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Atlas radiológico de patologia duodenal por TC

Poster no.: S-0114

Congreso: SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica

Autores: M. Eisman Hidalgo, Y. Núñez Delgado, E. Titos Vilchez; Granada/ES

Palabras clave: Intestino delgado, TC

DOI: 10.1594/seram2012/S-0114

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Objetivos

Describir y conocer los hallazgos que con mayor frecuencia son observados en lapatología duodenal por tomografía computarizada y realizar un diagnóstico diferencialde las mismas.

Material y método

Revisión de casos de TC abdominopélvico en los que se ha visualizado patologíaduodenal, realizando una descripción sobre las distintas patologías y entidades másfrecuentes.

Resultados

Dentro de los casos revisados, destacan:

1.La presencia de divertículos duodenales: como imágenes extraluminalesparaduodenales, comunicadas por el cuello del diverticulo (fig.1). En el caso de ladiverticulitis, el divertículo se acompañará de engrosamiento parietal, rarefacción dela grasa adyacente, y la presencia de absceso o neumoperitoneo en la diverticulitisperforada.

2.Los lipomas duodenales se identifican como lesiones intraluminales de densidad grasa(fig.2), normalmente asintomáticos, aunque si adquieren gran tamaño, pueden ocasionarobstrucción debido a la ocupación de la luz intestinal o invaginación.

3.El engrosamiento parietal de causa inflamatoria más frecuente es la del ulcusduodenal, que asienta normalmente en el bulbo. En éste caso en la TC se puedeobservar engrosamiento parietal captante acompañada de cambios inflamatorios en lagrasa adyacente, hematoma mural, sangrado activo y retro o neumoperitoneo en casode perforación (fig.3). En otros casos se puede observar engrosamiento parietal conestenosis de la luz y obstrucción al vaciamiento gástrico.

4.Dentro de los tumores malignos primarios destaca por su elevada frecuencia eladenocarcinoma, el cual constituye hasta el 90% de las lesiones malignas detectadasen el duodeno, y hasta el 50-70% de los adenocarcinomas del intestino delgado.

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Este tumor normalmente aparece como una masa sólida intraluminal o parietal, con osin extensión extramural, que ocasionan un engrosamiento asimétrico e irregular de lamisma (fig.4), así como ictericia obstructiva si se localizan en la región ampular.

Además es frecuente la presencia de adenopatías e invasión de la grasa mesentéricaregional.

Otros tumores primarios lo constituyen los linfomas, los tumores carcinoides y losleiomiosarcomas.

5. El duodeno también puede verse afectado por extensiónde tumores vecinos, siendo los más frecuentes los de estómago,colon transverso, páncreas, vesícula, hígado y riñón derecho (fig.5).

6.Las fístulas aortoentéricas (FAE) (fig.6) son una complicación poco frecuente de losaneurismas abdominales antes o tras la intervención mediante un bypass o colocaciónde una endoprótesis. Normalmente debutan como una hemorragia digestiva alta o bajay poseen una elevada mortalidad. En caso de sospecha de FAE, no debe administrartecontraste oral para no enmascarar la posible fuga del contraste endovenoso.

7.Causa iatrogénica: El duodeno puede lesionarse por procedimientos endoscópicosy/o quirúrgicos, pudiendo aparecer como engrosamiento parietal con o sin hematomamural o intraluminal,colecciones en vecindad, rarefacción de la grasa adycente, oneumoperitoneo (fig. 7 y 8)

8.El síndrome de Bouveret es una forma especial de íleo biliar que consiste en laimpactación del cálculo en la zona del píloro o duodeno, producida por una fístulacolecistoduodenal, y que provoca la obstrucción del vaciamiento gástrico (fig. 9).

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Fig. 1: Reconstrucción sagital de un TC abdominopélvico sin CIV ni oral, donde seobserva como de la tercera porción duodenal depende un divertículo que posee en suinterior restos de contraste oral formando nivel(flecha blanca).

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Fig. 2: Fi.2.TC adominopélvico con contraste intravenoso y contraste oral baritado,donde se aprecia como en la tercera porción duodenal existe un defecto de repleciónintraluminal, de densidad grasa, que se corresponde con pequeño lipoma.

Fig. 3: TC abdominopélvico con contraste intravenoso en fase portal donde se apreciaengrosamiento duodenal circuferencial irregular, con hemoperitoneo, principalmente anivel perihepático (estrella blanca),extravasación del contraste intravenoso a la cavidad(flecha roja) y punto de de sangrado activo (flecha blanca). El paciente fue intervenido

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de manera urgente por inestabilidad hemodinámica, confirmando la existencia de unhematoma duodenal con sangrado activo secundario a una úlcera duodenal sangrante.

Fig. 4: TC abdominopélvico con contraste oral baritado, y contraste intravenoso en faseportal, donde se observa masa adyacente a páncreas, sin visualización del duodeno,y desaparación del plano graso de separación entre ambas estructuras. El diagnósticoanatomopatológico fué de adenocarcinoma duodenal.

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Fig. 5: TC abdominopélvico sin CIV (debido a la insuficiencia renal del paciente), en elque se aprecia una gran masa que depende de segunda/tercera la porción duodenal enun paciente nefrectomizado previamente por un carcinoma renal.

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Fig. 6: Angio TC aorta abdominal en un paciente intervenido de aneurisma aórticomediante un bypass aorto bifemoral,donde destaca la desaparición del plano graso deseparación entre la tercera porción duodenal y la aorta,y aunque no se aprecian laextravasación de contraste intravenoso, la sola presencia de gas en la luz aórtica esaltamente indicativa de fístula aorto-duodenal.

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Fig. 7: TC abdominopélvico CIV en fase portal, sin y con contraste oral (gastrografin).Paciente intervenida por sangrado digestivo tras papilotomía por CPRE, por loque se realiza mediante cirugía abierta, duodenotomía y coledocotomía con puntoshemostasiantes en papila. En el primer día post-operatorio se observa débito de aspectobiliar por el drenaje, por lo que se realiza TC abdominopélvico CIV sin y con contraste oralen el que se observa una colección adyacente a primera porción duodenal (flecha roja),que tras la administración de gastrografín, se rellena de contrastre,haciéndose visible eltrayecto fistuloso entre el duodeno y la colección(flecha blanca).

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Fig. 8: TC abdominopélvico sin CIV ni oral. Paciente al que se le habia colocado unaendopróstesis biliar por estenosis benigna del colédoco. En el TC abdominopélvico sincontraste intravenoso ni oral se observa como la prótesis ha migrado, y se sitúa a nivelde la segunda y tercera porción duodenal.

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Fig. 9: TC abdominopélvico sin contraste intravenoso ni oral, en el que destaca una grandilatación gástrica (estrella blanca), con importante contenido líquido a pesar de que lapaciente porta una sonda nasogástrica que se encuentra normoubicada. Igualmente seobserva dilatación duodenal, principalmente de la primera porción, mientras que el restodel intestino distal se encuentra colapsado. En la segunda porción doudenal se observauna imagen de unos 44x27mm(APxT)intensamente calcificada en capas que ocupa aese nivel toda la luz intestinal (flecha blanca). La vesícula biliar se encuentra levementedistendida con múltiples burbujas de gas intraluminales (flecha roja).

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Conclusiones

La técnica utlizada en las exploraciones es muy variable, y depende fundamentalmentede la orientación clínica recibida. La urgencia de la misma también condiciona el tipo depreparación oral de estos pacientes y la administración de contraste intravenoso.

Siempre que se pueda, es aconsejable la administración de contraste intravenoso yun medio de contraste oral neutro o de baja atenuación (agua) que permita un mayorcontraste entre la lesión y la luz.

La distensión intraluminal también puede conseguirse además de con agentes líquidos,utilizando medios de contraste gaseosos o mixtos.

El diagnóstico diferencial de la patología duodenal es muy amplio debido en parte a lasdiversas estructuras que lo rodean.

La TC es una técnica útil en el caso de sospecha de patología del abdomen superior,ya que con frecuencia detecta el origen de los síntomas. Además en el caso del estudiodoudenal es capaz de diferenciar entre patología parietal, intraluminal y extraduodenal,aunque en ocasiones debe de ser completada con otras técnicas como la ecografía, eltránsito baritado y la endoscopia.