obtenidos en ficha obstétrica y su importancia así como registro de actividades programadas y orientaciones realizadas.Programar la próxima consulta
ROL DEL LICENCIADO DE ENFERMERIA
Programar y planificar la atención de la mujer embarazada. Promover un ambiente cálido y acogedor para la mujer y su familia. Garantizar la participación en el control de la persona que la mujerprefiera. Garantizar la atención humanizada. Identificar factores de riesgo. Coordinar con los diferentes profesionales del equipo de salud que
participan en la atención de la mujer. Coordinar la distribución de los materiales necesarios así como su
mantenimiento. Supervisión del personal a su cargo, así como enseñanza de las distintas
actividades que van a desarrollar. Orientar a la mujer sobre cambios que se producen. Efectuar el PAE de la mujer en cada encuentro. Desarrollar actividades educativas programadas. Sistematizar los registros. Coordinar con diferentes centros de salud asi como con organizaciones
zonales. Consulta de enfermería. Visita domiciliaria.