ATENEOCLÍNICO

HospitalDr.CosmeArgerich.

ServiciodeCardiología

Diesel,ClaudioOliver

21/05/2014

PACIENTE:E.C.SEXO:MasculinoEDAD:39años Fechadeingreso:01/03/2014Fechadeóbito:06/03/2014

MOTIVODECONSULTA:

Dolortorácico.

ENFERMEDADACTUAL:

Pacientede39años,conantecedentesdehipertensiónarterial,reMieredolortorácicoconirradiaciónadorsode18hsdeduración,decarácterpunzanteeintensidadcreciente,porloqueconsultaalSanatorioMéndez.Seconstataasimetríadepulsos(brazoizquierdo190/100ybrazoderecho120/90mmHg)yRxtóraxconmediastinoensanchado.SesolicitaangioTACtóraxqueevidenciaMlapdedisecciónaórticaaniveldeaneurismatorácico.PorfaltadecoberturamédicaesderivadoalHospitalArgerich.

SedecideinternaciónenUCOparacontrolevolutivoytratamientocondiagnósticodedisecciónaórticatipoBnocomplicada.

ANTECEDENTESDEENFERMEDADACTUAL:

➢ HTA: diagnosticada hace 20 años en tratamiento con enalapril 10mg c/12hs sincontrolesadecuados.

➢ Asimetríadepulsosdemiembrossuperiores,evidenciadohaceaproximadamente10años.

FACTORESDERIESGOCORONARIO:

➢ Nopresenta.

ANTECEDENTESCARDIOVASCULARES:

➢ Nopresenta.

ANTECEDENTESPERSONALES:

➢ Nopresenta.AngioTAC(01/03)

o DilatacióndeaortaydiseccióntipoBdeStanfordconMlapquecomienzaaniveldelaposicióndescendentedelcayadoyseextiendehastalaalturadeltroncocelíacosincomprometercirculaciónabdominal.

o Diámetromáximodedilataciónseobservaanivelretrocardíaco,quemide124x91mmydesplazalasiluetacardíacaylosvasospulmonareshaciaanterior.

o Presenciadehematomaintramuraldeaproximadamente20mm.o Ausenciadederramepleuralopericárdico.o Restodelestudiosin

particularidades

EXAMENFÍSICOALINGRESO(UCO)

● TA140/70mmHg(MSizquierdo),FC90lpm,FR25cpm,afebril,Sat98%al0.21.

● Ap. Cardiovascular: Ingurgitación yugular 1/3. Con colapso inspiratorio. Adecuadaperfusión periférica. Choque de punta en 4° EIC LAA. Pulsos periféricos de MSasimétricos, MI simétricos, regulares. R1 R2 en 4 focos. Soplo sistólico eyectivo 2/6panfocalapredominiomitral.

● Ap. Respiratorio: Regular mecánica ventilatoria con ventilación superKicial, buenaentradadeairebilateral,sinruidosagregados.

● Abdomen: blando, depresible, no doloroso, sin visceromegalias. Ruidos hidroaéreospresentes.

● Neurológico:Lúcido,tendenciaalsueño,sinfocomotornimeníngeo.

● TCSypartesblandas:Sinedemas.Adecuadaperfusiónperiférica

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EVOLUCIÓNENUNIDADCORONARIA(01/03AL05/03)

● Paciente que ingresa con dolor dorsal persistente, hemodinámicamente estable. Secoloca acceso venoso central y catéter en arteria radial izquierda para controlhemodinámicoestricto.

● Se inicial infusiónde labetalolynitroprusiatodesodiohastaoptimizacióndeFC<70lpmyTAM<70mmHg.

● Controldeldolorcontramadoleninfusióncontinua.

● Serealizaecocardiogramatransesofágico.

ECOCARDIOGRAMATRANSTORÁCICOYTRANSESOFÁGICO(02/03)

o VInodilatadoconespesoresparietalesnormales.Motilidadregionalyfunciónsistólicanormales.o Válvulasmorfológicamentenormales.o Cavidadesderechasnormales.o Septuminterauricularsinsolucióndecontinuidad.o PorETTnoseobservansignosdedisecciónenlossegmentossinusal,sinotubularyaortaascendente.No

seobservóinsuMicienciaaórtica.o PorETE se observadilatación aneurismática de aorta en el origende la arteria subclavia izquierda e

inmediatamente se observa Mlap de disección con comunicación proximal a dicho nivel (Aortadescendenteadyacente).

DDVI DSVI FAc SIV PP VD AD

4,7cm 2,9cm 37% 1,2cm 0,9cm 1,7cm 3,7cm²

● Se realiza IC con servicio de Cirugía Cardiovascular quienes indican continuar contratamientoinstauradoyresoluciónquirúrgicadiferida.

● Se progresan betabloqueantes VO (atenolol) y antihipertensivos VO (enalapril yamlodipina)hastasuspensióndemedicaciónEVconadecuadocontroldeparámetroshemodinámicos.

● Eldía05/03intercurrecontaquipnea,desaturación(80%al0,21)e hipoventilaciónconmatidezdehemitóraxizquierdo.

● Secolocamascaraal0.5sinmejoríayposteriormenteVNIconregularrespuesta.

● PorsospechadehemotóraxizquierdoserealizaTACdetórax:

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o Dilataciónaneurismáticaconocidacomprometiendolaaortatorácicadescendente,observándosequeenlaactualidadcomprimeycolapsabronquiofuenteizquierdogenerandoatelectasiacompletadelpulmónizquierdoydesviacióndelmediastinohaciaesemismolado.

o Derramepleuralbilateralapredominioizquierdo.o Noseobservanalteracionesenelpulmónderecho.o Imagendeabdomensuperiormuestralíquidoperiesplénico

● SerealizaICconserviciodeCirugíaCardiovasculardecidiéndoseconductaquirúrgicadeurgencia.Ingresaaquirófanoalas19hs.

● SeevidenciaaneurismatoracoabdominalcondisecciónaórticatipoB,rotoentórax.

● SecolocaenCECpreviadiseccióncompletadeaortapordescompensaciónhemodinámica.

● Seimplantaprótesis26mmdediámetrodesdearteriasubclaviaizquierdahastatroncocelíaco.TCA154minCEC334min.Requerimientos12UGRy8Uplaquetas.

● PresentadiMicultadparasalidadebombayposteriormenteinestabilidadhemodinámicaconrequerimientosdeadrenalinaydobutamina(TAM<50mmHg).

● Pacienteretornadelquirófanoalas4amconstatándosealingresoPCRporasistolia.SeiniciaRCPavanzadasinéxito;sedeclaraóbitoalas4:40am.

01/03 02/03 03/7 04/03 05/03

Hematocrito(%) 43 35 31 35 35

Glóbulosblancos 11800 8300 6500 10200 7700

Plaquetas 497000 273000 194000 223000 266000

Glucemia(mg/dl) 155 132 80 102 101

Urea(mg/dl) 33 50 36 37 34

Creatinina(mg/dl) 1.09 0.98 0.9 1 0.9

Sodio(mmol/L) 136 135 132 128 132

Potasio(mmol/L) 3.8 4.1 3.8 4 3.9

Cloro(mmol/L) 98 99 93 96 97

CK/CKmb(Ul/L) 1130/23 443/19 304/20 213/23

Troponina(ng/L) <50

TP(%) 76 85 83 76

KPTT(seg) 25 29 27 28

RIN 1.2 1.1 1.1 1.2

Acidoúrico:5.3mg/dl,Colesteroltotal113mg/dl,HDLColesterol28mg/dl,LDL

Colesterol68mg/dl,Trigliceridos81mg/dl.Hemoglobinaglicosilada5.9%.Hepatogramanormal.