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Ateneo

Anatomopatológico07/10/15

NegreteAlejandro

Residenciadecardiología

HospitalDr.CosmeArgerich

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MOTIVODECONSULTA:Disnea

ENFERMEDADACTUAL:

PacienteconsultaaguardiaexternadeesteHospitalel06/01porpresentarprogresióndedisneahabitualCFIIhastaCFIVenlaúlJmasemanaasociadaaedemademiembrosinferiores.

Seconstataenguardia,pacienteconsignosdeinsuficienciacardíacadescompensadaporlo que se indica furosemida endovenosa. Evoluciona con hipotensión arterial y oliguria,interpretándose el cuadro como shock cardiogénico por lo que se inicia soporte inotrópico condobutamina. Se realizaecocardiogramaenguardiaqueevidenciadeterioro severode la funciónsistólicadelventrículoizquierdo.

El7/01sedecidesuinternaciónenUCOparacontrolytratamiento.

ANTECEDENTESDEENFERMEDADACTUAL:

• Insuficienciacardíacadecausanofiliadadeunañodeevolución,enseguimientoenHtalMilstein.

• Pérdidadepeso(20kgen3meses)

FACTORESDERIESGOCARDIOVASCULAR:

• Hipertensión arterial: 10 años de evolución. Con abandono de tratamiento en julio de2014.

• Ex-tabaquismo:15cigarrillos/díasdurante40años.Fumóhastalos60años.

OTROSANTECEDENTES:

• Norefiere.

MEDICACIONHABITUAL:

• Espironolactona25mgpordía,víaoral.

• Furosemida40mgpordía,víaoral.

• Carvedilol3.125mgcada12horas,víaoral.

Examen:sicoingresoaUCO30/03/15

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Cardiovascular: Mala perfusión periférica, pulsos regulares y simétricos, IY 3/3 sin colapsoinspiratorio, laJdo apexiano en 5to EIC LAA, R1 y R2 en 4 focos normofonéJcos, silencioslibres.

Respiratorio:RegularmecánicavenJlatoria,ralescrepitantesbilateraleshastacampomedioysibilánciasgeneralizadas.

Abdomen:blando,depresibleeindoloroconRHAposiJvos.Hígadopalpable3cmpordebajodelrebordecostal.

Neurológico:Lúcido,sinsignosdefocomotornisensiJvo.

Piel y Partes blandas: Edema demiembros inferiores 3/6 infrapatelar, bilateral y simétricosasociadoalivideces.

RxdetóraxL.J.enUCO08/01/15

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ECGL.J.IngresoUCO07/01/15

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EvoluciónenUnidadCoronaria07/01

• Paciente en shock cardiogénico con requerimiento de VNI, Dobutamina (DBT),Noradrenalina (NA) y diuréJcos en infusión conJnua con adecuada respuesta inicialrealizandobalancenegaJvo.

• SerealizaEcocardiogramaDoppler.

ECOCARDIOGRAMATRANSTORACICO07/01/15

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▪ Se observa acinesia y adelgazamiento septal, hipocinesia del resto de los segmentos.Deterioroseverodelafunciónsistólicadelventrículoizquierdo.

▪ Aurículaizquierdalevementedilatada.

▪ Presionespulmonaresnormales.

▪ Cavidades derechas de dimensiones normales. Ventrículo derecho con función sistólicaconservada.

▪ Se observa severa calcificación de la valva posteriorMitral que restringe su apertura ydificultasucierregenerandoinsuficienciamitralgradoleveamoderado.

▪ LevecalcificaciónenválvulaAorJcaquegeneraesclerosiseinsuficiencialeve.

EvoluciónUCO08/01al11/01• Evolucionaconshockmixto(cardiogénicoysépJco)confocoprobablerespiratorio,porlo

queiniciatratamientoanJbióJcoempíricoconPiperacilinaTazobactámyVancomicina.

• Presentaepisodiodefibrilaciónauriculardealtarespuestaventricular(FAARV)de155lpmrequiriendomayores dosis de vasopresores. Se realiza cardioversión eléctrica (CVE) con100 Joules en forma exitosa indicándose posteriormente carga y mantenimiento deamiodaronaendovenoso.

• Por evolucionar con deterioro del sensorio y mala mecánica venJlatoria se realizaintubaciónorotraquealyconexiónaARM.

• Debidoapresenciade signosdehipoperfusióndemiembro inferior izquierdo, se realizaecodopplerdemiembrosinferioresqueevidenciaoclusióndearteriasJbialesenmiembroinferior derecho y oclusión femoropoplítea sin señal doppler de miembro inferiorizquierdo. Se realiza IC servicio de cirugía cardiovascular quienes indican conductaexpectante.

EvoluciónUCO12/01al16/01

• Elpacienteevolucionafavorablemente,suspendiéndoseinfusióndeNA.

• SerecibeaislamientomicrobiológicodeStaphylococcusaureusmulJsensibleenaspiradotraqueal, por lo que se rota esquema anJbióJco a Trimetroprima/Sultametoxazol.Paciente con evolución clínica favorable, se suspende infusión de DBT con buenatolerancia.

• Dadalaisquemiaagudademiembroinferiorizquierdoserealizael16/01arteriogragademiembro inferior izquierdo, cirugía cardiovascular manJene conducta quirúrgicaexpectante.

• Posteriormente evoluciona nuevamente con shock mixto (cardiogénico y sépJco) conrequerimientodeDBTyNA,presentandoinsuficienciarenalaguda.

ARTERIOGRAFÍAPERIFÉRICA16/01/15

Arteriafemoralsuperficializquierda:

• Ateromatosaconoclusióndel100%aniveldelterciodistalyescasarevascularizacióndistalatravésdecolateralesdelafemoralprofunda.

• No se visualiza revascularización distal en arteria poplítea y troncoJbioperoneo o Jbialanteriorproximalodistal.

Arteriafemoralsuperficialderecha:

• AteromatosismúlJpleyestenosissignificaJvamenoral50%enterciodistal.

• Arteria Poplítea permeable, ateromatosa hasta el tronco Jbioperoneo con oclusión del100% en forma distal y signos de escasa recanalización distal a través de colateralesmusculares,sinvisualizarsecorrectamentelaarteriaJbialposteriornilapedia.

EvoluciónUCO17/01al08/02

• Paciente evoluciona con mejoría transitoria presentando nuevamente shock sépJcosecundarioafocorespiratorioyurinario.SeajustatratamientoanJbióJcosegúnrescates(E.coliyKlebsiellapneumoniae)conbuenarespuestaclínicayhemodinámica,requiriendobajasdosisdeNA.

• Luegode23díasdepresentarlaisquemiaagudademiembroinferiorizquierdo,el01/02se realiza amputación supracondilea sin complicaciones. Los días posteriores evolucionaconescasasdosisdevasopresores,iniciandoeldestetedelrespirador(28díasdeARM).

• El 08/02 intercurre con nuevo episodio de FAARV con descompensación hemodinámicaconCVE720jnoexitosa,presentandoshockcardiogénicoporloqueseiniciainotrópicosyvasopresoresadosismáximas,sinmejoría.

• PresentaPCRalas23:00horasencontextodeacJvidadeléctricasinpulsoconmaniobrasdereanimacióncardiopulmonarbásicasyavanzadasnoexitosas.

• Seconstataóbitoalas23.30horas.

ECGPOST-CVEINMEDIATA8/02

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TratamientoenUCO

• NoradrenalinaporBIC

• DobutaminaporBIC

• ASS100mg/díaVO

• Enoxaparina60mgc/12hsSC

• Furosemida1ampollac/12hs

• Espironolactona25mg/díaVO

• Amiodarona200mg/díaVO

• AlimentaciónEnteral70ml/hr

• MidazolamporBIC

• FentaniloporBIC

• Omeprazol40mgdíaEV

Laboratorios

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Alfinalizarlapresentaciónydiscusióndelcaso,elServiciodePatologíapresentaraelresultadodelanecropsiadelpaciente.