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ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE TÉCNICAS
QUIRÚRGICAS EN OTORRINOLARINGOLOGÍA Y
CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO
SIALOLITIASIS: TÉCNICA TRADICIONAL Y SIALOENDOSCÓPICA
Robert Witt, Oskar Edkins
Las sialolitiasis varían en su tamaño,
forma, textura y consistencia y pueden ser
únicas o múltiples. La sialoadenitis ob-
structiva con o sin litiasis representa la
patología más frecuente de las glándulas
salivales mayores. Aproximadamente el
80% de las sialolitiasis afectan a la glán-
dula submandibular, el 20% a la glándula
parótida y menos del 1% afecta a la
glándula sublingual. Los pacientes presen-
tan tumefacción de la glándula acompa-
ñado de dolor durante la masticación sien-
do éste más intenso cuanto mayor sea la
obstrucción causada por el cálculo. Cuando
el tratamiento conservador mediante sialo-
gogos, masajes, calor local y antibióticos
no resuelve el cuadro es necesario el
tratamiento quirúrgico transoral, sialoendo-
scópico o mixto. La exéresis de la glándu-
la, sialadenectomía, se realiza cuando las
técnicas previamente mencionadas no
están indicadas.
Anatomía quirúrgica
El conducto submandibular, conducto de
Wharton, se sitúa de manera bilateral pro-
fundo en la mucosa anterior y lateral del
suelo de la boca. El conducto desemboca a
ambos lados del frenillo lingual (Figura 1).
El frenillo es un repliegue mucoso que se
extiende desde la línea media entre las
desembocaduras de los conductos subman-
dibulares.
Figura 1: Suelo de boca anterior
El suelo de boca anterior presenta una
mucosa delgada a través de las cual son
visibles las venas sublinguales y linguales
acompañando al nervio hipogloso (Figuras
1 y 2). Las venas son visibles en la cara
ventral de la superficie lingual, y acompa-
ñan al nervio hipogloso (Figura 2).
Figura 2: Venas raninas
La glándula sublingual se sitúa bajo la
mucosa a ambos lados del suelo de boca
anterior, localizándose anterior a los
conductos submandibulares y superior a
los músculos milohioideo y geniohioideo
(Figuras 3 y 4). El drenaje de la glándula
se produce al conducto submandibular
mediante 8-20 conductos excretores,
Rivinus, y directamente al suelo de boca a
nivel de un repliegue mucoso llamado
plica fimbriata formado por la glándula a
ambos lados del frenillo.
En el suelo de boca anterior el nervio
lingual se localiza posterior al conducto y
la cruza en profundidad en el suelo de boca
lateral (Figuras 3,4 y 5).
El conducto parotídeo, conducto de
Stenon, sale de la glándula en su límite
anterior atravesando la superficie del mús-
culo masetero, realiza un giro en gancho en
su límite anterior, posteriormente atraviesa
la grasa bucal (Bola de Bichat) y el múscu-
lo buccinador para desembocar en la cavi-
Ranine veins
Frenulum
Puncta of
submandibular ducts
Submandibular duct
2
dad oral a nivel del 2º molar superior
(Figura 6).
Figura 3: Visión sagital del suelo de boca
Figura 4: visión intraoral superior de la
glándula submandibular, conducto, nervio
lingual y músculos milohioideo y genio-
hioideos
Figura 5: Visión intraoral de la glándula
sublingual izquierda con conductos de
Rivinus, glándula submandibular y su con-
ducto, nervio lingual y músculo milo-
hioideo
Evaluación clínica
Se debe realizar una exploración de la
región submandibular, preauricular y retro-
auricular en busca de signos como
tumefacción o eritema. En la exploración
intraoral se podrá objetivar el orificio del
conducto eritematoso y tumefacto. Se
recomienda masajear la glándula con el fin
de valorar la saliva. En caso de que la
saliva presente un aspecto blanquecino y
purulento nos encontraremos ante un
cuadro infeccioso. La palpación manual de
la glándula parotídea permite al cirujano
determinar la consistencia de la misma.
Figura 6: El canal de Stenon realiza un
giro en gancho a nivel del borde anterior
del masetero y atraviesa el músculo
buccinador para desembocar en la
cavidad oral (Gray´s anatomy).
La palpación bimanual (un dedo intraoral y
otro en la parte externa) aportará informa-
ción en caso de la afección de la glándula
submandibular.
Imágenes salivales
Las modalidades de imágenes para los
cuadros inflamatorios son los rayos X
(Figuras 7 a, b), sialografía (Figura 8),
ultrasonido (Figura 9), y tomografía com-
puterizada (Figura 10).
Se debe tener en cuenta que las radio-
grafías son menos sensibles a la hora de
identificar las litiasis parotídeas a causa del
gran número de litiasis radiotransparentes
(60-70% versus 20% de las litiasis
submandibulares).
Parotid duct
Opening parotid duct
Wharton’s duct
Lingual nerve
Intraoral SMG
Floor of mouth
Ducts of Rivinus
Sublingual gland
Mylohyoid
Submental artery
Cervical SMG
Lingual nerve
Sublingual gland
Submandibular duct
Submandibular gland
Mylohyoid muscle
Geniohyoid muscle
Lingual nerve
Submandibular duct
Sublingual gland
Submandibular gland
Mylohyoid muscle
3
La sialografía permite el estudio de la
morfología del sistema ductal y permite el
diagnóstico de estenosis, dilataciones y
defectos de relleno (Figura 8).
La sialo-RM es adecuada para el estudio
de las estenosis ductales. A pesar de que se
evita la irradiación conlleva menor resolu-
ción que la sialografía convencional por lo
que limita la visualización de los conduc-
tos periféricos. La radiografía simple tiene
menos valor para las litiasis parotídeas por
el mayor porcentaje de piedras radiolu-
centes (60-70%); aproximadamente el 20%
de las litiasis submandibulares no son
visibles por radiografía simple.
Figura 7 a, b: Cálculo en conducto (a),
cálculo intraglandular
Figura 8: Sialografía demostrando
estenosis en la glándula submandibular
La ecografía es una técnica no invasiva y
cómoda para el paciente (Figura 9). Es
difícil la visualización de la litiasis en la
porción distal del conducto submandibular
y parotídeo mediante la ecografía extra-
oral. Asimismo, la ecografía presenta limi-
taciones a la hora de explorar litiasis en la
porción profunda de la glándula submandi-
bular. Un conducto obstruido que de otro
modo no es posible evidenciar puede
visualizarse mejor después de administrar
al paciente alimentos amargos como limón
o dulces causando la dilatación del
conducto (Figura 10).
Figura 9: Ecografía: cálculo que produce
sombra acústica
a
b
4
Figura 10: Cálculo en el tercio medio del
conducto de Stenon que muestra una
dilatación proximal en el lado izquierdo
del cálculo
Imagen de la tomografía computerizada
(TC) es una buena modalidad de imagen
para visualizar la sialolitiasis (Figuras 11,
12). Otra de las ventajas del TC es la posi-
bilidad de diagnosticar litiasis intraglan-
dular así como calcificaciones de las
estructuras.
Figura 11: Cálculo en hileo de del
conducto submandibular
La ecografía y la TC presentan limita-
ciones como la no diferenciación entre la
litiasis no radiopaca y la estenosis del
canal. Tampoco permiten la medición de la
longitud de una estenosis ni la medición
del diámetro ductal distal a la obstrucción.
La ecografía es una técnica dinámica
dependiente del ejecutor por lo que las
litiasis pueden pasarse por alto en manos
inexpertas.
Figura 12: Imagen de TC, se objetivan dos
cálculos pequeños en la región distal del
Stenon
Técnica quirúrgica tradicional de la
glándula submandibular
Previo a la utilización de la sialoendosco-
pia, las sialolitiasis en el conducto subman-
dibular se dividían en dos grupos:
1. Posibilidad de extracción mediante
abordaje intraoral, incluyendo cálcu-
los palpables hasta la altura del primer
molar
2. Imposibilidad de extracción vía intra-
oral por lo que precisa sialoadenec-
tomía. Indicado para los cálculos loca-
lizados por detrás del primer molar,
cálculos en el tercio medio del
Wharton que no se palpan intraoral
Sialolitotomía submandibular tradicional
intraoral (Figura 13)
• Anestesia local o general
• Administrar anestesia local con vaso-
constricción en el suelo de boca en el
lugar de la incisión
• Colocar dos hilos de sutura 3/0 alrede-
dor del canal posterior al cálculo, para
poder fijarlo y evitar su migración en
profundidad (Figura 13)
5
Figura 13: Sutura localizada en el
conducto submandibular posterior al
cálculo en el que se ha realizado la
incisión exponiendo dicho cálculo
• Incidir la mucosa sobre el cálculo con
bisturí frío, electrocauterio o laser CO2.
Marsupializar los bordes mucosos de la
incisión con sutura 4/0 vicryl (opcio-
nal)
Nota: Aunque es posible en casos
seleccionados, la litotomía intraoral de
cálculos localizados en la región
posterior conlleva el riesgo de dañar el
nervio lingual así como el sangrado de
los vasos linguales (Figura 2).
Abordaje quirúrgico tradicional de la
sialolitiasis parotídea
Previo a la utilización de la sialoendosco-
pia las litiasis parotídeas se dividían en dos
grupos:
1. Exéresis intraoral de la sialolitotomía:
técnica indicada únicamente en aquel-
las litiasis localizadas en el segmento
distal del conducto de Stenon el cual se
delimita por la curvatura del conducto
alrededor del músculo masetero pene-
trando en el músculo buccinador
(Figuras 6, 12)
2. Litiasis no accesible intraoral, es nec-
esaria la exéresis de la glándula
El primer paso es localizar la litiasis con
el fin de seleccionar la técnica adecuada.
Sialolitotomía intraoral parotídea tradi-
cional
• Anestesia local o general
• Administrar anestesia local alrededor
de la papila de Stenon
• Introducir y avanzar una sonda lacri-
mal por el Stenon hasta palpar el cálcu-
lo
• Introducir y avanzar una sonda lacri-
mal por el Stenon hasta palpar el cálcu-
lo
• Realizar una incisión circunferencial
alrededor de la papila y la sonda
• Disecar a lo largo del conducto hasta
llegar al cálculo (Figura 14a)
• Incidir la pared del conducto por enci-
ma del cálculo
• Retirar el cálculo con pinzas
• Seguidamente masajee la glándula para
drenar la saliva
• Suturar la pared del conducto a la mu-
cosa oral con varios puntos de vicryl
4/0 con el fin de mantener permeable el
orificio
• Un stent/tubo de silastic es insertado en
el conducto para prevenir el riesgo de
estenosis que es mayor en la parótida
que en la glándula submandibular
Parotidectomía para sialolitiasis
La diferencia entre la parotidectomía en
caso de litiasis o tumor benigno consiste en
el estado de la glándula. La inflamación,
cicatrización y fibrosis de la glándula y
alrededor del conducto hacen más compli-
cada la intervención y así aumenta el ries-
go de lesión al nervio facial.
6
Figuras 14 a, b: Exposición del conducto
parotídeo y retirada de cálculo
Abordajes modernos de sialoendoscopia
para sialolitiasis
La aparición de la endoscopia para glándu-
las salivales ha sido un gran avance, no
solo ofrece un mejor método diagnóstico y
de localización de la obstrucción intraca-
nalicular sino disminuyendo la necesidad
de realizar cirugías invasivas en aquellas
litiasis no accesibles por vía oral. La sialo-
endoscopia ofrece un método diagnóstico y
terapéutico en el mismo tiempo quirúrgi-
co1.
Indicaciones de la sialoendoscopia:
1. Diagnóstico en episodios de inflama-
ción recurrente de la glándula saliva sin
causa evidente
2. Tratamiento de la sialoadenitis de la
glándula parotídea así como de la
glándula submandibular
3. Exploración del sistema ductal seguido
de la retirada del cálculo localizado en
el tercio anterior o medio del conducto
de la glándula
4. Estenosis del canal saliva
5. Patología inflamatoria y obstructiva en
la infancia
Contraindicaciones de la sialoendoscopia
La sialoadenitis aguda es una contraindica-
ción ya que aumenta el riesgo de lesión de
la pared ductal debido a la falta de
visualización por la inflamación y por el
contenido purulento que pueda existir.
Equipamiento para la sialoendoscopia
Los endoscopios rígidos y semirígidos
tienen un diámetro mayor, una mayor
estabilidad y pueden ser esterilizados
(Figuras 15,16). La instrumentación inclu-
ye pinzas, cestos, balones y sondas.
(Figura 17).
Figura 15: ejemplo de endoscopia rígida
con canal de trabajo e irrigación
Figura 16: Endoscopia rígida, canal y
sistema de irrigación
a
b
Calculus
7
Figura 17 a-h: Balones, cestos, pinzas de
biopsia
Técnica de la sialoendoscopia
• Introducir la endoscopia en la papila
ductal, es el tramo más estrecho del
conducto por lo que puede ser costoso
Los métodos siguientes permiten
progresar por etapas
• Utilizar lupas de aumento para
visualizar y dilatar la papila mediante
dilatadores cónicos y sondas (Figura
18)
• Una vez dilatado introducir la
endoscopia
Figura 18: Dilatadores cónicos, sondas de
diferentes calibres y tijera para papilo-
tomía
• En el conducto de Wharton
o Utilizar un abrebocas para tener
mejor visualización del suelo de la
c
d
e
g
h
f
a
b
8
boca
o Otra opción es retraer la lengua ha-
cia el lado contrario y posterior-
mente con la ayuda del dedo del
cirujano
o Una vez dilatada la papila intro-
ducir la endoscopia (Figura 19)
• En el conducto de Stenon
o Colocar un abrebocas para estabili-
zar la cavidad y tener mejor visual-
ización
o Retraer la mejilla anterolateralmen-
te desde el ángulo de la boca
facilitando la exposición de la cur-
vatura que ejerce el músculo mase-
tero en la mucosa
o Introducir una guía por el canal de
trabajo facilita avanzar a través del
conducto en casos de papila estre-
cha (Figura 20)
Figura 19: Se objetiva la luz de la
endoscopia en el conducto de Wharton
Figura 20: Guía que se inserta en el canal
de trabajo de la endoscopia facilitando el
acceso en casos de papila estrecha
Litiasis submandibular:
Las estenosis de la papila en ocasiones
requieren una incisión en la misma retray-
endo la glándula sublingual lateralmente,
ello expondrá el conducto y el nervio
lingual en su profundidad. Posteriormente
se introducirá la endoscopia en el conduc-
to. La cicatrización será por segunda
intención o bien, mediante canaloplastia 8
suturando la pared del conducto al suelo de
la boca). Este abordaje permite una mejor
visualización del trayecto del conducto sin
necesidad de ejercer presión por irrigación.
Irrigación salina: Se utiliza para expandir
el conducto que de otro modo se encuentra
colapsado. La solución se inyecta con una
jeringa de 50 o 100mL conectado al canal
de trabajo de la endoscopia con una sonda
de perfusión endovenosa (Figura 16).
Litiasis distal localizada a menos de 1 cm
de la papila del Wharton. Es posible su
retirada incidiendo el conducto longitudi-
nalmente con bisturí de electrocauterio.
Posteriormente se introduce la sialoendo-
scopia para llevar a cabo la limpieza del
conducto. La cicatrización de la incisión
será por segunda intención ya que no
existe riesgo de estenosis del conducto.
La Figura 21 ilustra una situación inusual
de la papila completamente fibrosada tras
la retirada de un cálculo localizado en la
región distal. Ha sido expuesto el conducto
dilatado (obsérvese el nervio lingual
inmediatamente posterior al conducto). En
la Figura 22 el conducto ha sido disecado
y translocado al suelo de la boca lateral
con la ayuda de puntos de sutura
reabsorbible desde las paredes del canal al
suelo de boca.
9
Figura 21: Conducto completamente fibro-
sado
Figura 22: Conducto translocado al suelo
de boca lateral
El tratamiento alternativo de las litiasis
distales < 5 mm es la sialoendoscopia
intervencionista. La papila es la región
más estrecha del conducto por lo que es
frecuente la realización de papilotomía
para la liberación del cálculo
Las litiasis proximales móviles en el
conducto de Wharton <5mm se extraen
mejor mediante la sialoendoscopia y cestos
a través del canal de trabajo (Figuras 17c,
23).
Una vez el cálculo dentro del cesto puede
no ser posible su liberación. El cesto debe
sobrepasar el cálculo y solo una vez atra-
vesado será abierto para evitar el riesgo de
enclavamiento de un cálculo voluminoso e
inmóvil. Otro método de extracción es
atrapando y extrayendo el cálculo median-
te las pinzas sin atravesar el cálculo
(Figura 17g, 24).
Figura 23: Cálculo extraído con el cesto
Figura 24: Cálculo extraído mediante
pinzas
Las litiasis de gran tamaño pueden ser
fragmentadas con motor (Figura 17e) y
con pinzas (Figuras 17g, h); esta etapa
puede ser prolongada. Los cálculos de gran
tamaño y localizados en la región proximal
del Wharton pueden ser extraídos con la
técnica de estiramiento del canal de
Nahlieli et al. (Figura 25) y una incisión
ductal limitada.
Lingual nerve Stenosed punctum Distended duct Sublingual gland
10
Figura 25: Gran cálculo localizado en la
región proximal del Wharton extraído con
la técnica de estiramiento ductal y limitada
incisión ductal
Un abordaje de bajo riesgo requiere el
conocimiento detallado de la anatomía del
conducto así como del nervio lingual, una
adecuada exposición con abrebocas y la
retracción lateral de la glándula sublingual
mediante suturas que atraviesen las piezas
dentales.
La reparación del conducto proximal
puede ser complicado y dejarlo abierto
suele tener buenos resultados. La incisión
del conducto desde la papila hasta el hilio
suturando las paredes al suelo de boca
permite evitar futuras estenosis del
conducto 4. Marchall propone como alter-
nativa la colocación de un stent 5. Se intro-
duce una guía en el canal de trabajo de la
sialoendoscopia y ésta por la ductotomía.
Posteriormente se retira la endoscopia y se
pasa el stent por la guía. La guía se fija a la
mucosa oral con sutura no reabsorbible
manteniéndola durante 3 semanas.
Las litiasis submandibulares proximales
de >5mm y no accesibles por vía transoral
pueden tratarse con Litotricia Extracor-
pórea por Ondas de Choque seguida de la
sialoendoscopia. Esta técnica es menos
exitosa en los cálculos submandibulares en
comparación con los cálculos parotídeos
ya que presentan alto contenido cálcico.
Ésta técnica no está aprobada en muchos
países, incluído en los EEUU.
Litiasis Parotídeas
La disección del conducto parotídeo desde
su extremo oral puede causar estenosis. La
sialoendoscopia intervencionista y la utili-
zación de cestos son el tratamiento indica-
do en los cálculos con un tamaño <4-5mm
tanto proximales como distales. Los peque-
ños cálculos que no pueden retirarse y
aquellos mayores >5mm pueden extraerse
mediante la Litotricia Extracorpórea por
Ondas de Choque, si se dispone, seguida
de la sialoendoscopia.
En caso de no poder utilizar la técnica de
litotricia por ondas de choque, se realizará
una técnica de disección parotídea abierta
conservadora y posterior sialoendoscopia
en cálculos >5mm en el Stenon. Los
cálculos son localizados por endoscopia o
ecografía perioperatoria si existe una
estenosis distal. Un silastic de color pasado
por el conducto ayuda a estabilizarlo.
Posteriormente se realiza un abordaje
externo para localizar el cálculo. Se
realizará la monitorización de las ramas del
nervio facial ya que el conducto atraviesa
varias de las ramas. Se diseca y se incide el
conducto de Stenon para retirar el cálculo.
El conducto se repara utilizando Prolene
7/0. Las estenosis pueden repararse
mediante un injerto venoso. Verificar el
sellado del conducto mediante la inyección
de suero por la papila de Stenon mediante
sialoendoscopia. Se coloca un stent des-
liza-o por una guía en la sialoendoscopia
que se mantendrá durante 2-4 semanas.
Litiasis no palpable intraparenquimato-
sa o cálculos impactados de >5mm
Tanto en la glándula submandibular como
en la parótida es posible utilizar la
Litotricia Extracorpórea por Ondas de
Choque seguida por la sialoendoscopia. Se
han objetivado mejores resultados en la
parótida por la menor concentración
cálcica que presentan. Numerosos cálculos
11
intraparenquimatosos sintomáticos no ac-
cesibles a tratamiento conservadores son
tratados con parotidectomía. Cuando la
Litotricia Extracorpórea por Ondas de
Choque no está disponible se utiliza la
sialoadenectomía para cálculos intraparen-
quimatosos y para cálculos no accesibles
por técnicas conservadoras. Una sialo-
adenectomía realizada por un especialista
presenta menores complicaciones (de los
nervios V, VII, XII). Se trata de un
tratamiento radical para un paciente sin
problemas de xerostomía. Una clara infor-
mación debe proponer al paciente la sialo-
adenectomía como abordaje alternativo
inicial.
Una variedad de láseres son utilizados para
la litroticia extracorpórea, como son XeCl-
excimer, flash-lamp con luz pulsada, el
Ho:YAG y el láser erbium:YAG. Una de
las ventajas de la mayoría de los láseres es
el estrecho diámetro de las fibras, a veces
de 200µm que permite emitir un haz de
alta de intensidad para fragmentar los
cálculos intraductales incluso por detrás de
las estenosis o en el sistema ductal
periférico. La visibilidad es en ocasiones
difícil por los fragmentos flotantes del
cálculo que se evacuan por irrigación, con
cestos o por presión. La litroticia
extracorpórea es cara, conlleva riesgos de
perforación ductal y requiere repetidos
procedimientos que causen un absceso
obligando la exéresis de la glándula.
Complicaciones de la sialoendoscopia
La gravedad de las complicaciones suele
ser moderada. Incluyen la perforación del
conducto, el atrapamiento de los cestos,
avulsión ductal, infecciones postoperato-
rias, estenosis secundarias, edema del
suelo de boca con compromiso de la vía
aérea y la recidiva de los síntomas 6. Los
riesgos asociados a un abordaje transoral
submandibular incluyen la lesión del
nervio lingual y sangrado. Los abordajes
sialoendoscópicos transfaciales incluyen
en el traumatismo de las ramas bucales del
nervio facial y la formación de un sialocele
necesitando la utilización de Botox
(Allergan, Inc. Irvine, CA) posterior y
anticolinérgicos. Es preferible evitar la
utilización de éstas mediante una cola
biológica y sutura estanca.
Consejos para los nuevos sialoendosco-
pistas
• Asista a cursos de entrenamiento o
tenga un colega con experiencia duran-
te los procedimientos
• Exige una significante curva de apren-
dizaje por lo que seleccione los prime-
ros casos cuidadosamente, sea paciente
y planifique un tiempo quirúrgico
suficiente
• El acceso a los conductos puede ser
dificultoso, sobre todo al conducto de
Wharton, por lo que utilice las técnicas
para estabilizar la papila y dilátela
• En caso de perforación ductal suspenda
la intervención quirúrgica o llame a un
colega con experiencia ya que requeri-
rá la colocación de un stent
Consejos de preparación y de equipa-
miento
• Tenga extremado cuidado a la hora de
manipular las escopias ya que son muy
sensibles. El personal de enfermería y
los médicos deben de estar entrenados
en el manejo
• La endoscopia de 1.3mm es la más
versátil y ofrece canales de trabajo para
instrumental básico
• Cuando se ajusta la cabeza de la
cámara al conducto, es importante que
la orientación de la cámara coincida
con la imagen del monitor
• Las guías son útiles para acceder a las
estenosis del conducto así como para
dilatar las mismas
12
Conclusiones finales
El éxito del tratamiento se basa en la
eficiencia, efectividad clínica, coste-
efectividad y su carácter conservador. La
sialoendoscopia diagnóstica e interven-
ciónista, la sialoendoscopia combinada y
las técnicas transorales han sido un gran
avance no únicamente permitiendo una
mejora en el diagnóstica y la localización
de las obstrucciones sino también permit-
iendo un abordaje mínimamente invasivo
evitando la sialoadenectomía en muchos
casos. Uan adaptación de las técnicas es
necesaria en función del caso7.
References
1. Geisthoff UW. Techniques for multi-
modal salivary gland stone therapy.
Oper Tech Otolaryngol 2007; 18:332–
40
2. Nahlieli O, Shacham R, Zagury A, et
al. The ductal stretching technique: an
en-doscopic-assisted technique for
removal of submandibular stones.
Laryngoscope 2007; 117:1031–5
3. McGurk M. Treatment for non-neo-
plastic disease of the submandibular
gland. In: McGurk M, Renehan A eds.
Controversies in the Management of
Salivary Gland Disease. Oxford, UK:
Oxford Univ Press; 2001:297–309
4. Zenk J, Constantinidis J, Al-Kadah B,
Iro H. Transoral removal of submandi-
bular stones. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 2001;127: 432–6
5. Marchall F. Removal of calculi or
strictures in salivary ducts that cannot
be removed by sialendoscopy. In:
Myers EN, Ferris RL, eds. Salivary
Gland Disorders. Heidelburg, Germa-
ny: Springer; 2007:149–58
6. Walvekar RR, Razfar A, Carrau RL,
Schaitkin B. Sialendoscopy and asso-
ciated complications: a preliminary
experience. Laryngoscope 2008;118:
776–9
7. Witt R. Iro H, Koch M, McGurk M,
Nahlieil O, Zenk J. Contemporary
Review: Minimally Invasive Options
for Salivary Calculi. Laryngoscope
2012; 122:1306-11
Traducción
Ekhiñe Larruscain Sarasola
Servicio de Otorrinolaringología Hospital
Universitario Donostia
San Sebastian, España
Coordinador de las traducciones al
castellano
Dr J. Alexander Sistiaga Suárez MD
FEBEORL-HNS, GOLF IFHNOS Unidad
de Oncología de Cabeza y Cuello –
Servicio de Otorrinolaringología Hospital
Universitario Donostia
San Sebastian, España
Autores
Robert L Witt MD, FACS
Professor of Otolaryngology-Head & Neck
Surgery
Thomas, Jefferson University
Philadelphia, PA, USA
Oskar Edkins MBChB, MMed, FCORL
Otorhinolaryngologist
Division of Otolaryngology
University of Cape Town
Cape Town, South Africa
Editor
Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Professor and Chairman
Division of Otolaryngology
University of Cape Town
Cape Town, South Africa
13
THE OPEN ACCESS ATLAS OF
OTOLARYNGOLOGY, HEAD &
NECK OPERATIVE SURGERY www.entdev.uct.ac.za
The Open Access Atlas of Otolaryngology, Head & Neck Operative Surgery by Johan Fagan (Editor) [email protected] is licensed under a Creative Commons Attribution - Non-Commercial 3.0 Unported License
